BLOK 3.8: BEWEGINGSAPPARAAT I. Algemeen De analyse van klachten van het bewegingsapparaat houdt in het onderzoeken van de volgende punten:
•
•
• •
oorsprong van de klachten: gewrichten: klachten uitgaande van: − synovium − synoviaalvocht − kraakbeen − kapsel peri-articulaire structuren: − pezen − bursae − ligamenten − bot neuromusculaire structuren psychogene oorzaken type pathologie: gewrichten: − metabole stoornissen − ontsteking − degeneratieve processen − tumoren − houdingsproblemen − mechanische/traumatische problemen peri-articulaire en neuromusculaire structuren: − ontsteking − metabole stoornissen − tumoren − trauma, entrapment − degeneratieve processen distributie (
localisatiepatroon ) van de afwijkingen
bijkomende klachten van structuren die niet bij het bewegingsapparaat horen ( b.v. huid, ogen, e.d. ) De anamnese is zeer belangrijk bij de hierbovengenoemde analyse:
•
•
aard en localisatie van de klacht: extremiteit: − (peri-)articulair: ♦ aantal gewrichten: → monoarticulair 1 gewricht → oligoarticulair 2-4 gewrichten → polyarticulair >4 gewrichten ♦ pijn/stijfheid/zwelling/warmte/roodheid − ossaal/myogeen wervelkolom: − localisatie: ♦ cervicaal ♦ thoracaal ♦ lumbaal − mediaan/paramediaan duur van de klacht: acuut subacuut chronisch
1
• • •
• • •
ontstaan van de klacht: plotseling of langzaam progressief relatie met trauma beloop van de klacht ( b.v. in de loop van de dag ) bijkomende klachten: systemisch: − koorts − malaise − gewichtsverlies extra-articulair: − oogklachten − huidafwijkingen − viscerale afwijkingen familie-anamnese voorgeschiedenis, met name: maligniteiten infecties eerder dezelfde klachten aanvullende vragen: waarom nu naar de arts? zelf-medicatie
II. Knieklachten Eerst wat opmerkingen over de anatomie van de knie Het kniegewricht bestaat eigenlijk uit 3 gewrichten:
• •
patellofemoraal gewricht tussen patella en femur: de patella kan op en neer bewegen in de patellofemorale groeve, een met kraakbeen beklede groeve aan de voorkant van het femur, net boven de knie meniscofemoraal gewricht tussen de gekromde femurcondylen en de uitgeholde bovenkant van de 2 menisci
•
meniscotibiaal gewricht tussen de vlakke tibiaplateau’s en de vlakke onderkant van de 2 menisci De menisci zijn fibreuze kraakbeenplaten die zorgen voor stabiliteit, lubricatie en nutritie van het kniegewricht; bij alle bewegingen van het kniegewricht verschuiven de menisci t.o.v. andere delen van het gewricht:
2
• •
•
•
flexie: rotatie van de menisci t.o.v. de femurcondylen translatie van de menisci naar achteren t.o.v. de tibiaplateau’s extensie: rotatie van de menisci t.o.v. de femurcondylen translatie van de menisci naar voren t.o.v. de tibiaplateau’s
exorotatie: geen beweging van de menisci t.o.v. de femurcondylen translatie van de mediale meniscus naar achteren t.o.v. het mediale tibiaplateau en van de laterale meniscus naar voren t.o.v. het laterale tibiaplateau
endorotatie: geen beweging van de menisci t.o.v. de femurcondylen translatie van de mediale meniscus naar voren t.o.v. het mediale tibiaplateau en van de laterale meniscus naar achteren t.o.v. het laterale tibiaplateau
3
Stabiliteit van het kniegewricht: 5 ligamenten:
• •
ligamentum patellae: loopt van patella tot aan tuberositas tibiae ( een “heuveltje” aan de proximale voorzijde van de tibia ); is eigenlijk een voortzetting van de pees van de m. quadriceps femoris ( extensor van de knie trekt bij extensie de patella naar boven en naar lateraal in de patellofemorale groeve ) de 2 collaterale ligamenten: mediale collaterale ligament (MCL): loopt vanaf mediale femurcondyl naar mediale kant van proximale tibia − zorgt voor valgus-stabiliteit − de achterste vezels zijn vergroeid met de mediale meniscus
laterale collaterale ligament (LCL): loopt vanaf laterale femurcondyl naar fibulakop − zorgt voor varus-stabiliteit
4
•
