BLOK 3.5: ENDOCRIENE STOORNISSEN I. Vermagering Vermagering is gedefinieerd als BMI < 20 kg/m2; oorzaken op de volgende bladzijde. Hyperthyreoïdie = bovenmatige schildklierhormoonwerking, veroorzaakt door verhoogde plasmaconcentraties van schildklierhormoon Normale regulatie van schildklierhormoon: Hypothalamus
_
TRH Hypofyse-voorkwab
_
TSH Schildklier
T4
1
T3
vermagering
ontoereikende beschikbaarheid van energie
onvoldoende energie-inname
eetlust normaal
ondervoeding
voldoende energie-inname
eetlust verminderd
psychische ziekte
socio-economische factoren dysfagie dementie
opname verminderd
somatische ziekte
nierfalen maligniteiten afwijkingen tr. digestivus hormonale dysregulatie
enzymdeficientie
absorptie verminderd b.v. coeliakie
absoluut
werking verminderd
pancreasinsufficientie etc.
medicijnen bacterien
verlies in urine
afbraak van voedsel door bacterien en parasieten
diabetes mellitus
verhoogd verbruik
koorts maligniteit ontsteking
hyperthyreoidie
hyperthyreoidie
teveel schildklierhormoon
hyperfunctie van schildklier
bovenmatige stimulatie
TSH-overproductie
TSH-receptor stimulerende antilichamen (TSI)
hypofyse-adenoom
ziekte van Graves
geen hyperfunctie van schildklier
intrinsieke autonomie
hCG bij zwangerschap
toxisch adenoom
jodium-overload
toxisch multinodulair struma
destructie van schildklierweefsel
subacute thyreoiditis (ziekte van De Quervain)
externe bron van schildklierhormoon
ectopische productie
iatrogeen
lithium amiodaron
2
thyroxinesupplementen
Oorzaken van hyperthyreoïdie staan ook op de vorige bladzijde; de belangrijkste zijn:
•
ziekte van Graves: elke leeftijd, maar vooral jong-middelbaar vaker bij vrouwen ontstaat door stimulatie van de TSH-receptor door autoreactieve antilichamen ( TSI = thyroidstimulating immunoglobulins ) met daarbij een ontstekingsreactie in de ogen klinisch beeld: − tekenen van hyperthyreoïdie ( kom later nog aan de orde ) − diffuus struma, vaak met vaatgeruis bij auscultatie − ofthalmopathie: ♦ uitpuilende ogen: exophthalmos ( beiderzijds ) ♦ vaak met positief teken van Von Graefe ( bij omlaag kijken is oogwit tussen bovenooglid en iris zichtbaar ) − dermopathie: pretibiaal myxoedeem ( myxoedeem: zwelling, niet berustend op interstitiële vochtophoping, maar op ontstekingsreactie in de huid; niet wegdrukbaar “non-pitting edema” ) diagnostiek: − klinisch beeld ( hyperthyreoïdie, met exophthalmos en diffuus struma, evt. met vaatgeruis ) kan diagnostiek overbodig maken − meestal verricht je echter wel diagnostiek dat bespreek ik later therapie: − eerst medicamenteus: ♦ schildklier stilleggen met thyreostatica: 3 mogelijkheden: → thiamazol 30 mg 1 dd → carbimazol 40 mg 1 dd → propylthiouracil 100 mg 3-4 dd ♦ in afwachting van effect van de thyreostatica geef je propanolol ♦ na 6 weken: controle van vrij-T4 zodra genormaliseerd wordt levothyroxine ( L-thyroxine ) toegevoegd ( 1,6 µg/kg/dag bij volwassenen ca. 100-125 µg/dag ) ♦ na 6 weken: controle van vrij-T4 evt. dosering L-thyroxine aanpassen; bij goede instelling controle om de 3 maanden ♦ complicaties van thyreostatica: → 1-5%: allergie ( huiduitslag, jeuk ), hoofdpijn, haaruitval, arthralgie, koorts, maagdarmstoornissen, voorbijgaande leucopenie ( meestal asymptomatisch ) → zelden: levertoxiciteit ( posthepatische icterus ), agranulocytose ( vnl. in de 1ste 2 maanden van therapie; gekenmerkt door koorts en keelpijn zo snel mogelijk leucocytenaantal bepalen ) → bij gelijktijdig gebruik van coumarine-anticoagulantia kan de behoefte daaraan toenemen thrombosedienst inlichten ♦ de medicatie wordt na 1 jaar gestaakt; als de ziekte dan recidiveert ( kans ca. 50% ) kan gekozen worden voor ablatie van schildklierweefsel; dit kan op 2 manieren: → radioactief jodium (131I): contraïndicatie: zwangerschap complicatie: hypothyreoïdie ( 20-40% na 1 jaar en 15-70% na 10 jaar ) → subtotale thyreoïdectomie: snelle verlichting van obstructie-/compressie-klachten complicaties: • peri-operatief: bloeding, stembandverlamming door schade aan n. recurrens • laat postoperatief: infectie, bloeding, hypoparathyreoïdie, hypothyreoïdie ( 3% na 1 jaar en 30-50% na 10-20 jaar )
