Biochemické a hematologické metody a jejich interpretace

Biochemické a hematologické metody a jejich interpretace OBSAH Str. ABR 1 Albumin 15 ALP 17 ALT 18 Amniová tekutina na fosfolipidy 19 Amoniak 20 AMS 22 Anorganický fosfor (iP) 24 AT III 26 Apolipoprotein A1 (APO A1) 28 Apolipoprotein B (APO B) 29 APTT 30 ASLO 31 AST 32 C3 33 C4 34 CA 125 35 CA 15-3 39 CA 19-9 42 CEA 46 Celkový bilirubin 48 Celková bílkovina 50 Celkový cholesterol 51 Ceruloplasmin 53 Chemické vyšetření moči 54 Chloridy (Cl) 58 Cholinesteráza (CHS) 60 C-peptid 61 CRP 62 β-CrossLaps 63 Cystatin C 63 D-dimery 64 Digoxin 66 Drogový screening 69

ELFO bílkovin 72 Erytrocyty 74 Exudát a transudát 76 Feritin (FER) 77 Ferrum (Fe) 77 α1-Fetoprotein (α1FP) 79 Fibrinogen – P 81 FT 3 83 FT 4 85 Glukóza 89 Glukóza na přístroji Biosen (kapilární krev) 92 GMT 95 HbA1c 96 hCG 97 HDL-cholesterol 99 Hematokrit 100 Hemoglobin (Hb) 101 Hepatitidy A,B,C,D,E 103 hFSH 108 hLH 109 Imunoglobulin A (IgA) 112 Imunoglobulin G (IgG) 113 Imunoglobulin E (IgE) 114 Imunoglobulin M (IgM) 116 Inzulin 117 Jodurie 118 Kalcitonin 118 Kalcium (Ca) 119 Kalium 121 Kreatinin 123 Kreatininová clearance 124 Kreatinkináza (CK) 124 Kreatinkináza - MB (CK-MB) 126 Kyselina mléčná 128 Kyselina močová 129

Kyselina valproová 131 Laktátdehydrogenáza (LD) 132 Leukocyty 133 Lipáza 135 Lipoprotein (a) Lp (a) 137 Lupus antikoagulans 138 Magnesium (Mg) 138 Myoglobin 139 NTproBNP 141 Mikroskopické vyšetř. moči 145 Nádorové markery -obecně 147 Natrium 155 Orosomukoid (α1-1 kyselý glykoprotein) 156 Osmolalita 158 Osteokalcin 161 Parathormon 161 Phenytoin 162 Prealbumin 163 Prolaktin 164 PSA 166 Quickův test (INR, protrombinový čas) 168 Revmatoidní faktor 169 Theofylin 171 Thyroglobulin antibody II 173 TPO antibody 175 Triacylglyceroly 176 Trombocyty 177 Troponin I 178 Trombotické stavy 181 TSH 182 Urea 183 Vazebná kapacita Fe 184

ABR Kvantitativní stanovení acidobazické rovnováhy v krvi na přístroji pHOx Nova biomedical. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81585, (body: 60, čas: 4) (801) Fáze před vyšetřením Pacient musí být alespoň 15 minut před odběrem v klidu, sedět nebo ležet. Místo odběru musí mít nejméně pokojovou teplotu, pacient musí normálně dýchat. Odběr a transport primárního vzorku Krev na acidobazickou rovnováhu provádíme buď z artérie, nebo kapilární krve (ušní lalůček, event. z prstu.) Odběr z artérie Provádí se na odděleních. Odběr kapilární krve Pracovní postup: 1. Příprava materiálu, pomůcek a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorku. 2. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem, jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce, kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta.

1

3. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. 4. Seznámení pacienta s postupem odběru. 5. Kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách. 6. Pro odběr zvolíme dobře prokrvené místo vpichu (bříško prstu, ušní boltec, patička). Při odběru z prstu vpich vedeme z boku bříška prstu, kde je nejlépe prokrven. Vhodná místa odběru: - z vnitřní strany článku prstu; z ušního lalůčku; z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě; z chodidlové plochy palce. - u dětí se nedoporučuje odběr z centrální části paty (vysoká inervace, poškození šlach, chrupavek) a konečků prstů (tloušťka vhodná pro vpich lancetou je velmi variabilní, možnost poškození, lokální infekce a gangrény). - u dospělých je doporučený odběr z postranní části posledního článku prstu (nepoužívejte malíček) 7. V případě špatného prokrvení je vhodný ohřev místa vpichu aplikací teplého prostředku (kolem 40°C po dobu 5 minut – ponoření do teplé vody) nebo mast Finalgon. 8. Provedeme desinfekci místa vpichu doporučeným desinfekčním prostředkem. Po desinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po desinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná. 9. Po provedení vpichu přiložíme heparinizovanou kapiláru a necháme ji naplnit až do konce. Vložíme do kapiláry měďěný drátek, uzavřeme oba konce plastelinou nebo gumovým uzávěrem, magnetem promícháme krev v kapiláře a pokud možno ihned krev dodáme do laboratoře k přístroji. Vzorky jsou skladovány v laboratoři při 4 - 8 °C 5 dnů. Omezení a interference Omezení SO2% (saturace kyslíkem): Vysoká hladina COHb a MetHb zvyšují SO 2%. Hodnoty MetHb nad 15% interferují s výsledkem, hodnoty bilirubinu nad 100 mg/l interferují s hodnotou SO2%, 10% roztoky Intralipidu interferují s hodnotou SO2%, je-li koncentrace Intralipidu v krvi větší než 5 g/l. Interferuje i hemolýza. Zvýšené hodnoty fetálního hemoglobinu snižují hodnotu SO2%. Antikoagulanty: Vhodný je heparinát sodný nebo lithný. Lyofilizovaný heparinát lithný v koncentraci ne vyšší než 20 I.U. v 1 ml krve dává dobré výsledky. Nadbytek heparinu může ovlivnit výsledky pH, pCO 2 a pO2. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí pH: Fyziologické hodnoty u dospělých: 7,36 – 7,44 u dětí: 1 hod.: 7,25 – 7,45 1 měsíc: 7,38 – 7,44 6 let: 7,40 – 7,46 Těhotenství: 7,40 pH je záporný logaritmus aktivity vodíkových iontů (dříve „koncentrace vodíkových iontů“).. Vztah mezi koncentrací vodíkových iontů a pH ukazuje tabulka: Koncentrace H+ pH (nmol/l) 20 7,70 30 7,52 40 7,40 50 7,30 60 7,22 70 7,15 80 7,10 pH představuje sumární parametr acidobazického stavu, výslednicí všech acidifikujících a laktizujících dějů, ať už jsou respiračního nebo metabolického původu. Řídí se Henderson-Haselbalchovou rovnicí: (HCO 3-) pH = 6,1 + log ------------pCO2

2

pCO2 : Fyziologické hodnoty u dospělých: 5,3 ± 0,5 kPa u dětí (1 – 30 dnů): 4,4 – 5,5 kPa (6 let): 3,7 – 4,8 kPa v těhotenství: 4,39 (Dříve používané torry: 40 torrů = 5,32 kPa = 1,2 mmol/l) HCO3-: Fyziologické hodnoty u dospělých: 24,0 ± 2 mmol/l u dětí (1 měsíc): 19,4 – 22,8 mmol/l (6 let): 20,0 – 22,0 mmol/l V těhotenství: 21,0 mmol/l Hydrogenuhličitany (bikarbonáty) rozeznáváme standardní a aktuální. Jejich fyziologické hodnoty se za normálních okolností prakticky neliší. Jde o hladiny v plné, nesrážlivé krvi, nasycené kyslíkem, při teplotě 37°C a při pCO2 5,32 kPa. Aktuální hydrogenkarbonáty se liší tím, že poslední podmínka neplatí. Standardní hydrogenuhličitany podávají informaci o kapacitě nárazníkového systému. Ta je srovnatelná ovšem při normální tlaku oxidu uhličitého 5,32 kPa. Aktuální hydrogenuhličitany vyjadřují aktuální, tj. skutečnou a okamžitou koncentraci hydrogenuhličitanů. Jejich regulaci provádí ledviny. V systému kyselina uhličitá, hydrogenkarbonát a oxid uhličitý mohou aktuální hydrogenuhličitany vznikat i zanikat a tak vyrovnávat porušování elektroneutrality: CO2 + H2O ↔

+

-

H2CO3 ↔ H + HCO3

Aktuální hydrogenuhličitany jsou součástí sloupce anionů a jsou nutné pro výpočet efektivního SID (diference silných iontů): SIDeffective = [HCO3-] + [Albx+] + [Py-] BE: base excess krve, plazmy nebo extracelulární tekutiny. Fyziologické hodnoty : 0 ± 2 mmol/l Stručně lze uvést, že base excess (BE, mmol/l) krve se vypočte pro aktuální hodnotu koncentrace hemoglobinu v plné krvi, BE plazmy pro nulovou koncentraci hemoglobinu a BE extracelulární tekutiny pro modelovou extracelulární tekutinu zahrnující krev i intersticium. Kvantitativní rozdíl mezi BE krve a BEECT lze demonstrovat na příkladu akutní hyperkapnie: Efekt výpočtu BEECT při akutní hyperkapnii (aspirace u novorozence, porod 14:00 hodin).

pH pCO2 (kPa) BEkrev (mmol/l) BEECT (mmol/l) Hemoglobin (g/l)

14:45 7,18 9,3 -6,6 -2,0 211

17:30 7,33 6,3 -2,0 -1,0 182

22:00 7,37 5,7 -0,9 0,0 191

Zatímco BEkrve signalizuje v prvním nálezu kombinaci respirační a metabolické acidózy, BEECT je v mezích. Důvodem pro rozdíl v hodnotě BE je redistribuce HCO3- mezi krví a slabě pufrovanopu intersticiální tekutinou, způsobená hyperkapnií. Modelovou extracelulární tekutinou se míní hypotetická tekutina, jež vznikne zředěním jednoho objemu krve dvěma objemy její vlastní plazmy. Base excess extracelulární tekutiny představuje ideální ukazatel sumární metabolické komponenty. Vypočte se podle rovnice: BEECT = HCO3 - ßecf * (pH – 7,4), kde ßecf = 16,2 mmol/l pufrová hodnota nehydrogenuhličitanových pufrů extracelulární tekutině. Ty jsou určeny zejména proteiny (albuminem) a proto použití konstanty nevyhovuje ve stavech, kdy se vyskytuje hypoalbuminemie. Referenční meze jsou pro všechny typy BE stejné, tj. -2 až +2,0 mmol/l. Vhodnější je tedy používat BEECT ve shodě s doporučením expertního panelu IFCC.

3

BB – buffer base 24 ± 2 mmol/l (soubor všech pufrů). Anion gap, korigovaný anion gap Fyziologicky cca 16 mmol/l. Anion gap (aniontové okno) je jedním z tradičních ukazatelů metabolické acidobazické komponenty. Jsou dva postupy pro výpočet. První výpočet anion gap (AG, mmol/l) je používaný více v Evropě: AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3-, druhý, bez (relativně konstantní) koncentrace kaliového iontu: +

-

-

AG = Na - Cl - HCO3 , používaný více v USA. Anion gap je ukazatelem metabolické acidobazické poruchy. V uvedeném provedení však selhává u hypoproteinemie (resp. hypoalbuminemie). U hypoalbuminemie klesá koncentrace albuminátu (z hlediska elektroneutrality je albumin slabou kyselinou) a tento prostor je obsazen zvýšenou koncentrací HCO3 , takže bez přítomnosti zvýšených neměřených anionů se anion gap snižuje! Vyskytuje-li se ale současně acidifikující anion (laktát, ketolátky apod.) anion gap tuto poruchu neodhalí. Proto se doporučuje korekce AG na hypoalbuminemii: AGcorrected = AG + 0,25 * ([Alb]normal - [Alb]measured) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména: - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu,c. při pozitivní zevní bilanci Na+) - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemiecká (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a - acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání). Příklady využití uvedeného přístupu při hodnocení kombinovaných poruch ukazují následující kazuistiky. V jednotlivých tabulkách jsou nálezy výrazněji překračující meze (se vztahem k acidobazické rovnováze). Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Chronická městnání.

obstruktivní

choroba

Měřené hodnoty Na+ 140 mmol/l K+ 4,8 mmol/l Ca 1,7 mmol/l Mg 0,8 mmol/l Cl103 mmol/l Pi 0,9 mmol/l Albumin 15 g/l pH 7,45 pCO2 6,6 kPa

bronchopulmonální,

bronchopneumonie,

srdeční

Vypočtené hodnoty HCO333 mmol/l AGmeasured 7 mmol/l AGcorrected 15 mmol/l BEpl +9 mmol/l BEecf +10 mmol/l SID 39 mmol/l Cl-corrected 105 mmol/l UAcorrected 9 mmol/l

Acidifikující poruchy: hyperkapnie při základním onemocněním Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie Jediným zdrojem závažné MALK (BE + 9 mmol/l) je hypoalbuminemie. Není jiná metabolická porucha (normální SID, Cl-, Na+, UA, AGcorrected). Běžně se vyskytující hypochlorémie v rámci renální kompenzace respirační acidózy se nevyvinula vzhledem k alkalizující hypoalbumineiii.Protože se však i za fyziologických okolností vyskytuje určitá koncentrace dalších silných iontů (sumárně jako UA ), má praktický význam efektivní diference silných iontů (SIDef). Efektivní diferenci silných iontů (v mmol/l) získáme zmenšením SID o hodnotu UA -: SIDeffective = Na+ + K+ + Mg++ - Cl- - UA

4

Pokud si představíme sloupce kationů a anionů, které musí být v rámci elektroneutrality stejně vysoké, jedná se o prostor tvořený hydrogenuhličitanem (HCO3 ), aniony albuminy a anorganického fosfátu. Neměřené aniony (unidentified, unmeasured anions, mmol/l) jsou definovány výše. Slabé netěkavé kyseliny (jako třetího reprezentanta nezávislých acidobazických proměných) představuje parametr Atot, tedy suma látkových koncentrací negativních nábojů albuminu a anorganického fosforu. Počet negativních nábojů na molekule albuminu v mmol/l (Albx-), (Alb je koncentrace albuminu v plazmě v g/l, pH je pH krve) se vypočte podle rovnice: Albx- = (pH – 5,17) * 0,125 * Alb y-

Počet negativních nábojů anorganického fosfátu v mmol/l (Pi ) v mmol/l, P je plazmatický fosfor v mmol/l) se vypočte podle rovnice: Piy- = P * (pH * 0,309 – 0,469) Uvedené závislosti, pokud nejsou přítomny neměřené kationy (lithium, paraproteiny) nebo aniony (např. halogenové prvky). Klinické aplikace Základní klasifikace acidobazických poruch Z modelu elektroneutrality vychází klasifikace acidobazických poruch. Vychází se ze změn tzv. nezávislých acidobazických proměnných, kterými jsou pCO2, SID a Atot (Atot představuje sumu slabých netěkavých kyselin, jak byla uvedena výše). Podle tohoto přístupu se příčiny primárních poruch dělí na tři skupiny: 1. 2.

Změny poměru ventilace a perfúze s následnými změnami pCO2 vedou k respirační acidóze (hyperkapnii) respirační acidóze (hypokapnii) Změny SID mohou vést k acidifikaci i alkalizaci organismu

Snížení SID Acidóza se snížením SID je způsobena - zvýšením chloridů - zvýšením organických i anorganických kyselin - dilucí plazmy čistou vodou (vzniká hyponatrémie) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu c. při pozitivní zevní bilanci + Na ), - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). 3. Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemická (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a - acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání) dilucí plazmy čistou vodou (vzniká hyponatrémie) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu c. při pozitivní zevní bilanci Na+), - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). 4. Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemická (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a -

-

acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání)

Příklad iontogramu: 150 mmol/l 150 mmol/l

5

+

-

Na 138 mmol/l

Cl 102 mmol/l

K, Ca, Mg … 12 mmol/l

HCO324 mmol/l

Proteiny 16 mmol/l

RA 8 mmol/l

Srdeční zástava, kardiopulmonální resuscitace, hypoxická encephalopatie Měřené hodnoty Na+ K+ ++ Ca Mg++ CliP Albumin pH pCO2

159 mmol/l 3,6 mmol/l 2,1 mmol/l 1,1 mmol/l 121 mmol/l 0,5 mmol/l 9 g/l 7,55 3,7 kPa

Acidifikující poruchy: Alkalizující poruchy:

Vypočtené hodnoty HCO325,5 mmol/l AGmeasured 16 mmol/l AGcorrected 25 mmol/l BEpl + 2,0 mmol/l BEecf + 3,5 mmol/l SID 29 mmol/l Cl-corrected 108 mmol/l UA-corrected 17 mmol/l

zvýšené UA deficit vody, hypoalbuminemie, hypokapnie

Nejedná se o respirační alkalózu s minimální metabolickou poruchou. Není nadbytek chloridů, jak by se dalo soudit z koncentrace Cl (po korekci na dehydrataci je Cl normální). Na závažnou metabolickou acidózu neukazuje žádný z tradičních dopočítaných ukazatelů (AG, HCO3-, base excess), od normy jsou ve smyslu acidózy odchýleny pouze neměřené aniony, korigovaný anion gap a efektivní SID). Diabetická ketoacidóza Měřené hodnoty Na+ K+ Ca++ Mg++ CliP Albumin

6

130 mmol/l 3,5 mmol/l 2,0 mmol/l 0,8 mmol/l 90 mmol/l 0,9 mmol/l 20 g/l

Vypočtené hodnoty HCO323,5 mmol/l AGmeasured 20 mmol/l AGcorrected 26 mmol/l BEpl 0 mmol/l BEecf + 1,0 mmol/l SID 31 mmol/l Cl-corrected 98 mmol/l

pH pCO2

7,50 4,0 kPa

UA-corrected

20 mmol/l

Acidifikující poruchy: zvýšené UA, nadbytek vody Alkalizující poruchy: deficit Cl, hypoalbuminemie Nejedná se o jednoduchou respirační alkalózu. Na podíl výrazné metabolické acidózy neukazuje žádný z tradičních dopočítaných ukazatelů (AG, HCO3-, base excess), od normy jsou ve smyslu acidózy odchýleny naopak neměřené anionty, korigovaný anion gap a efektivní SID. Tato složka metabolické acidobazické poruchy je ale vyvážena podílem metabolické alkalózy s hypoalbuminemií a deficitu chloridů. Kraniocerebrální trauma, bezvědomí, akutní renální selhání Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na+ 133 mmol/l HCO325,5 mmol/l + K 3,9 mmol/l AGmeasured 15 mmol/l Ca++ 2,1 mmol/l AGcorrected 24 mmol/l Mg++ 0,8 mmol/l BEpl + 1,0 mmol/l Cl96 mmol/l BEecf + 1,0 mmol/l iP 0,4 mmol/l SID 29 mmol/l Albumin 10 g/l Cl-corrected 103 mmol/l pH 7,36 UA-corrected 19 mmol/l pCO2 6,0 kPa Acidifikující poruchy: zvýšené UA, nadbytek vody, hyperkapnie Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie, hypofosforemie Vzhledem k normálnímu BE by se hodnotilo jako jednoduchá respirační acidóza! Není deficit chloridů, jak by se mohlo zdát z koncentrace Cl! Hyperfosforemie typická pro chronické renální selhání se v tomto případě nerozvinula. Cirhóza jater, krvácení z jícnových varixů Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na+ 125 mmol/l HCO324 mmol/l + K 5,2 mmol/l AGmeasured 8 mmol/l Ca 1,6 mmol/l AGcorrected 16 mmol/l Mg 0,5 mmol/l BEpl +0 mmol/l Cl98 mmol/l BEecf +0 mmol/l Pi 0,9 mmol/l SID 29 mmol/l Albumin 13 g/l Cl-corrected 111 mmol/l pH 7,40 UAcorrected 8 mmol/l pCO2 5,2 kPa Acidifikující poruchy: nadbytek vody, nadbytek chloridů Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie Nadbytek chloridů ukazují pouze korigované chloridy! Tradiční parametry (BE) metabolickou poruchu neukazují! Závěry Předložené sdělení SOPV hodnotí běžně využívané acidobazické ukazatele a navrhuje množinu relevantních parametrů. Ty jsou uvedeny v následující tabulce spolu s referenčními mezemi pro jejich hodnocení. Určitou výjimku v tabulce tvoří korigovaný anion gap, jehož používání mezi ostatními parametry je zbytečné a pro detekci patologicky zvýšených silných anionů je vhodnější výpočet neměřených aniontů. V práci se nezabýváme parametry oxygenace. Proto v tabulce není žádný z potřebných ukazatelů uveden. Možné parametry pro hodnocení acidibazických poruch a skupina navržených relevantních ukazatelů: Možné parametry Relevantní parametry (referenční rozmezí) pH vs. pH Aktivita (koncentrace) vodíkových iontů (7,36 – 7,44) pCO2 pCO2

7

vs. Total CO2 HCO3- aktuální vs. HCO3- standardní Base excess krve vs. Base excess plazmy vs Base excess extracelulární tekutiny Anion gap vs. korigovaný anion gap Reziduální aniony vs. neměřené aniony Buffer base séra vs. diference silných iontů Chloridy vs. korigované chloridy

(4,9 – 5,7 kPa) HCO3- aktuální (22 – 26 mmol/l)

Base excess extracelulární tekutiny (-2,5 - +2,5 mmol/l) Korigovaný anion gap (13 – 17 mmol/l) Neměřené aniony (6 – 10 mmol/l) Efektivní diference silných iontů (38 – 40 mmol/l) Korigované chloridy (104 – 108 mmol/l)

METABOLICKÁ ACIDÓZA (MAc). Příčiny: - Zvýšený přísun H+- acidifikace salicyláty, barbituráty, kyseliny. Zvýšená endogenní tvorba – ketolátky, hladovka, požití alkoholu, laktátová acidóza, intoxikace metanolem, etylenglykolem aj. - Zvýšená ztráta HCO3- - renální tubulární acidóza, diuretika (acetazolamid, chlorothiazid, inhibitory karboanhydrázy), průjmy, ztráty do píštělí, drenů aj. - Nedostatečná exkrece H+: renální insuficience, diluční acidóza aj. Příčiny laktátové acidózy: 1. Typ A: s hypoxií (kardiopulmonální poruchy, anemie, hemorrhagie, hypotenze (šok), otrava CO, CN-. Hypoxie hypoxická, anemická, stagnační, histotoxická. 2. Typ B: bez hypoxie – a) akvirované choroby (NIDDM, renální selhání, choroby jater, infekce, křeče, malignity (lymfom, leukémie, sarkom) aj. b) léčiva a toxiny (biguanidy, alkoholy, fruktóza, sorbitol aj.) c) dědičné choroby (glykogenóza typu 1, deficience některých enzymů aj. Klinický obraz MAc: syndromy základní choroby, kardiovaskulární změny (výrazné zpomalení pulzu při pH pod 7,2, konstrikce ve venózním systému, zvýšený návrat krve do srdce – nebezpečí edému), zvýšená tvorba adrenalinu, leukocytóza nad 30 x 109, vzestup K+ v séru a Ca++ v moči, zvracení (vyrovnává částečně acidózu), pokles chloridů. Poznámky: pokles pH o 0,1 → vzestup K+ v séru o 0,6 – 0,9 mmol/l. Vzestup laktátu nad 4,4 mmol/l u šoku= nepříznivé znamení. Při pH 7,1 játra špatně metabolizují laktát. Opatrně oxygenoterapie! Nebezpečí vzniku metabolické alkalózy. Terapie renální tubulární acidózy (RTA) –z hlediska ABR: Nejprve KCl, pak NaHCO3, kontrola EKG. Třeba docílit alespoň K+ v séru 3,0 mmol/l, pCO2 držet umělým dýcháním na 2,8 – 4,0 kPa. Pozor na + Na v séru! Je-li defekt reabsorpce iP podat vitamin D + fosfát, další terapie normální. Žluč obsahuje cca 30 mmol/ HCO3 , pankreatická šťáva 35 mmol/l. Výpočet úhrady ztrát bazí při MAc: Vzorec: (18 – aktuální HCO3- ) * 0,6 * hmotnost v kg = mmol HCO3Příklad: dítě 20 kg s renální acidózou má aktuální HCO3 12 mmol/l. Výpočet: (18 – 12) * 0,6 * 20 = 72 mmol HCO3 .

8

ROZLIŠENÍ RTA PARAMETR U-iP, U-Amk U-glukóza, U-kys.močová Deplece K+ Nefrokalcinóza/ Nefrolitiáza U-pH 1.ranní moč U-pH Po zátěži NH4Cl U-pCO2 TERAPIE HCO3-

PROXIMÁLNÍ ↑

DISTÁLNÍ Obvykle normální

Neobvyklá Nebývá

Častá Velmi častá

< 6,0

> 6,0

< 5,3

>5,3

Vyšší než v krvi Resistentní Potřeba > 3 - 5 mmol/kg/den

Stejný jako v krvi Citlivá Potřeba ≤ 2 – 3 mmol/kg/den

METABOLICKÁ ACIDÓZA | | ABR ______________________________________ | | KOMPENZACE KOMBINACE | | ___________________ _________________ | | | | Kompenzovaná Nekompenzovaná Jednoduchá Kombinovaná porucha porucha | | _____ __ pH moče_________________ | <6 >6 | ↑ přívod H+ ↓eliminace H+ endogenní tvorba kreatinin v séru | | | anamnéza, labor. vyš. | _________________________ Ketoacidóza | < 300 µmol/l >300 µmol/l | Diabetická hladovka | ↑Cl- -S ↑iP-S | Etanol RTA | Laktátová acidóza Renální Průjem insuficience Léky | Htc Intoxikace | Hb __ ____________________ |↓ N | Chronická Akutní | | __________________ | kreatinin-U | ----------------| kreatinin -S ____________________________ | >40 <40 | Funkční renální náhlé selhání Insuficience ledvin METABOLICKÁ ALKALÓZA: 1. Chlorid responzivní alkalóza (kontrakce objemu), zvracení, nasogastrické odsávání, terapie diuretiky, stav po hyperkapnii, vilózní adenom, kongenitální diarrhoea se ztrátou chloridů).

9

2. Chlorid rezistentní alkalóza (zvýšená sekrece hormonů kůry nadledvin zadržující Na+. Normální nebo zvýšený extracelulární objem. Primární aldosteronismus, Cushingův syndrom, exogenní podání steroidních léků s mineralokortikoidní aktivitou, sekundární hyperaldosteronismus – /stenóza renální artérie, renin sekretující tumory, akcelerovaná hypertenze/, deficit adrenální 11- nebo 17-hydroxylázy, Liddlův syndrom). 3. Alkalóza vlivem akumulace podaných alkalizačních látek (alkalický syndrom po mléce, enterální a parenterální podání HCO3 po metabolizování organických kyselin (laktáty, ketony aj.). 4. Různé (realimentace po předchozím hladovění, hyperkalcémie se sekundárním hypoparathyreoidismem, terapie velkými dávkami Na-ampicilinu, těžký deficit K+, Mg++, Barrterův syndrom). MAlk – podmínky vzniku a jejího trvání (obr.), ztráta žaludeční tekutiny (obr.), vzestup minerealokortikoidů (obr.). Ztráta žaludeční šťávy – vyléčení až se objeví normální vylučování chloridů močí. Symptomy MAlk: CNS (letargie, zmatenost, desorientace, anxiózní stavy). Nervosvalové příznaky (svalová slabost, křeče). Kardiovaskulární příznaky (hypotenze, supra- a ventrikulární arytmie). Metabolické příznaky (zvýšená afinita kyslíku k Hb (Bohrův efekt), zvýšená produkce laktátu (zvýšený ++ anion gap), eukalcemická tetanie (pokles ionizovaného Ca ), hypokalemie. + POZNÁMKY: Paradoxní acidurie (po vyčerpání K se vylučuje paradoxně kation H+). 2/3 HCO3zůstanou v ECT, odkud jsou vylučovány ledvinami. Asi 26% je neutralizováno protony z intracelulárního prostoru. Kompenzatorní hypoventilace může ohrozit pacienta hypoxií. K terapii – hradit nejprve K+ u hypokalemie, pak teprve ebeny. acidifikační terapii. Deplece K+ může být velmi těžká (až 400 mmol). Acidifikace KCl, NaCl, NH4Cl (nebezpečí deprese CNS, nevhodné u léze jater), HCl (nevhodné, protože třeba podávat velký objem), arginin hydrochlorid aj. Léčit příčinu MAlk! Pozor na alkalózu ze zahuštění. MAlk po hyperkapnii- upravit ventilátor tak, aby se pCO2 zvýšilo, upravit zvýšené hydrogenkarbonáty (infuze NaCl), podání kyseliny. Typy MAlk: - vysoký aldosteron, nízký renin (primární hypersekrece aldosteronu, retence Na+, Connův syndrom), podat spironolakton, doplnit K+, odstranit příčinu poruchy. - vysoký aldosteron, vysoký renin (obvykle renovaskulární hypertenze) nízký aldosteron, nízký renin (obvykle Cushingův syndrom, bývá intolerance glukózy). METABOLICKÁ ALKALÓZA Vznik

Trvání

Negativní + bilance H

Positivní bilance HCO3-

Deplece objemu (Cl)

Ztráty H+ ledvinami

Ztráty H+ GIT

Snížení renální exkrece HCO3- (zvýšená sekrece H+)

↑ plazmatický HCO3-

10

Aldosteron ↑

Deplece + K

GFP ↓

ZTRÁTA ŽALUDEČNÍ TEKUTINY

Ztráta KCl (hypokalémie)

Ztráta HCl (přírůstek HCO3-)

Ztráta NaCl (snížení objemu)

-

↓ Cl v moči +

↑ renální sekrece H

↑ renin ↑ angiotensin II ↑ aldosteron

-

↑ HCO3 v plazmě +

↑ K v moči (hypokalémie)

↑ renální sekrece H+

↑ Na+ v moči (snížení objemu)

Renální exkrece HCO3(episodická)

↑ MINERALOKORTIKOIDY ↓ reabsorpce HCO3

↑ reabsorpce HCO3

Expanze objemu

↑ absorpce Na+

hypokalémie

↑ sekrece K

+

↑ sekrece H+

+ PROXIMÁLNÍ TUBULUS Výpočet úhrady přebytku bazí při MAlk:

11

-

↑ plazmatický HCO3

+

SBĚRNÝ KANÁLEK

Vzorec: (aktuální HCO3- - 26) * 0,6 * hmotnost v kg = mmol kyseliny Příklad: Dospělý 70 kg v MAlk má aktuální HCO3 32 mmol/l Výpočet: (32 – 26) * 0,6 * 70 = 252 mmol kyseliny. RESPIRAČNÍ ACIDÓZA Příčiny: 1) Centrální deprese dýchání (poruchy respiračního centra, cévní příhoda, ložiskové poškození, léky (sedativa, hypnotika, narkotika, předávkování HCO3- - útlum dýchacího centra alkalizací aj.). 2) Ventilační a respirační poruchy (poruchy hrudníku/ trauma, kyfoskolióza, skleroderma aj./ neuromuskulární poruchy /tetanus, sukcinylcholin, kurare, myopatie, svalová dystrofie, deplece K, neuropatie, Guillanova-Barrova choroba, myorelaxancia, poruchy plicní respirace, fibrózy, bronchitis, abnormální plicní cirkulace, pneumothorax, hydrothorax, pneumonie, obstrukce plic,spasmy, výrazný pokles minutového objemu aj./). 3) Jiné příčiny (porucha respirátoru, zástava srdce a činnosti plic, myxedém aj.). POZNÁMKY: Laktátová acidóza. Při poruchách kardiopulmonální cirkulace může dojít ke ztížené výměně O2, ale celkem normální výměně CO2 = hypoxemie bez hyperkapnie – vysoký gradient CO2 v alveolech umožňuje vylučování CO2 i při omezené ventilaci. Akutní RAc: náhlý vzestup paCO2 – porucha orientace až hluboké bezvědomí podle rychlosti vývinu poruchy. Enormní dráždivost až agresivita pacienta. Vlivem dilatace cév v mozku vlivem ↑ pCO2 se zvýší průtok krve, tím se zvýší intrakraniální tlak, dušnost, akutní hyperkapnie vede ke snížení kontraktility myokardu + vazokonstrikci, to působí odklon průtoku krve z periferie do plic. Terapie: odstranit příčinu, řízené dýchání, event. farmakologická stimulace dýchání, korekce acidózy jen je-li pH< 7,2. Chronická RAc: Vznikne za několik hodin po akutní RAc. Terapie: případně kyslík, řízené dýchání, odstranit příčinu. Při rychlé kompenzaci hrozí MAlk. Řídit se spíše pH než pCO 2. RESPIRAČNÍ ALKALÓZA (RAlk). Příčiny: 1) Choroby CNS (strach, hysterie, toxické dráždění – např. 1. fáze otravy salicyláty, cerebrovaskulární příhody – tumory, trauma, infekční onemocnění, meningitis, encephalitis, dráždění chemoreceptorů (kupř. hypoxií), reflexní dráždění dýchacího centra nitrohrudními receptory). 2) Choroby plic (plicní embolie, edém plic, pneumonie, ventilačně-perfuzní nerovnováha s hypoxií). 3) Metabolické poruchy (horečka, léky – adrenalin, progesteron, salicyláty, insuficience jater, gramnegativní septikémie, event. anemie, tyreotoxikóza, delirium tremens). Příznaky: Toxické poškození CNS, poruchy kardiopulmonálního systému, které vedou k poruše ventilace/perfuze. Současný pokles pCO2 i pO2 v arteriální krvi je časnou známkou RDS. Cirkumorálni a digitální parestezie, karpopedální spazmy až tonicko-klonické křeče „tetanického charakteru“. Nausea, zvracení. Akutní RAlk: kompenzační projevy již za 10 – 15 minut, ale málo kapacitní. Chronická RAlk je jedinou poruchou ABR, kdy po delší době dojde k úplné kompenzaci, tj. normalizaci pH. Současně bývá pokles chloridů (hypochloremická alkalóza), deficit anionů, pokles kalia a iP v séru. Terapie: léčit základní chorobu, lehkou formu RAlk neléčíme, u středně těžké formy zvyšujeme pCO 2 (dýchání do vaku), event. acidifikace. U těžké formy paralyzovat vlastní ventilaci, inkubace, řízené dýchání, monitorování pH a pCO2. Kombinované poruchy ABR: Jestliže jsou současně přítomny dvě nebo dokonce více jednoduchých poruch, hovoříme o tzv. kombinovaných (smíšených) poruchách ABR. Poruchy se vyvíjejí buď nezávisle na sobě nebo jedna porucha podmiňuje rozvoj další: ta však nikdy nevzniká za účelem kompenzace poruchy prvé. Může jít o poruchy působící proti sobě (kombinace acidózy a alkalózy), takže výsledné pH není příliš odchýleno a může se dokonce stát, že pH krve i ostatní parametry ABR jsou ve fyziologickém

12

rozmezí. Jindy obě poruchy posouvají pH stejným směrem a navzájem se tedy potencují. V dalším uvedeme několik příkladů kombinovaných poruch. Kombinace poruch působících proti sobě: Kombinace MAc a MAlk: Pacient zvrací a vyvíjí se proto u něho hypochloremická MAlk. Protože současně nepříjímá potravu, rozvine se postupně druhá porucha – metabolická ketoacidóza z hladovění. Obě poruchy se mohou vyrovnat, takže vyšetření ABR nevykážou patologickou odchylku. V tomto případě je nesmírně důležité vyšetřit koncentraci základních iontů v séru. Nejprve klesnou chloridy a stoupnou hydrogenkarbonáty. Po hladovění stoupnou residuální aniony ( v důsledku hromadících se ketolátek) a klesnou úměrně hydrogenkarbonáty až na normální hladinu. Přítomnost MAlk můžeme poznat podle vyšší hodnoty BB, naopak vyšší anion gap a residuální aniony svědčí pro podíl MAc. Uzdravení indikují až normální chloridy. Jiným příkladem kombinace MAc a MAlk je pacient v uremii (má renální MAc), který opakovaně zvrací (vyvíjí se hypochloremická MAlk). Kombinace MAc a RAlk: Při otravě salicyláty vyvolává přítomnost poměrně silné kyseliny salicylové v krvi nejprve MAc. Po přestupu této kyseliny přes hematoencefalickou bariéru se přidává RAlk, způsobená drážděním dechového centra. Kombinace poruch působících stejným směrem: Kombinace dvou různých MAc: Příkladem je dekompenzovaný diabetik v ketoacidóze s hyperglykémií; ta způsobí osmotickou diurézu s polyurií a dehydratací. Hypovolémie vede ke tkáňové hypoxii a vyvíjí se druhá MAc, tentokráte laktátová. Kombinace RAc a MAc: Typickým příkladem je situace při zástavě srdce a dýchání. V organismu se hromadí oxid uhličitý (RAc) a tkáně nedostávající kyslík produkují velké množství laktátu (MAc). Následkem je prudký pokles pH vnitřního prostředí. Příklady: Kombinace RAc a MAc, která se vyvíjí z jednoduché kompenzované poruchy: 1) Pacient A je diabetik s metabolickou ketoacidózou, která se akutně rozvíjí. Protože porucha trvá delší dobu, dochází ke kompenzaci hyperventilací (pokles pCO2) nejprve částečné, později úplné. Poté byl stav komplikován únavou dechového svalstva, která nejenže znemožnila plicní kompenzaci, ale vedla dokonce k rozvoji respirační acidózy (vzestup pCO2). 2) Pacient B trpí respirační acidózou, nejprve akutní, později částečně až plně kompenzovanou činností ledvin ((zvýšený BE). Rozsáhlá pneumonie vedla k dalšímu zhoršení výměny plynů v plicích s dalším růstem hyperkapnie a hypoxémie, která měla za následek hypoxickou laktátovou metabolickou acidózu (silný pokles BE do minusových hodnot). Poznámky k léčbě poruch ABR Při léčbě poruch ABR se vždy vychází z anamnézy a klinického obrazu onemocnění. Snažíme se odstranit nebo zmírnit základní příčinu nemoci (zvracení u hypochloremické MAlk, poruchy oxygenace tkání u laktátové MAc, bronchopneumonii u RAc, dekompenzaci diabetika u diabetické ketoacidózy atd.). Pokud při terapii metabolických poruch ABR podáváme nemocnému acidifikující nebo alkalizující roztoky, snažíme se dosáhnout tzv. cílového pH: to je u acidóz 7,2, u alkalóz 7,4. Úprava BE na nulovou hodnotu není vhodná a nevede k normalizaci pH, která by měla být konečným cílem léčby. Při infuzní korekci metabolických poruch ABR musíme postupovat opatrně, zvláště u kompenzovaných acidóz nebo u poruch smíšených s podílem acidózy i alkalózy. Alkalizační léčba se doporučuje teprve při poklesu pH pod hodnoty 7,2-7,1. Většina poruch se upravuje spontánně, pokud se podaří odstranit vyvolávající příčinu. V každém případě však u kompenzovaných poruch musíme počítat s přetrváváním kompenzačních mechanizmů po odstranění příčiny poruchy. Totéž platí samozřejmě i pro kompenzované respirační poruchy, kdy renální kompenzace přetrvává několik dnů. U smíšených poruch pak musíme dodržovat zásadu léčit obě poruchy současně, aby druhá nepřevládla. Několik příkladů nevhodného postupu: 1) Pacient A je diabetik v ketoacidóze, která se postupně kompenzuje hyperventilací (pokles pCO2). Jestliže podáním inzulinu odstraníme 2) prvotní poruchu, tj. MAc, přetrvávající hyperventilace uvrhne nemocného do těžké alkalémie (pH > 7,5, nízké pCO2) i když hodnota BE = 0.

13

3) Pacient B má chronickou respirační acidózu plně kompenzovanou funkcí ledvin (pCO2 vysoké, pH 7,36). Jestliže se u něho řízeným dýchaním docílí normokapnie, způsobí přetrvávající renální kompenzace respirační poruchy opět alkalémii (pCO2 – 5,3, pH > 7,5. 3) Pacient C s hypochloremickou MAlk (zvracení) kombinovanou s metabolickou ketoacidózou (hladovění).. Kdybychom odstranili jen MAc, např. infuzí glukózy, vedlo by to opět k posunu do oblasti alkalémie. U kombinovaných poruch je nutné obě poruchy léčit současně, tj. kromě glukózy dodávat i chybějící chloridy, např. formou infuze izotonického roztoku NaCl. Ve všech výše uvedených případech ohrožovala nemocné alkalémie se všemi jejími negativními následky, ke kterým patří: - hypokalémie - snížení koncentrace ionizovaného kalcia se sklonem k tetanii - posun disociační křivky oxyhemoglobinu doleva se sníženým uvolňováním kyslíku z vazby na hemoglobin - zvýšení toxicity některých léků, např. digoxinu. KYSLÍK, PARCIÁLNÍ TLAK, SATURACE KRVE Kyslík v arteriální krvi (paO2) podle věku: 9,9 – 14,4 kPa: 20 – 29 let: 12,7 ± 2,0 kPa 30 – 39 let: 12,0 ± 2,0 kPa 40 – 49 let: 11,5 ± 2,0 kPa 50 – 59 let: 10,9 ± (+ 2,0, — 1,5 kPa) 60 – 69 let: 10,4 ± (+ 2,0, — 1,5 kPa) Saturace krve kyslíkem: 0,95 – 0,99 (95 – 99%) Orientační výpočet plicního zkratu: 5 [ 19 – (paO2 + paCO2)] Korekce ABR na teplotu: teplota pH pCO2 pO2 37°C 0 0 0 38°C -0,01 +4% +7% 39°C -0,03 +8% +13% 40°C -0,04 +12% +19% 1 g Hb v erytrocytech váže 1,34 ml O2, 1 mmol Hb (tetramér) váže 21,6 ml O2. POZNÁMKY: U chronické hypoxie je dolní hranice v našich podmínkách, kdy nemocný může přiměřeně reagovat: pO2 – 3,7 kPa (neplatí pro novorozence). Řízené dýchání se nastavuje obvykle na 4,0 - 4,6 kPa, při edému mozku 3,3 – 4,0 kPa (vzniká vazospasmus – protiedémový účinek). U ARDS je zvýšené procento plicních zkratů, klesá paCO2 i paO2: 1. fáze hypoxická laktátová MAc 2. fáze prohlubuje se RAlk s hypoxemií 3. fáze stav trvá, ale v období zahlenění dochází k poklesu pH a vzestupu pCO2 a dalšímu poklesu paO2 4. fáze vyvíjí se trvalá RAc + MAc, hypoxemie nereaguje na inhalaci O 2. Terapie: řízená ventilace, PEEP. Další parametry: P50 = parciální tlak kyslíku, při kterém je krev saturována na 50%, AaDO2 = kyslíkový gradient alveolo-arteriální. Indikuje schopnost výměny kyslíku mezi plicemi a arteriální krví. O2Ct = obsah kyslíku vázaného na hemoglobin (neuvažuje se fyzikálně rozpuštěný kyslík v krvi). Vychytávání kyslíku v plicích je možné posoudit podle hodnoty paO2, alveolo-arteriální diference pO2 a podle plicních zkratů. Alveolo-arteriální diference (A-aDO2) je rozdíl mezi hodnotami pO2 v alveolárním vzduchu a arteriální krví. Je důležitým poměrem poměru ventilace-perfuze. Fyziologická hodnota je 1,3 – 2,7 kPa. Nejjednodušší výpočet je: A-aDO2 = 19 – (paO2 + paCO2)

14

Platí pro případy, kdy pacient dýchá vzduch, pH krve je 7,4, koncentrace Hb 150g/l a arterio-venózní diference je 40 ml/l krve. Pokud se některý z uvedených parametrů liší, používá se složitějších vzorců. U nemocných v kritických stavech se dramaticky zhoršují hodnoty paO2, A-aDO2 a plicní zkraty (překročí hodnotu 0,4 – 0,5). Disociační křivka hemoglobinu je grafickým, znázorněním závislosti nasycení hemoglobinu kyslíkem na paO2. Pevnost vazby kyslíku na hemoglobin, tj. tvar a umístění esovité křivky, je ovlivněna řadou faktorů: koncentrací 2,3 DPGA (difosfoglycerovou kyselinou), pH krve, teplotou a pCO2 krve. Pokles pH a vzestup 2,3 DPGA, teploty a pCO2 posunuje disociační křivku hemoglobinu doprava a dolů. Pevnost vazby kyslíku na hemoglobin se snižuje. Opačné změny uvedených parametrů vedou k posunu disociační křivky hemoglobinu doleva a tedy i ke zvýšení pevnosti vazby kyslíku na hemoglobin. Jedním z kritérií uvolňování kyslíku do tkání je hodnota P50. Vyjadřuje tenzi kyslíku (pO2), při níž je 50% saturace hemoglobinu je kyslíku. Charakterizuje umístění disociační křivky hemoglobinu a je tedy ukazatelem afinity hemoglobinu ke kyslíku. Fyziologická hodnota je 3,4 -3,8 kPa. Nízké hodnoty značí posun esovité křivky doleva, vysoké hodnoty znamenají snáší uvolňování kyslíku a posun doprava. Důležitým měřeným parametrem je parciální tlak kyslíku ve smíšené krvi (pvO2), tj. v krvi odebrané z art. pulmonalis. Je to indikátor end-kapilární tenze kyslíku a popisuje gradient kyslíku mezi krví a tkání (tj. mezi hemoglobinem a cytochromy). Kritická hodnota pvO2 je 3,5 kPa. V případě poruchy perfuze či hypermetabolizmu je kritická hodnota vyšší. Poklesne-li pvO2 na hodnotu 2,7 kPa, nejsou tkáně schopny extrahovat žádný kyslík.

Albumin Albumin je nejhojnější bílkovina v lidské plazmě. Reprezentuje 55 – 65 % veškerých bílkovin. Primárními biologickými funkcemi albuminu jsou přenos a ukládání celé řady ligandů a zajištění onkotického tlaku plazmy a zdroje endogenních aminokyselin. Albumin váže a činí rozpustnými nepolární složky, jako je bilirubin v plazmě a dlouhé řetězce mastných kyselin a stejně tak váže četná léčiva. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81329 stanovení albuminu v séru na automatickém analyzátoru (12 bodů, čas: 1) 81115 stanovení albuminu v séru statim na automatickém analyzátoru (17 bodů, čas: 2) 81327 albumin-průkaz v moči (61 bodů, čas 2) Fáze před vyšetřením Není nutná zvláštní příprava pacienta před odběrem. Odběr primárního vzorku: Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma, kterou co nejdříve oddělte od buněk. Oddělená plazma a sérum je stabilní po dobu 30 dnů při skladování při teplotě 2 – 8°C a po dobu 7 dní při skladování při teplotě 15 – 25°C. Transport se řídí Laboratorní příručkou. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název S_Albumin

Norm. od

Norm. do

jednotk y g/L

analyzátor

OLYMPUS AU 400 sérum 35 55 dospělí OLYMPUS AU 400 S_Albumin sérum 28 44 g/L novorozenci Omezení a interference Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 40 mg/dl nebo 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 4,5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 800 mg/dl Intralipidu® Ve velmi vzácných případech muže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkům. Hlavní nevýhodou metody s bromkresolovou zelení (BCG) je nedostatečná specifičnost. I přes mnoho publikovaných modifikací, má tato metoda stále tendenci k falešně vyšším hodnotám při nízkých koncentracích albuminu, což je způsobeno nespecifickými reakcemi s ostatními plazmatickými bílkovinami. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení

15

Albumin je hlavním proteinem lidské plazmy, jehož podíl z celkových proteinů činí cca 55 - 65%. Je syntetizován v játrech (denně 150 – 250 mg na kg hmotnosti). Tvorba též závisí na dodávce aminokyselin prostřednictvím vena portae. Albuminemie není citlivým indikátorem syntézy, protože při nedostatku aminokyselin se snižuje i katabolismus albuminu a albumin se dokonce přemisťuje z extravaskulárního prostoru, aby se zachovalo jeho adekvátní množství v plazmě, takže neindikuje plný rozsah nutričního deficitu. Albumin má celou řadu zásadních fyziologických úkolů: transport mnoha látek, udržování koloidně-osmotického (onkotického) tlaku, zajištění rozpustnosti některých nepolárních látek (bilirubin, aminokyseliny, pyridoxal, tyroxin, steroidní hormony, léky, ionty např. Ca a Mg, ionizovanou měď), antioxidační kapacitu krve aj. V malé míře je vylučován močí a v GIT. Převážně je odbouráván v endotelových buňkách v krevních kapilár. Biologický poločas je 19 dní. Intraindividuální variabilita je až 30%. Jeho primární biologickou funkcí je transport a uskladnění široké škály ligandů, udržení plazmatického onkotického tlaku a je zdrojem endogenních aminokyselin. Albumin váže a rozpouští nepolární složky např. plazmatický bilirubin a mastné kyseliny s dlouhým řetězcem a váže rovněž četné léky. Hyperalbuminémie není v medicíně častým jevem a bývá způsobena obvykle závažnou dehydratací či excesivní venózní stázou. Hypoalbuminémie může být zaviněna jeho zhoršenou syntézou při jaterních chorobách, restrikčních dietních režimech s omezením proteinů, zvýšeným katabolismem při tkáňovém poškození a zánětlivých procesech, sníženou absorpcí aminokyselin při malabsorpčním syndromu, nebo malnutrici, ztrátou proteinů do zevního prostředí např. u nefrotického syndromu, enteropatií nebo závažných popálenin a poruchách distribuce vody např. při ascitu. Závažná hypoalbuminémie může vyústit ve vážnou imbalanci intravaskulárního onkotického tlaku a následně k tvorbě edémů. Měření koncentrace albuminu v séru je potřebné pro pochopení a k interpretaci nálezů hladin vápníku a hořčíku, neboť oba ionty se na albumin vážou, proto také pokles koncentrace albuminu přímo zodpovídá za snížení jejich vlastní koncentrace. Pro diagnostické účely je třeba vyhodnocovat výsledky stanovení albuminu vždy komplexně s ohledem na všechny další dostupné anamnestické údaje (např. koncentrace albuminu fyziologicky klesá těhotenství, výsledky klinických vyšetření a jiné nálezy. Hyperalbuminemie se vyskytuje jen vzácně, např. při kritické dehydrataci a nadměrné venostáze. Hypoalbuminemie bývá u - deficitu proteinů v dietě (proteinová malnutrice či hladovění) - poklesu syntézy albuminu (těžká hepatopatie, jaterní cirhóza) - akutních zánětech, nádorech a akutních stavech (albumin je negativní reaktant akutní fáze) - zvýšených ztrátách mimo organismus (nefrotický syndrom) - popáleninách poruchách distribuce vody (únik vody z cév do intersticia) - zvětšení distribučního prostoru (otoky, ascites) - revmatoidní artritidy - diabetu - maligních nádorů - akutních infekcí - perikarditidy - v těhotenství - u enteropatie se ztrátou bílkovin - renální insuficience - u sarkoidózy aj. Hyperalbuminémie, která je vzácná, je způsobena kritickou dehydratací a nadměrnou venostázou. Hypoalbuminémie může být způsobena poruchou syntézy, např. při onemocnění jater nebo dietách s omezením bílkovin; zvýšeném katabolismu v důsledku poškození tkáně nebo zánětu; sníženou absorbcí aminokyselin způsobenou syndromy nedostatečného vstřebávání či podvýživy; vnější ztrátou bílkovin jako při nefrotickém syndromu, onemocnění střevního traktu či spáleninách a při změněné distribuci, jako je např. nahromadění tekutin v pobřišniční dutině (ascites). Závažná hypoalbuminémie má za následek vážnou nerovnováhu intravaskulárního onkotického tlaku a způsobuje otoky. Měření koncentrací albuminu jsou nezbytná pro pochopení a interpretaci hladin vápníku a hořčíku, protože tyto ionty se vážou na albumin a snížení albuminu tak přímo odpovídá za pokles jejich koncentrace.

16

ALP ALP je kvantitativní stanovení aktivity v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou ALP OSR 6104/6204 Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81421 rutinní stanovení ALP c séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( 1 + 15 bodů) 81147 statim stanovení ALP v séru na automatickém analyzátoru (2 + 21 bodů) Fáze před vyšetřením Alkalická fosfatáza je glykoproteid, přítomný ve všech tkáních, vázaný na buněčné membrány. Významně se vyskytuje v intersticiálním epitelu, v tubulech ledvin,v kostech (osteoblasty), v játrech a placentě. ALP katalyzuje hydrolytické štěpení esterů kyseliny fosforečné při alkalickém pH. Přesná funkce ALP není ještě dokonale určena, ale je spojována s transportem lipidů a kalcifikací kostí. Je známo více izoenzymů lišících se primární strukturou: placentární, střevní a isoenzym obsažený v kostech, játrech a ledvinách. V séru se běžně vyskytuje jen jaterní a kostní forma. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Odběr se provádí ze žíly, případně za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. Celková katalytická aktivita ALP se skládá z aktivity kostního, jaterního a střevního izoenzymu, v těhotenství a při nádorových onemocněních také placentárního izoenzymu. Vyšetření je indikováno především při chorobách jater a žlučových cest, kostí, nefropatiích, paratyroidismu a chorobách trávicího ústrojí. Odběr a transport primárního vzorku Pro odběr není nutná předchozí dieta nebo opatření. SM 004 Směrnice pro příjem a transport biologického materiálu, LP 01-10-2012, Preanalytická fáze Vzorky séra i plazmy jsou pro stanovení aktivity ALP stabilní 2 dny při uchovávání 20 – 25°C, při 4 – 8°C 3 dny, při -20°C 4 týdny. Jako vzorek použijte sérum (nehemolytické) nebo plazmu (heparin). Aktivita ALP ve vzorku po 4 hodinách stoupá v závislosti na skladovací teplotě. Vzorek analyzujte do 4 hodin po odběru. Biologické referenční rozmezí Referenční intervaly: Výrobci uvádí následující příklady referenčních fyziologických intervalů: Dospělí: 0,50 – 2,00 µkat/l Děti (věk) 1 – 30 dní 30 dní – 1 rok 1 – 3 roky 4 – 6 let 7 – 9 let 10 – 12 let 13 – 15 let 16 – 18 let

chlapci µkat/l 1,25 – 5,27 1,37 – 6,38 1,73 – 5,75 1,55 – 5,15 1,40 – 5,25 0,70 – 6,03 1,23 – 6,50 0,87 – 2,85

dívky µkat/l 0,8 – 6,77 2,07 – 5,68 1,80 – 5,26 1,15 – 4,95 1,25 – 5,42 1,03 – 5,53 0,83 – 2,7 0,78 – 1,98

Rozmezí je závislé na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a geografické poloze, proto si každá laboratoř by měla určit vlastní fyziologické rozmezí pro populaci, pro kterou zajišťuje stanovení aktivity ALP. Omezení a interference Jako protisrážlivé činidlo se nesmí použít citrát, oxalát, EDTA. Stanovení není možné provádět v hemolytickém vzorku séra. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšené hladiny ALP: - zvýšené ukládání Ca v kostech, osteitis fibrosa cystica (hyperparathyreoidismus), osteitis deformans (Pagetova choroba), hojení zlomenin, osteoblastické kostní tumory (osteogenní sarkom, metastatický karcinom), osteogenesis imperfekta, familiární osteoektasie, osteomalacie, rachitis, polyosteotická dysplasie, pozdní těhotenství (normalizace hladiny do 20 dnů po porodu) - jaterní choroby: jakkákoliv obstrukce biliárního systému, noduly v játrech (metastatický tumor, absces, cysta, parazit, anuloid, TBC, sarkoid, leukémie), obstrukce biliárních cest (kámen, karcinom),

17

cholangiolární obstrukce při hepatitidě, reakce na léky (chlorpropamid- progresivní zvýšení ALP je první indikací, že terapie má být ukončena) - hyperthyreoidismus, hyperfosfatázie, primární hypofosfatemie, intravenózní injekce albuminu (může trvat několik dní), někteří pacienti se srdečním nebo plicním infarktem, obvykle ve fázi organizace). - onemocnění GIT (chronické průjmy, nedostatek Ca a P) - fyziologické zvýšení (u dětí v růstu, v pokročilém těhotenství) - podávání některých léků (anabolika, kolchicin, kontraceptiva, morfium, ergosterol, metyldopa aj.). Snížená hladina ALP: Nadměrný přísun vitaminu D, mléko-alkalický (Burnettův) syndrom, kurděje, hypofosfatázie, hypothyreoidismus, perniciózní anemie (u třetiny pacientů), těžké anemie, coeliakie, malnutrice, genetické vlivy, podání některých léků (kortikoidy, vitaminy D, fenylalanin, antilipidemika), ukládání radioaktivních látek do kostí, odebrání krve do EDTA, fluoridu nebo oxalátu. Kvocient AST/ALP u hepatocelulárních onemocnění je často nad 4,0, u extrahepatální obstrukce bývá 3,0 a nižší.

ALT: Kvantitativní stanovení aktivity ALT v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou ALT Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81337 Rutinní stanovení ALT v séru a plazmě na automatickém analyzátoru (1+15 bodů) 81111 Statim stanovení ALT v séru nebo plazmě na automatickém analyzátoru (2+21 bodů) Fáze před vyšetřením NCCLS doporučuje: odběr do uzavřených zkumavek, oddělit sérum nebo plazmu do 2 hodin po odběru. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Vzorek: Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 7 dní při skladování při teplotě 2 – 8°C a po dobu 3 dnů při skladování při teplotě 15 – 25°C. Biologické referenční rozmezí Referenční intervaly: Výrobci uvádí následující příklady referenčních fyziologických intervalů:

F M

Věk od 0 dní 3 roků 12 let 12 let

Věk do 3 roků 12 let 99 let 99 let

DRM 0,1 0,1 0,2 0,1

HRM 0,8 0,6 0,6 0,8

Jednotky µkat/l µkat/l µkat/l µkat/l

Další údaje

Omezení a interference Koncentrační rozsah této metody je 0 – 8,5 µkat/l. U výsledků vyšších než 8,5 µkat/l je nutné ředění vzorku.Specifita– ruší hemolýza, silná lipemie a ikterus. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení

ALT je enzym lokalizovaný především v cytoplazmě jaterních buněk, ale i v srdečních, ledvinných a svalových buňkách. Při poškození těchto buněk a nebo při zvýšení permeability buněčné membrány se dostává ve zvýšené míře do krve. V jaterní buňce je ho 10x více než v kosterním svalu a v myokardu. Mezi intracelulárním prostorem a plazmou je koncentrační spád ALT 10 000: 1. Zvýšená hodnota ALT svědčí o lézi membrány hepatocytu a objevuje se již při 2% nekróze jaterního parenchymu. Stupeň zvýšení je úměrný rozsahu poškození jater. Stanovení ovlivňuje věk, hmotnost, požití alkoholu a trombolýza. Ke stanovení se odebírá krev, nejlépe ráno na lačno, fyzická zátěž je nevhodná. Paradoxní je stabilita ALT, je nižší při nižší teplotě. Stanovení enzymu se provádí v nehemolytickém séru, v EDTA nebo nepatinové plazmě. Zvýšené hladiny: Hepatobiliární choroby, akutní hepatitida (vzestup vyšší než AST), při akutní cirhóze jater (podobné hodnota jako AST), hnisavá cholangitis, mononukleóza (nejvyšší hodnoty 2. týden, normalizace 5. týden), u metastáz do jater. Někdy u Downova syndromu, u leukémií, v těhotenství, obvykle u

18

popálenin, u neonatální hepatitidy, u Reyova syndromu, při intoxikaci salicyláty, narkotiky, cholenergními preparáty, po kodeinu, meperidinu, heroinu, tolbutaminu, hydrazinu, analozích guanitidinu, u erytromycinu, isoniazidu, někdy po vitaminu C. Kvocient AST/ALT je normálně okolo 1,23. Je zvýšený u infarktu myokardu, u akutní nekrotické jaterní cirhózy lehce stoupá, snižuje se u akutní hepatitidy. Procentuální podíl pacientů s různými katalytickými koncentracemi ALT (µkat/l, 37°C) 3,4 – 6,66

25 35 14

0,83 – 3,33 72 55 61

16,67 – 33,3 0 0 0

> 33,33

3 8 14

6,67 – 16,66 0 2 11

19

42

17

19

3

0

1 0

42 64

20 20

8 8

8 8

0 0

0

0

0

9

34

57

0

0

0

0

19

81

< 0,82 Steatóza jater Biliární obstrukce Cirhóza kromě prim. biliární c. Toxické, léky indukované poškození jater Chronická hepatitida Cholangoitida a prim. biliární cirhóza Akutní virová hepatitida Akutní oběhové selhání

0 0 0

Snížená hladina: Prudký pokles ALT je u akutní jaterní dystrofie, závažného selhání jater. Následující substance do uvedených koncentrací neinterferují s ALT metodou: Acetaminofen 1,3 mmol/l Ampicilin 57 µmol/l Bilirubin 342 µmol/l Diazepam 70 µmol/l Dioxin 25,6 nmol/l EDTA 200 mg /dl Etanol 174 mmol/l Fenobarbital 344 µmol/l Fenytoin 119 µmol/l Fluorid sodný 4 g/l Gentamycin 29,4 µmol/l Hemoglobin 0,31 mmol/l Lithium heparin 280 000 U/l Nortriptylin 3 797 nmol/l Oxalát draselný 5 g/l Salicylát 7,24 mmol/l Theofylin 555 µmol/l

Amniová tekutina na fosfolipidy Seznam zdravotních výkonů VZP: lecitin 81529 (čas 5, body 297) sfingomyelin 81591 (čas 5, body 297) Ve zralých plicích je alveolární povrch pokryt vrstvičkou antiatelektatického lipoproteidu, který snižuje povrchové napětí stěny plicního sklípku, takže brání jeho tendenci kolabovat. Asi po 32. týdnu textace ve detailních plicích probíhá saturační proces, při němž se fosfolipidy začínají rozprostírat po povrchu alveolů. Nenastoupí-li tento proces, nebo je-li opožděn, plíce po každém výdech po porodu kolabují, takže následující vdech je namáhavější.Tento stav se nazývá syndrom dechové tísně (RSD = respiratory mistress syndrom).

19

Převažujícím fosfolipidem nezralých plic je sfingomyelin, jehož přítomnost v nízké koncentraci, jaká je u fetů do 32. až 33. týdne textace, nestačí snížit povrchové napětí na alveolární stěně. Po této době se začíná zvyšovat množství druhého fosfolipidu- lecitinu. Ten výrazně snižuje povrchové napětí, je proto převažujícím fosfolipidem u normálních zdravých novorozenců. Na antikolapsovém mechanizmu se podílejí ještě další dva fosfolipidy: fosfatidylinositol, který stabilizuje neúplně formovaný alveolus a fosfatidylglycerol, který výrazně přispívá ke snížení povrchového napětí. Při dýchacích pohybech fétu se v děloze vyplavuje amniová tekutina, která proplachuje plíce do celkové tekutiny amoniového vaku. Plodová voda proto obsahuje povrchové fosfolipidy v podobě koloidních micel. Vyšetření fosfolipidů v plodové vodě umožňuje nepřímo posoudit zralost plic, a tím také nebezpečí vzniku akutní dechové tísně u novorozenců. Stanovení poměru lecithin/sfingomyelin (L/S): Poměr L/S : 2 = zralé plíce 1,5 – 2: přechodné stadium < 1,5 : nezralé plíce Poměr L/S > 2 vylučuje možnost vzniku syndromu dechové tísně na 98%, ale nízký L/S má prediktivní hodnotu tohoto syndromu pouze na 54%. Test na stabilitu pěny: Tento rychlý a jednoduchý test (ale méně spolehlivý) je založen na faktu, že plicní surfaktant (lipoprotein) udrží relativně dlouho pěnu, jsou-li vzorky plodové vody třepány s fyziologickým roztokem a etanolem. Plodová voda se naředí 1 : 1 až 1 : 5. Po 15sekundovém protřepání se pozoruje udržení bublinek déle než 15 minut na povrchu. Pozitivní test ve zkumavce znamená udržení kompletní vrstvy bublinek. Hodnocení: Negativní nález bublinek v ředění 1 : 1 = vysoké riziko RDS. Pozitivní nález bublinek v ředění 1 . 2 = nízké riziko RDS.

AMONIAK Seznam zdravotních výkonů VZP: 81119 Amoniak (sérum, moč) STATIM (čas 4, body 77 (801) 81341 Amoniak (čas 2, body 76) (801) Fáze před vyšetřením Odběr: Sklo, plast s protisrážlivou úpravou – K2EDTA.. Anaerobní odběr, zabraňte hemolýze. Hemolýza zvyšuje koncentraci amoniaku, erytrocyty obsahují 2 – 3x vyšší koncentraci amoniaku než plazma. Dodržte poměr protisrážlivého činidla a krve, zkumavka musí být zcela naplněna krví. Ihned po odběru uzavřete a transportujte na ledu tak, aby analýza byla provedena do 20 minut po odběru ((doporučuje se , aby analýza byla provedena ihned po odběru. Předanalytická úprava vzorku: Do 10 minut centrifugovat a separovat plazmu, držet na ledu. Stabilita při +20 - +25°C: 4 hodiny při +4 - +8°C: 24 hodin při – 20°C : 4 dny. Stabilita několik hodin v ledové lázni v uzavřené nádobce. Dlouhodobé skladování plazmy při -30°C. Referenční interval: do 55 µmol/l. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Konečný produkt metabolizmu NH2-skupiny aminokyselin – močovina – se tvoří v játrech. Amoniak vznikající oxidační deaminací je vyvázán v extrahepatálních tkáních glutamátem za vzniku glutaminu. V hepatocytech je NH3 vstřebaný ze střeva nebo uvolňovaný z aminokyselin převáděn prostřednictvím karbamoylfosfátu do cyklu produkujícího močovinu. Nepoměr mezi schopností jaterní buňky volný NH3 + zpracovat a jeho přísunem do jaterních sinusoidů má za následek zvýšení NH4 v plazmě, což vede k příznakům encefalopatie. Zvýšená nabídka NH3 může být nejen z endogenních zdrojů, ale vzniká též (bakteriálním) rozkladem aminokyselin v trávícím ústrojí. Normálně je NH3 vstřebaný cestou vena portae rychle netoxikován, ale při insuficienci jaterního parenchymu nebo při poruchách hepatálního oběhu (portokavální přetlak, cévní zkraty mezi řečištěm portálním a řečištěm arteria hepatica) nastává zvýšení NH3 v periferním krevním oběhu. Stanovení P-NH3 slouží jako indikátor vznikající hepatální encefalopatie. Toxický je + + pouze volný NH3, nikoliv NH4 (normálně je pouze 2,5% NH3 a 97,5 % NH4 ); tento poměr se mění + podle pH (alkalóza zvyšuje podíl NH3). Zvýšený NH4 v plazmě může být též způsoben enzymovým defektem v ureogenetickém cyklu. Za normálních okolností je kapacita cyklu v játrech využita jen z 20 – 25%. Proto neúplný deficit enzym. ureogenetického cyklu se může projevit až po zvýšeném přívodu bílkovin. Amoniový ion je v játrech detoxikován dvěma mechanismy: 1) tvorbou močoviny 2) 2) tvorbou glutaminu

20

Oba detoxikační mechanismy jsou rozdílně lokalizovány. Syntéza močoviny probíhá periportálně, syntéza glutaminu perivenözně.Rovněž enzymy močovinového cyklu (karbamoylfosfátsytetáza, ornitintranskarbamyláza, argininsukcinátsyntetáza a argináza) jsou uloženy periportálně; Proti tomu syntéza glutaminu probíhá v početně malé populaci hepatocytů (asi 6 – 7%) ležících kolem terminálního větvení hepatální vény. Tyto buňky mají 15 – 20krát vyšší aktivitu transportního systému přenášejícího glutamát přes membránu. Vzhledem ke katalytickým vlastnostem klíčového enzymu + cyklu močoviny (tj. mitochondriální karbamoylfosfátsyntetázy) není detoxikace NH4 možná močovinovým cyklem při koncentracích nižších než 50 µmol/l. Tyto „uniklé“ amoniové ionty jsou pak dále vychytávány v zóně centralis cyklem tvorby glutaminu, který je lokalizován v cytosolu a má mnohem vyšší substrátovou afinitu k NH4+. Příčinou hyperamoninemie u jaterních onemocnění je kromě zvýšení tvorby amoniaku snížení syntézy močoviny v hepatocytech (snížená aktivita enzymů v cyklu tvorby močoviny), vznik portokaválních zkratů a dále nedostatečná kompenzace detoxikace amoniaku glutamátem za tvorby glutaminu. Tento druhý detoxikační mechanizmus amoniaku (první je cyklus močoviny) se uplatňuje fyziologicky při nízkých koncentracích NH4+ (pod 55 µmol/l). Glutaminový cyklus je lokalizován v perivenózní zóně jaterního acinu a hlavním enzymem + katabolizujícím reakci NH4 +glutamát → glutamin je glutaminsyntetáza; k reakci je třeba energie z ATP. Při selektivním poškození perivenózní zóny (kupř. otrava CCl4, virová hepatitida) dochází + k vážnému narušení eliminace NH4 , i když periportálně lokalizovaný systém tvorby močoviny zůstává prakticky nedotčen. Syntéza glutaminu je však porušena též při hypoxiii jater (nedostatek energie z ATP), tedy i při poškození perivenózní oblasti acinů (porucha perfuze – do perivenózních prostor + přitéká již desaturovaná krev z periportální zóny). Zvýšení P- NH4 vede ke zvýšené sekreci glukagonu, a tím k podpoře glukoneogeneze z aminokyselin, což je dalším zdrojem NH3. V mozku je amoniak netoxikován v astrocytech reakcí s glutamovou kyselinou za vzniku glutaminu. Je také odstraňován reakcí s 2-oxoglutarátem (z cyklu citronové kyseliny) za tvorby glutamové kyseliny. Výsledky těchto rekcí je spotřeba ATP a deplece 2-oxoglutarátu, vedoucí ke zvýšení glutaminu v mozkomíšním moku. Zvýšení glutaminu v CNS navodí jiný rovnovážný stav v hladinách neutrálních aminokyselin v likvidu a mozkové tkáni, což vede k poruchám přenosu nervového vzruchu (neurotransmise) a spolupůsobí při patogenezi jaterní encefalopatie. Patologické změny v amonenii Onemocnění Jaterní cirhóza -výpadové kóma -rozpadové kóma

Průměrné zvýšení (µmol/l) 93- 230 66 – 108

<200)

21

Akutní hepatitida Nekrotizující hepatitida

<60 >80

Reyův syndrom

>80

Chronická hepatitida- aktivní forma

>60

Steatóza jater

>80

Poruchy hepatální cirkulace -portokavální „shunt“ - cor pulmonale Reyův syndrom

>80

Patofyziologické poznámky Zvyšování amoniaku předchází klinickým projevům encefalopatie; náhlé zvýšení může vzniknout uvolněním amoniaku z trávícího ústrojí (masivní krvácení z varixů, zvýšený přívod bílkovin). Hladina P-NH3 je měřítkem adekvátního přísunu bílkovin v potravě u pacientů s poškozením jater Nekomplikované formy mají P-NH3 normální Masivní nekrotizující průběh však vede ke zvýšení Neschopnost ornitinkarbamoyl transferázy netoxikovat amoniak; zvýšení NH3 způsobuje tvorbu oktopaminu Zvýšení P-NH3 znamená nárůst zánětlivého procesu a koreluje se vzestupem aminotransferáz, IgA a IgG. Masivní zátěž bílkovinami v potravě může vést k náhlému zvýšení i u méně aktivních forem Steatóza alkohol-toxická má většinou lehké zvýšení. V alkoholovém deliriu i >100. Koreluje s GMT. Amoniak vstřebaný do v. portae obchází játra a dostává se do systémové cirkulace.

Infekce močového traktu Leukémie Terapie valproátem Enzymoterapie urogenitálního cyklu: -kongenitální hyperamonemie,typ1

Po bílkovinné dietě vždy 80, v krizi až 1000

-kongenitální hyperamonemie,typ2

>80 >1000

Citrulinemie

40 – 60 více postprandiálně

Argininosukcinátová acidurie

>50 na lačno, zvýšení postprandiálně

Deficit N-acetylglutamátsyntázy Poruchy metabolismu aminokyselin: -intolerance proteinů s lysinurií -syndrom 3H (hyperornitinemie+hyperamonemiehomocitruliemie Argininemie Organická acidurie -metylmalonová acidemie -propionová acidemie

Základním chemickým nálezem je hyperamonemie. Deficit (snížení aktivity) karbamoylfosfátsyntetázy v játrech. Zvýšení glutaminu v mozkomíšním moku Deficit ornitinkarbamoyltransferázy v játrech zvýšení glutaminu v mozkomíšním moku a v moči, zvýšené vylučování orotové kyseliny v moči. Zvýšení NH3 je výrazné zejména po požití potravy obsahující bílkoviny. Není zvýšená urea. Defekt argininsukcinátsyntetázy. Zvýšení citrulinu v krvi i v moči (též homocitrulin, homoarginin a acetylcitrulin). Též zvýšení ALT a AST, Deficit argininsukcinátlyázy. Zvýšení argininsukcinátu v krvi, moči, v moku, Též zvýšení ALT,AST a ALP.

Sekundární zvýšení P-NH3

Poznámka: Při odběru (ani při zpracování se nesmí kouřit(!). Vykouření jediné cigarety u pacienta s hepatopatií zvyšuje P-NH3, ještě za 1 hodinu o 100 µmol/l (amoniak je obsažen v kouři).

AMS AMS je diagnostický set určený pro rutinní měření aktivity amylázy v séru nebo moči biochemickým analyzátorem OLYMPUS. Kvantitativní stanovení aktivity AMS v séru nebo moči kinetickým fotometrickým testem soupravou AMS firmy Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus AU 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81117 S-AMS STATIM, U-AMS STATIM (2 + 48 bodů) (801) 81345 S-AMS, U-AMS (2 + 25 bodů) (801) Fáze před vyšetřením Pro plnou funkční schopnost AMS vyžaduje přítomnost Ca(II) v koncentraci alespoň 1mmol/l, dále přítomnost některých aniontů, jako jsou chloridy, bromidy, choláty nebo hydrogenfosfáty (chloridy v koncentraci 5 mmol/l zvyšují katalytickou aktivitu 3x, pH se zvyšuje na 7,0). Indikací je podezření na akutní pankreatitidu, akutní vzplanutí chronické pankreatitidy, posuzování exokrinní funkce pankreatu, náhlá břišní příhoda. Odběr a transport primárního vzorku Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, nalačno. Odběr se provádí ze žíly, za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. Vzorek na stanovení aktivity AMS v séru a v moči je možné při pH 7 - 9 skladovat 1 týden při laboratorní teplotě a při 2-8 °C 10 dní, v ostatních materiálech je stabilita neznámá. 18. Biologické referenční rozmezí

22

Referenční intervaly: metoda

zkratka

č.LIS

referenční interval od 0,00

referenční interval do 1,70

jednotky

analyzátor

OLYMPUS S_AlfaAMS 7 sérum μkat/L AU 400 amyláza dospělí OLYMPUS U_AlfaAMS 8 moč muži 0,00 8,16 μkat/L AU 400 amyláza OLYMPUS U_AlfaAMS 8 moč ženy 0,00 7,5 μkat/L AU 400 amyláza Rozmezí je závislé na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a geografické poloze, proto si každá laboratoř by měla určit vlastní fyziologické rozmezí pro populaci, pro kterou zajišťuje stanovení aktivity AMS. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Interference: Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3% při max. 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 3% při max. 1000 mg/dl Intralipidu

Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: Askorbát: Interference menší než 5% při max. 50 mg/dl askorbátu Ikterus: Interference menší než 10% při max. 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu. Dále s metodou AMS do uvedených koncentrací v séru neinterferují: acetaminofen 1,3 mmol/l ampicilin 142 mmol/l diazepam 70 mmol/l digoxin 3,8 nmol/l etanol 76 mmol/l fenobarbital 645 mmol/l fenytoin 397 mmol/l fluorid sodný 0,10 g/l gentamycin 220 mmol/l heparin 8000 U/l lithium 5,04 mmol/l salicyláty 7,24 mmol/l teofylin 1388 mmol/l Aktivitu AMS zvyšují chloridové ionty. Také některé léky jako azatioprim, kyselina atakrynová, sulfapyridin, thiazidová diuretika a hormonální antikoncepční prostředky zvyšují aktivitu AMS. Citrát, oxalát a EDTA váží vápníkové ionty, tím způsobují snížení aktivity AMS. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšené hladiny v séru: U akutní pankreatitidy (za 3 – 6 hodin, maximum za 20 hodin, pokles k normálu cca za 72 hodin), u akutní exacerbace chronické pankreatitidy, perforující nebo penetrující peptický vřed k pankreatu, po operacích horní části břicha, např. po parciální gastrektomii, u obstrukce pankreatického vývodu kamenem nebo karcinomem, nemocí žlučového ústrojí, lékem způsobený spasmus sfinkteru (opiáty, kodein, metylcholin, chlorothiazid), parciální obstrukce, (pankreozyminový sekreční test), akutní požití a/nebo otrava alkoholem, diabetické ketoacidózy, závažné poruchy glomerulární funkce, pokročilá insuficience ledvin, nemoci slinných žlaz (příušnice, obstrukce kamínkem, hnisavý zánět), ruptury mimoděložního těhotenství, ascites, střevní obstrukce, akutní appendicitida, akutní alkoholismus, makroamylázemie (v moči negativní nález). Z léků zvyšují AMS opiáty, heroin, tetracykliny, kyselina valproová, furosemid, estrogeny. Někdy u akutní cholecystitidy, trombózy mesenteriální, u ruptury aortálního aneurysmatu, virové hepatitidy a karcinomu plic. Vylučování AMS močí má zpoždění oproti séru o cca 6 hodin. Léky s pravděpodobným kauzálním vztahem k pankreatitidě: chlorthalidon, kyselina atakrynová, kortikosteroidy, l-asparagináza, fenformid, prokainamid.