de 2 kruisbanden: voorste kruisband ( = VKB = ligamentum cruciatum anterius ): loopt vanaf de voorzijde van de tibia ( tussen de 2 tibiaplateau’s ) naar de achterkant van de mediale zijde van de laterale femurcondyl − beperkt translatie van de tibia naar voren t.o.v. het femur achterste kruisband ( = AKB = ligamentum cruciatum posterius ): loopt vanaf de achterzijde van de tibia ( tussen de 2 tibiaplateau’s ) naar de voorkant van de laterale zijde van de mediale femurcondyl − beperkt translatie van de tibia naar achteren t.o.v. het femur
Samenvattend plaatje:
5
Rondom de knie zitten 3 bursae:
• • •
bursa prepatellaris: voor de patella bursa infrapatellaris: tussen ligamentum patellae en tibia bursa suprapatellaris: tussen m. quadriceps femoris en femur ; is eigenlijk een voortzetting van de gewrichtsholte ( bij ontsteking van het kniegewricht kan de zwelling dus boven de knie zitten! )
Traumatische knieproblemen: 5 belangrijke vormen:
• •
•
contusie/distorsie: kneuzing van de weke delen rondom de knie of verrekking van de collaterale ligamenten of het gewrichtskapsel lesie van de collaterale ligamenten: vaker MCL dan LCL ( ik ga het dus ook alleen hebben over MCL-lesies ) mechanisme: valgus-stress plotselinge geforceerde abductie van de tibia t.o.v. het femur kenmerkende anamnese: − vaak contact-ongeval waarbij een “plop” wordt gehoord − pijn over mediale zijde van kniegewricht lichamelijk onderzoek: − zwelling − afwijking ( pijn of duidelijke verplaatsing ) bij valgiseren van de tibia t.o.v. het femur ( met knie in 30° flexie ) therapie: − partiële ruptuur: conservatief met immobilisatie van de knie ( 2-6 weken ) − complete ruptuur: operatie lesie van de kruisbanden: meestal VKB mechanisme: vaak torsie van de knie bij gefixeerd onderbeen of naar voren/achteren gerichte kracht tegen bovenbeen bij gefixeerd onderbeen kenmerkende anamnese: − vaak wordt een “plop” gehoord − zwabberend gevoel, doorzakkingsgevoel instabiliteit lichamelijk onderzoek: − zwelling − schuiflade-test: ♦ knie in 90° flexie ♦ voet en bovenbeen fixeren ♦ tibia t.o.v. van femur transleren: → naar voren: testen VKB → naar achteren: testen AKB ♦ test is positief bij pijn en/of significante verplaatsing van onderbeen t.o.v. bovenbeen − Lachman-test: als schuiflade-test, maar dan met knie in 30° flexie − Pivot-shift-test: ♦ knie in 90° flexie, tibia in endorotatie ♦ knie valgiseren en extenderen ♦ test is positief als bij ca. 30° flexie zichtbare en voelbare translatie van de tibia naar achteren t.o.v. femur optreedt wijst op VKB-lesie diagnostiek: MRI-kniegewricht als lichamelijk onderzoek niet voldoende zeker is therapie: − meestal conservatief: intensieve training − soms operatief: artroscopische reconstructie; indicaties hiervoor: ♦ instabiliteit >6 maanden ondanks intensieve training ♦ zgn. “unhappy triad” ( vertel ik later meer over )
6
•
lesie van de menisci: vrijwel altijd de mediale meniscus mechanisme: rotatie van bovenbeen bij gefixeerd onderbeen kenmerkende anamnese: − pijn over de gewrichtsspleet − pijn bij hurken − vaak wordt een “plop” gehoord − slotklachten: volledige extensie van de knie niet meer mogelijk lichamelijk onderzoek: − McMurray-test: ♦ patiënt in rugligging met onderbeen in exorotatie ♦ langzaam extenderen vanuit maximale flexie + gelijktijdige palpatie van de mediale kant van de gewrichtsspleet ♦ test is positief als je bij die palpatie een “plop” voelt wijst op lesie van de mediale meniscus ( testen van de laterale meniscus gaat op dezelfde manier, maar dan met de onderbeen in endorotatie ) − Apley-test: ♦ patiënt in buikligging met knie in 90° flexie ♦ compressie van onderbeen + rotatie heen en weer ♦ test is positief als pijn optreedt over de gewrichtsspleet wijst op meniscusschade − squat-test: pijn over de gewrichtsspleet in hurkzit wijst op meniscusschade diagnostiek: MRI-kniegewricht als lichamelijk onderzoek niet voldoende zeker is therapie: − conservatief: spontane genezing is vooral mogelijk bij lesies aan de buitenkant van de mediale meniscus − operatie ( bij slotklachten en bij persisterende pijn ): ♦ partiële meniscectomie ♦ hechten van de meniscus