3
•
•
toxisch multinodulair struma: belangrijkste oorzaak van hyperthyreoïdie bij ouderen ontstaat meestal door mutatie in TSH-receptoren, die daardoor constant aan staan bepaalde delen van de schildklier gaan groeien en onafhankelijk van TSH ( autonoom ) schildklierhormoon produceren klinisch beeld: − tekenen van hyperthyreoïdie − meerdere palpabele zwellingen in de hals − geen exophthalmos − vooral bij ouderen kunnen hartproblemen ( atriale ritmestoornissen en hartfalen ) op de voorgrond staan diagnostiek bespreek ik later therapie: − voorkeurstherapie: thyreostatica met propanolol bij euthyreoïdie radioactief jodium daarna weer even propanolol − als radioactief jodium niet kan: medicamenteuze therapie zoals bij ziekte van Graves, maar nu levenslang subacute thyreoïditis ( ziekte van De Quervain ): virale infectie van de schildklier klinisch beeld ( meestal voorafgegaan door bovenste luchtweginfectie ) − hevige pijn in schildklier-regio − koorts met koude rillingen − self-limiting hyperthyreoïdie − na verloop van tijd kan voorbijgaande hypothyreoïdie optreden lab: verhoogde BSE en leucocytose diagnostiek: aan de hand van klinisch beeld therapie: − milde ziekte: propanolol met salicylaten ( vnl. aspirine ) − ernstige gevallen: propanolol met glucocorticoïden
Tekenen van hyperthyreoïdie:
• • • • • • • • • •
nervositeit, gejaagdheid gewichtsverlies diarrhee warme, vochtige huid overmatig zweten warmte-intolerantie tremor aan de handen tachycardie menstruatieklacten oogklachten ( lichtschuwheid, dubbelzien, tranen, branderigheid )
4
Diagnostiek bij hyperthyreoïdie: verdenking op hyperthyreoidie
TSH
normaal
afwijkend
geen gestoorde schildklierfunctie
vrij-T4
TSH verhoogd, vrij-T4 verhoogd
TSH-producerende hypofyse-adenoom
TSH verlaagd, vrij-T4 verhoogd
perifere resistentie voor schildklierhormoon
pijn in schildklier-regio
exophthalmos pretibiaal myxoedeem diffuus struma
aanwezig
afwezig
aanwezig
BSE
schildklierscintigrafie
ziekte van Graves
verhoogd
geen/verminderde opname
diffuus toegenomen opname
nodulair toegenomen opname
ziekte van De Quervain
ziekte van De Quervain
ziekte van Graves
toxisch multinodulair struma
II. Overgewicht Overgewicht is gedefinieerd als BMI > 25 kg/m2 ( adipositas = BMI > 30 kg/m2 ); oorzaken: overgewicht primair
secundair ( zeer zeldzaam ) met begeleidende symptomen hypothyreoidie
zeer zeldzame ziekten ( insulinoom, leptinedeficientie, etc. )
5
syndroom van Cushing
Hypothyreoïdie = onvoldoende schildklierhormoonwerking, veroorzaakt door verlaagde plasmaconcentraties van schildklierhormoon Oorzaken van hypothyreoïdie staan op de volgende bladzijde. De belangrijkste oorzaak van hypothyreoïdie (90-95%) is thyreoïditis van Hashimoto: een chronische autoimmuunziekte van de schildklier ( vnl. bij vrouwen ) Tekenen van hypothyreoïdie:
• • • • • • • • • • • • • • •
traagheid vermoeidheid depressiviteit overgewicht ( meestal niet extreem ) obstipatie droge, koude, bleek-gelige huid koude-intolerantie haaruitval, uitval van de laterale delen van de wenkbrauwen vertraagde relaxatie van achillespees myxoedeem ( vooral gelaat en handen ) “opgeblazen” gezicht ( zie Van der Meer p.125 afb. 9-1 ) met periorbitale zwelling bradycardie + hartdilatatie ( maar verkleind hart bij hypofysaire hypothyreoïdie ) lage, krakende stem evt. struma
menstruatiestoornissen Hypothyreoïdie bij neonaten leidt tot ontwikkelingsstoornissen die samen cretinisme heten:
• • • •
persisterende neonatale icterus obstipatie slaperigheid
later: vertraagde cognitieve ontwikkeling + karakteristieke fysieke kenmerken: kort grove gelaatstrekken met uitstekende tong, brede, platte neus, grote afstand tussen de ogen weinig haar droge huid vooruitstekende buik met hernia umbilicalis vertraagde tandontwikkeling vertraagde lineaire groei vertraagde puberteit Diagnostiek bij hypothyreoïdie: verdenking op hypothyreoidie
TSH
normaal
afwijkend
geen gestoorde schildklierfunctie
vrij-T4
TSH verlaagd, vrij-T4 verlaagd
TSH verhoogd, vrij-T4 verlaagd
centrale hypothyreoidie