23

Léky, u nichž se o kauzální souvislosti s pankreatitidou pochybuje, z nichž některé mohou vyjímečně zvyšovat aktivitu AMS v séru nebo moči: amfetamin, antikoagulancia,histamin, indometacin, isoniazid, jódové kontrastní látky, merkaptopurin, opiáty. Snížená hladina v séru: U těžké destrukce pankreatu, u fulminantní akutní pankreatitidy, u pokročilé chronické pankreatitidy, u těžkého poškození jater, toxemii v těhotenství, těžkých popálenin, u těžké tyrotoxikózy. Klinický význam α-amyláza je enzym tvořený v pankreatu a slinných žlazách. Katalyzuje hydrolýzu α-1->glukosidové vazby škrobu a jiných polysacharidů za uvolnění maltózy a dalších oligosacharidů. Enzym má relativně malou molekulu, takže je vylučován do moči. Pro diagnózu akutní pankreatitidy jsou efektivní následující testy (od nejefektivnějšího testu k nejméně efektivnímu): S-imunoreaktivní trypsin, S-trypsinogen, S-isoenzym lipázy L2, Spankreatická lipáza, S-lipáza celková, S-pankreatická elastáza 1, S-amyláza celková, S-fosfolipáza A2, U-AMS/U-kreatinin, U-amyláza celková. Rozhodovací mez AMS: dvojnásobek horní referenční meze Sensitivita: AMS 70 – 100%, LPS 63 – 100% Specifita: AMS 33 – 89%, LPS 34 – 100%

Anorganický fosfát Kvantitativní stanovení koncentrace anorganického fosforu v séru, plazmě a moči fotometrickým testem soupravy OSR 6122 a OSR 6222 pomocí analyzátoru Olympus Diagnostica na analyzátorech Olympus a jiných otevřených analyzátorech. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81149 Kvantitativní stanovení anorganického fosforu v séru, plazmě a v moči statim na automatickém analyzátoru) (body 20, čas 2) 81427 Kvantitativní stanovení anorganického fosforu v séru, plazmě a v moči na automatickém analyzátoru) (body 14, čas 1) Fáze před vyšetřením: Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Odběr a transport primárního vzorku Odběr primárního vzorku: Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo moči. Při hemolýze se fosfor vyplavuje z erytrocytů a falešně zvyšuje hodnoty v séru. Rovněž tak při delším stání dochází ke zvyšování anorganického fosforu hydrolýzou esterů kyseliny fosforečné, proto je nutno stanovení provést do 5 hodin po odběru. Odběr se provádí ze žíly, za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. Odběr primárního vzorku a transport: Lze použít sérum nebo heparinizovanou plazmu a moč. Odběr se doporučuje vzhledem k dennímu rytmu odebírat ráno. Manipulace se vzorky: Je zapotřebí co nejrychleji separovat erytrocyty centrifugací. Vzorek moči se musí před stanovením okyselit 6M/l HCl na pH <2,0, aby se předešlo vysrážení fosfátových solí. Doba stability vzorků: Teplota uchovávání Plazma Sérum Moč vzorků 20 – 25°C (laboratoř) 4 dny 4 dny 2 dny 4 – 8°C (lednice) 7 dní 7 dní 3 dny -20°C (mrazák) 1 rok 1 rok 12 týdnů Moč sbíranou po dobu 24 hodin nutno konzervovat pomocí 6M HCl a skladovat při 2-8oC. Směrnice pro manipulaci a skladování biologického materiálu Biologické referenční rozmezí

24

Zkrácený název

Č.m. LIS

Norm. od

S_Fosfor anorganický S_Fosfor

25

dospělí

25

děti 0-1D

Norm. do

jednotky

analyzátor

0,60

1,60

mmol/L

OLYMPUS AU 400

1,60

3,10

mmol/L

OLYMPUS AU 400

anorganický S_Fosfor anorganický S_Fosfor anorganický U_Fosfor

25

děti 1D-1R

1,60

2,60

mmol/L

OLYMPUS AU 400

25

děti 1R-15R

1,10

2,00

mmol/L

OLYMPUS AU 400

37

moč

16,00

45,00

mmol/L

OLYMPUS AU 400

Omezení a interference Specifika (interferující látky): Výsledky citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Lipemický vzorek (přídavek Intralipidu 8000 mg/l způsobil změnu koncentrace P o méně než 10%). Hemolytický vzorek (přídavek hemoglobinu 3,5 g/l způsobil změnu koncentrace P o méně než 10%.). - Ikterický vzorek (přídavek bilirubinu 684 µmol/l způsobil pokles koncentrace P o méně než 3%.) Výsledky citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: - Ikterus: Interference menší než 5% při max. 684 µmol/l bilirubinu - Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu. Ve vzácných případech může gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinemie) vést k nespolehlivým výsledkům. V literatuře (Young) jsou uvedeny další substance s potenciální interferencí. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Většina fosfátů v plazmě a séru se vyskytuje v anorganické formě (Pi), přibližně 15% je vázáno na proteiny a zbývající část je v komplexech a volně vázaných formách. Koncentrace fosfátů v séru závisí na dietě a změnách v sekreci hormonů jako např. PTH. Nitrobuněčný fosfát se obvykle vyskytuje jako organický fosfát. Malá, ale mimořádně důležitá frakce však existuje jako anorganický fosfát. Díky tomu, že je substrátem pro oxidační fosforylaci, se tato frakce účastní reakcí, které souvisejí s generováním metabolické energie. Přibližně 85% mimobuněčného fosfátu je ve formě Pi jako hydroxyapatit. Hraje proto důležitou roli ve výstavbě kostí. Hypofosfatémie (vyčerpání fosfátu) nastává u hospitalizovaných pacientů relativně běžně a je zjištěna až u 30% chirurgických pacientů. Hypofosfatémie je způsobena sníženým příjmem nebo vstřebáváním fosfátu (ke kterému dochází např. při avitaminóze D, nedostatečném vstřebávání, požíváním látek vázajících fosfát a primárním nadbytku hormonu PTH), zvýšeným vylučováním (ke kterému dochází např. při sekundárním nadbytku PTH, po transplantaci ledvin a vyživování vyhladovělých pacientů) nebo redistribuci fosfátu (např. při nitrožilní výživě pacientů, zotavení z diabetické ketoacidózy a respirační alkalózy). Hyperfosfatémie je způsobena zvýšeným příjmem (ke kterému dochází např. při nitrožilní terapii a fosfátových klystýrech), sníženým vylučováním (které se vyskytuje při akutním a chronickém selhání ledvin, nízké hladině hormonu PTH nebo rezistenci na PTH a toxicitě vitaminu D) nebo redistribucí fosfátu, která nastává při lýze nádorů, rabdomyolýze a úžehu. Hyperfosfatémie může mít následující příčiny: - hypervitaminóza D (při intoxikaci vitaminem D je zvýšená absorpce ze střeva i zpětná resorpce v tubulech ledvin) - hypoparatyreoidismus – je zvýšená tabulární resorpce fosfátů (idiopatický, chirurgický, pseudohypoparatyreoidismus) - chronické poškození ledvin – vázne glomerulární filtrace fosfátů - fyziologická hyperfosfatémie v době růstu kostí u dětí - diabetická ketoacidóza - kostní choroby ( hojení fraktur, mnohočetný myelom (někteří pacienti), Pagetova choroba (někteří pacienti), osteolytický metastatický tumor kosti (někteří pacienti) - Addisonova choroba - Myelogenní leukémie - Akromegalie - Akutní žlutá atrofie - Velká intestinální obstrukce - Sarkoidóza (někteří pacienti) - Burnettův syndrom (někteří pacienti) -

25

Hypofosfatémie může nastat například u: - hypovitaminózy D - Hyperparatyreoidismu - Primární hypofosfatémie - Hyperinsulinismu (insulin zvyšuje ukládání fosfátů do buněk) - Diabetes mellitus - Hyperalimentace (i.v. podání glukózy) - Rychlá výživa po delším hladovění - Alkalóza respirační i metabolická - Akutní dna - Otrava salicyláty - Ketoacidóza - Poruchy renálních tubulů - Hypokalemie a hypomagnesemie - Podání diuretik - Delší hypotermie - Malabsorpce - Podání antiacidik vázajících fosfáty - Bakteriální sepse - Akutní otrava alkoholem - Parenterální výživa nehradí-li se fosfáty Mechanismus hypofosfatémie je intracelulární posun fosfátů, zvýšená ztráta (ledvinami nebo střevem), nebo snížená intestinální absorpce, obvykle spojená s neplecí fosforu. Častým mechanismem je operační zákrok.

Antithrombin III Kvantitativní stanovení koncentrace antithrombinu III v plazmě na automatickém koagulometru Sysmex CA 540 soupravou Berichrom ® AT III pro diagnózu snížené syntézy ATIII nebo zvýšené spotřeby a pro monitorování substituční terapie. Pouze pro diagnostiku in vitro. Seznam zdravotních výkonů VZP: 96813 stanovení AT III v krevní plazmě na automatickém koagulometru Sysmex CA 540 chromogenní metodou v sérii (174 bodů, čas: 2) (818). Fáze před vyšetřením Antithrombin je syntetizován převážně v játrech, menší měrou v endoteliích. K jeho syntéze není nutná přítomnost K vitaminu. Je přítomen v plazmě i mimo cévy ve tkáních. Hladiny jsou v obou systémech v rovnováze. Odběr a transport primárního vzorku Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Stabilita vzorků: -20°C 1 měsíc +2 - +8°C 2 dny +15 - +25°C 6 hodin Poločas v plazmě je 45 – 60 hodin bez přítomnosti heparinu . Heparin zvyšuje obrat a zkrátí poločas na 37 hodin. Biologické referenční rozmezí ® Vzorky plazmy získané od zdravých dárců (n=309) byly testovány za použití setu Berichrom ® ® Antithrombin III (A) na BCS / BCS XP Systém s následujícími výsledky (2,5-97,5 percentil): 79,4 – 112% normy pro dospělé. Jiné systémy kolísají ve výsledcích od laboratoře k laboratoři, dále v závislosti na populaci, technice, metodice, vybavení a použitých regentů. Proto každá laboratoř si musí stanovit své vlastní referenční rozmezí a verifikovat ho, kdykoliv dojde k ke změnám. Antitrombin (AT) je jednořetězcový alfa-2-glykoprotein o molekulové hmotnosti 62 000Da. Gen pro jeho syntézu je uložen na chromozómu 1. Patří mezi inhibitory proteáz a je základním inhibitorem aktivovaných koagulačních faktorů. Patří mezi negativní reaktanty akutní fáze zánětu. Molekula AT má 2 funkční oblasti. Reaktivní část (RS-reactive site) pro aktivované faktory a část vážící heparin (HBS-heparin binding site). Inaktivace aktivních koagulačních faktorů probíhá vazbou na RS v poměru 1 : 1. Vzniká tak komplex aktivovaný faktor – antithrombin, který je inaktivní a je

26

odstraněn v RES z cirkulace. Vznik komplexu je výrazně (2000x až 4000x) urychlen za přítomnosti heparinu. Negativně nabitá molekula heparinu se nekovalentně váže svou pentasacharidovou 47 sekvencí na HBS antithrombinu – na pozitivně nabité Arg (A- helix). Tím se změní konfirmace molekuly antithrombinu a zvýší dostupnost RS pro aktivované faktory. Nízkomolekulární heparin má menší molekulu a konfirmační změna je jiná. Proto se projeví ve snížené schopnosti vyvazovat FIIa, schopnost vazby ostatních aktivovaných faktorů zůstává. Frakcionované hepariny jsou proto charakterizovány poměrem anti IIa/anti Xa aktivity. Nefrakciovaný heparin má tento poměr 1/1, frakcionované hepariny od různých výrobců se v poměru liší (závisí to na velikosti molekuly). Kromě různých heparinů zvyšují inaktivační reaktivitu AT i glykosaminoglykany z endoteliálních buněk (heparan-sulfát,endogenní heparin, dermatan-sulfát). Omezení a interference Terapeutické dávky hirudinu nebo jiných inhibitorů trombinu mohou chybně zvýšit aktivitu antithrombinu III. Některé velmi vzácné genetické varianty s redukovanou funkční aktivitou jako antithrombin III Basel mohou dávat výsledky v referenčním rozmezí. Siemens vylisoval použití těchto regentů na různých analyzátorech, aby optimalizoval tvorbu výsledků a provedl specifikaci produktu. Definované modifikace uživatele nejsou podporovány Siemensem, protože mohou ovlivnit výsledek stanovení.Je na odpovědnosti uživatele, aby vylisoval modifikace podle těchto instrukcí a použití regentů v analyzátorech jiných než jsou uvedeny v Siemensově aplikaci (Application Sheets) nebo v Instruction for Use. Výsledky těchto testů musí být vždy interpretovány ve spojitosti s pacientovou anamnézou, klinickou prezentací a ostatními nálezy. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Antithrombin III je plazmatický inhibitor a aktivovaný faktor X a tvoří ireverzibilní inaktivní komplex ® s enzymy. Berichrom Antithrombin III (A) pomáhá rychlému stanovení fyziologicky aktivního antithrombinu III a umožňuje diagnózu vrozeného nebo získaného nedostatku antithrombinu III, což znamená zvýšené riziko trombózy. Získaný deficit antithrombinu III se často objevuje jako výsledek spotřeby po větších operacích nebo u disseminované intravaskulární koagulaci (DIC) spojené se sepsí, nefrózou, parechymálním poškozením jater (hepatitis, intoxikace léky, alkoholismus) a kontraceptivy obsahujícími estrogen. Test umožňuje časnou detekci u pacienta a zvýšené riziko trombózy. Antithrombin je základním inhibitorem koagulačního systému. Je to glykoproteid s pohyblivostí α2-globulinu tvořený v játrech. Vyvázáním aktivovaných faktorů (nejvíce IIa, Xa, méně IXa, XIa, XIIa, kalikrein) zpomaluje rychlost koagulace. Základním předpokladem správné funkce je jeho dostatečná hladina a správná chemická struktura aktivních center. Heparin účinkuje pouze za přítomnosti antithrombinu III. Vyšetření je indikováno při podezření na dědičný deficit antithrombinu III, především u recidivujících trombóz bez zjevné základní choroby, dále u jaterního selhání a při podezření na intravazální koagulaci. Ke stanovení se používají imunologické techniky nebo chromogenní substrát. Deficit antitrombinu I typu – pokles hladiny (nízká aktivita i hladina antigenu: - nejčastěji pokles mechanismem konzumpce při aktivaci koagulace (DIC), spotřebovává se i při terapii heparinem - při sepsích je AT jednak spotřebováván při aktivaci koagulace, jednak je štěpen elastázami neutrofilů. Role antithrombinu je zde významnější než jen jako koagulačního inhibitoru. AT zvyšuje uvolňování prostacyklinu I2 (PGI2) z endotelií a redukuje orgánové poškození indukované uvolněním cytokinů. - snížená syntéza při jaterních onemocněních - zvýšené ztráty při nefrotickém syndromu - vrozený deficit (asi 0,02% populace) - léčba estrogeny Deficit antithrombinu II typu – funkční defekt (nízká funkční aktivita při normální hladině antigenu): - defekt v RS – porucha schopnosti vázat aktivovaní faktory - defekt HBS – dysfunkční vazba heparinu - pleiotropní defekt (RS i HBS) – kombinovaná vada. Patologické změny Onemocnění, syndrom Antithrombin III Patofyziologické poznámky Kongenitální deficit ↓↓ (na 40-50%) Incidence 1 : 5 000;projevuje ATIII se recidivujícími trombózami

27

hlubokých žil Získaný deficit - snížená syntéza v játrech ↓- ↓↓↓

kombinovat se zvýšenou spotřebou (kombinovaná porucha hemostázy) U diseminované intravazální koagulopatie (u septického šoku, karcinomatózy, jaterního selhání). Močí u nefrotického syndromu nebo při krvácení do trávícího ústrojí, edémy.

- zvýšená spotřeba - zvýšené ztráty Akutní zánět jater, obstrukční ikterus

Snížená syntéza u těžkých jaterních poruch se může

↑ - ↑↑

Často v první fázi pokles ATIII pro proteolýzu enzymů z rozpadlých leukocytů (není však konsumační koagulopatie). Po rozsáhlých ↓ - ↓↓ Před podáním koagulačních chirurgických zákrocích faktorů je třeba znát hladinu ATIII, protože porucha rovnováhy by mohla vést k trombózám a konsumpční koagulopatiii Terapie heparinem snížení o 20-30% V prvních 3 dnech. Sepse

↓ - ↓↓

Apolipoprotein A1 (APO A1) Seznam zdravotnických výkonů VZP: 81355 (body 199, čas 5) Fáze před vyšetřením: Vzorek Sérum: Stabilní 8 dní, pokud jsou uloženy při teplotě 2 – 8°C, a 1 den, pokud jsou uloženy při teplotě 15 – 25°C. Preanalytické variace apolipoproteinů působí poloha při odběru krve a doba trvání zaškrcení žíly. Apolipoprotein A1 je relati vně stabilní, ale pokud není zamražen může být časem poškozen oxidačními a lipolytickými proc esy. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný náběr na lačno ráno ze žíly, ale krev po jídle se může použít.. Pacienti, kteří dostávají heparin nemají být odebír áni dříve než 8-10 hodin po posledním podání léku. Lipidy jsou v těle transportovány pomocí komplexních struktur nazývaných lipoproteidy.Lipoproteiny jsou rozděleny podle hustoty do pěti hlavních tříd.: chylomikrony, lipoproteidy o velmi nízké hustotě (VLDL), lipoproteidy o střední hustotě (IDL), lipoproteidy o nízké hustotě (LDL) a lipoproteidy o vysoké hustotě (HDL). Snížené hladiny lipoproteidů o vysoké hustotě (HDL) v séru a zvýšené hladiny lipoproteidů o nízké hustotě (LDL) jsou spojovány se zvýšeným rizikem onemocnění koronárních tepen. Je popsáno nejméně pět hlavních apolipoproteinů sdružených s těmito lipoproteidy. Jsou označovány písmeny A až E. Hlavními apolipoproteiny HDL“ jsou apollipoproteiny A tvořící téměř 90% hmotnosti proteinů v HDXL. Role Apo A1 spočívá v odstraň ování přebytečného cholesterolu z tkání. Snížené hladiny apo A1 byly pozorovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Měření apo A1 jsou často prováděna u pacientů s možnou genetickou poruchou, která může vést k nízkým koncentracím HDL-cholesterolu. Biologická variace apolipoproteinů je menší než ostatních lipidů (cholesterolu, triacylglycerolů). Variaci ovlivňuje potrava (dieta, vstřebávání), obezita, požívání alkoholu, kouření, fyzická aktivita a stres. Z klinických aspektů pak medikace (bet blokátory, thiazidy, hormony, heparin, léky snižující lipidy), choroby, které ovlivňují složení lipidů (IM, akutní a subakutní zánět, sekundární hyperlipoproteinemie). Preanalytické variace působí poloha při odběru krve a doba trvání zaškrcení žíly. Struktura a koncentrace apolipoproteinů v séru jsou geneticky regulovány, zatímco složení sérových lipidů je spíše ovlivněno potravou a metabolickým stavem v době odběru krve. Apolipoprotein apo A1 je relativně stabilní, ale pokud není zamražen může být časem poškozen oxidačními a lipolytickými procesy.

Referenční intervaly Muž 1,05 – 1,75 g/l) Žena 1,05 – 2,05 g/l (105 – 205 mg/dl) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy.

28

Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % až 400 ml/dl nebo 684 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 3 % až 5 g/l hemoglobinu. Bezafibrát zvyšuje hladinu apo A1. Lipémie: Interference menší než 10 % až 900 mg/dl Intralipidu.

Omezení Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům.

Interpretace výsledků, konziliární činost Apolipoprotein A1 je důležitý strukturální protein HDL (65% bíkoviny) a je syntetizován hlavně ve střevě a játrech Aktivuje l ecitin cholesterol acyltransferázu (LCAT), transport lipidů, je ligandou pro HDL receptor, stabilizuje prostacyklin a je stru kturálním proteinem. Koronární riziko představuje hladina apolipoproteinu A1 nižší než 1,1 g/l, ve vztahu s apolipoproteinem B má být poměr Apo AI:Apo B vyšší než 1,5. Snížený kvocient zvyšuje riziko aterosklerózy. Indikace k vyšetření: Hraniční případy, kdy cholesterol, tiacylglyceroly a HDL-cholesterol nedávají dostatečnou informaci o riziku ateromatózy. U osob se specifickou konstelací jako je familiární kombinovaná hyperlipidemie, u více než 10% pacientů s infarktem myokardu, cholesterol a trriacylglyceroly nedávají dostatečnou informaci. Sledování pacientů s historií IM u příbuzných v přímé linii. U pacientů s patologickou hladinou HDL. Zvláště u xantomů, periferní neuropatie, splenomegalie, dále u dědičných poruch lipoproteidů (např. Tangierovy choroby), Monitorace pozitivních angiografických nálezů. Lipidy jsou v těle transportovány pomocí komplexních struktur nazývaných lipoproteiny. Lipoproteiny jsou rozděleny podle hustoty do pěti hlavních tříd: chylomikrony, lipoproteiny o velmi nízké hustotě (VLDL), lipoproteiny o střední hustotě (IDL), lipoproteiny o nízké hustotě (LDL) a lipoproteiny o vysoké hustotě (HDL). V posledních několika desetiletích jsou snížené hladiny lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL) v séru a zvýšené hladiny lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) spojovány se zvýšeným rizikem onemocnění koronárních tepen. Je popsáno nejméně pět hlavních apolipoproteinů sdružených s těmito lipoproteiny. Jsou označovány písmeny A až E. Hlavními apolipoproteiny HDL jsou apolipoproteiny A tvořící téměř 90 % hmotnosti proteinů. Role Apo A1 spočívá v odstraňování přebytečného cholesterolu z tkání. Snížené hladiny Apo A1 byly pozorovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Měření Apo A1 jsou často prováděna u pacientů s možnou genetickou poruchou, která může vést k nízkým koncentracím HDLcholesterolu. Biologická variace apolipoproteinů je menší než ostatních lipidům (cholesterolu, triacylglycerolů). Variaci ovlivňuje potrava (dieta, vstřebávání), obezita, požívání alkoholu, kouření fyzická aktivita a stres. Z klinických aspektů pak medikace (betablokátory, thiazidy, hormony, léky snižující lipidy), choroby které ovlivňují složení lipidů (IM, akutní a subakutní zánět, sekundární hyperlipoproteinemie). Struktura a koncentrace apolipoproteinů v séru jsou geneticky regulovány, zatímco složení sérových lipidů je spíše ovlivněno potravou a metabolickým stavem v době odběru krve. Stanovení apolipoproteinu je přídatnou informací, jen v 80% případů souhlasí hladina Apo A1 s hladinou HDL“-cholesterolu. Apo A1 lépe koreluje s anamnézou a rizikem pacientů s aterosklerózou. Apo B hraje zásadní roli v dodávání cholesterolu tkáním, nejhojnější forma Apo B, Apo B 100 se vyskytuje ve všech aterogenních lipoproteinových frakcích VLDL, IDL a LDL. Zvýšené hladiny ApoB 100 jsou spojeny s větším rizikem onemocnění koronárních tepen.

Apolipoprotein B (apo B) Seznam zdravotnických výkonů VZP: 81355 (body 199, čas 5) Fáze před vyšetřením: Lipidy jsou transportovány tělem komplexními strukturami nazývanými lipoproteiny. Lipoproteiny jsou rozděleny podle hustoty do pěti hlavních tříd: chylomikrony, lipoproteiny o velmi nízké hustotě (VLDL), lipoproteiny o střední hustotě (IDL), lipoproteiny o nízké hustotě (LDL) a lipoproteiny o vysoké hustotě (HDL). V posledních několika desetiletích jsou snížené hladiny lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL) v séru a zvýšené hladiny lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) spojovány se zvýšeným rizikem onemocnění koronárních tepen. Apolipoproteiny mají důležité fyziologické funkce: transport ve vodě nerozpustných lipidů v krvi, příjem lipidů buňkami a degradace lipidů (zvláště aterogenního LDL, což je regulováno receptory na povrchu buněk, které je rozeznají), apolipoproteiny jsou kofaktory lipolytických enzymů. Apo B se vyskytuje ve dvou různých formách. B48 (molekulární hmotnost 241 KD) a B100 (molekulární hmotnost 513 KD). Je syntetizován hlavně ve střevě a játrech. Apo B 48 je nejdůležitější strukturální protein chylomikronů a VLDL, zatímco apo B 100 tvoří 95% proteinů v LDL. Apo B 100 je ligandou pro LDL receptor. Je popsáno nejméně pět hlavních apolipoproteinů sdružených s těmito lipoproteiny. Jsou označovány písmeny A až E. Hlavními apolipoproteiny HDL jsou apolipoproteiny A, tvořící téměř 90 % hmotnosti proteinů. Apo B hraje zásadní roli v dodávání cholesterolu tkáním, nejhojnější forma Apo B, Apo B100 se vyskytuje ve všech aterogenních lipoproteinových frakcích VLDL, IDL a LDL. Zvýšené hladiny ApoB100 jsou spojeny s větším rizikem onemocnění koronárních tepen. Biologická variace apolipoproteinů je menší než ostatních lipidům (cholesterolu, triacylglycerolů). Variaci ovlivňuje

29

potrava (dieta, vstřebávání), obezita, požívání alkoholu, kouření fyzická aktivita a stres. Z klinických aspektů pak medikace (beta-blokátory, thiazidy, hormony, léky snižující lipidy), choroby které ovlivňují složení lipidů (IM, akutní a subakutní zánět, sekundární hyperlipoproteinemie). Preanalytické variace působí poloha při odběru krve a doba trvání zaškrcení žíly. Struktura a koncentrace apolipoproteinů v séru jsou geneticky regulovány, zatímco složení sérových lipidů je spíše ovlivněno potravou a metabolickým stavem v době odběru krve. Apolipoprotein apo B je relativně stabilní, ale pokud není zamražen může být časem poškozen oxidačními a lipolytickými procesy. Vzorek Sérum: Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly, ale i krev po jídle lze použít. Pacienti, kteří dostávají heparin, nemají být odebíráni dříve než 8 – 10 hodin po posledním podání léku. Sérum musí být ihned stočeno, Nevhodná je pro analýzu nitrátová, fluoridová nebo oxalátová plazma. Stabilní je apo B v séru a plazmě po dobu 8 dní, pokud jsou uloženy při teplotě 2 – 8° C, a 1 den, pokud jsou uloženy při teplotě 15 - 25° C. Lipemické vzorky by neměly být používány. Referenční intervaly Muži 0,60 – 1,40 g/l (60 – 140 mg/dl) Ženy 0,55 – 1,30 g/l (55 – 130 mg/dl) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % až 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 200 mg/dl Intralipidu. Omezení Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interpretace výsledků, konziliární činnost Všechny apolipoproteiny, které mají hydrofilní komponentu jsou opalizovány na povrchu, hydrofobní (lipidové) komponenty pak ve středu obvykle sférického lipoproteinu. Apolipoprotein B je syntezován v játrech a jeho funkce je sekrece triacylglycerolů a cholesterolu z jater a tenkého střeva, absorpce lipidů, vazba na receptor B/E a aktivace lysolecithin acyltransferázy. Apolipoprotein B 48 je syntezován v tenkém střevě a vyskytuje se hlavně v chylomikronech. Koronární riziko představuje hladina apolipoproteinu A1 nižší než 1,1 g/l, ve vztahu s apolipoproteinem B má být poměr apo AI :apo B vyšší než 1,5. Snížený kvocient snižuje riziko aterosklerózy. Apo B váže LDL-cholesterol, jeho vysoká hladina umožňuje vázat více cholesterolu v krvi. Hladina apo B s hladinou LDL cholesterolu koreluje jen u 80% případů. Indikace k vyšetření: Hraniční případy,kdy cholesterol, triacylglyceroly a HDL-cholesterol nedávají dostatečnou informaci o riziku aterosklerózy. U osob se specifickou konstelací jako je familiární kombinovaná hyperlipidémie, u více než 10% pacientů s infarktem myokardu cholesterol a triacylglyceroly nedávají dostatečnou informaci. Sledování pacientů s historií IM u příbuzných v přímé linii. Hladinu apo B lze sledovat i u diety snižující lipidémii. Hyperlipoproteinemie B bývá až u 50% pacientů s koronárním srdečním onemocněním. U pacientů s patologickou hladinou HDL. Zvláště u xantomů, periferní neuropatií, splenomegalií, dále u dědičných poruch lipoproteidů (např. Tangierovy choroby). Monitorace pozitivních angiografických nálezů.

APTT Základní koagulační test monitorující aktivaci přeměny protrombinu na trombin. Citlivý zejména na přítomnost inhibitorů koagulace – heparin , dále na hladiny faktorů VIII, IX, XI, XII.

30

Dade®Actin®FS je čištěný roztok fosfolipidů ze sojových bobů s aktivátorem plasmy pro stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a pro další koagulační testy na tomto testu založené. Seznam zdravotnických výkonů 96621 Aktivovaný parciální tromboplastinový test APTT 97111 Příprava plazmy a séra centrifugací Fáze před vyšetřením Příjem vzorku laboratoří: identifikace materiálu, zadání do LIS (přiřazení identifikačního čísla laboratoře). Odběr a transport primárního vzorku Viz. Laboratorní příručka kapitola C 6 a 11, dále příloha 1b Odebere se 9 dílů krve do zkumavky z umělé hmoty s 1 dílem 0,109 mol/l (3,2%) citrátu sodného. Použijeme zkumavky Beton a Dickinson Vacutainer s modru barvou uzávěru. Počet zkumavek: 1 Minimální objem odběrové zkumavky: 3 ml Odebraný materiál je nutné co nejrychleji transportovat do laboratoře při teplotě 18-25 °C, nejdéle do čtyř hodin od odběru. Po odběru je plazma stabilní 4 hodiny při laboratorní teplotě. Neskladovat v lednici! Plazma skladovaná při -20°C má být rozpuštěna do10 minut při 37°C a stanovení má být provedeno do 2 hodin. Použijte neředěnou plazmu. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí APTT: 28 – 55 s Omezení a interference Po odběru je plazma stabilní 4 hodiny při laboratorní teplotě.

Laboratoř vzorky nepřijme nebo neprovede vyšetření za podmínek uvedených v dokumentu „Odmítnutí přijetí biologického materiálu k laboratornímu vyšetření“.viz. Laboratorní příručka kapitola D2. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) je globální screeningový test, který se primárně používá k posouzení endogenního koagulačního systému, současně však tento test ukazuje na těžké funkční defekty faktoru II, V, X nebo fibringenu. Stanovení APTT je kromě toho všeobecně uznávaný test pro sledování heparinové terapie, přičemž prodloužení koagulačního času je úměrné koncentraci heparinu. U pacientů s orální antikoagulační terapií lze rovněž očekávat prodloužené APTT, jelikož u těchto pacientů jsou sníženy cirkulující faktory II, V, VII, IX a X. Přítomnost nespecifických inhibitorů jako Lupus anticoagulans a podobných substancí může sice vést rovněž k prodloužení APTT, tento efekt je však variabilní a zpravidla bývá připisován i složení použité APTT – reagencie. Všeobecně lze říci, že APTT je klinicky významný screeningový test s širokými možnostmi použití při diagnose koagulačních poruch a při sledování pacientů se sklony ke krvácivosti nebo trombozám.

ASLO Seznam zdravotních výkonů VZP: 82091 čas:12, body: 52 (802) Imunoturbidimetrický test pro kvantitativní stanovení protilátek ASO (anti-streptolyzin O) v lidském séru pomocí analyzátorů Beckman Coulter. Vzorek Sérum: Stabilní po dobu 8 dní při skladování při teplotě 2…8 °C a po dobu 2 dní při skladování při teplotě 15…25 °C Skladování a stabilita Reagencie jsou stabilní neotevřené do uvedené doby spotřeby při skladování při teplotě 2…8 °C. Po otevření jsou reagencie uložené v přístroji stabilní po dobu 60 dní. Referenční intervaly1 Dospělí ≤ 200 IU/mL

31

Děti ≤ 150 IU/mL Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 5 % při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 3 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 5 % při max. 10 g/l Intralipidu Omezení Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Streptokok skupiny A je jedna z nejobvyklejších příčin lidských bakteriálních infekcí, které způsobují onemocnění, jako je akutní revmatická horečka, akutní glomerulonefritida, akutní faryngitida, sinusitida, septická spála, gangréna a lymfangitida. Streptolyzin O je hemolyzin produkovaný streptokoky skupiny A. U infikovaného jedince působí streptolyzin O působí jako proteinový antigen, který u pacienta vyvolá reakci protilátek. Titry vzrůstají již po týdnu a dosahují vrcholu 3 – 6 týdnů po infekci. V nepřítomnosti komplikací nebo opakující se infekce titr ASO obvykle klesne na hladiny před infekcí během 6 – 12 týdnů.

AST Kvantitativní stanovení aktivity AST v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou AST firmy Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81357 Rutinní stanovení AST v séru a plazmě na automatickém analyzátoru (1+15 bodů) (801) 81113 Statim stanovení AST v séru nebo plazmě na automatickém analyzátoru (2+21 bodů) (8701) Fáze před vyšetřením NCCLS doporučuje: odběr do uzavřených zkumavek, oddělit sérum nebo plazmu do 2 hodin po odběru. Vzorek: Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 7 dní při skladování při teplotě 2 – 8°C a po dobu 3 dnů při skladování při teplotě 15 – 25°C.

Biologické referenční rozmezí Referenční intervaly: Výrobci uvádí následující příklady referenčních fyziologických intervalů: S

M F

Věk od 0 1 týden 1 rok 12 let 12 let

Věk do 1 týden 1 rok 12 let 99 let 99 let

DRM 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

HRM 1,25 1,0 0,8 0,85 0,60

Jednotky µkat/l µkat/l µkat/l µkat/l µkat/l

Rozmezí je závislé na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a geografické poloze, proto si každá laboratoř by měla určit vlastní fyziologické rozmezí pro populaci, pro kterou zajišťuje stanovení aktivity AST. Interferující látky: Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10% při max. 684 µmol/l bilirubinu. Lipémie: Interference menší než 5% při max. 300 mg/dl Intralipidu Pyruvát: Interference menší než 10% při max. 1 mmol/l pyruvátu. Acetaminofen Ampicilin

32

6620 mmol/l 57 mmol/l

Diazepam Digoxin EDTA Etanol Fenobarbital Fenytoin Fluorid sodný Gentamicin Lithium heparinát Nortryptilin Oxalát draselný Salicylát Teofylin

70 mmol/l 25,6 nmol/l 2 g/l 174 mmol/l 344 mmol/l 119 mmol/l 4 g/l 29,4 mmol/l 280 000 U/l 3797 nmol/l 5 g/l 7,24 mmol/l 555 mmol/l

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšené hladiny: - akutní infarkt myokardu - jaterní choroby s nekrózou buněk parenchymu - svalová onemocnění, včetně traumat a intramuskulárních injekcí - akutní pankreatitis Dále: - myoglobinurie - intestinální poškození (chirurgie, infarkt) - plicní infarkt (relativně malý vzestup) - mozkový infarkt (zvýšení následující týden asi u 50% pacientů) - neoplazmata v mozku (příležitostně) - renální infarkt (příležitostně) - srdeční pseudoinfarkt podání erytromycinu nebo podání opiátu pacientů, s chorobami biliárního traktu nebo předchozí cholecystektomie zvyšují AST a LD. AST se zvýší během 2 – 4 hodin, vrcholí za 5 – 8 hodin, je zvýšený asi 24 hodin 2,5 – 65x. Snížená hladina může být: - u diabetické ketoacidózy - beri-beri - u těžkého poškození jater - u chronické hemodialýzy - urémie Zvýšená aktivita AST probíhá obvykle paralelně s ALT, ale vzestup je menší u chronické hepatitidy, cirhózy, metastáz do jater a u kongestivních změn jater, někdy u nekrózy myokardu, naopak je vyšší u jaterní nekrózy a akutní hepatitidy.

C3 Seznam zdravotních výkonů VZP: 91159 (body149,čas 5) (813) Vzorek Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Speciální příprava ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Stabilní v séru a plazmě po dobu 8 dní, pokud je uložen při teplotě 2 – 8°C, a 2 dny, pokud je uložen při teplotě 15 – 25°C. Silně lipemické vzorky by neměly být analyzovány. Fáze před vyšetřením Jako komplement se označuje komplex jedenácti proteinů, obsažených v neaktivní formě v plazmě. Jejich aktivace způsobená např. vazbou antigenu a protilátky vede kaskádovou reakcí k lýze bakterií či jiných buněk. řadí se tedy společně s lysozymem k faktorům nespecifické humorální imunity. V séru

33

se nejčastěji stanovují C 3 a C4 složka komplementů. Aktivace či spotřeba komplementu vzniká u řady poruch, zejména u těch, které zahrnují ukládání imunokomplexů, např. SLE, smíšená kryoglobulinemie a některé formy vaskulitidy, nicméně tento stav může být částečně kompenzován syntézou reaktantů akutní fáze. Komplement C3 zaujímá přibližně 30% celkové koncentrace komplementových složek v plazmě a spotřebovává se aktivací jak klasické, tak alternativní cesty. Snižování úrovní komplementu C4 je důsledkem pouze aktivace klasické cesty. Je-li proto přítomna hypokomplementémie, může měření jak komplementu C3 tak C4 určit, zda byla aktivována klasická nebo alternativní cesta. Referenční a varovná rozmezí: zdroj: informace výrobce, literatura Věk od Věk do DRM HRM Jednotky S 0 0,45 1,20 g/l Referenční intervaly Dospělí a děti 0,9 – 1,8 g/l (900 – 1800 mg/l) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % až 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5 % až 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % až 5 g/l Intralipidu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Systém komplement se skládá z asi 20 plazmatických proteinů a receptorů na krvinkách, které hrají důležitou roli v zánětu tím, že usnadňují fagocytózu prostřednictvím opsonizace, rozpouštění cizích buněk, zvyšování vaskulární propustnosti a přitahování fagocytů. Aktivace či spotřeba komplementu vzniká u řady poruch, zejména u těch, které zahrnují ukládání imunokomplexů, jako je např. SLE, smíšená kryoglobulinémie a některé formy vaskulitidy, nicméně tento stav může být částečně kompenzován syntézou reaktantů akutní fáze. Komplement C3 zaujímá přibližně 30 % celkové koncentrace komplementových složek v plazmě a spotřebovává se aktivací jak klasické, tak alternativní cesty. Snižování hladin komplementu C4 je důsledkem pouze aktivace klasické cesty. Je-li proto přítomna hypokomplementemie, může měření jak komplementu C3, tak komplementu C4 určit, zda byla aktivována klasická nebo alternativní cesta. Spotřeba komplementu se snížením jeho hladiny je nejčastěji pozorována u SLE, akutní poststreptokokové glomerulonefritidy (AGN), dědičného defektu C3 a membránoproliferativní glomerulonefritidy (MPGN). Vzestup koncentrace C3 komplementu doprovází reakci organizmu na akutní zátěž. U některých chorob, např. autoimmuních, koncentrace klesá jako výraz spotřeby při tvorbě imunokomplexů. Při diagnostice a monitorování imunokomplexových vaskulitid má význam vyšetření C3 a C4 složky komplementu. Jejich pokles nepřímo odráží konzumpci komplementu ve tkáních při imunokomplexové reakci. Zvýšená hladina C3 je u obstrukční žloutenky, lehce zvýšená je u akutního i chronického zánětu. Různá hladina je u chronického onemocnění jater a SLE.

C4 Seznam zdravotních výkonů VZP: 91161 (body155, čas 5) (813) Vzorek Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Speciální příprava ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Stabilní v séru a plazmě po dobu 8 dní, pokud je uložen při teplotě 2 – 8°C, a 4 dny, pokud je uložen při teplotě 15 – 25°C. Silně lipemické vzorky by neměly být analyzovány. Fáze před vyšetřením Systém komplementu seč skládá z asi 20 plazmatických proteinů a receptorů na krvinkách, které hrají důležitou roli v zánětu tím, že usnadňují fagocytózu prostřednictvím opsonizace, rozpouštění cizích buněk, zvyšování vaskulární propustnosti a přitahování fagocytů. Aktivace či spotřeba komplementu

34

vzniká u řady poruch, zejména u těch, které zahrnují ukládání imunokomplexů, např. SLE, smíšená kryoglobulinemie a některé formy vaskulitidy, nicméně tento stav může být částečně kompenzován syntézou reaktantů akutní fáze. Komplement C3 zaujímá přibližně 30% celkové koncentrace komplementových složek v plazmě a spotřebovává se aktivací jak klasické, tak alternativní cesty. Snižování úrovní komplementu C4 je důsledkem pouze aktivace klasické cesty. Je-li proto přítomna hypokomplementemie, může měření jak komplementu C3 tak C4 určit, zda byla aktivována klasická nebo alternativní cesta. Referenční intervaly Dospělí i děti 0,1 – 0,4 g/l (100 – 400 mg/l) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % až 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5 % až 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % až 5g/l Intralipidu® Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Jako komplement se označuje komplex jedenácti proteinů, obsažených v neaktivnmí formě v plazmě. Jejich aktivace způsobená např. vazbou antigenu a protilátky vede kaskádovou reakcí k lýze bakterií či jiných buněk. řadí se tedy společně s lysozymem k faktorům nespecifické humorální imunity. V séru se nejčastěji stanovují C 3 a C4 složka komplementů. Jejich vzestup doprovází reakci organizmu na akutní zátěž. U některých chorob, např. autoimmuních, koncentrace těchto bílkovin klesá jako výraz jejich spotřeby při tvorbě imunokomplexů. Aktivace či spotřeba komplementu vzniká u řady poruch, zejména u těch, které zahrnují ukládání imunokomplexů, např. SLE, smíšená kryoglobulinemie a některé formy vaskulitidy, nicméně tento stav může být částečně kompenzován syntézou reaktantů akutní fáze. Při diagnostice a monitorování imunokomplexových vakulitid má význam vyšetření C3 a C4 složka komplementu. Z funkčních testů je doporučeno vyšetření hemolytické aktivity komplementu (CH50). Odrazem přítomnosti rozpustných cirkulujících imunokomplexů (CIK) je jejich stanovení v séru. To však nevypovídá nic o aktuální depozici imunokomplexů v cílových tkáních (kůže, ledviny). U nás běžně používané stanovení CIK imunoprecipitací polyetylenglykolem (CVIK-PEG) je navíc ovlivněno významně zvýšenou hladinou IgM (pentamér, který je při stanovení precipitován také). Pro sledování vývoje onemocnění má spíše smysl dynamické sledování hladin a funkčního testu komplementu. Jejich pokles nepřímo odráží konzumpci komplementu ve tkáních při imunokomplexové reakci. Přičemž je nutno upozornit, že CH50 je velmi problematický standardizovaný test. Systému externí kontroly kvality podléhají C3 i C4 složka komplementu. Snížený C4 je u: Choroby imunitních komplexů Hypergamaglobulinemie Kryoglobulinemie Hereditárního angioedému Dědičného defektu C4 Současně snížený C3 Aktivního SLE Sérové nemoci Chronické aktivní hepatitidy Subakutní bakteriálné endokarditidy Choroby z imunitních komplexů

CA - 125 93223 CA 19-9 –( čas10, body 492) (815) Nádorové antigeny typu CA. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, likvid.. Charakteristika:

35

CA 125 je monoklonální protilátkou definovaný nádorový marker mucin-glykoproteinové povahy s molekulovou hmotností okolo 200 kDa. Patří mezi onkofetální nádorové markery. Jde o heterogenní glykoproteid s vysokým obsahem sacharidů. Je produkován fetálními epiteliálními tkáněmi coelomového původu. V dospělém věku může být omezeně syntetizován v normálním epitelu tkáně vejcovodů, bronchů, endometria, cervixu, ale i v mezotelu pleury, perikardu a peritonea. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 35 IU/ml.Doporučené použití pro klinické účely: CA 125 je exprimován u 80% karcinomů ovarií sérózního (nemucinózního) typu. Senzitivita v dalších gynekologických nádorech je nižší. Produkce CA 125 u karcinomů mléčné žlázy pankreatu, plic, žlučových cest, reflektuje obvykle postižení plesury a peritonea. Zvýšená hladina CA 125 byla prokázána u hepatocelulárního karcinomu. Vyšetřování hladiny CA 125 je vhodné pro potvrzení stadia choroby. Nárůst koncentrace CA 125 může předcházet klinickou diagnózu o 1 – 8 měsíců. Po odstranění primárního tumoru klesá koncentrace CA 125 o 75 – 90%. během prvního týdne, do 2 – 3 týdnů se hodnoty normalizují. Přetrvávající vysoké hodnoty mohou být indikací k „sekond look“ operaci. Zvýšení hladiny CA125 v séru způsobené nemaligním onemocněním obvykle zahrnuje jakékoliv dráždění serózních blan, dále chronická onemocnění jater, peritonitidu, benigní onemocnění ovarií a endometria, leiomyom nebo selhání ledvin. U plodu se vyskytuje v epiteliálních buňkách dýchacího a trávícího ústrojí. U dospělých obdobně jako u plodu, se vyskytuje v epiteliálních buňkách dýchacího ústrojí. Výrazně vysoké hladiny se nacházejí v séru těhotných žen a v mateřském mléce. Fáze před vyšetřením: 1. Doporučenými typy vzorků jsou sérum a plazma (heparin). 2. Dodržujte následující zásady pro zacházení se vzorky krve, jejich zpracování a skladování: - Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci - Vzorky séra nechejte před odstředěním náležitě srazit. - zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. - Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 µl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě uzavřete zátkou. - Vzorky, těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (15 – 30°C) déle než 8 hodin. - Pokud stanovení nebude provedeno do 8 hodin, skladujte vzorky ve chladničce při teplotě 2 – 8°C. - Pokud stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se mají vzorky přepravovat, zmrazte je při teplotě – 20°C nebo nižší. - Vzorky rozmrazujte jen jednou. 3. Při přípravě vzorků dbejte následujících pokynů: - Ujistěte se, že před analýzou byly odstraněny zbytky fibrinu a buněčné částice. - Při odstředění dbejte doporučení výrobce zkumavek. 4. Každá laboratoř by si měla určit přijatelnost svých vlastních zkumavek pro odběr krve a produktů na separaci séra. Tyto výrobky mohou vykazovat odchylky v závislosti na výrobci a občas i na šarži. 5. Neanalyzujte lipémické anebo hemolyzované vzorky. Biologický poločas: 4 dny. Biologické referenční rozmezí (IMMUNOTECH): Normální hodnoty: 0 – 30 IU/ml Hraniční hodnoty: 30 - 40 IU/ml Patologické hodnoty: 40 IU/ml a výše Omezení a interference 1. Výsledky stanovení Access GI Monitor by měla být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacient včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších příslušných informací. 2. Koncentraci antigenu CA 15-3 v séru nebo plazmě by neměl být interpretovány jako absolutní důkaz o přítomnosti nebo nepřítomnosti karcinomu. Zvýšené koncentrace lze pozorovat v séru nebo plazmě pacientů s benigními stavy nebo u poruch jiných než karcinom, stejně jako u karcinomu pankreatu a jiných maligních onemocnění. Metoda Access GI Monitor by neměla být používána jako screeningový test na karcinom. 3. Vzorky lze měřit přesně v rámci referenčního rozmezí od nejnižšího detekčního limitu po hodnotu nejvyššího kalibrátoru (přibližně 0,5 U/ml a 5000 U/ml). Jestliže vzorek obsahuje více analysu, než je hodnota uvedená pro nejvyšší kalibrátor Access OV Monitor Calibrator (S5), výsledek se udává jako vyšší než tato hodnota (tj. > 5000 U/ml).Vzorek však můžeme

36

případně naředit. Jestliže vzorek obsahuje méně analysu, než je spodní detekční limit stanovení, výsledek se vydává jako nižší než tato hodnota (tj. < 0,5 U/ml). 4. U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako např. HAMA (Human Anti-Mouse antibodies – lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny lidské protilátky proti kozím proteinům. Následující tabulka popisuje zkříženou reaktivitu stanovení s běžnými chemoterapeutiky a jinými potenciálně interferujícími látkami. Látka

Přidaná koncentrace

Očekávaná koncentrace U/ml

Zjištěná koncentrace U/ml

Průměrná výtěžnost v %

Doxorubicin Methotrexat Karboplatina Cyklofosfamid 5-fluorouracil Cisplatina Melfalan Paracetamol Aspirin Paklitaxel Biotin Vitamin D2

100 µg/ml 500 µg/ml 1000 µg/ml 1000 µg/ml 1000 µg/ml 2000 µg/ml 100 µg/ml 200 µg/ml 500 µg/ml 10 ng/ml 50 ng/ml 1 U/ml

15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0

15,4 14,9 15,2 14,6 14,8 14,7 14,6 15,2 15,0 15,1 14,4 14,9

102,7 99,3 101,3 97,3 98,7 98,0 97,3 101,3 100,0 100,7 96,0 99,3

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním - Ca ovarií - Ca dělohy - Ca endometria - Ca prsu - Ca pankreatu - primární Ca jater - Kolorektální Ca - Ca žaludku - bronchogenní karcinom - metastázy výše uvedených karcinomů do jater Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění - benigní onemocnění ovarií a endometria - leiomyom - selhání ledvin - akutní pankreatitida - akutní hepatitida - jaterní cirhóza - ikterus - biliární cirhóza - fyziologicky v těhotenství Indikace k vyšetření: - diagnostika a monitorování léčky Ca ovarií především seriózního typu - doplňkový nádorový marker u Ca pankreatu (v kombinaci s CA 19-9) KARCINOM OVARIA I. STADIUM: AŽ 50%

37

II. II.-IV. STADIUM: 90% A VÍCE (ZVÝŠENÍ ODPOVÍDÁ VELIKOSTI NÁDORU). Hodí se pro diferenciaci malignity od benigní hmatné rezistence. Předoperační hodnoty < 65 IU/ml mají lepší prognózu než hodnoty nad 65 IU/ml. Také pacienti s rychlostí poklesu T/2 = 22 dní hůře reagují na chemoterapii než pacienti s T/2= 9. CA 125 je vhodný též pro odkrytí reziduální choroby po iniciální terapii (sensitivita 50%, specifita 96%). Zvýšená hladina též předikuje objevení se metastázu (3 – 4 měsíce před klinickými příznaky). Níže uvedená distribuce výsledků stanovení Access OV Monitor byla získána na základě analýzy celkem 889 vzorků sér od zjevně zdravých žen a mužů a od žen s nemaligními a maligními stavy. Kategorie subjektů Zjevně zdraví Ženy Muži Maligní stav

(včetně již dříve léčených pacientů) Ovaria Prsu Děložního krčku Tlustého střeva Endometria Jícnu Vejcovodu Gastrické/žaludeční Plic Pankreatu Dělohy Vaginální/vulvální

Počet subjektů

0 – 35 U/ml

35,1 – 65 U/ml

65,1 – 100 U/ml

> 100 U/ml

10 3 1 2 2 1 0 2 9 0 1 1

6 1 1 1 1 0 1 2 3 2 1 0

31 1 3 0 0 1 1 2 10 9 5

12

94 43 22 47 5 7 3 7 28 14 19 11

28 43 9 22 39 8 30

28 43 8 21 37 7 25

75

42

0 0 1 0 1 1 1 22

0 0 0 1 0 0 1 4

0 0 0 0 1 0 3 7

170 51

141 48 27 50 8 9 5 13 50 25 26

0

Nemaligní stavy

(včetně již dříve léčených pacientů) Ovaria Tlustého střeva Cystitida Endometrióza Gastrické/žaludeční Zánětlivé onemocnění pánve Děložní fibroidy Těhotenství

KLINICKÁ KONKORDANCE (CITLIVOST A SPECIFITA) – KARCINOM OVARIÍ: SÉRIOVÉ HODNOCENÍ ACCESS OV MONITOR – POČET MĚŘENÍ (20 pacientek/celkem 118 vzorků) Stav onemocnění v době odběru vzorku Access OV Monitor < 35 U/ml >35 U/ml Progrese* 8 41 Úplná remise** 36 7 Částečná remise** 6 10 Minimální zlepšení 3 7 Konkordance (klinická citlivost) 41/49 (83,7%) Konkordance: reakce na terapii 36/43 (bez známek onemocnění)*** (83,7%) (klinická specifika)

38

CA - 15-3 Seznam zdravotních výkonů VZP: 93223 CA 19-9 –( čas10, body 492) (815) Nádorové antigeny typu CA. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, likvid, cystická tekutina (prs, ovarium). Fáze před vyšetřením: 1. Doporučenými typy vzorků jsou sérum a plazma (heparin). 2. Dodržujte následující zásady pro zacházení se vzorky krve, jejich zpracování a skladování: - Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci - Vzorky séra nechejte před odstředěním náležitě srazit. - zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. - Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 µl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě uzavřete zátkou. - Vzorky, těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (15 – 30°C) déle než 8 hodin. - Pokud stanovení nebude provedeno do 8 hodin, skladujte vzorky ve chladničce při teplotě 2 – 8°C. - Pokud stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se mají vzorky přepravovat, zmrazte je při teplotě – 20°C nebo nižší. - Vzorky rozmrazujte jen jednou. 3. Při přípravě vzorků dbejte následujících pokynů: - Ujistěte se, že před analýzou byly odstraněny zbytky fibrinu a buněčné částice. - Při odstředění dbejte doporučení výrobce zkumavek. 4. Každá laboratoř by si měla určit přijatelnost svých vlastních zkumavek pro odběr krve a produktů na separaci séra. Tyto výrobky mohou vykazovat odchylky v závislosti na výrobci a občas i na šarži. 5. Neanalyzujte lipémické anebo hemolyzované vzorky. Biologický poločas: 7 dní. Biologické referenční rozmezí (IMMUNOTECH): Normální hodnoty: 0 – 22 IU/ml Hraniční hodnoty: 22 -30 IU/ml Patologické hodnoty: 30 IU/ml a výše Omezení a interference 5. Výsledky stanovení Access GI Monitor by měla být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacient včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších příslušných informací. 6. Koncentraci antigenu CA 15-3 v séru nebo plazmě by neměl být interpretovány jako absolutní důkaz o přítomnosti nebo nepřítomnosti karcinomu. Zvýšené koncentrace lze pozorovat v séru nebo plazmě pacientů s benigními stavy nebo u poruch jiných než karcinom, stejně jako u karcinomu pankreatu a jiných maligních onemocnění. Metoda Access GI Monitor by neměla být používána jako screeningový test na karcinom. 7. Stanovení Access BR Monitor nevykazuje žádný „hook“ efekt až do hodnoty 30 000 U/ml. Interference Vzorky obsahující až 5 000 mg/l hemoglobinu, 400 mg/l bilirubinu, 30 g/l triacylglycerolů (triolein) nebo 60 g/l proteinů (lidský sérový albumin) neovlivňují výsledek stanovení koncentrace antigenu CA 15-3. Následující tabulka popisuje zkříženou reaktivitu stanovení s běžnými chemoterapeutiky a jinými potenciálně interferujícími látkami.

39

Látka

Přidaná koncentrace

Acetaminofen Acetaminofen

500 µg/l 200 µg/ml

Očekávaná koncentrace (U/ml) 25,3 42,7

Zjištěná koncentrace (U/ml) 42,7 43,2

Průměrná výtěžnost v % 101,8 101,3

Ametopterin (methotrexat) Aspirin β-estradiol cisdiamindichloroplatina(II) Cyklofosfamid Doxorubicinhydrochlorid

250 µg/ml

33,5

32,1

105,7

500 µg/ml 10 µg/ml

42,7 41,4

42,9 42,3

100,4 102,4

2000 µg/ml 1000 µg/ml 100 µg/ml

38,2 40,8 41,5

38,3 39,4 41,5

100,3 96,6 100,0

Estron-sulfát,Na-sůl Kyselina folinová, Casůl (leucovorin) Heparin Li Heparin Na Ibuprofen Megestrolacetát Mitomycin C Mitoxantronhydrochlorid

10 µg/ml 200 µg/ml

41,1 40,5

41,1 41,4

100,1 102,2

8 U/ml 8 U/ml 400 µg/ml 40 µg/ml 15 µg/ml 2 µg/ml

33,3 34,8 42,7 38,2 41,1 43,0

32,7 35,1 43,5 40,8 40,5 43,7

98,4 101,0 101,9 106,8 98,4 101,7

(Novatron) *Multivitamin 1 1:20 33,6 33,2 98,5 Paclitaxel 5 µg/ml 43,0 42,3 98,5 Tamoxifen-citrát 100 µg/ml 43,5 42,9 98,6 Testosteron 40 µg/ml 43,5 43,5 100,0 Vinblastinsulfát 2 µg/ml 41,1 43,1 104,9 Vincristinsulfát 2 µg/ml 41,1 43,2 105,0 Warfarin 1,5 mg/ml 38,4 37,4 97,5 *Multivitaminové přípravky obsahovaly následující koncentrace vitaminu A 8,33IU/ml, vitamin C 200 µg/ml, vitamin D 1,3 IU/ml, vitamin E 0,1IU/ml, thiamin (B1) 5 µg/ml, riboflavin (B2) 5,67 µg/ml, niacin 66,7 µg/ml, vitamin B6 6,67 µg/ml, vitamin B12 20 ng/ml a biotin 1 µg/ml. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Antigen CA 15-3 je epitop na velké molekule glykoproteidu mucinového typu, který je produktemMUC1. Muciny, které jsou přítomny v normálním glandulárním epitelu různých orgánů, slouží k ochraně a lubrikaci okolních buněk. U karcinomu prsu se mucin MUC1 stává aberantně glykosylovaným, je exprimován a uvolňován do krevního oběhu. P“o uvolnění do oběhu mohou být detekovány jeho zvýšené hladiny. Výskyt: U plodu se vyskytuje v epitelových buňkách bronchů a jater. U dospělých je povrchovým antigenem žlázových buněk ve vývodech mléčné žlázy, který je orientován do lumen žlázových vývodů. Fyziologická funkce není známa. Hladiny antigenu CA 15-3 jsou zvýšené u mnoha pacientek s epitelálním karcinomem prsu. Zvýšené hladiny antigenu CA 15-3 se mohou vyskytovat rovněž u pacientů s karcinomem plic, ovaria, pankreatu a kolorektálním karcinomem, stejně jako u nemaligních stavů včetně benigního onemocnění prsu a jater, cirhózy a hepatitidy. V USA je karcinom prsu přední příčinou úmrtí na karcinom u žen, na druhém místě za plicním karcinomem. Ve světě se karcinom prsu stal jedním z nejběžnějších karcinomů, který postihuje každou desátou ženu. Antigen CA 15-3 se stal široce uznávaným markérem karcinomu prsu. Ukázalo se, že pro detekci opakovaného výskytu karcinomu prsu je citlivější než CEA. Zvyšující se hladiny antigenu CA 15-3 mohou znamenat progresi, zatímco snižující se hladiny lze spojovat s regresí onemocnění. Stanovení Access BR Monitor není doporučováno jako screeningový nástroj. Hodnota pod hraniční (cut-off) hodnotu není indikátorem nepřítomnosti karcinomu prsu. Při monitorování karcinomu prsu a stanovení vhodné léčby pacientky je třeba vzít v úvahu i další klinicky přípustné testy a procedury. Níže uvedená distribuce výsledků stanovení Access BF Monitor byla získána na základě analýzy celkem 1244 vzorků sér od zjevně zdravých žen a od žen s nemaligním a maligními stavy. V tabulce jsou zahrnuty výsledky od 43 zjevně zdravých mužů a 51 mužů s karcinomem prostaty.

40

Kategorie osob

Počet osob

0-31,3 U/ml

31,4-60 U/ml

60,1-120 U/ml

> 120 U/ml

Zjevně zdraví ženy < 50 let

152

152

0

0

0

ženy > 50 let muži

152 43

151 43

1 0

0 0

0 0

Maligní stavy karcinom prsu stadium I stadium II stadium III stadium IV děložního krčku tlustého střeva jícnu endometria vejcovodu gastrické/žaludeční jaterní plicní pankreatické prostaty ovariální vaginální/vulvální dělohy

48 78 38 40 24 18 9 6 3 43 55 29 14 51 51 11 18

48 76 29 21 22 17 9 6 2 40 50 22 11 46 40 10 13

0 2 4 5 1 1 0 0 0 3 2 6 1 4 6 1 4

0 0 3 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 5 0 1

0 0 2 10 1 0 0 0 1 0 2 1 1 0 0 0 0

79 43 26 37 49 45 40 25

76 42 23 31 45 44 40 24

3 1 3 3 4 1 0 1

0 0 0 3 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

23 67 21

22 67 20

1 0 1

0 0 0

0 0 0

Nemaligní stavy prsu tlustého střeva cystitida gastrické/žaludeční ledvin/selhání ledvin jaterní plicní ovariální zánětlivé onemocnění pánve těhotenství děložní fibroidy

Procentuální změna koncentrace antigenu CA 15-3 versus klinický stav na základě nejmenší signifikantní procentuální změny 25% (vztaženo na pacienta). Access BR Monitor Změna koncentrace antigenu CA 15-3 Signifikantní změna >25% Beze změny < 25ˇ% Celkem Access BR Monitor Pozitivní konkordance (senzitivita) Negativní konkordance (specifika) Celková konkordance

Změna klinického stavu Progrese Bez progrese 14 8 22 63,6%

Celkem

1 15 13 21 14 36 Interval spolehlivosti 95% 43,0% 80,3%

92,9%

68,5%

98,7%

75,0%

58,9%

86,3%

Efektivnost měření hladin antigenu CA15-3, jakožto pomůcky při léčbě u pacientek s diagnostikovaným karcinomem prsu byla dále také zjišťována pomocí stanovení hladin antigenu CA 15-3 u sériových sad (páry po sobě následujících návštěv) spolu se změnami ve stavu onemocnění. Vzorky od 36 pacientek ze sériové monitorovací studie, celkem 103 sériových sad (páry po sobě

41

následujících návštěv) byly dále analyzovány na procentuální změnu koncentrace antigenu CA 15-3 v sériových sadách a na stav onemocnění. Při tomto hodnocení byl stav onemocnění mezi dvěma po sobě následujícími sériovými odběry klasifikován jako „progrese“! nebo „bez progrese“, přičemž stav „bez progrese“ zahrnoval klasifikaci „stabilní“ nebo „bez známek onemocnění (NED)“. Distribuce výsledků vzorků mezi těmito dvěma klasifikacemi onemocnění ve vztahu k nejmenší signifikantní procentuální změně 25% je pro stanovení Access BR Monitor uvedena níže. Procentuální změna koncentrace antigenu CA 15-3 versus klinický stav na základě nejmenší signifikantní procentuální změny 25% (vztaženo na jednu návštěvu)

Access BR Monitor Změna koncentrace antigenu CA 15-3 Signifikantní změna >25% Beze změny < 25ˇ% Celkem Access BR Monitor Pozitivní konkordance (senzitivita) Negativní konkordance (specifita) Celková konkordance

Změna klinického stavu Progrese Bez progrese 18 16 34 52,9%

Celkem

25 43 44 60 69 103 Interval spolehlivosti 95% 36,7% až 68,6%

63,8%

52,0% až 74,1%

60,2%

50,5% až 69,1%

Indikace k vyšetření: monitorováíní nemocných s Ca prsu (v kombinaci s CEA a proliferačními nádorovými markery) Monitorování pacientek s diagnostikovaným karcinomem prsu Parametr LS%Change (nejmenší signifikantní změna) reprezentuje minimální velikost změny mezi dvěma sériovými měřeními antigenu CA 15 -3, kterou nelze přičíst kolísání výsledků nebo šumu stanovení. Na základě regresních modelů byla zvolena nejmenší signifikantní procentuální změna 25% (LS%Change), která pokrývá nepřesnosti v celém koncentračním rozsahu stanovení Access BR Monitor. Změna LS%Change odpovídá 2,5 násobku variačního koeficientu %CV pro nepřesnost stanovení Access BR Monitor.. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: - Ca prsu - bronchogenní karcinom - Ca žaludku - Ca jater - Ca pankreatu - ca ovarií - Ca endometria - Ca dělohy Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - benigní onemocnění prsu - benigní onemocnění trávícího ústrojí - jaterní cirhóza - chronická renální insuficience (především při léčbě hemodialýzou) - HIV infekce - chronická bronchitida - pneumonie a bronchopneumonie - TBC - akutní a chronická hepatitida - revmatická onemocnění - fyziologicky v těhotenství

CA 19-9 Seznam zdravotních výkonů VZP:

42

93223 CA 19-9 –( čas10, body 492) (815) Nádorové antigeny typu CA. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites. Fáze před vyšetřením: 1. Doporučenými typy vzorků jsou sérum a plazma (heparin). 2. Dodržujte následující zásady pro zacházení se vzorky krve, jejich zpracování a skladování: - Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci - Vzorky séra nechejte před odstředěním náležitě srazit. - zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. - Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 µl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě uzavřete zátkou. - Vzorky, těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (15 – 30°C) déle než 8 hodin. - Pokud stanovení nebude provedeno do 8 hodin, skladujte vzorky ve chladničce při teplotě 2 – 8°C. - Pokud stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se mají vzorky přepravovat, zmrazte je při teplotě – 20°C nebo nižší. - Vzorky rozmrazujte jen jednou. 3. Při přípravě vzorků dbejte následujících pokynů: - Ujistěte se, že před analýzou byly odstraněny zbytky fibrinu a buněčné částice. - Při odstředění dbejte doporučení výrobce zkumavek. 4. Každá laboratoř by si měla určit přijatelnost svých vlastních zkumavek pro odběr krve a produktů na separaci séra. Tyto výrobky mohou vykazovat odchylky v závislosti na výrobci a občas i na šarži. 5. Neanalyzujte lipémické anebo hemolyzované vzorky. Biologický poločas: 5 dní. Biologické referenční rozmezí (IMMUNOTECH): Normální hodnoty: 0 – 30 IU/ml Hraniční hodnoty: 30 – 40 IU/ml Patologické hodnoty: 40 IU/ml a výše Access GI Monitor: 1. Každá laboratoř by si měla stanovit vlastní referenční rozmezí, zajišťující náležité zastoupení specifických populací. 2. Níže uvedena distribuce vzorků výsledků stanovení Access GI Monitor byla získána na základě analýzy celkem 1322 vzorků sér od zjevně zdravých mužů a žen a od mužů a žen s nemaligními a maligními stavy. Kategorie subjektů zjevně zdraví ženy muži maligní stavy* Pankreas Biliární/žlučník Prs Trávící/zažívací ústrojí Horní mez referenčního rozsahu (URL) Močo/pohlavní systém Játra Plíce Nemaligní stavy* Pankreas Chronická srdeční choroba/hypertenze Trávící/zažívací trakt Močopohlavní systém * Včetně léčených osob

43

Počet subjektů

0-35 U/ml

35,1-70 U/ml

70,1-100 U/ml

>100 U/ml

150 141

141 134

8 6

1 1

0 0

40 25 37 142

10 13 35 102

2 0 0 21

5 0 1 0

23 12 1 19

111 84 70

95 67 52

9 9 11

4 0 1

3 8 6

100 85

90 81

9 4

0 0

1 0

147 190

140 174

7 15

0 1

0 0

Horní mez referenčního rozsahu (URL) Horní mez referenčního rozsahu (URL) pro stanovení ACCESS GI Monitor byla stanovena za použití celkem 291 vzorků séra od zjevně zdravých žen (150) a mužů (141). Jako URL proto výsledky stanovení Access GI Monitor pro kombinovanou populaci mužů i žen byl stanoven 95 percentil, 35 U/ml antigenu CA 19-9. Distribuce výsledků stanovení Access GI Monitor pro tuto zjevně zdravou populaci je uvedena v tabulce. Očekávané výsledky výše. Monitorování pacientů s diagnostikovaným karcinomem pankreatu V této studii bylo získáno celkem 255 vzorků séra od 63 osob (ve věku od 287 do 83 let), u nichž byl diagnostikován karcinom pankreatu (stadium I – IV). Tyto osoby byly monitorovány v průběhu onemocnění po dobu 21 dní do 66 měsíců. Na základě regresních modelů byla zvolena nejmenší signifikantní procentuální změna (LS%Change) 20%, která pokrývá nepřesnosti v celém koncentračním rozsahu stanovení Access GI Monitor. Parametr LS%Change reprezentuje minimální velikost změny mezi dvěma sériovými měřeními antigenu CA 19-9, kterou nelze přičíst kolísání výsledků nebo šumu stanovení. Změna LS%Change odpovídá 2,5 násobku variačního koeficientu %CV pro nepřesnost stanovení Access GI Monitor. Efektivnost měření hladin antigenu CA 19-9, jakožto pomůcky při monitorování stavu onemocnění u pacientů s diagnostikovaným karcinomem pankreatu byla zjišťována pomocí vyhodnocení změn hladin antigenu CA 19-9; v sériových sadách (párech) spolu se změnami ve stavu onemocnění. Ze 63 sériově monitorovaných osob jich bylo deset (10) z tohoto hodnocení vyloučeno, protože byly pokládány za osoby neexprimující antigen CA 19-9; jejich koncentrace antigenu CA 19-89 ve vzorcích ze všech dostupných sériových odběrů krve byly ≤ 10 U/ml. Zbývajících 53 osob s karcinomem pankreatu ze studie sériového monitoringu bylo analyzováno za použití jedné sériové sady (každá sada se skládala ze dvou po sobě následujících návštěv) na osobu. Při tomto hodnocení byl stav mezi dvěma po sobě následujícími sériovými odběry klasifikován jako „progrese“ nebo „bez progrese“, přičemž stav „bez progrese“ zahrnoval klasifikaci „stabilní“ nebo „bez známek onemocnění“. Výsledky těchto analýz (vztažené na pacienta) jsou uvedeny níže. Koncentrace antigenu CA 19-9 ve vztahu ke stavu onemocnění (vztaženo na pacienta) Access GI Monitor Změna markéru zvýšení 20% bez zvýšení Celkem Access GI Monitor Pozitivní konkordance Negativní konkordance Celková konkordance

Změna klinického stavu Progrese Bez progrese 25 11 7 10 32 21 Interval spolehlivosti 95% 78,1% 61,2% 47,6% 28,3% 66,0% 52,6%

Celkem 36 17 53 89,0% 67,6% 77,3%

Omezení a interference 1. Výsledky stanovení Access GI Monitor by měla být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacient včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších příslušných informací. 2. Koncentraci antigenu CA 19-9 v séru nebo plazmě by neměl být interpretovány jako absolutní důkaz o přítomnosti nebo nepřítomnosti karcinomu. Zvýšené koncentrace lze pozorovat v séru nebo plazmě pacientů s benigními stavy nebo u poruch jiných než karcinom, stejně jako u karcinomu pankreatu a jiných maligních onemocnění. Metoda Access GI Monitor by neměla být používána jako screeningový test na karcinom. 3. Pacienti musí být schopni exprimovat antigen krevní skupiny Lewis, jinak nebudou schopni produkovat antigen CA 19-9 ani v případě prokázaného zhoubného bujení.Pacient s pozitivním genotypem pro Lewis antigen může produkovat proměnlivé hladiny antigenu CA 19-9. Fenotypizace na přítomnost antigenu krevní skupiny Lewis může být pro detekci jedinců negativních na skutečný Lewis antigen nedostatečná. 4. Vzorky lze měřit přesně v rámci analytického rozsahu od spodního detekčního limitu po hodnotu nejvyššího kalibrátoru (přibližně 0,8 – 2000 U/ml). 5. U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně v styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako např. HAMA (Human Anti-mouse Antibodies – lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických

44

stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky, např. lidské protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů, u nichž existuje podezření na přítomnost takových protilátek, posuzujte s opatrností. 6. Stanovení Access GI Monitor nevykazuje žádný „hook“ efekt až do hodnoty 800 000 U/ml. Vzorky obsahující až 500 mg/l hemoglobinu, 600 mg/l bilirubinu, 10 g/l triacylglycerolů nebo 90 g/l proteinů (lidský sérový albumin) neovlivňují výsledek stanovení koncentrace antigenu CA 19-9. Následující tabulka popisuje zkříženou reaktivitu stanovení s běžnými chemoterapeutiky a jinými potenciálně interferujícími látkami. Látka

Přidaná koncentrace

5-fluorouracil Acetaminofen Kyselina salicylová Adriamycin Ametopterinhydrát (Metotrexat) Aminogluteitimid Kofein Cisplatindichlorid Cyklofosfamid Cyklosporin A Digoxin Kyselina folinová (Leukovorin) Gentamicinsulfát Hematin Lidokainhydrochorid Uhličitan lithný Mitomycin C Novatron Paclitaxel Propanololhydrochlorid (Inderal) Chininglukonát Salicylát sodný Tamoxifen Teofylin (Aminofylin) Tobramycin-sulfát

1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,5 mg/ml 0,1 mg/ml 4,5 mg/ml 0,4 mg/ml 0,1 mg/ml 1 mg/ml 0,25 mg/ml 2,97x 10-6 mg/ml 5,0x10-6 mg/ml 1,1 mg/ml 0,12 mg/ml 50 U/ml 0,06 mg/ml 0,035 mg/ml 0,006 mg/ml 0,5 mg/ml -6 3,5x10 mg/ml 5,0x10-6 mg/ml 0,05 mg/ml 0,5 mg/ml 0,13 mg/ml 0,25 mg/ml 0,015 mg/ml

Očekávaná koncentrace (U/ml) 8,4 8,9 9,4 8,7 9,3 8,6 8,5 8,9 9,4 9,8 9,7 9,1 9,0 8,3 8,5 9,0 9,2 8,3 9,4 9,0 9,0 8,9 9,3 8,9 9,1

Zjištěná koncentrace (U/ml) 8,3 8,8 8,8 8,5 9,1 8,6 8,7 8,2 9,4 9,2 9,4 9,4 9,6 9,0 8,8 8,3 10,1 8,1 9,2 8,7 8,9 8,7 8,6 8,8 9,4

Průměrná výtěžnost v% 99 99 94 98 98 100 102 92 100 94 97 103 107 108 104 92 110 98 98 97 99 98 92 99 103

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Antigen CA 19-9, mucin spojený s krevní skupinou Lewis, je antigen související s nádory, syntetizovaný normálními buňkami lidského pankreatu a žlučovodu, žaludečního, střevního a děložního epitelu a epitelu slinných žláz. U normálních osob nebo osob s benigními poruchami je v krvi obvykle pouze minimální množství antigenu CA 19-9. Antigen 19-9 byl původně zjištěn u pacientů s kolorektálním karcinomem. Byl identifikován rovněž u pacientů s karcinomem pankreatu, žlučovodu, hepatocelulárním karcinomem, karcinomem žaludku a jícnu. Mezi nerakovinné stavy, které mohou zvyšovat hladiny antigenu CA 19-9, patří cirhóza, cholangitida, hepatitida, pankreatitida a nemaligní onemocnění trávícího a zažívacího traktu. Hladiny antigenu CA 19-9 lze používat jako pomůcku při monitorování odezvy na terapii. Přítomnost neustále se zvyšujících hladin antigenu CA19-9 může korelovat s progresí onemocnění. Setrvale zvýšené hladiny antigenu CA 19-9 mohou ukazovat na slabou odezvu na terapii, zatímco snižující se hladiny antigenu CA 19-9 mohou být známkou pozitivní reakce na terapii. Stanovení Access GI Monitor není doporučováno jako screeningový nástroj. Hodnota pod hraniční (cut-off) hodnotou není indikátorem nepřítomnosti onemocnění. Při monitorování onemocnění a stanovení vhodné léčby pacienta je třeba vzít v úvahu i další klinicky přípustné testy a postupy. Koncentrace antigenu CA 19-9 v daném vzorku určené pomocí stanovení od různých výrobců se mohou lišit v důsledku rozdílných metod stanovení a různé specifiky reagencie. Výsledky, které laboratoř vydá lékaři, musí obsahovat identifikaci použitého stanovení antigenu CA 19-9. Hodnoty získané různými metodami stanovení nelze při používání zaměňovat. Jestliže se v průběhu sledování

45

pacienta změní metoda používaná pro stanovení hodnot antigenu CA 19-9, je třeba provést další sekvenční testování za účelem potvrzení výchozích hodnot. Pacienti musí být schopni exprimovat antigen krevní skupiny Lewis, jinak nebudou schopni produkovat antigen CA 19-9 ani v případě prokázaného zhoubného bujení. Pacient s pozitivním genotypem pro Lewis antigen může produkovat proměnlivé hladiny antigenu CA 19-9. Fenotypizace na přítomnost antigenu krevní skupiny Lewis může být pro detekci jedinců negativních na skutečný Lewis antigen nedostatečná. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním - Ca pankreatu (70-95%) - Ca žlučníku a žlučových cest (67%) - primární Ca jater - Ca žaludku (40-50%) - kolorektální karcinom (30%) - Ca prsu (15%) - Ca ovarií (především mucinózního typu) - Ca dělohy - metastázy výše uvedených karcinomů do jater V málo diferencovaných karcinomech se jeho produkce snižuje a v anaplastických úplně chybí. Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění - cirhóza jater - primární biliární cirhóza - akutní hepatitida - toxická hepatitida - chronická hepatitida - cholecystitida - cholangoitida - choledocholitiáza - benigní onemocnění žaludku a střeva (především zánětlivá) - akutní a chronická pankreatitida Indikace k vyšetření - monitorování Ca pankreatu (pouze při příznivém průběhu) - diagnostika a monitorování léčby Ca žlučníku a žlučových cest - diagnostika a monitorování Ca jater (doplňkový markér k AFP) - monitorování kolorektálního Ca (v kombinaci s CEA)

CEA (karcinoembryonální antigen) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81249 CEA (MEIA) – (čas 2 body 325) (801) Fáze před vyšetřením Karcinoembryonální antigen (CEA) je protein-polysacharidový β-globulin s molekulární hmotností asi 200 000 daltonů a sedimentačním koeficientem 7-8 S. V krvi zdravých dospělých lidí je běžně přítomen ve velmi nízké koncentraci. Přestože se původně předpokládalo, že bude zvýšená hodnota sérového CEA specifická pro kolorektální karcinom, řada jiných nádorových i jiných onemocnění způsobuje významné zvýšení CEA. Proto se CEA užívá jako nádorový marker při péči o pacienty s karcinomem kolorekta, prsu, prostaty, vaječníků a dalších orgánů v případě, že tyto nádory sekretují CEA. Předoperační hodnoty CEA mohou mít prognostický význam, protože úroveň zvýšení souvisí s tělesnou zátěží tumorem. Trvale zvýšené hodnoty nebo nárůst hodnot CEA mohou indikovat přítomnost zbytkové nebo diseminované malignity. Protože koncentrace CEA často klesá v průběhu úspěšné léčby a zvyšuje se při progresi onemocnění, ukázalo se, že sledování hladin CEA v séru u pacientů s nádory produkujícími CEA usnadňuje klinickou léčbu onemocnění. Měření sérového CEA se nedoporučuje jako screeningová metoda, protože zvýšené hladiny CEA se nachází také u řady nenádorových onemocnění a benigních onemocnění, jako například u alkoholické cirhózy, hepatitidy, ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci a také u silných kuřáků. Rovněž, jelikož ne všechny nádory produkují CEA,nadměrné hodnoty CEA v séru v referenční oblasti zjevně zdravých subjektů nutně nevylučují přítomnost maligního onemocnění. Odběr a transport primárního vzorku

46

Pro stanovení je nutno použít sérum nebo heparinizovanou plazmu. Nesmí být použita EDTA nebo citrátová plazma. Používá-li se sérum, vzorek žilní krve se odebírá asepticky bez konzervačních látek. Uchovávejte při teplotě 18 – 25°C, než se vytvoří sraženina (obvykle 15-45 minut), pak odstředěním získejte vzorek séra pro test. Používá-li se heparinizovaná plazma, vzorek žilní krve se odebírá asepticky s určeným aditivem. Co nejdříve odstřeďte a oddělte plazmu od sedimentovaných buněk. Neadekvátní centrifugace nebo přítomnost fibrinu nebo částic ve vzorku může způsobit chybný výsledek. Vzorky obsahující inhibitory alkalické fosfatázy mohou způsobovat chybné výsledky. Zkontrolujte všechny vzorky na přítomnost vzduchových bublin a pěny. Odstraňte všechny bubliny před provedením analýzy. Během sériového sledování jednotlivého pacienta nestřídejte druhy vzorků. U určitých pacientů se mohou koncentrace naměřené v různých druzích vzorků poněkud lišit. Před provedením analýzy mohou být vzorky uloženy při teplotě 2 až 8°C po dobu maximálně 24 hodin. Nelze-li analýzu provést do 24 hodin, musí být vzorky uchovány zmražené při teplotě -20°C nebo nižší po dobu maximálně 60 dnů. Zabraňte opakovanému zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky, které obsahují částice hmoty, musí být před analýzou odstředěny. Před analýzou pomalu ponechte vzorky dosáhnout teploty 18 – 25°C a jemně promíchejte. Objem vzorku potřebného pro analýzu je 100 µl. Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým materiálem. Biologické referenční rozmezí metoda č.LIS referenční rozmezí od do jednotky analyzátor TOSOH AIA S_CEA 406 dospělí 0,00 7,00 ng/ml Omezení a interference Pro diagnostické účely je nutné využívat výsledky tohoto testu společně s dalšími údaji (např. symptomy, výsledky dalších testů, klinickými dojmy, léčbou atd.). Při používání soupravy ST AIAPACK CEA je nejvyšší měřitelná hodnota koncentrace karcinoembryonálního antigenu bez ředění 100 ng/ml a nejnižší měřitelná koncentrace je 0,5 ng/ml (citlivost testu). Přestože přibližná hodnota koncentrace nejvyššího kalibračního roztoku je 50 ng/ml, přesná koncentrace se může poněkud lišit Specifikaci testu ASSAY RANGE HIGH (vysoký rozsah testu) je nutno definovat jako horní hranici rozsahu testu 100 ng/ml. Přestože hemolýza nemá významný vliv na test mohou hemolyzované vzorky poukazovat na špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky je nutno interpretovat opatrně. Lipémie má na test nevýznamný vliv kromě případu silné lipémie, kdy může dojít k prostorové interferenci. Vzorky pacientů, kteří užívají léky a/nebo u kterých probíhá léčba, mohou vykazovat chybné výsledky. Vzorky od pacientů, kterým byly podány přípravky myších monoklonálních protilátek k diagnostice nebo terapii, mohou obsahovat lidské protilátky proti myším (HAMA). Takové vzorky mohou dávat falešně zvýšené hodnoty, pokud jsou testovány na karcinoembryonální antigen.. Pro úplnější pochopení omezeních tohoto postupu, si laskavě přečtěte oddíly ODBĚR A MANIPULACE SE VZORKY, VAROVÁNÍ A BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ, SKLADOVÁNÍ A STABILITA A POZNÁMKY K POSTUPU této příbalové informace. INTERFERENCE Interference je v rámci této studie definována jako výtěžnost přesahující 10% známé koncentrace vzorku po přidání následujících látek k lidským vzorkům Hemoglobin (až do 3900 mg/l), volný bilirubin (do 170 mg/l) a konjugovaný bilirubin (do 180 mg/l) neinterferují s testem. Lipemie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 16000 mg/l neinterferuje s testem. Kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje s testem. Bílkoviny, stanovené jako koncentrace lidského albuminu (až do 25 g/l) neinterferují s tímto testem Heparin (do 100 U/ml) neinterferuje s tímto testem. Chemoterapeutické přípravky: Terapeutické koncentrace následujících chemoterapeutických přípravků přidaných do séra nebo vzorků heparinizované plazmy, které byly poté analyzovány, neinterferuje s testem ST AIA-PACK CEA (cis-platina, velban, bleomycin, adriamycin, vinkristin, methotrexát, 5-fluorouracil a mitomycin C). Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení CEA (karcinoembryonální antigen) –jde o „rodinu“ (36) glykoproteidů na povrchu membrán buněk řady orgánů ektodermálního původu, zejména GIT, CEA a NCA 50 patří k nejpočetnějším. Molekulová hmotnost CEA se pohybuje mezi 150 000 až 300 000. Strukturálně se velmi podobá γ-řetězci IgG a tedy patří k „superrodině“ genu pro imunoglobuliny. Molekulu tvoří jednoduchý polypeptid s lysinem na N-terminálním konci; obsahuje 45 - 55 % sacharidů. Je kódován 14 – 16 geny (CEA-genová rodina; též pro NCA, BGP). Vyskytuje se ve fetálním gastrointestinálním traktu a v pankreatu. Funkce: snad receptor, též imunosuprese. Jeho poločas v krvi je 2 – 8 dní. Patologické zvýšení závisí od kvality

47

použitých antisér v soupravě. Hodnoty nad 5 mg/l jsou podezřelé, nad 10 mg/l mají již horší prognózu. Pozitivita CEA je u kolorektálního karcinomu v 70%, u karcinomu pankreatu 50%, ca žaludku 40%, dělohy 40%, ovarií 40%, u metastáz do jater (diferenciální diagnostika od hematomu), u medulárního karcinomu tyreoidey. Zvýšení CEA koreluje se stadiem, u kolorektálního karcinomu je u Dukeho stadia A ve 28%, u stadia B už ve 48%, vysoké hodnoty CEA jsou velmi podezřelé z metastáz. CEA se nehodí pro screening, ale pro monitorování. Z benigních onemocnění je CEA zvýšený u cirhózy jater (45%), emfyzému plic (30%), colitis ulcerosa (15%), benigní mamopatie (15%) a u střevních polypů (5%).

