Biztosítás orvostani ismeretek január 20. Dr. Székely Ildikó NRSZH

Biztosítás orvostani ismeretek 2015. január 20. Dr. Székely Ildikó NRSZH

A társadalombiztosítás rendszere 

Egészségbiztosítás – Természetbeni szolgáltatások (egészségügyi

ellátások) – Pénzbeli ellátások  

Keresőképtelenség esetén járó ellátás (táppénz) Gyermekek után járó ellátások (terhességi-gyermekágyi segély, GYED)

– Baleseti ellátások (baleseti egészségügyi

szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék)

Nyugdíjbiztosítás

A társadalombiztosítás fogalma  A szociális védelemhez tartozó ellátásokon belül megkülönböztetjük a társadalombiztosítási és a szociális ellátásokat.  A Társadalombiztosítás: Államilag szervezett, kötelező kockázatközösség, mely  meghatározott társadalmi kockázatokra,  erre rendelt befizetések ellenében,  kockázat bekövetkeztekor az anyagi rászorultságtól

függetlenül ellátást nyújt.

Handicaped – hátrányos állapot esélytelenség testi és szellemi fogyatékosság Disabled –

tehetetlenné válás korábbi képesség elvesztése rokkantság

Értékelési szempont 2008 előtt munkaképesség csökkenés mértéke mit NEM tud csinálni 2008. január 1. egészségkárosodás mértéke 2012. Január 1. egészségi állapot mértéke

A SZERVEZET 1908-ban hozták létre az Állami Munkás Biztosítási Hivatal Orvosi Tanácsot mint orvosszakértői szervezetet 1960-ban a Munkaképesség-csökkenést Véleményező Orvosi Bizottságok Országos Igazgatóságát budapesti székhellyel. Szeged, Debrecen, Pécs, Győr II. fokú bizottságok is. 1971-től Országos Orvosszakértői Intézet 2007 július Rehabilitációs törvény Kormányrendelet Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértő Intézet Regionális Igazgatóságok: Budapest, Szeged, Debrecen, Pécs, Miskolc, Székesfehérvár,Győr. december: Kormányrendelet a komplex rehabilitációról 2011 –től Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal

Rokkantság fokozatai 2012-ig 1) Nem rokkant 2) III. csoportú rokkant: aki nem teljesen munkaképtelen 3) II. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen, de önellátásra képes 4) I. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen és önellátásra sem képes A besorolás függ: az egészségi állapottól a megrokkanás időpontjában életkorától szolgálati időtől

Új minősítési kategóriák 2012-től Egészségi állapot > 60% 60-51% 50-31% <30%



Rehabilitálhatóság

A B1 B2 C1 C2 D E

Milyen jogcímen kérhető vizsgálat?  Egészségkárosodás táppénz alatt  Saját jogú vizsgálat rokkantsági ellátáshoz és rehabilitációs ellátáshoz (állapotrosszabbodás)  Hozzátartozói /Özvegyi nyugdíj  Magasabb összegű családi pótlék  Árvaellátás  Üzemi baleseti járadék  Foglalkozási betegség okozta károsodás  Fegyveres testületek dolgozóinak károsodása  Hadi eredetű rokkantság  Nemzetközi ügyek (E213)  Fogyatékossági ellátás  Mozgáskorlátozottak gépjárművezetői alkalmassága  II. fokú gépjárművezetői alkalmasság Vizsgálati eljárás: I. fok, II. fok, Munkaügyi Bíróság

A szakvélemény értékelésének szempontjai Új Irányelvek és FNO alapján készült

A hypertonia okozta károsodások értékelése

Új értékelési szempontok jelennek meg a szakvéleményekben: Megjelölik szervrendszerenként a károsodás mértékét Meghatározzák az ÖEK és egészségi állapot mértékét Véleményezik a rehabilitálhatóságot, a rehabilitáció lehetséges irányát, a rehabilitációs szükségletet, és a rehabilitációhoz szükséges időtartamot.