hypothyreoidie door schildklierprobleem
nadere diagnostiek meestal niet nodig
6
hypothyreoidie
te weinig schildklierhormoon
schildklierprobleem (95%)
centraal probleem (5%)
geen struma
eerdere ablatie naar aanleiding van hyperthyreoidie
met struma
thyreoiditis van Hashmoto
jodiumtekort
erfelijke hormoonsynthesedefecten
7
medicatie, o.a. lithium, aminosalicylaat
hypofysair probleem
hypothalaam probleem
(pan)hypopituitarisme
congenitaal encefalitis tumor sarcoidose
Therapie bij hypothyreoïdie: levenslang thyroxine-substitutie, bij voorkeur met levothyroxine ( = L-thyroxine = synthetisch T4 ): begin met 25 µg 1 dd ( bij ouderen 12,5 µg 1 dd ), elke 2 weken met 25 µg ( bij ouderen 12,5 µg ) verhogen tot maximaal 75 µg ( bij ouderen 50 µg ) eerste controle na 6 weken: bepalen van TSH ( indien afwijkend ook vrij-T4 ) + inventariseren van klachten klachtenvrij en normaal TSH: dosering handhaven; anders verhogen met 12,5 µg elke 6 weken controle tot normaliseren van TSH en geen klachten elke 3 maanden controle gedurende 1 jaar en daarna jaarlijks
• •
bij ouderen en bij hartpatiënten moet je de dosering langzaam opbouwen bij centrale hypothyreoïdie begin je met hydrocortison-therapie vóór de L-thyroxine om Addisonse crisis te voorkomen
Een vrij zeldzame oorzaak van hypothyreoïdie is panhypopituïtarisme: hypofunctie van de hele hypofyse deficiëntie van alle hypofyse-hormonen; dit heeft verschillende oorzaken: Etiology of Hypopituitarism Development/structural Transcription factor defect Pituitary dysplasia/aplasia Congenital CNS mass, encephalocele Primary empty sella Traumatic Surgical resection Radiation damage Head injuries Neoplastic Pituitary adenoma Parasellar mass (meningioma, germinoma, ependymoma, glioma) Rathke's cyst Craniopharyngioma Hypothalamic hamartoma, gangliocytoma Pituitary metastases (breast, lung, colon carcinoma) Lymphoma and leukemia Meningioma Infiltrative/inflammatory Hemochromatosis Lymphocytic hypophysitis Sarcoidosis Histiocytosis X Granulomatous hypophysitis Vascular Pituitary apoplexy Pregnancy-related (infarction with diabetes; postpartum necrosis) Sickle cell disease Arteritis Infections Fungal (histoplasmosis) Parasitic (toxoplasmosis) Tuberculosis Pneumocystis carinii
•
klinisch beeld: groeihormoon (GH)-deficiëntie: − kinderen: groeistoornissen − volwassenen: fijne rimpels rond ogen en mond, meer subcutaan vet, minder spiermassa, verhoogde cardiovasculaire mortaliteit gonadotropine (LH/FSH)-deficiëntie: − vrouwen: amenorrhoe, infertiliteit − mannen: libido ↓, minder haargroei TSH-deficiëntie: centrale hypothyreoïdie ACTH-deficiëntie: secundaire bijnierschorsinsufficiëntie prolactine-deficiëntie: geen lactatie na bevalling ADH-deficiëntie ( lesie in hypothalamus of infundibulum ): centrale diabetes insipidus 8
•
•
diagnostiek: GH- en ACTH-deficiëntie: insuline tolerantie test (ITT); normaal: insuline en ACTH ↑ ( cortisol ↑ ) gonadotropine-deficiëntie: − vrouwen: bij regelmatige menses geen diagnostiek nodig − mannen: bij normale testosteron geen diagnostiek nodig TSH-deficiëntie: TSH en vrij-T4 therapie: substitutie + aanpakken oorzaak belangrijkste: cortisol-substitutie
Syndroom van Cushing = hypercortisolisme
•
normale regulatie van cortisol: Hypothalamus CRH
_
_
Hypofyse-voorkwab ACTH Bijnierschors
cortisol
9
_
glucose ↓
GH ↑
•
oorzaken van hypercortisolisme: syndroom van Cushing
ACTH-afhankelijk
ACTH-producerende hypofyse-adenoom
ACTH-onafhankelijk
ectopische ACTH-productie
ziekte van Cushing
acuut
kleincellig bronchuscarcinoom
•
carcinoid
ectopische CRH-productie ( zeer zeldzaam )
chronisch
carcinoid
medullair schildkliercarcinoom
pancreascarcinoom
nodulaire hyperplasie van de bijnier
bijnieradenoom
iatrogeen
bijniertumor
therapie met glucocorticoiden
bijniercarcinoom