CELKOVÝ BILIRUBIN Kvantitativní stanovení koncentrace celkového bilirubinu v séru a plazmě fotometrickým testem soupravy TOTAL BILIRUBIN OSR 6112 OSR 6212 Olympus Diagnostica na analyzátorech Olympus . Seznam zdravotních výkonů VZP: 81361 stanovení bilirubinu v séru na automatickém analyzátoru (13 bodů, čas: 1) 81121 stanovení bilirubinu v séru statim na automatickém analyzátoru (18 bodů, čas: 2) Fáze před vyšetřením Zabraňte hemolýze při odběru. Zkumavku nevystavujte světlu (snížení hodnot). Stabilita vzorku: 2 - 8 °C: 3 d -20 °C: 12 týden Odběr a transport primárního vzorku Běžným způsobem, obvykle ráno na lačno se provádí oděr séra nebo EDTA či heparinizované plazmy. Speciální příprava pacienta není nutná. Vzorky je třeba chránit před světlem. Tři teplotě laboratoře (15 – 25°C) jsou vzorky stabilní 1 den, při uchovávání v lednici (2 – 8°C) pak 7 dní. Transport se řídí Laboratorní příručkou. Bilirubin patří mezi žlučová barviva, což jsou heterocyklické sloučeniny tvořené čtyřmi pyrolovými jádry spojenými metylenovými můstky. V organizmu vznikají převážně z hemu hemoglobinu při zániku erytrocytů ve slezině (denně asi 250 – 300 mg bilirubinu). Menší část pochází i z jiných sloučenin obsahujících hem (cytochromy, kataláza, myoglobin). Rozštěpením porfyrinového jádra mezi prvním a druhým pyrolovým kruhem vzniká nejdříve zelený biliverdin, který je ještě ve slezině redukován na bilirubin (dle koncentrace žlutý až rubínově červený). Bilirubin navázaný na hydrofilní nosič albumin je pak krví transportován do jater. Bilirubin navázaný na albumin reaguje s činidlem až po uvolnění vazby, tedy nepřímo. Nazývá se proto nepřímý nebo lépe nekonjugovaný. V játrech bilirubin konjugací s kyselinou glukuronovou tvoří glukuronidy bilirubinu. Bilirubin esterifikovaný konjugací s kyselinou glukuronovou se nazývá konjugovaný a protože reaguje přímo s činidlem na stanovení bilirubinu, označuje se jako přímý bilirubin. Konjugovaný bilirubin přechází do žlučovodů a žlučí se dostává do střeva, kde jeho redukcí vzniká řada dalších barevných produktů (urobilinogen, sterkobilinogen). Celkový bilirubin je součet nekonjugovaného a konjugovaného bilirubinu. Tvorbu, příjem, uskladnění, metabolizmus i exkreci bilirubinu ovlivňuje řada nemocí, při kterých se zvyšuje, tj. způsobuje hyperbilirubinémii buď konjugovaný nebo nekonjugovaný, nebo oba, tj. celkový bilirubin. Zvýšení nad 43 µmol/l způsobuje žluté zabarvení kůže – ikterus. Klasifikace onemocnění pak rozlišuje prehepatální (příčinou je nadměrný vznik hemu), hepatální (při poškození jaterních buněk) a posthepatální (nejčastěji obstrukce žlučových cest) ikterus. Zvýšenou koncentraci bilirubinu mají novorozenci (fyziologický novorozenecký ikterus – vrchol 3. – 5. den). Dlouhodobé hladovění může bilirubinémii výrazně zvýšit. Nižší koncentrace se nachází v těhotenství. Biologické referenční rozmezí název

zkratka

č.LIS

spodní mez

S_Bilirubin S_Bil.novoroze necký S_Bilirubin S_Bilirubin S_Bilirubin.kon jugovaný

BIL. BILN

12 60

sérum dospělí sérum novorozenci 1D-10D

BIL. BIL. BILK

12 12 13

sérum děti 10D-1M sérum děti 10-15R sérum dospělí

horní mez

jednotky

analyzátor

5,00

21,00 200

μmol/L μmol/L

OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

5,00 5,00 0,00

85,00 18,00 4,30

μmol/L μmol/L μmol/L

OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

Očekávané hodnoty mohou záviset na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a zeměpisné poloze. Každá laboratoř by měla v souladu s dobrou laboratorní praxí stanovit své vlastní očekávané hodnoty. Pro

48

diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference Pro stanovení nejsou vhodné hemolytické vzorky a vzorky, které byly dlouhodobě vystaveny světlu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Bilirubin patří mezi žlučová barviva, což jsou heterocyklické sloučeniny tvořené čtyřmi pyrolovými jádry spojenými metylenovými můstky. V organizmu vznikají převážně z hemu hemoglobinu při zániku erytrocytů ve slezině (denně asi 250 – 300 mg bilirubinu). Menší část pochází i z jiných sloučenin obsahujících hem (cytochromy, kataláza, myoglobin). Rozštěpením porfyrinového jádra mezi prvním a druhým pyrolovým kruhem vzniká nejdříve zelený biliverdin, který je ještě ve slezině redukován na bilirubin (dle koncentrace žlutý až rubínově červený). Bilirubin navázaný na hydrofilní nosič albumin je pak krví transportován do jater. Bilirubin navázaný na albumin reaguje s činidlem až po uvolnění vazby, tedy nepřímo. Nazývá se proto nepřímý nebo lépe nekonjugovaný. V játrech bilirubin konjugací s kyselinou glukuronovou tvoří glukuronidy bilirubinu. Bilirubin esterifikovaný konjugací s kyselinou glukuronovou se nazývá konjugovaný a protože reaguje přímo s činidlem na stanovení bilirubinu, označuje se jako přímý bilirubin. Konjugovaný bilirubin přechází do žlučovodů a žlučí se dostává do střeva, kde jeho redukcí vzniká řada dalších barevných produktů (urobilinogen, sterkobilinogen). Celkový bilirubin je součet nekonjugovaného a konjugovaného bilirubinu. Tvorbu, příjem, uskladnění, metabolizmus i exkreci bilirubinu ovlivňuje řada nemocí, při kterých se zvyšuje, tj. způsobuje hyperbilirubinémii buď konjugovaný nebo nekonjugovaný, nebo oba, tj. celkový bilirubin. Zvýšení nad 43 µmol/l způsobuje žluté zabarvení kůže – ikterus. Klasifikace onemocnění pak rozlišuje prehepatální (příčinou je nadměrný vznik hemu), hepatální (při poškození jaterních buněk) a posthepatální (nejčastěji obstrukce žlučových cest) ikterus. Zvýšenou koncentraci bilirubinu mají novorozenci (fyziologický novorozenecký ikterus – vrchol 3. – 5. den). Dlouhodobé hladovění může bilirubinémii výrazně zvýšit. Nižší koncentrace se nachází v těhotenství. 80 – 85 % denně produkovaného bilirubinu vzniká z hemoglobinu uvolněného rozpadem erytrocytů, zbývajících 15 – 20 % je výsledkem rozpadu proteinů obsahujících hem, jako je např. myoglobin cytochromy, katalázy a dále vzniká v kostní dřeni jako důsledek neefektivní erytropoezy. Množství nemocí ovlivňuje jeden nebo více kroků v produkci, absorpci, ukládání, metabolismu nebo vylučování bilirubinu. V závislosti na dané poruše nekonjugovaný či konjugovaný bilirubin nebo oba převažující měrou přispívají k výsledné hyperbilirubinemii. Hyperbilirubinemii lze klasifikovat následovně: Prehepatická žloutenka: Mezi nemocí prehepatického původu s převážně nekonjugovanou hyperbilirubinemií patří korpuskulární hemolytická anemie (např. talasémie a srpkovitá chudokrevnost), extrakorporální hemolytická anemie (např. reakce na transfuzi krve vyvolaná neslučitelností ABO a Rh), novorozenecká žloutenka a hemolytická nemoc novorozenců. Hepatická žloutenka: Mezi nemoci hepatického původu s převážně konjugovanou hyperbilirubinémií patří akutní a chronická virová hepatitida, cirhóza jater a hepatocelulární karcinom. Posthepatická žloutenka: Mezi nemoci posthepatického původu s převážně konjugovanou hyperbilirubinémií patří extrahepatická cholestáza a odmítnutí transplantovaných jater. Mezi chronické vrozené hyperbilirubinémie patří nekonjugované hyperbilirubinémie, jako je CriglerNajjarův a Gilbertův syndrom a konjugované hyperbilirubinémie, jako je Dubin-Johnsonův a Rotorův syndrom. Rozdíl mezi chronickými vrozenými konjugovanými hyperbilirubinémiemi a získanými typy bilirubinémie zjistíte měřením podílu bilirubinu a prokázáním normální činnosti jaterních enzymů. Výledky koncentrace bilirubinu má své důležité místo především při diferenciální diagnostice ikteru. Podle toho, na které úrovni došlo k poruše se rozlišují: 1) Prehepatální ikterus: v krvi převažuje nekonjugovaný bilirubin. Příčinou je vysoká tvorba bilirubinu při zvýšeném rozpadu hemoglobinu, kterou již kapacita jater nestačí zpracovat. Patří sem např. korpuskulární hemolytická anemie (srpkovitá anemie, talasemie), extrakorpuskulární anemie (hemolýza po transfuzi, autoimunní hemolýza aj.), novorozenecká žloutenka aj. 2) Hepatální ikterus: V krvi je zvýšený nekonjugovaný i konjugovaný bilirubin. Příčinou je často poškození hepatocytů a tím snížené vychytávání bilirubinu, nedostatečná konjugace, ale i špatné vylučování do žluče: Akutní virové hepatitidy (hyperbilirubinemie klesne cca za 3 – 6 týdnů) Chronické virové hepatitidy Autoimunitní hepatitida

49

Akutní alkoholická hepatitida Toxické poškození jater (houby, rozpouštědla, toxiny …) Cirhózy (nekonjugovaný bilirubin může přetrvávat i roky) aj. 3) Posthepatální ikterus: V krvi převažuje konjugovaný bilirubin. Příčinou je nejčastěji obstrukce žlučových cest: Uzávěr žlučových cest kamenem, nádorem, parazitem Záněty žlučových cest Pankreatitidy aj.

Celková bílkovina Seznam, zdravotních výkonů VZP: 81125 Bílkovina celková statim (body 16, čas 2) 81365 Bílkovina celková (OD) (body 12, čas 1) 81369 Bílkovina celková v moči a punktátu (body 15, čas 2) Fáze před vyšetřením Není nutná zvláštní příprava pacienta před odběrem. Odběr a transport primárního vzorku Sérum, plazma EDTA nebo nepatinovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 4 týdnů při skladovací teplotě 2 - 8 °C a po dobu 6 dní při skladovací teplotě 15 – 25 °C.3 Viz. Laboratorní příručka. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

S_Bílkovina celková S_Bílkovina celková U_Bílkovina celková

Zkratka

Norm. od

Norm. do

PROT.

sérum děti

57 g/l

80 g/l

PROT.

sérum novorozenci moč

41 g/l

63 g/l

0,00 g/l

0,10 g/l

PROT

Omezení a interference Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % při max.

240 mg/l nebo 410 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 3 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 10 g/l Intralipidu® Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Celkovou bílkovinu v krevním séru tvoří víc než 100 bílkovin. Za 24 hodin se syntezuje a katabolizuje u člověka s hmotností 70 kg 25 g bílkovin krevní plazmy(z toho asi 12 g albuminu). Extravaskulární, neustále se obměňující zásoba bílkovin je 1,5 násobkem cirkulujícího množství (350 g bílkovin).Nejdůležitějšími orgány syntézy bílkovin jsou játra a lymfocytární systém (Ig a některé složky komplementu). Odbourávání bílkovin plazmy se uskutečňuje exkrecí orgány, které ústí na povrch těla a endogenním katabolizmem v játrech. Sérové bílkoviny mají fyziologický význam, umožňující zachovávat osmotický tlak plazmy, jsou důležité při transportu lipidů, některých aminokyselin, hormonů, bilirubinu, anionů a kationů podávaných léčiv. Některé bílkovina mají enzymovou nebo protilátkovou aktivitu. Kvantitativní stanovení bílkovin v séru je důležité při klinických příznacích a onemocněních jako: edém, polyurie, krvácení, chronické choroby ledvin, chronické průjmy, chronické choroby jater, bolesti kostí, zvýšená náchylnost k infekcím. Během 24 hodin se koncentrace celkových proteinů mění až o 10%. Nižší hodnoty mají děti. Výsledky v plazmě jsou cca o 5 g/l vyšší v séru, což odpovídá koncentraci fibrinogenu. Zvýšené koncentrace celkových bílkovin: - Dehydratace (průjmy, zvracení, pocení, diabetes insipidus) - Nárůst globulinů (chronické záněty, sepse, jaterní cirhóza) - Malignity (plazmocytom) - Makroglobulinemie - Sarkoidóza Snížené koncentrace celkových bílkovin:

50

- Poruchy vstřebávání (střevní onemocnění, nádory GIT, potravinové, alergie) - Snížení syntézy (hepatopatie, malnutrice při dietě s malým obsahem bílkovin, kachexie, alkoholismus, hladovění, mentální anorexie) - Zvýšené ztráty (renální onemocnění, glomerulonefritida, Crohnova choroba, popáleniny, ekzémy) - Hodgkinova choroba - Hypogamaglobulinemie - analbuminemie - Některé leukémie -Akutní cholecystitis - Kongestivní srdeční choroba

Celkový cholesterol Kvantitativní stanovení koncentrace CHOLESTEROLU v séru biochemickým analyzátorem OLYMPUS 400, soupravou CHOLESTEROL Olympus Diagnostica. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81471 stanovení cholesterolu v séru nebo plazmě na automatickém analyzátoru (20 + 1 bod) Fáze před vyšetřením Je nutná příprava pacienta před odběrem, který se provádí nalačno po 12 až 14 hodinách lačnění (normální pití vody a užívání nezbytných léků). Stanovení ovlivňuje věk, dieta zvláště v období několika týdnů před odběrem, pohlaví, menstruační cykly, těhotenství, poloha pacienta při odběru, delší použití manžety při odběru. Oddělení séra (plazmy) od krevních elementů je nutné do 3 hodin po odběru. Sérum (plazma) je potom stabilní 3 dny při + 4 °C, respektive několik týdnů při – 20 °C. Skladování po delší časové období vyžaduje uložení při – 70 °C. Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Stanovení je vhodné v rozmezí několika dnů opakovat vzhledem k významnému intraindividuálnímu rozptylu. Biologický poločas cholesterolu je 58 - 101 dní. Manipulace se vzorky: Ikterické vzorky by neměly být analyzovány. Plazma se nedoporučuje při použití antikoagulantů jako je např. oxalát, citrát a fluorid. Cholesterol v séru je stabilní po dobu 5 – 7 dní při teplotě 2 – 8°C. Biologické referenční rozmezí Doporučení Národního cholesterolového edukačního programu pro léčbu dospělých, panel III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III): < 5,2 mmol/l 5,2 – 6,2 mmol/l ≥ 6,2 mmol/l

žádoucí hraniční hodnota vysoký

Doporučení Evropské společnosti pro atherosklerózu (Europia Atherosclerosis Society recommendations): Cholesterol < 5,2 mmol/l Triacylglyceroly < 2,3 mmol/l

žádná porucha lipidového metabolismu

Národní a regionální pokyny pro interpretaci a léčbu se mohou lišit. Postupujte podle pokynů, které jsou platné pro vaší populaci. Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus : Interference metody menší než 10% při max. 137 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference metody menší než 10% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipemie: Interference metody menší než 3% při max. 6 g/l Intralipidu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Cholesterol je všudypřítomný v celém těle, je základní složkou buněčných membrán a lipoproteidů a

51

také je prekurzorem pro syntézu steroidních hormonů, vitaminů D a žlučových kyselin. Individuální prediktivní hodnota koncentrace celkového cholesterolu je s ohledem na riziko infarktu myokardu nízká. Cholesterol je přenášen zejména ve dvou lipoproteinových třídách (LDL a HDL), přičemž v patogenezi lipidových poruch hrají tyto dvě třídy opačnou roli. Koncentrace cholesterolu proto představuje pouze základní hodnotu, která ukazuje, zda má býti provedena další laboratorní vyšetření metabolismu lipoproteidů (HDL, LDL, apo A,B a triacylgylyceroly). Biochemie: Cholesterol a jeho estery se obvykle řadí do heterogenní skupiny "lipidů" nebo "lipoidních látek" v krvi.

Cholesterol (sumární vzorec C27H46O, molekulová hmotnost 386,64) patří mezi steroly, což jsou 3hydroxyderiváty cholestanu. V lidském organismu se vyskytuje buď jako volný, nebo jako esterifikovaný (asi 2/3 z celkového množství cholesterolu) na hydroxylové skupině v poloze 3 vyššími mastnými kyselinami. Organismus získává cholesterol budˇ z potravy (asi 1/4 celkového cholesterolu v těle) nebo vlastní biosyntézou. Syntéza cholesterolu z acetyl-CoA probíhá téměř ve všech tkáních, ale nejvíce (asi 90 % z celkové produkce) vzniká v játrech. Denní produkce se udává kolem 1,2 g. Sérový cholesterol představuje jen asi 7 % celkového množství cholesterolu v organismu. Koncentrace cholesterolu v krvi je zčásti ovlivněna genetickými faktory a zčásti množstvím tuku přijatého potravou. Odbourávání cholesterolu v lidském organismu nenastává, vylučuje se proto z organismu žlučí buď v nezměněné formě, nebo po přeměně na žlučové kyseliny. Cholesterol představuje významný substrát pro vznik steroidů (nadledvinkových a pohlavních hormonů, jako jsou například kortisol, aldosteron, testosteron, estradiol, estriol) a pro vitaminy skupiny D (kalcitriol). Cholesterol je součástí membrán všech tělních buněk. Použití: Zvýšená koncentrace cholesterolu se považuje za jeden z významných rizikových faktorů vzniku aterosklerózy. Stanovení koncentrace cholesterolu v séru proto patří k základním metodám při zajišťování prevence a hodnocení rizika vzniku aterosklerózy, ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu. Snížení nebo naopak zvýšení sérové koncentrace cholesterolu se nalézá i u řady jiných syndromů Snížená sérová koncentrace cholesterolu: Hypo-beta a a-beta-lipoproteinemie Těžká hepatopatie Hladovění, malnutrice Těžké septické stavy Terminální stadium urémie Hypertyreóza Chronická anemie (perniciózní anemie v relapsu, hemolytická anemie, hypochromní anemie) Tumorózní kachexie Tangierova choroba Aplikace léků ovlivňujících syntézu cholesterolu (např. dlouhodobá léčba kortikoidy aj.) Zvýšené hodnoty sérové koncentrace cholesterolu: Neuropatie, nefróza (chronická nefritida, trombóza renální vény, amyloidosa, SLE, periarteritis, diabetická glomeruloskleróza) Idiopatická hypercholesterolemie Hepatopatie (obstrukční ikterus) Pankreatopatie, totální pankreatektomie, někdy chronická pankreatitida) Diabetes mellitus Hyperlipoproteinemie Hypotyreóza Insuficience hypofýzy Dna

52

Biliární obstrukce (kamenem, karcinomem aj.), cholangiolitická cirhóza Gierkeho choroba Těhotenství a další příčiny.

Ceruloplasmin Použití Imunoturbidimetrický test pro kvantitativní stanovení množství ceruloplasminu v lidském séru a plazmě pomocí analyzátorů Beckman Coulter. Jen pro diagnostické použití in vitro. Seznam zdravotních výkonů VZP: 91141 (body 222: čas 5) (813) Skladování a stabilita Reagencie jsou stabilní neotevřené do uvedené doby spotřeby při skladování při teplotě 2 – 8 °C. Po otevření jsou reagencie uložené v přístroji stabilní po dobu 90 dní.

Vzorek Sérum a EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 3 dní při teplotě 2 – 8 °C.3

Fáze před vyšetřením Není třeba zvláštní přípravy. Referenční intervaly Dospělí 200 – 600 mg/l (20 – 60 mg/dl). U těhotných žen až 0,85 g/l; v pupečníku jen 0,005 – 0,265 g/l. Novorozenci 0,03 – 0,17 g (imunochemická metoda) Do 14 dní : 0,01 – 0,19 g/l Do 6 měsíců: 0,21 – 0,69 g/l Nad 1 rok: 0,30 – 0,58 g/l Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Mez detekce Mez detekce v séru v analyzátoru AU640 byla vypočtena jako 4 mg/l. Mez detekce představuje nejnižší měřitelnou hladinu ceruloplasminu, kterou lze odlišit od nulové hodnoty. Počítá se jako průměrná hodnota plus tři směrodatné odchylky 20 duplikátů vzorku bez analytu. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 3 % při max. 10 g/l Intralipidu® Omezení Vzorky pacientů s abnormálním metabolismem lipoproteinů, vyskytujícím se například při cholecystitidě nebo obstrukčním onemocnění jater, mohou v testu. Ceruloplasmin vykazovat falešně negativní výsledky. Tyto vzorky jsou charakterizovány výrazně zvýšenými hodnotami cholesterolu (>10 mmol/l) a zvýšenými hodnotami bilirubinu. Tyto vzorky by měly být před analýzou zředěny v poměru 1 díl vzorku na 4 díly neionizované vody a výsledek by měl být vynásoben pěti. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Ceruloplasmin je α1-globulin o molekulové hmotnosti 132 000, obsahující 6 atomů Cu2+. Má enzymové vlastnosti oxidázy (polyfenoloxidáza). Je v něm obsaženo až 90% mědi 2+ 3+ v plazmě.Předpokládá se, že účastní metabolizmu Fe (oxiduje Fe na Fe ), jako reaktant akutní fáze působí pravděpodobně jako ochranný faktor _ inhibuje účinek sérové histaminázy, může oxidovat SHskupiny některých vysokomolekulárních proteinů. Tvoří se v játrech. Jeho syntéza je pod vlivem hormonů. V těhotenství stoupá hladina ceruloplasminu až na trojnásobek. Zvýšení je též u žen při hormonální antikoncepci. Poločas katabolismu může u jednotlivých případů kolísat od 4 – 10 dnů. Ceruloplasmin však není transportním proteinem poskytujícím Cu tkáním – tím je albumin. Pro diagnostiku jaterních onemocnění má význam jednak jeho výrazné snížení u hereditárního onemocnění: Wilsonova choroba (jaterní cirhóza při hepatolentikulární degeneraci); jednak zvýšení ceruloplasminu je charakteristické jako příznak cholestázy (Cu-ceruloplasmin se vylučuje normálně do

53

žluče). Zvýšená syntéze je také při zvýšené estrogenní aktivitě (těhotenství, užívání antikoncepčních pilulek). Primární defekt u Wilsonovy choroby není defekt syntézy ceruloplasminu (apoceruloplasminu), ale defekt v přenašečovém nebo receptorovém proteinu, který jednak inkorporuje Cu do apoceruloplasminu, jednak zprostředkuje exkreci do žluče. Defektní gen kóduje membránový protein vázající Cu, který je reporezentován P-typem ATPasy. Genetický lokus je na dlouhém raménku chromosomu 13 při 14q21. Nemožnost přenášet Cu přes membránu vede k nahromadění Cu v cytosolu, k jejímu přestupu do jaterních lysosomů, které se rozpadají a poškozují tkáň. Cu se dále dostává do krevní cirkulace, nikoliv ve vazbě na ceruloplasmin, ale na jiné transportéry (albumin, aminokyseliny).Je vychytávána v různých tkáních (CNS, ledviny, rohovka), kde se ukládá a působí toxicky. Na Wilsonovu chorobu je nutno pomýšlet u každé jaterní cirhózy v dětském věku, kde nenajdeme adekvátní vysvětlení. Léčení tohoto typu cirhózy je jiné. Podává se penicilamin nebo nověji trientin, pyridoxin, trietylentetraminhydrochlorid. Patologické změny ceruloplasminu Onemocnění Cirhóza při Wilsonově chorobě (hepatolentikulární degenerace)

Koncentrace <0,10 g/l většinou <0,05g/l

snížené hodnoty

Patofyziologické poznámky Nutno potvrdit vyšetřením S-Cu (<11 µmol/l a dU-Cu (>15 µmol/l). (I jiné jaterní nebo orgánové choroby mohou mít snížení, např. hereditární tyriosinemie). Postižena inkorporace Cu do ceruloplasminu, snížení S-Cu, naopak Cu v duodenální šťávě zvýšena Zvýšené ztráty močí nebo zažívacím ústrojím, u malabsorpce nedostatečné vstřebávání Cu.

Menkesův syndrom („kinky hair“ nebo „steely hair! syndrom Nefrotický syndrom Exudarivní enteropatie Malabsorbce Akutní a chronický zánět Hodgkinova choroba Neoplasie Zvýšená estrogenní aktivita Cholestáza intrahepatální, extrahepatální Infarkt myokardu Hypertyreóza Maligní tumory Hyperfunkce ovaria

pod 0,05 g/l

zvýšení

Ceruloplasmin je reaktant akutní fáze

zvýšení zvýšení 2 – 3x 0,6 -2,0 0,4 – 0,9 0,4 -1,5

Těhotenství, kontraceptiva Současně vyšší S-Cu (>24 µmol/l)

Především leukémie Efekt estrogenů

Chemické vyšetření moči Vizuální hodnocení vzhledu moče s následným kvalitativním a semikvantitativním vyšetřením multifunkčními testovacími proužky. Činidla jsou v suchém stavu imobilizována na reakčních ploškách a po styku proužku s močí proužku do moče reagují za vzniku barevné kolorimetrické reakce, kterou je možno odečíst v předepsaném čase buď vizuálně nebo reflexní fotometrií. Seznam zdravotních výkonů VZP: 09123 (body 2, čas 6) 81239 (body 10, čas 5) 801 81347 (body 23, čas 2) 801

54

Fáze před vyšetřením Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace. Odběr primárního vzorku a transport Specifikace vzorku: K vyšetření se používá vzorek středního proudu první ranní moče po hygienické očistě. Kromě organizačních důvodů jsou i důvody objektivní, proč je tento vzorek nejvýhodnější: a) během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy nejvýraznější b) během dne se příjmem potravy moč alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší. Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné negativity v případě dysmorfních erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení zejména válců a krystalů kyseliny močové zatíženo menší chybou. Skladování: Diagnostické proužky je třeba skladovat v dobře uzavřených původních obalech, na suchém a temném místě při +2 až +30°C. Neodstraňujte z tuby sáček se sušidlem. Proužky je nutno chránit před účinkem vzdušné vlhkosti, přímého slunečního světla, zvýšené teploty a chemických výparů v laboratoři. Při dodržení těchto skladovacích podmínek jsou diagnostické proužky použitelné do doby vyznačené na obale. Pomůcky k provedení odběru Zásadně se vyhýbáme katetrizaci močového měchýře, pokud není nutno zavést močový katetr z jiných závažných důvodů. Při zavedeném močovém katetru - například u pacientů v intenzívní péči - je nutné odebrat vzorek moče z měchýře, tj. nechat nejprve odtéci moč z externí části katetru. Při retenci, ale i za jiných okolností - např. při nutnosti přesného kultivačního vyšetření - je stále nedostatečně využívána suprapubická punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková. Někdy se používá metoda tří odběrů z jedné mikce (metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty). První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře vypláchnuté a vysušené nádobky (nebo nádobky plastové na jedno použití)). K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je vhodné použít plastikové zkumavky. Adjustace, transport a skladování Konzervační činidla při základním vyšetření moči zásadně nepoužíváme. Ani v případě nutnosti sběru moči pro kvantitativní vyšetření nebyl zjištěn universální konzervační prostředek, který by neovlivňoval stanovení některého analytu. Navíc nelze po přidání stabilizačního činidla moč makroskopicky hodnotit. Přísnější doporučení pro odběr vzorku uvádějí nutnost vymočení pacienta přímo v laboratoři nebo ordinaci. Interval od vymočení do zpracování vzorku má být dle možností do 1 hodiny, maximálně 2 hodiny, což ovšem nebývá často dodrženo ani ze strany pacienta, ani laboratoře. Delší stání vede k možnosti vzniku nesprávného výsledku chemického vyšetření, zejména pH, osmolality, nitritů aj. Výjimkou z odběru vzorku první ranní moče je stanovení glykosurie v postprandiální moči u diabetiků, kde má vyšetření větší informativní hodnotu o stavu kompenzace cukrovky než vyšetření první ranní moče. Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým infekčním materiálem Referenční a varovná rozmezí Fyziologická moč je ve všech parametrech bez pozitivního nálezu, pH 4,9 – 7,1 Interference a omezení: Bílkoviny: U extrémně alkalických močí (pH>8) s vyjímečně vysokou tlumivou kapacitou však může test poskytnout falešně pozitivní reakci. K výskytu falešně pozitivních výsledků může vést znečištění odběrových nádob zbytky dezinfekčních prostředků na bázi kvartérních amoniových solí. Neionogenní nebo anionaktivní detergenty mohou naopak způsobit nižší až falešně negativní výsledky. Glukóza: Reakce je nezávislá na pH a přítomnosti ketolátek. Ketony: Léčiva a diagnostika na bázi fenolftaleinu nebo sulfonftaleinů obsažená v moči se mohou vlivem alkalické reakce zóny barvit červeně až purpurově. Urobilinogen:

55

Reakce není ovlivněna hodnotou pH moče. Za přítomnosti bilirubinu se reagenční zóna barví žlutě. Toto zabarvení, které přechází po 1 minutě do modrozeleného vybarvení, v zásadě nebrání stanovení urobilinogenu za předpokladu dodržení odečítacího času. Z ostatních případných součástí moče interferují se stanovením urobilinogenu pouze látky, které jsou samy zabarveny červeně nebo se barví červeně vlivem kyselého prostředí reagenční zóny (např. Phenazopyridin). Vyšetřované vzorky moče nesmí být vystaveny přímému slunečnímu světlu, které vyvolává oxidaci bilirubinu a způsobuje nižší až falešně negativní výsledky. Bilirubin: Vyšetřované vzorky moče nesmí být vystaveny přímému slunečnímu světlu, které vyvolává oxidaci bilirubinu a způsobuje nižší až negativní výsledky. Se stanovením bilirubinu interferují vysoké koncentrace urobilinogenu (nad 100 µmol/l) a látky, které jsou samy zabarveny červeně nebo se barví červeně vlivem kyselého prostředí reagenční zóny (např. Phenazopyridin). Reakce není ovlivněna hodnotou pH moče. Krev: Pozitivní reakci mohou poskytovat také moče silně kontaminované některými bakteriemi, kvasinkami nebo plísněmi. Citlivost testu je ovlivňována hustotou moče, případně inhibitory medikamentózního původu. Nevyšetřujeme vzorky s nedostatečnou identifikací a vzorky po době stání delší než 4 hodiny. Všechny diagnostické zóny neinterferují s běžnými koncentracemi kyseliny askorbové. Detailnější informace naleznete na http://www.lachema.com. Upozornění: Vliv léčiv nebo jejich metabolitů na jednotlivé testy není dosud v plné míře objasněn. Ve sporných případech doporučujeme opakovat vyšetření moče po vysazení medikamentu. Citlivost testů je ovlivněna variabilitou složení moče. Semikvantitativní stanovení testy není dostačující pro stanovení diagnózy a následné léčby pacienta. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení pH Za horní varovnou mez se považuje pH 6,5 a při hodnotách nad 7 v první ranní moči jde vždy o podezření na močovou infekci. Samozřejmě je nutné vyloučit arteficiální bakteriální přerůstání in vitro, dané zejména dlouhým intervalem mezi vymočením a vyšetřením moči. Jak bylo uvedeno, významný vliv na pH moči má příjem potravy (masitá strava moč acidifikuje, vegetariánská naopak) a stav intermediárního metabolismu (systémová acidóza a alkalóza z metabolických i respiračních příčin). Naopak při riziku urátové lithiázy jsou při kyselém pH uráty nerozpustné a je snaha kontrolovaně zvýšit pH moči podáváním alkalizujících sloučenin (citrátových solí) na 6,2 - 6,8. Při významné poruše tubulárních funkcí je porušena i jejich acidobazická regulační funkce a pH se ustaluje většinou na hodnotách kolem 6,8. Bilirubin Ze studií s velkým souborem pacientů (Ko, 1996 a Wilson, 1996) vyplynula relativně malá výpovědní hodnota stanovení bilirubinu a urobilinogenu v moči pro diagnostiku hepatopatií. Je to dáno zřejmě tím, že konjugovaný bilirubin se objevuje v séru a tím i v moči až při pokročilejších stadiích některých hepatopatií. Screening pacientů z hlediska využití žlučových barviv v moči byl v práci (Ko, 1996) podroben značné kritice. Korelací s dalšími laboratorními a klinickými parametry bylo zjištěno, že bilirubinurie (neuvádí se typ detekčního proužku) vykazuje s ohledem na přítomnost jaterní dysfunkce nízkou senzitivitu (18 % ve srovnání se sérovými enzymy a 31 % při srovnání se sérovým bilirubinem). Z hlediska prediktivní hodnoty má až 41 % pravděpodobnost selhání v detekci hepatopatií. Ovšem naopak je při pozitivním nálezu bilirubinurie pravděpodobnost jaterního onemocnění nad 90 %. Ještě horší údaje společně pro bilirubin a urobilinogen v moči byl uveden v (Wilson, 1996). Při použití systému Multistix Ames-Bayer/Clintek autoři nalezli u 138 pacientů se sérovými abnormalitami svědčícími pro hepatopatii senzitivitu vyšetření moče pro oba analyty proužkem jen 9,5%, specifitu 95%, pozitivní prediktivní hodnotu 28 % a negativní 78 %. Přitom při zvýšení sérového bilirubinu byla nalezena pozitivita močového bilirubinu a nebo urobilinogenu jen v 18 % případů. Naopak při 32 pozitivních nálezech těchto látek v moči nebyla v podstatě nalezena žádná hematologická nebo hepatologická patologie tj. šlo o falešnou pozitivitu. Sami jsme učinili podobnou, i když ne tak dramatickou zkušenost s falešnými pozitivitami (časté reklamace u asymptomatických jedinců při příliš nízkém prahu pozitivity). Přes uvedené výhrady i nadále platí, že každá pozitivita nálezu bilirubinurie je významná a tím důležitější je analytické nastavení dolní hranice detekce. Pokud je současně odebrána krev, je vhodné korelovat pozitivní močový nález s kvantitativním hodnocením celkového a zejména konjugovaného bilirubinu v séru. =Vysoké pozitivity zpravidla diagnostické potíže nečiní. U novorozeneckého ikteru je

56

z hlediska rizika poškození CNS - mimo další kriteria (Masopust, 1990) - varovná sérová hodnota konjugovaného bilirubinu nad 34 µmol/l (celkového bilirubinu nad 220 µmol/l u donošených a 256 µmol/l u nedonošených) a bude se tedy v těchto případech vyskytovat častá pozitivita i v moči. Krev Při masivní makroskopické hematurii může docházet k tvorbě koagul a poruchám pasáže moči typu renální koliky. Při vysoké hemoglobinemii nebo myoglobinemii dochází k průchodu těchto proteinů do ultrafiltrátu a možnosti tubulární obstrukce (rhabdomyolýza). Glukóza Glykosurie svědčí vždy pro hyperglykémii a glykosurie nalačno je patognomonická pro diabetes mellitus, pokud pomineme vzácné příčiny renální (tubulární glykosurie). Vysoká glykosurie vede k osmotické diuréze a je primární příčinou polydipsie ev. hyperosmolárního stavu, provázejícího dekompenzovaný diabetes mellitus. Extrémní situací je hyperosmolární hyperglykemické neketoacidotické kóma u diabetiků II. typu. Vysoké ztráty glukózy močí (až přes 100 g/den) vedou mimo poruchy ve vodním a minerálovém hospodářství také ke katabolismu pro ztrátu neutilizované energie. Ketony Ketonurie je odrazem systémové ketoacidózy, tj. zvýšení plazmatické koncentrace neutrálního acetonu a především dvou relativně silných organických kyselin (beta-hydroxymáselné a acetoctové). Důvodem je nemožnost utilizace glukózy (diabetes mellitus, inzulinorezistentní stavy) nebo její nedostatek (při hladovění). Ketoacidóza je podmíněna vystupňovanou lipolýzou, kde nadbytek acetylCoA není možno plně metabolizovat a konvertuje v nejprve v kyselinu acetoctovou. Nadbytek kyseliny acetoctové se přeměňuje především v kyselinu beta-hydroxymáselnou a podstatně méně se dekarboxyluje na aceton a CO2. Srdeční a kosterní sval - a po několikadenní adaptaci částečně i CNS - jsou schopny využít obě kyseliny jako zdroj energie. Při překročení této metabolické kapacity se ketolátky vylučují močí, ovšem i zde je exkreční schopnost limitována a následně dochází k vzestupu ketolátek v krvi. Normální poměr mezi plazmatickými ketolátkami je 70 % beta-hydroxybutyrátu, 20 % kyseliny acetoctové a 2 % acetonu. V moči se tedy proužkovou analytikou deteguje hlavně kyselina acetoctová. Vzhledem k tomu, že inhibice lipolýzy je z hlediska účinku inzulínu asi 10x citlivější než transport glukózy, vyvíjí se ketoacidóza především u diabetiků I. typu (tam někdy za ještě nevýznamně zvýšené glykémie). inzulínorezistentní diabetici II. typu, kteří mají zvýšenou, normální nebo ještě dostatečnou reziduální sekreci inzulínu, mají při dekompenzaci cukrovky tendenci k hyperglykemickým (hyperosmolárním) neketoacidotickým stavům. Nevýhodou většiny testů na ketolátky v krvi či moči je právě skutečnost, že nestanovují nejvíce zastoupený produkt ketoacidózy v cirkulaci, tj. kyselinu betahydroxymáselnou. I tak je ale citlivost detekčních papírků dostatečná a lze jimi kontrolovat mimo kompenzace diabetu mellitu také redukční režimy u obézních osob, především redukci úplným hladověním. Dalšími důvody ketoacidózy mohou být vrozené metabolické poruchy (glykogenózy, defekty glukoneogenézy a ketolýzy, organické acidurie). Obecně je nález ketonurie velmi frekventní při kterémkoliv závažnějším onemocnění. V jedné studii (cit. Ravel 1989) byla zjištěna incidence tohoto nálezu u 14 - 28 % přijímaných nemocných. Důvodem je stresová lipolýza při onemocnění, hladovění a dehydratace. Ketonurie je také přítomna u alkoholismu, častější je v těhotenství a u dětí. Lze uzavřít, že ze všech uvedených patologických stavů má nález ketoacidózy a ketonurie diagnostickou cenu jen u diabetes mellitus, jinak je nespecifickým metabolickým ukazatelem. Protein Hraniční hodnoty jsou kolem 0,3 g/l, jasně patologické nad 0,75 g/l. Patologické proteinurie se někdy klinicky tj. arbitrárně dělí na malé (do 1,0 g/den), střední (1-3,5 g/den) a velké (nad 3,5g/den). Extrémní zvýšení nalezneme u manifestního nefrotického syndromu (prakticky vždy nad 5 g/l), kde ztráty proteinu mohou negativně ovlivňovat i celkovou dusíkovou bilanci. V diferenciální diagnóze proteinurií je nutno odkázat na obsáhlé kapitoly v nefrologických učebnicích (1) nebo i monografie (5). Jinak jsou podrobnosti také v operačním protokolu SLP pro vyšetření kvantitativní proteinurie. Stručně shrnuto, proteinurie je jedním z hlavních laboratorních nálezů u primárních nebo sekundárních glomerulopatií, kvantitativně významně méně je zastoupena u tubulointersticiálních nefropatií. Je významným nálezem u různých typů gamapatií (jako paraproteinurie). Při komparaci s ostatními nálezy je vedle kvantity a případně stanovení selektivity proteinurie významné, zda je proteinurie přechodným a isolovaným nálezem, nebo zda je trvalá a případně provází další patologické nálezy (zvl. v relaci k leukocyturii nebo erytrocyturii). Urobilinogen

57

V diferenciální diagnostice urobilinogenurie lze odkázat na biochemickou a hepatologickou literaturu (Masopust, 1990 aj.). V zásadě jde o možnost : - zvýšené produkce urobilinogenu převyšující funkční jaterní kapacitu pro jeho degradaci (hemolytické stavy, zvýšená redukce ve střevě při zánětech nebo ve žlučovém stromu cholangoitis), - zvýšený průnik urobilinogenu ze střeva do portálního systému (portální hypertenze, trombózy, portokavální anastomózy) - nejrůznější hepatopatie (zánětlivé, kongestivní, toxické, cirhosa) a nádory jater. Urobilinogen v moči chybí při úplné intra- nebo extrahepatické biliární obstrukci (pokud není provázena cholangoitis), při úplné absenci tvorby žluče (krátké období u fulminantní virové hepatitis). Dále při patologické nebo chybějící intestinální mikrobiální flóře (novorozenci, terapie antibiotiky a zvláště selektivní střevní dekontaminace před transplantacemi). Urobilinogen v moči se může dle literárních údajů objevit po jídlech bohatých na sacharidy zvláště v odpoledních hodinách. Při použití jiných PHANů je nutno interpretovat i další parametry: Leukocyty Patologická leukocyturie je uváděna zejména u žen, často jsou ovlivněny vaginálním sekretem při spontánní mikci. Vysoké leukocyturie jsou především známkou tubulointersticiálních nefritid, a to infekčních i neinfekčních, zánětů vývodných močových cest, dále jako průvodní fenomen při urolitiáze a nádorech. Zde jsou ovšem iniciálním a vedoucím patologickým elementem zpravidla erytrocyty, leukocyturie se objevuje až při sekundárních komplikacích. Při intenzivních zánětlivých procesech může pomoci průkaz současné bakteriurie. Ta je ale negativní nejen u tuberkulózní etiologie, ale také u nebakteriálních zánětů (virových, mykotických, trichomonádových), dále samozřejmě u sterilních intersticiálních nefropatií, jako je analgetická, urátová apod. Na poměr mezi leukocyturií a bakteriurií má významný vliv případná antimikrobiální terapie. Naopak pro diagnostiku glomerulopatií není leukocyturie přínosem a provází zpravidla až vysoké erytrocyturie a proteinurie při těžkém poškození glomerulů. Při potřebě definitivního průkazu patologické leukocyturie je nutné vedle korelace s prostým sedimentem užít hodnocení kvantitativní dle Hamburgera. Nitrity Přítomnost bakteriurie závisí: - na pohlaví, u žen kromě neonatálního období (kdy je více malformací urogenitálního traktu u chlapců) je výrazně častější. Udává se, že až 3 - 8 % dospělých žen má signifikantní bakteriurii proti 0,5 - 2 % u mužů, - na věku, se stářím se při zvyšující se dispozici k intersticiálním nefropatiím a při atrofizaci slizničního epithelu vývodných močových cest u žen - deficit estrogenů - výskyt často asymptomatické bakteriurie zvyšuje. Bakteriurie provází většinu mikrobiálních zánětů - výjimky uvádí text o leukocyturii. Jako první nález může zachytit chronickou pyelonefritis, která mívá často pouze nespecifické klinické příznaky i v období už vyvinuté poruchy tubulárních funkcí. Infekce ledvin a močových cest patří ke klinicky nejčastějším komplikacím u disponovaných osob, jako jsou diabetici, hypertonici, pacienti s dnou, imunodeficitními stavy, gravidní ženy, pacienti s retencí moče (nejčastěji muži s benigním či maligním postižením prostaty), pacienti v kritických stavech s trvalým močovým katetrem apod.

CHLORIDY

Kvantitativní stanovení aktivity Cl - v séru, plazmě a moči pomocí iontově selektivní elektrody s dilucí na analyzátoru Olympus. Elektrolyty ovlivňují většinu metabolických procesů. Udržují osmotický tlak a hydrataci různých oddílů s tělesnými tekutinami, správné pH organismu a regulují příslušné funkce srdce a svalů. Elektrolyty se podílejí na oxidoredukčních reakcích a účastní se jako nezbytné součásti (kofaktory) v enzymatických reakcích. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81469 rutinní stanovení Cl v séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( 1 (čas)+ 12 bodů) 81157 statim stanovení Cl v séru na automatickém analyzátoru (2 (čas) + 16 bodů) 81469 U-Cl Fáze před vyšetřením

58

Při použití iontově selektivní elektrody se měří membránový potenciál, který závisí na aktivitě iontů v roztocích na obou stranách membrány podle Nernstovy rovnice. Matematické rovnice, které popisují chování iontů v roztoku a vztah aktivity iontů k jejich koncentraci, zahrnují i iontové síly v plné krvi, plazmě, séru. Tyto se kompenzují sérem o známé koncentraci iontů. Výsledná logaritmická rovnice pak koreluje naměřený rozdíl potenciálů mezi vzorkem a standardním roztokem na referenční elektrodě. Výsledek vyšetření udává koncentraci iontů ve vzorku. Odběr a transport primárního vzorku Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Skladování a stabilita vzorku: Sérum nebo plazma: není vhodné pracovat s hemolyzovanými a silně lipemickými vzorky. Draslík z červených krvinek difunduje do séra nebo plazmy a způsobuje falešně zvýšené výsledky. Tekutinu od krvinek neprodleně separujte centrifugací a neponechávejte po centrufugaci sérum nebo plazmu v kontaktu s krvinkami. Silná lipemie způsobuje pseudohyponatremii. Silně lipemické vzorky je tedy vhodné vyčistit pomocí ultracentrifugace. Používejte pouze plazmu ošetřenou lithným roztokem heparinu. Stabilní v séru nebo plazmě jsou podle následující tabulky: 7 dní při skladování při 2 – 25°C 6 týdnů při skladování při 2 – 25°C 2 týdny při skladování při 2 – 25°C

Chlorid Draslík Sodík

Moč: Shromážděte moč během 24 hodin bez aditiv. Zakalené vzorky moče je vhodné vyčistit centrifugací. Nezvyšujte kyselost. Stabilní v moči jsou podle následující tabulky: Chlorid 1 týden při skladování při teplotě 2 – 25°C Draslík 2 měsíce při skladování při teplotě 2 – 8°C, 45 dní při skladování při teplotě 15 -25°C Sodík 45 dní při skladování při teplotě 2 – 25°C Biologické referenční rozmezí Chloridy Sérum nebo plazmy Moč, 24 hod.

dospělí dospělí

98 – 106 mmol/l 110 – 250 mmol/den

Očekávané hodnoty mohou záviset na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a zeměpisné poloze. Každá laboratoř by měla v souladu s dobrou laboratorní praxí stanovit své vlastní očekávané hodnoty. Při interpretaci výsledků pacientů s hyperlipidémií a hyperproteinemií je nutné dbát opatrnosti kvůli efektu vyloučení elektrolytu. Omezení a interference Materiál je nutno vyšetřit do 1 hodiny po odběru- vadí hemolýza vzorku. Interferující látky: Určení elektrolytů mohou ovlivnit určité antikoagulanty, konzervační prostředky, drogy a organofilní sloučeniny. Další informace o interferujících látkách viz literatura (Young). Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Celkový obsah chloridových iontů v organismu dospělého člověka je okolo 1400 mmol, distribují se především v extracelulární tekutině. Dynamika změn je obdobná jako u sodíku, s nímž představují hlavní část osmoticky aktivních složek. Chloridy jsou zapojeny v distribuci vody, osmotického tlaku a iontové rovnováze v extracelulárním prostoru. Koncentrace v intracelulární tekutině činí asi 1mmol/l. Zvýšení nastává např. při dehydrataci ( u dětí už za 12 – 24 hod.) při nadměrném přívodu fyziologického roztoku, při obou typech hyperchloremické renální acidózy, respirační alkalóze,při léčbě + určitými léky, kongentální tabulární insuficienci, nepoměru mezi příjmem NaCl a ztrátami Na (při průjmech, intestinálních píštělích, diuréze po antagonistech karboanhydrázy a při renálním diabetes insipidus), při primárním aldosteronismu a primární hyperparatyreóze (Cl vždy vyšší než 102 mmol/l), také po úrazech hlavy spojených s drážděním hypotalamických center. Snížení nastává při dietě chudé na NaCl, při nadměrném hypertermickém pocení, diabetické ketoacidóze, respirační alkalóze, při ztrátách chloridů močí z různých příčin, při depleci kalia s metabolickou alkalózou, při chronické nedostatečnosti nadledvin (Addisonova choroba), při traumatech lebky, expanzi extracelulárního prostoru (excesivní přívod glukózy v infuzi, pneumonie), při

59

vypuštění ascitické tekutiny, akutní intermitentní porfyrit, po některých diuretikech, při chronickém užívání laxativ, i z dalších příčin a při kombinaci poruch. Nejčastější hypochloremie bývá u plicního emfyzému, kongestivní srdeční vadě, excesivního pocení, diarhey, pylorické obstrukce, nefritidy, metabolické alkalózy s duodenální obstrukcí a primárního aldosteronismu.

Cholinesteráza (CHS) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81159 Cholinesteráza STATIM (body 20, čas 2) (801) 81745 Cholinesteráza (body14, čas 1) (801) Fáze před vyšetřením K vyšetření se používá sérum získané ze žilní krve odebrané standardním aseptickým způsobem. Je možno použít i plasmu (heparin), kterou je nutno co nejdříve oddělit od buněk. Stabilní v séru (plazmě) po dobu 1 roku při skladování při teplotě 2 – 25 °C. Biologické referenční rozmezí název č.m.LIS dolní mez horní mez jednotky analyzátor S_Cholinesteráza

29

ženy

51,00

173,00

μkat/L

S_Cholinesteráza

29

muži

59,00

190,00

μkat/L

OLYMPUS AU 400 dtto

Omezení a interference Tento produkt není vhodný pro určení cholinesterázy z červených krvinek. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Askorbát: Interference menší než 3 % při max. 200 mg/l askorbátu. Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 3 % při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 5 % při max. 10 g/l Intralipidu.® Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Cholinesteráza zajišťuje rychlou hydrolýzu acetylcholinu, který je uvolňován na nervových zakončeních, kde zprostředkuje přenos nervového impulzu přes synopsi. Degradace acetylcholinu je nezbytná pro depolarizaci nervu, aby mohl projít repolarizací v dalším vodivém přenosu. Hladiny cholinesterázy v séru slouží jako užitečný indikátor otravy insekticidy, při detekci pacientů s atypickou formou enzymu nebo jako test jaterních funkcí. Cholinesteráza je kompetitivně inhibována alkaloidy prostigminem a fyzostigminem. Aktivitu cholinesterázy také inhibují organické sloučeniny fosforu, včetně Parathionu, Sarinu a tetraetylpyrofosfátu. Tyto chemikálie mohou vdechnout nebo absorbovat pracovníci v zemědělství nebo provozech organické chemie. Cholinesteráza je inhibována mnoha typy jiných sloučenin. Patří k nim morfin, chinin, terciární aminy, fenotiaziny, pyrofosfát, žlučové soli, citrát, fluorid a boritan. Při absorpci takového množství látky, které inaktivuje veškerou acetylcholinesterázu v nervové tkáni, nastává smrt. Před projevením prvních příznaků dochází ke 40% poklesu aktivity cholinesterázy v séru. Aby se objevily neuromuskulární účinky, musí aktivita poklesnout o 80%. Hladiny aktivity enzymu blízké nule vyžadují naléhavou léčbu pacienta pomocí enzymatických regulátorů, jako je například pyridin-2-aldoxim. Pacienti s nízkými hladinami nebo nedostatečně aktivním acetylcholinem mohou podstoupit delší zástavu dýchání po podání sukcinyldicholinu (suxamethonium), což je svalový relaxant používaný při chirurgických zákrocích. Citlivost na sukcinyldicholin závisí na fenotypu pacienta a bylo doporučováno předoperační vyšetřování zjišťující pacienty, u kterých by mohlo dojít ke komplikacím. V těchto případech lze pacienty charakterizovat měřením aktivity cholinesterázy v séru spolu s výpočtem inhibice enzymatické aktivity týkající se určitých substrátů v přítomnosti dibukainu nebo fluoridu. Měření aktivity cholinesterázy v séru lze také využít při stanovení syntetické kapacity jater. Při akutní hepatitidě lze zjistit 30 – 50% snížení hladiny. U pokročilé cirhózy a karcinomu s jaterními metastázami dochází k 50 – 70% poklesu. Zvýšené hladiny cholinesterázy se vyskytují u diabetes mellitus, ischemické choroby srdeční, hyperlipoproteinémie typu IV, Gilbertova syndromu a u pacientů s Cynthianovou variantou, což je dědičná varianta, která způsobuje dvoj- až trojnásobné zvýšení hladin cholinesterázy oproti normálu. Zvýšené aktivitě cholinesterázy se nepřikládá klinický význam. Normální hladiny lze nalézt u chronické hepatitidy, mírné cirhózy a obstruktivní žloutenky.

60

C-peptid Seznam zdravotních výkonů VZP: 93145 C - peptid – (čas 10 body 161) (815) Fáze před vyšetřením Odběr a zpracování vzorků

-

Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma nejsou vhodné. Speciální příprava pacienta není nutná. Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací

-

. Moč sbíraná za 24 hodin bez přísad je uchovávána během sběru v chladničce, promíchá se, změří celkový objem a odebere vzorek pro analýzu. Před analýzou je třeba vzorek zfiltrovat nebo centrifugovat.

-

Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na -20°C nebo méně. Analýzu je pak možné provést během 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 - 25°C) a pomalu promíchejte.

- Pro analýzu je třeba 20 µl vzorku. Očekávané hodnoty Každá laboratoř by si měla určit referenční interval, který odpovídá testované populaci. Jako všechny diagnostické postupy musí být klinické výsledky interpretovány s ohledem na doprovodnou léčbu pacienta. Fyziologické hodnoty (na lačno): 1,1 – 3,6 µg/l. Omezení analýzy -

Pro diagnostické účely musí být výsledky získané tímto stanovením využity v kombinaci s ostatními údaji (např. symptomy, výsledky jiných testů, klinické dojmy, způsob léčby atd.).

-

Při použití AIA-PACK C-peptid je nejvyšší měřitelná koncentrace C-peptidu neředěného vzorku cca 30 ng/ml a nejnižší měřitelná koncentrace 0,2 ng/ml. Přesná linearita C-peptidu závisí na na použité šarži kalibrátoru. Zatímco přibližná nejvyšší hodnota kalibrátoru je 30 ng/ml, přesná koncentrace může být nepatrně odlišná. V parametrech analýzy by pak měla být hodnota nejvyššího kalibrátoru vložena jako hodnota rozsahu analýzy.

-

-

Ačkoliv je vliv hemolýzy na výsledek stanovení nepodstatný, hemolytické vzorky mohou indikovat špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky by měly být interpretovány s obezřetností.

-

Lipémie má na výsledek testu nepodstatný vliv vyjma případu velké lipemie, kdy se může vyskytovat prostorová interference. Interference

-

hemoglobin (do 4,27 g/l) a bilirubin (do 197 mg/l) neinterferují se stanovením lipemie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 8,333 g/l) neinterferuje se stanovením Protein indikovaný jako albumin (do 500 mg/l) neinterferuje se stanovením Kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje se stanovením.

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Insulin je syntetizován v β-buňkách pankreatu ve formě prekurzoru, preproinzulinu, který se nejprve mění na proinzulin s molekulovou hmotností cca 9000. Molekula proinzulinu se skládá z řetězce A a řetězce B, které jsou spojeny peptidem C (connecting peptide). Před vyloučením z buňky v sekrečních granulech se proinzulin štěpí na ekvimolární množství insulinu a C-peptidu. Z pankreatu se dostávají oba druhy molekul portálním oběhem nejprve do jater, která zachytí 50 – 80% insulinu; proto je koncentrace insulinu v portální krvi na lačno 3krát vyšší než v krvi periferní; při náhlém zvýšení sekrece (po glukóze nebo aminokyselinách) je poměr portální vena/periferní oběh 10 : 1. C-peptid se v játrech nevychytává, takže v cirkulující krvi jeho koncentrace převyšuje koncentraci insulinu (Cpeptid: 0,9 až 3,5 µg/l; insulin: 0,5 až 0,8 µg/l). Stanovení C-peptidu v periferní krvi lépe odráží skutečnou endogenní sekreci insulinu než stanovení insulinu samotného. Kromě toho při stanovení C-peptidu neinterferuje exogenní insulin. Stanovení se provádí po provokaci (např. glukózou, tolbutamidem).

61

Hodnocení hladin C-peptidu: Hyperinsulinismus z organických příčin (tumor, hyperplazie): Zvýšená hodnota na lačno. Maximální hodnoty se dosáhne později (normálně za 5 min., adenom 10 min., karcinom 70 min.). Návrat k výchozí hodnotě je rovněž opožděn (normálně 50 min., adenom 120 min., karcinom více než 120 mim.). Hypoglykémie idiopatická: C-peptid normální Hypoglycaemia factitia: Koncentrace insulinu vyšší než C-peptidu.

C-reaktivní protein (CRP) Seznam zdravotních výkonů VZP: 91153 (body 130, čas 5) Fáze před vyšetřením C-reaktivní bílkovina (CRP) je bílkovina akutní fáze syntetizovaná játry jako odezva na uvolnění zánětlivých cytokinů, jako je například interleukin 6. CRP vykazuje výrazný nárůst koncentrace po akutním nebo chronickém zánětu, který může doprovázet bakteriální infekce – nejúčinnější podnět k produkci CRP, autoimunní onemocnění nebo onemocněné imunokomplexů, nekrózu tkáně a zhoubné nádory, infarkt myokardu a trauma. Zvýšení hodnot nastává během 24 až 48 hodin a hladina může být 2000krát vyšší než normální. V mnoha případech předcházejí změny hladiny CRP v plazmě změnám klinických příznaků. Stupeň zvýšení hladiny CRP odráží množství nebo aktivitu zanícené tkáně a u akutního zánětu či infekce úzce koreluje a aktivitou onemocnění. Protože nárůst CRP je nespecifický, nemůže být interpretován bez znalosti kompletní klinické historie a i v tomto případě pouze v porovnání s předchozími hodnotami. Trvale zvýšená hodnota CRP obecně naznačuje, že léčba je neúčinná. Normální hladiny CRP nevylučují přítomnost bližších stupňů akutního lokalizovaného zánětu nebo některá chronická onemocnění, jako například SLE (systémový lupus erythematodes) nebo ulcerativní kolitidu. CRP je jedním z nejcitlivějších reaktantů akutní fáze. Pomocí reagencie Systém CRP Latex je možné měřit hodnoty CRP až do velmi nízkých koncentrací, ale kvůli nespecifičnosti CRP a velkým výkyvům mezi jednotlivými individui je třeba hodnoty CRP interpretovat opatrně, obvykle v porovnání s předchozími hodnotami CRP nebo jinými ukazateli. Odběr a transport primárního vzorku Sérum, plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma s lithiem. Stabilní v séru a plazmě po dobu 2 měsíců při skladování při teplotě 2…8 °C a po dobu 11 dní při skladování při teplotě 15…25 °C. Vzorky obsahující heterofilní protilátky mohou způsobit falešně zvýšené výsledky. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr rána na lačno ze žíly. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

Č.m.LIS

Norm. do do 10

jednotky

analyzátor

sérum děti do 1 M OLYMPUS AU 400 S_C-reaktivní 93 mg/L prot. IT OLYMPUS AU 400 S_C-reaktivní 93 sérum dospělí do 10 mg/L prot. IT Vysoce citlivá aplikace < 1 mg/l Omezení a interference Vzorky obsahující heterofilní protilátky mohou způsobit falešně zvýšené výsledky. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Vzorky s velmi vysokými koncentracemi CRP (> 750 mg/l) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků, aniž je ve výsledném protokolu příslušné varovné označení („Z“). Ve velmi vzácných případech muže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkům. Výsledky studií citlivosti normálního a vysoce citlivého kvantitativního stanovení CRP Latex na interferenci jsou následující: Normální aplikace Ikterus: Interference menší než 5 % při max. 400 mg/l nebo 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10% při max. 10 g/l Intralipidu®

62

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Hladiny C-reaktivního proteinu v séru mohou dramaticky stoupnout po infarktu myokardu, šoku, infekci, zánětu, chirurgickém výkonu nebo nádorové proliferaci. Zvýšení hodnoty nastává během 24 až 48 hodin a hladina může být 2000 krát vyšší než normální. Studie prokázaly, že zjištění mnohem nižší hladiny CRP může znamenat zvýšené riziko ischemické choroby srdeční u pacientů nevykazujících příznaky. Koncentrace CRP nad 3 mg/l při nástupu do nemocnice může předpovídat následnou srdeční příhodu. V závislosti na způsobu použití (různá nastavení přístroje) jsou k dispozici dva rozsahy měření. 1. Normální aplikace (0,2 – 480 mg/l): Hladiny C-reaktivní bílkoviny v séru mohou dramaticky stoupnout po infarktu myokardu, šoku, infekci, zánětu, chirurgickém výkonu nebo nádorové proliferaci. Zvýšení hodnot nastává během 24 až 48 hodin a hladina může být 2000krát vyšší než normální. Studie prokázaly, že zjištění mnohem nižší hladiny CRP může znamenat zvýšené riziko ischemické choroby srdeční u pacientů nevykazujících příznaky. Koncentrace CRP nad 3 mg/l při nástupu do nemocnice může předpovídat následnou srdeční příhodu. 2. Vysoce citlivé aplikace (0,08 – 80 mg/l): Pupečníková krev má obvykle velmi nízké koncentrace CRP (medián 0,12 mg/l). Při diagnostickém vyšetření novorozenců s podezřením na infekci je užitečné vícenásobné měření hladiny CRP. Dvě nízké hladiny CRP získané měřením po 24 hodinách v rozmezí 8 – 48 hodin po porodu značí, že bakteriální infekce je nepravděpodobná. Reagencie CRP Latex tedy poskytuje cenný nástroj pro včasnou diagnózu infekce u předčasně narozených dětí a novorozenců. Stanovuje jak potřebu, tak i účinnost léčby antibiotiky. Terapii antibiotiky však nelze předčasně přerušit pouze na základě samotné hodnoty CRP. Ultrasensitivní CRP: Ref. hodnota:<2,1 mg/l v séru Pacienti s vyšší hodnotou mají 3x vyšší riziko budoucího infarktu myokardu a 2x vyšší riziko budoucí ischemické choroby srdeční. Pozitivita nejdříve upozorňuje na počínající zánět, zvláště u novorozenců.

β-CrossLaps Materiál: sérum Ref. hodnota: <320 pg/ml stanovení sekvence 8 aminokyselin C-terminálního telopeptidu kolagenu typu 1- (ICTP) Tento peptid je uvolňován z kostní hmoty do krve během biodegradace kolagenu typu I jako intaktní fragment nepodléhající již dalšímu štěpení. Jeho koncentrace v séru je proto považována za ukazatel míru degradace kolagenu a tím i kostní resorpce.

S-Cystatin C Seznam zdravotnických výkonů VZP: 81703 (body 274, čas: 1) (801) Fáze před vyšetřením Plná krev odebraná bez protisrážlivého činidla Stabilita séra 20 – 25°C: 24 hodin 4 – 8°C: 12 dnů Referenční hodnoty: S-Cystatin C: 0,5 – 1,03 mg/l GF-Cystatin C: > 1,5 ml/s Výpočet GF z hodnot Cystatinu C: 84,69 GF-cystatin C (ml/min/1,73)=----------------------------------- x 1,384a 1,680 S-cystatin C (mg/l)

(apro děti< 14 let)

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Cystatin C je malý neglykosylovaný bazický protein (molekulová hmotnost (13 kDa) patřící do cystatinové superrodiny inhibitorů cysteinové proteázy.

63

Je produkován prakticky všemi jadernými buňkami a je přítomen v mnoha tělesných tekutinách. Funguje jako inhibitor cysteinové proteinázy. Úroveň jeho produkce je konstantní a není ovlivněna zánětlivými procesy, pohlavím, věkem a svalovou hmotností. V normální ledvině je cystatin C téměř volně filtrován glomerulární membránou a potom téměř úplně neabsorbován a degradován proximálními tabulárními buňkami. Plazmatická koncentrace cystatinu C je tedy téměř výhradně určena rychlostí glomerulární filtrace (GFR), což činí cystatin výborným indikátorem GFR. Indikace vyšetření: Vyšetření cystatinu C je dnes používáno jako přesnější alternativa ke stanovení kreatininu a clerarance kreatininu, využívaná ke kontrole funkcí ledvin u osob s podezřením na onemocnění ledvin, nebo osob s již prokázaným onemocněním ledvin. Situace,kdy měření hladiny kreatininu není vhodné: například u osob s cirhózou jater, u osob obézních nebo podvyživených, či u osob se sníženým objemem svalové hmoty. Záchyt pacientů, které je již nutné dispenzarizovat, ale jejichž hodnoty urey, kreatininu i clearance kreatininu jsou ještě v mezích normy. Z praktických případů je to hlavně iniciální fáze diabetické neuropatie a hypertenzní nefrosklerózy. 2 Chronické onemocnění ledvin – glomerulární filtrace (GF) nižší než 60 ml/min. na 1,73 m po dobu 3 měsíců nebo více, bez ohledu na příčinu. Skupiny pacientů s mírným až středním onemocněním ledvin a rovněž ty s akutním selháním ledvin, u kterých musí být podávány léky, které jsou vylučovány glomerulární filtrací, obzvláště starší lidé (>50 let), děti těhotné ženy s podezřením na preeklampsii, diabetici, lidé s onemocněním kosterních svalů a příjemci ledvinového transplantátu. Cystatin C se navíc v současné literatuře objevuje jako prognostický marker pro akutní srdeční selhání.

D-Dimery Seznam zdravotních výkonů VZP: 81229 stanovení fibrin degradačních produktů (D-dimeru) v plazmě na automatickém koagulometru Sysmex CA 540 (204 bodů, čas: 2) (801) Abstrakt: Imunoturbidimetrický test pro kvantitativní určení celkového množství degradačních produktů fibrinu (D-dimery) v lidském plazmě pomocí automatického koagulometru Sysmex CA 540. Jen pro diagnostické použití in vitro. Fáze před vyšetřením a odběr vzorku: Používejte citrátovou plazmu pro stanovení. Tu získáte pečlivým smícháním 1 část roztoku citrátu sodného (0,11 mol/l nebo 3,2%) s 9 částmi venózní krve. Zabraňte tvorbě pěny. Centrifugujte ji hned po odběru krve 15 minut při 1500x g – 2500x g. Zmrazte plazmu do 4 hodin po odběru krve při <18°C. Rozmrznutí vzorků se provede během 10 minut při 37°C, pečlivým promíchání bez tvorby pěny a centrifugací při cca 15000 x g po dobu 10 minut. Nenechte zmznout vícekrát než 2x. Stabilita vzorku: +15 – 25°C 4 hodiny +2 – 8°C 24 hodin < - 18°C 4 týdny (pokud zmraženo do 4 hodin po odběru krve) Příprava zmražených vzorků Zmrazte plazmu do 4 hodin po odběru krve při <18°C. Reagencie jsou stabilní neotevřené do uvedené doby spotřeby při skladování při teplotě 2-8 °C. Referenční intervaly a varovná rozmezí Vzorky plazmy získané od 150 zřejmě zdravých dárců byly testovány použitím INNOVANCE® Ddimeru na BCS®/BCS®XP systému s následujícími výsledky: 90. percentil 0,55 mg/l FEU Je doporučeno, aby si každá laboratoř stanovila vlastní referenční hodnoty, které odpovídají sledované populaci a záleží na na geografických, pacientských a přírodních faktorech. Zvýšení D-dimeru pozorované u tromboembolických stavů může být různé vzhledem k lokalizaci, velikosti a době trvání trombu. Proto tromboembolické příhody nemohou být vyloučeny s jistotou na základě zvýšené koncentrace D-dimeru, jsou-li v rozmezí referenčních hodnot u zdravých osob. Omezení: ® Následující substance interferují s INNOVANCE D-Dimer metodou:

64

Testovaná látka Cholesterol Dextran 40

Koncentrace látky 3150 mg/l 18g/l

S.I.jednotky 8,1 mmol/l -

V reprezentativní studii byly degradační produkty fibrinogenu (X,X,D a E) testovány podle CLSI guideline EP78-A2 s následující křížovou reakcí Cross-reactant Degradační produkty fibrinogenu

Koncentrace 2,0 – 20,0 mg/l

% cross-reactant < 2,5

% křížové reaktivity (cross-reactivity) = koncentrace D-dimeru minus skutečná koncentrace dělená koncentrací křížového reaktantu násobená 100. Pozorovaná křížová reaktivita vede k zvýšení naměřené koncentrace D-dimeru. - zákal a částečky ve vzorku mohou interferovat se stanovením. Proto tyto vzorky se znovu musí centrifugovat 10 minut při přibližně 15000 x g před analýzou. - lipemické vzorky a ty obsahující částečky, které se nepodařilo odstranit centrifugací se musí vyloučit z testování - vzhledem k matrix efektu, interlaboratorní vzorky (Extrenal Duality Assessment; EQA) a kontrolní vzorky mohou - dosáhnout výsledků, které, se liší od těch, které získáme jinou metodou. Je proto nutné hodnotit tyto výsledky s ohledem na příslušnou použitou metodu. - vzorky pacientů mohou obsahovat heterofilní protilátky (tj. lidské proti myší protilátky (HAMA) a revmatoidní faktory), které mohou v imunoassayi dávat falešně zvýšené nebo snížené hodnoty. Tento test minimalizuje interference vlivem heterofilních protilátek. Přesto kompletní odstranění těchto interferencí u všech pacientů nelze zaručit. - Siemens validoval použití těchto reagencií na různých analyzátorech pro optimalizaci stanovení a pro specifikaci. Uživatelem definované modifikace nejsou podporovány Siemensem, protože mohou ovlivnit stanovení a výsledky.Je na uživateli zodpovědnost za validaci modifikací těchto instrukcí nebo za použití reagencií v analyzátoru jinak než je uvedeno v Siemens Application Sheets nebo v instrukcích pro použití. - Výsledky tohoto testu musí být vždy interpretovány v souvislosti s pacientovou anamnézou, klinickou prezentací a ostatními nálezy. - Velmi malé procento pacientů s DVT mohou mít výsledky D-dimeru pod hodnotou cutt-off 0,50 mg/l FEU. Toto je více prevalentní u pacientů s distální DVT. - Pacienti se sebsegmentální/periferní PE nebo distální DVT mohou mít normální ® výsledky INNOVANCE D-dimer. Výsledky klinických vyšetření byly stanoveny na ambulantních pacientech. Proto klinické výsledky nemají být extrapolovány na hospitalizované pacienty. Po operaci mohou být Ddimery pozitivní. Endogenní interference Následující látky neinterferují s metodou INNOVANCE® D-dimer Pokud jsou v uvedené koncentraci v plazmě. Studie byly provedeny jednak přidáním interferentu nebo smícháním vzorků obsahujících intercedent v nízké a vysoké koncentraci. „Recovery“ (směs nízkých a vysokých vzorků v rozmezí 94 – 105 % byla v průměru 98%). Rozmezí „recovery“ bylo 100 ± 10%. Substance Kreatinin Albumin Revmatoidní faktory Fibrinogen Urea Kyselina močová Imunoglobulin G

Koncentrace testu 300 mg/l 60 g /l 1330 IU/ml 10 g/l 5 g/l 200 mg/l 50 g/l

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení:

65

S.I. jednotky 2655 µmol/l 60 g/l 29,4 µmol/l 83,3 mmol/l 1,2 mmol/l 50 g/l

Diagnostická schopnost setu INNOVANCE® D-dimer vyloučit diagnózu venózního tromboembolizmu (VTE) byla validovaná prospektivní studií. - Vzorky byly prospektivně shromažďovány od ambulantních pacientů s podezřením na DVT/PE na 4 různých místech. Pacienti s profylaktickou antikoagulační terapií a těhotné ženy byly ze studie vyloučeny. Diagnóza DVT a/nebo PE byla potvrzena za použití diagnostických algoritmů včetně předtestové pravděpodobnosti a/nebo použitím různých metod. Pacienti byli sledováni po 3 měsících. Stáří pacientů bylo ve studii v rozmezí mezi 18 až 90 roky, většina pacientů byla starší než 61 let. - Prevalence VTE byla 21% ve sledované populaci - Vzorky byly skladovány zmražené až do doby analýzy - INNOVANCE® D-dimer výsledky byly analyzovány za použití cutt-off 0,50 mg/l FEU, kdy výsledky vyšším než 0,50 mg/l FEU byly považovány za pozitivní a výsledky nižší než 0,50 mg/k FEU za negativní. - Pro Sysmex® CS-2000i/CS-2100i Systém byla použita jiná ®skupina populace se stejným věkovým rozvrstvením. Prevalence VTE byla 27,3% v této populaci. Diagnostické využití metody D-Dimer pro vyloučení venózního tromboembolismu (VTE) bylo vyhodnoceno klinickou studií provedenou na vzorcích pacientů. U vzorků s podezřením na venózní tromboembolismus (VTE) bylo provedeno stanovení D-dimerů metodou D-Dimer. Specifická degradace fibrinu (fibrinolýza) je reaktivní mechanismus odpovídající na tvorbu fibrinu. Plasmin je fibrinolytický enzym odvozený od aktivátoru plasminogenu. Hlavně aktivátory plasminogenu jsou „tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) a prourokináza, která je aktivována na urokinázu (UK) mj. kontaktním systémem koagulace. V krevním proudu je plasmin rychle specificky neutralizován účinkem alfa2-antiplasminu, čímž je snížena fibrinolytická aktivita a lokalizována fibrinolýza na sraženinu fibrinu. Ve fibrinové sraženině plasmin degraduje fibrin na různé produkty. Byly vytvořeny specifické protilátky proti těmto produktům, které nepoznají fibrinogen. Přítomnost těchto různých degradačních produktů fibrinu, mezi nimiž D-dimer je konečným produktem, je znamením, že fibrinolytický systém je v činnosti jako odpověď na aktivaci koagulace. Klinické aplikace: - disseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Fibrinolytický systém aktivován a proto hladina D-dimeru stoupá. Stanovení D-dimeru může pomoci stanovit diagnózu trombózy. Bylo prokázáno, že normální hladina D-dimeru je důležitým faktorem k vyloučení diagnózy postupné hluboké venózní trombózy nebo plicní embolizace (PE). - Aktivační stavy koagulace Hladiny D-dimeru stoupají během aktivačních stavů koagulace, protože vyvolávají tvorbu trombinu, načež následuje tvorba fibrinu, což vede k fibrinolýze, která je nejčastěji reaktivní. Hladina D-dimeru stoupá jako následek aktivace koagulace. Zvýšené hladiny D-dimeru byly popsány v následujících případech v pooperační periodě u karcinomu, cirhózy, u hemoragií.

Digoxin Seznam zdravotních výkonů VZP: 99125 (812) –Digoxin v sérii (190 bodů + 3 čas), Fáze před vyšetřením: Imunostanovení je vhodné pro stanovení předávkování u pacientů léčených srdečními glykosidy. Technika je také užitečná pro objasnění situací: a) kdy symptomy pacienta mohou pocházet ze srdeční choroby nebo intoxikace digitalisem. b) kdy není jasné, který digitalisový preparát užívá; je třeba provést i stanovení digitoxinu c) pro stanovení užití dioxinu u pacientů s neadekvátní anamnézou dřívějšího užívání d) k dokumentování poddávkování nebo předávkování dioxinem či digitalisem e) pro monitorování toxické odpovědi u pacientů se srdečním onemocněním spojeným s hypokalémií, hypomagnesémií, hyperkalcémií, hypoxií a alkalózou, které jsou částečně citlivé na digitalis f) k prevenci předávkování digitalisem, zvláště u pacientů jejichž renální funkce je špatná nebo pro něž zvýšené dávkování dioxinu je nevhodné.