•
patellaluxatie door plotseling hevig aanspannen van de m. quadriceps femoris kan leiden tot schade aan het kraakbeen van de patellofemorale groeve Omdat het mediale collaterale ligament vastzit aan de mediale meniscus, leidt een lesie van MCL vaak tot lesie van de mediale meniscus en van de VKB “unhappy triad”
7
Anamnese bij knieletsels:
• • • • • •
omstandigheden van het trauma belastbaarheid van de knie direct na het trauma binnen hoeveel tijd trad de zwelling op? pijndimensies uitvragen slotklachten instabiliteit Lesie meniscus VKB, patellaluxatie collateraal ligament, meniscus VKB meniscus patellofemorale groeve patellofemorale groeve
Anamnese pijn bij hurken non-contact-ongeval met “plop” contact-ongeval met “plop” instabiliteit slotklachten pijn bij traplopen bioscoopfenomeen Lichamelijk onderzoek bij knieletsels:
•
•
• •
•
inspectie: zwelling roodheid stand: − valgus ( X-benen ) − varus ( O-benen ) spieratrofie palpatie: warmte drukpijn zwelling ( in acute fase meestal bloed = hemarthros, subacuut en chronisch meestal hydrops ) − spoor hydrops “bulge sign”: bij druk lateraal van de patella zie je het kuiltje dat normaal mediaal van de patella zit verdwijnen − matige hydrops “dance patellaire”: naar distaal gericht druk op bursa suprapatellaris bij druk op de patella zal die op en neer gaan − heel veel vocht Bonnetse stand: dwangstand van de pral gespannen knie in 30° flexie crepitaties bij op en neer bewegen van patella schade aan patellofemorale groeve atrofie van m. quadriceps femoris: links en rechts vergelijken van dikte van het bovenbeen op 15 cm boven de gewrichtsspleet bewegingsuitslagen: flexie: 150° extensie: 0°-5° stabiliteitstesten: collaterale ligamenten: − MCL: valgus-stress − LCL: varus-stress kruisbanden: − VKB: ♦ voorste schuiflade ♦ Lachman-test ♦ Pivot-shift-test − AKB: achterste schuiflade meniscustesten: McMurray-test Apley-test squat-test
8
Artroscopie is meer een therapeutische dan een diagnostische modaliteit; indicaties hiervoor zijn o.a.:
• • •
meniscusruptuur reconstructie van kruisbanden
diagnostiek als anamnese, lichamelijk onderzoek en radiologie niet voldoende zeker zijn Bij de behandeling van traumatische knieletsels is het belangrijk zo vroeg mogelijk te beginnen met isometrische quadricepsoefeningen om ongebruiksatrofie van de m. quadriceps femoris te voorkomen
Niet-traumatische knieproblemen: meest voorkomende is gonartrose = artrose van de knie ( over artrose volgt straks meer ) III. Rugklachten Eerst iets over de anatomie van de rug Bouw van de wervelkolom:
•
meestal gaat het bij rugklachten om pijn in de lumbale wervelkolom: lumbale wervelkolom:
9
lumbale wervel:
Het os sacrum zit via het sacro-iliacaal gewricht vast aan het bekken Lage rugpijn (LRP) is pijn onder de scapulae maar boven de bilplooi, evt. met uitstraling naar 1 of beide benen rugpijn in het thoracale gebied is op zichzelf al een alarmsymptoom LRP: epidemiologie:
• •
life-time-risico in open populatie: 60-90% huisartsenpraktijk: 1-2/week
incidentie: 50-250/1000/jaar
incidentie: 30-40/1000/jaar
10
Oorzaken van LRP: LRP
red flags
ontstaan na trauma, b.v. wervelfractuur, subluxatie
begint jong vnl. 's ochtends/'s nachts klachten nemen af bij inspanning oogontsteking, artritis, psoriasis, diarrhee
spondylarthropathie
spondylitis ankylopoetica artritis psoriatica reactieve artritis enteropathische artritis
geen red flags
begin <20 jaar of >55 jaar koorts, malaise, afvallen thoracale pijn toenemende continue pijn
metabool, b.v. wervelfractuur bij osteoporose
bochel kromme rug pijn uitstralend bij flexie
infectie elders gebruik van drugs intraveneus of corticosteroiden
maligniteit in voorgeschiedenis alarmsymtomen voor maligniteit
septische ontsteking ( infectie ), b.v. wervelabsces, septische discitis
maligniteit
primair, b.v. M. Kahler, osteosarcoom
mechanisch, b.v. spondylolisthesis
secundair, b.v. mammaca., longca., prostaatca., nierca.