A komplex szakértői bizottság összetétele: (A jogszabály minimálisan 4 személyben határozta meg a bizottság létszámát)  Legalább két orvos-szakértő (előadó szakértő és elnök)  Legalább egy foglalkozási-rehabilitációs szakértő  Legalább egy szociális szakértő

A komplex bizottság elnöke csak a Hivatallal közszolgálati viszonyban álló orvos-szakértő lehet.

Miben tartalmaz többet az új szakvélemény? Nyilatkozni kell: Az egészség károsodás és egészségi állapot mértékéről A rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, a rehabilitációs szükségletről és a rehabilitáció szükséges időtartamáról A felülvizsgálat szükségességéről és annak időpontjáról

Ki minősül megváltozott munkaképességű személynek? 2011. Évi CXCI. Törvény alapján Kérelmező egészségi állapota 60%-os, vagy kisebb mértékű B1 rehabilitálható B2 foglalkoztatási, vagy szociális szempontból nem rehabilitálható C1 tartós rehabilitációval foglalkoztatható C2 egyéb szempontok alapján rehabilitációja nem javasolt D önellátásra képes E önellátásra nem, vagy csak segítséggel képes

Ellátás összege függ az egészségi állapot mértékétől

A rehabilitációs ellátásra jogosult a rehabilitáció sikeres megvalósulása érdekében az állami foglalkoztatási szervvel történő együttműködésre köteles, amelynek keretében  az állami foglalkoztatási szervvel írásbeli megállapodást köt,  rehabilitációt segítő szolgáltatásokra jogosult  megváltozott munkaképességű személyt foglalkoztató munkáltató kedvezményekre jogosult

 Rehabilitációs ellátás szünetel ha a megváltozott munkaképességű személy munkaviszonyt létesít  Rehabilitációs ellátás időtartama 3 év Amennyiben a rehabilitációt szociális tényezők akadályozzák B2/C2 minősítési kategória 1 év időtartamra véleményezhet D,E minősítési kategória esetén csak védett foglalkoztatás jön szóba

Az orvos-szakértői vizsgálat célja 

Speciális orvosi vizsgálat



Egészségi állapot felmérése



Ellátásra való jogosultság véleményezése

Módszerek 

I. Benyújtott, rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció elemzése



Orvosi vizsgálat

Dokumentáció Háziorvosi beutaló  Kórházi zárójelentések  Szakorvosi leletek  Egyéb vizsgálati lelet: labor, képalkotó, stb.  Foglalkozás-egészségügyi szakorvos nyilatkozata  Igénylő nyilatkozata 

Kórtörténet



Érdemi információ rögzítése időrendi sorrendben

Aktuális állapot felmérés Megfigyelés  Tájékozódó jellegű belszervi idegrendszeri mozgásszervi pszichiátriai vizsgálat 

következtetések Károsodások jellege, mértéke  Van-e ellentmondás a bemutatott leletek és az észlelt állapot között  Diagnózisok megnevezése  Részkárosodási értékek megnevezése  ÖEK mértékének kiszámítása  Egészségi állapot meghatározása: 100-ÖEK 

Kompetenciák Egészségi állapot meghatározása  Orvosi rehabilitációs javaslat  Rehabilitációs szükségletek (segédeszköz ellátás)  Kialakult-e az állapot?  Foglalkoztatás korlátozó, kizáró tényezőinek megnevezése  Prognózis megítélése 

A rehabilitálhatóság minősítésének foglalkozási szempontjai

              

Foglalkoztatási előzmények Képzettségi, tanulmányi előzmények Személyes érdeklődésének összhangja a foglalkoztatási lehetőségekkel Életpálya karaktere, munkára szocializáltsága, életútja Életkora Mobilitási képessége, lehetősége, lakóhely-munkahely Speciális foglalkoztatási feltételek szükségessége Munkahelyi terhelhetősége Egyéb hátrányos helyzetű csoporthoz tartozás Életmód Egyéb akadályozó korlátozó tényezők Meglévő, felajánlható foglalkozás munkaerőpiaci pozíciója Foglalkoztatási lehetőségek, munkáltatók Térség foglalkoztatási helyzete, perspektívák Foglalkoztatása esetén igénybe vehető kedvezmények, támogatások