66

Vysoká citlivost stanovení dioxinu je zvláště nutná vzhledem k malým rozdílům hladin a příležitostním překrýváním mezi terapeutickými a toxickými hladinami cirkulujícího digoxinu. (Intoxikace je definována arytmiemi a poruchami srdeční kondukce vzhledem k přítomnosti léku). Smith et al. stanovili koncentrace dioxinu v séru 0,8 – 2,4 ng/ml (1,0 – 3,1 nmol/l) jako netoxické a 2,1 – 8,7 ng/ml (2,7 – 11,1 nmol/l) Jako toxické v době 6 hodin po podání za předpokladu normální funkce ledvin. Řada prací v poslední době potvrdila vztah k toxicitě v séru při hladinách nad 2 ng/ml. Odběr vzorku: Krev se odebírá do zkumavek bez gelu, poznamená se čas odběru právě před nejbližším podání léku nebo v jiném čase, ale ne dříve než 6 hodin po posledním podání tohoto kardioglykosidu, abychom zabránili zavádějícím vysokým hladinám dioxinu. Doporučuje se ultracentrifugace k odstranění zákalu z lipemických vzorků. Hemolyzované vzorky mohou ukazovat na špatné zacházení se vzorky před jejich příjmem laboratoří; proto výsledky musí být interpretovány s pozorností. Centrifugování sérových vzorků před kompletním sražení krve mohou obsahovat fibrin. K zabránění chybných výsledků vlivem fibrinu, zkontrolujte, zda skutečně došlo ke kompletnímu sražení krve před centrifugací vzorku. Některé vzorky, zvláště ty, od pacientů dostávajících antikoagulační terapii mohou vyžadovat delší dobu na srážení. Zkumavky pro odběr krve různých výrobců mohou dávat odlišné výsledky, záleží na materiálu a přídavcích, včetně gelu nebo fyzických bariér, aktivátorů srážení a/nebo antikoagulantech. IMMULITE 2500 nebyl testován na všechny možnosti typů zkumavek. Konzultujte sekci na Alternative Sample Types (alternativní typy vzorků) pro podrobnosti o zkumavkách, které byly testovány. Vyžadovaný objem: 50 µl séra nebo plazmy. Vzorky jsou skladovány v laboratoři při 4 - 8 °C 5 dnů. Terapeutické rozmezí: Podle výsledků z literatury, založených na výsledcích stanovených 6 hodin po odběru u pacientů s normální funkcí ledvin: Skupina

Digoxin (ng/ml) 0,8 – 2,4

Digoxin (nmol/l) 1,0 – 3,1

Neintoxikovaní pacienti Intoxikovaní 2,1 – 8,7 2,7 – 11,1 pacienti Tyto limity považujte za orientační. Omezení: Samotné výsledky koncentrace digoxinu pro stanovení toxicity nejsou zaručené, musí být doplněny klinickými a elektrokardiografickými informacemi. Mnohé fyziologické, farmakologické, patologické a genetické faktory mohou ovlivnit interpretaci výsledků (viz Summary a Explanation v sekci testu). Přítomnost endogenních digoxinu podobných faktorů (DLIF) byla popsána v séru pacientů s renálním a jaterním poškozením a u novorozenců a žen v třetím trimestru těhotenství. Tyto faktory mohou způsobit falešně zvýšené výsledky digoxinu v celé řadě komerčně dostupných imunostanovení. V případě předávkování vzorky by měly být stanoveny před podáním digoxin Fab antidote přípravků (tj. Digibind®), protože tyto mohou interferovat s kterýmkoliv imunostanovením digoxinu. Jakmile byl takový preparát podán, přesné stanovení dioxinu může být provedeno pouze specializovanou technikou (ne většinou rutinně dostupných klinických setů)až když byla Fab fragmenty vyloučeny z těla: to zabere několik dní u pacientů s nepoškozenou renální funkcí a týden nebo déle u pacientů s poruchou ledvin. Vedle toho účinky in vitro těchto preparátů podaných intravenózně, způsobí rychlý vzestup farmakologicky inaktivního na Fab-vázaného celkového cirkulujícího digoxinu,který by měl být stanoven imunologicky. Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny přítomných v komponentách stanovení, což způsobuje interference se stanoveními in vitro. (viz Boscato LM., Stuart MC: Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin. Chem 1988:34:27-33). Vzorky pacientů, kteří jsou běžně vystaveni zvířatům nebo produktům zvířecího séra mohou demonstrovat tento typ interference, potenciálně způsobující anomální výsledky. Tyto reagencie byly vyrobeny tak, aby minimalizovali riziko interference: přesto se mohou objevit možné vzácné interakce mezi sérem a složkami testu. K diagnostickým účelům

67

výsledky získané tímto stanovením je nutné vždy použít v kombinaci s klinickým vyšetřením a ostatními nálezy. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Hodnocení hladin dioxinu: Vyšší hodnoty než očekávané: _____________________________________________________ Možná příčina: Vysvětlení: Poznámka: _____________________________________________________ Odběr příliš brzo po K rozdělení mezi tělními Nejlépe odběr ráno aplikaci digoxinu prostory dochází teprve před podáním za 8 – 12 hodin dioxinu U starších pacientů Změny v rozdělení v Tatáž dávka (jako u změněná farmakotělních prostorech mladších) může dát kinetika Omezení glomerulární dvojnásobek sérové filtrace koncentrace Nízká tělesná hmotnost Změněná kinetika elimi- Nutno snížit dávkonace vání Omezení ledvinových I při malém omezení Testovat funkci funkcí (např. S-kreatinin 115ledvin, přizpůsobit 180 µmol/l) se vylučodávkování vání dioxinu snižuje Hypothyreóza Změny ve farmakokiVyšetření funkce netice, které vedou k tyreoidey (T4, TBK); vyšším hodnotám než u omezit dávkování euthyreózy Vedlejší účinek léků (chinidin, antiarytmika) Pro omezení renální Zjistit v anamnéze, eliminace může S-digo- omezit dávkování xin stoupnout až 2,5krát digoxinu Nižší hodnoty než očekávané _____________________________________________________ Možná příčina: Vysvětlení: Poznámka: _____________________________________________________ Nedodržení předepsané- Pacient se cítí dobře Kontrola dávkování ho dávkování a sám omezí dávkování Hyperthyreóza Zvětšení efektivního Vyšetření T3, T4 a rozdělovacího objemu, TBK ovlivnění renální eliminace Poruchy vstřebávání Onemocnění trávícího Podávání preparátů ústrojí, např. malabsorp- s rychlou rezorpcí ce, resekce tenkého (metyldigoxin) střeva nebo i.v. terapie Účinek jiných léků - iontoměničové Snížení resorpce dioxinu Zjistit v anamnéze pryskyřice -antibiotika (neomycin) -antacida Oddělit podávání (rozdíl 3-6 hodin) -cholestyramin Vazba na digoxin -metoklopramid Zrychlení pasáže střevem -difenylhydantoin Působí na glykosidový Zvýšení dávky receptor v myokardu __________________________________________________________ Zvýšení účinku dioxinu při terapeutických hladinách _____________________________________________________ Možná příčina: Vysvětlení: Poznámka: _____________________________________________________

68

Hypokalemie Hyperkalemie Současné podávání léků - kalcium - diuretika,laxativa

Zvýšení citlivosti na digoxin Sledovat S-K+ a (často vyvolaného současným S-Ca++. Snížit podáváním kaliuretik) dávky. Zvyšuje toxicitu glykosidů Snížit dávky Snižují S-K+; nastává zvýšené nebezpečí poruch srdečního rytmu

Zvyšuje se afinita digoxinu k myokardu (ovlivnění receptoru). Ovlivnění vazby na receptor, zvýšení účinku na bradykardii. __________________________________________________________ -glukokortikoidy -amfotericin B -reserpin

Drogový screening Účel stanovení Rychlý jednokrokový screenigový test pro současnou kvalitativní detekci více drog a jejich metabolitů v lidské moči. Jednokroková screeningová testovací karta na drogy je rychlý screeningový test v moči, který nepotřebuje žádný přístroj. Test používá monoklonální protilátky k selektivní detekci zvýšených hodnot specifických drog v moči. Seznam zdravotních výkonů VZP: 92135 (body 411, čas 5) Seznam stanovení drog: 11449 AMPHETAMIN (AMP), 11525 BENZODIAZEPINY (BZO), OPIÁTY (2000), FENCYKLIDIN (PCP), TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA (TCA), 11540 KOKAIN (COC), 11578 Marihuana (THC), METADON (MTD) 11576 METAMFENAMINE (mAMP), 08495 CANABINOIDY METYLENDIOXYMETAMFETAMIN (MDMA) EXTÁZE, OPIÁTY (MOP 300) Fáze před vyšetřením Odběr kdykoli při podezření, odběr nutný do čisté a suché nádobky. Odběr a příprava vzorku Test moči Vzorek moči musí být odebrán do čisté a suché nádobky. Lze použít moč odebranou kdykoliv během dne. Vzorky moči s viditelným precipitátem by měly být nejdříve zcentrifugovány, přefiltrovány nebo je potřeba je nechat usadit, tak abychom pro testování získali čirý supernatant. Skladování vzorku Vzorky moči mohou být skladovány při teplotě 2 až 8°C maximálně 48 hodin před testováním. Pro delší skladování je potřeba vzorky zmrazit a skladovat pod -20°C. Před testováním rozmrazte a promíchejte. Omezení a interference 1. Tento test poskytuje pouze předběžné analytické výsledky. Pro potvrzení výsledku musí být použita další analytická metoda. Doporučené metody pro potvrzení jsou plynová chromatografie nebo hmotnostní spektrometrie (GC/MS).2, 3 2. Je možné, že technické nebo procedurální chyby, stejně tak i určité interferující látky ve vzorku moči mohou způsobit chybné výsledky. 3. Příměsi ve vzorku moči, jako například bělidlo, nebo kamenec mohou způsobit chybné výsledky bez ohledu na použitou analytickou metodu. Jestliže je podezření, že mohlo k takovéto kontaminaci dojít, opakujte test s jiným vzorkem moči. 4. Pozitivní výsledek ukazuje na přítomnost drogy nebo specifického metabolitu, ale neříká nic o míře intoxikace, způsobu podání, nebo koncentraci v moči. 5. Negativní výsledek nemusí nezbytně znamenat nepřítomnost drogy v moči. Negativní výsledek

69

získáme, i když je droga sice přítomna, ale v koncentraci nižší než je detekční limit testu. 6. Pozitivní výsledek může být způsoben i určitými potravinami nebo potravinovými doplňky. Biologické referenční rozmezí Kvalitativní metoda (pozitivní / negativní) Jednokroková screeningová karty na drogy dává pozitivní výsledek AMPHETAMIN (AMP) BARBITURÁTY (BAR) BENZODIAZEPINY (BZO) Marihuana (THC) METADON (MTD) METAMFENAMINE (mAMP) METYLENDIOXYMETAMFETAMIN (MDMA) EXTÁZE KOKAIN (COC) OPIÁTY (MOP 300) FENCYKLIDIN (PCP TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA (TCA)

>1,000 ng/ml >300 ng/ml > 300 ng/mL. >50 ng/ml >300 ng/ml >1.000 ng/ml >500 ng/ml > 300 ng/ml 300 ng/mL. > 25 ng/ml >1,000 ng/ml

doporučuje Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). ano

ano

ano ano ano

19. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení AMPHETAMIN (AMP) Amfetamin je kontrolovanou látkou dostupnou na předpis (Dexedrine) nebo na ilegálním trhu. Amfetaminy jsou skupinou účinných sympatomimetických agens s terapeutickými účinky. Jsou chemicky příbuzné lidským přirozeným katecholaminům: epinefrinu a norepinefrinu. Akutní vysoké dávky vedou ke stimulaci centrálního nervového systému, navozují euforii, bdělost, snižují chuť k jídlu a vedou k pocitu zvýšené energie a síly. Odpověď kardiovaskulárního systému na amfetaminy zahrnuje zvýšení krevního tlaku a arytmie. Amfetaminy obecně účinkují 2-4 hodiny a mají poločas rozpadu v těle 4-24 hodin. Asi 30% amfetaminů se vylučuje močí v nezměněné podobě, zbytek jako hydroxylátové nebo deaminové deriváty. Jednokroková screeningová karty na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina amfetaminu v moči stoupne nad 1,000 ng/mL. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). BARBITURÁTY (BAR) Barbituráty jsou sedativa centrálního nervového systému. Terapeuticky se používají jako sedativa, hypnotika a léky potlačující zvracení. Barbituráty se užívají nejčastěji perorálně v podobě kapslí nebo tablet. Účinek připomíná otravu alkoholem. Dlouhodobé používání barbiturátů vede k toleranci a fyzické závislosti. Krátce účinkující barbituráty podávané v dávce 400 mg/den po dobu 2-3 měsíců mohou vést ke klinicky významnému stupni závislosti. Odvykací příznaky objevující se v průběhu abstinence mohou být tak silné, že způsobí smrt. Pouze malé množství barbiturátů (méně než 5%) se vyloučí v nezměněné podobě močí. Přibližné detekční limity pro barbituráty jsou: Krátkodobě působící 100 mg PO 4,5 dnů (Secobarbital) (perorálně) Dlouhodobě účinkující 400 mg PO 7 dnů (Phenobarbital) (perorálně) Jednokroková screeningová testovací karta na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina Barbiturátů v moči je vyšší než 300 ng/mL. BENZODIAZEPINY (BZO) Benzodiazepiny jsou léky, které se často předepisují pro symptomatické léčení úzkosti a poruch spánku. Účinkují prostřednictvím specifických receptorů zahrnující neurochemickou látku nazvanou gama aminobutyric acid (GABA). Protože benzodiazepiny jsou bezpečnější a účinnější, nahrazují barbituráty v léčbě jak úzkosti tak nespavosti. Benzodiazepiny se také používají jako sedativa před chirurgickými operacemi a jinými lékařskými postupy, pro léčbu záchvatů a při alkoholové odvykací

70

kúře. Riziko fyzické závislosti stoupá u benzodiazepinů tehdy, jsou-li brány pravidelně déle než několik měsíců, zvláště ve vyšších dávkách než jsou normální. Okamžité vysazení vede k takovým příznakům jako jsou poruchy spánku, pocity, že se člověk necítí dobře, ztráta chuti k jídlu, pocení, třes, slabost, úzkost, poruchy vnímání. Pouze stopová množství (méně než 1%) většiny benzodiazepinů jsou vylučována do moče v nezměněné podobě; většina koncentrace v moči jsou konjugované drogy. Doba detekce benzodiazepinů v moči je 3-7 dnů. Jednokroková screeningová karta na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina Benzodiazepinů v moči je vyšší než 300 ng/mL. Marihuana (THC) THC ( Δ9-tetrahydrocannabinol) je hlavní aktivní složkou marihuany. Při kouření nebo spolknutí způsobuje euforii. Při delším užívání poškozuje krátkodobou paměť a zpomaluje učení. Způsobuje také dočasnou epizodu zmatení a úzkosti. Dlouhodobé užívání vysokých dávek vede k poruchám chování. Vrchol účinku vykouřené marihuany nastupuje během 20 – 30 minut a trvá 90 – 120 minut po jedné cigaretě. Zvýšené množství metabolitů se objeví v moči do hodiny a přetrvává 3-10 dnů. Hlavním metabolitem vylučovaným do moči je 11-nor- Δ9-tetrahydrocannabinol-9-carboxylic- acid (( 9 Δ -THC-COOH). Jednokroková screeningová karta na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina THC-COOH v moči je vyšší než 50 ng/mL. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). METADON (MTD) Metadon je narkotické analgetikum předepisované pro řízené utlumení silných bolestí a pro léčbu drogové závislosti (heroin, Vicodin, Percocet, Morfin). Farmakologie orálně podaného metadonu je odlišná od IV metadonu. Orálně podaný metadon je částečně ukládán v játrech s pozdějším účinkem. IV metadon působí více jako heroin. Metadon se předepisuje v mnoha státech pouze na specializovaných klinikách léčby bolesti nebo na metadonových klinikách. Metadon je dlouhodobě působící analgetikum, jehož účinek trvá 12 – 48 hodin. Za ideálních podmínek metadon osvobozuje klienta od tlaku kde si obstarat ilegální heroin, od nebezpečí injekcí, a od emocionálních výkyvů, které většina opiátů způsobuje. Metadon ve velkých a dlouhodobých dávkách vede k velmi dlouhé době abstinence. Abstinence po metadonu je delší a příjemnější než ta navozená ukončením heroinu, nyní je substituce a fázové snižování dávek metadonu přijatelnou metodou pro pacienta i lékaře.1 Jednokroková screeningová karta na MTD dává pozitivní výsledek , pokud hladina metadonu v moči je vyšší než 300 ng/mL. METAMFENAMINE (mAMP) Metamfetamin je návyková stimulující droga, která silně aktivuje určité systémy v mozku. Metamfetamin je chemicky příbuzný amfetaminu, ale centrální nervový systém reaguje na metamfetamin silněji. Metamfetamin vyrábí ilegální laboratoře a má vysoké riziko zneužití a závislosti. Droga se užívá perorálně, injekčně nebo vdechováním. Akutní vyšší dávky stimulují centrální nervový systém a navozují euforii, zvyšují bdělost, snižují chuť k jídlu a navozují pocit zvýšené energie a síly. Kardiovaskulární systém reaguje na amfetamin zvýšením krevního tlaku a srdečními arytmiemi. Rychlejší odpověď vyvolává úzkost, paranoiu, halucinace, psychotické chování a vede až k depresi a vyčerpání. Účinek metamfetaminu trvá 2-4 hodiny a droga má poločas rozpadu 9-14 hodin. Metamfetamin se vylučuje do moči jako amfetamin, oxidované a deaminované deriváty. Asi 10-20% metamfetaminu se vyloučí v nezměněné podobě. Proto přítomnost zdrojových složek v moči znamená použití metamfetaminu. Metamfetamin se detekuje v moči zpravidla 3-5 dnů, v závislosti na pH moči. Jednokroková screeningová karta dává pozitivní výsledek , pokud hladina amfetaminu v moči je vyšší než 1.000 ng/mL. METYLENDIOXYMETAMFETAMIN (MDMA) EXTÁZE Metylendioxymetamfetamin (extáze) je droga poprvé syntetizovaná v roce 1914 společností German drug company pro léčbu obezity.8 Ti, kteří brali drogu častěji, uváděli vedlejší účinky jako je zvýšení svalového napětí a pocení. MDMA není jasným stimulantem, i když má s amfetaminovými drogami mnoho společného – schopnost zvyšovat krevní tlak a srdeční činnost. MDMA způsobuje u některých uživatelů změny ve vnímání - zvýšenou citlivost pro světlo, problémy se zaostřením a rozmazané vidění. Mechanismus účinku jde cestou uvolnění neurotransmiteru serotoninu. MDMA může také uvolňovat dopamin, ale podle všeobecného názoru se jedná o druhotný účinek všech drog (Nichols a Oberlender, 1990). Velmi rozšířeným účinkem MDMA objevující se prakticky u všech jedinců, kteří brali rozumné množství drogy , bylo sevření čelisti.

71

Jednokroková screeningová karta dává pozitivní výsledek , pokud hladina metylendioxymetamfetaminu v moči je vyšší než 500 ng/mL. KOKAIN (COC) Kokain je silné stimulans centrálního nervového systému a lokální anestetikum. Na počátku přináší obrovskou energii a neklid vystupňovaný v třes, přecitlivělost a spasmus. Ve větším množství kokain způsobuje horečku, snížení vnímání, dechové obtíže a bezvědomí. Kokain se často užívá v podobě vdechnutí nosem, intravenózní injekcí nebo kouřením. V krátkém čase je vylučován do moče jako benzoylecgonine. Benzoylecgonine , hlavní metabolit kokainu, má delší biologický poločas (5-8 hodin) než kokain (0,5 – 1,5 hodin) a obecně je detekován 24-48 hodin po expozici. Jednokroková screeningová karta na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina metabolitů kokainu v moči je vyšší než 300 ng/mL. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). OPIÁTY (2000) Jednokroková screeningová karty na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina morfinu v moči stoupne nad 2,000 ng/ml. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). OPIÁTY (MOP 300) Opiáty patří ke drogám, které jsou odvozené od opia máku, zahrnují přírodní produkty, morfin a kodein, a polosyntetické drogy jako je heroin. Opioid je název více obecný zahrnující jakoukoliv drogu, která působí na opiový receptor. Opioidní analgetika zahrnují velkou skupinu látek, která kontroluje bolest depresí centrálního nervového systému. Velká množství morfinu produkují vyšší toleranční hodnoty, fyziologickou závislost uživatele a vedou k zneužití látky. Morfin se vylučuje v původní podobě a také jako hlavní metabolický produkt kodeinu a heroinu. Morfin je detekován v moči několik dnů po dávce opiátů.1 Jednokroková screeningová karta dává pozitivní výsledek , pokud hladina opiátu v moči je vyšší než 300 ng/mL. FENCYKLIDIN (PCP) Fencyklidin , známy jako PCP nebo andělský prach, je halucinogen, který byl poprvé nabízen jako anestetikum v chirurgii v roce 1950. Byl stažen z trhu, protože se u pacientů, kteří ho dostali, objevilo delirium a halucinace. Fencyklidin se používá jako prášek, kapsle nebo tableta. Prášek se vdechuje nebo kouří po smíchání s marihuanou nebo jinou rostlinnou hmotou. Fencyklidin se nejvíce vstřebává vdechováním, ale může se užívat intravenozně, intra nasálně nebo perorálně. Po nízkých dávkách uživatel uvažuje a jedná rychle a nálada se mění od euforie k depresi. Jednou z devastujících vlastností fencyklidinu je sebepoškozování. PCP se objevuje v moči 4-6 hodin po požití a zůstává v moči 7 – 14 dnů. V závislosti na faktorech jako jsou rychlost metabolismu, věk uživatele, váha fyzická aktivita a dieta. 5 Fencyklidin se vylučuje do moči v nezměněné podobě (4-19%) a v podobě konjugovaných metabolitů (25 – 30%) Jednokrokový screeningový test na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina fencyklidinu v moči stoupne nad 25 ng/mL. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA). TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA (TCA) TCA (Tricyklická antidepresiva) se zpravidla používají k léčbě depresivních stavů. Výsledkem předávkování TCA je prohloubení deprese centrálního nervového systému , kardiotoxicity a anticholinergického účinku. Předávkování TCA je nejčastější příčinou smrti z předepsaných léčiv. TCA se užívají orálně nebo také injekčně. TCA jsou metabolizovány v játrech. Jak TCA, tak jejich metabolity jsou vylučovány močí většinou ve formě metabolitů do 10 dnů. Jednokrokový screeningový test na drogy dává pozitivní výsledek , pokud hladina TCA v moči stoupne nad 1,000 ng/mL. Je to doporučená hladina citlivosti pro pozitivní vzorky od Substance Abuse a Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA).

Elektroforéza bílkovin Seznam zdravotních výkonů VZP: 81395 (body: 349, čas:2)Fáze před vyšetřením Nepoužívejte sérum s fluoridem. Odběr primárního vzorku a transport

72

Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Stabilita vzorku: 20–25°C: 24hodin, 4 – 8°C: 1 týden, -20°C: 1 rok Referenční intervaly a varovná rozmezí % g/l Albumin 56 – 68 35 – 55 Alfa 1 2–5 1–2 Alfa 2 6 – 10 5–8 Beta 8 – 14 6–9 Gama 9 _ 19 6 - 11 Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení Elektroforetické typy: Elektroforéza umožňuje rozdělit bílkoviny krevního séra na 5 – 6 frakcí: albumin, globuliny:alfa1, alfa2,beta (beta1 a beta2) a gama. Klinická interpretace je dána dlouholetou zkušeností s klasickými elektroforetickýmí frakcemi. Při hodnocení výsledku elektroforézy bílkovin krevního séra si musíme uvědomit, že pouze frakce albuminu je tvořena jedinou bílkovinou. Ostatní (globulinové) frakce v sobě skrývají větší množství různých proteinů, lišících se podílem, barvitelností a samozřejmě i funkcí. Dělení frakcí je v podstatě arbitrální, některé bílkoviny totiž přesahují z jedné frakce do druhé. Za patologických stavů můžeme najít zmnožení některé frakce nebo pokles jejího oddílu až vymizení. Mohou se objevovat frakce nové, s atypickou pohyblivostí. Jsou-li poklesem postiženy všechny frakce, jejich relativní zastoupení se nemění a je třeba mít k dispozici koncentraci celkových bílkovin v séru. Jak již bylo uvedeno, dlouholetou empirií byly charakteristické změny podílu elektroforetických frakcí přiřazeny určitým chorobným stavům. Hovoříme o elektroforetických typech ; podle nich nelze obvykle usuzovat na přítomnost konkrétní choroby, ale na skupinu chorob či stav společný většímu počtu nozologických jednotek. 1. Typ akutního zánětu (odpovědi akutní fáze) Celková bílkovina je normální, lehké snížení albuminu je následek jeho urychleného katabolizmu. Nejvýraznější je vzestup α1 a α2-globulinů, často i β2-globulinů. Popsané změny jsou způsobeny hromaděním tzv. bílkovin akutní fáze zánětu v krevní plazmě. Příčinou toto nálezu je akutní zánět různé etiologie. Předpokladem je, že se jedná o zánět rozsáhlý. Výraznější změny jsou u zánětů bakteriální etiologie, uvedený obraz však najdeme u všech akutních stavů (po operacích, úrazech, infarktu myokardu aj.). Aktivita zánětu u revmatoidní artritidy nebo rychle rostoucích malignit se rovněž projeví jako ty akutního zánětu. 2. Typ chronického zánětu Vzestup α1 a α2-globulinů (méně výrazný než u předchozího typu) je doprovázen výrazným vzestupem γ-globulinové frakce. Na elektroforeogramu nacházíme široký pruh γ-globulinů různých typů; označuje se jako polyklonální hyperimunoglobulinémie. Nález je doprovázen poklesem koncentrace albuminu, opět jako následek jeho zvýšeného katabolizmu. Tento obraz doprovází chronické infekční choroby, zánětlivá onemocnění pojiva, může se najít u autoimunních chorob (lupus erythematodes) a maligních nádorů. 3. Typ chronické hepatopatie U nemocných s těžkou fibrózou až jaterní cirhózou nacházíme snížený podíl albuminu, α1 a α2-a γ- globulinů – v těchto frakcích se pohybují bílkoviny normálně tvořené játry. Typický je nárůst γglobulinové frakce (tzv. β-γ-můstek, bridging). Tento můstek je způsoben výrazným zvýšením koncentrace IgA, který se nachází právě mezi β- a γ-frakcí. U akutní hepatitidy nacházíme obraz elektroforetického typu akutního zánětu. U těžkého průběhu klesá albumin a α2-globuliny následkem poruchy syntézy albuminu a haptoglobinu v játrech. Porucha intersticiálních buněk (non-hepatocytů) se projeví tvorbou imunoglobulinů a zvýšením podílu γ-globulinů. U chronické aktivní hepatitidy spíše vidíme obraz chronického zánětu, bez β-γ můstku. 4. Typ nefrotického syndromu (ztrát bílkovin) Typický je velký pokles koncentrace albuminu, obvykle klesá i podíl γ-globulinů. Je to způsobeno ztrátou především těch bílkovin, které mají malou molekulu. Naproti tomu α2 - a β – globuliny výrazně stoupají; obsahují totiž bílkoviny s největší molekulou (α2- makroglobulin a β-lipoprotein), které procházejí glomerulárním sítem nejhůře. Zvýšená koncentrace β-lipoproteinu je příčinou hyperlipidemie s převahou hypercholesterolemie. Někdy pozorujeme mírný vzestup α1globulinů, který nejspíše vyrovnává pokles onkotického tlaku při ztrátách albuminu.

73

Příčinou ztrát bílkovin je nejčastěji nefrotický syndrom (při chronické glomerulonefritidě, postižení ledvin při systémových onemocněních, u diabetické glomerulosklerózy, amyloidózy, u některých infekčních onemocnění aj.), vzácnější jsou jiné příčiny, jako exsudativní entropatie či pneumopatie. 5. Malnutriční typ Chybění aminokyselin vede k poruše syntézy bílkovin, které se projeví výraznou hypoalbuminemií a poklesem β1globulinů (porucha syntézy transferinu); je-li současně nedostatek železa, změny v β1-globulinech se nemusí projevit. Globulinové frakce α1,α2 a γ bývají normální, někdy je pozorováno zvýšení α1 - a α2 - globulinů, jakožto kompenzace poklesu onkotického tlaku při hypoalbuminémii. Celková bílkovina je výrazně snížena. Tento nález a klinický stav nemocného pomáhá odlišit malnutriční typ od obrazu akutního zánětu. 6. Monoklonální hyperimunoglobulinémie Kdekoliv od α1 po γ- globuliny najdeme úzký proužek monoklonálního imunoglobulinu. Bývá nižší koncentrace albuminu a u těžších stavů vymizí ostatní imunoglobuliny, což se projeví ztrátou frakce γ-globulinů na elektroforeogramu. Tento typ doprovází nádorové onemocnění mnohočetný mydlím a některá další onemocnění; 7. Vzácnější nálezy v elektroforéze K dalším nálezům, které můžeme spolehlivě rozpoznat podle elektroforézy, patří: bisalbuminemie –zdvojení frakce albuminu,, dané buď geneticky nebo vazbou některé látky (např. penicilinu) na část molekul albuminu; nález nemá klinický význam. analbuminemie – chybí frakce albuminu; jde o vzácné dědičné onemocnění; deficit α1-antitrypsinu – chybí α1-frakce;nález je třeba ověřit dalším vyšetřením; atransferinémie – je výrazný pokles β1-globulinů; podezření na vzácnou dědičnou poruchu je třeba dále ověřit; hypogamaglobulinémie- může jít o dědičný nebo získaný defekt syntézy imunoglobuminů; hemolytické sérum - se projeví posunem α2-globulinů směrem ke katodě, daným vazbou hemoglobinu na haptoglobin, a zvýšením β1-globulinů , kde se pohybuje volný hemoglobin; fibrinogen – se nachází jako úzký zřetelný proužek mezi β- a γ- globuliny. najdeme ho nejen při odběru krve do antikoagulačního roztoku, ale často i u nemocných s poruchou hemokoagulace

těžká hepatopatie či neuropatie, léčba antikoagulanty). Tento nález je třeba odlišit od přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu; zvýšení β-lipoproteinů (LDL) se projeví jako intenzivní proužek v β- oblasti, ostřeji ukončený směrem ke katodě. Fyziologické změny elektroforeogramu Kojenci a malé děti Pozorujeme fyziologickou hypogamaglobulinémii, danou postupně se objevující tvorbou imunoglobulinů. Typické je zvýšení α1- a zejména α2- globulinů, které tvoří převážně α2makroglobulin, jehož koncentrace je u dětí zvýšená. Relativní podíl albuminu bývá vyšší než u dospělých. Těhotné ženy U těhotných nacházíme následkem hemodiluce nižší podíl albuminu. Naproti tomu frakce α1-, α2a β1- obvykle rostou jako výraz vyšší koncentrace α1- antitrypsinu, ceruloplasminu a transferinu.

Erytrocyty Seznam zdravotních výkonů VZP: 96163 – kompletní krevní obraz se 7 parametry (včetně destiček), 20 bodů + 3 čas, OD Fáze před vyšetřením Vhodný je odběr krve ráno na lačno. Stanovení se provádí z plné nesrážlivé krve odebrané do zkumavek s obsahem K2EDTA. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné. Biologické referenční rozmezí Hodnoty udávané v LIS a na průvodkách. název č.m.LIS od do jednotky analyzátor Celtac C NIHON KOHDEN B_Erytrocyty 320 3,40 5,00 Počet buněk x 1012/l nebo SWELAB př. [RBC] Referenční a varovná rozmezí

74

Věk od 0 2.den

Věk do 1 den 4.den

DRM 4,0 4,1

HRM 6,6 6,3

5.den

10.den

3,8

5,4

11.den

1.měsíc

3,8

5,0

2.měsíc

2.měsíc

3,9

4,3

3.měsíc

4.měsíc

3,9

4,5

5.měsíc

6.měsíc

4,2

5,0

7.měsíc

1 rok

4,2

4,8

1 rok

2 roky

4,3

4,8

2 roky

5 let

4,4

5,0

6 let

10 let

4,5

5,1

11 let

14 let

4,6

5,2

F

15 let

-

3,8

4,7

M

15 let

-

4,3

5,2

B

Jednotky Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 12 10 /l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 12 10 /l Počet buněk x 12 10 /l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l Počet buněk x 1012/l

Omezení a interference Vzorek: Nesrážlivá krev odebraná do zkumavky s EDTA, vzorek před vyšetřením šetrně promíchat. Falešně vyšší hodnoty erytrocytů ve vzorku mohou být naměřeny při přítomnosti malých agregátů trombocytů nebo makrotrombocytů. Současně je naměřena falešně nižší hodnota trombocytů. Dále se může projevit interference velmi vysokého počtu WBC, shluků červených krvinek a červených krvinek menších než 36 fl. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Anemie je definována snížením hemoglobinu pod 130 g/l u mužů a 110 g/l u žen. Anemie dělíme podle patogeneze: 1. anemie z poruchy krvetvorby (nedostatek železa, vitaminu B12, kyseliny listové, při nedostatku prekurzorů 2. krevních buněk, při neefektivní erytropoeze) 3. anemie ze zvýšené destrukce erytrocytů (dědičné a získané hemolytické anemie) 4. anemie z krevních ztrát (posthemoragické) Dle morfologie se anemie dělí: 1. anemie mikrocytové hypochromní ( snížený Hb, MCV a MCH) 2. anemie normocytové normochromní (snížený Hb, MCV a MCH normální) 3. anemie makrocytové (snížený Hb, zvýšený MCV a MCH) Pokud je koncentrace hemoglobinu nižší než odpovídá počtu erytrocytů, jde o hypochromní anemii. Je-li počet erytrocytů relativně nižší než hemoglobin v krvi, jde o hyperchromní anemii. Pokud pokles obou je relativně stejný, jedná se o normochromní anemii. Snížená počet erytrocytů je u anemii, tedy: - u hypofunkce kostní dřeně - u zničení kostní dřeně (např.pro nádor) - poškození kostní dřeně (hypoplastická a aplastická anemie) - nutriční deficiente (např. megaloplastická anemie z nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové) - endokrinní hypofunkce (pituitární, adrenální nebo tyreoidní) - hypofunkce kostní dřeně ze snížené produkce hemoglobinu (hypochromní mikrocytární anemie)

75

nedostatečná syntéza hemu (anemie z nedostatku železa, pyridoxin – responsivní anemie) nedostatečná syntéza globinu (thalassemie, hemoglobinopatie) excesivní ztráta erytrocytů (hemolytická anemie z geneticky defektních erytrocytů), hemolytické anemie se získanými defekty erytrocytů a pozitivním Coombsovým testem (autoprotilátky - systemického lupusu erythematodes (SLE), maligního lymphomu, nebo pro exogenní alergény např. alergie na penicilin) - abnormální tvar erytrocytů (hereditární sférocytóza, hereditární eliptocytóza) - abnormální hemoglobiny (srpkovitá anemie, thalassemie, nemoc hemoglobinu C) - abnormální enzym,y v erytrocytech (deficit G-6-PD-ázy, kongenitální nesferocytární hemolytická anemie) - excesivní ztráta normálních erytrocytů, hemorrhagie, hypersplenismus - chemické látky (např. Pb) - infekční agens (např. Clostridium welchii, Bartonella, malarie) - různé další nemoce (např. urémie, onemocnění jater, karcinomy) - fyzické vlivy (popáleniny) - mechanická traumata (např. umělé srdeční chlopně, tumorové mikroembolie) Zvýšená hodnota počtu erytrocytů je u polycythemia vera, polyglobulie, u dehydratací. -

Vztahy mezi hemoglobinem, hematokritem a počtem erytrocytů vyjadřují následující parametry: hemoglobin MCH (mean corpuscular hemoglobin) = ---------------------- (28 – 34 pg) počet erytrocytů

hemoglobin MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) = ---------------------hematokrit (320 – 360 Hb/l) (MCHC je zvýšený jedině u hereditární sférocytózy, nikoliv u perniciózní anemie) hematokrit MCV (mean corpuscular volume)= --------------------- (82 – 98 fl) počet erytrocytů

Exudát a transudát Pleurální prostor obsahuje za normálních okolností jen několik ml tekutiny a koncentraci bílkovin 10 – 20 g/l. Rozlišení transudátu od exudátu: Test Protein (g/l)

Transudát > 30

Exudát > 30

tekutina ---------------sérum LD (25°C; µkat/l) tekutina LD --------------------sérum Glukosa (mmol/l)

< 0,5

> 0,5

Poznámka Není spolehlivé,proto nutno doplnit dalšími testy (LD, poměr proteinu v séru a výpotku

Protein

Cholesterol (mmol/l) Orosomukoid

76

> 3,33 > 0,6

> 5,3

vždy nižší

nízký

2,6 - 116 zvýšený

Hodnoty nad 5,3 mmol/l indikují s největší pravděpodobností transudát -empyém, pneumonie, neoplasma: < 3,3 mmol/l - tbc, revmatická artritida: -1,7 (i méně)

Mikroskopické vyšetření: Počet leukocytů nad 1 000 buněk/ µl mluví pro infekční etiologii. Polymorfonukleáry převažují u pyogenní infekce, vyšší podíl lymfocytů je spíše u tbc nebo u lymfomů. Cytologické vyšetření může odhalit maligní buňky až u 60% případů výpotku sekundárního maligního nádorového procesu, u metastáz karcinomu plic je to až v 80% případů. Protein:Vysoká koncentrace proteinu bývá ve výpotku u pneumonie, tbc a revmatické artritidy. Také při plicním infarktu nebo při tumorech metastazujících do plesury jsou vyšší hodnoty bílkovin. Uremický pleurální výpotek má vyšší protein a LD, ale chybějí v něm leukocyty. U myelomu najdeme paraprotein ve výpotku. Amyláza: Vysoké hodnoty amylázy se zjišťují při akutní pankreatitidě (pleurální výpotek bývá v 5 – 10% případů). Při ruptuře ezofagu do pleurální dutiny je zvýšená slinná amyláza. pH: Stanovuje se za anaerobních podmínek (jako krev). U perforovaného ezofagu je pH nižší než 6, u empyému a parapneumonického výpotku mezi 6 a 7. U nádorového výpotku není pH nižší než 7,3; pH> 7,4 mluví proti tbc, nízké pH (7,0 – 7,2) a vysoké pCO2 (8 – 9,3) kPa ukazuje na výpotek u revmatické artritidy; bývají i zde zvýšené hodnoty laktátu. Cholesterol: Stanovení cholesterolu rozliší chylothorax od pseudochylózního výpotku.

Feritin (FER) Seznam zdravotních výkonů VZP: 93151 – (čas 10, body 198) (815) Fáze před vyšetřením : Není třeba zvláštních opatření. Vzorek: Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma není vhodná.Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým infekčním materiálem. Směrnice pro příjem a transport biologického materiálu SM004 . Referenční intervaly: Kategorie Muži Ženy počet osob 188 41 Rozsah v ng/ml 26,6 – 377 3,0 – 151 Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Absorbované železo se částečně ukládá přímo v erytrocytech jako bílkovina feritin obsahující 23% železa. Je to zásobní bílkovina. Normálně se vstřebává jen asi 7 – 10% podaného železa, tento podíl je řízen kapacitou apoferitinu, bílkoviny střevní sliznice, která váže železo v trojmocné formě jako feritin.Zvýšení syntézy ferritinu je indukováno nedostatkem železa v organismu. Buňky některých nádorů, především akutní myeloblastické leukémie, Hodgkinova lymfogranulomu a mnohočetného myelomu produkují feritin, jehož molekula má kyselejší charakter (kyselý izoferitin) a lze ho prokázat v séru. Méně často je feritin zvýšený u některých solidních zhoubných nádorů (karcinomu prsu, ovarií, plic, gastrointestinálního traktu aj. Největší část feritinu je však v játrech (700 mg), ve slezině a v kostní dřeni. Malý podíl se uvolňuje do krevního oběhu, kde odráží tkáňové zásoby železa. Koncentrace feritinu klesá dříve než roste hladina transferinu. Jestliže kapacita feritinu pro železo je vyčerpaná (při nadměrné saturaci železem), začne se v játrech tvořit mikroskopicky viditelný pigment hemosiderin. Stanovení S-feritinu upozorňuje na riziko deplece Fe, ale nereflektuje přímo funkční nedostatečnost. Na druhé straně, když hladina S-feritinu překročí horní hranici, zvyšuje se skladované Fe až k toxickým hodnotám.Dochází přitom k poškození parenchymových buněk a úniku S-feritinu do cirkulace. Stanovení P-feritinu má dvě hlavní indikace: a) časné odhalení anemie z nedostatku železa ještě v prelatentní fázi b) jako nespecifický tumorový maker. Omezení Některé vzorky mohou obsahovat heterofilní protilátky. Tyto vzorky mohou při testování kvantitativním stanovením Feritin poskytnout falešně zvýšené výsledky. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Takové vzorky je nutné sériově rozředit a výsledky porovnat, aby se předešlo vzniku podobné interference. Pro diagnostické účely je nutné výsledky stanovení feritinu vždy hodnotit ve spojení s dalšími dostupnými informacemi, např. anamnézou pacienta, klinickým dojmem a výsledky dalších testů. Vzorky s velmi vysokými koncentracemi feritinu (> 20 000 IU/ml) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků, které jsou na výsledném protokolu bez příslušných výstražných značek („Z“). Ve velmi vzácných případech mùže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkùm.

Ferrum (Fe)

77

Seznam zdravotních výkonů MZ ČR VZP 81641 Železo celkové (body 16, čas:1)(801) Fáze před vyšetřením: Není třeba speciální přípravy. Vzorek Sérum a heparinovaná plazma. Není vhodné pracovat s plazmou ošetřenou pomocí EDTA, oxalátu ani citrátu. Stabilní v séru a plazmě po dobu 3 týdnů při skladovací teplotě 2 – 8 °C a po dobu 7 dní při skladovací teplotě 15 – 25 °C. Není vhodné pracovat s lipemickými vzorky. Hemolyzované vzorky mohou reagovat s činidlem, což způsobuje falešně nízké výsledky. Tyto vzorky není vhodné používat. Neprodleně oddělte sérum od červených krvinek, aby nedošlo k hemolýze. Vzorky od pacientů je vhodné odebírat ráno na lačno, protože hodnoty železa mohou v průběhu dne poklesnout o 30 %.Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým infekčním materiálem. Směrnice pro příjem a transport biologického materiálu SM004 . Referenční intervaly: Sérum (Dospělí)

Muži Ženy

Sérum (Děti)

Novorozenec: Kojenec: Dítě:

12,5 – 32,2 μmol/l 10,7 – 32,2 μmol/l 17,90 – 44,8 μmol/l 7,2 – 17,9 μmol/l 9,0 – 21,5 μmol/l

Omezení Ve vzácných případech mohou mimořádně vysoké koncentrace monoklonálních imunoglobulinů při monoklonální gamopatii způsobit zákal v reakční kyvetě a zvýšit hodnotu měřenou přímým kolorimetrickým stanovením železa. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % při max. 40 mg/dl nebo 684 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 1 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 1g/l Intralipidu® Měď: Interference menší než 10 % při max. 10 mg/l nebo 0,157 mmol/l mědi. Globulin: Interference menší než 10 % při max. 20 g/l. Triglycerid: Interference menší než 10 % při max. 3 g/l nebo 3,4 mmol/l triglyceridu Ve velmi vzácných případech mùže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkùm. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Železo se účastní mnoha nezbytných tělesných procesů od buněčného oxidativního metabolismu až po přenos a doručování kyslíku buňkám. Je složkou chromoproteinů hemoglobinu a myoglobinu přenášejících kyslík a také různých enzymů, jako je například cytochrom oxidáza a peroxidázy. Zbývající železo v těle je přítomno ve flavoproteinech, železo-sirných proteinech a také ve skladovacím ferritinu a transportním transferinu. Měření koncentrace železa v séru v zásadě určuje koncentraci železitých iontů vázaných na sérový transferin a nezahrnuje železo obsažené v séru jako volný hemoglobin. Největší množství železa v krvi je jako součást hemoglobinu (60 – 70%). Kromě toho se vyskytuje ve všech buňkách ve formě buněčných heminů (jen asi 0,2%) a ve svalstvu jako myoglobin (8%). V retikuloendotelovém systému, zejména sleziny a jater, ale též ve střevní sliznici a v kostní dřeni je železo skladováno jako ferritin a hemosiderin (asi 20%). Transport Fe se uskutečňuje ve vazbě na specifický ß-globulin – transferuj (0,1%). Železo jako součást biokatalyzátorů (cytochromoxidázy, cytochromy) má aktuální úlohu v dýchacím řetězci. Příjem a výdej železa v organismu je velice přesně regulovaný cyklický proces. Nadbytek i nedostatek železa je pro organismus škodlivý. Erytrocyty, které jsou největším konzumentem Fe, mají ohraničenou životnost (maximálně 120 dní), proto je Fe z hemoglobinu degradovaných erytrocytů zachyceno a znovu inkorporováno do nově vzniklého hemoglobinu. Ztráty jsou hrazeny ze zásobáren Fe. V plazmě je koncentrace železa relativně nízká (kolem 20 µmol/l), proto musí kostní dření projít plazmatické železo za 24 hodin 7 – 8krát, aby ho bylo potřebné množství pro tvorbu hemoglobinu.

78

Poruchy metabolizmu železa patří u člověka k nejčastějším onemocněním, anemie z nedostatku Fe je nejčastější formou anemie, 10 – 20% dospělých lidí má negativní bilance Fe, především pak mladiství a těhotné ženy. Jsou však i další choroby, které jsou spojeny se změnami různých ferroproteinů v organismu (jaterní choroby, hemochromatóza, tumory, perniciózní anemie a jiné formy anemií, nefrotický syndrom apod.). Koncentrace železa v séru se snižuje u mnoha, ale nikoli všech pacientů s anémií způsobenou nedostatkem železa, při akutních nebo chronických zánětlivých stavech, jako je akutní infekce, imunizace a infarkt myokardu, při akutním nebo nedávném krvácení, zhoubných nádorech, kwashiorkoru, pozdním těhotenství, menstruaci a nefróze. Koncentrace železa v séru výrazně klesají u pacientů, kteří začínají reagovat na specifickou terapii anémií z jiných příčin, například při léčbě perniciózní anémie pomocí vitamínu B12. Nadprůměrné koncentrace železa v séru se objevují u nemocí z přebytku železa, jako je hemochromatóza, a při akutních otravách železem po orálním nebo mimostřevním podání. Hladiny železa se také mohou zvýšit při akutní hepatitidě, otravě olovem, akutní leukémii, talasemii nebo orální antikoncepci.

α1-Fetoprotein (α1-FP) Seznam zdravotních výkonů VZP: 93215 ALFA -1 – Fetoprotein (AFP) )body: 155, čas: 10) (815) Biologický poločas: 3 – 6 dnů U plodu nahrazuje v počátečním období vývoje albumin a jeho transportní funkce. Fáze před vyšetřením odběr mezi 15. – 20. týdnem textace Vzorky: sérum, plodová voda Vzorky séra musí být odebrány před amniocentézou. Vzorky séra nechte před odstředěním náležitě srazit. Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 µl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě těsně uzavřete zátkou. Zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou neskladujte při pokojové teplotě (15 – 30° C) déle než 8 hodin. Jestliže stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se mají vzorky přepravovat, zmrazte je při teplotě -20°C nebo nižší.

Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla stanovit své vlastní referenční rozmezí zajišťující náležité zastoupení specifických populací. Pro prenatální vyšetření by si měla stanovit vlastní medián. Koncentrace AFP byly měřeny pomocí Access AFP v 1036 vzorcích od zjevně zdravých mužů a žen (netěhotných) a od pacientů, u nichž byla známa přítomnost nemaligních a maligních onemocnění. Distribuce hodnot AFP v každé klinické kategorii je uvedena v následující tabulce souprav: Klinická kategorie

n

0 – 9,0 ng/ml 125 (98,4%)

9,1 -100 ng/ml 2 (1,6%)

101 – 300 ng/ml 0 (0%)

301-1000 ng/ml 0 (0%)

> 1000 ng/ml 0 (0%)

Zjevně zdraví 127 Karcinom varlete seminomatózní 26 24 (92,3%) 2 (7,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) non-seminomatózní 78 60 (76,9%) 12(15,4%) 0 (0%) 3 (3,8%) 3 (3,8%) Hepatocelulární 259 57 (22,0%) 99(38,2%) 35 (13,5%) 25(9,7%) 43(16,6%) karcinom Jiná GI zhoubná 75 67 ((89,3%) 5 (6,7%) 0 (0%) 1 (1,13%) 2 (2,7%) 1 bujení Cirhóza jater 88 33 (37,5%) 43(48,9%) 6 (6,8%) 3 (3,4%) 3 (3,4%) Hepatitida 383 244 (63,7%) 123(32,1%) 10 (2,6%) 4 (1,0%) 2 (0,5%) 1 Kategorie zahrnuje non-hepatocelulární hematomy, karcinomu tlustého střeva a konečníku, žaludku, jícnu, žlučovodu a pankreatu. Immunotech: Normální hodnoty: 0 – 5 IU/ml Hraniční hodnoty: 5 – 10 IU/ml Patologické hodnoty:10 IU/ml a výše Patologické změny AFP Onemocnění

79

AFP (µg/l) (obvyklý nález)

Patofyziologické poznámky

Hepatocelulární karcinom (hepatoblastom)

> 2 000

Metastázy do jater

< 50

Adenokarcinomy žaludku a pankreatu Teratokarcinomy

vzácně 50 - 2000

Akutní virová hepatitida

10 – 50 (u kojenců 2 000)

< 1 000

Akutní selhání jater

Regenerace jater

> 20

Chronická hepatitida, cirhóza

10 – 200 (asi 10 – 25% případů)

Specifické zvýšení;jen asi 10% případů má hodnoty nízké (10-100 µg/l). Sledování hladiny je důležité pro monitorování terapie. Hepatoblastom má vždy AFP zvýšen. Metastázy jiných nádorů mají AFP většinou normální (> 20µg/l) nebo jen lehce zvýšený. Asi 3 – 4% případů může mít AFP zvýšený Nádory žloutkového vaku (teratokarcinomy) mají rovněž specificky zvýšený AFP. Jiné embryonální nádory (nefroblastom,, dysgerminom) nebo teratomy (čisté) zvýšený AFP nemají Asi 40% případů má lehce zvýšené hodnoty, které přetrvávají 2 – 6 týdnů. U kojenců však hladiny mohou být i > 2 000 µg/l. Zvýšení AFP je považováno za prognosticky příznivé znamení (schopnost jater regenerovat) Zvýšení AFP může být známkou zlepšující se prognózy, naopak negativní nález znamená neschopnost regenerace funkčního parenchymu. Zejména případy charakterizované regeneračními pochody nebo přestavbou mají hodnoty zvýšené. Trvale zvýšené hodnoty nebo pozvolna se zvyšující jsou potenciálně nebezpečné pro malignizaci (vznik hepatocelulárního karcinomu)

Indikace k vyšetření: - diagnostika primárního Ca jater (hepatoblastomu i hepatocelulárního Ca) - monitorování léčby primárního Ca jater - diagnostika nádorů germinálního původu (společně s hCG) - monitorování léčby nádorů germinálního původu - monitorování nemocných s HbsAg pozitivitou a jaterní cirhózou s cílem kontroly progrese onemocnění a především časného záchytu maligního zvratu. Omezení a interference U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako např. HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies- lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů, u nichž existuje podezření na přítomnost takových protilátek, posuzujte s opatrností. Stanovení Access AFP má význam jako pomůcka při léčbě pacientů s nádory produkujícími AFP, kde jsou výsledky interpretovány ve spojení s klinickými projevy pacienta a jinými diagnostickými postupy. Zvýšené hladiny AFP se mohou vyskytnout i u nenádorových stavů včetně ataxie, teleangiektázie, dědičné tyrosinemie, nemaligních jaterních onemocnění (např. akutní virové hepatitidy, chronické aktivní hepatitidy a cirhózy) a v těhotenství. Ne všechny hepatocelulární karcinomy, gastrointestinální tumory nebo teratokarcinomy pocházející ze zárodečných buněk produkují AFP. Stanovení Access AFP proto není určeno pro diagnózu nebo screening karcinomu u všeobecné populace. Při prenatálním vyšetření nemají výsledky AFP samy o sobě diagnostickou hodnotu. Výsledky by měly být interpretovány ve spojení s ostatními informacemi za použití vhodného softwaru. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení S-AFP je bílkovina,která je fyziologicky produkována fetálními játry a buňkami žloutkového vaku. Po narození se jeho hladina séru rychle snižuje (v pupečníkové=m séru nacházíme průměrně hodnoty

80

100 mg/l, po prvním roce života jsou hodnoty jen do 15 µg/l. Charakteristické zvýšení nastává u hepatocelulárního karcinomu (event. hepatoblastomu) a dále u teratokarcinomů, které= obsahují struktury žloutkového vaku (endodermal sinus tumor).V těchto případech hodnoty progresivně stoupají a v rozvinutých případech přesahují 2 000 µg/l. U jaterních onemocnění, zejména tam, kde jsou výrazné regenerační pochody, může AFP být lehce zvýšen (obvykle kolem 50 µg/l, vzácně přes 1 000 µg/l). Je možno rozlišit AFP pocházející z jater nebo ze žloutkového váčku (liší se fukosylací postranního sacharidového řetězce a tím afinitou kupř. ke konkanavalinu nebo lektinu). Biologický poločas: 3 -6 dnů Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: - primární karcinom jater (s výjimkou anaplastického Ca, který je AFP-negativní) - nádory germinálního původu - Ca ovarií - Ca testes - Ca žaludku - Ca střeva - Ca pankreatu - Ca prsu - bronchiální nádory Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - jaterní cirhóza - akutní virová hepatitida - chronická hepatitida - chronické renální selhání.

Fibrinogen – P Seznam zdravotních výkonů VZP: 96325 stanovení koncentrace fibrinogenu v plazmě a ostatních tělních tekutinách na automatickém koagulometru Sysmex CA Fáze před vyšetřením - není třeba zvláštních opatření Odběr a transport primárního vzorku K získání plazmy pečlivě smíchejte 1 díl roztoku citrátu sodného (0,11 mol/l) s 9 díly venózní krve, zabraňte tvorbě pěny. Ihned po centrifugami 10 – 15 minut při 2500 x g oddělte vrchní plazmu. Jestliže analýza je provedena ihned plazma může buď zůstat nad sraženinou krvinek nebo být separována. Při separaci přeneste plazmu pomocí plastové pipety do plastové zkumavky a skladujte při +2 - +8°C. Neskladujte na ledu. Ačkoliv pokusy ukázaly, že nedochází k signifikantním změnám hodnot fibrinogenu, jsou-li vzorky skladovány při 4°C do 72 hodin. Je však doporučeno provést analýzu vzorků po odběru jak nejdříve je možno. Srážení heparinizovaných pacientských vzorků K plné krvi nebo separované plazmě přidáme suchý trombin, který se přichytí ve špičce aplikátoru, ® nebo přidáme 1 až 2 kapky (0,1 ml) rekonstituovaného Dade Thrombin Reagentu (100 jednotek/ml) na 1 ml vzorku. Smícháme a inkubujeme při 37°C 5 – 10 minut. Srážení jednotek plazmy K 250 ml plazmy se přidá 1 až 2 ml rekonstituovaného Dade® Thrombin Reagentu (100 jednotek/ml). Mícháme a inkubujeme při 37°C 30 minut až 1 hodinu. Poznámka: ® Srážení může býti dále urychleno rekonstitucí Dade Thrombin Reagentu v 1 M CaCl2 místo v destilované nebo neionizované vodě, označíme! Biologické referenční rozmezí 1,8 – 3,5 g/l V těhotenství hladina fibrinogenu stoupá, průměrně na 4,5 g/l. Referenční hodnoty se laboratoř od laboratoře mohou lišit v závislosti na technice a studované populaci. Proto každá laboratoř si má stanovit vlastní referenční interval. Omezení a interference

81

Hladiny následujících látek neinterferují s Dade® Thrombin Regentem na analyzátoru Sysmex CA1500: do: bilirubin 600 mg/l hemoglobin (volný) 6 g/l triacylglyceroly 7,28 g/l heparin (LMW) 0,4 U/ml Heparin (nefrakciovaný) 0,6 U/ml Obdržené výsledky mohou být ovlivněny přítomností heparinu nebo produkty fibrino(gen)lytické degradace v pacientově plazmě. Signifikantní množství těchto substancí vede k falešně nízkým hodnotám fibrinogenu v tomto testu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Fibrinogen je 340 kDa velký, rozpustný glykoproteid (Mr= 340 000), skládající se ze tří párů polypetidových řetězců Aα Bβ a γ. Řetězce jsou kovalentně vázané disulfidickými vazbami v blízkosti amino-konců řetězců. Naopak karboxy-konce jsou od sebe oddáleny. Fibrinogen (koagulační faktor I) se běžně vyskytuje rozpuštěný v krevní plazmě. Je nezbytný pro srážení krve. Výsledkem koagulační kaskády je aktivace zymogenu protrombinu na enzym (serinovou proteázou) trombin, který přeměňuje fibrinogen na fibrinové monoméry. Tyto monoméry polymerují a tvoří hustou síť vláken. Síť vláken je dále stabilizována faktorem XIII (enzym transglutamináza), který vytváří amidové vazby (křížové vazby) mezi postranními řetězci aminokyselin lysinu a glutaminu v molekulách fibrinu. Tyto reakce jsou podstatou srážení krve (hemokoagulace). Polymerizace fibrinu může být způsobena některými faktory, např. expandéry plazmy. Fibrinogen je jako většina koagulačních faktorů, syntetizován v játrech. Koagulace krve a vytvoření sraženiny je důsledek poměrně složitého řetězce dějů, při kterém dochází k postupné aktivaci koagulačních faktorů, aktivovaný faktor aktivuje zymogen následujícího až ke vzniku fibrinu. Aktivace fibrinogenu, tedy přeměna na nerozpustný a polymerizující fibrin, je způsobena proteázou trombinem. Trombin hydrolyzuje vazby mezi fibrinopeptidy a α a β částmi řetězců fibrinogenu. Vznikne tak fibrinmonomér.který má strukturu (α β γ)2. Odkrytím vazebných míst je umožněna agregace a polymerace, vzniknou tak nerozpustná vlákna fibrinu. Fibrinogen je také mediátorem agregace krevních destiček. Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení Nízké hladiny fibrinogenu (pro účinné srážení krve je nutná hladina alespoň 0,6 g/l) mohou být způsobeny aktivací koagulačního systému, kdy je spotřeba koagulačních faktorů větší než jejich syntéza. Tato neúměrně rozsáhlá spotřeba faktorů je známa jako disseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). DIC se obtížně diagnostikuje, ale dobrým vodítkem je právě nízká hladina fibrinogenu společně s prodlouženými časy koagulačních testů (např. APTT) a vysoká koncentrace Ddimérů – při akutním kritickém onemocnění jako je sepse nebo trauma. Snížené hladiny fibrinogenu jsou u získané nebo vrozené hypo- a afibrinogenemie. U získaného deficitu fibrinogenu se objevují zvláště jako výsledek intravaskulární proteolýzy fibrinogenu u trombinu (konzumpční koagulopatie u těhotenství s následující chirurgickou intervencí). hadí jed nebo plasmin (primární hyperfibrinolýza po terapii stroptokinázou, urokinázou nebo tPA). Dále střední hyperfibrinogenemie se může objevit v případech snížené produkce (u akutního nebo chronického onemocnění jater), u ztráty do intravaskulárního prostoru (ascites nebo akutní hemorrhagie a popáleniny) nebo při zvýšeném odbourávání (u šoku nebo karcinomu). Afibrinogenemie, tedy úplné chybění fibrinogenu v krvi je provázeno častým krvácením od raného věku. Typickým příznakem je krvácení z přerušeného pupečníku. Vrozená afibrinogenemie je autozomálně recesivní porucha syntézy fibrinogenu. Kromě toho bylo popsáno mnoho typů strukturálně odlišných a proto funkčně méněcenných molekul fibrinogenu. Většina z nich je spojena se zvýšenou krvácivostí, některé odchylky naopak způsobují přílišnou odolnost vzniklého fibrinu vůči účinku proteázy plazminu, která za normálních okolností odbourává fibrin. To může vést ke vzniku embolie. Projevem nedostatečné funkce srážlivosti krve jsou různé choroby v závislosti na deficitu jednoho z dvanácti faktorů srážlivosti označovaných římskými číslicemi. Nejznámějšími chorobami jsou hemofilie a von Wilebrandova nemoc. Občasné zvýšení hladin fibrinogenu nalézáme jako výsledek chování fibrinogenu jakožto „proteinu akutní fáze“. Jeho koncentrace v krvi stoupá při zánětu nebo při poškození tkání. Fibrinogen společně s dalšími plazmatickými bílkovinami (hlavně imunoglobuliny) vyvolává zvýšenou sedimentaci krve při zánětech.

82

a) Přechodná hyperfibrinogenemie se může objevit po operacích, traumatech, infarktu myokardu a u infekcí. b) Trvající hyperfibrinogenemie může být u pacientů s neoplazmaty a u chronických zánětlivých chorob. Lehce zvýšené hodnota fibrinogenu nalézáme se stoupajícím věkem. Zvýšené hladiny fibrinogenu jsou rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob. Krevní vzorky odebrané pacientům, kteří dostali heparin se nemusí srážet a jednotky plazmy mají být přeměněny na sérum před laboratorním zpracováním. K urychlení srážení antikoagulačních vzorků může být použit trombin a jednotky plazmy pro použití v imunohematologických testech.

FT3

Seznam zdravotních výkonů VZP: 93245 trijodtyronin volný (FT3) 156 bodů + 9 čas (801) Fáze před vyšetřením Trijodtyronin (T3) je přítomný v lidském séru v rovnovážné směsi vázaných a volných forem s přibližně 0,4% celkového T3 cirkulujícího ve formě volného trijodtyroninu (FT3). Jakákoliv změna sérové koncentrace vazebných proteinů způsobí současný vzestup koncentrace celkového T3, zatímco FT3 zůstane relativně nezměněný. Jeho fyziologický účinek je zřejmý pouze tehdy, když jsou volné frakce T3 a T4 vychytány membránovými receptory cílové buňky. Jelikož T3 vázaný na proteiny není dostupný pro vychytávání buňkami a nezdá se, že by vykazoval jakýkoliv metabolický účinek, může měření FT3 představovat validnější klinické hodnocení stavu štítné žlázy pacienta. Přímé měření volného T3 umožňuje vyšetření funkce štítné žlázy i v přítomnosti abnormální funkce jater, hormonální fluktuace v průběhu těhotenství a různých hladin sérových vazebných bílkovin. Odběr a transport primárního vzorku Pro stanovení je nutno použít sérum nebo heparinizovanou plazmu. Nesmí být použita EDTA nebo citrátová plazma. Používá-li se sérum, vzorek žilní krve se odebírá asepticky bez konzervačních látek. Uchovávejte při teplotě 18 – 25°C, než se vytvoří sraženina (obvykle 15-45 minut), pak odstředěním získejte vzorek séra pro test. Používá-li se heparinizovaná plazma, vzorek žilní krve se odebírá asepticky s určeným aditivem. Co nejdříve odstřeďte a oddělte plazmu od sedimentovaných buněk. Během sérového sledování jednotlivého pacienta nestřídejte druhy vzorků. U určitých pacientů se mohou koncentrace naměřené v různých druzích vzorků poněkud lišit. Před provedením analýzy mohou být vzorky uloženy při teplotě 2 až 8°C po dobu maximálně 24 hodin. Nelze-li analýzu provést do 24 hodin, musí být vzorky uchovány zmražené při teplotě -20°C nebo nižší po dobu maximálně 60 dnů. Zabraňte opakovanému zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky, které obsahují částice hmoty, musí být před analýzou odstředěny. Před analýzou pomalu ponechte vzorky dosáhnout teploty 18 – 25°C a jemně promíchejte. Objem vzorku potřebného pro analýzu je 50 µl. Biologické referenční rozmezí název zkratka č.m.LIS ref.rozmezí od do jednotky analyzátor S-T3 S-FT3 431 dospělí 3,20 6,00 pmol/l TOSOH volný AIA Omezení a interference Volný T3 slouží primárně jako konfirmační test na hypertyreoidismus a ve velmi limitované míře na hypotyreoidismus. Mezi eutyreoidismem a hypertyreoidismem dochází k určitému překrývání. Pro diagnostické účely je nutné využívat výsledky tohoto testu společně s dalšími údaji (např. symptomy, výsledky dalších testů, klinickými dojmy, léčbou atd.) Při používání soupravy ST AIA-PACK FT3 je nejvyšší měřitelná koncentrace volného trijodtyroninu přibližně 25 pg/ml a nejnižší měřitelná koncentrace volného trojodtyroninu je 0,5 pg/ml (citlivost testu). Přestože přibližná hodnota nejvyššího kalibračního roztoku je 29,0 pg/ml, přesná hodnota se může poněkud lišit. Specifikaci testu ASSAY RANGE HIGH (vysoký rozsah testu) je nutno definovat jako horní hranici rozsahu testu, tedy 25 pg/ml. Přestože hemolýza nemá významný vliv na stanovení, mohou hemolyzované vzorky poukazovat na špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky je nutno interpretovat opatrně. Lipemie má na test nevýznamný vliv, kromě případu silné lipemie, kdy může dojít k prostorové interferenci. Heparin může způsobit vlivy in vivo u analýz volného T3. Odběr krve na analýzu volného T3 by neměl být prováděn současně s podáním heparinu. Vzorky pacientů, kteří užívají léky a/nebo u kterých probíhá léčba, mohou vykazovat chybné výsledky. Vzorky pacientů užívajících diclofenac sodný a kyselinu mefanamovou mohou způsobit falešně zvýšené výsledky. Vzorky pacientů, kteří dostali injekci fluoresceinu, který se používá v fluoresceinové angiografie fundu, mohou způsobit falešně zvýšené

83

výsledky. Vzorky od pacientů s protilátkami anti-T3 mohou také způsobit falešně zvýšené výsledky. Pro úplnější pochopení omezení tohoto postupu si laskavě přečtěte kapitoly „Odběr vzorků a manipulace s nimi, varování a bezpečnostní opatření, skladování a stabilita a poznámky k postupu“ v příbalové informaci. Interference je pro účely této studie definována jako výtěžnost přesahující 10% známé průměrné hodnoty koncentrace vzorku po přidání následujících látek ke vzorkům pacienta. Hemoglobin (až do 3900 mg/l), volný bilirubin (do 170 mg/l) a konjugovaný bilirubin (do 180 mg/l) neinterferují s testem. Lipemie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 4100 mg/l neinterferuje s testem. Kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje s testem. Heparin (do 1000 U/ml) neinterferuje s testem. Citrát trisodný (až do 20 mg/l) neinterferuje s tímto testem. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Testem první volby je TSH, teprve při nálezu TSH mimo referenční meze doplnit FT4, eventuálně FT3. Jsou tak podchyceny i subklinické formy tyreopatií. Vyjímku tvoří: a) podezření na centrální hypotyreózu, kdy TSH může být často i v rámci referenčních intervalů; b) pacienti první měsíce po zahájení léčby tyreopatie, kdy TSH reaguje na substituční léčbu a klinický stav pomaleji než FT4. Ke sledovaní hladin periferních hormonů je doporučeno používat výhradně stanovení FT4, respektive FT3, vyšetřovaní celkových T4 a T3 jako tradiční metody, se již nedoporučuje vyšetřovat, rozhodně ne současně s FT4, respektive FT3. U snížené funkce (hypotyreózy) není indikováno stanovení FT3. Stanovení FT3 je indikováno výhradně při diagnostice T3 toxikózy-hypertyreózy s převážnou sekrecí trijodtyroninu (asi 5 % hypertyreóz), kdy je FT4 v referenčním rozmezí. Stanovení FT3 je využíváno ke kontrole adekvátní léčby u centrálních hypotyreóz spolu s FT4. Vyšetření Anti-TPO, Anti-Tg je indikováno při podezření na tyreopatii a přináší informaci o etiologii poruchy. Kontrolní vyšetření hladin Anti-TPO a Anti-Tg při jasné indikaci postačuje 1krát za 2 roky, pak před zahájením léčby některými léky. Vyšetření Anti–TSHR je indikováno při podezření či průkazu zvýšené funkce štítné žlázy či exoftalmu a je vysoce specifické a senzitivní pro diagnózu hypertyreózy Gravesova-Basedowova typu (G-B). Jejich hladina koreluje s aktivitou, a proto je jejich stanovení indikováno i při sledovaní průběhu G-B hypertyreózy, a to ve frekvenci 1krát za 3–6 měsíců nebo při změně klinického stavu. Stanovení Tg (tyreoglobulinu) není přínosné pro základní diagnostiku funkčních tyreopatii. Je indikováno při průkazu odstranění štítné žlázy pro karcinom, a to jak před léčbou, tak po léčbě. Současně se stanovením Tg by měly v teto indikaci být stanoveny i Anti-Tg, jejichž pozitivita upozorňuje na možnou interferenci se stanovením Tg. Další využití má Tg v pediatrické endokrinologii při diagnóze úplného kongenitálního chybění štítné žlázy (atyreózy). 1. 4. Vyšetření poruch funkce štítné žlázy 1. 4. 1. Rizikové skupiny Všeobecně platí, že u rizikových skupin je indikováno pravidelné kontrolní stanovení TSH. Při nálezu hladiny TSH mimo referenční interval se stanoví FT4 (při podezření na hypertyreózu i FT3). Stanovení Anti-TPO, Anti-Tg při negativním nálezu při využití stejné metodiky se doporučuje opakovat 1krát za 2 roky. Do rizikových skupin vzniku tyreopatie patří: Těhotné ženy – TSH, FT4 a Anti-TPO na začátku gravidity. Pacientky s poruchou fertility – TSH a Anti-TPO. Ženy nad 50 let – TSH 1krát za 4 roky. Pacienti s jinými autoimunitními onemocněními (především DM I. typu, celiakie atd.)– TSH 1krát ročně, stanovení Anti-TPO, Anti-Tg se doporučuje při negativním nálezu 1krát za 2–3 roky. Pacienti s manifestní ICHS, tachyarytmiemi – TSH 1krát ročně. Pacienti s léky či léčbou indukující tyreopatie (amiodaron, lithium, interferony gama i další, radioterapie v oblasti krku a hrudníku) – při léčbě každých 6 měsíců vyšetření TSH. 1. 4. 2. Pacienti léčení pro poruchu funkce štítné žlázy Po zahájení léčby se rychleji normalizují hladiny FT4 či FT3, TSH samotné reaguje se zpožděním i několika měsíců poté, co došlo k normalizaci klinického stavu. Obvykle jeden rok od zahájení léčby je indikováno současně stanovení TSH a FT4 u hypotyreózy, u hypertyreózy se stanovuje TSH a FT4, případně FT3. Hyperfunkce – při podávání tyreostatik se normalizuje hladina FT4 za 4–6 týdnů, závisí na závažnosti tyreotoxikózy a dávce léků. I po dosaženi eufunkce může dlouho přetrvávat suprese TSH. Laboratorní kontroly FT4 postačí zpočátku po 4–6 týdnech, po stabilizaci vyšetříme TSH a FT4 a dále po 3–6

84

měsících, s ohledem na klinický stav a záměr dalšího léčebného postupu. Elevace TSH svědčí pro předávkování tyreostatiky, eventuálně o spontanním přechodu do hypotyreózy. Anti-TSHR sledujeme do normalizace s odběry po 3–6 měsících i s delším odstupem. Relaps choroby i po normalizaci Anti-TSHR není vzácností. U autonomie tkáně štítné žlázy ani Anti-TSHR, ani ostatní protilátky opakovaně nesledujeme, vyšetření FT3 je vhodné jen při specifické indikaci. Hypotyreóza – kontrola závisí na stavu pacienta, jeho věku a intenzitě léčby. U nekomplikované hypotyreózy je 1. kontrola vhodná za 5–6 týdnů po zahájení léčby, normalizace FT4 i TSH je dosaženo obvykle za 2–4 měsíce, hladinu FT3 nevyšetřujeme. Po stabilizaci stavu postačí kontroly TSH (+ FT4) za 6–12 měsíců. Při léčbě kombinovanými léky T4 + T3 se TSH normalizuje rychleji, ale FT4 je na dolní hranici či snížené. Léky s obsahem T3 využíváme u osob, u kterých je nutná suprese TSH (např. malignity), při obtížně dosažitelné normalizaci TSH, při poruše vstřebávání T4 a poruše dejodáz. Po 1 roce léčby postačují kontroly 1krát za 6 měsíců, po 2 letech stabilního klinického stavu 1krát ročně. V případě změny klinického stavu je vyšetření laboratorních parametrů štítné žlázy indikováno podle potřeby. Resorpce levotyroxinu může být ovlivněna některými léky. 1. 4. 3. Hospitalizovaní pacienti bez známého onemocnění štítné žlázy Vyšetření tyreoidálních parametrů u hospitalizovaných pacientů se doporučuje při podezření na onemocnění štítné žlázy. Pokud je výsledek nejasný či hraniční, je vhodnější vyšetření tyreoidálních parametrů zopakovat až po rekonvalescenci. Přítomnost koincidujícího akutního onemocnění a aktuální léčby může vést k mírným odchylkám v hladinách tyreoidálních parametrů. U těchto pacientů můžeme nalézt celou škálu změn, od pouhé suprese TSH při normálních FT4, FT3 až po„syndrom nízkého T3“. Omezení: Volný T3 slouží primárně jako konfirmační test na hypertyreoidismus a ve velmi limitované míře na hypotyreoidismus. Mezi eutyreoidismem a hypertyreoidismem dochází k určitému překrývání. Interpretace výsledků volného T3 je komplikovaná při přítomnosti různých léků, které mohou ovlivnit vazbu T3 na nosné proteiny tyreoidálních hormonů. U těžkých netyreoidálních chorob stanovení stavu štítné žlázy je zvláště obtížné. Někteří pacienti této kategorie mohou trpět současně primárním hypotyreoidismem jako kompenzační sekundární hypotyreoidismus. Stanovení TSH v těchto případech je konfirmačním testem. Ve zvláštních případech spojených s extrémní variací kapacity vázat albumin- jako je familiární dysalbuminemická hypertyrotoxinemie (FDH) – stanovení volných tyroidních hormonů může vést k falešným výsledkům. Cirkulující autoprotilátky proti T3 a inhibitory vazby hormonů mohou interferovat s výsledky tohoto stanovení. Heparin má účinky in vivo i in vitro na volné tyreoidální hormony. Proto vzorky nemají být odebírány brzy po podání tohoto antikoagulantu. Protože ředění posunuje rovnováhu mezi volným a na bílkovinu vázaným T3, nelze počítat s tím, že ředění udrží linearitu. Proto nemůže být použit pokus s ředěním vysokých hodnot fT3. Každý vzorek s hodnotou vyšší než horní limit stanovení musí být takto označen. Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny a působit interference. Vzorky pacientů, kteří rutinně jsou ve styku se zvířaty nebo produkty zvířecích sér mohou jevit interference a abnormální výsledky. Sety jsou vytvořeny tak, aby minimalizovali tyto interference, ale i přesto se mohou někdy objevit. Získané výsledky je nutno vždy porovnat s klinickým vyšetření, anamnézou .a dalšími nálezy. Interpretace výsledků volného T3 je komplikovaná při přítomnosti různých léků, které mohou ovlivnit vazbu T3 na nosné proteiny tyreoidálních hormonů. U těžkých netyreoidálních chorob stanovení stavu štítné žlázy je zvláště obtížné. Někteří pacienti této kategorie mohou trpět současně primárním hypotyreoidismem jako kompenzační sekundární hypotyreoidismus. Stanovení TSH v těchto případech je konfirmačním testem. Ve zvláštních případech spojených s extrémní variací kapacity vázat albumin- jako je familiární dysalbuminemická hypertyrotoxinemie (FDH) – stanovení volných tyroidních hormonů může vést k falešným výsledkům. Cirkulující autoprotilátky proti T3 a inhibitory vazby hormonů mohou interferovat s výsledky tohoto stanovení. Heparin má účinky in vivo i in vitro na volné tyreoidální hormony. Proto vzorky nemají být odebírány brzy po podání tohoto antikoagulantu. Protože ředění posunuje rovnováhu mezi volným a na bílkovinu vázaným T3, nelze počítat s tím, že ředění udrží linearitu. Proto nemůže být použit pokus s ředěním vysokých hodnot fT3. Každý vzorek s hodnotou vyšší než horní limit stanovení musí být takto označen.

85

Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny a působit interference. Vzorky pacientů, kteří rutinně jsou ve styku se zvířaty nebo produkty zvířecích sér mohou jevit interference a abnormální výsledky. Sety jsou vytvořeny tak, aby minimalizovali tyto interference, ale i přesto se mohou někdy objevit. Získané výsledky je nutno vždy porovnat s klinickým vyšetření, anamnézou .a dalšími nálezy.

FT4

Seznam zdravotních výkonů VZP: 93189 tyroxin volný (FT4) 147 bodů + 10 čas (801) Fáze před vyšetřením L-tyroxin (3,5,3-, 5-L-tetrajodtyronin (T4)) produkovaný štítnou žlázou cirkuluje v krvi z 99,97% vázaný na plazmatické proteiny včetně tyroxin-vázajícího globulinu (TBG), tyroxin-vázajícího prealbuminu (TBPA) a albuminu. Přibližně 0,03% celkového cirkulujícího tyroxinu je nenavázaného. Věří se, že tento volný T4 (FT4) je fyziologicky účinnou částí tyroxinu, která stimuluje metabolismus a řídí systém, zpětné vazby, který je zapojený do uvolnění TSH cestou hypofýzy. Historicky bylo měření celkového T4 v séru (vázaného i volného) používáno při hodnocení klinického stavu štítné žlázy. Avšak tato analýza není diagnosticky přesná, pokud dojde k významným změnám sérových vazebných proteinů. Změny v koncentraci TBG, těhotenství perorální antikoncepce, léčba estrogenem nebo léky, které mění vaznost tyroxinu na proteinové nosiče mohou způsobovat odpovídající změny celkového T4, přestože hladiny nenavázaného volného tyroxinu zůstávají relativně nezměněné. Z tohoto důvodu měření volného T4 (FT4) v typickém případě koreluje blíže s aktuálním stavem štítné žlázy pacienta než měření celkového. Odběr a transport primárního vzorku Pro stanovení je nutno použít sérum nebo heparinizovanou plazmu. Nesmí být použita EDTA nebo citrátová plazma. Používá-li se sérum, vzorek žilní krve se odebírá asepticky bez aditiv. Uchovávejte při teplotě 18 – 25°C, než se vytvoří sraženina (obvykle 15-45 minut), pak odstředěním získejte vzorek séra pro test. Používá-li se heparinizovaná plazma, vzorek žilní krve se odebírá asepticky s určeným aditivem. Co nejdříve odstřeďte a oddělte plazmu od sedimentovaných buněk. Během sérového sledování jednotlivého pacienta nestřídejte druhy vzorků. U určitých pacientů se mohou koncentrace naměřené v různých druzích vzorků poněkud lišit. Před provedením analýzy mohou být vzorky uloženy při teplotě 2 až 8°C po dobu maximálně 24 hodin. Nelze-li analýzu provést do 24 hodin, musí být vzorky uchovány zmražené při teplotě -20°C nebo nižší po dobu maximálně 60 dnů. Zabraňte opakovanému zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky, které obsahují částice hmoty, musí být před analýzou odstředěny. Před analýzou pomalu ponechte vzorky dosáhnout teploty 18 – 25°C a jemně promíchejte. Objem vzorku potřebného pro analýzu je 10 µl. K vyšetření se používá sérum získané ze žilní krve odebrané standardním aseptickým způsobem. Je možno použít i plasmu (heparin), kterou je nutno co nejdříve oddělit od buněk. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

Č.m.LIS

S_T4 – volný S_FT4

432

dospělí

Norm. od

Norm. do

jednotky

analyzátor

9,20

25,00

pmol/L

TOSOH AIA

Rozsah FT4 (ng/dl) Eutyreoidní 0,89 – 1,76 Hypotyroidní < 0,89 Hypertyreoidní > 1,76 Omezení a interference NESMÍ BÝT POUŽITA EDTA nebo CITRÁTOVÁ PLASMA. Omezení postupu je podrobně vysvětleno v příbalovém letáku, který je k dispozici v aktuálním znění Pro diagnostické účely je nutné využívat výsledky tohoto testu společně s dalšími údaji (např. symptomy, výsledky dalších testů, klinickými dojmy, léčbou atd.). Při používání soupravy ST AIA_PACH FT4 je nejvyšší měřitelná koncentrace volného tyroxinu 8,0 ng/dl a nejnižší měřitelná koncentrace je 0,10 ng/dl (citlivost testu). Přestože přibližná hodnota koncentrace nejvyššího kalibračního roztoku je 9,0 ng/dl, přesná koncentrace se může poněkud lišit. Specifikaci testu ASSAY RABGE HIGH (vysoký rozsah testu) je nutno definovat jako horní hranici rozsahu testu, tedy 8,0 ng/dl.