11
degeneratief, b.v. spondylartrose
pijn uitstralend naar onderbeen drukverhogende momenten krachtsverlies sensibiliteitsuitval
houdingsproblemen, b.v. ernstige scoliose
neurogeen, b.v. HNP, kanaalstenose
aspecifieke LRP ( 90-95% )
In 5-10% van de gevallen heeft LRP dus een specifieke oorzaak:
• •
trauma, b.v. wervelfractuur en subluxatie ontsteking: septisch infectie, b.v. wervelabsces en septische discitis − red flags voor septische LRP zijn: ♦ koorts, malaise, afvallen ♦ thoracale pijn ♦ toenemende continue pijn ♦ infectie elders in het lichaam ♦ gebruik van drugs intraveneus of corticosteroïden − lichamelijk onderzoek: ♦ matig ziek, soms subfebriele temperatuur ♦ asdrukpijn/kloppijn vaak thoracolumbaal ♦ functiebeperking van de wervelkolom − aanvullend onderzoek: belangrijk is een biopt; daarnaast zijn de mogelijkheden: ♦ X-/CT-wervelkolom ♦ botscan − therapie: ♦ hoge dosis antibiotica intraveneus ♦ evt. operatieve verwijdering steriel inflammatoire LRP, vnl. spondylartropathieën: inflammatoire aandoeningen van de wervelkolom met sacro-iliitis, perifere artritiden en enthesitiden ( = ontstekingen van de aanhechtingsplaatsen van pezen en ligamenten, vnl. de achillespees ); ze zijn seronegatief voor reumafactor; de belangrijkste spondylartropathieën zijn: − spondylitis ankylopoetica = ziekte van Bechterew ( M. Bechterew ): ♦ epidemiologie: → vrijwel altijd <45 jaar ( prevalentie >45 jaar: ca. 0,1% ) → man:vrouw = 3:1 → >90% van alle patiënten is HLA-B27-positief ( maar <10% van alle HLA-B27positieven heeft M. Bechterew ) ♦ klinisch beeld: → inflammatoire rugpijn: ontstaan van rugklachten voor 40ste jaar geleidelijk begin duur van de klachtens minstens 3 maanden ochtendstijfheid >1 uur klachten nemen af bij inspanning en toe in rust → verstreken lumbale lordose en versterkte thoracale kyfose → bewegingsbeperking van lumbale wervelkolom (LWK); gemeten met Schober-test: patiënt staat rechtop punten 5 cm onder en 10 cm boven lumbosacrale overgang worden gemarkeerd meten van afstand tussen die 2 punten bij maximaal vooroverbuigen ( toename van afstand = Schober-index ) • Schober-index ≥5 cm normaal • Schober-index <4 cm lumbale bewegingsbeperking → beperking van thoracale ademexcursies ( toename van thoraxomvang bij inspiratie <3 cm, gemeten over de tepels bij mannen en net onder de borsten bij vrouwen ) → perifere enthesitiden → perifere artritiden: heupen ( symmetrisch ) schouders ( symmetrisch ) chondrosternale gewrichten ( symmetrisch ) andere gewrichten minder frequent, vaak als asymmetrische oligoartritis
12
♦
♦
♦
→ extra-articulaire manifestaties: ogen: iridocyclitis ( = acute uveitis anterior ): aanvalsgewijze unilaterale oogpijn met fotofobie en toegenomen traanproductie tractus circulatorius: • aortitis van aorta ascendens aortaklepinsufficiëntie • fibrose van cardiaal geleidingssysteem AV-blok tractus respiratorius: beperkte thoraxexcursies restrictieve longaandoeningen tractus urogenitalis: • amyloïdose nierfalen • IgA-nefropathie tractus digestivus : asymptomatische ontsteking van terminale ileum en proximale colon neurogeen : neurologische complicaties van wervelfracturen metabole botziekte: osteoporose diagnostiek: → lab: BSE ↑ vaak normocytaire anemie HLA-B27 meestal positief reumafactor altijd negatief → radiologie: X-bekken: sacro-iliitis X-LWK: vierkante wervels, “bamboo spine” CT/MRI als X niet voldoende zeker is classificatiecriteria: spondylitis ankylopoetica bij aanwezigheid van minstens 1 radiologisch en minstens 1 klinisch criterium: → radiologische criteria: bilaterale sacro-iliitis graad 2-4 unilaterale sacro-iliitis graad 3 of 4 → klinische criteria: beperkte lumbale beweeglijkheid inflammatoire LRP beperkte thoraxexcursies therapie: → voorlichting over de ziekte → oefeningen ( bij voorkeur in groepsverband ) voor behoud van mobiliteit en functionaliteit → als pijnbestrijding: krachtige NSAID’s → bij b.v. fracturen: operatie
13
−
artritis psoriatica: psoriasis geassocieerd met artritis: ♦ klinisch beeld: → meestal ( 95% ) polyartritis van perifere gewrichten; soms ( 5% ) alleen wervelkolom aangedaan inflammatoire rugpijn en enthesitis ( kunnen voorafgaan aan de psoriasis ) → extra-articulaire manifestaties: in principe dezelfde als bij M. Bechterew vrij kenmerkend zijn bepaalde afwijkingen aan vingers, tenen en nagels: • sausage digits
•
♦