klinisch beeld: afbraak van perifeer steunweefsel spierzwakte, vermoeidheid, cutane striae ( paarsrood ), spontane ecchymosen, osteoporose ( wervelinzakkingen, pathologische fracturen ) hepatische gluconeogenese ↑ + insuline-resistentie glucose-tolerantie ↓ abnormale vetverdeling − gezicht moonface − interscapulair buffalo hump − mesenteriaal bed truncale obesitas rood gelaat hypertensie: − normaal: cortisol in de nier afgebroken door enzym 11β-hydroxysteroïd dehydrogenase geen cortisol op aldosteronreceptor − bij hypercortisolisme: teveel cortisol dan enzym aan kan stimulatie van aldosteronreceptor door cortisol hypertensie en hypokaliëmie bij vrouwen: virilisatie, hirsutisme, amenorrhoe emotionele veranderingen
10
•
diagnostiek: 3 stappen ( we hoeven alleen de eerste 2 te kennen ): aantonen van syndroom van Cushing: − vrij cortisol in 24-uurs urine ( creatinine meebepalen! ) − overnight dexamethason (1 mg ) suppressietest ♦ dexamethason is een glucocorticoïd dat normaliter ACTH en daarmee cortisol remt − plasma-cortisol om middernacht ( normaal vrijwel 0 ) onderscheiden ACTH-afhankelijke en ACTH-onafhankelijke Cushing door meting van plasmaACTH om 17.00u of middernacht oorzakelijke diagnostiek: − CT-/MRI-bijnieren − hoge dosis dexamethason ( 8 mg oraal of 7 mg intraveneus ) suppressietest − CRH-test − MRI-hypofyse schematisch: verdenking op syndroom van Cushing
vrij cortisol in 24-uurs urine overnight dexamethason suppressietest
allebei normaal
1 of beide abnormaal
geen syndroom van Cushing
plasmacortisol om middernacht
normaal
geen ziekte
abnormaal
pseudo-Cushing
chronisch alcoholisme
syndroom van Cushing
depressie
plasma-ACTH om 17.00u of 24.00u
ACTH verlaagd
ACTH verhoogd
ACTH-onafhankelijk
ACTH-afhankelijk
CT-/MRI-bijnieren
hoge dosis dexamethason suppressietest
bijniertumor bijnierhyperplasie
remming
geen remming
MRI-hypofyse
CRH-test
hypofyse-adenoom
ziekte van Cushing
11
voldoende respons
onvoldoende respons
ectopische ACTH-productie
•
therapie: chirurgisch verwijderen van ACTH-/cortisol-producerende tumor indien geen succes adrenalectomie: − eerst medicamenteus met cortisolsyntheseremmers: ♦ ketoconazol ♦ metyrapon − indien geen succes ( meestal dus ): chirurgie bilaterale adrenalectomie met cortisol- en aldosteron-suppletie ( b.v. met hydrocortison en fludrocortison )
III. Dikke hals ( en zwelling in de hals ) Meestal door vergrote lymfklieren of vergrote schildklier; zie volgende bladzijde. Bij lymfklierzwelling moet je bij aanwezigheid van de volgende factoren aan maligniteit denken:
• • • • • • • • •
leeftijd > 40 jaar geen pijn langzaam ontstaan vroegere bestraling van halsregio Aziatische afkomst overmatig alcohol-/nicotine-gebruik vaste consistentie fixatie
localisatie laag in de hals Er zijn 4 belangrijke soorten schildkliercarcinoom:
•
• •
medullair: vnl. 60-80 jaar ontstaat uit parafolliculaire cellen kan sporadisch (80%) of familiar (20%) voorkomen tumormarker: calcitonine metastaseert meestal lymfogeen papillair carcinoom: vnl. 20-40 jaar metastaseert naar cervicale lymfklieren en soms naar de longen tumormarker ( ook bij folliculair en anaplastisch ): thyroglobuline folliculair carcinoom: vnl. bij oudere patiënten vroege hematogene metastasering naar longen, bot en centraal zenuwstelsel
•
anaplastisch carcinoom: vnl. 60-80 jaar snelle, heftige uitbreiding zeer slechte prognose Therapie van schildkliercarcinoom is in principe altijd een totale thyreoïdectomie met daarna L-thyroxine levenslang; bij papillair en folliculair carcinoom vindt ablatie van achtergebleven tumorweefsel plaats met radioactief jodium
•
bij anaplastisch carcinoom is curatie meestal niet mogelijk en zal er dus palliatief geopereerd worden in geval van obstructieklachten ( inspiratoire stridor of dysfagie ) of heesheid
12
dikke hals
gezwollen lymfklieren
infectie maligniteit immunologische ziekten systeemziekten
ziekte van Graves
vergrote schildklier
diffuse vergroting
thyreoiditis van Hashimoto
ziekte van De Quervain
meerdere noduli
jodiumtekort
multinodulair struma
solitaire nodus
cyste
adenoom
toxisch
dominante nodus in multinodulair struma
non-toxisch
13
medullair (5%)
schildkliercarcinoom
folliculair (16%)
papillair (75%)
anaplastisch (3%)
maligne lymfoom (1%)
Diagnostiek van vergrote schildklier:
• • • •