86

Přestože hemolýza nemá významný vliv na stanovení, mohou hemolyzované vzorky poukazovat na špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky je nutno interpretovat opatrně. Lipémie na test nevýznamný vliv, kromě případu silné lipémie, kdy může dojít k prostorové interferenci. Cirkulující protilátky proti T4 mohou interferovat s měřením volného tyroxinu. Inhibitory vázající hormony mohou interferovat se stanovením volného T4. Heparin může způsobit vlivy in vivo u analýz volného T4. Odběr krve na analýzu by neměl být prováděn současně s podáním heparinu. Léky, které ovlivňují vazbu T4 na proteinové nosiče hormonů štítné žlázy nebo ovlivňují metabolismus T4 na T3 mohou komplikovat interpretaci výsledků volného tyroxinu. U pacientů se závažným nethyroidálním onemocněním (NTI), u kterých volný T4 přináší výsledky indikující hypothyreózu, se doporučuje provedení testu ST AIA_PACK TSH k potvrzení diagnózy. Vzorky pacientů, kteří užívají léky a/nebo u kterých probíhá léčba, mohou vykazovat chybné výsledky. Interferující látky Interference je pro účely této studie definovaná jako výtěžnost přesahující 10% známé průměrné hodnoty koncentrace vzorku po přidání následujících látek ke vzorkům pacienta Léčba: může ovlivnit výsledky - hemoglobin (až do 4100 mg/l), volný bilirubin (do 160 mg/l) a konjugovaný bilirubin (do 170 g/l) neinterferují s testem - Lipémie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 16,00 g/l) neinterferuje s testem - Kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje s testem - Heparin (do 100 U/ml) neinterferuje s testem Hemolýza: Nemá vliv, ale poukazuje na špatné zacházení se vzorkem před analýzou Lipémie: Nemá na stanovení vliv, pouze v případě velmi silné lipémie, kdy může dojít k prostorové interferenci Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Tyreotropin je glykoproteinový hormon vylučovaný adenohypofýzou. Pokud je suprese hypofýzy zpětnou vazbou snížena produkcí hormonů štítné (T4 a T3) . Hladina TSH je nejcitlivějším ukazatelem primární funkce štítné žlázy. Sekundární poruchy lehčího stupně nerozpozná. hladina TSH

snížená

hladina fT4

diagnóza

snížená

sekundární hypotyreóza

normální

primární hypertyreóza (subklinická)

zvýšená

primární hypertyreóza (manifestní)

snížená

sekundární hypotyreóza, substituce pomocí T3

zvýšená

substituce tyroxinem, rezistence na tyreoidální hormony, TSH produkující adenom hypofýzy

snížená

primární hypotyreóza (manifestní)

normální

primární hypotyreóza (subklinická)

zvýšená

rezistence na tyreoidální hormony, TSH produkující adenom hypofýzy

normální

zvýšená

Interpretace výsledků je dobře možná při dosažení rovnovážného stavu. Jestliže se funkce rychle mění je interpretace mnohdy obtížná. Sekrece TSH reaguje na změnu koncentrace tyreoidálních hormonů v séru s určitou latencí. Při zahájení substituce u primární hypotyreózy trvá normalizace TSH 4-8 týdnů, suprimovaná hladina TSH u tyreotoxikózy se může znormalizovat až za několik měsíců. Snadno tak můžeme zjistit po zahájení léčby tyreotoxikózy ještě nízké hladiny TSH při normálních nebo i tyreostatiky či operací snížených hladinách tyreoidálních hormonů. Rychlá změna tyreoidálního stavu také doprovází subakutní tyreoiditidu. Výsledky, které se výrazně pohybují mimo referenční rozmezí a výsledky, které lékař určí jako akutní jsou telefonicky sděleny ošetřujícímu lékaři.

87

Řada léků ovlivňuje buď periferní metabolismus tyroxinu, zejména jeho konverzi na T3 a tak může zvyšovat hladinu T4 při normálním TSH (například cordarone, kyselina jopanová), nebo snižují sekreci TSH (např. kortikoidy, dopamin). Testem první volby je TSH, teprve při nálezu TSH mimo referenční meze doplnit FT4, eventuálně FT3. Jsou tak podchyceny i subklinické formy tyreopatií. Vyjímku tvoří: a) podezření na centrální hypotyreózu, kdy TSH může být často i v rámci referenčních intervalů; b) pacienti první měsíce po zahájení léčby tyreopatie, kdy TSH reaguje na substituční léčbu a klinický stav pomaleji než FT4. Ke sledovaní hladin periferních hormonů je doporučeno používat výhradně stanovení FT4, respektive FT3, vyšetřovaní celkových T4 a T3 jako tradiční metody, se již nedoporučuje vyšetřovat, rozhodně ne současně s FT4, respektive FT3. U snížené funkce (hypotyreózy) není indikováno stanovení FT3. Stanovení FT3 je indikováno výhradně při diagnostice T3 toxikózy-hypertyreózy s převážnou sekrecí trijodtyroninu (asi 5 % hypertyreóz), kdy je FT4 v referenčním rozmezí. Stanovení FT3 je využíváno ke kontrole adekvátní léčby u centrálních hypotyreóz spolu s FT4. Vyšetření Anti-TPO, Anti-Tg je indikováno při podezření na tyreopatii a přináší informaci o etiologii poruchy. Kontrolní vyšetření hladin Anti-TPO a Anti-Tg při jasné indikaci postačuje 1krát za 2 roky, pak před zahájením léčby některými léky. Vyšetření Anti–TSHR je indikováno při podezření či průkazu zvýšené funkce štítné žlázy či exoftalmu a je vysoce specifické a senzitivní pro diagnózu hypertyreózy Gravesova-Basedowova typu (G-B). Jejich hladina koreluje s aktivitou, a proto je jejich stanovení indikováno i při sledovaní průběhu G-B hypertyreózy, a to ve frekvenci 1krát za 3–6 měsíců nebo při změně klinického stavu. Stanovení Tg (tyreoglobulinu) není přínosné pro základní diagnostiku funkčních tyreopatii. Je indikováno při průkazu odstranění štítné žlázy pro karcinom, a to jak před léčbou, tak po léčbě. Současně se stanovením Tg by měly v teto indikaci být stanoveny i Anti-Tg, jejichž pozitivita upozorňuje na možnou interferenci se stanovením Tg. Další využití má Tg v pediatrické endokrinologii při diagnóze úplného kongenitálního chybění štítné žlázy (atyreózy). 1. 4. Vyšetření poruch funkce štítné žlázy 1. 4. 1. Rizikové skupiny Všeobecně platí, že u rizikových skupin je indikováno pravidelné kontrolní stanovení TSH. Při nálezu hladiny TSH mimo referenční interval se stanoví FT4 (při podezření na hypertyreózu i FT3). Stanovení Anti-TPO, Anti-Tg při negativním nálezu při využití stejné metodiky se doporučuje opakovat 1krát za 2 roky. Do rizikových skupin vzniku tyreopatie patří: Těhotné ženy – TSH, FT4 a Anti-TPO na začátku gravidity. Pacientky s poruchou fertility – TSH a Anti-TPO. Ženy nad 50 let – TSH 1krát za 4 roky. Pacienti s jinými autoimunitními onemocněními (především DM I. typu, celiakie atd.)– TSH 1krát ročně, stanovení Anti-TPO, Anti-Tg se doporučuje při negativním nálezu 1krát za 2–3 roky. Pacienti s manifestní ICHS, tachyarytmiemi – TSH 1krát ročně. Pacienti s léky či léčbou indukující tyreopatie (amiodaron, lithium, interferony gama i další, radioterapie v oblasti krku a hrudníku) – při léčbě každých 6 měsíců vyšetření TSH. 1. 4. 2. Pacienti léčení pro poruchu funkce štítné žlázy Po zahájení léčby se rychleji normalizují hladiny FT4 či FT3, TSH samotné reaguje se zpožděním i několika měsíců poté, co došlo k normalizaci klinického stavu. Obvykle jeden rok od zahájení léčby je indikováno současně stanovení TSH a FT4 u hypotyreózy, u hypertyreózy se stanovuje TSH a FT4, případně FT3. Hyperfunkce – při podávání tyreostatik se normalizuje hladina FT4 za 4–6 týdnů, závisí na závažnosti tyreotoxikózy a dávce léků. I po dosaženi eufunkce může dlouho přetrvávat suprese TSH. Laboratorní kontroly FT4 postačí zpočátku po 4–6 týdnech, po stabilizaci vyšetříme TSH a FT4 a dále po 3–6 měsících, s ohledem na klinický stav a záměr dalšího léčebného postupu. Elevace TSH svědčí pro předávkování tyreostatiky, eventuálně o spontanním přechodu do hypotyreózy. Anti-TSHR sledujeme do normalizace s odběry po 3–6 měsících i s delším odstupem. Relaps choroby i po normalizaci Anti-TSHR není vzácností. U autonomie tkáně štítné žlázy ani Anti-TSHR, ani ostatní protilátky opakovaně nesledujeme, vyšetření FT3 je vhodné jen při specifické indikaci. Hypotyreóza – kontrola závisí na stavu pacienta, jeho věku a intenzitě léčby. U nekomplikované hypotyreózy je 1. kontrola vhodná za 5–6 týdnů po zahájení léčby, normalizace FT4 i TSH je dosaženo obvykle za 2–4 měsíce, hladinu FT3 nevyšetřujeme. Po stabilizaci stavu postačí kontroly TSH (+ FT4) za 6–12 měsíců.

88

Při léčbě kombinovanými léky T4 + T3 se TSH normalizuje rychleji, ale FT4 je na dolní hranici či snížené. Léky s obsahem T3 využíváme u osob, u kterých je nutná suprese TSH (např. malignity), při obtížně dosažitelné normalizaci TSH, při poruše vstřebávání T4 a poruše dejodáz. Po 1 roce léčby postačují kontroly 1krát za 6 měsíců, po 2 letech stabilního klinického stavu 1krát ročně. V případě změny klinického stavu je vyšetření laboratorních parametrů štítné žlázy indikováno podle potřeby. Resorpce levotyroxinu může být ovlivněna některými léky. 1. 4. 3. Hospitalizovaní pacienti bez známého onemocnění štítné žlázy Vyšetření tyreoidálních parametrů u hospitalizovaných pacientů se doporučuje při podezření na onemocnění štítné žlázy. Pokud je výsledek nejasný či hraniční, je vhodnější vyšetření tyreoidálních parametrů zopakovat až po rekonvalescenci. Přítomnost koincidujícího akutního onemocnění a aktuální léčby může vést k mírným odchylkám v hladinách tyreoidálních parametrů. U těchto pacientů můžeme nalézt celou škálu změn, od pouhé suprese TSH při normálních FT4, FT3 až po„syndrom nízkého T3“.

Glukóza Seznam zdravotních výkonů VZP: 81439 stanovení glukózy v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (11 + čas 1) (801) 81155 Glukóza statim, urgentní stanovení koncentrace glukózy v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (16 + čas 2)Fáze před vyšetřením Glukóza se do organismu dostává potravou po rozštěpení jednoduchých nebo složitých cukrů v gastrointestinálním traktu (GIT). Z jejuna se vstřebává do krve, utilizuje se v játrech, svalech, v tukové a mozkové tkáni. Využívá se jako přímý zdroj energie nebo se ukládá ve formě glykogenu, resp. mastných kyselin. Za normálních okolností se vylučuje močí (0,1 g/24 hodin). Koncentraci plasmatické glukózy reguluje insulin, glukagon a hormony působící antagonisticky (adrenalin, TSH). Insulin snižuje glykémii tím, že umožňuje vstup glukózy do buněk. Hlavními cílovými orgány jsou játra, mozková tkáň, tuková tkáň a svaly. Glukagon způsobuje zvýšení hodnot plasmatické glukózy zejména v době hladovění a jeho hlavním cílovým orgánem jsou játra. Převážná část glukózy se ukládá jako glykogen a z něj se pak glukóza uvolňuje do krve. V závislosti na koncentraci a aktivitě glukagonu a inzulínu v plasmě, uvolňují játra do krve okolo 10 g glukózy/hod. Uvolněná glukóza se zužitkuje v periferní tkáni, přičemž koncentrace glukózy v plasmě se udržuje na normálních hodnotách. Indikací pro vyšetření glukózy v krvi je: · screening při onemocnění diabetes mellitus · diagnostika diabetes mellitus · kontrola účinnosti léčby diabetu · podezření na hypoglykémii Stanovení glukózy v biologických tekutinách patří k nejčastěji prováděným laboratorním vyšetřením. Informační hodnota tohoto vyšetření je úplná v tom případě, že známe časový údaj mezi odběrem krve a posledním jídlem. Glukóza je analyt velmi nestabilní, je nutné použít antiglykolytika a antikoagulancia, abychom podpořili stabilitu glukózy v různých krevních subsystémech. Není-li použita antiglykolytická přísada, klesá bez oddělení krevních elementů koncentrace glukózy při teplotě (20-25) °C o 0,275 až o 0,55 mmol/1 hod (to je asi 5-7 % /hod), pokles lze zaznamenat již po 10 minutách. Průměrný pokles glukózy ve vzorku (při absenci antiglykolytika) je asi 50 % původní koncentrace za 24 hodin. Stabilita Vzorku glukózy: plná krev při 20 – 25°C bez přidání stabilizátorů 10 min. plná krev při 20 – 25°C po přidání stabilizátorů 24 hod. sérum při 20 – 25°C 1 den sérum při 4 – 8°C 1 den sérum při -20°C 1 den (kontroverzní teplotní závislost, pokles hodnot už po 24 hodinách) plazma při 20 – 25°C 1 den plazma při 4 – 8°C 1 den plazma při -20°C 1 den (kontroverzní teplotní závislost, pokles hodnot už po 24 hodinách a to i v přítomnosti antiglykolytika) Poměr glukózy v plazmě a v plné krvi se vlivem rozdílné koncentrace vody v obou systémech liší, v plazmě je o 12 až 15% vyšší při normálním hematokritu. Praktické diference koncentrace se mohou pohybovat okolo 4 až 47%.

89

Poměr glukózy z kapilárního (krev pro glukometry) a žilního náběru na lačno: - v kapilárním náběru je o 0,1 až 0,3 mmol/l glukózy vyšší koncentrace - po zátěži (o-GTT test, postprandiální náběr) je v kapilárním náběru koncentrace glukózy vyšší o 1,1 až 3,9 mmol/l (v průměru o 1,7 mmol/l). Při některých stavech byly pozorovány hodnoty o 50% vyšší než v žilním náběru. Odběr primárního vzorku a transport Sérum, EDTA nebo heparinizovaná plazmy. Chcete-li minimalizovat ztrátu glukózy glykolýzou, je nutné ze séra co nejdříve odstranit erytrocyty. Vzorky, které nelze rychle oddělit, je nutné shromáždit do zkumavek obsahujících fluorid, monojódacetát nebo manózu. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Další typ odběru je: - po jídle (postprandiální glykémie, jednu hodinu po jídle obsahujícím sacharidy) - denní glykemický profil a buď kompletní (9 odběrů) nebo zkrácený (4 odběry). Není vhodné pracovat s ikterickými a silně lipemickými vzorky. Moč: čerstvá, pro vzorky moči jsou doporučeny náhodné odběry. Glukóza je stabilní v moči po dobu 2 hodin při skladování při teplotě 15 -25°C. Analýzu je nutné provést co nejdříve. Mozkomíšní tekutina: zpracujte okamžitě, abyste se vyhnuli falešně nízkým výsledkům. Doporučená a definovaná koncentrace antiglykolytik v odběrové zkumavce pro stanovení glukózy: a) fluorid sodný 6 až 10 mg/1 ml plné krve b) monojódacetát 2 mg/1 ml plné krve c) fluorid sodný 2 mg + oxalát draselný 2 mg (nebo 2 mg K2EDTA)/ 1 ml plné krve d) fluorid sodný 2 mg + mannosa 2 mg/ 1 ml plné krve (původní koncentrace vydrží minimálně 3 dny) Přidáme-li NaF, který je kromě antiglykolytika také antikoagulancií v koncentraci 610 mg/1 ml krve,poklesne původní koncentrace glukózy asi o 0,5 mmol/l během prvních 3 hodin při laboratorní teplotě a pak je alespoň 3 dny stabilní. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí Glykémie na lačno (FPG): Je nutno splnit preanalytické podmínky – minimálně 8 hodinové lačnění před odběrem krve, vyloučení fyzické námahy před odběrem, vyloučení kouření, odběr krve v sedě, okamžitý transport do laboratoře. název č.m.LIS ref. rozmezí od do jednotky analyzátor S_Glukóza

6

dospělí

3,30

5,60

mmol/L

U_Glukóza

700

dospělí

0,00

0,08

mmol/L

OLYMPUS AU 400 BIOSEN

fU_Glukózaodpad P_Glukóza 0min.OGTT P_Glukóza 120min.OGTT B_Glukóza enzym.

779

dospělí

0,00

0,00

mmol/L

výpočet

665

společné meze společné meze společné meze

3,30

5,60

mmol/L

BIOSEN

5,66

7,77

mmol/L

BIOSEN

3,30

5,60

mmol/L

OLYMPUS AU 400

666 66

Fyziologické hodnoty: 3,6 – 5,5 mmol/l Vyloučení DM: hodnoty nižší než 5,6 mmol/l Zvýšení riziko DM / porucha glykémie na lačno : 5,6 – 7,0 mmol/l DM: hodnoty vyšší než 7,0 mmol/l Náhodná glykémie: (bez dodržení 8 hodinového lačnění) Norma: nižší než 7,8 mmol/l Porucha glukózové tolerance: 7,8 – 11,1 mmol/l DM: hodnota vyšší než 11,1 mmol/l Při zjištění vyšší náhodné glykémie se doporučuje opakovat odběr na lačno za dodržení výše uvedených preanalytických podmínek. Orální glukózový toleranční test (oGTT):

90

Indikace: 2x po sobě FPG v rozmezí 5,6 – 7 mmol/l FGP pod 5,6 mmol/l u rizikového pacienta (pozitivní rodinná anamnéza, podezření na porušenou glukózovou toleranci, obezita, glykosurie). Riziková těhotná Kontraindikace: FPG nad 7 mmol/l, u těhotných nad 5,5 mmol/l – zde diagnostikován DM přímo na základě těchto výsledků. Stresové a zátěžové stavy (operace, trauma, sepse), 6 týdnů po AIM, CPM, po přerušení terapie PAD. Provedení: nutno dodržet preanalytické podmínky, zátěž 75 g glukózy per os, odběr nesrážlivé žilní krve v čase 0, 1 a 2 hodiny. Poznámka: většinu vyšetření v laboratoři provádíme ze séra žilní krve nebo z kapilární krve, což pro běžnou praxi, tam, kde lékař neřeší diagnostiku DM, je dle doporučení potřeba dodržet výše uvedené preanalytické podmínky a vyšetřovat žilní plazmu – což předpokládá odběr krve do zkumavek s antikoagulační a antiglykolytickou směsí (EDTA + NaF), tyto zkumavky jsou k dispozici na OKB. Je nutné je používat při provádění oGTT. Diagnostika gestačního diabetu: U nejrizikovější skupiny těhotných (2 a více rizikových faktorů) – do 20. týdne gravidity stanovit FPG. Je-li hodnota vyšší než 5,5 mmol/l, je diagnostikován diabetes, je-li hodnota nižší než 5,5 mmol/l, doplní se oGTT. Rizikové faktory: pozitivní rodinná anamnéza, předchozí porod plodu s hmotností nad 4 kg, nadváha, obezita (BMI nad 25), věk nad 30 let, glykosurie, předchozí porod mrtvého plodu, hypertenze nebo preeklampsie v předchozích graviditách, opakované potraty v anamnéze, diabetes v předchozí graviditě. Je-li výsledek oGTT fyziologický, opakuje se oGTT mezi 24. a 28. týdnem gravidity znovu. U gravidních s jedním rizikovým faktorem se stanoví FPG mezi 20. a 24. týdnem gravidity, hodnocení a další postup je stejný jako u výše popsané skupiny. U gravidních bez přítomnosti rizikového faktoru se screening na gestační DM neprovádí. Kriteria hodnocení oGTT-vyloučení DM –glykémie v čase 0: < 5,5 mmol/l 1 hodina po zátěži glukózou: < 8,8 mmol/l 2 hodiny po zátěži glukózou: < 7,7 mmol/l Gestační DM – glykémie v čase 0: > 5,5 mmol/l Glykémie 2 hod. po zátěži glukózou:>7,7 mmol/l U všech gravidních se stanovenou diagnózou gestačního DM je třeba v době 6 týdnů až 3 měsíců po porodu provést rekvalifikaci DM pomocí oGTT. Koncentrace glukózy v moči Kvalitativní ani kvantitativní zkoušky průkazu či měření glukózy v moči nejsou řazeny mezi základní nástroje diagnózy ani sledování jeho stavu. Znalost hodnot glukózy v moči nepřináší žádné zásadní informace o stavu pacienta, jeho choroby a nemá kauzální vztah k hodnotě glukózy v plazmě (krvi), pokud její hodnota nepřekročí 10 mmol/l („renální práh“ – individuální hodnota renálního práhu silně kolísá. Vyšetřovat testovacími proužky plně postačuje, je však nutno zabránit bakteriální kontaminaci vzorků moče rychlým provedením analýzy, krátkou mimolaboratorní odezvou, případně skladováním vzorků při 4°C. Oxidanty (peroxidy, chlornany) působí falešnou pozitivitu reakcí, reduktanty (zejména kyselina askorbová) falešnou negativitu. Omezení a interference Bilirubin neinterferuje do hodnoty 342 µmol/l nekonjugovaného a do hodnoty 376 µmol/l konjugovaného bilirubinu. Hemoglobin neruší do hodnoty 8,5 g/l a triacylglyceroly do hodnoty 3,42 mmol/l. Hodnota glukózy stanovená touto metodou je oproti metodě s GOD/kyslíkovou elektrodou zvýšená cca o 0,3% Bias. Do koncentrace 0,6 mmol/l kyselina askorbová nepůsobí interferenci. Léčiva jako Acylpyrin působí změny v hodnotách glukózy. Fenylbutazon snižuje hladinu a naopak Furosemid a Urbason zvyšují hladinu glukózy ve vzorku. Firma Olympus uvádí následující interference: Výsledky citlivosti metody na interferenci jsou následující: Askorbát: Interference menší než 3% při max. 200 mg/l askorbátu Iktrerus: Interference menší než 10% při max.400 mg/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 3% při max. 5g/l hemoglobinu Lipemie: Interference menší než 10% při max. 7 g/l Intralipidu Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: Askorbát: Interference menší než 3% při max. 500 mg/l askorbátu

91

Ikterus: Interference menší než 3% při max. 684 µmol/l bilirubinu Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití hemolyzátu jsou následující: Hemolýza: Interference menší než 20% při max. 150 g/l hemoglobinu Ikterus: Interference menší než 10% při max. 273,6 µmol/l bilirubinu Lipémie: Interference menší než 10% při max. 7 g/l Intralipidu Ve velmi vzácných případech může gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinemie), vést k nespolehlivým výsledkům. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Glukóza se do organizmu dostává potravou požitím jednoduchých a po rozštěpení složitých cukrů v gastrointestinálním traktu (GIT). Z jekána se vstřebává do krve, utilizuje se v játrech, svalech, v tukové a mozkové tkáni. Využívá se jako přímý zdroj energie nebo se ukládá ve formě glykogenu, resp. mastných kyselin. Za normálních okolností se vylučuje v malé míře močí (do 0,1 g/24 hod.). Koncentraci plazmatické glukózy reguluje insulin, glukagon a hormony působící antagonisticky (adrenalin. TSH). Insulin snižuje glykémii tím, že umožňuje vstup glukózy do buněk. Hlavními cílovými orgány jsou játra, mozek, tuková tkáň a svaly. Glukagon působí zvýšení hodnot plazmatické glukózy, zejména v době hladovění a jeho cílovým orgánem jsou játra. Převážná část glukózy se ukládá jako glykogen a z něj se pak glukóza uvolňuje do krve. V závislosti na koncentraci a aktivitě glukagonu a insulinu v plazmě uvolňují játra do krve okolo 10 g glukózy/hod. Uvolněná glukóza se zužitkuje v periferní tkáni,přičemž koncentrace glukózy v plazmě se udržuje na normálních hodnotách. Indikací pro vyšetření glukózy v krvi je hlavně: - screening při onemocnění diabetem mellitus - diagnostika DM - kontrola účinnosti léčby diabetu - podezření na hypoglykemii Zvýšené hladiny nalézáme u - diabetes mellitus - hemochromatózy - Cushingova syndromu (s insulin rezistentním diabetem) - akromegalie a gigantismu (s insulin rezistentním diabetem v časném stadiu, později hypopituitarismus) - po injekci adrenalinu - u feochromocytomu - stresu (emoce, popáleniny, šok, anestezie) - akutní pankreatitidy - chronické pankreatitidy (u některých pacientů) - Wernickově encefalopatie (nedostatek vitaminu B1) - některých poškozeních CNS (subarachnoidální krvácení, stavy konvulze) - podání ACTH Sníženou hladinu nalézáme u - poruchy pankreatu (nádor pankreatických ostrůvků, hyperplazie, pankreatitidy, u nedostatku glukagonu) - extrapankreatických tumorů (karcinom nadledviny, karcinom žaludku, fibrosarkom aj.) - onemocnění jater (těžké difuzní onemocnění – otrava, hepatitida, cirhóza, primární nebo metastatický tumor) - endokrinní poruchy (hypopituitarismus a Addisonova choroba, hypotyreoidismus, neodpovídající dřeň nadledviny, časný diabetes mellitus) funkční poruchy ( po gastrektomii, gastroenterostomii,poruchy autonomního nervového systému) - pediatrické anomálie (nedonošení, děti diabetických matek, ketonová hypoglykémie, Zetterstromův syndrom, idiopatická leucitová sensitivita, spontánní hypoglykémie u novorozenců) - enzymové choroby (Gierkeho choroba, galaktosemie, intolerance fruktózy) - jiné (exogenní insulin, podání orálně hypoglykemik, sensitivita na leucin, malnutrice, poškození hypotalamu) -

92

Glukóza na přístroji Biosen Seznam zdravotních výkonů VZP: rutina 81 49 (body 12, čas 1)(801) Statim 81155 (body 17, čas 2) Fáze před vyšetřením Stanovení glukózy v biologických tekutinách patří k nejčastěji prováděným laboratorním vyšetřením. Informační hodnota tohoto vyšetření je úplná v tom případě, že známe časový údaj mezi odběrem krve a posledním jídlem. Glukóza je analyt velmi nestabilní, je nutné použít antiglykolytika a antikoagulancia, abychom podpořili stabilitu glukózy v různých krevních subsystémech. Není-li použita antiglykolytická přísada, klesá bez oddělení krevních elementů koncentrace glukózy při teplotě (20-25) °C o 0,275 až o 0,55 mmol/1 hod (to je asi 5-7 % /hod), pokles lze zaznamenat již po 10 minutách. Průměrný pokles glukózy ve vzorku (při absenci antiglykolytika) je asi 50 % původní koncentrace za 24 hodin. Glukóza se do organismu dostává potravou po rozštěpení jednoduchých nebo složitých cukrů v gastrointestinálním traktu (GIT). Z jejuna se vstřebává do krve, utilizuje se v játrech, svalech, v tukové a mozkové tkáni. Využívá se jako přímý zdroj energie nebo se ukládá ve formě glykogenu, resp. mastných kyselin. Za normálních okolností se vylučuje močí (0,1 g/24 hodin). Koncentraci plasmatické glukózy reguluje insulin, glukagon a hormony působící antagonisticky (adrenalin, TSH). Insulin snižuje glykémii tím, že umožňuje vstup glukózy do buněk. Hlavními cílovými orgány jsou játra, mozková tkáň, tuková tkáň a svaly. Glukagon způsobuje zvýšení hodnot plasmatické glukózy zejména v době hladovění a jeho hlavním cílovým orgánem jsou játra. Převážná část glukózy se ukládá jako glykogen a z něj se pak glukóza uvolňuje do krve. V závislosti na koncentraci a aktivitě glukagonu a inzulínu v plasmě, uvolňují játra do krve okolo 10 g glukózy/hod. Uvolněná glukóza se zužitkuje v periferní tkáni, přičemž koncentrace glukózy v plasmě se udržuje na normálních hodnotách. Indikací pro vyšetření glukózy v krvi je: · · · ·

screening při onemocnění diabetes mellitus diagnostika diabetes mellitus kontrola účinnosti léčby diabetu podezření na hypoglykémii

Odběr primárního vzorku a transport Analýza se provádí ze vzorku plné krve, plasmy nebo séra. Odběr je prováděn do 20 µl kapilár, které jsou potaženy heparinátem sodným. Naplněná kapilára se vloží do zkumavky typu „Eppendorf“ ,ve které je předloženo 1 ml systémového roztoku. Zkumavka se uzavře víčkem a 10 x se protřepe. Tím se veškerý odebraný materiál vyplaví do systémového roztoku . Takto připravený vzorek se vkládá přímo do nosiče vzorků na přístroji. Pokud nepoužijeme kalibrované kapiláry je možno vzorky ředit pomocí kalibrovaných automatických mikropipet ve stejném poměru. Pokud je nedostatek vzorku je možné ředit ve stejném poměru v množství 10 µl vzorku a 500 µl systémového roztoku. Biologické referenční rozmezí Glykémie na lačno (FPG): Je nutno splnit preanalytické podmínky – minimálně 8 hodinové lačnění před odběrem krve, vyloučení fyzické námahy před odběrem, vyloučení kouření, odběr krve v sedě,okamžitý transport do laboratoře. Plasma: 0 - 6 týdnů: 1,7 – 4,4 mmol/l 6 týdnů – 15 let: 3,3 - 5,8 mmol/l Nad 15 let: 3,3 – 6,1 mmol/l Fyziologické hodnoty: 3,6 – 5,5 mmol/l Vyloučení DM: hodnoty nižší než 5,6 mmol/l Zvýšení riziko DM / porucha glykémie na lačno : 5,6 – 7,0 mmol/l DM: hodnoty vyšší než 7,0 mmol/l Náhodná glykémie: (bez dodržení 8 hodinového lačnění) Norma: nižší než 7,8 mmol/l Porucha glukózové tolerance: 7,8 – 11,1 mmol/l DM: hodnota vyšší než 11,1 mmol/l Při zjištění vyšší náhodné glykémie se doporučuje opakovat odběr na lačno za dodržení výše uvedených preanalytických podmínek. Orální glukózový toleranční test (oGTT): Indikace: 2x po sobě FPG v rozmezí 5,6 – 7 mmol/l

93

FGP pod 5,6 mmol/l u rizikového pacienta (pozitivní rodinná anamnéza, podezření na porušenou glukózovou toleranci, obezita, glykosurie). Riziková těhotná Kontraindikace: FPG nad 7 mmol/l, u těhotných nad 5,5 mmol/l – zde diagnostikován DM přímo na základě těchto výsledků. Stresové a zátěžové stavy (operace, trauma, sepse), 6 týdnů po AIM, CPM, po přerušení terapie PAD. Provedení: nutno dodržet preanalytické podmínky, zátěž 75 g glukózy per os, odběr nesrážlivé žilní krve v čase 0, 1 a 2 hodiny. Omezení a interference Linearita metody : 0,5 – 50 mmol/l Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Glukóza se do organizmu dostává potravou požitím jednoduchých a po rozštěpení složitých cukrů v gastrointestinálním traktu (GIT). Z jekána se vstřebává do krve, utilizuje se v játrech, svalech, v tukové a mozkové tkáni. Využívá se jako přímý zdroj energie nebo se ukládá ve formě glykogenu, resp. mastných kyselin. Za normálních okolností se vylučuje v malé míře močí (do 0,1 g/24 hod.). Koncentraci plazmatické glukózy reguluje insulin, glukagon a hormony působící antagonisticky (adrenalin. TSH). Insulin snižuje glykémii tím, že umožňuje vstup glukózy do buněk. Hlavními cílovými orgány jsou játra, mozek, tuková tkáň a svaly. Glukagon působí zvýšení hodnot plazmatické glukózy, zejména v době hladovění a jeho cílovým orgánem jsou játra. Převážná část glukózy se ukládá jako glykogen a z něj se pak glukóza uvolňuje do krve. V závislosti na koncentraci a aktivitě glukagonu a insulinu v plazmě uvolňují játra do krve okolo 10 g glukózy/hod. Uvolněná glukóza se zužitkuje v periferní tkáni,přičemž koncentrace glukózy v plazmě se udržuje na normálních hodnotách. Indikací pro vyšetření glukózy v krvi je hlavně: - screening při onemocnění diabetem mellitus - diagnostika DM - kontrola účinnosti léčby diabetu - podezření na hypoglykemii Zvýšené hladiny nalézáme u - diabetes mellitus - hemochromatózy - Cushingova syndromu (s insulin rezistentním diabetem) - akromegalie a gigantismu (s insulin rezistentním diabetem v časném stadiu, později hypopituitarismus) - po injekci adrenalinu - u feochromocytomu - stresu (emoce, popáleniny, šok, anestezie) - akutní pankreatitidy - chronické pankreatitidy (u některých pacientů) - Wernickově encefalopatie (nedostatek vitaminu B1) - některých poškozeních CNS (subarachnoidální krvácení, stavy konvulze) - podání ACTH Sníženou hladinu nalézáme u - poruchy pankreatu (nádor pankreatických ostrůvků, hyperplazie, pankreatitidy, u nedostatku glukagonu) - extrapankreatických tumorů (karcinom nadledviny, karcinom žaludku, fibrosarkom aj.) - onemocnění jater (těžké difuzní onemocnění – otrava, hepatitida, cirhóza, primární nebo metastatický tumor) - endokrinní poruchy (hypopituitarismus a Addisonova choroba, hypotyreoidismus, neodpovídající dřeň nadledviny, časný diabetes mellitus) funkční poruchy ( po gastrektomii, gastroenterostomii,poruchy autonomního nervového systému) - pediatrické anomálie (nedonošení, děti diabetických matek, ketonová hypoglykémie, Zetterstromův syndrom, idiopatická leucitová sensitivita, spontánní hypoglykémie u novorozenců) -

94

enzymové choroby (Gierkeho choroba, galaktosemie, intolerance fruktózy) jiné (exogenní insulin, podání orálně hypoglykemik, sensitivita na leucin, malnutrice, poškození hypotalamu) Diagnostika gestačního diabetu: U nejrizikovější skupiny těhotných (2 a více rizikových faktorů) – do 20. týdne gravidity stanovit FPG. Je-li hodnota vyšší než 5,5 mmol/l, je diagnostikován diabetes, je-li hodnota nižší než 5,5 mmol/l, doplní se oGTT. Rizikové faktory: pozitivní rodinná anamnéza, předchozí porod plodu s hmotností nad 4 kg, nadváha, obezita (BMI nad 25), věk nad 30 let, glykosurie, předchozí porod mrtvého plodu, hypertenze nebo preeklampsie v předchozích graviditách, opakované potraty v anamnéze, diabetes v předchozí graviditě. Je-li výsledek oGTT fyziologický, opakuje se oGTT mezi 24. a 28. týdnem gravidity znovu. U gravidních s jedním rizikovým faktorem se stanoví FPG mezi 20. a 24. týdnem gravidity, hodnocení a další postup je stejný jako u výše popsané skupiny. U gravidních bez přítomnosti rizikového faktoru se screening na gestační DM neprovádí. Kriteria hodnocení oGTT-vyloučení DM –glykémie v čase 0: < 5,5 mmol/l 1 hodina po zátěži glukózou: < 8,8 mmol/l 2 hodiny po zátěži glukózou: < 7,7 mmol/l Gestační DM – glykémie v čase 0: > 5,5 mmol/l Glykémie 2 hod. po zátěži glukózou:>7,7 mmol/l U všech gravidních se stanovenou diagnózou gestačního DM je třeba v době 6 týdnů až 3 měsíců po porodu provést rekvalifikaci DM pomocí oGTT. -

GMT (GGT) Kvantitativní stanovení aktivity GGT v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou GGT OSR 6120/6120/6520 Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Jen pro diagnostické použití in vitro. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81435 rutinní stanovení GMT v séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( 1 + 18 bodů) 81153 statim stanovení GMT v séru na automatickém analyzátoru (2 + 25 bodů) Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Vyšetření se indikuje při: · hepatobiliárním onemocnění a sledování jeho průběhu, · alkoholismu, · maligním bujení (metastázy v játrech, karcinom pankreatu), · infekční mononukleóze. Odběr a transport primárního vzorku Odběr se provádí ze žíly, za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. GMT je stabilní 1 týden při laboratorní teplotě a při 2 – 8 °C, a při – 20 °C 1 rok. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí Muži (dospělí) Ženy (dospělé) Děti 1 – 182 dní 183 – 365 dní 1 – 12 let 13 – 18 let

> 0,92 µkat/l < 0,63 µkat/l Muži 0,2 – 2,03 µkat/l 0,02 – 0,65 µkat/l 0,05 – 0,37 µkat/l 0,03 – 0,7 µkat/l

Ženy 0,25 – 2,2 µkat/l 0,02 – 0,65 µkat/l 0,07 – 0,37 µkat/l 0,07 – 0,4 µkat/l

Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference

95

Neinterferuje do koncentrace 684 µmol/l celkového bilirubinu, hemoglobin do koncentrace 2 g/l a triacylglyceroly do koncentrace 22,6 mmol/l.Stanovení ruší fluoridy, oxaláty, citrát a hemolýza. Interferující látky: Výsledky studií citlivosti metody na interferující látky jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3% při max. 684 µkat/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipemie: Interference menší než 5% při max. 10 g/l Intralipidu. Ve velmi vzácných případech může gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinemie), vést k nespolehlivým výsledkům.

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Gama-glutamyl transferáza (GMT) patří do skupiny peptidáz, které katalyzují přenos aminokyselin z jednoho peptidu na jiný a fungují tak jako aminoacid transferázy. Enzym reaguje pouze s peptidy nebo sloučeninami peptidového typu, které obsahují terminální glutamátový zbytek připojený ke zbytku sloučeniny pomocí terminálního karboxylu. Enzym GMT je přítomen ve všech buňkách těla kromě svalových buněk. Enzym vyskytující se v séru však zřejmě pochází zejména z hepatobiliárního systému. Zvýšení hladiny enzymu GMT je vždy příznakem poškození jater, pokud jsou také zjištěny abnormální hodnoty jaterních enzymů, jako jsou ALT, GLD nebo cholinesteráza. Enzym GMT má však malý význam pro rozlišení mezi různými typy onemocnění jater. Hladina GMT se výrazně zvyšuje v případě intrahepatické nebo posthepatické biliární obstrukce. Umožňuje citlivější detekci instruktivní žloutenky, cholangitidy a cholecystitidy než alkalická fosfatáza a ke vzestupu jeho hladiny dochází dříve a trvá déle. Hladina enzymu GMZT je taky zvýšena u pacientů s infekční hepatitidou, steatózou jater, akutní a chronickou pankreatitidou a u pacientů užívajících antikonvulzivní léky, jako např. fenytoin a fenobarbital. Zvýšené hladiny enzymu lze pozorovat u pacientů s alkoholickou cirhózou a u většiny vzorků séra těžkých pijáků. GMT lze proto využít pro detekci alkoholismu, alkoholického poškození jater, a sledování abstinence alkoholu. Užitečné informace lze taky zjistit z poměru hladin enzymu a HDLcholesterolu v případě zneužívání alkoholu, alkalické fosfatáty v případech alkoholického onemocnění jater a AST k rozlišení novorozenecké žloutenky od biliární atrézie. Zvýšené hladiny GMT jsou u jaterních onemocnění, probíhají obvykle paralelně s ALP, ale metoda je citlivější. U akutní hepatitidy sice zvýšení je menší než ostatních jaterních enzymů, ale je posledním enzymem, který je zvýšen a tedy je tedy důležitý pro posouzení vyléčení. U chronické hepatitidy je GMT zvýšená více než transaminázy, ve stadiu klidu může být jediným zvýšeným enzymem. U cirhózy u neaktivních případů jsou hodnoty nižší než u chronické hepatitidy, při zvýšení 10 – 20 x je podezření na karcinom jater. Zvýšení je u primární biliární cirhózy, jaterní steatózy,obstrukční žloutenky (Zvýšení je dříve a vyšší než u ALP), u jaterních metastáz, u akutní pankreatitidy, u chronické je zvýšení při postižení žlučových cest nebo aktivním zánětu, u infekční mononukleózy, u lipoidní nefrózy, někdy u karcinomu ledvin. U akutního srdečního infarktu v 50% případů je GMT zvýšená 4. – 5- dne s maximem za 8 – 12 dní, u šoku může být zvýšení už za 48 hodin. Dále zvýšení GMT je u alkoholismu (vysoké zvýšení), po barbiturátech, fenytoinu a u protikřečových léků. Normální hladina vylučuje jaterní poruchu s pravděpodobností 99%, zvýšení GMT svědčí pro jaterní chorobu jen s pravděpodobností 25%.

HbA1c (glykovaný hemoglobin) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81449 – glykovaný hemoglobin (čas:2, body:198) (801) Fáze před vyšetřením Odběr nalačno. Maximální čas od získání do zpracování vzorku je 4 h při doporučené teplotě 20°C. Pro stanovení v krvi (hemolyzátu) je možné použít EDTA nebo heparin. Stabilita je 2 – 3 dny při +18 až + 26 °C, 5 – 7 dní při +2 až +8 °C a 6 měsíců při -20 °C, ale dle možnosti nezamrazovat. Odběr a transport primárního vzorku Běžným způsobem, obvykle ráno na lačno se provádí oděr séra nebo EDTA či heparinizované plazmy. Speciální příprava pacienta není nutná. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

96

Č.m.LIS

Norm. od

Norm. do

jednotky

analyzátor

ADAMS HAB_Glyk.hemogl 250 krev dospělí 20,00 42,00 % 8160,Arkray obin A1c Omezení a interference Koncentraci HbA1c v krvi (hemolyzátu) snižují: anémie, gravidita, hemoglobin C, hemoglobin S. Koncentraci HbA1c v krvi (hemolyzátu) zvyšují: varianty hemoglobinu (acetylovaný Hb, karbamylovaný Hb), hemoglobin F. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení

Hodnoty glykémie v průběhu dne kolísají a dají se poměrně snadno krátkodobě ovlivnit. Proto je zapotřebí mít k dispozici vyšetření, které lékařům umožní určit průměrné hodnoty glykémie za poslední dobu. Právě glykovaný hemoglobin (A1c) tyto údaje zprostředkovává. A1c se zvyšuje při dlouhodobě zvýšené glykémii. Glukóza se naváže na hemoglobin červených krvinek a po zbytek jejich života (4–6 týdnů) zůstává neměnná. Hodnoty A1c by měly být zjišťovány lékařem u všech nemocných diabetem v závislosti na typu onemocnění a léčby jednou až čtyřikrát do roka. Referenční interval Referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol. Rozhodovací meze Kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol Koncentrace HbA1c v krvi je považovaná za rutinní a nejvíce efektivní nástroj sledování průběhu DM. Hodnota glykovaného hemoglobinu je možno použít v rámci screeningu poruch glukózové homeostázy, zejména ve vztahu k prediabetu. Hodnoty cut off, vyjádřené třemi jednotkami V tabulce 1 jsou shrnuty hodnoty diagnostických a terapeutických rozhodovacích limitů ve všech třech výše uvedených jednotkách. Pro použití v českých klinických laboratořích se v současné době používají jednotky IFCC (%) a pak připadají v úvahu, jak bylo již uvedeno, jednotky IFCC (mmol/mol). Pro účely důsledné celosvětové standardizace pak již jen jednotky IFCC (mmol/mol). Tabulka 1.HbA1c a jeho hodnoty cut off, uvedené ve třech v praxi se vyskytujících jednotkách Klinický stav Zvýšené riziko diabetu Diagnóza diabetu Kompenzovaný diabetes Indikace změny terapie

IFCC [mmol/mol] 42 až 46 ≥ 47 ≥ 53 ≥ 64

IFCC [%] 4,2 až 4,6 ≥ 4,7 ≥ 5,3 ≥ 6,4

Pozn. Tedy pro diagnózu diabetu svědčí hodnoty HbA1c ≥ 47 mmol/mol (4,7 %), pro nepřítomnost diabetu pak hodnoty HbA1c ≤ 42 mmol/mol (4,2 %). V ČR se v současné době používají jednotky IFCC (%).

hCG (lidský choriogonadotropin) Seznam zdravotních výkonů VZP: 93159 Choriogonadotropin (HCG) – (čas 13 body 148) (815) Biologický poločas. 1,5 – 2,5 dne. Fáze před vyšetřením Lidský choriogonadotropin (HCG)je glykoproteid, který je tak jako LH, FSH a TSH složen z α a β řetězců. Přibližně 30% hmotnosti tvoří karbohydráty. α-řetězce jsou prakticky identické u všech čtyřech hormonů, zatímco β-řetězce jsou odlišné a udávají jak specifickou biologickou aktivitu, tak imunologickou, charakteristickou pro každý hormon. Vzhledem k tomu, že pořadí aminokyselin βřetězců je značně souhlasné s LH, lze jen obtížně dosáhnout u HCG požadované specifičnosti stanovení. Užití monoklonální protilátky umožňuje produkovat v podstatě neomezené množství protilátek přesně specifikovaných. HCG je produkován placentou krátce po usazení plodu a zvyšuje se do konce prvního trimestru. Je tak jedinečným markerem pro určení těhotenství a nebo sledování jeho

97

průběhu, pokud je to nutné. Další formy spojené se zvýšenou koncentrací HCG v séru jsou nádory trofoblastu a ne-trofoblastického původu. Odběr a transport primárního vzorku  Pro stanovení je třeba sérum nebo heparinizovaná plazma. EDTA a citrátová plazma není vhodná. Vzorek Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací.  Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na – 20°C nebo méně. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků.  Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 – 25°C) a pomalu promíchejte. Transport vzorku viz. Laboratorní příručka kapitola C.11. Manipulace se vzorky

Podle běžných zásad práce s biologickým materiálem. Zásady bezpečné manipulace se vzorky viz. Laboratorní příručka C.10, skladování biologického materiálu v laboratoři LP kapitola D.5. Směrnice pro příjem biologického materiálu v OKB (SM 004). Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla určit referenční interval, který odpovídá testované populaci. Zkrácený Č.m.LIS od do jednotky analyzátor název

TOSOH AIA S_HCG 401 0,00 10,00 IU/l ženy Omezení a interference Omezení: Při použití antisér proti kompletnímu HCG (nikoliv jen β-podjednotce) dává falešně pozitivní reakci LH (při ovulaci) nebo FSH (v menopauze). Interference:

-

Hemoglobin do 5 g/l a bilirubin do 140 mg/l neinterferují se stanovením Lipémie indikovaná koncentrací triacylglycerolů do 16 g/l neinterferuje se stanovením

Přidaný protein do 500 mg/l neinterferuje se stanovením. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Stanovení choriového gonadotropinu v séru je nejdůležitějším testem na stanovení těhotenství. Použití protilátek proti β-podjednotce HCG činí všechny metody specifičtější. V těhotenství v 5. týden gestace jsou hodnoty 4000-40000 U/l, 10.- 12.týden gestace stoupají na 16 000 – 160 000 U/l, 18. týden jsou pak zpět na hodnotách 4000 – 40 000 U/l. Stanovení HCG v moči: Hormon HCG je gonadotropní hormon, který se tvoří v placentě (cytotrofoblast) a jehož úkolem je regulovat funkci corpus lutrům graviditatis. Měřitelné hodnoty v moči se nacházejí už první týden po vynechání menstruace. Zmnožení cytotrofoblastu (např. vícečetné těhotenství) nebo jeho nádorové bujení (choriokarcinom) zvyšuje sekreci HCG. Naopak při potratu hladina HCG klesne. HCG v krvi má poločas katabolismu asi 12 hodin. Proto při intrauterinním plodu, zemřením plodu nebo po potratu se HCG vylučuje v moči ještě několik dní. Zůstává-li hodnota HCG v určitém časovém úseku pod dolní hranicí hodnot příslušného týdne gestace, je podezření na mimoděložní těhotenství nebo na „zadržený“ potrat. β-HCG v séru těhotné ženy: Stanovení se provádí a hodnotí podobně jako AFP, tzn. určuje se hodnota MOM HCG. Typickou hodnotou kupř. pro 16. týden je 20 000- 40 000 U/l. U Downova syndromu je tato hodnota v průměru 2,04 krát vyšší. Korekci je nutno dělat na hmotnost matky, event. upravit, jde-li o vícečetné těhotenství (u dvojčat jsou hodnoty 1,8 krát vyšší). Hodnoty > 2,0 x MOM odhalí 48% případů Downova syndromu. Vyšetření se provádí v kombinaci s AFP a nekonjugovaným estriolem. Hodnocení se děje pomocí počítačových programů, nejlépe ve speciálních centrech. Záchyt se udává na 86% případů Downova syndromu, falešná pozitivita je v 5%. Thoriový gonadotropin je možno stanovit jako intaktní molekulu, dále jako β-podjednotku (též i jako volnou β-podjednotku) nebo jako β-core podjednotku a také jako nespecifickou α-podjednotku. Molekuly HCG jsou významné nejen pro těhotenství a život, ale i pro karcinomy nebo lidskou smrt. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: -nádory trofoblastického nebo terminálního původu (Ca testes, Ca ovarií, choriokarcinom, mola hydatidósa)

98

- Ca žaludku - Ca jater - Ca tenkého střeva - Ca tlustého střeva - Ca ledvin - bronchogenní Ca malobuěčný (ektopická sekrece) - Ca vaječníků - Ca prsu (ektopická sekrece) - Ca dělohy Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění:

-

fyziologicky v těhotenství

-

diagnostika mola hydtidoza a choriokarcinomu

u žen v menopauze, s myomem nebo ovariálními cystami Indikace k vyšetření: monitorování léčby choriokarcinomu diagnostika nádorů germinativního původu

monitorování léčby nádorů terminativního původu Immunotech: Normální hodnoty: 0 – 5 IU/l Hraniční hodnoty: 5 – 10 IU/l Patologické hodnoty: 10 IU/l a výše.

HDL-CHOLESTEROL Enzymatický barevný test pro kvantitativní stanovení množství HDL-cholesterolu v lidském séru a plazmě pomocí analyzátorů Beckman Coulter OLYMPUS AU 400 soupravou HDL-CHOLESTEROL Olympus Diagnostica.. Jen pro diagnostické použití in vitro. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81473 Cholesterol HDL (bodů: 44, čas: 2)(801) Fáze před vyšetřením Je nutná příprava pacienta před odběrem, který se provádí nalačno po 12 až 14 hodinách lačnění (normální pití vody a užívání nezbytných léků). Stanovení ovlivňuje věk, dieta zvláště v období několika týdnů před odběrem, pohlaví, menstruační cykly, těhotenství, poloha pacienta při odběru, delší použití manžety při odběru. Oddělení séra (plazmy) od krevních elementů je nutné do 3 hodin po odběru. Sérum (plazma) je potom stabilní 3 dny při + 4 °C, respektive několik týdnů při – 20 °C. Skladování po delší časové období vyžaduje uložení při – 70 °C. Odběr a transport primárního vzorku Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Stanovení je vhodné v rozmezí několika dnů opakovat vzhledem k významnému intraindividuálnímu rozptylu. Biologický poločas cholesterolu je 58 - 101 dní. Manipulace se vzorky: Ikterické vzorky by neměly být analyzovány. Plazma se nedoporučuje při použití antikoagulantů jako je např. oxalát, citrát a fluorid. Cholesterol v séru je stabilní po dobu 5 – 7 dní při teplotě 2 – 8°C.

Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí metoda S_Cholesterol HDL

č.metody v LIS 78

muži

od 1,04

do 2,07

jednotky mmol/L

S_Cholesterol HDL

78

ženy

1,08

2,39

mmol/L

S_Cholesterol HDL

78

děti

1,04

2,39

mmol/L

Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Askorbát: Interference menší než 3 % při max. 200 mg/l askorbátu

99

Analyzátor OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

Bilirubin: Interference menší než 3 % při max. 400 mg/l nebo 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 3 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 9000 mg/l *Intralipidu U vzorků obsahujících přirozené triacylglyceroly až do 11,3 mmol/l nebyly pozorovány žádné významné interference, nicméně existuje slabá korelaci mezi lipémií a koncentrací triacylglycerolů. Další informace o interferujících látkách viz autor Young. Omezení Pokud množství triacylglycerolů ve vzorku přesahuje 11,3 mmol/l rozřeďte vzorek solným roztokem, zopakujte kvantitativní stanovení a výsledek vynásobte koeficientem zředění.

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Lipoproteidy o vysoké hustotě (HDL; high density lipoproteins) vznikají v játrech a v tenkém střevě. Mají diskoidní tvar a jsou tvořeny dvojvrstvou fosfolipidů a apolipoproteiny A-I, A-II a E. Přijímají volný cholesterol z buněčných membrán a přenášejí jej několikastupňovým pochodem na VLDL lipoproteidy. Přebytečný cholesterol se pak vrací do jater vychytáním IDL nebo LDL. Tento tzv. reverzní transport cholesterolu tedy umožňuje odstraňování přebytku cholesterolu z periferních tkání do jater. Stanovení koncentrace HDL cholesterolu patří mezi základní měřené laboratorní parametry lipidového metabolismu ve vztahu k riziku rozvoje aterosklerózy. Zvýšení koncentrace HDL, zejména frakce HDL2, se projeví snížením rozvoje rizika aterosklerózy. Často se naměřená hodnota koncentrace HDL-cholesterolu využívá ve výpočtu atereogenního indexu (AI) podle vzorce: Celkový cholesterol – HDL-cholesterol AI =----------------------------------------------------------HDL cholesterol Čím vyšší je hodnota tohoto indexu, tím vyšší je riziko aterosklerózy. Tento výpočet eliminuje případy zvýšeného cholesterolu, které jsou způsobeny pouze zvýšením HDL a nejsou tedy rizikové. Koncentrace HDL cholesterolu je také zapotřebí pro výpočet LDL cholesterolu dle Friedewaldovy rovnice. Též aterogenní index plazmy je kriteriem rizika aterosklerózy. Pomocí indexu celkový cholesterol/HDL-C (horní hranice u žen: do 4,0, u mužů do 4,8) se dá předpovědět až u 80% jedinců event. restenóza po léčbě na základě koronární angioplastiky. Restenóza obvykle vzniká do 6 měsíců po zákroku. Intensivní hypolipidemická terapie trvající nejméně jeden rok může situaci zlepšit.

Hematokrit Seznam zdravotních výkonů VZP: 96163 – kompletní krevní obraz se 7 parametry (včetně destiček), (20 bodů + 3 čas), OD Fáze před vyšetřením Hematokrit představuje podíl objemu krevních buněk na celkovém objemu plné krve. Vyjadřuje se v procentech nebo relativním čísle. Hodnota hematokritu je ovlivněna počtem erytrocytů, jejich velikostí a objemem krevní plazmy. Změny hematokritu jsou odrazem změn výše uvedených hodnot. Vzorek:Nesrážlivá krev odebraná do zkumavky s EDTA, vzorek před vyšetřením šetrně promíchat. Stabilita vzorku: 4 – 8°C: 24 hodin, 20 – 25°C: 5 hodin. Odběr primárního vzorku a transport Stanovení se provádí z plné nesrážlivé krve odebrané do zkumavek s obsahem K2EDTA. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Biologické referenční rozmezí

B

100

Věk od 0 2.den 5.den 11.den 2.měsíc 5.měsíc

Věk do 1 den 4. den 10. den 1. měsíc 4. měsíc 6. měsíc

DRM 0,147 0,136 0,126 0,120 0,111 0,114

HRM 0,221 0,196 0,180 0,150 0,129 0,132

Jednotky j. j. j. j. j. j.

7.měsíc 9. měsíc 0,108 0,127 j. 10.měsíc 1 rok 0,110 0,129 j. 1 rok 2 roky 0,115 0,153 j. 3 roky 5 let 0,115 0,139 j. 6 let 10 let 0,124 0,140 j. 11 let 14 let 0,129 0,145 j. F 15 let 0,112 0,152 j. M 15 let 0,130 0,170 j. Omezení a interference Falešně vyšší hodnoty erytrocytů ve vzorku mohou být naměřeny při přítomnosti malých agregátů trombocytů nebo makrotrombocytů. Současně je naměřena falešně nižší hodnota trombocytů. Dále se může projevit interference velmi vysokého počtu WBC, shluků červených krvinek menších než 36 fl. Vyšší hodnoty MCV jsou naměřeny po transfuzi krve, změny MCV způsobuje i velmi vysoký počet WBC, vysoká koncentrace obřích krevních destiček, shluknuté červené krvinky, fragmenty červených krvinek pod prahovou hodnotou 36 fl, rigidní červené krvinky. Těmito hodnotami (počet erytrocytů a MCV) je pak ovlivněna i vypočtená hodnota hematokritu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Zvýšené hodnoty: polycythemie, polyglobulie, dehydratace Snížené hodnoty: anemie Zvýšené a snížené hodnoty hematokritu se nachází u podobných stavů, u kterých se vyskytuje abnormální počet červených krvinek. Je však nutno přihlédnout k anomáliím červené krvinky (změny velikosti erytrocytu) a změnám objemu krevní plazmy (např. při dehydrataci). Diagnosticky má hematokrit význam zejména u anemií k výpočtu odvozených hodnot červené krvinky. Anemie dělíme podle patogeneze: 1. anemie z poruchy krvetvorby (nedostatek železa, vitaminu B12, kyseliny listové, při nedostatku prekurzorů krevních buněk, při neefektivní erytropoeze) 2. anemie ze zvýšené destrukce erytrocytů (dědičné a získané) 3. hemolytické anemie) 4. anemie z krevních ztrát (posthemoragické) Dle morfologie se anemie dělí: 1. anemie mikrocytové hypochromní ( snížený Hb, MCV a MCH) 2. anemie normocytové normochromní (snížený Hb, MCV a MCH normální) 3. anemie makrocytové (snížený Hb, zvýšený MCV a MCH) Pokud je koncentrace hemoglobinu nižší než odpovídá počtu erytrocytů, jde o hypochromní anemii. Je-li počet erytrocytů relativně nižší než hemoglobin v krvi, jde o hyperchromní anemii. Pokud pokles obou je relativně stejný, jedná se o normochromní anemii. Vztahy mezi hemoglobinem, hematokritem a počtem erytrocytů vyjadřují následující parametry: hemoglobin MCH (mean corpuscular hemoglobin) = ---------------------- (28 – 34 pg) počet erytrocytů hemoglobin MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) = ---------------------hematokrit (320 – 360 Hb/l) (MCHC je zvýšený jedině u hereditární sférocytózy, nikoliv u perniciózní anemie) hematokrit MCV (mean corpuscular volume)= --------------------- (82 – 98 fl) počet erytrocytů

Hemoglobin Seznam zdravotních výkonů VZP: 96163 – kompletní krevní obraz se 7 parametry (včetně destiček), 20 bodů + 3 čas, OD Fáze před vyšetřením Hemoglobin je tetramerní molekula, složená ze 4 globinových řetězců, z nichž každý obsahuje 1 hem. Vždy 2 a 2 peptidové řetězce jsou chemicky identické.

101

Hemoglobin tvoří 0,8 až 0,9 sušiny erytrocytu a 0,34 hmotnosti erytrocytu. 96% hemoglobinu tvoří bílkovina globin, 0,034 železo v hemu. Rozdíly ve struktuře u různých fyziologických hemoglobinů jsou dány rozdíly v jejich globinových řetězcích. Základem hemu je protoporfyrin, který v organismu vzniká odbouráváním některých aminokyselin. Včleněním železa vzniká hem. Hem dovedou syntetizovat v podstatě všechny aerobní buňky. Za normálních okolností se v těle člověka vytvoří denně 300 mg hemu. Základní funkcí hemoglobinu je přenos kyslíku z plic do tkání. Kyslík je vázán v hemu jen 1 vazbou a proto se snadno uvolňuje. Odběr primárního vzorku a transport Stanovení se provádí z plné nesrážlivé krve odebrané do zkumavek s obsahem K2EDTA. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Vzorek: Nesrážlivá krev odebraná do zkumavky s EDTA, vzorek před vyšetřením šetrně promíchat. Vzorky krve jsou skladovány v laboratoři při 4 – 8°C do druhého dne. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí (hodnoty uvedené v LIS a na průvodkách) název č.m.LIS od do jednotky analyzátor B_Hemoglobin 321 muži 140,00 180,00 g/l NIHON [HGB] KOHDEN nebo B_Hemoglobin 321 ženy 120,00 160,00 g/l SWELAB [HGB] B_Hemoglobin 321 děti 0-1M 160,00 250,00 g/l [HGB] B_Hemoglobin 321 děti 1M-6R 100,00 150,00 g/l [HGB] B_Hemoglobin 321 děti 6R-10R 110,00 140,00 g/l [HGB] B_Hemoglobin 321 děti 10-16R 120,00 160,00 g/l [HGB] Zdroj:informace výrobce, literatura Věk od B 0 2.den 5.den 11.den 2.měsíc 5.měsíc 7.měsíc 10.měsíc 1 rok 3 roky 6 let 11 let F 15 let M 15 let

Věk do 1 den 4. den 10. den 1. měsíc 4. měsíc 6. měsíc 9. měsíc 1 rok 2 roky 5 let 10 let 14 let -

DRM 147 136 126 120 111 114 108 110 115 115 124 129 112 130

HRM 221 196 180 150 129 132 127 129 153 139 140 145 152 170

Jednotky g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l g/l

Omezení a interference Falešně vyšší hodnoty hemoglobinu ve vzorku mohou být při přítomnosti výrazné chylozity nebo silného ikteru. V tom případě je třeba ze vzorku odsát určité množství plazmy a její objem nahradit fyziologickým roztokem.. Dále může interferovat velmi vysoký počet WBC, určité anomálie červené krvinky, které odolávají lýze, vše co zvyšuje turbiditu vzorku. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Anemie je definována snížením hemoglobinu pod 130 g/l u mužů a 110 g/l u žen. Anemie dělíme podle patogeneze: 5. anemie z poruchy krvetvorby (nedostatek železa, vitaminu B12, kyseliny listové, při nedostatku prekurzorů krevních buněk, při neefektivní erytropoeze) 6. anemie ze zvýšené destrukce erytrocytů (dědičné a získané hemolytické anemie)

102

7. anemie z krevních ztrát (posthemoragické) Dle morfologie se anemie dělí: 4. anemie mikrocytové hypochromní ( snížený Hb, MCV a MCH) 5. anemie normocytové normochromní (snížený Hb, MCV a MCH normální) 6. anemie makrocytové (snížený Hb, zvýšený MCV a MCH) Pokud je koncentrace hemoglobinu nižší než odpovídá počtu erytrocytů, jde o hypochromní anemii. Je-li počet erytrocytů relativně nižší než hemoglobin v krvi, jde o hyperchromní anemii. Pokud pokles obou je relativně stejný, jedná se o normochromní anemii. Snížená hodnota hemoglobinu je u anemii, tedy: - u hypofunkce kostní dřeně - u zničení kostní dřeně (např.pro nádor) - poškození kostní dřeně (hypoplastická a aplastická anemie) - nutriční deficiente (např. megaloplastická anemie z nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové) - endokrinní hypofunkce (pituitární, adrenální nebo tyreoidní) - hypofunkce kostní dřeně ze snížené produkce hemoglobinu (hypochromní mikrocytární anemie) - nedostatečná syntéza hemu (anemie z nedostatku železa, pyridoxin – responsivní anemie) - nedostatečná syntéza globinu (thalassemie, hemoglobinopatie) - excesivní ztráta erytrocytů (hemolytická anemie z geneticky defektních erytrocytů), hemolytické anemie se získanými defekty erytrocytů a pozitivním Coombsovým testem (autoprotilátky systemického lupusu erythematodes (SLE), maligního lymphomu, nebo pro exogenní alergény např. alergie na penicilin) - abnormální tvar erytrocytů (hereditární sférocytóza, hereditární eliptocytóza) - abnormální hemoglobiny (srpkovitá anemie, thalassemie, nemoc hemoglobinu C) - abnormální enzym,y v erytrocytech (deficit G-6-PD-ázy, kongenitální nesferocytární hemolytická anemie) - excesivní ztráta normálních erytrocytů!“ hemorrhagie, hypersplenismus - chemické látky (např. Pb) - infekční agens (např. Clostridium welchii, Bartonella, malarie) - různé další nemoci (např. urémie, onemocnění jater, karcinomy) - fyzické vlivy (popáleniny) - mechanická traumata (např. umělé srdeční chlopně, tumorové mikroembolie) Zvýšená hodnota hemoglobinu je u polycythemia vera, polyglobulie, u dehydratací. Pufrační systém hemoglobin – oxyhemoglobin je systémem dvou kyselin. Oxidovaný hemoglobin je silnější kyselina a odštěpuje proton, zatímco redukovaný hemoglobin je slabší kyselina a proton váže. Vztahy mezi hemoglobinem, hematokritem a počtem erytrocytů vyjadřují následující parametry: hemoglobin MCH (mean corpuscular hemoglobin) = ---------------------- (28 – 34 pg) počet erytrocytů hemoglobin MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) = ---------------------hematokrit (320 – 360 Hb/l) (MCHC je zvýšený jedině u hereditární sférocytózy, nikoliv u perniciózní anemie) hematokrit MCV (mean corpuscular volume)= --------------------- (82 – 98 fl) počet erytrocytů

Hepatitidy Seznam, zdravotních výkonů VZP: 82119 Průkazy antigenů virů hepatitid (ELISA) (body 217, čas 6) Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Odběr krve: 4 – 7 ml sražené krve. Sérum lze skladovat v ledničce při 1 -8 °C až 7 dní. Prováděná vyšetření: HAAg, HAAb (IgM), HBsAg, anti HBs, HBeAg, anti HBe, antiHBc, HBcAg, HBcAb.

103

Hepatitida A Infekce virem hepatitidy A (HAV) se děje ve většině případů fekálně-orálním přenosem.V průběhu inkubace, která trvá 15 – 45 dní je virus prokazetelný ve stolici a 14dní před nástupem klinických příznaků i v krvi pacienta. Chronická hepatitida A s persistencí viru v organismu dosud nebyl popsána. Může však mít i netypický protrahovaný průběh. Ještě před klinickými projevy lze prokázat HAAg (hepatitis A antigen) ve stolici nebo v jaterní tkáni. Vylučování viru svědčí o infekciozitě pacienta. Pozitivita se projevuje 1 – 2 týdny po začátku infekce a může trvat velmi krátce. Při začátku klinických projevů bývá pozitivita testu už jen u 50% případů. Hepatitis A protilátky –IgM (anti-HAV-IgM) v séru je relativně časným a především dostupným testem pro diagnózu hepatitidy A. Vzestup protilátek začíná 4 týdny po infekci, vrcholí mezi 21. až 30. dnem onemocnění, pozitivita přetrvává 2 – 4 měsíce. Asi u 10 – 14 % pacientů přetrvává 6 – 7 měsíců. Byly pozorovány i relapsy VHA, především u protrahovaných případů. Cca 1 týden před nástupem žloutenky jsou pozitivní aminotransferázy. Cca 5. týden stoupá HAAb (IgM), klesá k normálu cca po 16. týdnu, současně stoupá HAAb(IgG), který přetrvává pozitivní jako většinou trvalá doživotní imunita. Hepatitida B U hepatitida B se stanovují HBsAg – „australský antigen“ –(pozitivita větší než 2 S/N), povrchový antigen (surfaře) viru hepatitidy B. P“acient je pravděpodobně infekční! ABsAg je prokazatelný již na konci inkubační doby (14 dní před objevením klinických příznaků) přetrvává obvykle 2 – 3 měsíce, maximálně 6 měsíců. Pokud přetrvává déle, jde o chronickou hepatitidu (jsou pozitivní i další markery) nebo jde o zdravého chronického nosiče HBsAg (izolovaná pozitivita HBsAg). HBeAg - obalový (envelope) antigen viru hepatitidy B, produkt odbourávání HBcAg (vázaný na jaterní buňky, stanovitelný při jaterní biopsii – nikoliv v krvi (pozitivita vyšší než 2 S/N). Pacient je infekční. HBsAb –(též anti-HBs) – protilátky proti povrchovému antigenu viru hepatitidy B (pozitivita vyšší než 10 IU/l). Vyšetření je pozitivní u všech pacientů úspěšně očkovaných. U pacientů, kteří prodělali hepatitidu B (nebo mají celkové HBcAb pozitivní), není třeba vyšetření provádět (lze automaticky psát pozitivitu). Dovyšetří se však stadium hepatitidy B podle screeningového schématu. HBsAb znamená definitivní zdravu (vyloučení viru) a tudíž i neinfekčnost pacienta. Pozitivita se objeví obvykle 4 – 5 měsíců po nekomplikované akutní hepatitidě, nebo za několik let po proběhlé chronické hepatitidě. Imunita je většinou doživotní. V několikatýdenním období tzv. „window interval“je již negativní HBsAg, příslušná protilátka HBsAB se však ještě nezačala tvořit, Nevystačíme tedy při diagnostice virové hepatitidy typu B vždy jen s nejčastěji indikovanými testy (tj. HBsAg a HBsAb). HBeAb – (též anti-HBe) – protilátka proti obalovému antigenu viru hepatitidy B (pozitivita vyšší než 2 S/N). Pacient již není pravděpodobně infekční. Došlo k sérokonverzi – k poklesu až vymizení replikace viru. Důkazem je vymizení pozitivity HBeAg a objevení se HBeAb. K sérokonverzi dojde obvykle za 2 – 4 měsíce (rekonvalescence po akutní hepatitidě), ale i za několik let (fáze virové latence, integrovaná fáze u chronické perzistující hepatitidy). V tomto případě pacient sice ještě může být infekční, ale replikace v jaterní buňce probíhá na nízké úrovni. HBcAb IgM – (též anti-HBc IgM) – IgM protilátky proti jadernému(core) antigenu hepatitidy B (pozitivita vyšší než 1,2 S/N, šedá zóna 0,8-1,2). Používá se k rozlišení akutní hepatitidy od chronické aktivní = agresivní hepatitidy. U obou je totiž aktivní virová replikace = pozitivní HBeAg. Kolem 6. měsíce onemocnění však dochází k poklesu HBcAb IgM u chronického průběhu s pozdní sérokonverzí. U chronického průběhu bez sérokonverze (pacient je infekční nosič, často se u něho vyvíjí chronická aktivní hepatitida – pozitivita HBeAg = pacient je infekční) HBeAg neklesá. Celková HBcAb IgM +IgG – IgM a IgG protilátky proti jadernému (core) antigenu hepatitidy (pozitivita vyšší než 50 % INH). Reakce je pozitivní ve všech stadiích nemoci (akutní, chronická hepatitida, rekonvalescence se sérokonverzí, definitivní zdrava). Vhodný marker jen pro screening, nelze používat ke kontrole průběhu a úspěšnosti léčby. Stadium hepatitidy B (aktivitu onemocnění, infekčnost) stanovujeme kombinací vyšetření HBsAg a celkového HBcAg takto : HBsAg většinou předchází o několik dnů pozitivitu HBcAb IgM, méně často je dříve zjištěna pozitivita protilátek („okno“, trvající měsíc –rok), kdy již HBsAg vymizel, ale HBsAb se ještě nezačaly tvořit. V případě pozitivity obou testů je třeba provést vyšetření HBeAg, při jeho pozitivitě HBcAb IgM, při negativitě HBeAg doplnit HBeAb. Jak je z uvedeného patrno, je třeba volit vhodné markery podle pravděpodobného stádia onemocnění a vzít v úvahu dobu, kdy může se prokázat příslušný marker v krvi. Časový interval mezi

104

jednotlivými kontrolami volíme tak, aby bylo možno prokázat úspěch terapie změnou sérologických testů –tj. 4 týdny ve fázi aktivní virové replikace a 3 – 6 měsíců po proběhlé sérokonverzi. Současně s HBsAb při zdravě bývá pozitivní i HBcAb a HBeAb, ty však postupně vymizí (nejprve HBeAb a pak i HBcAb). Existuje i úzdrava bez vzniku HBsAb, kdy prokážeme jen pozitivitu HBcAb. Po proběhlé sérokonverzi již nemá smysl opakovat vyšetření HBcAb a HBeAb. HBcAb vyšetřujeme jen v rámci screeningu a HBeAb jen u chronické hepatitidy, tj. je-li HBsAg pozitivní déle než 6 měsíců – ukazatel proběhlé sérokonverze. Zdraví chroničtí nosiči HBsAg: Může se rozvinout infekce nebo nebo naopak vyloučit Ag (virus) a objevit HBsAb. Sledujeme v časovém intervalu 3 – 6 měsíců. Ke sledování stačí vyšetření HBsAg a HBeAg, v případě negativního výsledku HBsAg doplníme HBsAb. Pokud budou oba výsledky negativní („window interval“), opakovat vyšetření HBsAb za 3 měsíce. Vakcinace (aktivní nebo pasivní imunizace): Před ochranným očkováním je vhodné vyšetřit HBcAb k vyloučení případné infekce. Očkovat je osoby s negativním výsledkem HBcAb, ostatní dovyšetřit. Kontrolní vyšetření HBsAb provést 6 – 8 týdnů po očkování. Pro úspěšnou imunizaci svědčí hodnota alespoň 100 IU/l. V opačném případě vakcinaci opakujeme (njevhodnější je i.m. aplikace do déltového svalu). U jedinců, u nichž byla zjištěna hladina HBsAb vyšší než 100 IU/l, již není nutno provádět další laboratorní kontrolu. V několikatýdenním období tzv. „Windows intervalu“ je již negativní HBsAg, příslušná protilátka HBsAb se však ještě nezačala tvořit. Nevystačíme tedy při diagnostice virové hepatitidy typu B vždy jen s nejčastěji indikovanými testy (tj. HBsAg a HBsAb). Strategie laboratorního vyšetřování při podezření na hepatitidu B: Základními testy jsou HBsAg, HBsAb a HBcAb celkové. V určitých případech je třeba dopleni další vyšetření a to HBc v Ac třídy IgM, HBeAg a HBeAb, jako ukazuje tabulka. Pozn. u hepatitidy B jsou vzácněji možné i další konstalace, které je třeba hodnotit spolu s ostatními laboratorními testy a při znalosti klinického průběhu onemocnění.

základní vyšetření HBsAg HBsAb

doplněná o Hodnocení HBcAb HBeAb HBeAb (IgM) 0 0 nejsou nutná nejde o hepatitidu B 0 + nejsou nutná odezněla hepatitida B + 0 k hodnocení je nutné dodatečné vyšetření HBcAb (IgM), HBeAg a HBeAb + 0 + + + 0 akutní hepatitida B + 0 + 0 + 0 chronická aktivní hepatitida B + 0 + 0 0 + chronická perzistující hepatitida B U hepatitidy B jsou vzácněji možné i další konstalace, které je třeba hodnotit spolu s odtaními laboratorními testy a při znalosti i kllinického průběhu onemocnění. HBcAb celkové 0 + +

Markery hepatitid: Anti-HAV celkové (IgG + IgM) – protilátky proti viru hepatitidy A pozitivita ≥ 50% INH Anti HAV (IgM) –protilátky IgM proti viru hepatitidy A pozitivita > 1,2 S/N (šedá zóna 0,8-1,2 S/N) HBsAg („australský antigen“) – povrchový („surface) antigen viru hepatitidy B pozitivita ≥ 2 S/N pacient je pravděpodobně infekční Anti – HBs- protilátka proti povrchovému (surface) antigenu viru hepatitidy B pozitivita ≥ 10 IU/l Anti – HBc – celkové (IgG+ IgM) – protilátky proti jadernému (core) antigenu viru hepatitidy B pozitivita ≥ 50% INH

105

Anti – HBc (IgM) – protilátky proti jadernému (core) antigenu viru hepatitidy B pozitivita > 1,2 S/N (šedá zóna 0,8 – 1,2 S/N) HBeAg – obalový (envelope) antigen viru hepatitidy B, produkt odbourávání HBcAg (vázán na jaterní buňky, stanovitelný při jaterní biopsii – nikoliv v krvi) pozitivita ≥ 2 S/N pacient je infekční Anti HBe – protilátky proti antigenu obalu (envelope) viru hepatitidy B pozitivita ≥ 50% INH pacient není pravděpodobně již infekční Anti – HCV – protilátky proti viru hepatitidy C pozitivita ≥ 2 S/N Anti – HDV - protilátky proti viru hepatitidy D Jednotky: % INH S/N IU/l

% inhibice – (index kalibrace –sample) . 100 %): index kalibrace sample : index kalibrace mezinárodní jednotky

Stanovované antigeny a protilátky antigen HEPATITIDA A HEPATITIDA B

HBsAg (v případě pozitivity provedeme konfirmační test) HBsAg

HEPATITIDA C HEPATITIDA D Lymeská borelióza

protilátky HAAb IgM HAAb celková (IgM+IgG) HBsAb HBeAb HBcAb IgM HBcAb celková (IgM+IgG) HCAb celková (IgM+IgG) HDAb protilátky tříd IgM protilátky třídy IgG

Poznámky: 1. Antigen lze stanovit o několik týdnů dříve než protilátku, v některých případech se musíme spokojit se stanovením příslušných protilátek (hepatitida A, C, Lymeská borelióza) 2. Nejprve se tvoří protilátky třídy IgM, jejich pozitivita tedy znamená čerstvé onemocnění. 3. Během dalších týdnů začínají převažovat protilátky třídy IgG, které dlouhodobě přetrvávají, zatímco protilátky třídy IgM obvykle v průběhu několika měsíců vymizí. Nález protilátek třídy IgG tedy znamená chronické onemocnění nebo onemocnění proběhlé v minulosti, které zanechalo imunitu. 4. Některé soupravy stanovují současně protilátky obou tříd (HCAb): jejich pozitivita je po delší časové období.nelze se však vyjádřit k době nákazy.

Indikace sérologického vyšetření hepatitid HEPATITIDA A HAAb celkové = IgM +IgG (anti-HAV celk.) Pro epidemiologické účely, při kontaktu s akutní hepatitidou A nebo před cestou do endemických oblastí, kdy se provádí vakcinace (aktivní či pasivní imunizace) u séronegativních osob. V naší populaci v ysoká promořenost (souvisí s úrovní hygieny: IgG přetrvávají většinou trvale – doživotní imunita), zvláště ve vyšším věku, v důsledku několika epidemií hepatitidy A v minulosti. HAAb IgM (anti-HAV IgM) Jen při podezření na akutní hepatitidu A (klinický obraz a laboratorní vyšetření). Pozitivita již na počátku klinických příznaků, max. 2. týden, vymizení za 3 – 6 měsíců. HEPATITIDA B Screening

106

HBsAg („australský antigen“) Prokazatelný již na konci ID (14 dnů před objevením klinických příznaků), přetrvává obvykle 23 – 3 měsíce, maximálně 6 měsíců.. Přetrvává-li déle jedná se o chronickou hepatitidu (pozitivní i další markery) nebo o zdravého chronického nosiče HBsAg (izolovaná pozitivita HBsAg). HBcAb celkové = IgM + IgG (antiHBc celk.) pozitivitu nalezneme ve všech stádiích infekce (akutní, chronická hepatitida, rekonvalescence se sérokonverzí, definitivní úzdrava. Vhodný maker jen pro screening, nelze používat ke kontrole průběhu a úspěšnosti léčby. Kombinace obou markerů (HBsAg a HBcAb celk.) je vhodná při podezření na akutní nebo chronickou hepatitidu. HBsAg většinou předchází o několik dnů pozitivitu HBcAb IgM, méně často je zjištěna pozitivita protilátek (tz. „primární protilátková odpověď“). HBcAb celk. postihuje i tzv. „window interval“ (měsíc – rok), kdy již HBsAg vymizel a HBsAb se ještě nezačaly tvořit. V případě pozitivních výsledků obou testů bude provedeno vyšetřeni HBeAg, při jeho pozitivitě HBcAb IgM, při negativitě HBeAg budou doplněny HBeAb. Pokud bude HBsAg negativní a HBcAb celk., pozitivní, budou doplněny HBsAb. Určíme takto stadium hepatitidy B (aktivitu onemocnění, infekčnost). Kontrola průběhu a úspěšnosti léčby Nutno zvolit vhodné markery dle stadia onemocnění (hepatitida akutní chronická aktivní, chronická persistující) s ohledem na předchozí vyšetření. Je třeba vzít v úvahu i dobu, kdy nejdříve můžeme prokázat příslušný marker v krvi. Časový interval mezi jednotlivými kontrolami volíme tak, aby bylo možno prokázat úspěch léčby změnou sérologických testů –tj. 4 týdny ve fázi aktivní virové replikace a 3 – 6 měsíců po proběhlé sérokonverzi. aktivita (replikace viru→infekčnost). HBeAg Prokazatelný již na konci ID (záhy po pozitivitě NBsAg), přetrvává obvykle 2 – 3 měsíce, maximálně 4 měsíce. Přetrvává-li déle, jedná se o chronickou aktivní hepatitidu. Vyšetřujeme jen u pacientů HBsAg pozitivních, vyšetření HBsAg není nutno opakovat. Existují i zvláštní varianty HBV (převore HBeAg negativní mutanty). neschopné produkovat HBeAg; HBeAb i HBeAb neprokazatelné sérologickými testy. HBcAb IgM (anti-HBc, IgM) Jen k rozlišení akutní hepatitidy od chronické aktivní=agresivní hepatitidy (u obou aktivní virová replikace a tudíž pozitivita HBeAg). Postupný pokles kolem 6. měsíce. sérokonverze HBeAb (anti-HBe) Pokles až vymizení replikace viru; důkazem je vymizení pozitivity HBeAg a objevení HBeAb. K sérokonverzi dojde obvykle za 2 - 4 měsíce (rekonvalescence po akutní hepatitidě), ale i za několik let (fáze virové latence = integrovaná fáze u chronické perzistující hepatitidy). Pacient může být ještě infekční, replikace v jaterní buňce probíhá na nízké úrovni. stav imunity, definitivní zdrava HBsAb (anti-HBs) Teprve přítomnost HBsAb znamená definitivní zdravu (vyloučení viru) a tudíž i neinfekčnost pacienta. Objeví se obvykle za 45 – 5 měsíců po nekomplikované akutní hepatitidě, za několik let po proběhlé chronické hepatitidě. Imunita je většinou trvalá-doživotní. Současně s HBsAb bývá i pozitivita HBcAb a HBeAb, které však postupně vymizí¨(nejprve HBeAb a poté i HBcAb). Existuje však i úprava bez tvorby HBsAb, kdy prokážeme pouze pozitivitu HBcAb. Po proběhlé sérokonverzi již nemá smysl opakovat vyšetření HBcAb a HBeAb. HBcAb vyšetřujeme jen v rámci screeningu a HBeAb jen u chronické hepatitidy (tedy při pozitivitě HBsAg déle než 6 měsíců) jako ukazatel proběhlé sérokonverze. Zdraví chroničtí nosiči HBsAg M“že se rozvinout infekce nebo naopak vyloučit Ag ( virus) a objevit HBsAb. Monitorujeme v časovém intervalu 3 – 6 měsíců. Ke sledování stačí vyšetření HBsAb a HBeAg, v případě negativního výsledku HBsAg doplníme HBsAb. Pokud budou oba výsledky negativní („Windows interval“), opakovat vyšetření HBsAb za 3 měsíce.