putjesnagels
diagnostiek: → lab: BSE ↑ → radiologie: X-bekken: sacro-iliitis ( vaak unilateraal ) X-handen: pencil-in-cup-fenomeen
14
♦
−
−
•
• •
therapie: → voorlichting over de ziekte → oefentherapie → pijnverlichting met NSAID’s → bij ernstige ziekte: antirheumatica ( DMARD’s: methotrexaat, sulfasalazine, antimalaria-middelen ) reactieve artritis: steriele artritis als complicatie van een infectie elders in het lichaam ( hieronder valt ook syndroom van Reiter ): ♦ etiologie: → 80-85% is HLA-B27-positief → ontstaat door type II of type III hypersensitiviteitsreactie na infectie met Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ( het micro-organisme zelf is niet in het gewricht aantoonbaar ) ♦ klinisch beeld: → urethritis of diarrhee in recente voorgeschiedenis, 1-3 weken later ontstaat een acute asymmetrische oligo-/polyartritis, vnl. onderste extremiteit ( knieën, enkels, voeten ), maar soms ook polsen → vaak ( vooral in beginstadia ) enthesitis → inflammatoire LRP → extra-articulaire manifestaties: ogen: conjunctivitis of uveitis huid : • erythema nodosum : blauwrode bulten • keratoderma blenorrhagica: verhoornende blaasjes ♦ diagnostiek: → lab: BSE ↑ milde anemie HLA-B27 vaak positief reumafactor altijd negatief antilichamen tegen bepaalde micro-organismen → radiologie: X-bekken: in 10-70% een sacro-iliitis ♦ therapie: → oefentherapie → pijnstilling met NSAID’s en evt. corticosteroïd-injecties → Harrison zegt dat sulfasalazine misschien zou kunnen werken → antibiotica werken niet enteropathische artritis: artritis bij colitis ulcerosa en M. Crohn
nieuwvormingen: primair: b.v. multipel myeloom ( M. Kahler ): maligniteit van het beenmerg, met abnormaal eiwitspectrum in het bloed, Bence-Jones-eiwitten in de urine en veel pathologische botfracturen secundair: botmetastasen: de top 4 van primaire tumoren hierbij: − mammacarcinoom − bronchuscarcinoom − prostaatcarcinoom − niercarcinoom referred pain vanuit intra-abdominale of retroperitoneale pathologie ( b.v. myoma uteri, pancreatitis, aneurysma van de aorta abdominalis ): het punt van maximale pijn wordt buiten de wervelkolom aangegeven vrijwel normale LWK-functie metabole oorzaken: belangrijkste metabole oorzaak van LRP is wervelinzakking bij osteoporose ( acute rugpijn zonder uitstraling, bij oudere vrouwen, langdurig prednisongebruik of vitamine D-deficiëntie )
15
•
•
neurogene oorzaken: belangrijkste voorbeelden: hernia nuclei pulposi (HNP): nucleus pulposus steekt het wervelkanaal in door een verzwakte annulus fibrosus ( meestal op L4-L5 of L5-S1 ): − epidemiologie: ♦ incidentie: ca. 150/100000/jaar ♦ vnl. mannen 30-50 jaar − klinisch beeld: ♦ pijn uitstralend naar onderbeen ( meestal unilateraal ) ♦ pijn ↑ op drukverhogende momenten ( hoesten, niezen, persen, tillen ) ♦ krachtsverlies en sensibileitsstoornissen ♦ neurologische afwijkingen ♦ afwijkende proef van Lasègue: pijnprovocatie bij flexie van de heup ( been volledig gestrekt en patiënt in rugligging ) − diagnostiek: CT of MRI − therapie: ♦ conservatief: → eerst bedrust met spierrelaxantia, analgetica gedurende maximaal 3 weken → bij verbetering van de klachten: fysiotherapie ♦ operatie: herniotomie of discectomie na klieven van wervelboog ( laminotomie ); indicaties: → geen reactie op conservatieve therapie → caudasyndroom: verlies van sfincterfuncties → ernstige, progressieve pijn of paresen kanaalstenose ( = stenose canalis lumbalis ): vernauwing van lumbale wervelkanaal: − klinisch beeld: neurogene claudicatie ( = syndroom van Verbiest ): ♦ pijn in benen ( vaak ook in de rug ) bij lopen en staan ♦ pijn ↓ bij zitten, hurken en flexie van de wervelkolom ♦ fietsen is gewoon mogelijk ♦ soms neurologische afwijkingen − diagnostiek: CT of MRI − therapie: ♦ conservatief: oefentherapie en pijnstilling met NSAID’s ♦ operatief: laminectomie om het wervelkanaal groter te maken; indicatie: zodanige pijn in de benen bij staan en lopen dat patiënt daar voor de dagelijkse praktijk hinder van ondervindt mechanisch-degeneratief: voorbeelden: spondylartrose: artrose van wervels spondylolisthesis: afglijden van de wervelkolom naar voren t.o.v. de onderliggende wervel: − etiologie: spondylolysis = fractuur van pars interarticularis ( deel tussen pedikel en lamina ) ♦ congenitaal o.b.v. dysplasie ( kinderen ) ♦ isthmisch o.b.v. predispositie ( 5-50 jaar ) ♦ degeneratief o.b.v. facetartrose ( >55 jaar ) ♦ traumatisch o.b.v. fracturen ♦ pathologisch o.b.v. lytische haarden, osteoporose ♦ postoperatief o.b.v. instabiliteit − klinisch beeld: ♦ vaak asymptomatisch ♦ versterkte lordose ♦ rugpijn ♦ niveauverschil van de wervels vaak palpabel ♦ afwijkend looppatroon door hypertonie van de hamstrings − diagnostiek: CT of MRI