TSH calcitonine ( bij positieve familie-anamnese voor medullair carcinoom ) cytologische punctie: FNA schildklierscintigrafie: warme nodus: meer activiteit op bepaalde plaatsen, b.v. beginstadia van toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma hete nodus: activiteit alleen op bepaalde plaatsen, b.v. late stadia van toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma koude nodus: 1 plek zonder activiteit, b.v. schildkliercarcinoom
IV. Gezichtsvelduitval Wat betreft hypofysaire problemen gaat het bij gezichtsvelduitval meestal om een bitemporale ( = bilaterale ) hemianopsie door druk op het centrale deel van het chiasma opticum ( zie Neurologie p.36 fig. 3-2 ) Hypofysaire tumoren zijn vrijwel altijd goedaardig ( adenomen ) en kunnen zich op 3 manieren manifesteren:
• • •
klachten door anatomische expansie van de tumor gezichtsvelduitval hoofdpijn klachten door uitval van hypofysehormonen ( meestal eerst van GH, dan LH/FSH, TSH en ACTH )
klachten door overproductie van hormonen: prolactinoom: 27% ACTH-productie: 15% GH-productie: 15% GH- en prolactine-productie: 8% LH-/FSH-productie: 7% TSH-productie: 1% plurihormonale productie: 2% niet-functionerend : 25% 2 belangrijke syndromen die voornamelijk door hypofyse-adenomen worden veroorzaakt :
•
galactorrhoe: afgezien van de idiopathische vorm wordt dit veroorzaakt door hyperprolactinemie hyperprolactinemie
uitval hypothalame inhibitie van prolactine
infundibulum-lesie
dopamine-antagonisten = lactogene medicatie
anti-epileptica anti-hypertensiva methyldopa opiaten
verapamil tricyclische antidepressiva antipsychotica
verhoogde prolactinesecretie
CZS-ziekten
sarcoidose meningitis tumoren
hypothalamus-afhankelijk
primaire hypothyreoidie
neurale impulsen uit borstwand
mammacarcinoom operatie thoracale herpes zoster borstmanipulatie
diverse ziekten
hypothalamus-onafhankelijk
start/staken anticonceptiepil
chronisch nierfalen
autonome prolactine-productie
hypofyse-adenoom = prolactinoom
ectopische productie (zeldzaam)
mola hydatidosa choriocarcinoom bronchuscarcinoom
14
ernstige levercirrose
klinisch beeld ( afgezien van de galactorrhoe ): − vrouwen: ♦ amenorrhoe ♦ infertiliteit − mannen: ♦ libido ↓ ♦ impotentie diagnostiek: galactorrhoe
serum-prolactine
normaal
verhoogd maar minder dan 15 maal normaal
meer dan 15 maal normaal
idiopathische galactorrhoe
gebruik van lactogene medicatie
prolactinoom
ja
nee
CT-/MRI-hypofyse
gezichtsveldonderzoek
TSH
verhoogd
normaal
primaire hypothyreoidie
CT-/MRI-hypofyse
therapie: − staken lactogene medicatie − causale therapie bij b.v. primaire hypothyreoïdie − dopamine-agonisten: ♦ cabergoline ♦ bromocriptine − bij prolactinoom zonder succes met dopamine-agonisten verwijdering van adenoom
•
transsfenoïdale operatieve
acromegalie: ontstaat door teveel GH: oorzaken: − GH-producerend hypofyse-adenoom (98%) − carcinoïd ( pancreas of long ) met ectopische GHRH-productie (2%) klinische beeld, o.a.: − gigantisme bij ontstaan voor sluiten van de epifysairschijven − grove gelaatstrekken − grote handen en voetn − carpaal-tunnel-syndroom − arthralgie − zwakte − overmatig transpireren
15
GH (IGF-1), ACTH (of dagritme cortisol), LH/FSH, oestradiol
diagnostiek: verdenking op acromegalie
IGF-1
normaal
orale glucose tolerantie-test (OGTT)
OF verhoogd
afwijkend
acromegalie
MRI-hypofyse
adenoom
geen adenoom
GHRH
normaal
verhoogd
octreotidescan = somatostatinereceptorscintigrafie
therapie: − verwijderen/stabilizeren van adenoom met chirurgie of bestraling − indien geen effect of in afwachting van bestralingseffect: somatostatine-analogen ( b.v. octreotide )
16
normaal
V. Dorst Oorzaken van dorst: dorst
inadequate reabsorptie van water
hypercalciemie
diabetes insipidus
zwangerschap hypophysectomie medicatie vnl. fenytoine idiopathisch
geen polyurie
renaal vochtverlies
extrarenaal vochtverlies
osmotische diurese
centraal
infiltratie van hypothalamus/hypofyse trauma capitis AIDS lymfocytaire hypophysitis
polyurie
congenitaal
diabetes mellitus
natriurese
nefrogeen
salt-loosing nefropathie mannitol-gebruik
verworven
chronisch nierfalen
lithium
17
psychogene polydipsie
verhoogde waterinname
infectie lymfoom gastro-enteritis
hypothalame ziekten