107

Vakcinace (aktivní nebo pasivní imunizace) před ochranným očkováním vhodné vyšetřit HBcAb k vyloučení případné infekce. Očkovat jen osoby s negativním výsledkem HBcAb, ostatní dovyšetřit (viz screening). Kontrolní vyšetření HBsAb provést 6 – 8 týdnů po očkování; pro úspěšnou imunizaci svědčí hodnota alespoň 100 IU/l. V opačném případě vakcinaci opakujeme (nejvhodnější je i.m. aplikace do déltového svalu). U jedinců, u nichž byla zjištěna hladina HBsAb vyšší než 100 IU/l, již není nutno provádět další laboratorní kontrolu! HEPATITIDA C HCAb (anti-HCV) U hepatitidy C se stanovuje: HCAb celková (IgM+IgG) (též anti HCV): protilátky proti viru hepatitidy C (pozitivita vyšší než 2 S/N). Vyšetřujeme při podezření na akutní nebo chronickou hepatitidu, nejdříve však za 4 – 6 týdnů od začátku klinických příznaků. Z pozitivity nelze rozhodnout zda jde o akutní či chronické onemocnění, rekonvalescenci se serokonverzí nebo jen stav po prodělané hepatitidě C v minulosti. Je třeba doplnit PCR vyšetření (polymerázovou řetězovou reakci). Toto vyšetření lze provést i u hepatitidy B (přímý průkaz viru v krvi), čímž zvýšíme citlivost a specifičnost vyšetření. K vyšetření je třeba 1 ml séra (pozor na kontaminaci při centrifugaci a odsávání séra). Serologie hepatitidy C: Z pozitivity stanovení celkových protilátek HCAb nelze rozhodnout, zda jde o akutní či chronické onemocnění nebo je stav po hepatitidě C prodělané v minulosti. Hepatitida D Vyšetřuje se HDAb. Defektní virus hepatitidy D napadá jen jaterní buňky při současné infekci virem hepatitidy B nebo u chronických nosičů tohoto onemocnění. Po krátké období lze v séru prokázat příslušný antigen (HDAg), později dochází k rozvoji tvorby specifických protilátek (HDAb) – časový průběh je podobný jako u tvorby protilátek HBcAb. Poznámka: Neprokáže-li se žádný z uvedených markerů virových hepatitid, může jít o postižení jater virem hepatitidy E, jinými hepatotropními viry či bakteriemi, může se i jednat o poškození hepatocytů neinfekčním činidlem. Přenos infekce: stolice (pitná voda) – ústa. Doba inkubace: 40 dní. Laboratorní diagnostika: anti- HEV. Je třeba vzít pochopitelně při diagnostice i další laboratorní nálezy, především jaterní testy a sérové bílkoviny.

hFSH Seznam zdravotních výkonů VZP: Folitropin (FSH) 93129 (815) (čas 10, bodů 132) Fáze před vyšetřením Vyšetření se provádí v séru a v plazmě (heparin) na imunoanalytických systémech Access. Odběr a transport primárního vzorku Vzorek musí být opatřen zátkou, při teplotě 15 – 30°C uchovávat nejvýše 8 hodin, při teplotě 2 – 8°C do 48 hodin, déle pak se musí zmrazit na -20°. Lidský folikulostimulační hormon (hFSH – Human Follicle Stimulating Hormone) se skládá ze dvou neidentických, kovavalentně spojených glykoproteinových podjednotek, nazývaných alfa a beta. Bylo zaznamenáno, že beta podjednotka hFSH o molekulové hmotnosti 30 000 daltonů obsahuje dva sacharidové řetězce spojené asparaginem. Podjednotka alfa má u glykoproteidů hFSH, hCG, hLH a hTSH podobnou strukturu. Na imunologické a fyziologické specifitě těchto glykoproteidů se podílejí rozdíly v jejich beta podjednotkách.

Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla stanovit svá vlastní referenční rozmezí, zajišťující náležité zastoupení specifických populací. Ve vzorcích séra od 65 zdravých mužů, 50 žen po menopauze a 26 žen s normálním cyklem bylo provedeno měření koncentrací FSH. Cykly byly synchronizovány na nejvyšší hodnotu LU uprostřed cyklu. Rozsah koncentrací hFSH je shrnut v níže uvedené tabulce: Muži hFSH (mIU/ml) Počet Průměr Rozsah

108

65 5,88 1,27 – 19,26

střední folikulární fáze 29 6,43 3,85 – 8,78

ženy hFSH (mIU/ml) vrchol uprostřed cyklu 26 12,27 4,54 – 22,51

střední luteální fáze 27 3,45 1,79 – 5,12

po menopauze 50 60,76 16,74 – 113,59

Omezení a interference Vzorky obsahující až 100 mg/l (171 µmol/l) bilirubinu, lipemické vzorky obsahující ekvivalent 18 g/l (20,32 mmol/l) triacylglycerolů a hemolyzované vzorky obsahující až 10 g/l hemoglobinu neovlivňují výsledek stanovení koncentrace hFSH. Hladina hFSH není ovlivněna ani přídavkem 30 g/l lidského sérového albuminu k endogennímu albuminu ve vzorku. Po přidání hCG, hLH, hTSH nebo βFSH do kalibrátoru Access hFSH Calibrator S0 (nula) nebyla při koncentracích 500 000 mIU/ml, 2 000 µIU/ml, resp. 22,65 ng/ml pozorována žádná zkřížená reaktivita. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení U žen hFSH stimuluje folikulární růst a ve spojení s hLH stimuluje sekreci estrogenu a ovulaci. Má se za to, že hFSH a hLH po ovulaci odpovídají za přeměnu prasklého folikulu na žluté tělísko a ovlivňují sekreci progesteronu luteálními buňkami. Lidský FSH je vylučován gonadotropními buňkami předního laloku hypofýzy jako odpověď na hormon gonadoliberin (GnRH –gonadotropin releasing hormone) ze středního bazálního hypotalamu. Jak hFSH, tak hLH jsou vylučovány pulsativním způsobem. U hFSH je to však méně nápadné, snad důsledkem delšího poločasu rozpadu hFSH v oběhu. Hladiny cirkulujícího hFSH se mění v reakci na hladinu estradiolu a progesteronu. U normálního menstruačního cyklu je ke konci luteální fáze pozorován mírný vrchol hFSH (nejpravděpodobněji způsobený poklesem estradiolu a progesteronu, který eliminuje účinek negativní zpětné vazby). Tím začíná růst a zrání ovariálních folikulů. Hladiny hFSH poté klesají a zůstávají nízké po celou folikulární fázi (v důsledku negativní zpětné vazby od estradiolu a progesteronu, produkovaných vyvíjejícím se folikulem). Uprostřed cyklu GnRH aktivuje vzestup hladiny hFSH. Funkce tohoto vrcholu hFSH uprostřed cyklu je neznámá. Po tomto vzestupu je tvorba hFSH během luteální fáze potlačena negativní zpětnou vazbou od etradiolu. Ke konci menstruačního cyklu nízká hladina hFSH stoupne a poté začíná zrání dalšího cyklu. Odchylky v délce cyklu pozorované u normálně menstruujících žen jsou způsobeny odchylkami v délce folikulární fáze.. U žen v menopauze jsou hladiny hFSH zvýšeny jako odpověď na klesající tvorbu ovariálních estrogenů a progesteronů, což eliminuje mechanizmus negativní zpětněvazný na hypofýzu. V důsledku toho ovulace a menstruační cykly ubývají a nakonec vymizí. U mužů hFSH stimuluje spermatogenezi prostřednictvím receptorů na Sertoliho buňkách, které jsou přítomny v semenotvorných kanálcích varlat. Zatímco normální zrání spermií vyžaduje jak hLH, tak hFSH, je hFSH méně citlivý na zpětnou vazebnou inhibici testosteronem. Má se za to, že hladina hFSH je částečně regulována peptidem inhibinem, který je u mužů produkován Sertoliho buňkami a u žen granulózovými buňkami. Hladiny lidského LH a FSH v séru jsou obvykle stanovovány při vyšetřování poruch menstruačního cyklu, plodnosti a vývojových poruch v dospívání, jako např. předčasné ovariální selhání, menopauzy, poruch ovulace hypofyzárního selhání. Poměr hLH a hFSH byl použit jako pomůcka při diagnóze nemoci polycystických ovarií. Nízké hladiny hLH a hFSH mohou indikovat hypofyzární selhání, zatímco zvýšené hladiny hloh a hFSH spolu se sníženými hladinami steroidů z gonád mohou znamenat gonadální poškození (menopauza, odnětí vaječníků, syndrom předčasného,ovariálního selhání, Turnerův syndrom).. Nízké hladiny gonadotropinu jsou obvykle pozorovány u žen, které užívají orální antikoncepci na bázi steroidů. U mužů zvýšené hladiny hFSH a hLH s nízkými hladinami gonadálních steroidů mohou naznačovat testikulární poruchu nebo anorchii. U Klinefelterova syndromu může být hladina hFSH zvýšena v důsledku poškozením Sertoliho buněk.

hLH Seznam zdravotních výkonů VZP: 93133 (815) (čas 10, bodů 132) Fáze před vyšetřením Vyšetření se provádí v séru a v plazmě (heparin). Odběr do skla nebo do plastu. U fertilních žen závisí koncentrace na fázi menstruačního cyklu. Uvést den cyklu. Moč- odpad za 24 hodin. odběr do skla nebo do plastu. Zaslat vzorek moče z 24-hodinového sběru, uvést celkový objem. Odběr a transport primárního vzorku Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci. Vzorky séra nechte před odstředěním náležitě srazit. Zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. Do dvou hodin od odstředěním přeneste nejméně 500 µl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě těsně uzavřete zátkou. Vzorky těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (125 – 30°C) déle než 8 hodin.Pokud stanovení nebude provedeno během osmi hodin, skladujte vzorky v chladničce při teplotě 2 – 8°C. Jestliže stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se vzorky mají přepravovat, zmrazte je při teplotě -20°C nebo nižší. Vzorky rozmrazte pouze jednou.

109

Při přípravě vzorků dbejte doporučení následujících pokynů: Ujistěte se, že před analýzou byly odstraněny zbytky fibrinu a buněčné částice. Při odstředění dbejte doporučení výrobce zkumavek. Každá laboratoř by si měla určit přijatelnost svých vlastních zkumavek pro odběr krve a produktů na separaci séra. Tyto výrobky mohou vykazovat odchylky v závislosti na výrobci a občas i na šarži. Společnost Beckman Coulter, Inc. doporučuje neskladovat zmrazené vzorky před testováním déle než 6 měsíců. Stabilita: + 20 - + 25°C: 24 hodin, + 4 - + 8°: 2 dny, - 20 °C: 4 týdny. Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla stanovit svá vlastní referenční rozmezí, zajišťující náležité zastoupení specifických populací. Ve vzorcích séra od 50 zdravých mužů, 50 žen po menopauze a 26 žen s normálním menstruačním cyklem bylo provedeno měření koncentrací hLH. Cykly byly synchronizovány na vrchol LH uprostřed cyklu. Rozmezí hladin hLH zjištěných společností Beckman Coulter, Inc. je shrnut v následující tabulce: Muži Ženy hLH (mIU/ml) hLH (mIU/ml) Střední folikulární Vrchol Střední Po fáze uprostřed luteální fáze menopauze cyklu Počet 50 29 26 27 50 Průměr 5,88 5,88 52,84 4,84 30,55 Rozsah 2,12-10,89 2,12-10,89 19,18-103,03 1,20-12,86 10,87-58,64 Patologické změny Jedno stanovení má malou informační hodnotu; pro správnou interpretaci je třeba znát vývoj hodnot a především reakci na stimulaci (klomifencitrátový test, LH-RH test) Onemocnění Primární ovariální insuficience (např. gonádová dysgeneze) Syndrom polycystických ovarií

Sekundární ovariální insuficience (porucha v regulaci hypofýzou a hypotalamem)

FSH ↑- ↑↑↑

LH

N

↑

↓

↓

Patofyziologická poznámka Vymizení inhibičního účinku gonádových steroidů způsobuje snížení sekrece luteinu, a tím i FSH Spojeno se zvýšenou ovariální sekrecí androgenů, ale sníženou sekrecí estradiolu. Hladina estronu je vyšší než v normální folikulární fázi. Podání luliberinu zvýší sekreci LH, ale ne FSH. Je na místě terapie klomifencitrátem. U pohlavně zralé ženy s amenorheou snížené bazální hodnoty znamenají poruchu v oblasti hypotalamus – hypofýza

Pozn.: Klomifencitrátový test. Klomifencitrát je antagonista estrogenů a může stimulovat hypotalamus k sekreci LH-RH (releasing factor). Je-li normální funkce hypofýzy, stoupne sekrece LH a FSH. Podává se 2x 50 mg klomifencitrátu per os denně po dobu 7 dní. Osmý den se odebere krev (heparinizovaná na stanovení LH a FSH). Hodnocení: Vzestup LH a FSH po stimulaci ukazuje, že hypotalamus si zachovává svojí funkci a není tedy pravděpodobně narušen nekrózou nebo tumorem. Omezení a interference Vzorky lze měřit přesně v rámci analytického rozsahu od spodního detekčního limitu po hodnotu nejvyššího kalibrátoru (přibližně 0,2 – 250 mIU/ml (IU/l). Jestliže vzorek obsahuje méně analysu, než je spodní detekční limit stanovení, výsledek se vydává jako nižší než tato hodnota (tj. <0,2 mIU/ml (IU/l)). Když je systém DxI s funkcí ředění používán, systém sdělí výsledky jako méně než 213 mIU/ml (IU/l). Jestliže vzorek obsahuje více analysu, než je hodnota uvedená pro nejvyšší kalibrátor Access hLH Calibrator (S5), výsledek se vydává jako vyšší než tato hodnota (tj. > 250 mIU/ml (IU/l). Vzorek můžete případně naředit v poměru jednoho objemového dílu vzorku k jednomu dílu nulového kalibrátoru Access hLH Calibrator S0 nebo ředícího roztoku pro vzorky Access Sample diluent A. Pokyny pro zadání ředění vzorku při vyžádání testu jsou uvedeny v návodech k příslušnému systému a/nebo v nápovědě Help. Systém vydá výsledky upravené na provedené ředění. Systém DxI

110

s funkcím ředění automatizuje proces ředění pomocí jednoho objemu vzorku s objemem Access Sample Diluent A a umožňuje, aby vzorky mohly být kvantifikovány až přibližně do 500 mIU/ml (IU/l). Systém sdělí výsledky upravené pro zředění. U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako například HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies-lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky, například lidské protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů, u nichž existuje podezření na přítomnost takových protilátek, posuzujte s opatrností. Výsledky stanovení Access hLH by měly být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacienta včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších příslušných informací. Ke vzorkům s koncentrací hLH přibližně 250mg/l byly přidány interferenty. Výraznější interference (<10%) nebyly zaznamenány pro následující interferenty v uvedených koncentracích: Testovaný interferent Přidaná koncentrace Bilirubin 100 mg/l Hemoglobin 3 g/l Triacylglyceroly (Triolein) 18 g/l Celkový protein (albumin lidského séra) 30 g/l Vzorky obsahující koncentrace hLH přibližně 220 mg/l byly injektovány hCG, hFSH, hTSH a βhLH. Výraznější interference (? 10%) nebyly zaznamenány pro následující interferenty v uvedených koncentracích: Testovaná látka hCG hFSH hTSH βhLH

Přidaná koncentrace 500 000 mIU/ml (IU/l) 2000 mIU/ml (IU/l) 2000 mIU/ml 100 mIU/ml (IU/l)

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Lidský luteotropní hormon (hLH, lutropin) se skládá ze dvou neidentických, kovalentně spojených glykoproteinových podjednotek, nazývaných alfa a beta. Bylo zaznamenáno, že hLH o molekulové hmotnosti 28 500 daltonů obsahuje dva sacharidové řetězce vázané na dusík na podjednotce alfa a jeden oligosacharid vázaný na asparagin na podjednotce beta. Podjednotka alfa má u glykoproteidů hLH, hCG, hFSH a hTSH podobnou strukturu. Na imunologické a fyziologické specifitě těchto glykoproteidů se podílejí rozdíly v jejich beta podjednotkách. U žen hLH stimuluje konečné zrání folikulu, prasknutí folikulu a ovulaci. Lidský LH je vylučován gonadotropními buňkami předního laloku hypofýzy jako odpověď na gonadoliberin (GnRH – gonadotropin releasing hormone) ze středního bazálního hypotalalmu. Jak hLH, tak hFSH jsou vylučovány pulzním způsobem. U hFSH je to však méně nápadné, snad v důsledku delšího poločasu rozpadu hFSH v oběhu. Při normálním menstruačním cyklu negativní zpětná vazba estradiolem potlačuje sekreci hLH ve folikulární fázi. Jak se folikul vyvíjí (v reakci na hFSH), produkce estradiolu stoupá, což aktivuje zvýšení hladiny GnRH a zvyšuje citlivost hypofýzy na GnRH. Vzestup hladiny GnRH má za následek předovulační (uprostřed cyklu) vzestup hladiny hLH a ovulaci. Po tomto vzedmutí je hLH během luteální fáze potlačen v důsledku negativní zpětné vazby progesteronu a estradiolu. Odchylky v délce cyklu pozorované u normálně menstruujících žen jsou způsobeny odchylkami v délce folikulární fáze. U žen v menopauze jsou hladiny hLH zvýšeny jako odpověď na klesající tvorbu ovariálních estrogenů a progesteronů, což eliminuje mechanizmus negativní zpětné vazby na hypofýzu. V důsledku toho ovulace a menstruační cykly ubývají a nakonec vymizí. U mužů je hLH často zmiňován jako hormon stimulující intersticiální buňky a ovlivňuje produkci testosteronu Leydigovými buňkami varlat. Koncentrace hLH a hFSH v séru jsou obvykle stanovovány při vyšetřování poruch menstruačního cyklu, plodnosti a vývojových poruch v dospívání, jako např. předčasné ovariální selhání menopauzy, poruch ovulace a hypofyzárního selhání. Poměr hLH/hFSH byl použit jako pomůcka při diagnóze nemoci polycystických ovarií. Nízké koncentrace hLH a hFSH mohou indikovat hypofyzární selhání, zatímco zvýšené koncentrace hLH a hFSH spolu se sníženými hladinami steroidů gonád mohou znamenat gonádální poškození (menopauza, odnětí vaječníků, syndrom předčasného ovariálního

111

selhání, Turnerův syndrom). Nízké hladiny gonadotropinu jsou obvykle pozorovány u žen, které užívají orální antikoncepci na bázi steroidů. U mužů mohou zvýšené hladiny hLH a hFSH s nízkými koncentracemi gonádních steroidů naznačovat testikulární poruchu anebo anarchii. U Klinefelterova syndromu může být hladina hLH zvýšena v důsledku poškození Sertoliho buněk.

Imunoglobulin A (IgA) Seznam, zdravotních výkonů VZP: 91131 Stanovení IgA (body 149, čas:5)Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani diet nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Odběr primárního vzorku Sérum, EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 8 měsíců při teplotě 2 – 25 °C.3 Silně lipemické vzorky by neměly být analyzovány. Biologické referenční rozmezí Dospělí 0,7 – 4,0 g/l (70 – 400 mg/dl) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční interval. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference: Kvantitativní stanovení IgA bylo optimalizováno tak, aby bylo za přítomnosti abnormálně vysokých koncentrací imunoglobulinů sníženo riziko výskytu prozónového efektu. Jako bezpečnostní opatření by však u pacientů s podezřením na paraproteinémii měly být vzorky testovány také pomocí elektroforézy. Vzorky s velmi vysokými koncentracemi IgA (> 100 g/l polyklonální protilátky) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % při max. 684 µmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 5 % při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 10 000 mg/l látky Intralipid® RF: Interference menší než 10 % při max. 600 IU/ml. Interpretace výsledků , konzultační činnosti a hlášení: Imunoglobuliny tříd IgG, IgA, IgM, IgD a IgE se vyskytují (v koncentracích sestupně odpovídajících uvedenému pořadí) v séru zdravých osob. IgG, které existuje ve čtyřech podtřídách, představuje přibližně 75% celkové imunoglobulinové frakce a 10 – 20% celkových sérových proteinů. Molekula IgA je složena ze dvou lehkých řetězců (к a λ), dvou α- těžkých řetězců a sekreční komponenty. Měření IgA umožňuje diagnózu abnormálního proteinového metabolismu a nedostatku schopnosti se bránit infekčním agens. IgA přispívá k neutralizaci virové infekce. Sekreční IgA chrání před pronikáním patogenů. V mukózním sekretu představuje IgA 70 – 90% z celkových imunoglobulinů. Syntéza IgA probíhá v plazmatických buňkách, v lymfoidní tkáni střeva a v játrech. Je stimulována růstovým faktorem ß a interleukiny. Vyskytuje se většinou jako dimér, v 60% jako IgA2. Sérové IgA je syntezováno hlavně jako IgA1 (91%) hlavně jako monomér. Poločas sérového IgA je 6 dní a je nezávislý na koncentraci. Novorozenci získávají IgA v mateřském mléce, nedonošení mají hladiny nižší než 0,9 – 16,5 mg/l. Ve 2 letech dosahují děti cca 1/3 hladiny dospělých, dolní hranici dospělých dosáhnou v 9 letech. Sliny mají 14,8 – 254 mg/l IgA, děti této hladiny dosáhnou již 56 – 8 týdnů po narození. Protilátky IgA se vyskytují v séru i jako sekreční. Na rozdíl od sekrečních IgA je specifická úloha sérových IgA nejasná. IgA neprochází placentou, a proto není přítomen v krvi plodu. Sekreční IgA se skládá z diméru spojeného řetězcem J a má sekreční složku, která molekulu chrání před proteolytickými enzymy. Sekreční IgA je dominantním imunoglobulinem v tělních sekretech, například slinách, kolostru, nosních sekretech, tracheobronchiálních hlenech a gastrointestinálním sekretu. Základní funkcí sekrečního IgA je vázat mikroorganismy přítomné na slizničních membránách, aktivace alternativní cesty komplementu a aktivace zánětlivých reakcí. Zvláště významnou roli hraje při ochraně dýchacího, urogenitálního a gastrointestinálního traktu proti infekci. Změny v koncentracích sérových imunoglobulinů lze klasifikovat takto:

112

- Hypogamaglobulinémie – může být způsobena geneticky u těžkých kombinovaných imunodeficiencí nebo získaná infekcí jako je AIDS. Definitivní diagnóza klinického syndromu vyžaduje rozsáhlé posouzení humorálních a buněčných funkcí, které se na imunitní odpovědi podílejí. Osoby s nedostatkem sekrečního IgA trpí častěji infekcemi sliznice, atopickými ekzémy a autoimunitními chorobami. Osoby bez IgA mají vyšší výskyt revmatických poruch a lymfomů. - Polyklonální gamapatie – zvýšené hladiny se vyskytují u chronického onemocnění jater; chronických infekcí, zvláště gastrointestinálního a dýchacího traktu; neoplazie dolního gastrointestinálního traktu; zánětlivého onemocnění střev; některých imunodeficiencí, například Wiskott-Aldrichova syndromu a revmatické artritidy. - Monoklonální gamapatie, například u mnohočetného myelomu typu IgA. Hladina IgA stoupá u jaterních nemocí, bakteriálních a virových infekcí, klesá u kongenitální imunodeficience. Indikace k vyšetření IgA: - suspektní kongenitální nedostatek IgA u pacientů s atopií, autoimuními nemocemi, u coeliakie, infekcí nebo tumorů.. Asociace s HLA-B 8 a DR 3. - Kombinace se zvýšenou hladinou IgE (atopie) - Častá kombinace s nedostatkem IgG2 a IgG4 (u 20% pozorovaných nedostatků IgA) - Získaný nedostatek po aplikaci hydantoinu nebo D-penicilinaminu - Ataxia teleangiectasia (příčina zvýšený metabolismus) Je-li nízká hladina IgA doporučuje se stanovit i hladinu ve slinách. Je-li hladina IgA v séru nižší než 44 mg/l a ve slinách ji nelze stanovit, je kontraindikována krevní transfuze se složkami plazmy. Podávají se jen promyté erytrocyty. Podezření na protilátky proti IgA je po anafylaktické reakci po transfuzi plazmy nebo složek plazmy. Je třeba stanovit podtřídy IgA1 a IgA2, protože za určitých podmínek chybí-li podtřída, mohou být tvořeny protilátky proti ní. U kontinuálně-rekurentních infekcí respiračního a GI traktu třeba stanovovat IgA. Dále u infekcí novorozenců a batolat za podmínek, že IgM nestoupá (IgA je zvýšené u 15% infekcí). Stanovit lehké řetězce IgM a IgG (-D, -E) monoklonální imunoglobulinemie a IgA monoklonální imunoglobulin. U zvýšené či snížené hladiny γ-globulinu u elektroforezy a mezi ß a γ- frakcí. U toxického a alkoholického poškození jater, spojené se vzestupem IgA.

Imunoglobulin G (IgG) Seznam, zdravotních výkonů VZP: 91129 Stanovení IgG (body 152, čas:5)Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani diet nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Odběr primárního vzorku Sérum, EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 8 měsíců při teplotě 2 – 8°C a po dobu 4 měsíců při teplotě 15 – 25°C. Silně lipemické vzorky by neměly být analyzovány. Mozkomíšní mok: stabilní po dobu 72hodin při skladování při teplotě + 4°C. Stabilní po dobu 6 měsíců při teplotě -20°C. Při stanovení v mozkomíšním moku nepoužívejte silně ikterické nebo zakalené vzorky. Biologické referenční rozmezí Dospělí (sérum) 7 – 16 g/l 8 CSF 15 – 20 r 35 mg/l ± 20 mg/l 21 – 40 r 42 mg/l ± 14 mg/l 41 – 60 r 47 mg/l ± 10 mg/l Index IgG 0,3 – 0,6 Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference: Kvantitativní stanovení IgG bylo optimalizováno tak, aby bylo za přítomnosti abnormálně vysokých koncentrací imunoglobulinů sníženo riziko výskytu protonového efektu.

113

Jako bezpečnostní opatření by však u pacientů s podezřením na paraproteinémii měly být vzorky testovány také pomocí elektroforézy. Vzorky s velmi vysokými koncentracemi IgG (> 300 g/l polyklonální protilátky) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků. Takové vzorky zřeďte fyziologickým roztokem tak, aby se dostaly přibližně do středu měřeného rozsahu. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Naměřené koncentrace IgG v mozkomíšním moku mohou být zvýšené, pokud jsou měřeny ihned po vzorcích sér. Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3% při max. 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 3% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10% při max. 10 000 mg/l Intralipidu Mozkomíšní mok: Ikterus: Interference menší než 10% při max. 205 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10% při max. 5 g/l hemoglobinu Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Změny v koncentracích sérových imunoglobulinů lze klasifikovat takto: -Hypogamaglobulinémie – může být způsobena geneticky u těžkých kombinovaných imunodeficiencí nebo získaná infekcí jako je AIDS. Definitivní diagnóza klinického syndromu vyžaduje rozsáhlé posouzení humorálních a buněčných funkcí, které se na imunitní odpovědi podílejí. Pokles hladiny IgG se taky vyskytuje v důsledku tepelných popálenin, nefrotického syndromu, exsudativních enteropatií a non-IgG myelomů. - Polyklonální gamapatie – hladiny IgG jsou zvýšeny u autoimunních chorob (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom), u sarkoidózy, u chronického onemocnění jater, u některých parazitárních onemocnění a chronických nebo opakovaných infekcí. - Monoklonální gamapatie- například u myelomů typu IgG, lymfomů, leukémií a jiných malignit. IgG je jediným imunoglobulinem, který prochází placentou, a je proto zvláště důležitý u kojenců při obraně proti infekci. Stanovení IgG v mozkomíšním moku je používáno k posouzení centrálního nervového systému, novotvarů nebo primárních neurologických chorob. Měření hladiny IgG v mozkomíšním moku lze použít ke zjištění poměru IgG a albuminu v mozkomíšním moku, což je důležitý faktor při diferenciaci mezi intratekalní a lokalizovanou syntézou IgG.

Imunoglobulin E (IgE) Seznam zdravotních výkonů VZP: 91189 Stanovení IgE (body 330, čas 6) (813)Fáze před vyšetřením Zvláštní příprava pacienta před odběrem krve není nutná. Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací. Odběr primárního vzorku Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma nejsou vhodné. Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na -20°C nebo méně. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 -25°C) a pomalu promíchejte. Ředěné sérum musí být použito do 24 hodin, pak není stabilní. Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla určit referenční interval, který odpovídá testované populaci. Interval zde daný byl určen ve vzorcích séra 104 relativně „zdravých“ dárců. Počet vzorků: 104 Průměr: 74,2 IU/ml Referenční interval: 5,6 – 207 IU/mlOmezení U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako např. HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies – lidské protilátky proti myším, proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky, např. lidské protilátky proti kozím proteinům. Takové

114

interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů u nichž existuje podezření na přítomnost takových protilátek, posuzujte s opatrností.. Výsledky stanovení Access Total IgE by měly být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacienta včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších přítomných informací. Interference Přidaný hemoglobin (do 4500 mg/l), volný bilirubin (do 130 mg/l) a konjugovaný bilirubin (do 190 mg/l) neinterferují se stanovením Lipémie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 16 g/l) neinterferuje se stanovením Protein indikovaný jako albumin (do 500 mg/l) neinterferuje se stanovením Přidaná kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje se stanovením Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: IgE tak jako další třídy imunoglobulinů má typické složení strukturního řetězce, dva lehké řetězce a dva těžké řetězce. Dva lehké řetězce a variabilní část těžkého řetězce jsou společné pro všechny imunoglobuliny. V této části molekuly je také místo pro antigen. Specifika třídy IgE je určena v konstantní části molekuly, která zahrnuje přibližně tři čtvrtiny každého těžkého řetězce na karboxylovém zakončení. IgE je schopen se vázat na receptory mastocytů a bazofilů. Tyto komponenty vyvolávají vyplavení vasoaktivních látek jako histaminu do krevního řečiště a alergickou reakci. Celkové hladiny IgE v séru jsou hodnoty odlišné podle symptomů různých alergií. Významně stoupá hodnota IgE u alergických zánětů nosní sliznice, astmatu, kopřivky a atopického ekzému. Jsou popsány i další podmínky související s vysokými hladinami IgE. IgE je imunoglobulin s relativní molekulovou hmotností 188 000 a poločasem katabolizmu 2 -3 dny, tj. má z imunoglobulinů nejkratší poločas rozpadu. Nalézá se v množství ještě nižším než IgD (sérová koncentrace 0,5 g/l) – to způsobuje také jeho krátký katabolický poločas. Je homocytotropní, tj. brzy se váže na jiné buňky vlastního těla (žírné buňky, bazofily) na receptory FcƐRI. Je pak daleko stabilnější než jako volný. Uvolňuje mediátory zánětu (histamin, serotonin, prostaglandiny, leukotrieny). Protilátky IgE jsou zodpovědné za reakce časné přecitlivělosti. Jejich koncentrace je zvýšená při alergických (atopických) reakcích. Má svou úlohu v antiparazitární obraně (stimuluje procesy k vypuzení): mediátory, vazodilatace, vykašlávání, kýchání, zvýšení peristaltiky střev, průjem. Vyskytuje se zvláště ve slezině, mandlích. mukózních membránách plic, mukózních membránách gastrointestinálního ústrojí. Zvýšení IgE je spojeno s alergickými projevy, protože při protilátkové reakci IgE se uvolňují ze žírných buněk farmakologicky účinné substance (histamin, bradykinin, kalikrein), které způsobují astma bronchiale, senou rýmu, kopřivku nebo jiné projevy anafylaktické reakce. Stanovení sérového IgE se používá jako screeningový test na průkaz atopie, i když určitý počet alergických jedinců může mít hodnoty nezvýšené. Intolerance a alergie na potraviny působí reakce už během minut či hodin. Projevuje se na kůži, nose, kardiálními symptomy (hypotenzí, šokem, srdečními dysrytmiemi až smrtí). IgE vzniká hlavně proti glykoproteidům. U dospělých to bývají ryby, oříšky aj., u dětí kravské mléko, vaječný bílek, soja, tropické ovoce aj. Stanovení pupečníkového IgE u novorozenců, jejichž rodiče jsou alergici, má význam pro jejich budoucí alergickou prognózu. IgE myelom je vzácný, projevuje se slabostí, dušností, závratěmi a osteolytickými lézemi. Krátkodobá expozice alergenu nemusí vyvolat u přecitlivělých osob zvýšení celkového IgE v séru, zvyšuje se přitom tzv. sérový IgE specifický na určitý alergen. Jeho průkaz možno provést pomocí tzv. radio-alergo-sorbent-testu (RAST) podle Wida. Specifický alergen je navázán na papírový kotouček, po přidání séra pacienta se na kotoučku zachytí pouze IgE specifické na příslušný alergen. Po vymytí nespecifického IgE se komplex alergen-IgE prokáže značenou anti-IgE-protilátkou. Test se hodí pro klasifikaci sérového IgE specifického na určitý alergen. Na rozdíl od testů in vivo nezatěžuje pacienta, přitom se jeho citlivost rovná testu podle Prausnitze a Küstnera nebo testu na uvolnění histaminu po pasivní sensibilizaci plicní tkáně. Původní RIA metoda je nahrazována stanovením anti IgE-protilátky značené enzymem (galaktosidáza, peroxidáza, alkalická fosfatáza), která může být ještě zcitlivěna vytvořením IgEimunitního komplexu pomocí reakce biotin-avidin. Sezónní pylová alergie (polinóza): U disponovaných osob se v době květu určitých rostlin objevuje vzestup specifických protilátek IgE-protilátek. Reaganů, s projevy rhinitidy. Celoroční rhinitida: Je způsobena alergeny ze srsti koní, koček, z peří ptáků, dále domácího prachu, spor hub. Zvýšení celkového sérového IgE se nemusí projevit; zvýšený je však specifický IgE. Atopické astma broniale: Celkové S-IgE obvykle zvýšené při trvalé expozici vůči alergenu; při přerušované expozici se hladina může měnit.

115

Atopická dermatitida: Zvýšeny spíše specifické reaginy (proti zvířecím chlupům, pylovým zrnům, domácímu prachu). Kopřivka, Quinckeho edém: Celkový IgE často normální Helmintóza: Vysoké hodnoty IgE často u postižení škrkavkami, toxoplasmózou, schistozomózou, ankylostomózou, leishmaniázou; enterobióza (oxuriáza) a tasemnice nezpůsobují obvykle zvýšení IgE. Indikace pro vyšetření alergen-specifického IgE testy in vitro: -neproveditelnost kožních testů pro onemocnění kůže (ekzém, dermatitis, kopřivka) - nebezpečí ze senzibilizace testovaným alergenem (hmyz, alergeny z ryb, ořechů, penicilin apod.) -nesouhlas mezi anamnestickými údaji a výsledkem kožního testu -nemožnost přerušit antialergickou terapii (antihistaminika, kortikoidy).

Imunoglobulin M (IgM) Seznam, zdravotních výkonů VZP: 91133 Stanovení IgM (body 154, čas:5)Fáze před vyšetřením Zvláštní příprava pacienta před odběrem krve není nutná. Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací. Odběr primárního vzorku Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma nejsou vhodné. Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na -20°C nebo méně. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 -25°C) a pomalu promíchejte. Ředěné sérum musí být použito do 24 hodin, pak není stabilní. Biologické referenční rozmezí Dospělí 0,4 – 2,3 g/l (40 – 230 mg/dl) Děti 0,2 – 2,0 g/l (20 – 200 mg/dl) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční interval. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení Kvantitativní stanovení IgM bylo optimalizováno tak, aby bylo za přítomnosti abnormálně vysokých koncentrací imunoglobulinů sníženo riziko výskytu prozónového efektu. Jako bezpečnostní opatření by však u pacientů s podezřením na paraproteinémii měly být vzorky testovány také pomocí elektroforézy. Vzorky s velmi vysokými koncentracemi IgM (> 100 g/l polyklonální protilátky) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků. Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 40 mg/dl nebo 684 µmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 2000 mg/l látky Intralipid® Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Imunoglobuliny třídy IgG, IgA, IgM, IgD a IgE se vyskytují (v koncentracích sestupně odpovídajících uvedenému pořadí) v séru zdravých osob. IgM tvoří přibližně 7 % celkového imunoglobulinu v plazmě a je prvním imunoglobulinem, který reaguje na antigenní stimulus. IgM se za normálních okolností vyskytuje v plazmě ve formě pentameru a vzhledem k relativně velké molekulové hmotnosti (971 kDa) se 75–80 % IgM nachází v cévách. Do třídy IgM patří přirozené protilátky (například izohemaglutiny krevních skupin a Rh faktor) a protilátky proti IgG (například revmatoidní faktor). Základní funkcí IgM při imunitní odpovědi je aglutinace patogenů a aktivace komplementu. Změny v koncentracích sérových imunoglobulinů lze klasifikovat takto: - Hypogamaglobulinémie – vyskytuje se vzácně a je spojena s opakovanými pyrogenními infekcemi. - Polyklonální gamapatie – vyskytuje se u primární žlučové cirhózy, hemoprotozoických infekcí (například malárii), virových nebo bakteriálních infekcí a revmatoidní artritidy. - Monoklonální gamapatie – například při Waldenströmově makroglobulinemii a maligním lymfomu.

116

Zvýšená hladina IgM v pupečníkovém séru nebo během prvních čtyř týdnů života může signalizovat nitroděložní nebo novorozeneckou infekci (například Rubeola, Cytomegalovirus, toxoplazmóza nebo syfilis). Během zrání B-buněk se jako první objeví IgM v cytoplazmě, pak na povrchu buňky a nakonec je dekretován do séra. IgM koncentrace stoupne za 2 – 3 dny po prvním kontaktu s antigenem. U novorozence to trvá 3 – 5 dní. IgM je produkován již ve 20. týdnu těhotenství (-obvykle virové-) intrauterinní infekce. Do IgM třídy patří isohemaglutininy, kryoglobuliny a revmatoidní faktory. Funkcí IgM jsou aglutinace patogenů (polybinder) a optimální aktivátor komplementárního systému Clq. Poločas IgM je 5,1 dne nezávisle na koncentraci. 80% třídy IgM je intravaskulárně. Pupečníkové sérum má 22 – 389 mg/l IgM. Velikost syntézy je 6,7 mg/kg tělesné váhy za den. Dolní hranici hladiny IgM má cca 2-leté dítě stejnou jako dospělý, horní hranici má poloviční. IgM je indikátorem akutní odpovědi B-buněk a prodloužený vzestup ukazuje na trvání akutního procesu. IgM významně stoupá zvláště u virových infekcí, někdy dokonce není ani zvýšené CRP. Zvýšená hladina je obvykle 5. den po začátku infekce. U novorozenců je třeba vzít v úvahu fyziologický vzestup IgM v prvním měsíci. Signifikantní vzestup u infikovaných novorozenců je u 30%. Sledování hladiny IgM je vhodné pro monitoraci monoklonální imunoglobulinemie (Waldenstrὅmova makroglobulinemie, nemoc L-řetězců, mnohočetný myelom). U chronické destruktivní cholangoitidy a primární biliární cirhózy zvýšené IgM, ALP a M-2 protilátky jsou typické. U makroglobulinemie a zvýšení IgM bývá hyperviskozita. V mozkomíšním moku lokální zvýšení IgM se sleduje společně s IgG,

Inzulin Seznam zdravotních výkonů VZP: 93161 (body: 128, čas:10) (815) Odběr primárního vzorku Krev (plazma). Odběr do skla nebo plastu s protisrážlivou úpravou. Jako antikoagulans možno použít heparin, EDTA nebo citrát sodný. Stabilita: +20 až +25°C: 4 hodiny, +4 až +8°C: 1 den, -20°C: 24 týdnů. Sérum: Odběr do skla nebo plastu bez úpravy. Stabilita: +20 až 25: C: 4 hodiny, +4 až +8°C:24 hodin, -20°C: 24 týdnů. Biologické referenční rozmezí Děti: 6 – 18 U/l = 0,25 – 0,75 µg/l= 43 – 108 pmol/l Dospělí:: 8 – 24 U/l = 0,34 – 1,00 µg/l = 58 – 172 pmol/l. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Inzulin snižuje glykémii, ale jeho jednorázové stanovení u diabetika nemá význam, protože nelze rozlišit, kolik ho v krvi pochází z vlastní produkce a kolik vlivem jeho léčebné aplikace. Rovněž event. přítomné protilátky v krvi pacienta snižují výsledek. Proto se nejčastěji vyšetřuje po podání glukózy (např. při oGTT). Stanovení inzulinu se provádí nejčastěji imunochemicky, proto se někdy užívá označení IRI (imunoreaktivní inzulin). Sekrece inzulinu má pulzní charakter. Bazální sekrece je 0,25 – 1,5 U/h, potravou stimulovaná sekrece má časovou fázi (cca 10 min.), která představuje endogenní zásobu hotového inzulinu, a pozdní fázi, která trvá asi 60 minut a je projevem nové tvorby inzulinu. Inaktivace inzulinu probíhá hlavně v játrech a ledvinách, poločas přirozeného inzulinu je okolo 5 minut. Rozlišujeme normální sekreci inzulinu, u diabetu 1. typu nedostatečnou sekreci a hypersekreci inzulinu s opožděnou reakcí pankreatu, což bývá u pacientů, u nichž se později vyvine diabetes 2. typu. Inzulinovou rezistenci lze definovat jako situaci, kdy inzulin není schopen zajistit adekvátní využití glukózy v periferních tkáních. Vytváří se relativní hyperglykemie , následovaná nadměrnou sekrecí inzulinu v pankreatu. Inzulinová rezistence a hyperinzulinismus, které bývají doprovázeny obezitou, porušenou glukózovou tolerancí, hypertriacylglycerolémií, sníženou koncentrací LDLcholesterolu, hyperurikémií a hypertenzí jsou někdy označovány jako metabolický „syndrom X“, který může přímo či nepřímo tvořit základ ischemické choroby srdeční, resp. je považován za významný rizikový faktor aterogeneze. Krevní viskozita u obézních diabetiků s hyperinzulinémií je zvýšena. U diabetu je rovněž zvýšena plazmatická koncentrace inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI-1), takže snáze dochází k trombózám. Tento inhibitor jeví pozitivní korelaci se sérovou hladinou inzulinu. Zvýšená hladina PAI-1 má vztah k dysfunkci fibrinolytického systému u nemocných s diabetem 2.typu, pravděpodobně následkem glykace plazminogenu a fibrinogenu. Inzulin je syntetizován v beta-buňkách pankreatu ve formě proinzulinu, tj. prekurzoru inzulinu, který se skládá z jednoho polypetidového řetězce, vytvářejícího „oko“ díky dvěma disulfidovým můstkům, spojujícím oba jeho konce.. Před sekrecí je proinzulin proteolyticky štěpen na dvou místech; uvolní se tak vlastní inzulin a část, která původně spojovala oba polypetidické řetězce inzulinu,tzn. C-petid

117

(connecting polypeptide).Inzulin je z 50-60% zachycen játry, C-peptid není játry vychytáván. Hladina C-peptidu v periferní krvi je mírou endogenní sekrece inzulinu. Protilátky proti inzulinu mohou být výrazem autoimunitního procesu. Bývaly pozitivní i u pacientů léčených zvířecím inzulinem. Jejich vysoká koncentrace vysvětlovala rezistenci pacienta vůči inzulinu zvířecího původu a byla indikací k převedení jeho terapie na lidský inzulin.

Jodurie Seznam zdravotních výkonů VZP: 81689 (body 144, čas:30) V současné době hlavním rezervoárem jódu je mořská voda. Oblasti od moře vzdálené, tvořené zejména vyvřelými horninami, trpí nedostatkem jódu v geologickém podloží, druhotně proto i v půdě a ve zdrojích pitné vody. Jód přichází do organismu ve formě jodidových iontů, které se z gastrointestinálního traktu velmi rychle vstřebávají. Jsou pak z krve vychytávány štítnou žlázou a oxidovány na jód, který je využit pro syntézu hormonů štítné žlázy. Potřebná denní dávka jódu u dospělého je 150 až 220 µg. Celková potřeba jodu je většinou kryta z potravy a pitné vody. Pokud se provádí jodování kuchyňské soli dodává se obvykle 25 mg KI/kg NaCl. Nedostatek jodu působí vznik strumy ale i nadbytek může mít nepříznivé účinky. Hodnocení jodurie se provádí v závislosti na množství moči a na hladinách hormonů štítné žlázy. Nejlepším ukazatelem deficitu jóduje jeho snížený odpad močí (jodurie). Pacient nesmí alespoň 2 týdny před vyšetřením dostávat preparáty s jódem (expektorancia s jodidem draselným, jódové rtgkontrastní látky a k desinfekci kůže nelze užít preparáty obsahující jód. Vylučování jódu se děje převážně močovou exkrecí (v průměru 80–90 % přijaté dávky), zbytek ve stolici, potu a dechu. Stanovení močové exkrece je běžně používaným ukazatelem příjmu jódu. Rozumí se jí koncentrace jódu v ranním vzorku moči. K přesnému posouzení ztrát by bylo samozřejmě lepší vyšetřovat 24hodinový vzorek moči, ale jeho sběr je za běžných ambulantních podmínek nespolehlivý. Někteří autoři vztahují koncentraci jódu na koncentraci kreatininu v moči. Ukazuje se však, že vylučování kreatininu je výrazně ovlivněno věkem, takže by bylo nutno určovat zvláštní normy pro děti, dospělé a staré osoby. Proto se doporučuje pouhé stanovení koncentrace jódu v moči. Při nedostatku jódu je systém dejodáz aktivnější, takže šetří jód pro další tvorbu účinných hormonů. Nezbytnou součástí dejodáz je selen, jehož přívod z přirozených zdrojů je v České republice výrazně snížen. Dostačující přívod jódu je zásadně důležitý v graviditě, kdy jeho potřeba stoupá a při jeho nedostatku hrozí nebezpečí poruch vývoje CNS plodu. I lehký nedostatek jódu může nepříznivě ovlivňovat pohlavní vývoj v pubertě, snižovat fertilitu, zvyšovat rizika abortu, novorozeneckou a kojeneckou úmrtnost atd.

Kalcitonin Seznam zdravotních výkonů VZP: 93141 body 333, čas 10) (815) Kalcitonin je peptid produkovaný primárně-buňkami theyreoidey. Je mohutným inhibitorem kostní osteoklastické resorpce. Kalcitonin představuje hormon, který je u savců vylučován parafolikulárními buňkami štítné žlázy. Kalcitonin působí u lidí proti osteoporóze tím, že snižuje koncentraci vápníku v krvi a přesouvá ho do kostí. V krvi se pohybuje vázán na bílkovinu. Poločas v séru má 12 min. Referenční rozmezí: Kalcitonin muži, normální hodnoty: 3-26 ng/l Kalcitonin ženy, normální hodnoty: 2-17 ng/l Patologické zvýšení u nádorů: Kalcitonin může sloužit i jako tumorový marker. Medulární karcinom štítné žlázy (familiární autosomálně dominantní onemocnění) Hladina koreluje s velikostí tumoru i s výskytem metastáz, dále u karcinomů plic, též prsu, ledvin. jater a karcinoidu.

Kalcium Seznam zdravotních výkonů VZP: 81139 Vápník celkový statim. (Urgentní stanovení koncentrace celkového vápníku v séru, plazmě a moči na automatickém analyzátoru) (body 23, čas 2)(801)

118

81625 Vápník celkový (Stanovení koncentrace celkového vápníku v séru, plazmě a moči na automatickém analyzátoru) (body 16, čas 1).Fáze před vyšetřením Vápník patří k důležitým minerálním látkám, například spolu s fosforem tvoří anorganický podíl kostí, dentinu a zubní skloviny. Je přijímán potravou (denní dávka je asi 25 mmol = 1 gram), resorbuje se GIT. Z organismu je vápník vylučován ledvinami, potem, stolicí a mateřským mlékem během laktace. Frakce vázaná na proteiny nemůže procházet membránami a označuje se jako nedifuzibilní, na rozdíl od ionizovaného a komplexně vázaného Ca, které jsou difuzibilní. Fyziologicky nejdůležitější je ionizovaná frakce, ale její přímé stanovení je obtížné. Může se určit z hodnoty koncentrace celkového vápníku, koncentrace proteinů (především albuminu) a pH krve. Například se používá vzorec: iCa = 878 x S_Ca / S_Alb x 15,384 + 1053) Tento výpočet ovšem nerespektuje změny pH, které mohou koncentraci ionizovaného vápníku ovlivnit. Je proto nespolehlivý v situacích s výraznou acidémií nebo alkalémií.Odběr primárního vzorku a transport Ke stanovení se používá heparinizovaná (přednostně používat „balancovaný“ heparin) plazma, sérum a moč. Jako antikoagulační činidlo nelze použít EDTA, citrát, fluorid a oxalát. Speciální příprava pacienta před odběrem není nutná, pouze je třeba zachovávat stejnou polohu při odběru a nezaškrcovat příliš paži, ani s ní dlouho necvičit. Sérum je zapotřebí oddělit co nejdříve po odběru. Pro stanovení nelze použít lipemický vzorek. Stanovení v moči provádíme z neředěného vzorku moče, který získáme z 24 hodinového sběru jako reprezentativní vzorek po okyselení pomocí 6M HCl, důkladné homogenizaci a rozpuštění případného sedimentu.Manipulace se vzorky Sérum oddělené bezprostředně po odběru je při teplotě laboratoře stabilní 87 dní, pro uchovávání v lednici při 2 – 8°C pak 3 týdny. Vzorek moče se před stanovením musí acidifikovat 6M HCl na pH=2,0, aby nedošlo k vysrážení solí vápníku. Vzorky moči jsou stabilní 2 dny při teplotě laboratoře,nebo 4 dny při uchovávání v lednici při 2 – 8°C. Směrnice pro manipulaci a skladování biologického materiálu S-Manipulace+skladování Směrnice pro příjem biologického materiálu S-Příjem Referenční a varovná rozmezí: Výrobci uvádějí následující referenční fyziologické rozmezí: Vzorek Sérum, plazma

Muži

Ženy

Moč (24 hodin)

do 7,5 mmol/l

do 6,2 mmol/l

Moč (2 hodiny)

≤ 0,57 mmol/mmol (0,2g/g kreatininu)

≤ 0,57 mmol/mmol (0,2g/g kreatininu)

Děti 1,90 – 2,60 (0 – 10.den) 2,20 – 2,70 (2 – 12 let) do 2,28 mmol/mmol kreatininu

Dospělí 2,20 – 2,65 mmol/l

do 0,1 mmol/kg tělesné hmotnosti do 0,57 mmol/mmol kreatininu

Omezení Je třeba věnovat zvýšenou pozornost interpretaci výsledku vápníku u pacientů s poškozenými renálními funkcemi, u kterých byla během 24 hodin před odběrem aplikována kontrastní látka s gadoliniem. Vápník by se měl v těchto případech stanovit metodou založenou na jiném principu, jako jsou iontově selektivní elektrody nebo atomová absorpční spektrofotometrie. Pokud není alternativní metoda k dispozici, je nutné provést odběr vzorku na stanovení Ca před podáním kontrastní látky. Stanovení ovlivňuje lipémie, těhotenství (snižuje), klid na lůžku (zvyšuje) a zatažení paže při odběru (zvyšuje). Rozdíl mezi odběrem v sedě a v leže je asi 10%. Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení: Měření koncentrace vápníku se používá při diagnóze a léčbě choroby příštítných tělísek, řady kostních onemocnění, chronického onemocnění ledvin, tvorby močových kamenů (urolithiáza) a tetanie (občasné svalové stahy a křeče). Celkové množství celkového vápníku se skládá ze 3 částí: volný nebo ionizovaný vápník, 50% vápníku je vázáno na bílkoviny, jehož většina se váže na albumin a jen malé množství se váže

119

na globuliny, 45% komplexně vázaný vápník, zejména na fosforečnan, citrát a bikarbonát, 5% ionizovaný vápník je fyziologicky nejdůležitější, avšak je obtížné ho přímo zjistit při kvantitativním rozboru. Množství ionizovaného vápníku se odhaduje z celkového množství vápníku při znalosti obsahu proteinů a pH krve, které hladinu ionizovaného vápníku značně ovlivňují. Metabolismus vápníku je řízen parathormonem (parathyrin), kalcitoninem a vitaminem D v biologicky aktivní formě 1,25-dihydroxycholekalciferolu. Parathormon (hormon příštitných tělísek) se uvolňuje při poklesu koncentrace vápníku a způsobuje zvýšenou resorbci Ca z primární moče a uvolňování Ca z kostí. Biologicky aktivní forma vitaminu D zvyšuje resorbci Ca v GIT a uvolňování z kostí. Kalcitonin, hormon produkovaný štítnou žlázou je uvolňován při zvýšení koncentrace Ca a brzdí uvolňování z kostí a zvyšuje vylučování Ca močí. Ionizovaný vápník plní v organismu následující funkce:  -snižuje nervosvalovou dráždivost  -snižuje propustnost membrán a kapilárních stěn  -je potřebný pro svalovou kontrakci  -je nezbytný pro hemokoagulaci  -je základní složkou kostí  -je nutný při laktaci  -je nezbytný při aktivaci řady enzymů  -účastní se na řízení koncentrační schopnosti ledvin Ionty vápníku jsou důležité při přenosu nervových impulzů jako kofaktor v různých enzymatických reakcích, při udržování normální kontraktility svalů a v procesu koagulace. Podstatný úbytek koncentrace iontů vápníku vede ke svalové tetanii. Vyšší koncentrace iontů kalcia než obvyklá vytváří sníženou neuromuskulární dráždivost a svalovou slabost spolu s dalšími složitějšími symptomy. Hyperkalcemie se projeví polyurií, polydypsií, somnolencí, adynamií, zácpou, zvracením a posléze až poruchou ledvin. Zvýšená koncentrace Ca nastává např. při: - Hyperparatyreóze primární (následkem hyperplázie nebo adenomu příštítných tělísek) nebo sekundární - hyperparatyreoidismus následkem karcinomu sekretujícího parathormon - hematologické malignity (lymfom, leukémie) - metastazující karcinom do kostí (10% pacientů) - Burnettův syndrom - idiopatická hyperkalcemie u novorozenců - infantilní hyperfosfatázemie - berylióza - Cushingův syndrom (někteří pacienti) - myxedém (někteří pacienti) - otravě vitaminem D - podávání thiazidových diuretik - hypofunkci nadledvin (Addisonova choroba) - sarkoidóze - dlouhotrvající respirační alkalóze - Pagetově chorobě - akromegalii - akutní kostní atrofii - arteficiálně při dlouhé venostáze během odběru krve Hypokalcemie může vést ke křečím (tetanie) K nejčastějším příčinám snížené koncentrace Ca patří např.: - hypovitaminóza D (nedostatečný přívod) - chronické selhání ledvin - hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreoidismus - obstrukční ikterus - nedostatek Ca v potravě - snížená absorpce Ca v GIT - těhotenství a laktace - alkalémie (klesá ionizovaný podíl) - hypomagnezémie

120

-

akutní pankreatitida, cystická fibróza pankreatu hypoalbuminémie, kachexie, nefrotický syndrom, sprue, coeliakie větší počet krevních transfuzí růst resekce tenkého střeva

-

kostní nemoci (osteomalacie)

Kalium Seznam zdravotních výkonů VZP: 81393 rutinní stanovení K v séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( 2 (čas)+ 16 bodů)(801) 81145 statim stanovení K v séru na automatickém analyzátoru (4 (čas) + 18 bodů) 81393 U-Na Kvantitativní stanovení aktivity K+ v séru, plazmě a moči pomocí iontově selektivní elektrody s dilucí na analyzátoru Olympus. Elektrolyty ovlivňují většinu metabolických procesů. Udržují osmotický tlak a hydrataci různých oddílů s tělesnými tekutinami, správné pH organismu a regulují příslušné funkce srdce a svalů. Elektrolyty se podílejí na oxidoredukčních reakcích a účastní se jako nezbytné součásti (kofaktory) v enzymatických reakcích. Fáze před vyšetřením Při použití iontově selektivní elektrody se měří membránový potenciál, který závisí na aktivitě iontů v roztocích na obou stranách membrány podle Nernstovy rovnice. Matematické rovnice, které popisují chování iontů v roztoku a vztah aktivity iontů k jejich koncentraci, zahrnují i iontové síly v plné krvi, plazmě, séru. Tyto se kompenzují sérem o známé koncentraci iontů. Výsledná logaritmická rovnice pak koreluje naměřený rozdíl potenciálů mezi vzorkem a standardním roztokem na referenční elektrodě. Výsledek vyšetření udává koncentraci iontů ve vzorku. Vzorek Sérum nebo plazma: není vhodné pracovat s hemolyzovanými a silně lipemickými vzorky. Draslík z červených krvinek difunduje do séra nebo plazmy a způsobuje falešně zvýšené výsledky. Tekutinu od krvinek neprodleně separujte centrifugací a neponechávejte po centrufugaci sérum nebo plazmu v kontaktu s krvinkami. Silná lipemie způsobuje pseudohyponatremii. Silně lipemické vzorky je tedy vhodné vyčistit pomocí ultracentrifugace. Používejte pouze plazmu ošetřenou lithným roztokem heparinu. Stabilní v séru nebo plazmě jsou podle následující tabulky: 7 dní při skladování při 2 – 25°C 6 týdnů při skladování při 2 – 25°C 2 týdny při skladování při 2 – 25°C

Chlorid Draslík Sodík

Moč: Shromážděte moč během 24 hodin bez aditiv. Zakalené vzorky moče je vhodné vyčistit centrifugací. Nezvyšujte kyselost. Stabilní v moči jsou podle následující tabulky: Chlorid 1 týden při skladování při teplotě 2 – 25°C Draslík 2 měsíce při skladování při teplotě 2 – 8°C, 45 dní při skladování při teplotě 15 -25°C Sodík 45 dní při skladování při teplotě 2 – 25°C Referenční intervaly Sodík Sérum nebo plazmy Moč, 24 hod. Draslík Sérum Plazma Moč, 24 hod. Chloridy Sérum nebo plazmy Moč, 24 hod. Interferující látky

121

dospělí dospělí

136 – 146 mmol/l 40 – 220 mmol/den

dospělí dospělí dospělí

3,5 – 5,1 mmol/l 3,4 – 4,5 mmol/l 25 – 125 mmol/l

dospělí dospělí

98 – 106 mmol/l 110 – 250 mmol/den

Určení elektrolytů mohou ovlivnit určité antikoagulanty, konzervační prostředky, drogy a organofilní sloučeniny. Omezení Materiál je nutno vyšetřit do 1 hodiny po odběru- vadí hemolýza vzorku. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení K Draslík je, na rozdíl od sodíku, v organismu přítomen především v intracelulární tekutině (asi 3200 mmol, 60 mmol v extracelulární tekutině). Koncentrace v plazmě silně závisí na pH krve. Hodnoty zvýšené nad 6,5 mmol/l jsou nebezpečné, nad 10 mmol/l jsou smrtelné. Zvýšení koncentrace nastává vlivem sníženého vylučování ledvinami, při jejich selhání, při Addisonově chorobě, aj., při šokových stavech (dochází ke snížení extracelulárního prostoru a přistupuje i funkční nedostatečnost ledvin), při přesunu draselných iontů do extracelulárního prostoru (vlivem zhmoždění tkání, hemolýzy, při hyperkinetických stavech a diabetické ketoacidóze), při výrazné trombocytóze nebo leukémii může být koncentrace draselných iontů v séru výrazně vyšší než v plazmě (vlivem jejich uvolnění z trombocytů při koagulaci), dále při nadměrném přívodu draselných iontů např. infúzí. + Snížení koncentrace lze očekávat při sníženém přívodu K , např. po operacích, při těžkých + onemocněních, dlouhodobém hladovění a infúzích roztoků bez K , dále při ztrátách trávicím ústrojím (při průjmech a zvracení), ztrátách močí (např. po diuretických lécích, při tubulárním poškození a renální acidóze, primárním hyperaldosteronismu a Cushingově chorobě), také při přesunech K+ do extracelulárního prostoru např. při infúzích glukózy s inzulinem, při užívání anabolik, metabolické alkalóze a diabetické ketoacidóze. Dalšími příčinami může být falešné jaterní kóma, hepatopatie, podávání kortizonu a podávání roztoků bez K+. Přehled změn hladin: Zvýšená hladina: Renální poškození Akutní s oligurií nebo anurií Chronické s konečným stavem s oligurií Chronické stadium bez oligurie, ale s dehydratací, obstrukce, trauma nebo nadbytek draslíku Snížená aktivita mineralokortikoidů Addisonova choroba Hypofunkce renin-angiotensin-aldosteronového systému Pseudohypoaldosteronismus Antagonisté aldosteronu (např. spironolakton) Zvýšená spotřeba kalia Hemolýza erytrocytů (potransfuzní reakce, hemolytická anemie) Nadměrný příjem nebo příliš rychlá infuze kalia Poškození příčně pruhovaných svalů (status epilepticus, periodická paralýza) Léky zadržující draslík (např.. triamteren) Nerovnováha elektrolytů (např. dehydratace, acidóza) Laboratorní artefakty (např. hemolýza během venepunkce, stavy spojené s trombocytózou, nekompletní separace séra). Snížená hladina v séru: Renální nebo nadledvinkové podmínky s metabolickou alkalózou Podání diuretik Primární aldosteronismus Pseudoaldosteronismus Nefropatie se ztrátou solí Cushingův syndrom Renální podmínky spojené s metabolickou acidózou Renální tabulární acidóza Diuretická fáze akutní tabulární nekrózy Chronická pyelonefritis Diuréza následující po obstrukci močových cest Gastrointestinální příčiny Zvracení, odsávání žaludečního obsahu Villózní adenom Karcinom kolon Chronické užívání laxativ Zollinger-Ellisonův syndrom

122

Chronická diarhea Ureterosigmoidostomie

Kreatinin Seznam zdravotních výkonů VZP: 81499 rutinní stanovení kreatininu v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (14 + čas 1)(801) 81169 Kreatinin – statim (19 + čas 2) 81499 U-kreatinin (14 + čas 1) Souhrn: Kreatinin je metabolický produkt kreatinu a fosfokreatinu, které se oba vyskytují téměř výhradně ve svalech. Produkce kreatininu je tudíž úměrná množství svalové hmoty a ze dne na den mírně kolísá. Měření kreatininu se používají při diagnóze a ošetření renálního onemocnění a osvědčila se jako užitečná vyšetření glomerulární funkce ledvin a při monitoraci dialýzy. Hladina kreatininu však není citlivá na ranné poškození ledvin a během léčby selhání ledvin reaguje na hemodialýzu pomaleji než dusík močoviny v krvi( BUN). Hladina kreatininu a BUN v séru se používá k rozlišení prerenální a postrenální (obstrukční) azotémie. Zvýšení hladiny BUN v séru bez současného zvýšení hladiny kreatininu v séru je klíčové pro určení prerenální azotémie. U postrenálních stavů, kde je přítomna obstrukce průtoku moči, jako např. zhoubný nádor, nefrolitiáza a prostatitida, budou zvýšené hodnoty kreatininu a močoviny v plazmě. V těchto případech je nárůst nepoměrně vyšší u dusíku močoviny v krvi z důvodů zvýšené zpětné difuze močoviny. Hladina sérového kreatininu kolísá podle věku, váhy a pohlaví pacienta. Je někdy nízká u pacientů s relativně malou svalovou hmotou, u kachektických pacientů, u pacientů starších a po amputaci. Hladina sérového kreatininu, která je obvykle považována za fyziologickou, nevylučuje poškození renální funkce ledvin. Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Moč je stabilní při 2 – 8°C po dobu 4 dnů(bez konzervace) a je možno ji dlouhodobě zmrazit. Moč je automaticky ředěna destilovanou vodou v poměru 1 + 19 a výsledek je automaticky přístrojem přenásoben. Skladování a stabilita Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazmy. Stabilní v séru a plazmě po dobu 7 dní při teplotě 2 – 25°C. Silně lipemické vzorky by neměly být používány. Moč: Shromážděte moč bez použití konzervačních látek. ¨Skladujte při teplotě 2 – 8°C. Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým materiálem. Směrnice pro manipulaci a skladování biologického materiálu v OKB (S-Manipulace +skladování). Směrnice pro příjem biologického materiálu v OKB (S-Příjem). Referenční intervaly Metoda A (návazná na IDMS) SÉRUM/PLAZMA Muži 59 – 104 µmol/l Ženy 45 – 87 µmol/l Novorozenci 27 – 87 µmol/l Kojenci 14 – 34 µmol/l Děti 23 – 68 µmol/l Moč Muži Ženy

124 – 230 µmol/kg/d 97 – 177 µmol/kg/d

Metoda B (Jaffé bez kompenzace) SÉRUM/PLAZMA Muži do 50 let 74 – 110 µmol/l Muži nad 50 let 72 – 127 µmol/l Ženy 58 – 96 µmol/l Novorozenci 45 – 105 µmol/l Kojenci 35 – 62 µmol/l

123

Děti 45 – 105 µmol/l Moč Muži 124 – 230 µmol/kg/d Ženy 97 – 177 µmol/kg/d Interference a omezení Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus : Interference metody menší než 10% při max. 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference metody menší než 3% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipemie: Interference metody menší než 10% při max. 6000 mg/l Intralipidu. Protein: Interference metody menší než 6% v rozsahu 30 – 100 g/l proteinu u metody A Interference metody menší než 20% v rozsahu 30 -120 g/l proteinu u metody B. Interpretace výsledů Příčiny zvýšených hodnot: Snížené vylučování ledvinou, které ukazuje na organickou poruchu ledvin, uzávěr ledvinných tepen nebo žil, chronické selhání ledvin v důsledku vrozených anomálií močového ústrojí, nefritidy, nefrózy, pyelonefritidy a infekcí, kaménků. Prerenální příčiny: déle trvající snížené prokrvení ledvin, které vede k hypoxii, těžká srdeční nedostatečnost. Zvýšená produkce kreatininu, gigantismus, akromegalie. Vysoký příjem kreatininu (maso) Vysoký příjem proteinů Rhabdomyolýza Kontrakce objemu tělních tekutin Krev v tenkém střevě Prerenální azotemie Postrenální azotémie Dehydratace Šok Ureterocolostomie Průjem Zvracení Předávkování diuretiky Svalová dystrofie Popáleniny Svalové zhmožděniny, extrémní svalová námaha Snížené hodnoty: Nemají klinický význam

Kreatininová clearance Provádí se 24. hodinová. Vyhodnocení provádí OKB. Výpočet MRDR: MRDR = 2,83 x ( Skreatinin x 0,0113)-0,999 x věk -0,176 x (Surea x 2,8)-0,17 x Salbumin0,318 Skreatinin v µmol/l Věk roky Salbumin g/dl Výsledek se násobí u mužů x 1,0, u žen x 0,762.

Kreatinkináza Seznam zdravotních výkonů VZP: 81495 rutina (S, látková konc. [mmol/l]*) (body 27, čas 1) (801) 81165 statim (S, látková konc. [mmol/l]*) (body 39, čas 2) (801) Fáze před vyšetřením CK je enzym specifický pro svaly. Je mimořádně citlivým ukazatelem čerstvých svalových nekróz při lézích myokardu a kosterního svalstva. CK se v organismu vyskytuje ve 3 dimerických formách tvořených podjednotkami B (brain) a M (muscle). Hybridní dimer CK-MB se nachází v myokardu, v menším množství v děloze a prostatě.

124

Vyšetření se indikuje při podezření na infarkt myokardu a při sledování jeho průběhu, při podezření na onemocnění kosterního svalstva a sledování průběhu, pro vyloučení kardiomyopatií při myopatiích a při pozorování kardiotoxického účinku tricyklických antidepresiv. CK je nejcitlivějším indikátorem poškození svalu. Koncentrace CK roste při každé nekróze či regeneraci svalů a je proto zvýšená při většině myopatií, jako je např. Duchennova muskulární dystrofie a při stavech spojených s nekrózou svalů , jako je rhabdomyolýza. Celková hladina CK se může zvýšit u nemocí centrálního nervového systému, jako je Reyův syndrom, kdy 70 násobné zvýšení aktivity CK svědčí o závažnosti encefalopatie. Isoenzym CK-BB převládá v mozku, prostatě, plicích, střevech, ledvinách, žlučníku, děloze, játrech, štítné žláze a placentě. Isoenzym CK-MB tvoří většinu v kosterním a srdečním svalstvu. U zdravých jedinců je celková aktivita tvořena hlavně frakcí CK-MM, zatímco další izoenzymy CK a jejich varianty jsou přítomny pouze ve stopových množstvích nebo je nelze detekovat. Izoenzym CK_MB je přítomen v různém množství v srdečním svalu a malé míře také v kosterním svalstvu. Aktivita CK se zvyšuje po poškození myokardu, kdy dochází k výraznému vzestupu aktivity izoenzymů CK-MB a CK-MM. Úměrný nárůst aktivity frakce CK-MB do jisté míry závisí na stupni poškození myokardu a na historii předchozích poškození myokardu. Změny poměru frakce CK-MB k frakci CK-MM umožňují diagnostikovat infarkt myokardu, kdy poměr dosahuje maxima 1,5 hodiny po infarktu. Diagnostickou citlivost a specifiku odhadu celkové aktivity CK při diagnóze infarktu myokardu lze zvýšit stanovením rychlosti zvýšení (směrnice) aktivity CK u sériových vzorků získaných v době příjmu pacienta a4, 8 a 12 hodin poté. Postupné zvyšování CK o 50% za hodinu během časového období umožňuje rozlišit mezi akutním infarktem myokardu a jinými stavy s celkovou účinností 94%. V případě pacientů, kteří vyžadují včasnou diagnózu infarktu myokardu, je vhodné použít biomarker s rychlým nástupem (jako je CK-MB) v kombinaci s biomarkerem rostoucím později (například srdečním troponinem), který umožní diagnózu potvrdit. Odběr a transport primárního vzorku Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Odběr se provádí ze žíly, za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. Odběr žilní krve viz PI 007 Odběr krve ze žíly Aktivita CK při 4 °C klesne během 1 týdne asi o 2 %, při laboratorní teplotě klesne o 2 % za 24 hodin. Manipulace se vzorkem: Podle běžných zásad práce s biologickým materiálem. Směrnice pro manipulaci a skladování biologického materiálu v OKB (S-manipulace + skladování) Směrnice pro příjem biologického materiálu v OKB (SM 004). Doporučuje se provádět stanovení pomocí séra. Vyčkejte na usazení vzorků a neprodleně oddělte sérum od krvinek, abyste minimalizovali hemolýzu a kontaminaci adenylátkinázou z červených krvinek. Stabilní v séru, je-li chráněno oproti světlu, po dobu 8 – 12 hodin při skladovací teplotě 15 25°C. Lze taky použít heparinizovanou plazmu, pokud nedošlo k hemolýze. Ve vzorcích plazmy může občas dojít k reakcím s nepředvídatelnou reakcí, které způsobí falešně nízké výsledky. Nedoporučuje se pracovat s plazmou ošetřenou pomocí EDTA, oxalátem ani citrátem. Stabilita vzorku: Při 4 – 8°C : 1 týden, 20 – 25°C : 1 týden, -20°C: 4 týdny. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí metoda S_Kreatinkináza S_Kreatinkináza S_Kreatinkináza S_Kreatinkináza

č.metody v LIS 71 71 71 71

pohlaví/věk

hodnoty do

jednotky

Analyzátor

muži >15R ženy >15R děti 0-1R děti 1-15R

0-3,16 2,75 5,40 3,75

μkat/L μkat/L μkat/L μkat/L

OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

Podle návodu Olympus: Muži 2,85 µkat/l Ženy 2,42 µkat/l Omezení a interference Při stanovení může interferovat ADP, vznikající působením sérové adenylátcyklázy, je proto vhodné stanovovat blank. Tím se odstraní i rušivý vliv ALP. CK inhibují těžké kovy, dále citrát, fluorid, acetát a některé další anionty. Zvýšení aktivity působí hemolýza, Mg (II) v úzkém rozmezí koncentrací je nutné

125

pro optimální aktivitu enzymu, vyšší koncentrace ho inhibují.Konjugovaný a nekonjugovaný bilirubin neinterferuje do hodnoty 1026 µmol/l,hemoglobin do hodnoty 1 g/l a triacylglyceroly do hodnoty nastavené lipémie 1000. Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3% při max. 684 µmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 10% při max. 1 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 3% při max. 10 g/l Intralipidu. Další informace o interferujících látkách viz autor Young. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšení aktivity CK nastává při onemocnění kosterního svalstva, při progresivní svalové dystrofii, u akutní ataky chronické polymyozitidy, intersticiální revmatoidní myozitidy a u intermitentní myoglobinurie, také při zhmoždění svalů, po větší tělesné námaze, zvláště u netrénovaných osob a po intramuskulárních injekcích, kdy se během 12 – 214 hodin zvyšuje CK až dvojnásobně a upravuje se po 2 dnech. Při onemocnění myokardu dochází ke zvýšení CK za 4 hodiny po atace, maximum nastává za 24 – 36 hodin. 3. – 4. den dochází k normalizaci, charakteristické je zvýšení isoenzymu CK-MB. Z jiných příčin vyvolává zvýšení kreatinkinázy šok, intoxikace, diabetická ketoacidóza, hypotyreóza, hypokalemie, bronchopneumonie, otrava CO, žihadlo hmyzu, status epilepticus, mozková vaskulární příhoda a mozková ischémie. Aktivita CK stoupá i po mozkové ischemii asi u poloviny pacientů s vrcholem za 3 dny. Hodnoty jsou nižší než u IM, ale přetrvávají až 14 dní. CK může být zvýšené ke konci těhotenství a po porodu.

Kreatinkináza – MB (CKMB) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81497 rutina (S, látková konc. [mmol/l]*) (body 39, čas 1) 801 81167 statim (S, látková konc. [mmol/l]*) (body 56, čas 2) Fáze před vyšetřením Není potřeba žádné zvláštní opatření před vyšetřením. Odběr a transport primárního vzorku Doporučuje se provádět stanovení v séru. Není vhodné pracovat s lipemickými, hemolytickými a silně ikterickými vzorky. Při zpracování vzorku neprodleně oddělte sérum od krvinek, abyste minimalizovali hemolýzu a kontaminaci adenylátkinázou z červených krvinek. CK/CK-MB jsou v séru stabilní, pokud jsou chráněny před světlem, po dobu 7 dní při skladovací teplotě 2 – 8°C, nebo 2 dny při skladovací teplotě. 20 – 25°C a 1 rok při skladovací teplotě - 20°C. Lze také použít heparinizovanou plazmu, pokud nedošlo k hemolýze. Ve vzorcích plazmy může občas dojít k reakcím s neočekávanou rychlostí, které způsobí falešně nízké výsledky. Nedoporučuje se používat plazmu ošetřenou pomocí EDTA, oxalátu ani citrátu. Vzorky jsou skladovány v laboratoři při 4 - 8 °C 5 dnů. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

Zkratka Norm. od Norm. do jednotky S_Kreatininkináza-izoenzym MB CKMB. dospělí 0,03 0,32 µkat/L Omezení a interference Makro-CK je atypická forma enzymu CK, která je složena z imunoglobulinových komplexů normálních izoenzymů. Při elektroforéze migruje mezi izoenzymy MM a MB a vyskytuje se převážně u starších žen. Nemá žádný klinický význam, ale její přítomnost může způsobit falešně zvýšené výsledky. Při podezření na vliv formy makro-CK lze její přítomnost potvrdit pomocí elektroforézy. Ve velmi vzácných případech může gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkům. Pro inhibici adenylátkinázy jsou doporučeny inhibitory AMP/Ap5A, ale protože inhibice nikdy nemůže dosáhnout 100 %, mohla by reziduální aktivita snížit výsledky aktivity CK-MB. Inhibiční kapacita protilátky na CK-M je >99,75% při koncentraci CK-MM 33,33 µkat/l (2000 U/l ) a >99 % při koncentraci CK-MM 133,33 µkat/l (8000 U/l.) Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Icterus: Interference menší než 10% při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu. Lipémie: Interference menší než 20% při max. 9 g/l Intralipidu.® Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Izoenzym CK-MB je přítomen v různém množství v srdečním svalu a v menší míře také v kosterním svalstvu. Jeho poměrné zastoupení v myokardu je ze všech orgánů největší (42% MB, 58% MM).