Szociális szempontok a foglalkozási rehabilitálhatóság minősítéséhez

Önellátás, önkiszolgálás szociális háttere  Napi feladatok ellátása  Kommunikáció  Motiváció, attitűdök  Életvezetés, önálló életvitel  Probléma megoldási képesség, alkalmazkodás a változáshoz  Mobilitás  Érzelmi kapcsolatok  Családi kapcsolatok, közösségi kapcsolatok  Családtagok ellátása 

Jövő Képességvizsgálatok és  Funkcionális kapacitás vizsgálat bevezetése 

A funkcionális kapacitás tényezői

Általános – szív és érrendszeri – metabolikus – biomechanikai – pszichés

32

Specifikus erőkifejtés emelőképesség állóképesség izületi mozgások terjedelme egyensúlyozási képesség sajátos mozgásokra (hajlás, úszás, guggolás stb.) való képesség – a mozgások pontossága, koordinációja – kézügyesség stb. – – – – – –

Az FCE ellenjavallatai 1.

Abszolút ellenjavallatok – – – – –

2.

Relatív ellenjavallatok – – – – –

33

cardiovascularis: friss infarctus, instabil angina, szívelégtelenség, ventricularis arrhytmia, aorta aneurysma progresszív neurológiai tünetek nem gyógyult törés, postoperatív állapot intoxicatio hypertonia > 200/120 Hgmm

nem beállított metabolikus betegség krónikus fertőzés terhesség friss sérülések cauda equina s.

Az egyes munkatípusok fizikai igénybevételi szintje és energiaszükséglete

34

FCE - ERGOS képességvizsgáló rendszer

5 egység 1. A statikus és a dinamikus erőkifejtés 2. Mozgásterjedelem 3. Állóképesség 4. Állómunka tűrőképesség 5. Ülőmunka tűrőképesség

35

ERGOS 1. panel: a statikus és dinamikus erőkifejtés vizsgálata

36

ERGOS 2. panel: a mozgásterjedelem vizsgálata

37

ERGOS 3. panel: az állóképesség vizsgálata

38

ERGOS 4. panel: állómunka tűrőképesség vizsgálat

39

ERGOS 5. panel: ülőmunka tűrőképesség vizsgálat

40

ERGOS alkalmazása

Alkalmas – a megváltozott munkaképességű munkavállaló alkalmassága  

a korábbi munkára az új munkára

– pályaválasztási tanácsadás – szakértői tevékenység: biztosítók, bíróságok – munkahelyek ergonómiai tervezése – rehabilitációs terv és értékelés

41

A funkcionális kapacitás vizsgálat Alkalmazza 1.

Orvosi rehabilitáció   

2.

Foglalkozás-egészségügy:   

3.

munkaköri, foglalkozási alkalmasság a munkába való visszatérés a foglalkozás elemzése

Biztosítási orvostan: 

42

a rehabilitációs szükségletek a rehabilitációs terv meghatározása az eredményesség értékelése

a károsodások, a fogyatékosság jellegének, mértékének meghatározása

FCE - tesztek használata a munkaképesség-változás véleményezésében

USA a mozgásszervi károsodásokból eredő rokkantság a GDP 1%-át emészti fel (Magyarország: 150-200 mrd Ft)  a felmérésbe fektetett 1 USD 2,15 USD megtakarítást jelent a rehabilitációs költségekből 

1. A páciens fizikai munkavégző képességének meghatározása 2. A lehetséges képességek, a rehabilitáció irányának meghatározása 43 A rehabilitáció eredményének meghatározása 3. ) f lké ül

á i

i

é i k ábbi

k h l é

Az FCE orvosi és társadalombiztosítási alkalmazása

a munkába visszatérő munkavállaló védelme  alternatív foglalkoztatás irányának meghatározása  A megmaradt képesség kimutatása  A terhelhetőség vizsgálata  Szakmai munkaképesség vizsgálata  igazságügyi szakértés 

44

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!