droge mond bij anticholinergica
Diabetes mellitus:
• •
criteria: plasma-glucose ≥ 7,0 mM ( nuchter ) pas bij glucose ≥ 10,0 mM ontstaan polyurie en polydipsie 2 typen: type I − ontstaat door auto-immune destructie van β-cellen in de pancreas progressieve afname van insuline- en C-peptide-secretie uiteindelijk geen functionele β-cellen meer − “age of onset” meestal < 40 jaar − normaal of verlaagd BMI − ontwikkelen van dorst, polyurie, toegenomen eetlust en gewichtsverlies binnen dagen tot weken − laag/onmeetbaar insuline − hoog glucagon − therapie: insuline ♦ voorbeeld van gangbaar toedieningsschema: kortwerkend insuline ( b.v. insuline lispro, insuline aspart ) voor elke maaltijd + 1-2 keer per dag langwerkend insuline ♦ aanpassen van dosering door patiënt op basis van zelf gemeten bloedglucosewaarden − acute complicatie: diabetische ketoacidose ♦ vaak geluxeerd door abrupt staken van insulinetherapie of toegenomen insulinebehoefte bij b.v. infectie ♦ klinisch beeld: → polyurie ( nycturie ) → dorst → zwakte → snelle, diepe ademhaling = Kussmaul-ademhaling → bewustzijnsdaling coma → acetongeur → dehydratie ♦ pathogenese: insuline-tekort (relatief of absoluut)
verhoogde glycogenolyse in de lever
verminderde perifere glucose-opname
contraregulatoire hormonen
toegenomen lipolyse
hyperglycemie
toegenomen gluconeogenese
verbranding van vetzuren
osmotische diurese
vorming van ketonzuren
polyurie
acidose
stijging van plasma-osmolaliteit
dehydratie
coma
dorst en polydipsie
18
compensatie: Kussmaul-ademhaling
♦
♦
diagnostiek: → glucose + ketonen in urine en bloed → hypokaliëmie → hyponatriëmie therapie: → rehydratie + kaliumsuppletie → insuline intraveneus → bij pH < 7,0-7,1 NaHCO3
type II − pathogenese niet goed bekend; waarschijnlijk leidt toenemende perifere insuline-resistentie eerst tot verhoogde insuline-secretie ( maar steeds te weinig ) en uiteindelijk tot uitputting van de pancreas − “age of onset” meestal > 40 jaar − meestal verhoogd BMI − vaak positieve familie-anamnese voor diabetes mellitus − normaal/hoog insuline in latere stadia laag insuline − therapie: ♦ ten eerste dieetmaatregelen en voldoende lichaamsbeweging ( voldoende resultaat bij slechts 10-20% ) ♦ als dat niet lukt: orale bloedglucoseverlagende middelen: → verschillende soorten: α-glucosidaseremmers ( b.v. acarbose ): remming van omzetting in de dunne darm van polysacchariden in monosacchariden glucose-opname in darm ↓ geen postprandiale glucosepieken • bijwerkingen ( vooral bij begin van de therapie ): ♦ flatulentie ♦ meteorisme ♦ darmkrampen ♦ diarrhee ♦ geen hypoglycemie! biguaniden ( b.v. metformine ): remming van hepatische gluconeogenese + toename van perifere gevoeligheid voor insuline • bijwerkingen: ♦ maagdarmstoornissen ♦ soms lactaatacidose ( vnl. bij nierproblemen ) ♦ geen hypoglycemie! sulfonylureumderivaten ( b.v. tolbutamide ): verhoging van de gevoeligheid van β-cellen voor glucose insulinesecretie ↑ + verhogen perifere gevoeligheid voor insuline • bijwerking: hypoglycemie thiazolidinedionen ( b.v. rosiglitazon ): verhoging van perifere gevoeligheid voor insuline • bijwerkingen: ♦ gewichtstoename ♦ oedeem ♦ milde anemie → behandelingsschema: BMI ≤ 27: sulfonylureumderivaat, bij voorkeur tolbutamide BMI > 27: metformine onvoldoende resultaat van monotherapie: combinatie van sulfonylureumderivaat met metformine bij contraïndicaties/bijwerkingen: vervanging van betreffend middel door acarbose als regulatie van de diabetes niet lukt met orale bloedglucoseverlagende middelen: insuline
19
−
•
•
acute complicatie: hyperglycemisch, hyperosmolair, nonketotisch coma ♦ pathogenese als bij ketoacidose, maar zonder de ketoacidose ( net genoeg insuline om lipolyse te remmen ) ♦ therapie: rehydratie, evt. met insuline