126

( V kosterním svalu je jen 3,5% CK-MB, ale vzhledem k velkému podílu svalové hmoty na celé hmotnosti organismu může být aktivita CK-MB rovněž značná). Aktivita CK se zvyšuje po poškození myokardu, kdy dochází k výraznému nárůstu aktivity izoenzymů CK-MM i CK-MB. Úměrný nárůst aktivity frakce CK-MB do jisté míry závisí na stupni poškození myokardu a na historii předchozích poškození myokardu. Změny v poměru frakce CK-MB k frakci CK-MM umožňují diagnostikovat infarkt myokardu (IM), kdy poměr dosahuje maxima 1,5 hodiny po infarktu. Diagnostickou citlivost a specifitu odhadu celkové aktivity CK pro diagnózu infarktu myokardu lze zvýšit stanovením rychlosti zvýšení („strmosti“) aktivity CK u sériových vzorků získaných v době příjmu pacienta a 4, 8 a 12 hodin poté. Postupné zvyšování o 50 % za hodinu během časového období umožňuje rozlišit mezi akutním infarktem myokardu a jinými stavy s celkovou účinností 94 %. V případě pacientů, u nichž je nutno včas zjistit diagnózu infarktu myokardu, se pro potvrzení diagnózy doporučuje použít biomarker s rychlým nástupem (jako je CK-MB) v kombinaci s biomarkerem rostoucím později, např. srdečním troponinem. Indikace k vyšetření CK-MB: - Při podezření na infarkt myokardu (klinický obraz), není-li však výsledek RKG jednoznačný a zvýšení CK v séru hraniční a kvocient CK/AST kolem 10. - Při podezření na kardiogenní šok při srdečním infarktu (aktivita CK se zvyšuje uvolněním CKMM ze svalů). Při nitrosvalových injekcích vedoucích ke zvýšení S-CK. Pro rozlišení příčiny zvýšené aktivity CK-MB je vhodnější použít stanovení podílu CK-MB na celkové aktivitě CK; při poškození myokardu je tento podíl 0,06 – 0,33(6-30=) na rozdíl od vyplavení z poškození kosterního svalstva, kde ke obvykle hodnota pod 0,06 (pod 6%). Hodnocení změn CK-MB Onemocnění, syndrom Akutní infarkt myokardu

CK-MB

Myopatie Akutní intoxikace

0,3 – 9 4–8

Šoky různé- etiologie

2–9

Delirium třemene

2 – 10

Různé traumatické léze Apoplexie Hypothyreóza Akutní psychóza Status asthmaticus Hyperosmolární kóma

Kyselina mléčná Seznam zdravotních výkonů VZP: 81171 statim body 50, čas 4 (801)

127

(% celkové aktivity ) 6 – 30

0,7 – 13 2–5 0,8 – 13 2–8 0 0-7

Patofyziologické poznámky Aktivita CK-MB už stoupá po 4 -6 h; maxima je dosaženo dříve než u celk. CK (za 10-20 h); normalizace u nekomplikovaných případů (pod 6%) do 2 dnů obvykle. Přetrvávání a zejména další maxima svědčí pro reinfarkty

81521 rutina body 47, čas 2 (801)

Fáze před vyšetřením Stanovuje se pouze v plazmě. Odběr se provádí do skleněných nebo plastových nádobek s protisrážlivým činidlem (EDTA) a antiglykolytickým činidlem (NaF - pozor, jed!). Za nejlepší stabilizátor laktátu se považuje jodoctan sodný. Odběr se provádí bez naložení turniketu. Pokud je manžeta použita, odebrat krev až 2 min po uvolnění. Transport se uskutečňuje na ledové tříšti. Je třeba zabránit hemolýze (falešně snižuje výsledky). Separaci korpuskulární fáze je nutné provést do 15 min od odběru, stanovení nejdéle do 2 h od odběru. Stabilita při stanovení v plazmě nebo likvoru: +20 až +25 °C 2 h, +4 až +8 °C 24 h, -20 °C 6 týdnů. Stanovení může být součástí vyšetření spektra organických kyselin v moči, kdy je stabilita laktátu při +20 až +25 °C 24 h, +4 až +8 °C 5dnů, -20 °C 5 let.Glykolýza způsobená fyzickou aktivitou zvyšuje koncentraci laktátu v krevním oběhu. Před odběrem vzorku by měl pacient dodržovat klid. Zejména je nutno se vyhnout pohybům ruky. Odběr a transport primárního vzorku Odebírá se do skla nebo do plastu s protisrážlivou úpravou pro plazmu s fluoridem sodným a oxalátem draselným (doporučuje firma). Po odběr je nutno udržovat vzorek v ledové lázni a plasmu oddělte do 15 minut. Vzorek analyzujte okamžitě. Biologické referenční rozmezí název

č.m, LIS

S_Laktát

42

ref. hodnoty dospělí

od

do

jednotky

analyzátor

0,62

2,44

mmol/L

OLYMPUS AU 400

Ukazatele související s biologickou variabilitou Biologická variabilita intraindividuální (%) Biologická variabilita interindividuální (%) Požadovaná nepřesnost (%) Požadovaná bias (%) Požadovaná celková chyba (%) Kritická diference (požadovaná nepřesnost, intraindividuální variabilita, %)

27,20 16,70 13,60 8,00 30,40 84,20

Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference Není vhodné pracovat s ikterickými nebo hemolytickými vzorky.další viz. Příbalový leták výrobce v aktuální verzi Interpretační poznámky se vztahem k analytice (Encyklopedie laboratorní medicíny) Intravenózní injekce nebo infuze (hydrogenkarbonát sodný, glukóza) modifikující acidobazickou rovnováhu mohou způsobit změnu koncentrace laktátu. Zvýšení laktátu způsobí také hyperventilace nebo podání adrenalinu. Některé metody může ovlivnit vysoká koncentrace bilirubinu a u enzymových metod může rušit pyruvát ve vysoké koncentraci. Žádná metoda nebyla zatím vybrána jako referenční nebo definitivní i když byly práce zabývající se také stanovením HPLC-IDMS. Patrně hlavním důvodem je malá stabilita laktátu v biologických vzorcích, která nedovoluje dosáhnout analytických parametrů referenční nebo definitivní metody. Interference : Koncentraci laktátu v plazmě snižují: hemoglobin (velmi slabá hemolýza), kyselina jablečná, kyselina pyrohroznová, morfin, aj.Koncentraci laktátu v plazmě zvyšují: adrenalin, alanin, cvičení, etanol, etylenglykol, fruktóza, glukóza, hemoglobin (metabolická aktivita buněk), hladovění,

128

hydrouhličitan, hyperventilace, kyselina jódoctová, laktóza, noradrenalin, nutramin, obezita, pláč, sorbit, stání vzorku (> 15 min), venostáze, xylitol, aj. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení L-laktát je koncový produkt anaerobní glykolýzy. Vzniká především v kosterním svalstvu, kůži, ledvinové dřeni a v erytrocytech. Redukci pyruvátu na laktát katalyzuje enzym laktát dehydrogenáza. K laktátové acidóze dochází u dvou hlavních klinických stavů: 1. v podmínkách s hypoxií, např. při šoku , městnaném srdečním selhání, IM, ztrátě krve a plicním edému 2. při metabolických poruchách nebo poruchách způsobených léky či jedy Mezi metabolické poruch patří DM , nemoc jater a neoplázie. Jednou z vrozených metabolických poruch je porucha ukládání glykogenu typu I. Zvýšení hladiny laktátu způsobují např. následující léky nebo jedy: metanol, etanol, epinefrin, acetaminofen.

Kyselina močová Seznam zdravotních výkonů VZP: 81523 stanovení kyseliny močové v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (19 + 1 bod) Fáze před vyšetřením Kyselina močová (2,6,8 trihydroxypurin) je Konečným produktem metabolizmu nukleové kyseliny. V lidském organismu při odbourávání purinových nukleotidů na úrovni enzymu hypoxantinguaninfosforibosyltransferázy probíhá jejich resyntéza. Resyntéza je částečná, zbytek purinových bazí se přeměňuje na xantin a ten oxidací se mění na kyselinu močovou. V plazmě je kyselina močová zčásti volná a zčásti vázaná na albumin a na specifický globulin. Volná kyselina močová nevázaná na bílkoviny, se filtruje do moče glomerulární filtrací a z velké části se v proximálním tubulu resorbuje. Tímto způsobem se vyloučí z organismu 2/3 kyseliny močové. Přibližně 1/3 se vylučuje z organismu střevem. Odběr a transport primárního vzorku Sérum, plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Stabilní v séru a plazmě 7 dní při skladování při teplotě 2 – 8°C a 3 dny při teplotě 15 – 25°C. Moč: Stabilní v moči po dobu 4 dní při skladování při teplotě 15 – 25°C. Chcete-li zabránit srážení kyseliny močové ve vzorcích moči po jejich odebrání, přidejte dostatečné množství roztoku hydroxidu sodného, abyste zvýšili pH na hodnotu mezi 8 a 9. EDTA plazma má o 5 – 10% nižší návratnost v porovnání se sérem nebo heparinizovanou plazmou. Biologické a referenční rozmezí Zkrácený název

věk

rozmezí od

do

jednotky

analyzátor

S-Kyselina muži > 15 R 200,00 420,00 μmol/l OLYMPUS AU 400 močová S-Kyselina ženy > 15R 135,00 415,00 μmol/l OLYMPUS AU 400 močová S-Kyselina děti 0-1M 143,00 340,00 μmol/l OLYMPUS AU 400 močová S-Kyselina děti 1M-15R 120,00 350,00 μmol/l OLYMPUS AU 400 močová Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Askorbát: Interference menší než 5% při max. 200 mg/l askorbátu Ikterus: Interference menší než 5% při max. 684 µmol/l nekonjugovaného bilirubinu a menší než 10% při 342 µmol/l konjugovaného bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 5% při max. 5 g/l Intralipidu Výsledky studie citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: Askorbát: Interference menší než 5ˇpři max. 500 mg/l askorbátu. Ve velmi vzácných případech gamapatie, obzvláště u IgM (Waldenströmově makroglobulinemii) mohou být získány nespolehlivé výsledky. Při podání medikamentů a-metyldopa, desferoxaminu a calciumdobesilátu může dojít ke snížení hladiny stanovované kyseliny močové. Urikáza reaguje specificky s kyselinou močovou. Jiné puriny

129

mohou inhibovat reakci kyseliny močové. Stanovení ruší NaF a EDTA, je ovlivněné věkem, alkoholem, dietou, fyzickou zátěží a některými léky. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Kyselina močová je hlavní produkt katabolismu purinů u lidí. Většina kyseliny močové je vytvářena v játrech a je vylučována ledvinami. Hladina kyseliny močové v těle je určena rovnováhou mezi syntézou a eliminací. Hyperurikemie se dělí na primární a sekundární v závislosti na tom, zda je příčinou nadměrná produkce nebo snížená eliminace. Primární hyperurikémie se také označuje jako idiopatická nebo rodinná forma. U většiny postižených odpovídá za zvýšení hladiny kyseliny močové snížená tubulární sekrece. Přibližně 1% pacientů s primární hyperurikémií má enzymatický defekt v metabolismu purinů, který způsobuje nadměrnou produkci kyseliny močové. Primární hyperurikémie souvisí s dnou, Lesch-Nyhanovým syndromem, Kelley Seegmillerovým syndromem a zvýšenou aktivitou fosforibosylpyrofosfát syntézy. Sekundární hyperurikémie může být způsobena zvýšeným příjmem purinů v potravě, který souvisí se zvýšeným vylučováním kyseliny močové v moči. Sekundární hyperurikémie souvisí s mnoha stavy, včetně ledvinové nedostatečnosti, myeloproliferativních nemocí, hemolytických nemocí, lupénky, polycytemie, poruchy ukládání glykogenu typu 1, nadměrné spotřeby alkoholu, otravy olovem, dietou bohatou na puriny, hladovění, strádání hladem a chemoterapie. Hypourikémie může nastat v důsledku zvýšené produkce kyseliny močové, k čemuž dochází např. při dědičné xantinurii, dědičné nedostatečnosti purinnukleosidfosforylázy a léčbě allopurinolem. Příčinou hypourikémie může být také snížené vylučování kyseliny močové ledvinami, ke kterému může dojít u zhoubných nemocí, AIDS, Fanconiovu syndromu, diabetes mellitus, těžkých popáleninách a hypereosinofilním syndromu. Hypourikémie může také nastat v důsledku léčby urikosurickými reagenciemi a požití kontrastních rentgenových medií. Kvantifikace vylučování kyseliny močové močí může pomoci při výběru vhodné léčby hyperurikémie. Může poskytnout indikaci, zda mí být pacient léčen urikosurickými léky kvůli zvýšení vylučování ledvinami, nebo allopurinolem potlačujícím syntézu purinů. Indikací na vyšetření kyseliny močové v séru jsou: artritida, dna, urolitiáza,poruchy renálních funkcí, nadměrná tělesná hmotnost, poruchy tukového metabolismu, poruchy tukové tolerance, myeloproliferativní onemocnění, hemoblastózy, anemie, diuretická terapie, léčba některými léky. Zvýšené hodnoty nalézáme: - dny - v 25% příbuzných pacientů se dnou - renálním poškozením (nekoreluje s tíží poškození ledvin) - při zvýšené destrukci nukleoproteinů - leukémie, mnohočetný myelom - polycythemie - lymfom, zvláště po ozařování - jiná disseminovaná neoplazmata - terapie karcinomu - srpkovitá anemie - vstřebávací fáze pneumonie toxémie v těhotenství (opakovaná vyšetření sledují odpověď na terapii a ukazují na prognózu) - psoriáza (třetina pacientů) Dieta: - redukční dieta s vysokými proteiny - nadbytek nukleoproteinů (např. játra) - symptomatická hyperurikemie Různé: - Gierkeho choroba - Otrava olovem - Lesch-Nyhamův syndrom - choroba jahodového jazyka - Downův syndrom - polycystické ledviny - karcinóza - některé léky (thiazidy, furosemid,kyselina etakrylová, malé dávky salicylátů) - hypoparathyreoidismus - sakoidóza - chronická berylióza

130

-

někteří pacienti s alkoholismem pacienti s aterosklerózou a hypertenzí některé skupiny populace (Pimi Indiáni, Maorové)

Snížené hodnoty nalézáme: - po podání urikosurických léků, vysoké dávky salicylátů, probenecid, kortizon, allopurinol, kumariny) - kongenitální defekt xantinoxidázy - Wilsonova choroba - Franconiho syndrom - akromegalie (někteří pacienti) - celiakie - relaps perniciózní anemie - xantinurie - podání některých léků (kontrastní látky před rtg vyšetřením, glycerol guajakolát) - neoplazmata, karcinomu, Hodgkinova choroba - zdraví jedinci s izolovaným defektem tabulárního transportu kyseliny močové (mutace Dalmatských psů) Nezměněné hodnoty:

-

podání kolchicinu.

Kyselina valproová Seznam zdravotních výkonů VZP: 99121 (body 313, čas: 3) (812) Fáze před vyšetřením Odběr vzorku: Je doporučena ultracentrifugace k očištění lipemických vzorků. Hemolyzované vzorky mohou indikovat špatné zacházení se vzorky před příjmem do laboratoře; v takovém případě je nutná opatrnost při interpretaci výsledku. Centrifugace vzorků séra před kompletním sražením může být způsobeno fibrinem. K zabránění chybného výsledku následkem přítomnosti fibrinu, přesvědčte se, že došlo ke kompletnímu sražení před centrifugací vzorku. Některé vzorky, částečně od pacientů, kteří dostávají antikoagulační terapii, vyžadují prodlouženou doby srážení. Zkumavky na srážení krve od různých dodavatelů mohou způsobit různé hodnoty výsledků, které záleží na materiálu a přídavcích včetně gelu nebo fyzikálních bariér, aktivátorů srážení a/nebo antikoagulantech. IMMULITE/IMMULITE 1000 Valproic acid nebyly testovány na všechny možné varianty zkumavek. Konzultujte sekci Alternate Sample Types na podrobnosti o zkumavkách, které byly testovány. Vyžadovaný objem: 10 μl séra nebo plazmy (Vzorek musí obsahovat jako celkový objem nejméně 100 μl nebo více). Skladování : 2 dny při 2 – 8°C nebo 1 měsíc při -20°C. Terapeutické rozmezí: Běžně používané terapeutické rozmezí pro kyselinu valproovou je 50 – 100 μg/ml (347 – 693 μmol/l). Jako toxické hladiny jsou uváděny hodnoty nad 100 μg/ml. Tyto hodnoty jsou jen doporučené. Každá laboratoř by si měla stanovit své vlastní referenční hodnoty. Omezení: 1. Úplné porozumění informací obsažených v tomto balení je nutné pro tento produkt. 2. Specifita musí být konzultována s ohledem na látky, které mohou působit zkříženou reakci. I další léky a/nebo potrava, které nebyly vyzkoušeny, mohou dávat zkříženou reakci. 3. Následující fakta je třeba brát v úvahu při interpretaci koncentrace kyseliny valproové: - Všechny léky, které pacient bere - Doba podání vzhledem k době stanovení - Přítomné onemocnění nebo podmínky. Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny přítomnými v setu, které mohou působit interferenci s imunostanovením in vitro (viz Boscato LM., Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin. Chem. 1988:34:27-33).

131

Vzorky pacientů, kteří jsou běžně ve styku se zvířaty nebo se zvířecím sérem mohou představovat tento typ interference a potenciálně způsobit anomální výsledek. Reagencie byly připraveny tak, aby minimalizovali riziko, ale přesto se může interference –byť zřídka- objevit. Pro diagnostické účely výsledek získaný touto metodou musí být vždy porovnán s klinickým vyšetřením, pacientovou anamnézou a dalšími nálezy, Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Kyselina valproová je používána primárně v terapii jednoduchých a komplexních absencí záchvatů. Může být podávána samostatně nebo v kombinaci s jinými léky jako fenobarbitalem nebo fenytoinem. Kyselina valproová zvyšuje koncentraci γ-aminomáselné kyseliny (GABA) inhibicí GABA transaminázy. GABA je silný inhibitor pre- a postsynaptických uvolnění v centrálním nervovém systému. Kyselina valproová cirkuluje hlavně vázaná na bílkovinu. Soutěží s fenytoinem o místo vazby na proteinu. Kyselina valproová také inhibuje renální clearance pro fenobarbital. Pokud jsou kyselina valproová používána v kombinaci s fenobarbitalem, koncentrace fenobarbitalu se může zvýšit až o 40%. Kyselina valproová je téměř kompletně absorbována po podání per os, dosahuje vrcholu koncentrace po 1-2 hodinách. U dospělých je její poločas 16 hodin. Terapeutická hladina kyseliny valproové je 50 – 100 μg/ml. Hladiny nad 100 μg/100 ml jsou považovány za toxické. Koncentrace v plazmě by měly být monitorovány, aby se udrželo efektivní dávkování a zabránilo vedlejším účinkům způsobeným vysokou koncentrací. Kyselina valproová je kyselina. která má použití jako antikonvulzivum, stabilizuje nálady, používá se u epilepsie, bipolárních poruchách a u depresí. Též ji lze použít u migrény a schizofrenie. Za pokojové teploty je tekutá, její sodná sůl je pevnou látkou. Valproát je antagonistou kyseliny listové a může způsobit vývojové defekty neurální trubice, vrozené vady jako spinu bifidu a snížení IQ. Užívání kyseliny valproové v těhotenství v některých případech ohrožuje dítě autismem. Dlouhodobé podávání může poškodit ledviny, játra, pankreas a krvetvorbu. Též zvyšuje hmotnost, někdy působí dyspepsii, méně často únavu, periferní edém, akne, bolest hlavy, ztrátu vlasů, nauseu a tremor. Předávkování kyselinou valproovou vede ke stuporu, depresi dýchání, metabolické acidóze, kómatu až smrti.

Laktátdehydrogenáza (LD) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81143 stanovení LD v séru STATIM ( body 27, čas 2)(801) 81383 stanovení LD v séru RUTINA (body 19, čas 1)(801) Odběr a transport primárního vzorku Směrnice pro příjem biologického materiálu v OKB (SM 004). Sérum a heparinizovaná plazma. Oddělte sérum od sedimentu co nejdříve. Nelze používat hemolytické vzorky, protože aktivita LDH v erytrocytech je 150 krát vyšší než v séru/plazmě. Stabilita v séru po dobu 4 dní při skladování při teplotě 2 – 8°C 7 dní při skladování při teplotě 15 – 25°C.5 Při použití plazmy je třeba dát pozor, aby nedošlo ke kontaminaci krevními destičkami, které obsahují vysoké koncentrace LDH. Biologické referenční rozmezí Název

Zkratka

Norm. od

do

S_Laktátdehydrogen LD.. dospělí > 2,55 7,68 áza 15R S_Laktátdehydrogená LD.. děti 0-1R 4,90 20,00 za S_Laktátdehydrogená LD.. děti 1-15R 3,00 11,00 za Omezení a interference Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 3 % při max. 684 µmol/l bilirubinu. Lipémie: Interference menší než 3 % při max. 10 g/l Intralipidu.® Omezení

132

jednotky μkat/L μkat/L μkat/L

analyzátor OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

Silně lipemické vzorky, které překročí absorbanci reakce, jsou označeny symbolem “@“. Tyto vzorky je nutné zředit a analyzovat znovu. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Laktátdehydrogenáza, která patří mezi NAD+ oxidoreduktázy, katalyzuje reverzibilní oxidaci L-laktátu na pyruvát s použitím NAD+ jako akceptoru vodíku. Vyskytuje se ve všech buňkách těla a nachází se výhradně v buněčné cytoplazmě. Enzym má molekulovou hmotnost 134 000 a skládá se ze čtyř peptidových řetězců dvou typů: M a H. Celková aktivita LDH měřitelná v séru je tvořena aktivitami 5 izoenzymů LDH-1 až LDH-5, které se liší složením svých podjednotek. Koncentrace LDH v tkáních je 500krát vyšší než v plazmě. Poškození i malého objemu tkáně proto může způsobit výrazné zvýšení aktivity LDH v séru. Hlavní význam stanovení celkového LDH proto spočívá v detekci drobného poškození tkáně. Vysokou specifickou aktivitu enzymu lze zjistit v játrech, srdečním svalu, kosterním svalstvu, ledvinách a erytrocytech. Infarkt myokardu obvykle souvisí s tří- až čtyřnásobným zvýšením celkového LDH. K podobným nárůstům LDH může dojít při myokarditidě, poruše srdečního rytmu, elektrické kardioverzi a výměně protetické chlopně. Po výměně protetické chlopně dochází k úzké korelaci mezi hladinou LDH a zkrácením životnosti erytrocytů. Určení LDH je proto spolehlivou metodou pro zjištění rozsahu hemolýzy. Zvýšení aktivity LDH je možné pozorovat při poškození jater, ale tato zvýšení nejsou tak výrazná jako zvýšení aktivity aminotransferáz. K mimořádnému zvýšení (na desetinásobek horního normálního limitu) dochází u toxické hepatitidy se žloutenkou. Mírně nižší hladiny se objevují u virové hepatitidy a infekční mononukleózy. Na základě poměru LDH/AST lze rozlišit prehepatickou žloutenku způsobenou hemolýzou nebo dyserytropoézou od hepatické žloutenky. U Duchennovy muskulární dystrofie je možné najít zvýšenou aktivitu LDH mnoho let před objevením klinických příznaků. V průběhu nemoci se aktivita může zvýšit přibližně pětkrát. Zvýšené hladiny LDH lze také pozorovat u Aran-Duchennovy a Kugelberg-Welanderovy spinální muskulární atrofie, dermatomyozitidy, polymyozitidy a v důsledku náročné fyzické aktivity. K dalším nemocem, které mohou způsobit zvýšenou aktivitu LDH, patří ledvinový infarkt, korejská hemoragická horečka, chronické onemocnění glomerulů, šok, plicní embolie či infarkt a hemolytická a megaloblastická anémie.

Leukocyty Seznam zdravotních výkonů VZP: 96163 – kompletní krevní obraz se 7 parametry (včetně destiček), 20 bodů + 3 čas, OD Fáze před vyšetřením Bílé krvinky (leukocyty) pochází z tkáně mezenchymu a zúčastňují se obranných reakcí organismu. Pro tuto funkci mají několik specifických vlastností: adheze leukocytů k endotelu, pohyblivost a chemotaxe, fagocytóza a degranulace, zabití mikroorganismů. Morfologicky je lze rozdělit na granulocyty (neutrofilní a bazofilní) a agranulocyty (T a B lymfocyty a monocyty). Z imunologického hlediska se leukocyty dělí na fagocyty (granulocyty a monocyty) a imunocyty (lymfocyty a plazmatické buňky). Odběr primárního vzorku a transport Stanovení se provádí z plné nesrážlivé krve odebrané do zkumavek s obsahem K2EDTA. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Vzorky plné krve jsou skladovány v laboratoři při 4 – 8°C do druhého dne. Biologické referenční rozmezí Zkrácený Zkratka Č.m.LIS Norm. od Norm. do jednotky název

B_Leukocyty př.

B

133

[WBC] Věk od 0 2.měsíc

323

4,00 Věk do 1 měsíc 2.měsíc

9,00

DRM 11,0 9,0

9

10 /l

HRM 14,0 12,5

Jednotky 9 Počet buněk x 10 /l 9 Počet buněk x 10 /l

PU

3.měsíc 10.měsíc 1 rok 3 roky 6let 15 let 0

9.měsíc 12.měsíc 2 roky 5 let 14 let -

9,0 9,0 8,5 8,0 7,0 3,0 0

13,0 12,0 11,0 9,0 8,5 9,0 0,5

Počet buněk x Počet buněk x Počet buněk x Počet buněk x Počet buněk x Počet buněk x Počet buněk x

109/l 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l

Omezení a interference Falešně vyšší hodnoty leukocytů ve vzorku mohou být naměřeny při přítomnosti jaderných prekurzorů erytrocytů (u dětí), agregátů trombocytů (např. při nesnášenlivosti EDTA), aglutinovaných erytrocytů (odstraní se intenzivním mícháním), rezistentních erytrocytů (nejsou zhemolyzovány lyzačním roztokem). Dále mohou interferovat fragmentované bílé krvinky, všechny nelyzované částice větší než 35 fl, obří krevní destičky nebo jejich shluky. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Spolu s celkovým počtem leukocytů je třeba hodnotit diferenciální rozpočet jednotlivých typů leukocytů. Snížené hodnoty leukocytů – leukopenie je u: - infekcí bakteriálních (septikémie,miliární tuberkulóza, tyfus, paratyfus, brucelóza, tularémie) - virové infekce (infekční mononukleóza, hepatitida, influenza, rubeola,psitakóza) - riketsiální infekce (skvrnitý tyfus) - jiné infekce (malárie, kala-azar) - sepse - léky a chemikálie (sulfonamidy, antibiotika, analgetika, arsenové preparáty, antithyreoidální léky) - ionizační záření - hematopoetické nemoci (perniciózní anemie, aleukemická leukémie, plastická anemie, hypersplenismus, Gaucherova choroba, Feltyho syndrom) - anafylaktický šok - kachexie - disseminovaný lupus erythematosus - těžké poškození ledvin - různé neutropenie - fragilita leukocytů a lymfocytární leukémie - fragilita lymfocytů následkem imunosupresivní a antineoplastické léčby - mnohočetný myelom aj. Zvýšené hodnoty leukocytů –leukocytóza – jsou u : - akutní infekce (lokalizované: pneumonie, meningitida, zánět mandlí, absces, generalizované – akutní revmatická horečka, septikémie, cholera) - akutní leukémie, myeloproliferativní choroby, lymfoproliferaticní choroby - intoxikace – metabolické (urémie, acidóza, eklampsie, akutní dna), otrava chemikáliemi , léky, jedy apod. (rtuť, epinefrin, pavouk černá vdova), parenterálně cizorodými bílkovinami a vakcinami - akutní hemorrhagie - akutní hemolýza erytrocytů - alergická reakce - šokový stav - tkáňová nekróza (akutním infarkt myokardu, nekróza tumoru, popáleniny,gangréna, bakteriální nekróza aj.) fyziologické příčiny (po jídle, cvičení emoční stres, menstruace, gravidita, porod).

PU

15 let 0

-

3,0 0

9,0 0,5

Počet buněk x 109/l 9 Počet buněk x 10 /l

Omezení a interference Falešně vyšší hodnoty leukocytů ve vzorku mohou být naměřeny při přítomnosti jaderných prekurzorů erytrocytů (u dětí), agregátů trombocytů (např. při nesnášenlivosti EDTA), aglutinovaných erytrocytů (odstraní se intenzivním mícháním), rezistentních erytrocytů (nejsou zhemolyzovány lyzačním

134

roztokem). Dále mohou interferovat fragmentované bílé krvinky, všechny nelyzované částice větší než 35 fl, obří krevní destičky nebo jejich shluky. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Spolu s celkovým počtem leukocytů je třeba hodnotit diferenciální rozpočet jednotlivých typů leukocytů. Snížené hodnoty leukocytů – leukopenie je u: - infekcí bakteriálních (septikémie,miliární tuberkulóza, tyfus, paratyfus, brucelóza, tularémie) - virové infekce (infekční mononukleóza, hepatitida, influenza, rubeola,psitakóza) - riketsiální infekce (skvrnitý tyfus) - jiné infekce (malárie, kala-azar) - sepse - léky a chemikálie (sulfonamidy, antibiotika, analgetika, arsenové preparáty, antithyreoidální léky) - ionizační záření - hematopoetické nemoci (perniciózní anemie, aleukemická leukémie, plastická anemie, hypersplenismus, Gaucherova choroba, Feltyho syndrom) - anafylaktický šok - kachexie - disseminovaný lupus erythematosus - těžké poškození ledvin - různé neutropenie - fragilita leukocytů a lymfocytární leukémie - fragilita lymfocytů následkem imunosupresivní a antineoplastické léčby - mnohočetný myelom aj. Zvýšené hodnoty leukocytů –leukocytóza – jsou u : - akutní infekce (lokalizované: pneumonie, meningitida, zánět mandlí, absces, generalizované – akutní revmatická horečka, septikémie, cholera) - akutní leukémie, myeloproliferativní choroby, lymfoproliferaticní choroby - intoxikace – metabolické (urémie, acidóza, eklampsie, akutní dna), otrava chemikáliemi , léky, jedy apod. (rtuť, epinefrin, pavouk černá vdova), parenterálně cizorodými bílkovinami a vakcinami - akutní hemorrhagie - akutní hemolýza erytrocytů - alergická reakce - šokový stav - tkáňová nekróza (akutním infarkt myokardu, nekróza tumoru, popáleniny,gangréna, bakteriální nekróza aj.) fyziologické příčiny (po jídle, cvičení emoční stres, menstruace, gravidita, porod).

Lipáza Seznam zdravotních výkonů VZP: 81173 Lipáza statim– (čas 2, body 78) (801) 81533 Lipáza– (čas 2, body 22) (801) Fáze před vyšetřením Lipáza vzniká v acinárních buňkách slinivky a zajišťuje hydrolýzu ve vodě nerozpustných esterů mastných kyselin s dlouhými řetězci a glycerolu. Měření lipázy v séru a plazmě se používá výhradně při vyšetřování nemocí slinivky, obvykle pankreatitidy. Odběr a transport primárního vzorku Odebírá se do skla nebo do plastu s protisrážlivou úpravou pro plazmu, nebo do skla nebo plastu se separačním gelem. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno. Biologické referenční rozmezí

135

název

č.m.v LIMS

S_Lipáza

14

dospělí

od

do

jednotky

analyzátor

0,00

1,20

μkat/L

OLYMPUSS AU 400

Děti < 1 rok 1 – 9 let 10 – 18 let

0 – 0,13 μkat/ 0,08 – 0,52 μkat/l 0,12 – 0,65 μkat/l

Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Askorbát: Interference menší než 5 % při max. 200 mg/l askorbátu. Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 120 mg/l nebo 205 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 800 mg/l Intralipidu.® Ve velmi vzácných případech mùže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkùm. Další informace o interferujících látkách viz autor Young. Přechod z reagencií Triglyceride, HDL-Cholesterol a LDL-Cholesterol na reagencii Lipase bude mít za následek zvýšené hodnoty lipázy.

Manipulace se vzorky Stabilní v séru a plazmě po dobu 3 týdnů při skladování při teplotě 2 – 8 °C a po dobu 7 dní při skladování při teplotě 15 – 25 °C. Není vhodné pracovat s lipemickými a ikterickými vzorky. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Hladina lipázy v séru může být zvýšena při akutní pankreatitidě, akutních epizodách chronické pankreatitidy a obstrukční pankreatitidě, kdy lze v případech akutních závažných zánětů zjistit až 80krát vyšší hodnoty, než je horní referenční limit. Je však nutné poznamenat, že rozsáhlá destrukce acinárních buněk v pozdních fázích chronické pankreatitidy má za následek snížení množství enzymu, který vstupuje do oběhu. Při této nemoci proto nejsou neobvyklá marginální nebo žádná zvýšení hladiny lipázy. Při akutním abdominálním syndromu horního kvadrantu lze v případě proděravění dvanáctníkového vředu, divertiklu dvanáctníku, cholecystitidy a ileu naměřit hyperlipázémii až na úrovni pětinásobku horního referenčního limitu, pokud potíže souvisejí se slinivkou. Hladiny lipázy jsou také zvýšeny při ledvinové nedostatečnosti, zejména při stavech vyžadujících dialýzu. Vyšetřování žlučového traktu pomocí endoskopické retrográdní pankreatografie nebo léčba opiáty mohou také způsobit zvýšení hladiny lipázy v séru. Mírná zvýšení se také často vyskytují u diabetické ketoacidózy, virové hepatitidy, epidemických příušnic, břišního tyfu a sarkoidózy, protože tyto nemoci mají vliv na slinivku. Zvýšení pankreatické lipázy v séru je relativně specifickou známkou onemocnění pankreatu. Nevyskytuje se v glandula carotis a nedostává se normálně do definitivní moče. Sérová lipáza pochází především z acinárních buněk pankreatu, kde je uložena v granulech blízko apikálního pólu. Větší část je secernována do ductus pancreaticus. Pouze 1% je secernováno též přes bazální pól, odkud se dostává do lymfatického a krevního kapilárního řečiště přímo. U akutní pankreatitidy je pronikání touto cestou mnohem výraznější. Lipáza se nalézá v malém množství i v jiných tkáních, ale v pankreatu je její množství 35 krát větší. Koncentrační gradient mezi sérem a pankreatem je 1: 20 000. Enzym je filtrován glomerulární filtrací, ale v tubulech je kompletně reabsorbován. Moč zdravých jedinců prakticky neobsahuje lipázu. Hodnocení vyšetření lipázy: Onemocnění: poznámka: Zvýšení lipázy: Akutní pankreatitida Koncentrace LPS v séru je zvýšena výrazněji než AMS a také déle přetrvává (zvýšení v průměru 46krát nad normu, nejméně 6-8krát). Jiné abdominální procesy Na rozdíl od AMS není nespecifické zvýšení Snížení lipázy Pokročilá chronická Subnormální hodnota koncentrace pankreatitida Mukoviscidióza

136

Lipoprotein (a) Lp (a) Seznam zdravotnických výkonů VZP: 81541 (801) (body:54, čas:2) Jako nezávislý faktor je považována koncentrace specifického lipoproteidu (a) v séru. Jde o lipoproteinovou třídu s molekulovou hmotností vyšší než 5,4 milionů, pohybující se na elektroforéze v beta1 oblasti; při ultracentrifugace se nalézá v HDL-frakci a je označována jako „sinking pre-beta“. Hlavním apolipoproteinem je apoB100. Lp (a) má ještě specifický antigen apolipoprotein (a). Fáze před vyšetřením: Lipidy jsou transportovány tělem komplexními strukturami nazývanými lipoproteiny. Jedná se molekulu složenou z jádra podobného LDL, jehož apo B disulfidickým můstkem kovalentně navázáno na obal z apolioproteinu (a). Apolipoprotein (a) je ze 70%homologem plasminogenu,s čímž souvisí i role Lp(a) v oblasti trombogeneze/fibrinolýzy. Apo (a) má u různých jedinců a ras významnou délkovou variabilitu. Část apo (a) je tvořena doménami Kringle IV typu 2, které mají strukturu trojité smyčky. Počet těchto domén je dán geneticky a je značně polymorfní; u různých jedinců může být od 3 do 43 těchto domén. Apo (a) se syntezuje v játrech. Lp (a) vzniká v cytoplazmě, případně na povrchu hepatocytů. Množství cirkulujícího Lp (a) je dáno zejména jeho produkcí, degradace má menší vliv. Odbourávání probíhá v játrech, ledvinách, srdci a dalších orgánech a jsou při něm využívány receptory hrající roli v patogenezi aterosklerózy, především LDL-receptory related protein a VLDL receptor. Biologické referenční rozmezí Lp (a) (dospělí) 0,10-0,20 g/l

Černošská populace dosahuje proti bělochům cca 2 – 3x vyšších hodnot.

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Koncentraci lipoproteidu (a) je poměrně obtížné ovlivnit, z 90% se na ní podílí genetický vliv. Lp (a) je pozitivní reaktant akutní fáze, k jeho zvýšení dochází při zánětlivých a infekčních procesech. Při selhání jater se LP (a) snižuje, při selhání ledvin naopak jeho koncentrace roste, stejně jako u hypotyreózy a v menopauze. Dietou se hladina lipoproteidu (a) dle většiny pramenů nedá ovlivnit. Lp (a) se podílí na aterosklerotickém postižení tepen a je spojen s tvorbou aterosklerotického plátu, ve kterém se hromadí. Vysoké koncentrace Lp (a) potenciálně zvyšují riziko ICHS, ischemického iktu a tromboembolické nemoci. Lp (a) hraje roli jako nezávislý rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění. Vyšší riziko aterosklerózy, případně ischemického iktu je spojováno s koncentrací >0,3 g/l (>75 nmol/l). Díky vazbě na receptory pro plasminogen se Lp (a) projevuje jako inhibitor fibrinolýzy a zvyšuje riziko trombogeneze. Fyziologicky pak má Lp (a) úlohu při reparaci a hojení ran. Popsány jsou i jeho antikarcinogenní vlastnosti a některé studie naznačují i možnost, že vysoká koncentrace Lp (a) ve stáří je spojena s dlouhověkostí. Dle Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti z r. 2007 v ČR platí, že se riziko kardiovaskulárního onemocnění zvyšuje, je-li koncentrace Lp (a)>0,3 g/l. Z Guideline for Healthcare Profesionals from AHA/ASA a z EAS Consensus panelu z r. 2010 vyplývá, že by se Lp (a) měl stanovovat u pacientů se středním a vysokým rizikem KVO i přes hypolipidemickou léčbu a u pacientů s řadou rizikových faktorů. Stanovení naopak není doporučováno v rámci primární prevence a u asymptomatických pacientů bez pozitivní rodinné anamnézy, u pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem a při sledování efektu terapie. EAS Konsensus pane z r. 2012 doporučuje stanovené Lp (a) v nmol/ místo v g/l.

Lupus antikoagulans Materiál: citrátová plazma Ref. hodnota: negativní. Lupus antikoagulans je látka, která působí prodlužování srážlivosti krve a času potřebného k přeměně protrombinu na trombin.Jedná se o skupinu imunoglobulinů.které interferují s koagulačními testy závislými na fosfolipidech. jsou to protilátky, které jsou namířeny proti fosfolipidovým složkám protrombinového komplexu koagulační kaskády. Tyto látky vstupují do koagulačního děje na různých úrovních koagulačního procesu, reagují s prokoagulačními fosfolipidy a způsobují abnormální nálezy koagulačních testů, zejména aPTT. Nemocní s LA mají zvýšené riziko vzniku trombózy. K průkazu LA se používá kombinace testů aPTT a dRVVT (Diluted Russel Viper Venom Time). Jed Russelovy zmije aktivuje přímo F (X) za přítomnosti Ca2+ a je používán i při konfirmaci nálezu LA.

137

Magnesium Seznam zdravotních výkonů VZP: VZP 81465 Hořčík (body 17, čas:1) Fáze před vyšetřením Není třeba speciální přípravy. Odběr a transport primárního vzorku Stanovení se provádí v nehemolytickém séru, plazmě (Li, heparin, nikdy ne EDTA!!!, oxalát a citrát) a moči. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno, v končetině nesmí dojít k venostáze. Ihned oddělte sérum od červených krvinek. Hemolyzované vzorky by neměly být používány kvůli vyšší koncentraci hořčíku v erytrocytech. Hořčík je v séru stabilní po dobu 7 dní při teplotě 15 – 25°C. Moč: Okyselte přidáním 6 M HCl. Standardním laboratorním postupem shromážděte vzorek za 24 hodin. Skladujte při teplotě 2 – 8°C. Odběr žilní krve viz PI 007 Manipulace se vzorky: Ikterické vzorky by neměly být analyzovány. Plazma se nedoporučuje při použití antikoagulantů jako je např. oxalát, citrát a fluorid. Cholesterol v séru je stabilní po dobu 5 – 7 dní při teplotě 2 – 8°C. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

Č.m.LIS

Norm. od

Norm. do

jednotky

S_Hořčík

41 41

dospělí děti 0-1M

0,65 0,70

1,20 1,15

mmol/L mmol/L

30

moč

2,06 3,00

6,16 5,00

mmol/L mmol/24 hod

OLYMPUS AU 400S_Hořčík

U_Hořčík fU_Hořčík odpad

Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s diagnózou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10% při max. 479 µmol/l bilirubinu Vápník: Interference menší než 3% při max. 7,5 mmol/l vápníku Hemolýza: Interference menší než 10% při max. 1,5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10% při max. 5000 mg/l Intralipidu Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: Vápník: Interference menší než 10% při max. 10 mmol/l vápníku. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Hořčík je základním faktorem mnoha důležitých enzymatických reakcí buď jako integrální část metaloenzymu, nebo jako aktivátor a hraje významnou roli při štěpení glukózy, buněčném dýchání a při transmembranózním přenosu vápníku. Hořčík je regulován hlavně podílem exkrece hořčíku z ledvin a je spolu s vápníkem vystaven působení hormonu štítné žlázy. Zvyšující se zpětné vstřebávání vápníku tak vede k útlumu vstřebávání hořčíku. Měření hořčíku jsou používána v diagnostice a léčbě hypomagnezémie (abnormálně nízké hodnoty) a hypermagnezémie (abnormálně vysoké hodnoty). Nejvýznamnějším projevem nedostatku hořčíku je poškození funkce nervů a svalů, tj. zvýšená dráždivost, tetanie,křeče a elektrokardiografické změny. Hypomagnezémie je pozorována v případě diabetu, chronického alkoholismu, tlakové diuréze, hypertyreoidismu, hypoparatyreoidismu, hypokalcémie, malabsorpce a akutní pankreatitidy. Zvýšené hladiny hořčíku byly zjištěny v případě selhání ledvin, dehydratace, závažné diabetické acidózy a Addisonovy choroby. Magnesium je intracelulární kation obsažen je hlavně ve svalech. Denní příjem je cca 10 mmol, vstřebává se ho jen cca 30 – 40%. Tabulární resorpce event. sekrece je částečně pod kontrolou parathormonu a aldosteronu. V Plazmě je vázaný na bílkoviny, v komplexech a v ionizované formě. Magnesium je kofaktorem více než 300 enzymů, mj. kináz. Podporuje fibrinolýzu, je nezbytný pro správný metabolismus vápníku. Snižuje nervosvalovou dráždivost, dráždí parasympatikus, stabilizuje buněčné membrány a chrání je před oxidačním poškozením.

138

Zvýšená hladina Mg v séru nastává při: - selhání ledvin s oligurií až anurií - při nekontrolovaném příjmu hořčíku, zejména u porušené funkce ledvin - po podání antacidik obsahujících Mg - u acidémie (při poruše distribuce (katabolismu), kdy je Mg vyplavováno z buněk) - u nedostatečnosti nadledvin (není vylučován močí) Snížená hladina Mg v séru nastává při: - nedostatečném příjmu v potravě (někdy při déletrvající parenterální výživě) - poruše střevní absorpce - ztrátách ledvinami při osmotické diuréze - při předávkování diuretiky (furosemid) - při hyperaldosteronismu - ztrátách Mg sekrety GIT (zvracení, průjmy, píštěle) - u dlouhodobého katabolického stavu - při alkalémii - při akutní pankreatitidě, kdy vytváří s uvolněnými mastnými kyselinami nerozpustná mýdla

-

někdy v graviditě.

Myoglobin Seznam zdravotních výkonů VZP: 93135 Myoglobin v sérii – (čas 13 body 254) (815) 81553 Myoglobin v moči – (čas 2, body 21) (801) Fáze před vyšetřením Odběr a zpracování vzorků Příprava stanovení 1. Nastavte AIA 600 II pro analýzu myoglobinu. Postup je popsán v uživatelském manuálu. 2. Všechny vzorky a kontroly nechte vytemperovat na teplotu místnosti a dobře promíchejte. 3. AIA PACK Myoglobin je připraven tak, že „hook effect“ ve vysokých hodnotách pro většinu vzorků není problém. Vzorky s hodnotami myoglobinu mezi 1200 a 20000 ng/ml jsou načítány jako > 1200 ng/ml. „Hook effect se může vyskytnout až při koncentracích myoglobinu > 20000 ng/ml. Odběr a transport primárního vzorku 1. Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma nejsou vhodné. 2. Speciální příprava pacienta není nutná. Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací. 3. Vzorky je možno skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na – 20°C nebo méně. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní. Je třeba vyvarovat se opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 – 25°C) a pomalu promíchejte. Pro analýzu je třeba 10 µl vzorku. Materiál je zpracováván na pracovišti, podmínky pro rychlý transport jsou dodrženy. Biologické referenční rozmezí Interval zde daný byl určen ve vzorcích séra 153 relativně zdravých dárců. název č.m.LIS dolní horní jednotky analyzátor mez mez S_Myoglobin 422 dospělí 0,00 80,00 μg/L TOSOH AIA Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Omezení analýzy 1. Pro diagnostické účely musí být výsledky získané tímto stanovením využity v kombinaci s ostatními údaji (např. symptomy, výsledky jiných testů, klinické dojmy, způsob léčby, atd.). 2. Při použití AIA PACK Myoglobin je nejvyšší měřitelná koncentrace myoglobinu neředěného vzorku cca 1200 ng/ml a nejnižší měřitelná koncentrace 2,0 ng/ml.

139

3. Přesná linearita myoglobinu závisí na použité šarži kalibrátoru. Zatímco přibližná nejvyšší hodnota kalibrátoru je 1200 ng/ml, přesná koncentrace může být nepatrně odlišná. V parametrech analýzy by pak měla být hodnota nejvyššího kalibrátoru vložena jako hodnota rozsahu analýzy. 4. Ačkoliv je vliv hemolýzy na výsledek stanovení nepodstatný, hemolytické vzorky mohou indikovat špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky by měly být interpretovány s obezřetností. 5. Lipemie má na výsledku testu nepodstatný vliv vyjma případu velké lipemie, kdy se může vyskytovat prostorová interference. 6. Vzorky obsahující fibrin se mohou jevit jako falešně vysoké nebo falešně nízké. 7. Vzorky od pacientů, kteří přijali v rámci diagnostiky nebo terapie preparáty z myších m monoklonálních protilátek, mohou obsahovat HAMA a vykazovat falešně zvýšené hodnoty myoglobinu. Interferující látky Přidaný hemoglobin (do 470 mg/dl), volný bilirubin (do 20,9 mg/dl) a konjugovaný bilirubin (do 22,8 mg/dl) neinterferují se stanovením Lipemie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 2340 mg/dl) neinterferuje se stanovením Protein indikovaný jako albumin (do 5,0 g/dl) neinterferuje se stanovením. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Myoglobin je krevní protein vázající kyslík, s menší molekulovou hmotností (17800), který se nachází v srdečním i kosterním svalstvu. Na rozdíl od hemoglobinu uvolňuje myoglobin O2 pouze při mimořádně nízké hodnotě pO2. Může proto sloužit jako zásobník kyslíku, který je dostupný pouze za podmínek extrémní hypoxie. Myoglobinémie nastává po traumatu kosterního nebo srdečního svalstva, např. při úrazu, urémii, záchvatech, zánětlivých myopatiích, nitrosvalových injekcích, cvičení, popáleninách a infarktu myokardu. Snížení hladiny myoglobinu lze pozorovat v přítomnosti protilátek proti myoglobinu v krvi, například u mnoha pacientů s polymyozitidou a revmatoidní artritidou. Pouze na základě klinické historie je možné určit, zda je zvýšení sérového myoglobinu způsobeno infarktem myokardu nebo uvolněním myoglobinu z kosterního svalstva. Koncentrace myoglobinu v séru se po infarktu myokardu zvyšuje před zvýšením dalších biochemických srdečních markerů, jako např. troponinu I nebo T a CK-MB. Zvýšení hladiny myoglobinu nastává 2 – 4 hodiny po začátku příznaků, dosáhne maxima po 6 – 9 hodinách a vrací se do referenčního rozsahu během 24 hodin od objevení příznaků. Zvýšení hladiny myoglobinu z důvodu poškození kosterního svalstva se vyznačuje v zásadě identickým schématem jako při celkovém CK. Myoglobin je velmi užitečný při vyloučení akutního infarktu myokardu a při sledování trombolytické léčby. Jedná se však o nespecifický marker infarktu myokardu a je nutné jej potvrdit pomocí jiných specifických markerů. Rychlé zvýšení myoglobinu v oběhu je možné využít k včasné diagnóze a monitorování AMI. Zvýšení koncentrace myoglobinu po následné trombolytické léčbě se jeví jako včasný indikátor reperfúze infarktu. Úspěšná reperfúze bloku srdeční tepny je indikována hladinou myoglobinu s vrcholem mezi 30 minutami a 2 hodinami po trombolytické terapii. Zvýšení myoglobulinu ukazuje na větší nebo menší rhabdolýzu. Stanovení myoglobinu v séru není sice specifické pro poškození myokardu, ale je to marker, jehož patologické zvýšení se objevuje už za 2 hodiny po atace. Myoglobin je přítomný jak v myokardu, tak v kosterním svalstvu, je lokalizovaný v cytoplazmě. Proto se při poškození svalové buňky dostává rychle do intersticia a odtud do krevní cirkulace. Patologické zvýšení se objevuje mezi 2. - 4. hodinou po atace, vrcholí mezi 8. – 10. hodinou a k normě se vrací za 14 – 16 hodin. Akutní infarkt bez Q-vlny na EKG má nižší maximum než AMI s Qvlnou. Myoglobin zůstává ve fyziologických mezích u stabilní anginy pectoris, zvyšuje se nad horní hranici asi u 50% pacientů s nestabilní formou anginy pectoris. Falešně negativní výsledky může dát při vyšetření mimo diagnostický interval (2 – 12 hodin) nebo u malých infarktů (non-Q). Zvýšené hodnoty se objevují za 1,5 – 4 h (průměr 3 h) po začátku ataky AMI. Maxima dosahují za 3 – 5 hodin (průměrně 4 h). Maximální zvýšení (násobek normální hodnoty) je při  prvním vyšetření 5,7krát (2,6 – 9,2).  vrcholové hodnotě 6,7krát (4,4 – 14).

Návrat k normě za 14,3 – 17,8 h. Patologické změny v hladině myoglobinu: Akutní infarkt myokardu (100 – 3000 ng/ml) – nástup zvýšení je rychlejší než u CK nebo CK-MB; vrcholí 12 h před maximem aktivity CK-MB; u nekomplikovaných případů rychle odeznívá. Účinnost trombolytické léčby i.v. infuzí streptokinázy

140

-

úspěšná reperfuze – S-Mb maximum 4,8 h po začátku ataky

neúspěšná reperfuze – S-Mb maximum až za 13 h po začátku záchvatu. Renální selhání (100 – 400 µg/l) – myoglobin patří mezi mikroproteinyA – při omezení glomerulární filtrace nastává jeho retence v plazmě. Rhabdomyolýza kosterního svalstva: Dědičné formy (deficit fosforylázy (Mc Ardle), deficit fruktokinázy, deficit karnithinpalmityltransferázy (Tarni), deficit svalové laktátdehydrogenázy, maligní hypertenze) hladiny S-Mb různé až několik tisíc. Rozsáhlé nekrózy příčně pruhovaného svalstva vedou k výraznému vzestupu v séru; příčinou je svalová ischémie pro poruchy vnitřního prostředí, toxické působení některých farmak nebo jedů, také 6 u dědičných poruch metabolizmu. Myoglobin přechází ledvinou do moče (až 10 µg/l). Může způsobit poškození ledviny (myoglobinurické renální selhání). Sporadické formy: (svalová ischémie: crush syndrom, intoxikace hypnotiky a kóma, termické poškození) (Endokrinopatie: diabetické kóma, hypothyreóza, Connův syndrom). Poruchy elektrolytů: (hypovolemie, hypofosfatemie, hypernatremie), poškození léky a toxiny, horečnatá infekční onemocnění. Hlášení výrazně patologických výsledků je v kompetenci provádějící laborantky, konzultace poskytuje lékař oddělení.

NTproBNP Seznam zdravotních výkonů VZP: 81731 Stanovení natriuretických peptidů v séru a plazmě (body 822, čas 10) (801). Fáze před vyšetřením Stanovení se provádí v séru nebo raději v plazmě (heparinát amonný nebo lithný; v případě použití K3EDTA jsou výsledky systematicky o 10 % nižší). Maximální čas od získání do zpracování vzorku je 2 h při doporučené teplotě 20°C. Klid na lůžku před odběrem není nutný. Stabilita (plazma, sérum): 18 – 26 °C 6 h, 2 – 8 °C 3 dny, -20° C 6 – 12 měsíců. Nemohou být použity vzorky stabilizované azidem. Vzorky obsahující sraženinu musí být centrifugovány. Před analýzou je třeba vzorek vytemperovat na laboratorní teplotu.Stanovení není ovlivněno ikterem, hemolýzou, chylozitou. Při koncentraci 33,4 nmol/l se ještě neprojevuje efekt nadbytku antigenu. Vzorky 1. Používá se plná krev nebo plazma odebraná do zkumavky obsahující heparin-Na, Li nebo EDTAK,Na. 2. Vzorky krve musí být analyzovány během čtyř hodin po odběru. Ihned celý vzorek krve dejte do jamky v kazetě, plný vzorek krve obsažený v odběrové zkumavce musí být dobře promíchán (nepoužívejte míchačku). Pak po dispenzi vzorek plné krve dáte do kazety Pathfastu a ihned zahájíte analýzu. 3. Nutno zajistit, aby ve vzorku nebylo fibrinové vlákno, sraženina nebo jiný nerozpustný materiál. Jinak je třeba je odstranit centrifugací nebo filtrací. 4. Plazmu lze uchovat při teplotě -20 ˚C nebo nižší až do provedení testu, ale nelze ji opakovaně mrazit. Biogické referenční rozmezí: Referenční hodnoty se mohou lišit v různých laboratořích a zemích. Je proto potřebné určit pro každou laboratoř odpovídající hodnoty. Doporučené hodnoty pro věkové skupiny: Pacient do 75 let …. 125 pg/ml Pacient nad 75 let … 450 pg/ml 2. Bylo stanoveno rozmezí hodnot pro 102 relativně zdravých lidí. 8,1 – 128,3 pg/ml . Interference a omezení Následující faktory mají účinek menší než 10% na stanovení při dávkách volný bilirubin (600 mg/l) konjugovaný bilirubin (600 mg/l) Triacylglyceroly (lipemie) (10 g /l)) Hemoglobin (hemolýza) (Hb 14 g/l) Revmatoidní faktor (1500 IU/ml) Vzorky pacientů mohou obsahovat heterofilní protilátky, které mohou reagovat v imunostanoveních tak, že dávají vysoké nebo nízké výsledky. Tato metoda stanovení byla vyrobena tak, aby minimalizovala interference heterofilních protilátek. Přesto

141

kompletní eliminace interferencí u všech vzorků pacientů nemůže být zaručena. Test, který není v souhlasu s pacientovým stavem a jeho anamnézou musí být opatrně interpretován. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Diagnostické použití natriuretických peptidů je v současné době soustředěno na dvě molekuly BNP a NT-proBNP, podstatně méně se využívá ANP (Atriální natriuretický peptid).Hlavní těžiště použití natriuretických peptidů je v současné době v diagnostice, stratifikaci rizika, posouzení prognózy a plánování terapie u osob se srdečním selháváním různé etiologie. Klinické situace se zvýšením BNP nebo NT-proBNP

Rozsah koncentrace

Klinický stav

Poznámka

Dekompenzované srdeční selhání Sepse a septický šok Plicní hypertenze NT-proBNP Akutní plicní embolizace NT-proBNP Renální selhání u všech NP, nejvíce u NT-proBNP Komorová dysfunkce zvýšená vstupní hodnota pacientů Akutní koronární syndrom je spojena s vysokou pravděpodobností úmrtí Nestabilní angina pectoris Plicní hypertenze Šedá zóna ARDS (BNP 100 – 500 ng/l, NT-proBNP Akutní plicní embolizace 250 – 1000 ng/l) Chronická obstruktivní plicní choroba s cor pulmonale Renální selhání Cirhóza jater Subarachnoidální krvácení v rámci rozvoje CSWS Hypertyreóza Značně zvýšené koncentrace (BNP nad 500 ng/l, NTproBNP nad 1000 ng/l)

Srdeční fibróza, aktivace srdečních fibroblastů na buňky produkující kolagen Fibrilace síní (a pravděpodobně další arytmie) Hraniční a mírné zvýšení (BNP pod 100 ng/l, NT-proBNP pod 250 ng/l)

Hypoxie myokardu

Dysfunkce endotelu

fibroblasty jsou místem sekrece BNP normalizace BNP po navození sinusového rytmu BNP se zvyšuje jako důsledek parakrinní regulace vaskulárního tonusu (vazodilatace jako ochrana proti další ischemizaci) humorální faktory pro zvýšení sekrece NP zahrnují endotelin, TNF alfa, TGF beta

Stabilní angina pectoris Zvýšený objem síní a tenké atriální stěny Astenie (?)

platí spíše naopak – u obézních jsou nižší koncentrace NP

Natriuretické peptidy u srdeční dysfunkce a selhání Bylo prokázáno, že hlavním podnětem pro sekreci natriuretických peptidů je distenze myocytů srdeční stěny při selhávání srdce jako pumpy. Tento mechanismus se ale obecně vyskytuje u řady příčin postižení myokardu (ischemická choroba, hypertenzní choroba, tachykardie z různých příčin, diastolická dysfunkce, mitrální a aortální stenóza, dilatační kardiomyopatie a další) a u onemocnění

142

ledvin (pacienti s chronickým renálním selháním a dialyzovaní pacienti). Stanovení má z hlediska vyvolávající příčiny srdečního onemocnění velmi malou specifičnost. Platí ale, že normální koncentrace natriuretických peptidů v plazmě prakticky vylučuje kardiální onemocnění jako příčinu dušnosti. Dále platí, že stanovení natriuretických peptidů v plazmě má vysokou prognostickou účinnost. U pacientů, kteří mají zvýšené koncentrace natriuretických peptidů, se dramaticky snižuje šance na přežití během následujícího období. Hlavní význam stanovení natriuretických peptidů v plazmě tedy spočívá v jejich vysoké negativní prediktivní hodnotě a ve schopnosti určit prognózu nemocných. Další důvody stanovení představují například posouzení stratifikace rizika, monitorování terapie, individuální úprava léčby srdečního selhání, diferenciální diagnostika kardiální a nekardiální dušnosti a vyhledávání osob s dosud klinicky nevyjádřeným srdečním selháním. Při podezření na srdeční selhání je stanovení natriuretických peptidů doporučeno v rámci úvodního vyšetření společně s EKG a RTG. Teprve při pozitivitě nálezu je indikována echokardiografie a další diagnostické postupy. Pokud se použije stanovení koncentrace natriuretických peptidů při monitorování terapie, lze jednak optimalizovat léčbu, ale také prokazatelně ovlivnit prognózu pacienta. Terapie, která byla řízena pomocí monitorování, snížila počet rizikových pacientů a frekvenci dalších kardiovaskulárních komplikací. Vztah k NYHA klasifikaci a ejekční frakci levé komory: Nález vysokých koncentrací v klasifikačních třídách III a IV není nijak překvapivý, za významné je nutné považovat fakt, že asi čtvrtina osob ve třídě NYHA I má zvýšené koncentrace natriuretických peptidů v plazmě, ačkoli jejich ejekční frakce levé komory je v převážné většině vyšší než 50 %. Koncentrace natriuretických peptidů v plazmě vykazuje negativní korelaci s hodnotami ejekční frakce levé komory. Vzestup koncentrací ANP, BNP nebo NT-proBNP při poklesu ejekční frakce má podobně jako u klasifikace NYHA spíše exponenciální než lineární nárůst. V žádném případě však jeden diagnostický postup nemůže být nahrazen druhým. Echokardiografické vyšetření ukazuje kromě hodnoty ejekční frakce také další charakteristiky myokardu, ale na druhé straně neodhalí část pacientů s normální ejekční frakcí, která je ovšem dosažena za cenu aktivace hormonální osy natriuretických peptidů (osa srdce – ledviny). Echokardiografické vyšetření také s obtížemi diagnostikuje pacienty s diastolickou dysfunkcí. U některých typů diastolické dysfunkce jsou koncentrace ANP, BNP a NTproBNP rovněž významně zvýšeny. Renální selhání U renálního selhání se na zvýšení podílí zvýšená sekrece a porušená renální eliminace natriuretických peptidů. Určitým důvodem pro circulus vitiosus je fakt, že schopnost ledvin odpovídat na ANP, BNP a LANP klesá, takže retence vody a iontů u renálního selhání progreduje. Důvodem je hypoperfuze ledvin, aktivace osy reninangiotensin-aldosteron a aktivace sympatiku. U dialyzovaných pacientů se mohou natriuretické peptidy eliminovat v závislosti na typu membrány, nejmenší změny jsou u polysulfonových membrán.

Subarachnoidální krvácení Cerebrální vazospazmus po subarachnoidálním krvácení při ruptuře aneurysmatu nastává asi u třetiny postižených pacientů a vrcholí 3. až 7. den po příhodě. Následuje cerebrální ischemie, natriuréza, diuréza, hyponatrémie a hypovolémie s dalším prohloubením snížené perfuze mozku. Důsledkem prodloužené ischemizace mozku jsou závažné neurologické defekty, zvýšená morbidita a mortalita. Zvýšení BNP po subarachnoidálním krvácení je spojeno s výskytem symptomatického vazospazmu a rozvojem závažnější hyponatrémie, pro kterou je BNP nezávislým prediktorem. Není přitom rozhodující absolutní hodnota BNP, ale změna proti výchozí hodnotě při přijetí. Do tří dnů po krvácení nemá stanovení BNP významný prognostický význam, od 4. do 12. dne po přijetí je zvýšení BNP významně vyšší u pacientů s vazospasmem a horší prognózou a tento charakter přetrvává po dobu téměř dvou týdnů od příhody. Pokud se denně monitoruje koncentrace BNP, je možné zabránit více „agresivními“ intervencemi jak rozvoji nežádoucího vazospazmu s poruchou perfuze mozku, tak dříve reagovat na rozvíjející se hyponatrémii včasnou suplementací sodného kationtu. Diferenciální diagnostika dušnosti Pacienti s jinou než kardiální dušností mají podstatně nižší koncentrace natriuretických peptidů, hodnoty pod rozhodovací mezí prakticky vylučují kardiální příčinu dušnosti a negativní prediktivní hodnota dosahuje 98 až 100 %. U pacientů s kardiálními příčinami dušnosti jsou koncentrace průměrně 10× až 20× vyšší než je referenční hodnota. Zvýšené

143

koncentrace natriuretických peptidů jsou také u diastolické dysfunkce a plicní embolizace. Pokud je příčinou diastolické dysfunkce pouze porucha relaxace levé komory, nemusí být nutně natriuretické peptidy zvýšeny. K podstatnému zvýšení dochází při restriktivním plnění a u hypertrofie levé komory při hypertenzi s diastolickou dysfunkcí. Plicní embolizace je spojena se značným zvýšením BNP a NT-proBNP. Pokud hodnota NT-proBNP přesahuje zhruba dvojnásobek horní referenční meze, zkracuje se významně pravděpodobnost přežití těchto pacientů. U stenózy aorty byla prokázána těsná korelace hodnot NT-pro BNP s hemodynamickou závažností stenózy, stanovení NT-proBNP bylo možné využít k indikaci rekonstrukce a k hodnocení jejího efektu. U mitrální insuficience je významná korelace vzestupu BNP s poklesem výkonu LK a kontraktility izolovaných kardiomyocytů. Hypertenze, diabetes mellitus a obezita V experimentálních studiích vede snížení natriuretických peptidů k rozvoji hypertenze („salt-sensitive hypertension“) a hypertrofii levé komory. Hypertenze se může rozvinout jako důsledek nižší efektivity protektivního, natriuretického systému. V klinických studiích jsou ale při hypertenzi zvýšené natriuretické peptidy ukazatelem vyššího rizika i vyšší mortality nemocných. U významné části nemocných lze ale předpokládat, že natriuretické peptidy jsou sice u hypertenze zvýšeny, ale ne dostatečně. U diabetu druhého typu s obezitou a hypertenzí je situace ještě složitější. U obézních osob obojího pohlaví jsou zjišťovány nižší koncentrace natriuretických peptidů, takže se objevil pojem „natriuretický hendikep“ – neschopnost vyloučit nálož soli a vody u obézních osob jako vyvolávací (nebo komplikující) faktor rozvoje hypertenze. U diabetiků se zvýšené natriuretické peptidy řadí mezi prediktory mortality a to i u osob bez srdeční dysfunkce. Mortalita se zvyšuje zejména u osob s diabetickou nefropatií nebo mikroalbuminurií, které mají zvýšené koncentrace natriuretických peptidů v plazmě. Plicní arteriální hypertenze Při progresi plicní hypertenze dochází současně s nežádoucími změnami plicní hemodynamiky a zhoršením funkčních testů k paralelnímu zvýšení BNP, naopak zlepšení stavu je provázeno poklesem koncentrace BNP. Doporučuje se monitorování koncentrací BNP v čase. Srdeční fibróza Syntéza BNP byla prokázána v srdečních fibroblastech. Za normálních okolností je produkce BNP utlumena, ale vzrůstá v situacích neurohormonálně podmíněné přeměny fibroblastů na buňky aktivně secernující kolagen (angiotenzin a další vlivy). Syntéza BNP těmito buňkami se pak považuje za autoregulační kompenzační reakci, která zpětně tlumí produkci kolagenu v myokardu. Zvýšená sekrece BNP se vyskytuje u srdeční fibrózy, která je příčinou srdečního selhání se zachovanou systolickou funkcí. Fibrilace síní Pro zvýšení natriuretických peptidů u fibrilace síní je více důvodů. Existuje souvislost mezi objemem levé síně, fibrilací síní a koncentrací BNP. Zvýšené napětí myocytů levé síně je při zvýšení objemu levé síně důvodem pro sekreci BNP v těchto myocytech na straně jedné a pro vývoj atriální fibrózy na straně druhé. V případě fibrilace síní tedy místem syntézy natriuretických peptidů mohou být jak síňové myocyty, tak fibroblasty. Na stimulaci k sekreci BNP jsou navíc více citlivé síně s tenkými stěnami. Predikce prognózy U nemocných zemřelých na kardiovaskulární komplikace lze zjistit anamnesticky značně zvýšené koncentrace natriuretických peptidů, vztah je i mezi koncentracemi peptidů a celkovou mortalitou. Řada studií proto prokázala vysokou prognostickou účinnost natriuretických peptidů. Při použití cut-off na úrovni zhruba čtyř- až pětinásobku horní referenční meze se snižuje pravděpodobnost přežití

144

pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. U nemocných s hodnotami BNP nebo NT-proBNP pod hodnotou cut-off je několikaleté přežití pravděpodobné z více než 90 %, zatímco u nemocných s koncentracemi nad cut-off klesá pravděpodobnost víceletého přežití hluboko pod 70 %. Nádorová onemocnění Byl prokázán antiproliferativní účinek ANP, kaliuretického peptidu aj. s přímým omezením syntézy DNA, snížením počtu nádorových buněk v kultuře a omezením růstu hmoty nádoru.

Mikroskopické vyšetření močového sedimentu Seznam zdravotních výkonů VZP: 81347 (body 23, čas 2) 801 Fáze před vyšetřením K vyšetření se používá vzorek středního proudu první ranní moči po hygienické očiště. a) během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy nejvýraznější. b) b) během dne se moč příjmem potravy alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší. Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné negativity v případě dysmnorfních erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení zejména válců a krystalů kyseliny močové zatíženo menší chybou. Odběr a transport primárního vzorku Příprava pacienta Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace. Pomůcky k provedení odběru Zásadně se vyhýbáme zbytečné katetrizaci močového měchýře, pokud již není močový katetr z jiných závažných důvodů zaveden. První ranní vzorek se odebere do čisté suché nádobky. K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je možné přímo použít jednorázové plastové odběrové nádoby. Adjustace, transport a skladování Zejména pro morfologické vyšetření moči je zvláště důležité zkrátit co nejvíce interval od mikce do vyšetření. Konzervační činidla nepřipadají v úvahu. Manipulace se vzorky Příprava analytického vzorku U zkalených vzorků (vypadávání solí, bílkoviny apod.) se doporučuje moč po chemickém vyšetření před centrifugací projasnit - mírným ohřátím na 40-45 °C nebo okyselením několika kapkami 1M kyseliny octové . Vzácně se při značné přítomnosti lipidů - chylurie - přidává éter. Vzorek sedimentu se připraví z 10 ml nativní moči odstředěním při 400 – 600 z g (1500 - 2000 rpm u běžné centrifugy) po dobu asi 10 minut při pokojové teplotě. Při vyšších hodnotách g může dojít k poškození elementů v sedimentu. Výjimečně (častěji u dětí a dále při velké koncentraci komponent sedimentu) se k mikroskopickému vyšetření použije nativní moč bez odstředění. Vyšetření je ale zatíženo větší chybou než vyšetření sedimentu. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí Výsledky semikvantitativního morfologického vyšetření (nekvalitního vzorku, tj. nesbírané moče) se vydávají v arbitrálních jednotkách, které jsou odvozeny od pásma početní koncentrace příslušných elementů.

Analyt Erytrocyty (počet elementů/1µl)

145

0 0-5

1 6-50

2 51-100

3 101-500

4 >500

Leukocyty (počet elementů/1µl) Válce hyalinní (počet elementů/1µl) Válce granulované (počet elementů/1µl) Válce jiné:leukocytární, epitelový, erytrocytární, voskový, jemně granulovaný (počet elementů/1µl) Epitele ploché (počet elementů/1µl) Epitele kulovité (počet elementů/1µl) Krystaly oxalátu Krystaly kyseliny močové Tripelfosfáty Urátová drť Drť krystalická Amorfní drť Bakterie (počet elementů/1µl) Trichomonady (počet elementů/1µl) Kvasinky Spermie Hlen

U-erytrocyty U-leukocyty U-válce U-dlaždicové epitelie U ren.tubul.bb. U-bb.přech. epit. U-bakterie U-kvasinky U-krystaly U-ostatní částice

0-10

11-50

51-100

101-250

>250

0

1-4

5-10

11-20

>20

0

1-4

5-10

11-20

>20

0

1-4

5-10

11-20

>20

0-15

16-50

51-100

101-200

>200

0-15

16-50

51-100

101-200

>200

0 0

přítomny přítomny

četné četné

velmi četné velmi četné

záplava záplava

0 0 0 0 0-40

přítomny přítomny přítomny přítomny 41-80

četné četné četné četné 81-150

velmi četné velmi četné velmi četné velmi četné 151-400

záplava záplava záplava záplava >400

0

1-4

5-10

11-40

>40

0 0 0

přítomny přítomny přítomny

četné četné četné

velmi četné velmi četné velmi četné

záplava záplava záplava

Věk od 0 0 0 0

Věk do -. -

DRM 0 0 0 0

0 0

-

0 0

Arbitr.jedn. Arbitr.jedn.

0 0 0 0

-

0 0 0 0

Arbitr.jedn.

HRM 0

Jednotky Arbitr.jedn. Arbitr.jedn. Arbitr.jedn. Arbitr.jedn.

Omezení a interference Vzorky moče, které stály dobu delší než 2 hodiny nedoporučujeme vyšetřovat. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Erytrocyty: V silně hypotonické a alkalické moči se mohou i ztratit, ovšem pozitivita na hemoglobin na možné krvácení upozorňuje. Erytrocyty jsou v moči z cév, kapilár, při patologických změnách

146

glomerulů. Porovnáme poměr erytrocytů k leukocytům, je-li stejný jako v periferní krvi, jde zřejmě o krvácení z odvodných cest močových. Leukocyty: V přítomnosti hnisu nalézáme mikroskopicky téměř jen leukocyty. Leukocyty v sedimentu jsou hlavně u infekcí (cystitis, vaginitis, prostatitis, pyelonephritis aj.). U chronických infekcí nemusí být v moči pozitivní bílkovina. Epitelie: dlaždicové pochází z ledvinných pánviček, ureteru, močového měchýře, z uretry nebo vaginy. Mají relativně malé kulaté jádro. Vlivem osmotických změn často nelze diferencovat jejich původ. Tubulární epitelie jsou menší, mají vzhledem k cytoplazmě poměrně poměrně veliké jádro, nefragmentované. Často u nich v cytoplazmě dochází k tukové degeneraci. Nález je závažnější než u předchozích epitelií. Válce: Jsou to elementy, které pochází z ledvinných tubulů jako otisky tubulárních lumenů ať už distálních nebo sběrných kanálků. Velikost válců u dětí je stejná jako u dospělých. a) hyalinní válce: jsou bez struktury a jsou složeny chemicky výhradně z lehce polymerizující TammHorsfallovy bílkoviny.Výskyt několika válců může být fyziologický (horečka, námaha). Ve spojitosti s ostatními nálezy (erytrocyty,leukocyty, epiteliemi, tukovými tělísky lze usuzovat na nephropatii. b) granulované válce: vznikají, když vedle stázy je i glomerulární poškození s filtrací abnormálního množství plazmatických proteinů. Podle délky stázy rozlišujeme hrubě granulované válce, při delší stáze jemně granulované válce. Vznikají rozpadem struktur jako leukocytů, epithelií, dalším rozpadem pak dojde k tukové degeneraci a vzniká tukový válec. Leukocytární válce: leukocyty se nalepí na hyalinní válec. Erytrocytární válce: Jde o spojení erytrocytů, které se dostávají do moči glomerulů či tubulů. Delším stáním dochází k desintegraci erytrocytů a vzniká hemoglobinový válec. nejsou-li v sedimentu erytrocyty, je možné, že jde o vzácný myoglobinový válec. Epitheliální válce: vznikají deskvamací tubulárních epitheliálních buněk – u tubulární nephropatie. Voskové válce: jsou vzácné, jsou provázeny obvykle větší proteinurií. Žlučové válce: bývá současně pozitivní zkouška na bilirubin. Široké válce: mohou svým složením odpovídat předcházejícím válcům, jsou však několikanásobně – až 5x – širší, protože vznikají ve sběrných kanálcích, což ukazuje na výpadek celé skupiny nefronů. Objevují se u těžkých ledvinných poruch. Bakterie: popisujeme jejich tvar, mohou být přítomny v sedimentu, ale kultivace moče nemusí být pozitivní, protože bakterie mohou být mrtvé. Krystaly: bývají častou součástí sedimentu, ale jejich výskyt nemusí znamenat, že event. ledvinný konkrement je stejného složení. Oxalátové krystaly, které jsou ostré, bývají provázeny erytrocyturií. Kvasinky: bývají u diabetiků, spermie, nahodilé látky kontaminující moč atd.

Nádorové markery – obecně Pozn.: Nejčastěji vyžadované nádorové markery jsou pod svými jmény uvedeny v abecedním seznamu (např. CEA, CA 19-9, PSA atd.), málo využívané pak jsou uvedeny v této kapitole. Nádorovým markerem rozumíme substanci přítomnou v nádoru nebo produkovanou nádorem nebo hostitelem jako odpověď na přítomnost tumoru. Seznam markerů: Solubilní nádorové markery: Markery vyšetřované z krve: CEA (karcinoembryonální antigen) AFP (α-fetoprotein) hCG (lidský thoriový gonadotropin) CA 19 – 9 CA 15 – 3 CA 125 HE4 (Human Epididymal Protein 4) PSA (prostatický specifický antigen) fPSA (volná frakce PSA) CA 72 – 4 S-100 beta NSE (neuron-specifická enoláza) SCCA (antigen skvamózních buněk) CYFRA 21 - 1 (fragment cytokeratinu 19) TPA, TPS (tkáňový polypeptidový /specifický/ antigen) CgA (Chromogranin A) P1NP (N-terminální propeptid prokolagenu typu 1) ICTP (C-Telopeptid kolagenu typu 1)B2M (B2 – mikroglobulin)

147

Feritin LD (laktátdehydrogenáza) Kalcitonin TG (tyreoglobulin) ProGRP (Pro-Gastrin-Releasing Peptid) Tumor M2-PKJ (IPK, nádorový izoenzym pyruvátkinázy) Inhibin ACTH a ACTH-like substance Markety vyšetřované z krve i moče: Monoklonální imunoglobuliny Kyselina vanilmandlová (VMA), katechiny a metanefriny Markery vyšetřované z moče: Kyselina 5-hydroxyindoloctová (5-HIAA) Markery vyšetřované ze stolice: Hemoglobin ve stolici Tkáňové a buněčné markery: DNA ploidie Cirkulující buněčné elementy: Cirkulující nádorové buňky Cirkulující endoteliální prekursory (EPC) Solubilní nádorové markery vhodné pro monitorování průběhu choroby a účinnosti terapie: Nádor Žaludek Jícen

lokalizace Horní třetina Dolní třetina

Pankreas Játra cholangiocelulární metastázy Mléčná žláza Ovarium

Cervix Corpus uteri Vulva Ledviny Močový měchýř Prostata Testes Karcinoid Štítná žláza Melanom Plíce Hlava, krk CNS Leukémie Lymfom Mnohočetný myelom

148

Nemucinózní Mucinózní Germinativní Epidermoidní Adenokarcinomy

Seminomy Neseminomy Medulární Anaplastické SCLC NSCLC Neuroblastomy Gliomy Astrocytomy Hodgkinský Non-hodgkinský

Markery základní CA 72-4, CEA SCCA CA 72-4, CEA CA 19-9, CEA AFP,CEA CA 19-9 CEA CA 15-3, CEA CA 125, HE4 CA 19-9, CA 72-4, inhibin AFP, hCG SCCA CEA CA 125 SCCA TPA/S, CEA, FW TPA/S PSDA, fPSA hCG, AFP hCG, AFP 5-HIAA, NSE, CgA CT, CEA TPA/S NSE, S100beta CEA, NSE,proGRP CYFRA 21-1, CEA SCCA NSE CEA TK TK, FER, LD B2M,FER,LD TK, B2M, LD B2M, paraproteiny

Markery doplňkové CYFRA 21-1

TPA/S TPA/S CEA CYFRA 21-1, CEA CEA NSE CYFRA 21-1 CgA NSE

NSE TK TPA/S, ACTH SCC CYFRA 21-1

Frekvence vyšetřování nádorových markerů Před terapií-Chirurgický výkon, chemoterapie, radioterapie Po terapii Do 6 měsíců po terapii 6 – 12 měsíců po terapii 12 -18 měsíců po terapii Po 18 měsících Mimořádné vyšetření NM

výběr 1 – 2 NM dle biologického poločasu: za 1 – 5 týdnů 1x měsíčně 1x za 2 měsíce 1 x za 3 měsíce 1 x ta 6 měsíců při nejasném průběhu nemoci při nálezu 2. stoupající hladiny opakovat vyšetření do 1 měsíce

Zvýšené hladiny nádorových markerů u nemaligních onemocnění Nádorový marker ACTH AFP B2M CA 125 CA 15 -3 CA 19 -9

CA 72 - 4 CEA CYFRA 21 - .1 Feritin hCG Chromatogranin A NSE PSA S-100 B SCCA TK proGRP TPA/S

Nemaligní onemocnění Cushingův syndrom,Addisonova nemoc jaterní cirhóza, akutní i chronická hepatitida, zánětlivé procesy plic,ledvin,GIT postižení ledvin, chronické záněty, poruchy imunity ovariální cysty, záněty adnex, choroby jater, pankreatu, žlučníku, výpotky jaterní cirhóza, akutní hepatitida,postižení ledvinových glomerulů cirhóza jater, cholelithiáza, chronická hepatitida, akutní a chronická pankreatitida, choroby žlučových cest, diabetes benigní mamární nádory, choroby GIT zánětlivé choroby jater,, ledvin, jaterní cirhóza, pankreatitida urologický trakt, myomy, ovariální cysty záněty obecně, poruchy metabolizmu železa mola hydatidosa poruchy ledvin a jater plicní a jaterní onemocnění benigní hyperplasie, záněty prostaty

Jiná příčina těhotenství

těhotenství

kouření

těhotenství terapie kortikoidy hemolýza ve vzorku mechanické dráždění prostaty

poškození mozku, zlomeniny, záněty záněty plic, poruchy ledvin, jater virové infekce, proliferační procesy, B12deficience poruchy ledvin infekční procesy obecně, jaterní cirhóza, pankreatitida

HE4—u pacientek s karcinomem vaječníků, cut-of hodnota:pro premonopauzální ženy: kolem 50 pmol/l.. Až třetina žen s maligním nádorem, u nichž není zvýšená hladina CA 125 má zvýšenou koncentraci HE4 a to především u endometroidních a sérózních karcinomů ovaria. NSE - (neuron specifická enoláza) cut-off hodnota: kolem 15 µg/l. Enzym katalyzující přeměnu 2fosfoglycerátu na fosfoenolpyruvát, účastnící se při glykolýze. U plodu lze NSE prokázat v nervové a plicní tkáni, u dospělých především v neuroendokrinních strukturách. Fyziologicky NSE produkuje nervová a plicní tkáň plodu, v dospělosti je jeho výskyt v normálním stavu vázán především na neurony. Vzhledem k obsahu NSE v červených krvinkách a destičkách je třeba oddělit krevní elementy do 1 hodiny po odběru. Pro pacienty s neuroblastomy a malobuněčným karcinomem plic má stanovení prognostický význam. Pozitivní nález obvykle je u blastomů, apudomů (karcinoidů, feochromocytomů), nádorů ledvin, seminomů, melanomu, ganglioneuroblastomů, ganglioneuronů a ca prostaty. Nemaligní nález může být u plicních a jaterních chorob.