16
−
•
therapie: ♦ sparende maatregelen ( niet springen, geen zware rugbelastende activiteiten ) ♦ evt. een orthopedisch corset ♦ operatie: spondylodese = vastzetten van de wervels; indicaties: → ernstige listhesis → instabiliteit → persisterende pijn ondanks goede tijdelijke reactie op corset → radiculopathie
houdingsproblemen: b.v. ernstige scoliose: niet-structureel: neemt af bij flexie van de wervelkolom: − bij houdingsafwijkingen correctie met houdingstherapie − compensatoir, b.v. bij beenlengteverschil correctie met hakje, soms osteotomie, maar verdwijnt vaak spontaan structureel: neemt toe bij flexie van de wervelkolom ( bochel = gibbus ): − oorzaken: ♦ idiopathisch: → infantiel ( 0-3 jaar ): verdwinnt spontaan bij ca. 80% → juveniel ( 3-10 jaar ): verdwijnt nooit spontaan → adolescent ( >10 jaar ): verdwijnt nooit spontaan ♦ congenitaal ♦ paralytisch ( b.v. bij spina bifida of Duchenne-spierdystrofie ) ♦ tumoren ♦ neurofibromatosis: café-au-lait-vlekken op de huid − risicofactoren voor progressie van structurele scoliose: ♦ verkrommingshoek >20° ♦ ontstaan <12 jaar ♦ immatuur skelet − therapie: ♦ congenitale progressieve scoliose zo vroeg mogelijk operatie ♦ niet-progressieve scoliose of verkrommingshoek <20° afwachten ♦ progressieve scoliose met verkrommingshoek 20°-50° brace ♦ verkrommingshoek >50° operatie ( spondylodese )
Meestal is er bij LRP sprake van aspecifieke lage rugklachten ( dus geen aanvullend onderzoek! ):
• • •
acuut ( <6 weken ): therapie: in beweging blijven geleidelijke opbouw van activiteiten waaronder werk medicatie: maximaal 7 dagen paracetamol 500 mg 4-6 dd subacuut ( 6-12 weken ): therapie: voorlichting aan en overleg met de patiënt medicatie: als bij acuut chronisch ( >12 weken of vaak recidiverend ): therapie: oefentherapie verwijzing naar multidisciplinair pijnteam medicatie: als bij acuut, maar langer dan 7 dagen mag
17
IV. Gewrichtsklachten Schema met de voor ons belangrijkste diagnosen: Gewrichtsklachten
pijn t.h.v. gewrichtsspleet pijn bij alle bewegingen beperkte beweeglijkheid
pijn bij bepaalde bewegingen pijn volgt anatomische begrenzingen van bepaalde structuren
articulaire klachten
peri-articulaire klachten
ochtendstijfheid >1 uur en nachtelijke pijn weke delen-zwelling, hydrops gewricht warm/rood pijn in rust
pezen/spieren ligamenten bursae bot
ja: inflammatoir
1 gewricht: monoartritis
nee: niet-inflammatoir
2-4 gewrichten: oligoartritis
benige zwelling gewrichtscrepitaties startstijfheid ( <20 minuten ) pijn minder in rust
>4 gewrichten: polyartritis
koorts/koude rillingen wondjes infectie/ontsteking elders gewricht rood
acute aanvallen meestal in grote teen tophi ( o.a. op oorschelp )
inflammatoire LRP enthesitis ontsteking van grote gewrichten
urethritis/diarrhee in voorgeschiedenis asymmetrische artritis van vnl. onderste extremiteit
acute aanvallen in knie/schouder/pols
pijn minstens 6 weken symmetrische artritis minstens 3 gewrichten o.a. pols, MCP, PIP reumanoduli
keelontsteking in voorgescheidenis migrerende polyartritis koorts carditis
septische artritis
jicht
spondylartropathie
reactieve artritis
pseudo-jicht
reumatoide artritis
acuut reuma
18
virale artritis/Lyme-artritis jicht/pseudo-jicht spondylartropathie reactieve artritis SLE
artrose = osteoartritis
De twee belangrijkste monoartritiden zijn:
•
•
•
septische artritis = infectieuze artritis: artritis met een micro-organisme in het gewricht: risicofactoren: − kunstgewricht − abnormale gewrichtsanatomie − immuniteit ↓: ♦ immunodeficiëntie, b.v. AIDS, diabetes mellitus, e.d. ♦ immunosuppressiva − portes d’entrée, o.a.: ♦ wondjes ♦ onsteriele injecties ♦ intraveneus infuus − sepsis − persisterende strooihaarden klinisch beeld: − koorts, vaak met koude rillingen ♦ niet duidelijk aanwezig bij: → gebruik van koortswerende middelen → immunosuppressiva → sluimerende infecties ( b.v. schimmels, tuberculose ) − acute zwelling van een gewricht, vaak warm en rood − evt. tekenen van andere infectiehaarden ( urineweginfecties, pneumonie ) of wondjes diagnostiek: − gewrichtspunctie ( altijd doen ) analyse van synoviaalvocht: ♦ direct zoeken naar bacteriën ( Gram-kleuring ) en kristallen ♦ insturen voor kweek en tellen van leucocyten − indien geen vocht verkregen of bij verdenking op tuberculose synoviumbiopt therapie: meteen opnemen intraveneuze toediening van hoge dosis antibiotica − NOOIT antibiotica toedienen voordat materiaal voor kweek is afgenomen − NOOIT corticosteroïd-injecties geven totdat kweken steriel zijn gebleken − in afwachting van resultaat van de kweek behandel je alsof het een septische artritis is − zo snel en intensief mogelijk behandelen, anders permanente gewrichtsschade jicht: artritis door ophoping van urinezuurkristallen in het gewricht: oorzaken: − vaak primair geen duidelijke oorzaak − secundair aan o.a.: ♦ nierfunctiestoornissen ♦ hypothyreoïdie ♦ diureticagebruik ♦ overmatig alcoholgebruik ♦ hemolytische anemie ♦ leukemie klinisch beeld: − acute aanvallen van monoartritis, vaak podagra ( = ontsteking van de grote teen ) − tophi, o.a. op de oorschelp diagnostiek: punctie ( als bij septische artritis ) therapie: − acute jichtaanval: NSAID’s ♦ bij contraïndicaties/intolerantie voor NSAID’s colchicine − profylaxe: ♦ colchicine ♦ urinezuurverlaging ( pas na minstens 4 weken na laatste aanval ) met allopurinol; indicaties: → aanwezigheid van tophi → frequente jichtaanvallen die onvoldoende op profylaxe met colchicine reageren beginnende oligo-/polyartritiden
19
De belangrijkste oligoartritiden zijn:
• • •
•
spondylartropathieën reactieve artritis pseudo-jicht: asymmetrsiche artritis ( meestal knie, schouder, pols ) door ophoping van calciumpyrofosfaat-kristallen in gewrichten: diagnostiek: − punctie aantonen van kristallen − X-gewrichten chondrocalcinose ( = lineaire verkalking van gewrichtskraakbeen ) therapie: NSAID’s
beginnende polyartritiden De belangrijkste polyartritiden zijn:
•
reumatoïde artritis (RA): epidemiologie : − piekincidentie bij 40-60 jaar − man:vrouw=1:3 klinisch beeld: − meestal symmetrische polyartritis ( >6 weken ) van vnl. voet-/handgewrichten ( behalve de DIP’s ) − in vergevorderde stadia: karakteristieke standsafwijkingen aan de vingers: ♦ ulnaire deviatie ♦ zwanenhals-deformatie: hyperextensie van de PIP’s + flexie van de DIP’s ♦ Boutonnière-deformatie: flexie van de PIP’s + hyperextensie van de DIP’s − reumanoduli: subcutane of periostale knobbels, vaak aan de onderarm of elleboog diagnostiek: − lab: reumafactoren ( niet nuttig in de open populatie of huisartsenpraktijk, wel b.v. op de poli reumatologie ): antilichamen tegen Fc-gedeelte van IgG ♦ 20% van alle RA-patiënten heeft geen reumafactoren − X-handen/-polsen: erosies en gewrichtsspleetversmalling classificatiecriteria: minstens 4 van de volgende criteria: − ochtendstijfheid gedurende minstens 6 weken − artritis in minstens 3 gewrichten gedurende minstens 6 weken − artritis van de handgewrichten ( pols, MCP’s of PIP’s ) gedurende minstens 6 weken − symmetrische artritis gedurende minstens 6 weken − reumanoduli − reumafactoren aantoonbaar in het bloed − karakteristieke radiologische afwijkingen therapie: huidige beleid: − zo snel mogelijk beginnen met DMARD’s ( = disease modifying anti-rheumatic drugs: methotrexaat, sulfasalazine, goud, D-penicillamine, hydrochloroquine, leflunomide, azathioprine, cyclosporine ) ♦ het duurt een tijdje voordat de DMARD’s werken overbruggen met NSAID’s of evt. prednison ♦ voorkeursstrategie: → beginnen met methotrexaat of ( bij zwangerschap of kinderwens ) sulfasalazine → onvoldoende reactie: overstappen op de ander van de 2 → onvoldoende reactie: andere DMARD’s, evt. in combinatie − anti-TNFα-middelen ( etanercept en infliximab ) zijn geïndiceerd bij onvoldoende reactie op minstens 2 DMARD’s, waaronder methotrexaat ♦ anti-TNFα kan sluimerende tuberculose-infecties weer wakker maken
20
• • • • • •
acuut reuma: eigenlijk een reactieve artritis na infectie ( meestal keelontsteking ) met groep A streptokokken; kenmerkend zijn carditis, migrerende polyartritis en antilichamen tegen streptolysine ( AST = antistreptolysine-titer ) SLE: kenmerkend zijn een vlindervormig exantheem op het gelaat en het fenomeen van Raynaud Lyme-artritis ( vraag naar tekenbeet in de voorgeschiedenis ) virale artritiden kristalziekten