acute complicatie van type I en II diabetes mellitus: hypoglycemisch coma oorzaken o.a.: − te veel insuline − bijwerking van sulfonylureumderivaten − te laat/onvoldoende eten klinisch beeld ( in volgorde van optreden bij afnemende bloedglucose ): − subtiele neurologische klachten: ♦ concentratie ↓ ♦ traagheid ♦ dubbelzien ♦ tintelingen om de mond − counterregulatie: stijging van glucagon, cortisol, GH en catecholaminen ( o.a. adrenaline ) − adrenerge symptomen: ♦ hoofdpijn ♦ hongergevoel ♦ tremor ♦ palpitaties ♦ bleekheid ♦ koude acra ♦ angst ♦ sterk transpireren − lethargie − coma + convulsies therapie: 20-50 ml glucose 40-50% intraveneus of 1 mg glucagon intramusculair ( dat laatste alleen als er voldoende glycogeen in het lichaam is, dus niet bij iemand die er sterk ondervoed uit ziet ) − ook als onderscheid tussen hypoglycemisch en ketoacidotisch of hyperglycemisch coma niet duidelijk is chronische complicaties van diabetes mellitus: hebben we al veel en vaak gehad; alleen iets over preventie en therapie op de volgende pagina
20
21
Diabetes insipidus:
•
•
•
2 typen centrale diabetes insipidus: geen/weinig ADH-afgifte door: − trauma capitis − infiltratieve afwijkingen van hypothalamus en/of hypofyse − opportunistische infecties van de hypofyse bij AIDS − lymfocytaire hypophysitis − zwangerschap − hypophysectomie − medicatie, vnl. fenytoïne ( anti-epilepticum ) − idiopathisch nefrogene diabetes insipidus: ongevoeligheid van niertubuluscellen voor ADH; oorzaken: − congenitaal − verworven ♦ chronisch nierfalen ♦ lithium klinisch beeld: polyurie hevige dorst polydipsie bij onvoldoende vochtinname: dehydratie therapie: centrale diabetes insipidus: − helemaal geen ADH: desmopressine ( synthetisch ADH ) − nog wel wat ADH-secretie: chloorpropamide ( ADH ↑ ) nefrogene diabetes insipidus: − zoutbeperking − thiazide-diuretica leiden tot Na+-depletie RAAS ADH-onafhankelijke waterreabsorptie
22
Diagnostiek bij dorst: verdenking op polyurie
plasma-glucose (nuchter)
< 7,0 mM
> 7,0 mM
volume 24-uurs urine bepalen
diabetes mellitus
normaal
verhoogd
vaststellen microalbuminurie
polyurie
afwezig
urine-osmolaliteit
aanwezig
creatinine meten
> 300 mOsm/kg
< 250 mOsm/kg
osmotische diurese
waterdiurese
creatinine, kalium en calcium in bloed urinesediment
natrium in bloed
verhoogd
verlaagd
diabetes insipidus
primaire polydipsie
dorstproef
centraal
fundoscopie
nefrogeen
23
VI. Bijnierinsufficiëntie Primaire bijnierschorsinsufficiëntie = ziekte van Addison ( cortisol ) en mineralocorticoïden ( aldosteron )
•
•
oorzaken: auto-immune adrenalitis adrenalectomie opportunistische infecties van de bijnier bij AIDS bloeding in/van de bijnier metastasen enzymremmers: − metyrapon − ketoconazol cytotoxica ( vnl. mitotaan ) plotseling staken van steroïd therapie Addisonse crisis: hypovolemische shock met overvloedig braken en tachycardie therapie: zo snel mogelijk vochtinfuus en cortisol intraveneus klinisch beeld:
de belangrijkste klachten zijn: − extreme futloosheid − hyperpigmentatie ( ACTH ↑ ♦ cutaan ♦ mucosaal − orthostatische hypotensie − maagdarmklachten − zouthonger en dehydratie
• •
meestal deficiëntie van zowel glucocorticoïden
β-MSH ↑
lab: aldosterondeficiëntie uit zich in: hyponatriëmie hyperkaliëmie therapie: glucocorticoïd-suppletie met hydrocortison mineralocorticoïd-suppletie met fludrocortison
24
melanine-stimulatie )
Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
• •
meestal alleen geïsoleerde glucocorticoïd-deficiëntie
oorzaken: hypopituïtarisme vaak met deficiënties van andere hypofyse-hormonen langdurige glucocorticoïden-therapie
klinisch beeld: zie tabel bij ziekte van Addison belangrijkste verschillen ten opzichte van ziekte van Addison: − geen hyperpigmentatie ( ACTH is namelijk verlaagd ) − geen zouthonger en dehydratie ( aldosteron normaal ) therapie: hydrocortison Diagnostiek bij bijnierschorsinsufficiëntie: verdenking op bijnierschorsinsufficientie
Synacthen-test: toediening van synthetisch ACTH
cortisol stijgt
cortisol onveranderd
waarschijnlijk secundaire bijnierschorsinsufficientie
ziekte van Addison
insuline tolerantie test of metyrapon-test
bepalen auto-Ig tegen bijnierschors
afwijkend
afwezig
secundaire bijnierschorsinsufficientie
CT-bijnieren
aanwezig
MRI-/CT-hypofyse
VII. Hypertensie Hypertensie: Psyst > 140 mm Hg en/of Pdiast > 90 mm Hg
•
indien leeftijd > 60 jaat en geen cardiovasculaire ziekten of diabetes mellitus hypertensie bij Psyst > 160 mm Hg Oorzaken van hypertensie: hypertensie
primair
secundair
meer volume
nierziekte
aldosteronoom
meer weerstand
overmaat mineralocorticoid
hypercortisolisme
overmaat angiotensine-II
drop
stenose van a. renalis
25
coarctatio aortae
overmaat catecholaminen
pheochromocytoom
bepaalde medicatie
Diagnostisch traject bij hypertensie:
• •
•
onderscheid primair versus secundaire hypertensie; kans op secundair groter bij jongere patiënten met kort bestaande, ernstige, moeilijk behandelbare hypertensie opsporen van orgaanschade: altijd: − ECG − urine: ♦ eiwit ♦ creatinine alleen op indicatie: − echo-hart, -nieren, -aorta − fundoscopie − enkel-arm index − angiografie inventariseren van individueel risicoprofiel: roken cholesterol triglyceriden diabetes mellitus adipositas familie-anamnese afkomst, leeftijd, geslacht
De 2 belangrijkste endocriene oorzaken van secundaire hypertensie:
•
pheochromocytoom = catecholamineproducerende tumor uitgaande van bijniermerg (90%) of extraadrenale sympathische ganglia (10%) klinisch beeld: − acute aanvallen van hypertensie met begeleidende symptomen: ♦ palpitaties ♦ hoofdpijn ♦ overmatig zweten ♦ bleekheid ♦ doodsangst ♦ misselijkheid en braken denk aan pheochromocytoom bij: − paroxysmale klachten van hoofdpijn, hartkloppingen en excessief zweten met daarbij verhoogde bloeddruk − hypertensie met orthostatische klachten − hypertensie met andere symptomen ( gewichtsverlies, temperatuurverhoging, diabetes mellitus ) − positieve familie-anamnese voor pheochromocytoom, MEN-syndroom, ziekte van Von Hippel-Lindau, neurofibromatose diagnostiek: verdenking op pheochromocytoom
(nor)epinefrine in 24-uurs urine
normaal
verhoogd
CT-/MRI-abdomen
pheochromocytoom gevonden
26
geen afwijkingen
octreotide-scintigrafie of MIBG
therapie: operatieve verwijdering van tumor − pre-operatief altijd α-blokkers ( bij voorkeur phenoxybenzamine ) en evt. β-blokkers ( bij voorkeur propanolol )
•
hyperaldosteronisme: 2 vormen: − primaire hyperaldosteronisme: oorzaak gelegen in de bijnier zelf ( aldosteronoom of idiopathische hyperaldosteronisme: hoog aldosteron
kalium-verlies
natrium-retentie
laag renine
laag angiotensine II
♦
diagnostiek:
hypertensie met hypokaliemie
kalium-excretie in 24-uurs urine
< 30 mmol/24u
> 30 mmol/24u
normale kaliurese
verhoogde kaliurese
plasma-renine en -aldosteron
hoog renine
hoog aldosteron en/of laag renine
geen primair hyperaldosteronisme
aldosteron-excretie in 24-uurs urine bij ruime zoutinname
normaal
verhoogd
primair hyperaldosteronisme
CT-bijnieren
houdingstest (meting van aldosteron staand en liggend)
aldosteron stijgt bij opstaan
aldosteron blijft gelijk
idiopathische hyperaldosteronisme
aldosteronoom
27
♦ −
therapie: → aldosteronoom: chirurgie + spironolacton → idiopathische hyperaldosteronisme: spironolacton secundaire hyperaldosteronisme: daling van renale flow
renine stijgt
angiotensine II stijgt
aldosteron stijgt
kalium-verlies
natrium-retentie
VIII. Calciummetabolisme ( heel, en dan bedoel ik ook heel, kort ) Calciumspiegels worden streng gereguleerd door 2 stoffen:
•
•
PTH ( parathyroïdhormoon uit de bijschildklier ): werking: − stimuleert mobilizatie van Ca2+ uit bot − stimuleert renale reabsorptie van Ca2+ − stimuleert omzetting van 25(OH)VitD in 1,25(OH)2VitD Ca2+ ↓ PTH ↑ en Ca2+ ↑ PTH ↓
vitamine D: metabolisme: serum-VitD in lever omgezet in 25(OH)VitD 1,25(OH)2VitD werking: − stimuleert intestinale absorptie van Ca2+ − stimuleert renale reabsorptie van Ca2+ − remt PTH Hypercalciëmie:
•
•
in nier omgezet in biologisch actieve
klinisch beeld: dorst polyurie en polydipsie gewichtsverlies obstipatie sufheid nephrolithiasis buikpijn braken anorexie belangrijkste oorzaken: primaire hyperparathyreoïdie: PTH ↑ Ca2+ ↑ − meestal (80%) solitair adenoom van de bijschildklier − therapie: chriurgische verwijdering van adenoom maligniteiten: − 2 mechanismen: ♦ botmetastasen stimuleren de vorming en functie van osteoclasten botafbraak ♦ bepaalde tumoren maken een stofje dat op PTH lijkt: PTHrP ( PTH-related protein )
28