reactieve artritis Belangrijkste niet-inflammatoire gewrichtsaandoening: artrose: degeneratieve veranderingen ( slijtage ) van het kraakbeen:
•
•
• •
oorzaken: meestal primair secundair aan o.a.: − trauma − congenitale stoornissen of ontwikkelingsstoornissen − metabole stoornissen: ♦ hemochromatose ♦ M. Wilson − endocriene stoornissen ♦ acromegalie ♦ hyperparathyreoïdie ♦ diabetes mellitus ♦ adipositas ♦ hypothyreoïdie − calciumdepositieziekten − andere botziekten of gewrichtsaandoeningen: ♦ locaal: → fracturen → avasculaire necrose → jicht → septische artritis ♦ diffuus: o.a. reumatoïde artritis klinisch beeld: progressief toenemende gewrichtspijn ( vnl. na belasting ), startstijfheid ( <20 minuten ), bewegingsbeperking en benige zwellingen meest frequent aangedane gewrichten: − handen: ♦ PIP’s noduli van Bouchard ♦ DIP’s noduli van Heberden ♦ MCP’s meestal niet aangedaan − heupen coxartrose − knieën gonartrose − schouders omartrose diagnostiek: X-gewrichten
gewrichtsspleetversmalling en benige uitsteeksels ( osteofyten )
therapie: oefentherapie en NSAID’s
21
V. Schouderklachten ( alleen wat korte opmerkingen; zie voor het geheel het blokboek p. 53-67 ) Anatomie van het schoudergewricht:
•
botten van de schouder:
•
ligamenten van de schouder:
22
•
spieren van de schouder ( in ieder geval de spieren die in dit blok belangrijk zijn ):
•
het geheel in zij-aanzicht:
23
Onder het acromion ( in de subacromiale ruimte ) zitten 2 structuren: de pees van de m. supraspinatus en de bursa subacromialis; deze structuren spelen een belangrijke rol bij het impingement-syndroom: bij abductie is er prikkeling van deze structuren die tegen het acromion geklemd komen te liggen, omdat de subacromiale ruimte kleiner is geworden door o.a. bursitis, degeneratieve veranderingen van de m. supraspinatus, afwijkende acromionvorm )
•
• •
klinisch beeld: pijn bij abductie: − painful arc: pijn bij een gedeelte van de abductie, vnl. 60°-120° − impingement-teken: pijn bij maximale abductie Hawkins-test: arm in 90° abductie met duim richting plafond pijn bij geleidelijke endorotatie wijst op impingement door lesie van de m. supraspinatus diagnostiek: impingement-test: pijnloze abductie 15 minuten na injectie van 4 cc lidocaïne 1% in subacromiale ruimte therapie: oefentherapie versterking depressorenfunctie van m. deltoideus zo nodig NSAID’s persisterende klachten: subacromiale injectie van 40 mg lidocaïne samen met 40 mg triamcinolonacetonide ( een corticosteroïd ) niet vaker dan 3 per jaar! geen verbetering: operatie acromionplastiek ( het bijvijlen van het acromion om de sunacromiale ruimte groter te maken )
Actief functie-onderzoek van de schouder ( ook tegen weerstand testen ):
• • •
exorotatie: m. teres minor en m. infraspinatus endorotatie: m. subscapularis
abductie : m. supraspinatus Passief functie-onderzoek van de schouder :
• • •
exorotatie anteflexie
abductie indien sterk beperkt in alle richtingen frozen shoulder ( = capsulitis adhesiva ): ontstaat vooral na langdurige immobilisatie van de schouder en heeft als belangrijkste trigger hemarthros Interpretatie van functie-onderzoek:
• •
passief onderzoek test ligamenten, gewrichtskapsel,, bursae, synovium
actief onderzoek tegen weerstand test spieren Zie voor alle specifieke testen het blokboek p. 59-61
24
Meest waarschijnlijke diagnosen o.b.v. anamnese:
•
•
•
•
localisatie van pijn: lateraal: − impingement − cuffpathologie − artritis/artrose voorzijde: − lesie van langebicepspees − acromioclaviculaire pathologie tijdsbeloop van pijn: continu ( ook in rust en ’s nachts ): − artritis: ♦ septisch ♦ reumatoïd − tumoren − tendinitis calcarea ( gecalcificeerde pezen ) kan niet op aangedane zijde liggen: − cuffpathologie − impingement houdings-/inspanningsgerelateerd: − impingement − cuffpathologie − frozen shoulder − instabiliteit leeftijd: jong: instabiliteit middelbaar: − frozen shoulder − tendinitis − impingement ouder: − degeneratief − cuffruptuur
plotselinge krachtsverlies: spierruptuur neurogeen Denk bij acuut ontstane schouderpijn zonder voorgaand trauma aan acute bursitis, meestal door ruptuur van een kalkdepot vanuit de rotatorcuff naar de bursa subacromialis mitella, NSAID’s, evt. subacromiale injectie van lidocaïne met triamcinolonacetonide VI. Laatste opmerkingen Het onderdeel Heupklachten heb ik niet in de samenvatting verwerkt (maar het staat toch duidelijk in het blokboek).
25