149

Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, cystická tekutina. Zvýšené hodnoty u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: nádory neuroektodermového původu: - neuroblastomy - meduloblastomy - malobuněčný karcinom plic nádory neuroendokrinního původu: - medulární karcinom štítné žlázy - karcinoid - feochromocytom - malobuněčný karcinom plic seminom Ca ledvin Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - benigní plicní choroby - selhání ledvin - benigní jaterní cirhózy Při dlouhém stání plné krve při laboratorní teplotě, ale i při teplotě 4 – 8°C, se hladiny NSE výrazně nespecificky zvyšují! Indikace k vyšetření: - diagnostika a monitorování malobuněčného Ca plic - diagnostika a monitorování neuroendokrinních nádorů - doplňkový nádorový marker v diagnostice seminomů Normální hodnoty (Immunotech): 0 – 10 ng/ml Hraniční hodnoty: 10 – 12,5 ng/ml Patologické hodnoty:12,5 ng/ml a výše. CA 50: CA 50 je monoklonální protilátkou definovaný mucin-glykolipidový antigen strukturálně podobný CA 19 – 9. Na rozdíl od antigenu CA 19-9 je antigen CA 50 produkován i osobami s krevní skupinou Lewis a-/b-. Fyziologická produkce CA 50 probíhá už v době vývoje plodu, o čemž svědčí jeho přítomnost v mekóniu. Ve velmi malém množství je tento antigen přítomen v epitelu žaludku, žlučníku a pankreatu u zdravých dospělých. Fyziologická funkce není známa. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním onemocněním: - Ca jícnu - Ca žaludku - Ca pankreatu - Ca žlučových cest - Ca tlustého střeva - Ca jater - Ca ovarií (především mucinózní) - Ca děložního krčku - Ca endometria - Ca prsu - bronchogenní karcinom - metastázy výše uvedených karcinomů do jater Zvýšené= hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - cirhóza jater - cholecystitida - cholangoitida - akutní a chronická pankreatitida - Kutní chronická hepatitida - vředová choroba žaludku Indikace k vyšetření: monitorování Ca žaludku, monitorování Ca ovarií (především mucinózního typu) v kombinaci s CA 125. Tento marker je možné využít u osob s krevní skupinou Lewis a-/b-. Materiál na vyšetření: sérum, nebo plazma, hrudní výpotek, ascites. Normální hodnoty: 0 – 10 IU/ml (Immunotech) Hraniční hodnoty: 10 – 14 IU/ml Patologické hodnoty:14 IU/ml a výše.

150

CA 72 – 4: Antigen 72-4 (Tumor- asociovaný antigen, TAG 72) je definovaný jako epitop mucinu reagující se dvěma monoklonálními protilátkami. Má molekulovou hmotnost okolo 400 kDa. Fyziologicky je produkován v žaludku, jícnu a pankreatu vyvíjejícího se plodu a ve velmi malé míře též u zdravých jedinců. Patří mezi onkofetální nádorové markery. Obvyklá hodnota cut-off je kolem 7,0 kU/l. Doporučené použití pro klinické účely: CA 72 – 4 se používá pro monitorování maligních nádorů horního GIT a mucinového typu ovariálního karcinomu. CA 72 – 4 je nevhodný pro screening a stanovení diagnózy maligního procesu horního GIT. Jeho hladina koreluje s přítomností vzdálených metastáz. Užívá se k monitorování průběhu onemocnění především u karcinomu žaludku. Příčiny zvýšení CA 72 – 4 v séru u nemaligních chorob obvykle zahrnují jaterní cirhózu, akutní pankreatitidu, chronickou bronchitidu, bronchopneumonii a pneumonii, vředovou chorobu žaludku a zánětlivá onemocnění GIT. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: - Ca jícnu - Ca žaludku - Ca pankreatu - Ca žlučových cest - Ca tlustého střeva - Ca jater - Ca ovarií (především mucinózní) - Ca děložního krčku - Ca endometria - Ca prsu - bronchogenní karcinom - metastázy výše uvedených karcinomů do jater Indikace k vyšetření: - monitorování Ca žaludku - monitorování Ca ovarií (především mucinózního typu) v kombinaci s CA 125 Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites. Normální hodnoty: 0 – 3 ng/ml (Immunotech) Hraniční hodnoty: 3 – 6 ng/ml Patologické hodnoty: 6 ng/ml a výše. CYFRA 21 – 1: Cyfra je založeno na detekci cytokeratinových podjednotek intermediálních filament cytokeratinu 196. Cytokeratin je kyselý protein s molekulovou hmotností 40kDa a vyskytuje se v buňkách plicní tkáně, dělohy a trávícího ústrojí. Slouží jako ukazatel degradace maligních tkání a buněčné nekrózy. Zvýšené hodnoty u nemocných s maligními nádory souvisí se smrtí buňky apoptózou nebo nekrózou. Obvyklá hodnota cut-of: kolem 3,3 µg/l. Pro screening a pro dg maligního procesu nelze toto vyšetření použít. Vhodný pro monitorování průběhu a terapie. Zvýšení u epidermoidních karcinomů plic, karcinomů močového měchýře, epidermoidních nádorů cervixu a nádorů oblasti hlavy a krku. U nemaligních příčin: jaterní cirhóza, chronické onemocnění ledvin, astma bronchiale, infekce respiračního traktu a jiné. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním - nemalobuněčný karcinom plic - Ca děložního čípku - Ca prsu - Ca močového měchýře - Ca ovarií - Ca jícnu - Ca rekta Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění - jaterní cirhóza - chronické selhání ledvin - astma - TBC - infekce respiračního traktu Indikace k vyšetření: monitorování Ca dělohy (především děložního čípku), monitorování nemalobuněčného Ca plic. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, buněčný cytosol, cystická tekutina. Normální hodnoty (Immunotech): 0 – 2,5 ng/ml

151

Hraniční hodnoty: 2,5 – 3,5 ng/ml Patologické hodnoty: 3,5 ng/ml a výše. TPA, (tkáňový polypetidický antigen) TPS (tkáňový polypetidický specifický antigen): Obvyklá cut-off hodnota TPS je kolem 140 U/l, TPA kolem 75 U/l. Jde o velmi nespecifické nádorové markery. Fyziologicky jsou oba markery produkovány trofoblastem placenty, v játrech, plicích, střevě a ledvinách vyvíjejícího se plodu. Vhodné pro sledování nemocných s karcinomem močového měchýře. Případně lze využít pro monitorování nemocných s nádory prsu, plic, GIT a ledvin. Dynamika změn při terapii je obvykle rychlejší než u markerů diferenciačního typu. Nespecifické zvýšení u některých onemocnění jater (cirhóza, hepatitida) a u infekčních onemocnění. Biologický poločas: 7 dní. V dlouhodobých studiích je nutné dodržovat používání jednoho typu stanovení (TPA nebo TPS) vzhledem k odlišné specifitě protilátek. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním - Ca prsu - nádory orofaciální oblast - kolorektální Ca - Ca jater - Ca pankreatu - nádory varlat - Ca prostaty - Ca štítné žlázy - Ca plic - Ca ledvin - Ca ovarií Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění - hepatitida - jaterní cirhóza - diabetes mellitus - infekce respiračního traktu - benigní onemocnění prsu - benigní onemocnění trávícího ústrojí - pooperační stavy - revmatická onemocnění - imunoalterační onemocnění Indikace k vyšetření: monitorování nádorů prsu, monitorování nádorů kolorektální oblasti), monitorování nádorů plic (výzkum), monitorování nádorů močového měchýře (vyšetření v moči), jako doplňkový marker při výzkumných multicentrických studiích. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, buněčný cytosol, kloubní výpotek cystická tekutina, moč. TPA (Immunotech) Normální hodnoty: 0 – 120 IU/ml Hraniční hodnoty: 120 – 140 IU/ml Patologické hodnoty: 140 IU/ml a výše TPS (Immunotech) Normální hodnoty: 0 – 85 IU/ml Hraniční hodnoty: 85 – 95 IU/ml Patologické hodnoty: 95 IU/ml a výše. TK: (thymidinkináza) patří k enzymům syntézy DNA, charakteristickým pro proliferující tkáň. Biologický poločas: 2 dny. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, buněčný cytosol, liquor, cystická tekutina. Má 2 izoenzymy: TK1 (fetální) a TK2 (dospělý). TK je intenzivně syntetizována v játrech, po porodu se syntéza zpomaluje. De novo syntéza thymidinfosfátu normálně probíhá za katalýzy thymidylsyntetázy deoxyuridinmonofosfátu za přítomnosti kyseliny listové a vitaminu B12. Thymidinkináza na rozdíl od thymidylátsyntetázy používá jako substrát buď exogenní thymidin z potravy nebo endogenní thymidin uvolněný z odbourávacích reakcí. Je označována také jako „salvage enzyme“ (záchranný enzym). Obvyklá hodnota cut-off je kolem 9 U/l. Jde o biomarker proliferace. Některá cytostatika blokují základní syntézu DNA (např. methotrexát, 5-fluorouracil). Následně je stimulována aktivita enzymu náhradní cestou a TK vykazuje falešnou pozitivitu. TK2 je

152

přítomen v mitochondriích a jeho aktivita je stabilní v průběhu celého buněčného cyklu. V séru převažuje fetální forma (95% z celkového množství). Jde o biomarker proliferace. Některá cytostatika blokují základní („de novo“) syntézu DNA (methotrexat, 5-fluorouracil). Následně je stimulována aktivita enzymů náhradní cestou a TK vykazuje falešnou pozitivitu. Pro screening a stanovení diagnózy nelze stanovení TK použít. U hematologických malignit (především u akutní leukémie nebo nehodgkinovských lymfomů) koreluje aktivita TK se závažností onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění a úspěšnosti terapie je hlavní oblastí využití tohoto markeru. Zvýšení sérové TK bývá pozorováno rovněž u maligního melanomu, nádorů štítné žlázy, případně dalších solidních nádorů.Vyšetření je třeba provádět před nasazením uvedené chemoterapie.U hematologických malignit především u akutní leukémie nebo nehodgkinských lymfómů koreluje aktivita TK se závažností onemocnění. Zvýšení bývá u maligního melanomu, nádorů štítné žlázy, případně dalších solidních nádorů. Nemaligních příčin jde o respirační viroinfekty s lymfocytární aktivací, zánětlivá onemocnění plic a trávícího ústrojí, infekce EB virem, cytomegaloviry nebo herpesviry s revmatická a obecně autoimunní onemocnění. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním - hematologická maligní onemocnění - bronchogenní karcinom - Ca prsu - kolorektální karcinom - Ca prostaty - Ca testes - Ca močového měchýře - karcinomatóza seriózních blan Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění - virové infekce - psoriáza - TBC pleuritida - sarkoidóza - revmatická onemocnění - zánětlivá onemocnění plic a trávícího ústrojí - perniciózní a megaloblastické anemie - kolagenózy Indikace k vyšetření: diagnostika a monitorování hemoblastóz, diagnostika a monitorování lymfómů, doplňkový marker u všech nádorových diagnóz při rozhodování o agresivitě nádorového procesu, tj. stupni proliferace.. Normální hodnoty (Immunotech): 0 – 5 U/l Hraniční hodnoty:5 – 10 U/l Patologické hodnoty:10 U/l a výše. CgA: cut-of hodnota pro plazmu: kolem 35 µg/l, pro sérum: 98,1 µg/l. Vhodné u dětských neuroblastomů, neuroendokrinních malignit, senzitivita průkazu návratu choroby pro karcinoidy je kolem 70-90%. Zvýšené hodnoty jsou při terapii kortikoidy, poruchách ledvin a jater. Kalcitonin: Cut-off hodnota pro ženy 17 ng/l, pro muže: 26 ng/l. Stimulem pro sekreci je hyperkalcémie. Vyšetřuje se u nádorů C-buněk štítné žlázy, při medulárním karcinomu štítné žlázy a při pentagastrinovém testu. Kyselina vanilmandlová: obvyklá cut-of hodnota kolem 75 µmol/l. Zvýšené množství VMA v krevní plazmě či moči sbírané 24 hodin se vyskytuje u nádorů produkujících katecholaminy (neuroendokrinní nádory, feochromocytom, neuroblastom) – lépe je stanovit metanefrin. U stanovení VMA v moči se před sběrem moči nesmí jíst ovoce, zelenina a výrobky z nich, káva, čaj, čokoláda, vanilkový cukr a některé léky (např. acetylsalicylovou kyselinu, odvodňující léky, jodové preparáty). Kyselina 5-hydroxyindoloctová: obvyklá hodnota: do 50 µmol/24 h. Vhodné pro sledování léčby karcinoidního tumoru (společně s CgA). 2 dny před sběrem dieta bez kofeinu, nikotinu,alkoholu, ovoce apod. Výsledek ovlivní těhotenství, stres, deprese a některé léky (diuretika, sulfonamidy, efedrin, paracetamol, benzodiazepiny aj.).

153

DNA ploidie: U nádorových buněk je možné pozorovat odchylky od normálního počtu chromozomů. Aneuploidie a tetraploidie korelují s horší prognózou u karcinomu prostaty. Diploidie je spojena s horší prognózou u neuroblastomu. SCCA (antigen skvamózních buněk): Je definován jako složka směsného antigenu TA-4, prokázaném v séru u pacientek s karcinomem čípku děložního. Byly identifikovány dva homologií proteiny SCC1 a SCC2. Tyto antigeny byly charakterizovány jako serin proteinázové inhibitory, tzv. serpiny. Marker je výrazně citlivý na kontaminaci slinami nebo potem během preanalytické fáze. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 1,5 µg/l. Immunotech: Normální hodnoty: 0 – 1,5 ng/ml Hramiční hodnoty: 1,5 – 2 ng/ml Patologické hodnoty: 2 ng/ml a výše. Fyziologicky je SCC produkován dlaždicovými epidermoidními buňkami plodu i dospělých osob. SCC je přítomen ve středních vrstvách epitelu. Předpokládá se, že SCC hraje důležitou roli při diferenciaci epidermoidních tkání. Biologický poločas: 20 min. Doporučené použití pro klinické účely: Pro screening a stanovení diagnózy se neužívá. Vysoké hodnoty u neléčených nemocných s karcinomem cervixu jsou prognosticky významné pro odhad dalšího vývoje onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění pomocí SCCA se provádí především u pacientů s nádory orofaciální oblasti, epidermoidních nádorů plic, děložního čípku, těla dělohy, endometria, vulvy a vaginy. Příčiny zvýšení SCCA v séru u nemaligních lézí zahrnují nemaligní gynekologická a plicní onemocnění, kožní nebo jaterní choroby. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: - Ca plic - Ca děložního čípku - Ca dělohy - Ca endometria - Ca vulvy - Ca vaginy - Ca prsu - Ca jazyka, dutiny ústní a rtu - Ca laryngu - Ca jícnu Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - nenádorové onemocnění plic - selhání ledvin - chronická onemocnění jater - fyziologicky v těhotenství Indikace k vyšetření: - monitorování nádorů v orofaciální oblasti - monitorování plic (především epidermoidního ebeny, adenokarcinomu) - monitorování nádorů vaginy, vulvy a dělohy β2M (β2-mikroglobulin): Je přítomen téměř ve všech buňkách kromě erytrocytů a trofoblastických buněk. Obvyklá cut-off hodnota je kolem 2,4 mg/l. Je zvýšen u systémového onemocnění Blymfocytárního systému, u mnohočetného myelomu, chronické lymfocytární leukémie a nehodgkinských lymfómů B-lyfocytárního původu. Biologický poločas: 40 minut. Tvoří součást antigenního systému HLA. HLA jsou hlavními histokompatibilními antigeny, které mají důležitou úlohu při buněčné identifikaci a v mezibuněčných interakcích. Úkolem β2-mikroglobulinu v HLA systému je na základě afinity k různým antigenům napomáhat cytotoxickým lymfocytům identifikovat je jako organizmu vlastní a nebo cizí. Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: - leukémie - lymfomy - mnohočetný mydlím Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - zánětlivé proces

154

- masivní buněčná nekróza (při chemoterapii a aktinoterapii nádorů) - chronická onemocnění jater a ledvin - selhání ledvin především při léčbě hemodialýzou Indikace k vyšetření: diagnostika mnohočetného myelomu (zejména u pokročilých onemocnění, možnost sledování léčby), volba cílené terapie u chronické lymfatické leukémie. Materiál na vyšetření: sérum nebo plazma, hrudní výpotek, ascites, cystická tekutina. Normální hodnoty (Immunotech): 0 – 1,5 mg/l Hraniční hodnoty: 1,5 – 2,5 mg/l Patologické hodnoty: 2,5 mg/l a výše.

Natrium Seznam zdravotních výkonů VZP: 81593 rutinní stanovení Na v séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( 2 (čas)+ 14 bodů)(801) 81135 statim stanovení Na v séru na automatickém analyzátoru (4 (čas) + 18 bodů) 81593 U-Na Fáze před vyšetřením Při použití iontově selektivní elektrody se měří membránový potenciál, který závisí na aktivitě iontů v roztocích na obou stranách membrány podle Nernstovy rovnice. Matematické rovnice, které popisují chování iontů v roztoku a vztah aktivity iontů k jejich koncentraci, zahrnují i iontové síly v plné krvi, plazmě, séru. Tyto se kompenzují sérem o známé koncentraci iontů. Výsledná logaritmická rovnice pak koreluje naměřený rozdíl potenciálů mezi vzorkem a standardním roztokem na referenční elektrodě. Výsledek vyšetření udává koncentraci iontů ve vzorku. Vzorek Sérum nebo plazma: není vhodné pracovat s hemolyzovanými a silně lipemickými vzorky. Tekutinu od krvinek bezprodleně separujte centrifugací a neponechávejte po centrufugaci sérum nebo plazmu v kontaktu s krvinkami. Silná lipemie způsobuje pseudohyponatremii. Silně lipemické vzorky je tedy vhodné vyčistit pomocí ultracentrifugace. Používejte pouze plazmu ošetřenou lithným roztokem heparinu. Stabilní v séru nebo plazmě jsou podle následující tabulky: 7 dní při skladování při 2 – 25°C 6 týdnů při skladování při 2 – 25°C 2 týdny při skladování při 2 – 25°C

Chlorid Draslík Sodík

Moč: Shromážděte moč během 24 hodin bez aditiv. Zakalené vzorky moče je vhodné vyčistit centrifugací. Nezvyšujte kyselost. Stabilní v moči jsou podle následující tabulky: Chlorid 1 týden při skladování při teplotě 2 – 25°C Draslík 2 měsíce při skladování při teplotě 2 – 8°C, 45 dní při skladování při teplotě 15 -25°C Sodík 45 dní při skladování při teplotě 2 – 25°C Referenční intervaly Sodík Sérum nebo plazmy Moč, 24 hod. Draslík Sérum Plazma Moč, 24 hod. Chloridy Sérum nebo plazmy Moč, 24 hod.

dospělí dospělí

136 – 146 mmol/l 40 – 220 mmol/den

dospělí dospělí dospělí

3,5 – 5,1 mmol/l 3,4 – 4,5 mmol/l 25 – 125 mmol/l

dospělí dospělí

98 – 106 mmol/l 110 – 250 mmol/den

Interferující látky Určení elektrolytů mohou ovlivnit určité antikoagulanty, konzervační prostředky, drogy a organofilní sloučeniny. Omezení

155

Materiál je vhodné vyšetřit do 1 hodiny po odběru- vadí hemolýza vzorku. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Na Obsah sodíku je v organismu poměrně stálý, příjem z potravy je 140 - 260 mmol/den, vylučuje se močí, stolicí a potem. Hlavní podíl sodíku je v extracelulární tekutině, 20 % je v kostech. Pouze z hladiny v séru nelze jednoznačně usuzovat na normální sodíkovou bilanci v organismu, je nutné znát také stav hydratace, přívod a vylučování tekutin a elektrolytů a zásobení organismu draslíkem. Ke změnám v plazmě dochází až po ztrátě 350 - 500 mmol u dospělých. Zvýšená hladina v séru je u: Velké ztráty vody (v GIT, zvracením, pocením, dechem) Diurézou: Diabetes insipidus Nefrogenní diabetes insipidus Diabetes mellitus Diuretika Diuretická fáze akutní tabulární nekrózy Diureza po obstrukci močových cest Hyperkacemická nefropatie Hypokalcemická nefropatie Nadměrné podání sodíkových iontů, např. nekorektní náhrada ztrát tekutin Esenciální hypernatremie při poškození hypothalamu Dále Cushingův syndrom, podání sodných solí antibiotik, hyperaldosteronismus, traumata lebky. Snížená hladina v séru je u: Zředění následkem kongestivní srdeční poruchy, u nefrózy, polyurické stadium renálního selhání, cirhózy s ascitem Deplece natria: Ztráta tělesné tekutiny (zvracení, diarhea, excesivní pocení, nesprávná terapeutická náhrada po diuretikech, např. thiazidech, střevní píštěle, punkce rozsáhlého ascitu) Adrenokortikální nedostatečnost, hypoaldostronismus Diabetická acidóza Respirační alkalóza Nefropatie se ztrátou solí Nesprávná sekrece antidiuretických hormonů Zvětšení extracelulárního prostoru při intoxikaci vodou a pneumoniích při těhotenských toxikózách U některých nemocných s karcinomy Dále může být u hyperlipidemie, hyperglykémie (Na v séru poklesne o 3 mmol/l na vzestup každých 5,5 mmol/l glukózy v krvi).

Orosomukoid (alfa-1 kyselý glykoprotein) Seznam zdravotních výkonů VZP: 91151 (body 174, čas 5) (913) Fáze před vyšetřením: Vzorky s extrémně abnormálními optickými charakteristikami, zejména zákalem, mohou vést k atypickým výsledkům. Použití Imuno-turbidimetrický test pro kvantitativní stanovení α-1acidglykoproteinu v lidském séru a plazmě pomocí analyzátorů Beckman Coulter. Jen pro diagnostické použití in vitro. Odběr vzorku: Sérum nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 5 měsíců při skladování při teplotě 2 – 25 °C.2 Omezení Vzorky s velmi vysokými koncentracemi kyselého α-1-glykoproteinu (> 5 g/l) mohou být vzhledem k nadměrnému množství antigenu ve vzorku příčinou falešně nízkých výsledků, Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 5 % při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 5 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 5 % při max. 10 g/l Intralipidu®

156

Androgeny působí zvýšení, estrogeny a puromycin naopak snížení Biologické referenční rozmezí: Sérum: Dospělí 0,5 – 1,2 g/l(50 0– 1200 mg/l). Novorozenci: (1.den): 0,18 g/l (5.-6.den): 0,52 g/l Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení α-1 acidglykoprotein (také označovaný jako orosomukoid) obsahuje vysoký podíl sacharidů a velké množství zbytků sialové kyseliny, které mu poskytují značně vysoký čistý negativní náboj a dobrou rozpustnost ve vodě. α-1 acidglykoprotein je syntetizován primárně v buňkách jaterního parenchymu, ale při sepsi mohou k jeho hladině v plazmě značně přispívat i granulocyty a monocyty. Váže se na mnoho zásaditých a lipofilních sloučenin, které inaktivuje. Patří k nim progesteron a související hormony a také antagonista progesteronu RU486. Váže se také na mnoho narkotik, včetně kokainu a benzodiazepinu, a snižuje jejich biologickou dostupnost. α-1 acidglykoprotein je reaktant akutní fáze. Hladiny v plazmě vykazují tří- až čtyřnásobný nárůst při většině stavů spojených se zánětem a nekrózou tkáně. Pravděpodobně se jedná o jeden z nejspolehlivějších indikátorů klinické aktivity ulcerózní kolitidy. Hladiny se také zvyšují účinkem glukokortikoidů, buď endogenních (např. při Cushingově syndromu), nebo exogenních, např. při léčbě prednisolonem nebo dexamethasonem. Hladiny v plazmě se snižují vlivem estrogenů a kvůli nefrotickému syndromu a onemocněním střevního traktu se ztrátou proteinů. Mez detekce v séru v analyzátoru AU600 byla vypočtena jako 0,047 g/l. Onemocnění Akutní záněty

α1 – kys. GP ↑↑

Chronické záněty

↑

Infarkt myokardu Pooperační syndrom Maligní tumory,leukémie, metastázy Lupus erythematodes Akutní hepatitida Chronická hepatitida, hepatitida, jaterní poškození Neonatální (perinatální) infekce

↑ ↑ ↑↑ ↑ - ↑↑ ↑ ↓ ↑↑

Současné vyšetření CRP a orosomukoidu CRP α1-kys. GP vysoký normální vysoký vysoký normální zvýšený normální normální

Osmolalita 157

Patofyziologické poznámky Vzestup za 12-24 h, maximum za 4 dny, normalizace do 3 týdnů. Zvýšení 2 – 3x v maximu, dá se sledovat aktivita procesu Za zvýšení je možno považovat hodnoty převyšující teprve 50% normálu U Hodgkinova lymfou a u leukémie deficit v obsahu sialové kyseliny Ukazatel aktivity V akutní fázi je zvýšení, pak nastává snížení Snížení je podmíněno nedostatečnou syntézou v játrech Ke zvýšení dochází už 1. den po porodu a vzestup nad normu u novorozenců je výrazný (až 10x více;(maximum 3.- 6.den);návrat k normě je za 810 dní. U těžkých septikémií malý vzestup je špatnou prognostickou známkou (ochranná funkce α1-GP při infekci). U 85% novorozenců s bakterielní septikémií, meningitidou nebo peritonitidou je zvýšení; 15% je falešně negativních. Vzhledem k CRP je odeznění zvýšených hodnot pomalejší.

Hodnocení začátek onemocnění vrchol onemocnění odeznívá onemocnění úplná úzdrava

Seznam zdravotních výkonů VZP: 81563 Osmolalita (sérum, moč a jiných tělních tekutin) (čas 2, body 6)(801) Fáze před vyšetřením: Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Odběr vzorku: Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Moč sbírejte do plastových sběrných lahví jen pro tento účel, bez konzervačních přísad. Pro plazmu odebírejte do plastu s protisrážlivou úpravou, heparinát lithný. Nemrazit. Ihned oddělte sérum od červených krvinek. Hemolyzované vzorky by neměly být používány. Pro moč a nativní materiál: plast, sklo Stanovuje se v moči sbírané obvykle za 24 hodin, při bilančním sledování i za kratší časové úseky. V nesbírané moči lze stanovit frakční exkreci osmolální. Skladování a stabilita: Stabilita (sérum, plazma): 4 – 8°C: 2 dny, při 20 – 25°C: 4 hodiny Stabilita pro moč 4 – 8°C: 24 hodin Omezení a interference: Nelze použít materiál pro běžné vyšetření obsahující látky, které snižují bod tuhnutí ((např. alkohol)..

Biologické referenční rozmezí: Osmolalita je veličina závislá na počtu částic v roztoku bez ohledu na jejich velikost. Vyjadřuje se v mmolech obsažených v jednom kilogramu rozpouštědla (mmol/kg, mOsm/kg). Pozn.: Stejnou osmolalitu má roztok obsahující 1 mol glukózy, nebo močoviny, ale i vysokomolekulárního albuminu. Roztok obsahující 1 mol NaCl má za předpokladu úplné disociace osmolalitu dvojnásobnou, neboť obsahuje dvojnásobné množství částic (1 mol Na+ a 1 mol Cl-). Referenční hodnoty v séru: 275 – 295 mmol/kg. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Osmotický tlak (π) je přímo úměrný absolutní teplotě T: π=k.T a molární koncentraci rozpuštěné látky, tj. počtu molů v 1 kg rozpustila: π=k.c Hodnota osmolality je přímo úměrná počtu (koncentraci) rozpuštěných částic. Poškození regulace osmolality může nastat kdekoliv na ose: osmoreceptor – CNS – hypofýza – ledviny K regulaci hyperosmolality jsou ještě další rozhodující faktory: pocit žízně – schopnost pít – dostatek prosté vody Ve vyšším věku klesá u pacientů pocit žízně. Vysoká osmolalita vede k vylučování příliš koncentrované moči nebo žluči (hrozba litiázy). Osmolalita se řídí zákonem isoosmolality. V systémech mezi kterými dochází ke změně vody, musí být stejná. Jestliže v jednom prostoru vznikne osmolalita zvýšením počtu rozpuštěných částic neprocházejících membránou, musí voda procházet z druhého prostoru do prostoru s vyšší osmolalitou. K takovým a komplikovanějším dějům dochází v organismu běžně. Snahu vytvořit rovnováhu vysvětluje Donanova rovnovážná podmínka. Velké množství látek vyskytujících se intra- a extracelulárně musí být v osmotické rovnováze, aby nedocházelo k poškozování buněčných struktur. Tato rovnováha je ovšem dynamická a malé výchylky v osmotické koncentraci pomáhají k výměně látkové mezi extra- a intravaskulárními prostory. Důležité osmotické změny se dějí v krevní kapiláře. Za fyziologických podmínek je v prvé části kapiláry bližší artérii vyšší krevní tlak než osmotický tlak bílkovin (onkotický) a tento rozdíl převyšuje tkáňový protitlak. Proto dochází k toku látek do tkání. Ve druhé části kapiláry (bližší véně) je tomu obráceně. Vzhledem k osmotickým poměrům a s ohledem na zákon elektroneutrality vyjadřujeme osmotický tlak v mmolech/kg. Extracelulární lidská tekutina má normální osmotický tlak 285 ± 10 mmol/kg. Plasma obsahuje obvykle 150 mmol/l kationů a stejné množství aniontů. Vzhledem k dalším osmoticky aktivním látkám, především glukózy a urey by měl být osmotický tlak cca 310 mmol/l. Ovšem plazma není ideální roztok, takže stupeň disociace není úplný. Osmotický tlak proto vyjadřujeme správněji v molárních koncentracích v plazmě, tedy v 1 kg (litru) čisté vody, V plazmě nedisociuje úplně ani NaCl (korekční faktor = 0,93). Osmolalita lze přibližně vypočítat pomocí vzorce (není třeba počítat s teplotou): mmol/kg = 2 Na + glukóza + urea v mmol/l Příklad výpočtu: Jaký je osmotický tlak 5% roztoku glukózy?: Glukóza není disociována, má relat. molekulární hmotnost 180, 5%= 5 000 mg%, tedy 5000.10. 1

158

mmol/kg = ------------------- = 277 mmol/kg 180 V patologických podmínkách je třeba rozlišovat akutní a chronické poruchy osmolality. Akutní katabolická situace může přechodně zvýšit osmolalitu, osmolalita chronicky nemocných klesá, ale nejde o isolovanou poruchu a tedy nesmi být isolovaně léčena. K vyloučení 1 mmolu rozpuštěné látky potřebují ledviny schopné maximální koncentrace pouze 0,8 ml vody, ledviny vylučující isostenurickou (isoosmolalní) moč kolem 3,5 ml a ledviny vylučující hypostenurickou moč asi 5 – 6 ml vody. Zdravé ledviny, schopné maximálního zřeďování, dokáží s 1 mmolem rozpuštěné látky vyloučit až 10 ml prosté vody. U regální insuficience ledviny nejsou schopny vylučovat v dostatečné intensitě dusíkaté katabolity a nejsou schopny udržet vodní, elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu při tělesném klidu a při bazálním příjmu bílkovin (0,5g/kg tělesné hmotnosti) a při normální činnosti ostatních orgánů, Při normální stravě je třeba vyloučit 600 – 1 200 mmol/24 hod osmoticky aktivních látek. Při maximálním zřeďovacím úsilí ledvin se může zbavit až 15 000 ml vody/24hodin. Při maximálním zřeďovacím úsilí ledvin dochází k vylučování moči o 40 mmol/kg. Maximální koncentrační úsilí ledvin vede k vylučování moče o 1 400 mmol/kg. Při dehydrataci je UOSM 3 – 4x vyšší než POSM. Příčiny hyperosmolality: - prostá ztráta vody - deficit vody kryt solnými roztoky - retence solí a katabolitů pro selhání vylučovací schopnosti ledvin - koncentrace Na+ je vyšší, normální nebo nižší, osmolalitu zvyšuje nejčastěji vysoká koncentrace glukózy, méně často močoviny, katabolitům nebo kombinace těchto stavů - krajní zvýšení představuje hyperosmolální diabetické kóma - parenterální výživa s malým podílem beziontové vody - otrava nízkomolekulární látkou (např. etanolem). Úprava hyperosmolality musí být pomalá, cca 4 mmol/kg/h, aby osmotický tlak v mozku nebyl vysoký a nedošlo k přesunu vody do mozku a případně jeho otoku. U diabetického komatu s osmotickou diurézou je třeba vyloučit močí cca 11200 mmol a více mmol osmoticky aktivních látek. Příčiny hypoosmolality - nadbytečný přísun vody nebo roztoků, jejichž osmotická nálož se metabolizovala - neschopnost ledvin vyloučit přebytečnou vodu (včetně vody metabolické) - chronické onemocnění, dlouho trvající hladovění nebo katabolizmus, kombinace hypoproteinemie a hyponatrémie - chronická podvýživa. Hyposmolalita vede k inhibici sekrece ADH (chrání se tím hydratace buněk), což navodí ztráty vody močí, To trvá, až je nastolena normální osmolalita. Snížený cirkulující objem stimuluje sekreci aldosteronu, což napraví např. podání isoosmolálního NaCl. Osmolální clearance (COSM): Výpočet:

UOSM . V COSM = --------------------SOSM

UOSM - dosadíme osmolalitu ze sběru moče – dobře promícháme SOSM - dosadíme osmolalitu séra; je-li clearance delší než 4 hodiny,bere se osmolalita séra před a po pokusu, sečte se a dělí 2: SOSM1 + SOSM2 SOSM = --------------------2 V – objem moči v ml za časový interval a dělíme počtem minut pokusu:

24 hodinový sběr:

4 hodinový sběr:

159

množství moče v ml V = -------------------------------1440 množství moče v ml V = ---------------------------------

240 Fyziologické hodnoty:< 0,050 ml/s. Dává informace o množství plazmy očištěné od osmoticky aktivních látek. Zvyšuje se např. za hyperkatabolických stavů s vysokou produkcí osmoticky aktivních látek nebo při diabetickém komatu. Je provázena polyurií s vysokým obsahem osmoticky aktivních látek v moči v rámci „overflow“ osmotické diurézy. Frakční exkrece vody (FEH20) Informuje o podílu vody, který se vyloučil do definitivní moče z původně profiltrovaného množství. Zvýšení signalizuje zvýšený příjem vody nebo renální funkční poruchu, snížení reprezentuje koncentrační úsilí ledvin: FEH2O = SCr . 0,001/UCr Referenční rozmezí je 0,004 – 0,020 (0,4 – 2 %). Maximálně lze dosáhnout hodnot až 0,350 (35%). Frakční exkrece vody se zvyšuje při vodní, tabulární, osmotické a smíšené diuréze, nejčastěji v souvislosti s funkcí reziduálních nefronů při selhání ledvin, při diabetes insipidus nebo při nadměrném přívodu vody. Při minimálním přívodu vody múže klesnout pod hodnotu 0,004 (0,4%). Frakční exkrece osmoticky aktivních látek: UOSYM / UCr FEOSM = -------------------------------------- . 100 0,001 . SCr/ SOSM Fyziologické hodnoty : < 0,035 Zvyšuje se při tabulární osmotické a smíšené diuréze. Intenzita tubulární resorpce osmoticky aktivních látek (RFOSM): RFOSM = 100 - FEOSM Renální clearance bezsolutové vody (CH2O) CH2O = V – COSM

(ml/min)

V= objem vyloučené moče v ml/s. Fyziologické rozmezí: -0,027 až -0,007 ml/s. Zvyšuje se při zvýšené náloži vody anebo při poruše dřeňového gradientu. Vzestup lze označit za patologický při současném zvýšení osmolality plazmy. Na hodnotě COSM a CH2O se podílejí jak efektivní soluty (tj. inpermeabilní plazmatické elektrolyty), tak neefektivní soluty (např. urea). Protože je efektivní plazmatická osmotická aktivita určena zejména koncentrací elektrolytů, případně glukózy nebo manitolu (kupř. v infuzi) je v těchto stavech vhodnější výpočet clearance neelektrolytové vody (ECW). Vstřebávání osmoticky aktivních látek v dilučním segmentu nefronu (TdOSM) Počítáme tam, kde UOSM je menší než POSM d T OSM = COSM . SOSM Osmolalita moče K vyloučení katabolitů močí je třeba v klidu koncentrační úsilí ledvin asi 500 – 600 ml H2O/24 h. UOSM = 800 – 1100 mmol/24 h. Při normální plazmatické osmolalitě je koncentrační index osmolality: UOSM 1100 IOSM = -------------- = ------------ = 3,66 (koncentrační schopnost ledvin, při 15°C, POSM 300 spec. hmotnost 1,032). S věkem klesá, dosahuje jen hodnoty cca 800 mmol/kg (spec.hmotnost 1,026). Neschopnost ledvin koncentrovat a zřeďovat vede ke koncentračnímu indexu až k hodnotě blízké 1,000. Pak je třeba k vyloučení katabolitů až 1200 – 1700 ml H2O. U chronicky nemocných osmolalita nemocných bývá nižší než POSM. Při maximálním zřeďovacím úsilí je možné se zbavit 15 000 ml vody/24 h. UOSM může dosáhnout kolem 40 mmol/kg (při spec. hmotnosti 1,001). Při nadbytku vody ledvina ztrácí zbytečně mnoho iontů.

160

Pacient s dobrým kalorickým příjmem v klidu na lůžku potřebuje vyloučit cca 600 mmol/24 h osmoticky aktivních látek. Za normálních podmínek největší osmotickou nálož čini močovina. K vyloučení 1 mmol/kg osmoticky aktivních látek je třeba 0,8 ml H2O. Isostenurická ledvina vylučuje isostenurickou moč, třeba 3,5 ml H2O, pro hypostenurickou moč je třeba 5 – 6 ml H2O. Zdravé ledviny dokáží vyloučit 1 mmol osmoticky aktivních látek pomocí 10 ml H2O. Při normální stravě vzniká za 24 h 600 – 1200 mmol osmoticky aktivních látek, k tomu při maximální koncentraci je třeba 480 – 960 ml H2O. U diabetického komatu s osmotickou diurézou je 1400 a více mmolů osmoticky aktivních látek vyloučeno močí pomocí 11 200 a více ml H2O/24h. Osmolalita v moči je citlivě regulována sekrecí antidiuretického hormonu. U renální insuficience se neudrží normální hladina dusíkatých katabolitů v krvi ani při tělesném klidu.Do 20 let věku k vyloučení osmoticky aktivních látek stačí 500 – 800 ml H2O. Většinou osmolalita v moči u chronicky nemocných zůstává nižší než osmolalita plazmy.. Osmotický index je nižší než 1,0 a k vyloučení katabolické nálože je třeba větší objem vody. Jako renální insuficienci považujeme stav, kdy organismus neudrží normální hladinu dusíkatých katabolitů ani při tělesném klidu.

Osteokalcin Materiál: sérum Ref. hodnota: 1 – 35 ng/ml Je majoritní nekolagenní bílkovina kostní hmoty, která je syntetizována výhradně v osteoblastech. Intenzita biosyntézy závisí výhradně na koncentraci 1,25- dihydroxyvitaminu D. Koncentrace OC je považována za ukazatel novotvorby kostní hmoty – osteoformace.. OC v krvi podléhá cirkadiálnímu rytmu, přičemž nejvyšší hodnoty jsou dosahovány v ranních hodinách. Koncentrace OC stoupá při rychlém metabolickém obratu kostí při osteoporóze, ale také při hyperparathyreóze, hyperthyreóze, m. Paget a jiných stavech. Koncentrace OC je snížena při hypoparathyreóze, hypoparathyreóze a při hyperkortikolizmu. OC má krátký biologický poločas, je metabolizován játry a vylučován ledvinami. Odběr se má provádět ve stejnou denní dobu a sérum je nutno okamžitě po odběru zamrazit.

Parathormon Materiál: sérum Ref.hodnota: 15 – 65 pg/ml. Je to peptid o 84 aminokyselinách produkovaný příštítnými tělísky. Stimulem pro jeho sekreci je pokles plazmatické koncentrace Ca2+. Sekrece vázne při hypomagnesemii. PTH působí - přímo na kost tím, že stimuluje novotvorbu i odbourávání kostní tkáně, přičemž odbourávání převládá. Výsledkem je vyplavení vápníku z kostí a vzestup kalcémie 2+ - přímo na tubuly ledvin – brání zpětné resorpci fosfátů, zvyšuje reabsorpci Ca a zvyšuje exkreci HCO3 , Výsledkem je šetření ionty, hypofosfatémie a mírná metabolická acidóza. - nepřímo na tenké střevo tím, že stimuluje tvorbu kalcitriolu v ledvinách a tím reabsorpci Ca2+ střevní sliznicí. Koncentrace PTH stoupá při hyperparathyreóze (primární, sekundární i terciární), klesá při hypoparathyreóze (nejčastěji pooperační po STE).

Phenytoin Seznam zdravotních výkonů VZP: 99121 (body 313, čas: 3) (812) Fáze před vyšetřením: Odběr vzorku: Je doporučena ultracentrifugace k očištění lipemických vzorků. Hemolyzované vzorky mohou indikovat špatné zacházení se vzorky před příjmem do laboratoře; v takovém případě je nutná opatrnost při interpretaci výsledku. Nepoužívat zkumavky s gelem. Pro pacienty léčené fosfenytoinem (Cerebyx®) je důležité, aby nebyl proveden odběr na analýzu fenytoinu dříve než 2 hodiny po intravenózní infuzi, nebo 4 hodiny po intramuskulární injekci, kdy už lze předpokládat, že přeměna léku na fenytoin už bude kompletní.

161

Centrifugace vzorků séra před kompletním sražením může být způsobeno fibrinem. K zabránění chybného výsledku následkem přítomnosti fibrinu, přesvědčte se, že došlo ke kompletnímu sražení před centrifugací vzorku. Některé vzorky, částečně od pacientů, kteří dostávají antikoagulační terapii, vyžadují prodlouženou doby srážení. Zkumavky na srážení krve od různých dodavatelů mohou způsobit různé hodnoty výsledků, které záleží na materiálu a přídavcích včetně gelu nebo fyzikálních bariér, aktivátorů srážení a/nebo antikoagulantech. IMMULITE/IMMULITE 1000 Phenytoin nebyly testovány na všechny možné varianty zkumavek. Konzultujte sekci Alternate Sample Types na podrobnosti o zkumavkách, které byly testovány. Vyžadovaný objem: 20 μl séra nebo plazmy (Vzorek musí obsahovat jako celkový objem nejméně 100 μl nebo více). Skladování : 7 dní při 2 – 8°C nebo 1 měsíc při -20°C. Terapeutické rozmezí: Běžně používané terapeutické rozmezí pro fenytoin je 10 – 20 μg/ml (40 – 80 μmol/l). Jako toxické hladiny jsou uváděny hodnoty nad 20 μg/l. Tyto hodnoty jsou jen doporučené. Každá laboratoř by si měla stanovit své vlastní referenční hodnoty. Omezení: Úplné porozumění informací obsažených v tomto balení je nutné pro tento produkt a pro interpretaci koncentrace fenytoinu. Následující fakta je třeba brát v úvahu při interpretaci koncentrace fenytoinu: Všechny léky, které pacient bere Přítomné onemocnění nebo podmínky. Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny přítomnými v setu, které mohou působit interferenci s imunostanovením in vitro (viz Boscato LM., Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin. Chem. 1988:34:27-33). Vzorky pacientů, kteří jsou běžně ve styku se zvířaty nebo se zvířecím sérem mohou představovat tento typ interference a potenciálně způsobit anomální výsledek. Reagencie byly připraveny tak, aby minimalizovali riziko, ale přesto se může interference –byť zřídka- objevit. Pro diagnostické účely výsledek získaný touto metodou musí být vždy porovnán s klinickým vyšetřením, pacientovou anamnézou a dalšími nálezy, Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Většina fenytoinu v cirkulaci je pevně vázána na plazmatické proteiny, hlavně albumin. Normálně jenom okolo 10% cirkuluje v farmakologicky aktivní volné formě, ačkoliv v některých podmínkách jako je renální poškození může tato frakce stoupnout na 30% i více. Množství cirkulující volné formy může být zvýšené u hypoalbuminemie nebo v podmínkách, kdy ostatní složky soutěží s fenytoinem o vazebná místa na proteinech. Příklad zahrnuje i kyselinu valproovou a další antikovulzanty, které mohou být ordinovány současně s fenytoinem, salicyláty a nesteroidní protizánětlivé léky jako oxaprozin (Daypro®) a mnoho jiných léků, které se pevně váží na albumin. Též vysoké volné mastné kyseliny mohou nahradit fenytoin v místech plazmatických bílkovin. Fenytoin je odstraňován z organismu játry, kde je nejprve přeměněn na 5-(p-hydroxyfenyl)- 5fenylhydantoin, který je následně glukuronidován a vyloučen močí. Protože inaktivní tyto metabolity – HPPH a jeho glukuronid HPPGH – jsou strukturně podobné fenytoinu a mohou kompetitivně soutěžit o vazebná místa na bílkovině pro fenytoin. Hodnota clearance klesá trochu s věkem a je snížená u renální insuficience. Léky, které usnadňují nebo inhibují schopnost jater metabolizovat fenytoin, mohou ovlivňovat hladinu v cirkulaci. Navíc, metabolická kapacita je limitována; vztah mezi dávkováním a hladinou v cirkulaci není jednotný: u vyšších hladin, i když v terapeutických hodnotách, malé zvýšení dávky může způsobit velký vzestup cirkulující hladiny. Fenytoin je běžně monitorován pomocí imunoassaye protože celková cirkulující hladina léku lépe koreluje s terapeutickým účinkem než podaná dávka. Obecně přijaté terapeutické rozmezí pro celkový cirkulující fenytoin je 10 až 20 μg/ml (40 až 80 μmol/l), ale tyto hodnoty je třeba považovat pouze jako přibližné (není stanoveno rozmezí pro volný cirkulující fenytoin). Optimalizace dávkování musí zohlednit odpověď pacienta na dávku. Nízké hladiny mohou být spojeny s neadekvátní kontrolou, což se projeví ve frekvenci nebo závažnosti záchvatů. Vysoké hladiny mohou být spojeny se symptomy neurotoxicity – včetně nedobrovolných pohybů očí (nystagmus), nauseou, zvracením, porušenou koordinací (ataxie), poruchou řeči (dysarthrie), těžkou letargií a pak i se zhoršením záchvatů.

PREALBUMIN Seznam zdravotních výkonů VZP:

162

91143 – (čas 5, body 162) (813) Příprava vzorku: Používejte čerstvé nebo zmrazené sérum nebo plazmu (heparin, EDTA). Vzorky nařeďte 1 : 11 (1 + 10) 0,9% ním NaCl. Turbidické vzorky by měly být před testováním odstředěny 15 minut při 2000 x g. Stabilita: (sérum) 20 – 24°C: 24 hod., 4 – 8°C: 1 týden, -20°C: 12 týdnů. Referenční intervaly: 0,2 – 0,4 g/l Doporučuje se, aby si každá laboratoř stanovila vlastní rozmezí normálních hodnot. Interference Koncentrace Interference Hemoglobin < 5 g/l NE Bilirubin < 400 µmol/l NE Kyselina askorbová < 35 mg/l NE V případě příliš turbidických vzorků se na displeji objeví vzkaz „Blank too high“. Doporučujeme před testováním centrifugovat 15 minut při otáčkách 2000 x g. Prozóna Hodnoty pod 1,12 g/l nedávají falešně nízké hodnoty. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Test na prealbumin se používá ke zjištění nedostatečné proteinové výživy. Prealbumin nejčastěji pomáhá zjistit protein-kalorickou malnutrici. V tomto stavu, který může postihovat více jak 30% hospitalizovaných pacientů, odbourává tělo svaly, proteiny a tělesné tuky. Bez potřebné léčby může tento typ podvýživy vést ke komplikacím nebo dokonce až ke smrti. Děti s podvýživou se nemusí rozvíjet nebo mohou přestat růst. Test se také používá k zjištění nutričního stavu: - před naplánovanou operací - u pacientů hospitalizovaných s určitým stavem/onemocněním - u pacientů, kteří jsou chronicky nemocní Mnoho pacientů během pobytu v nemocnici prokazuje pokles výživy, obzvlášť po operaci. Studie ukázaly, že dobrá výživa před operací pomáhá proti postoperačním komplikacím, například pneumonii a zánětům. Pokud prealbuminový test prokáže podvýživu nebo špatnou výživou, může pomoci změna jídelníčku stav před operačním zákrokem zlepšil. Pro zjištění stavu výživy se může použít i test na albumin. Test se také používá na monitorování změn u pacientů, kteří jsou napojeni na umělou výživu.. Test se také používá na monitorování změn ve stavu výživy u pacientů podstupující hemodialýzu. Test je vyžadován, je-li podezření na nedostatek proteinů, extrémní ztráta váhy, zakrnělý růst (u dětí), oslabená obranyschopnost proti infekcím nebo neschopnost jasně myslet. Může se stát, že se vlasy lámou nebo začnou vypadávat, kůže může být suchá nebo zažloutlá, svaly se mohou zdát slabé a taktéž se může objevit omdlévání. U mladších žen přestane probíhat menstruační cyklus.Obvykle se test na prealbumin nebo na albumin vyžaduje před operací nebo při léčbě některých zdravotních stavů pacientů., pro monitorování pacientů s nízkými výsledky testů na albumin. Jestli bude monitorování probíhat více či méně často již závisí pouze na výsledcích testu. Měření prealbuminu odráží stav výživy. Pokud jsou hodnoty prealbuminu nízké, mohou být i další hodnoty proteinů a substancí v krvi nízké. Nižší hladiny prealbuminu se mohou objevit u pacientů s: - vážnou nebo chronickou nemocí, například rakovinou - hyperthyroidismem - onemocněním jater - vážnou infekcí - závažnými zažívacími poruchami Nicméně pokud má pacient zánět, je nemožné přesně určit, co hodnota prealbuminu znamená. Když se současně projeví zánět i podvýživa, hodnoty prealbuminu poklesnou zároveň velmi rychle a výrazně. Vyšší hodnoty prealbuminu jsou časté u pacientů s: - léčbou vyžadující vysoké dávky kortikosteroidů - hyperaktivními nadledvinkami - léčbou vysokými dávkami steroidních protizánětlivých léků - Hodgkinovou chorobou Pokud pacient trpí na selhání ledvin, mohou se výsledky testů na prealbumin mylně zdát vyšší než doopravdy jsou.

163

Záněty mohou interferovat s testy na prealbumin a způsobují, že jsou výsledky nižší než by měly být. Některé léky mohou také snižovat hladinu prealbuminu, například amiodaron, estrogeny a ústně podávaná antikoncepce. Léky, které mohou zvýšit hladinu prealbuminu v krvi, jsou anabolické steroidy, androgeny a prednisolon. Nedávné studie ukázaly, že test na prealbumin může předpovídat špatnou prognózu pro pacienty podstupující hemodialýzu. Nízká iniciální hladina prealbuminu předpovídá, že pacienti mohou mít problémy, trvale klesající hodnoty prealbuminu souvisejí s blízkou smrtí. Prealbumin je výborný marker malnutrice. Má krátký poločas (2 dny), je málo ovlivňován jaterními onemocněními, stavem hydratace a není ovlivněn nedostatkem vitaminů. Jen nedostatek zinku jeho hladinu snižuje. Prealbumin je tvořen v játrech, plexus chorioideus a gastrointestinální mukóze. Zvýšená hladina prealbuminu je:další - u alkoholizmu (návrat k normě je za 7 dní) - po podání kortikosteroidů (prednisonu) a progesteronu a jemu příbuzných agens Snížená hladina prealbuminu je: - u nedostatku bílkovin nedostatku zinku - nízké hladiny bílkovin akutní fáze klesá u zánětu po operacích Interpretace malnutrice: Hladina prealbuminu < 0,05 g/l – špatná prognóza Hladina prealbuminu < 0,11 g/l - vysoké riziko (třeba agresivní suplementace) Hladina prealbuminu <0,15 g/l - zvýšené riziko malnutrice (2x týdně monitorovat hladinu). Adekvátní suplementace je vzestup alespoň o 0,02 g/l/den, návrat prealbuminu k normálu do 8 dní. Pokud do 8 dnů nestoupne hladina prealbuminu o více než 0,04 g/l, je třeba zavést parenterální terapii.

PROLAKTIN Seznam zdravotních výkonů VZP: 93177 (815) (čas 10, bodů 141) Fáze před vyšetřením Vyšetření se provádí v séru a v plazmě (heparin). Odběr do skla nebo do plastu. Vzhledem k dennímu rytmu se doporučuje odběr 3 hodiny po probuzení, optimálně mezi 8 – 10 hodinou (do ledové tříště). Odběr a transport primárního vzorku U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako např.- HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies – lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů , u nichž existuje podezření na přítomnost takových protilátek, posuzujte s opatrností. Výsledky Access Prolactin by mněly být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacienta včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších informací. Rozbor Access Prolactin je minimálně ovlivněn makroprolaktinem, Hladiny prolaktinu mohou být vyšší než u jiných rozborů prolaktinu. Stabilita 20 až 25°C: 24 h, 4 – 8°C:24 hodin, při – 20°C: 4 týdny. Stabilita se vztahuje k oddělenému séru nebo plazmě. Skladování: ve zkumavce se zátkou, Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla stanovit svá vlastní referenční rozmezí, zajišťující náležité zastoupení specifických populací. Ve vzorcích séra od 146 zdravých mužů, 121 žen před menopauzou (<50 let)a 88 žen po menopauze (>50 let) bylo provedeno měření koncentrací prolaktinu. Rozsah naměřených koncentrací prolaktinu je uveden v následující tabulce: Muži (PRL ng/ml, µg/l)

164

Ženy (PRL, ng/ml, µg/l) Před menopauzou (<50 let)

Ženy (PRL, ng/ml, µg/l) Po menopauze (>50 let)

Počet 146 121 Medián 5,53 8,28 Rozsah* 2,64 – 13,13 3,34 – 26,72 * neparametrický odhad 95% intervalu spolehlivosti

88 6,20 2,74 – 19,64

Omezení a interference Vzorky obsahující až 100 mg/l bilirubinu, lipemické vzorky obsahující ekvivalent 4 g/l cholesterolu nebo 18 g/l triacylglycerolů a hemolyzované vzorky obsahující až 5 g/l hemoglobinu neovlivňují výsledek stanovení koncentrace prolaktinu. Hladina prolaktinu není významně ovlivněna ani přídavkem 50 – 90 g/l lidského sérového albuminu k endogennímu albuminu ve vzorku. Po přídavku 10,82 IU/l rhGH, 252 000 IU/l hCG, 65700 IU/l hFSH, 112 IU/l Utah a 10 µg/ml hPL do kalibrátoru Access Prolactin Calibrator S1 (2 ng/ml) nebyly pozorovány žádné významné zkřížené reakce. Po přídavku 122 000 IU/l hLH byla pozorována zkřížená reaktivita 0,01%. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Prolaktin je polypetidický řetězec složený ze 198 aminokyselin se třemi intermolekulovými disulfidickými vazbami o molekulové hmotnosti přibližně 22 5000 daltonů. Prolaktin je vylučován buňkami předního laloku hypofýzy. Sekrece prolaktinu je řízena hypothalamem prostřednictvím vylučování prolaktin uvolňujícího faktoru (serotonin). Thyrotropin uvolňující hormon (thyrotropin releasing hormone TRH) stimuluje sekreci prolaktinu a využívá se ho k provokačnímu testu rezerv 3PRL a zvýšení sekrece PRL hypofýzou. Primární fyziologickou funkcí PRL je stimulace a řízení laktace u žen. U zdravých žen se koncentrace PRL pohybuje v rozmezí 1 – 25 ng/ml (µg/l), zatímco u zdravých mužů se koncentrace PRL pohybuje v rozsahu 1 – 20 ng/ml (µg/l). Normální hodnoty koncentrace PRL se vlivem změn sekrece v průběhu dne mění a obvykle vykazuje mírné zvýšení v průběhu středu cyklu. Hladina prolaktinu v séru u zdravých jedinců vykazuje zvýšení jako odezvu na fyziologickou stimulaci, jako je spánek, cvičení, dráždění prsních bradavek, pohlavní styk, hypoglykémie, těhotenství stres z chirurgického zákroku. Prolaktin je vylučován předním lalokem hypofýzy a je nezbytný pro normální vývoj prsů a laktace u žen. Zvýšenou koncentraci hladiny PRL lze sledovat v osmém měsíci těhotenství s dalším růstem v průběhu pokračujícího těhotenství. V případě absence kojení se hladina PRL vrací do normálních hodnot třetí týden po porodu. Abnormálně zvýšené hodnoty PRL lze pozorovat u žen trpících neplodností, ve spojení s impotencí a neplodností u mužů, ve spojení s primární hypothyreoditidou a nádory hypofýzy. Zvýšenou hladinu prolaktinu lze pozorovat v případě post-partum u novorozenců. Deficience PRFL je velice vzácná. Patologické případy hyper-prolaktemie zahrnují adenomy hypofýzy se zvýšenou sekrecí pRS (prolactinomy), funkční a organická onemocnění hypothalamu, hypothreoidismus, selhání ledvin a ectopické nádory. Zvýšené hladiny PRL mohou být pozorovány v případech primárního hypotyreoidismu v dúsledku zvýšení sekrece TRH, který stimuluje sekreci PRL ve spojení s poklesem hladiny T4 a zvýšenou hladinou TSH v séru. Hyper-prolactinemie je také spojována s inhibicí tvorby ovariálních steroidů, dozrávání vajíčka a sekrecí luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormunu (FSH). Různé léky vykazují různý účinek na sekreci PRL. Podávání L-dopa potlačuje sekreci PRL. Bromocriptin ji inhibuje a užívá se k léčbě amenorhey a galactorhey způsobené hyper-prolactinemií. podávání psychotropních léků (phenothiaziny), anti-hypertensiv (reserpin) a TRH má následek zvýšenou sekreci PRL. Terapie estrogeny má rovněž za následek vyšší hladiny koncentrace PRL. Hyperprolaktinemie PRL je hormon secernovaný adenohypofýzou a je pod konstantní inhibiční kontrolou hypothalamu. Jeli zvýšen v séru, může tento hormon interferovat s normálními regulací reprodukční osy a může být příčinou anovulace. Je však mnoho stavů, které mohou provokovat nefyziologickou hyperprolaktemii. Protože sérová koncentrace prolaktinu může být zvýšena stresem při venepunkci a protože interferuje i mnoho léků, diagnóza hyperprolakintémie může být potvrzena jen opakovanými odběry (nejméně ve 2 různých dnech) na lačno individuálně v ranních hodinách. Jestliže přetrvávají zvýšené hodnoty PRL u ženy, musí být vyloučen hypothyreoidismus měřením TSH. Pacientka vyžaduje vyšetření hypofýzy na mikroadenom nebo na prázdnou sellu, nebo je třeba vyloučit makroadenom. Pro následující medicinální nebo chirurgický zákrok hyperprolaktinemie je třeba provádět regulerními odběry na stanovení hladiny prolaktinu, aby se mohl vyhodnotit efekt zákroku. Stavy, které působí nefyziologickou hyperprolaktinemii: - hypertyreoidismus - renální selhávání

165

- léky: - látky ,které odstraňují dopamin jako alfa-metyldopa nebo rezerpin - látky blokující receptory pro dopamin (mnohá neuroleptika a antihistaminika) - estrogeny - onemocnění hypofýzy a stopky (reliéf inhibičního tonusu) - pituitární tumory (reliéf inhibičního tonusu) Prolaktin má být vyšetřen též u pacientů se syndromy ukazujícími na možnost prolaktinomu (nádoru z primárních buněk secernujících prolaktin), jestliže sérový testosteron je nízký a sérové LH není zvýšené. Jestliže koncentrace FSH a LH jsou nedostatečné, je třeba testovat ostatní pituitární hormony (ACTH, TSH, GH) a jejich produkty pro cílové orgány, abychom mohli vyloučit mnohočetné orgánové selhání.

PSA Seznam zdravotních výkonů VZP: 93225 prostatický specifický antigen (PSA) – (čas 12, bodů 219) (815) Biologický poločas: 2 – 3 dny. Fáze před vyšetřením Prostatický specifický antigen (PSA) nebo prostatický antigen (PA) identifikoval v roce 1977 Wang a spol. PSA je jednoduchý glykoproteid, přibližně 34000 daltonů, který obsahuje 7% karbohydrátu. Funkčně a imunohistologicky je PA odlišný od prostatické kyselé fosfatázy (PAP) a je omezen na cytoplazmu buněk prostaty. PSA může být přítomen v normální benigní i maligní tkáni prostaty, při benigní hyperplazii prostaty, při metastázách karcinomu prostaty, v prostatické tekutině i v plazmě. Není přítomen v žádných jiných mužských tkáních, ani není produkován při karcinomu prsu, plic, tlustého střeva, konečníku, žaludku, slinivky nebo štítné žlázy. Zvýšená hladina PSA v séru se vyskytuje tedy u pacientů s karcinomem prostaty, s benigní hypertrofií prostaty nebo s předpokladem zánětu okolních pohlavních orgánů. To znamená, že není vhodné použít stanovení PSA jako screening. Nedávná studie ukazuje, že stanovení PSA je důležité při posouzení účinku terapie. Odběr a transport primárního vzorku

-

Pro stanovení je třeba sérum. EDTA nebo citrátová plazma nejsou vhodné. Vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací

-

Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na -20°C nebo méně. Analýzu je pak možné provést během 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 -25°C) a pomalu promíchejte. Biologické referenční rozmezí Každá laboratoř by si měla určit referenční interval, který odpovídá testované populaci. Jako všechny diagnostické postupy musí být klinické výsledky interpretovány s ohledem na doprovodnou léčbu pacienta. Výsledky PSA mohou být použity současně s celkovým vyšetřením pacienta. Interval zde daný byl určen ve vzorcích séra 187 „relativně zdravých“ dárců. Kategorie: muži Počet vzorků: 187 Rozsah v ng/ml: 0,47 – 3,04, u mužů nad 50 let < 5,0 µg/l. název

č.met.LIS

S-Prost.spec.antigen

408

ref. rozmezí muži

od

do

jednotky

analyzátor

0,00

5,00

ng/ml

TOSOH AIA

Omezení a interference Lyofilizovaný substrát musí být zcela rozpuštěn. Je-li koncentrace PSA ve vzorku séra vyšší než 100 ng/ml, musí se vzorek zředit pomocím ředícího roztoku PSA a znovu stanovit. Doporučené ředění pro vzorky vyšší než 100 ng/ml je 1 : 10, 1 : 20 nebo 1 : 100. Je třeba zředit vzorek tak, aby výsledek byl v rozsahu 5 – 100 ng/ml. Tento faktor ředění lze zadat do softwaru AIA 600 II. Ředění pro AIA 600 musí být vypočítáno manuálně. Další informaci k ředění vzorků najdete v konkrétním uživatelském manuálu. Systémy AIA mohou ukládat dvě různé kalibrační křivky pro každou metodu zároveň. Proto mohou být během stejného měření použity dvě šarže testovacích kelímků. Interference:

166

-

Přidaný hemoglobin (do 4700 mg/l) a bilirubin (do 170 mg/l) neinterferují se stanovením

-

Ca prostaty

-

prostatitida

Lipemie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 16 g/l) neinterferuje se stanovením

Přidaný protein (do 500 mg/l) neinterferuje se stanovením. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení PSA je ß-glykoprotein (monomer) se 7% sacharidů, Mr= 33 000, má 3 – 5 isomérů. Jeví částečnou homologii s nervový, růstovým faktorem a s vazebným proteinem epidermálního růstového faktoru. Gen odpovědný za jeho syntézu je umístěn na chromosomu 19 (6 kb); patří do rodiny „kallikreinových“ genů. Místo produkce (fyziologicky): Kolumnární a kuboidní buňky prostaty (nikoliv buňky bazální). Je relativně+ specifický pro prostatu, ale v malém množství ho tvoří též buňky parauretrální (též u žen); byl prokázán v poměrně značném množství v mateřském mléce (až 300 µg/l). Je tvořen normálními i maligně transformovanými buňkami mléčné žlázy (těmi, které mají receptory pro progesteron – nikoliv však pro estrogeny),. dále byl prokázán v plodové vodě, séru těhotných žen (zvyšuje se s gestačním věkem). Produkují ho i další tkáně, které mají receptory pro steroidní hormony (androgeny, gestageny, glukokortikoidy a mineralokortikoidy – nikoliv pro estrogeny). Funkce: Serinová proteináza rozpouští seminární koagulum (semenogelin). Poměr volného a vázaného PSA je velmi dobrou pomůckou pro rozlišení benigní hypertrofie od adenokarcinomu prostaty. V seminální tekutině je vysoká koncentrace PSA : 100 µg/l. Ejakulace snižuje sérovou hodnotu, u mladých mužů z 1,4 µg/l na 0,17 (1. den po), event. na 0,29 µg/l (7. den). Zvýšené hladiny u nemocných s maligním nádorovým onemocněním: Ca plic kolorektální Ca Ca prsu hepatocelulární Ca

Ca nadledvin Zvýšené hodnoty při benigní etiologii onemocnění: - benigní hyperplasie prostaty infarkt prostaty mechanické dráždění prostaty (vyšetření per rektum, cévkování, cystoskopie, ale i delší jízda na kole, koni) Immunotech: Normální hodnoty PSA:: 0 – 4 ng/ml Hraniční hodnoty: 4 – 10 ng/ml Patologické hodnoty: 10 ng/ml a výše. Karcinom prostaty: Obecně se považuje za „cut off“ hodnota 4 µg/l (lépe 3,5), za nerizikovou hodnotu pak < 2,0 (po totální prostatektomii bývají hodnoty < 0,01 – 0,05 µg/l – prokazované supersenzitivní metodou; u běžných metod vyšší hodnoty než 0,4 µg/l jsou podezřelé z recidivy). Hodnoty < 20 µg/l predikují negativní nález metastáz, u kostních metastáz bývá medián hodnot kolem 160 µg/l. Benigní hypertrofie prostaty: Překrývání zvýšených hodnot je zejména v rozmezí mezi 4,0 – 10 µg/l; u hodnot na d 10 µg/l nutno dělat biopsii. Pro rozlišení napomáhá stanovení volného PSA k celkovému. Medián fPSA/PSA (v %) se pohybuje u zdravého muže kolem 33 pacienta s hypertrofií prostaty kolem 25 pacienta s adenokarcinomem kolem 15. Jiná kritéria (průměrné hodnoty): 8,9% volného PSA – karcinom 16,5% volného PSA – benigní hypertrofie Jako diskriminační hodnota se uvádí 11%, někdy 20 – 23%. Zvýšení PSA nalezeno též u některých karcinomů mléčné žlázy, dále ovaria, ledvin, jater, tlustého střeva, parotis a plic.

167

Další nespecifické zvýšení: akutní prostatitis, razantní rektální digitální vyšetření prostaty (hladinu PSA stanovit až po 10 dnech). „Volný“ PSA – u pacientů s hodnotou celkového PSA v séru mezi 3 – 4 µg/l stanovením podílu „volného“ PSA s výsledkem pod 19% je indikována biopsie prostaty pro rozpoznání adenokarcinomu; u pacientů s hodnotou celkového PSA mezi 4 - 10 µg/l se biopsie dělá už při zjištění podílu volného PSA pod 24%. Při hodnotách nad 10 µg/l se doporučuje biopsii dělat u všech pacientů. Biologický poločas fPSA: 7 hodin. Immunotech (fPSA : PSA) x 100 (%): Maligní nádor: 0 – 15% Hraniční hodnoty: 15 – 20% Benigní onemocnění: 20% a více

Quickův test (protrombinový čas, INR) Kvantitativní stanovení protrombinového času v citrátové plazmě slouží jako pomoc při monitorování lékové terapie. Seznam zdravotních výkonů VZP: 96623 protrombinový test (body: 80 + čas 1 bod) (818) Fáze před vyšetřením Příprava pacienta na vyšetření vychází z potřeb a diagnostických cílů ordinujícího lékaře. Odběr a transport primárního vzorku Nativní krev odebíráme do citrátu v poměru 1:10 ( jeden objemový díl citrátu sodného o koncentraci 0,109 mol/l nebo 0,126 mol/l a devět objemových dílů nativní krve) promíchat, ale nutno zabránit tvorbě pěny. Pro tento účel použijeme odběrovou zkumavku s modrým víčkem firmy Becton a Dickinson. Viz Laboratorní příručka str.7 Centrifugujte při 1500 x g nejméně 15 minut při pokojové teplotě. Skladujte neotevřenou zkumavku při pokojové teplotě. Neskladujte ji na ledu nebo při teplotě 2 – 8°C, protože chlad aktivuje faktor VII a to může vést ke změně výsledku. Plazma musí být analyzována do 24 hodin po odběru vzorku. Vzorky nemají stát při teplotě +37°C déle než 5 minut. Jestliže pacient je na terapii heparinem a antikoagulantem založeném na kumarinu, výsledky se mohou měnit v závislosti na době skladování. Transport vzorku se řídí Laboratorní příručkou kapitola: C.11 str. 14 Manipulace se vzorky Centrifugujte při 1500 x g nejméně 15 minut při pokojové teplotě. Skladujte neotevřenou zkumavku při pokojové teplotě. Neskladujte ji na ledu nebo při teplotě 2 – 8°C, protože chlad aktivuje faktor VII a to může vést ke změně výsledku. Biologické referenční rozmezí R = 0,9 – 1,1 terapeutické rozmezí pro pacienty léčené Warfarinem 2,0 – 2,6 Omezení a interference Všechny koagulační testy, prováděné koagulometry zachycují časnou fázi geneze fibrinových vláken, nezachycují tedy fázi stabilizace fibrinu pomocí F XIII. Zdroje chyb při získávání plasmy:  nadměrná venostáza před odběrem krve  odebraná krev obsahuje tkáňový tromboplastin, způsobeno chybnou venepunkcí  intenzivní třepání krve s citrátem  faktor V je inaktivován dlouhodobým skladováním plasmy při teplotě místnosti  chybná centrifugační technika  přítomnost stromat erytrocytů, které vyvolávají koagulaci Interferující látky Normální vzorky s heparinem v koncentraci přesahující 0,6 U/ml vedou abnormálním výsledkům. ® Samozřejmě Thromborel S Reagent má být použit k monitorování podávání vysokých dávek heparinu a orálních antikoagulantů. Inhibitory typu Lupus antikoagulans mohou ovlivnit protrombinový čas a způsobit, že INR neodpovídá přesně skutečné hladině antikoagulantů. Výběrem antikoagulantu (oxalát místo citrátu) a stavem vzorku (hemolyzovanému, lipemickému, po parenterální výživě aj.) může ovlivnit PT a stanoveni fibrinogenu. Fibrinogen může být správný při použití optických přístrojů. Hirudin a ostatní přímé inhibitory trombinu v terapeutické dávce nepůsobí prodloužení protrombinového času.

168

Antagonisté vitaminu K (AVK) snižují plazmový poměr faktorů II (protrombin), VII (prokonvertin), X (Stuartův faktor) a IX (antihemofilický faktor B). Při kontrole léčby antagonisty vitaminu K se řiďte platnými doporučeními. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Test sleduje koagulační děje od vnější cesty aktivace přeměny protrombinu na trombin až po tvorbu fibrinového vlákna. V testu se může projevit nedostatek, nebo snížená funkční aktivita těchto faktorů: trombinu (F II ), proakcelerinu (F V), prokonvertinu (F VII), faktoru Stuarta a Prowerové (F X). Test závisí též na hladině a složení fibrinogenu. Protrombinový čas, jako čas do koagulace krevní plazmy od okamžiku přidání tkáňového faktoru a je měřítkem kvality zevního systému ( a také společné cesty) hemokoagulace. Abnormální hodnoty PT se nachází:  u vrozených nebo získaných deficitů faktorů II, V, VII, X a fibrinogenu  při antikoagulační léčbě ( antagonisté vitaminu K – kumariny, vyšší dávky nefrakcionovaného heparinu)  při nedostatku vitaminu K  u jaterních onemocnění ( při poklesu faktorů protrombinového komplexu))



v přítomnosti specifických a nespecifických inhibitorů

Revmatoidní faktor Seznam zdravotních výkonů VZP: 91335 – (čas: 12 , body: 73 ) (813) Abstrakt: Imuno-turbidimetrický test pro kvantitativní stanovení protilátek RF (revmatoidního faktoru) v lidském séru a plazmě pomocí analyzátorů Beckman Coulter. Fáze před vyšetřením: Vzorek Sérum a Li-/Na-heparin, Na-/K-EDTA, kyselina citrónová, plazma. Stabilní v krevním séru a plazmě po dobu: 1 den při 20 - 25 °C 8 dní při 2 - 8 °C 3 měsíce při -20 °C (nesmí dojít k opakovanému zmrazování a rozmrazování) Odběr na lačno (10 – 12 hodin před odběrem nejíst, být v relativním klidu, doporučuje se vypít 2 – 3 dl vody). Skladování a stabilita Reagencie jsou stabilní neotevřené do uvedené doby spotřeby při skladování při teplotě 2...8 °C. Po otevření jsou reagencie uložené v přístroji stabilní po dobu 90 dní. Biologické referenční rozmezí Muži, ženy : < 25 IU/ml (sérum). Omezení a interference Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 5% při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu. Hemolýza: Interference menší než 5% při max. 5 g/l hemoglobinu. Lipémie: Interference menší než 5% při max. 10g/l Intralipidu.® Ve velice vzácných případech může gamapatie, zejména typu IgM (Waldenstrȍmova macroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkům. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Revmatoidní faktory (RF) jsou autoprotilátky zaměřené proti antigenním determinantům na Fc fragmentech imunoglobulinů IgG. Obvykle se jedná o protilátky třídy IgM, ale mohou patřit i do tříd IgG, IgA nebo IgE. Citlivost revmatoidního faktoru u revmatické artritidy kolísá od 30 % u studií populací do 70 – 80 % u studií hospitalizovaných pacientů, kde bývá nemoc závažnější. Vysoké titry RF jsou více specifické pro diagnózu revmatické artritidy a jsou běžnější u pacientů s rychle postupujícím poškozením kloubů a u pacientů s mimokloubními příznaky, jako např. podkožními revmatickými uzlinami. Test RF však není specifický a pozitivní RF je v nízkých titrech zjištěn u 1 – 5 % zdravé populace a u 15 – 20 % starších osob s jinými chronickými zdravotními potížemi. Pozitivní test RF se také s různou frekvencí vyskytuje u autoimunních revmatických onemocnění a u nerevmatických stavů, jako je např. SLE, Sjögrenův syndrom, subakutní bakteriální endokarditida a

169

jiné bakteriální infekce, infekční hepatitida, chronické nemoci jater, chronické aktivní nemoci plic, parazitické infekce a virové infekce. Revmatoidní artritida (polyarhtritis progressiva primaria chronica) je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií a infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kostí (osteoporóza), charakteristická je tvorba protilátek (RF – revmatoidní faktor, ANP – antinuleární faktor) a proteinů akutní fáze. Revmatoidní faktor (RF) je druh protilátky, která je produkována imunitním systémem a namířena proti vlastním imunoglobulinům (protilátkám), zvláště proti IgG. Onemocnění, při kterých je činnost imunitního systému zaměřena proti vlastním tkáním a orgánům, se nazývají autoimunitní. RF je produkován hlavně lymfatickou tkání v zánětem postiženém kloubu, dále v kostní dřeni, lymfatických uzlinách, slezině a podkožních revmatických uzlicích (zatvrdlé bouličky pod kůží, zejména na horních končetinách, vyskytující se u revmatoidní artritidy). Zvýšené hladiny RF v krvi zjišťujeme především u revmatoidní artritidy (autoimunitní zánět kloubů), jiných systémových autoimunitních onemocnění a u dlouhodobých jaterních onemocnění. V nižších hladinách se RF může vyskytovat u přetrvávajících infekcí a nádorových onemocnění. RF vyšetřujeme při podezření na revmatoidní artritidu při přítomnosti příznaků jako je bolest, zarudnutí, otoky a ranní ztuhlost kloubů, podkožní uzlíčky; při sledování průběhu tohoto onemocnění a k odlišení od jiných forem kloubních zánětů; u revmatoidní artritidy se RF vyskytuje i v kloubní tekutině. Dále při podezření na Sjőgrenův syndrom – při přítomnosti příznaků jako je nadměrná suchost v ústech a očích, suchá kůže, bolesti kloubů a svalů. Při dalších autoimunitních onemocnění; často současně s vyšetřením jiných autoprotilátek (ANA-antinukleární protilátky, ENA – protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům), zánětlivých parametrů (CRP, FW) a krevního obrazu. Poznámky: Vyšetření RF není dostatečně specifické pro určitá onemocnění. Ke stanovení diagnózy revmatoidní artritidy, Sjőgrenova syndromu nebo jiné choroby musí být výsledek vyšetření RF vyhodnocen v souladu s příznaky pacienta. S věkem stoupá výskyt falešně pozitivnívh výsledků (pozitivita RF u zdravé populace je až 4%, po 65. roce až 20%). Negativita vyšetření RF nevylučuje tato onemocnění. V případě negativního výsledku RF lze vyšetřit protilátky proti Anti-CCP (protilátky proti cyklickému citrulinovému peptidu), které umožňují určení časných stadií revmatické artritidy, mohou být detekovány i několik měsíců až let před projevem příznaků onemocnění. Jejich přítomnost je spojena s vyšším rizikem nepříznivého průběhu nemoci a umožňuje včasné zahájení léčby. Vyhodnocení výsledků RF (IU/ml):  < 25 negativní  25 – 50 lehce zvýšená hladina  51 – 100 zvýšená hladina  > 100 vysoká hladina Zvýšená hodnota RF může indikovat:  revmatoidní artritidu – autoimunitní zánět kloubů, obvykle symetrický, s výrazným postižením menších kloubů (ruky), zánět má zhoršující se průběh s poškozením kloubních struktur, vznikem deformit a znehybněním kloubů; pacienti s vyššími hodnotami RF mají těžší průběh onemocnění, je to způsobeno tím, že RF může aktivovat zánětlivé pochody v nitrokloubním prostoru i krevním oběhu.  Sjögrenův syndrom – autoimunitní onemocnění se zduřením slinné a slzné žlázy s projevy suchosti v ústech, očích, s postižením kloubů.  Jiná systémová autoimunitní onemocnění (RF je zvýšen, neslouží však k diagnostice či sledování těchto chorob): systémový lupus erythematodes – dlouhodobé autoimunitní zánětlivé postižení kůže, kloubů, ledvin, plic, srdce, cév, krevních buněk, centrálního nervového systému aj. systémová sklerodermie – autoimunitní onemocnění pojivové tkáně s hromaděním kolagenu, postihující kůži (ztuhnutí) a vnitřní orgány dermatomyozitida, polymyozitida – získaná autoimunitní zánětlivá onemocnění svalů vaskulitidy – zánětlivé poškození cévní stěny, vedoucí k poruše krevního zásobení  Jiná akutní a dlouhodobá onemocnění (RF je zvýšen, neslouží však k diagnostice nebo sledování těchto chorob):  onemocnění jater, plic  infekce (bakteriální, virová infekce, parazitární)  tuberkulóza, syfilis, sarkoidóza (onemocnění řady orgánů s tvorbou granulómů – ložiska v tkáni, v nichž dochází ke shluku buněk imunitního systému reagujících na dosud neznámý podnět, nejčastěji postiženy plíce a nitrohrudní uzliny  některé nádorové choroby

170

Klinický obraz revmatoidní artritidy: Symetrická polyartritida, zpočátku postižení kloubů ruky, později je typická ulnární deviace prstů ruky, klouby jsou bolestivé v klidu, objevuje se ranní ztuhlost. Postižení loktů – flexní kontraktury, postižení kolenních kloubů vede k úhlovým deformitám, páteř je postižena především v krčním úseku, na noze bývají kladívkové prsty a hallux valgus, bolesti při žvýkání. Mimokloubní postižení: revmatické uzly, tendosynovitida, osteoporóza, sekundární amyloidóza, hematologické abnormality (anemie, trombocytóza), oční postižení, postižení kůže, srdce, cév,nervů, plic apod.

Theofylin Seznam zdravotních výkonů VZP: 99119 (812) –TEOFYLIN v sérii (263 bodů + 3 čas), Fáze před vyšetřením: Teofylin je derivát metylxantinu, který je běžně v klinice používán pro svou bronchodilatační aktivitu při léčení respiračních chorob jako je astma. Jako bronchodilatátor účinkuje teofylin svým účinkem na hladké svalstvo bronchů. Teofylin je kompetitivní inhibitor enzymu cyklické nukleotid fosfodiesterázy, enzymu, který katalyzuje přeměnu cyklického adenosin monofosfátu (cAMP) na 5 ´-adenosin monofosfát (5 ´-AMP). Mechanismy jiné než inhibice fosfodiesterázy zprostředkují brochodilatační účinek teofylinu. Jiné metylxantiny, které mají měřitelnou křížovou reaktivitu – jako jsou kofein,teobromin a 8-chloroteofylin – se vyskytují v kávě, čaji, nealkoholických nápojích, čokoládě a určitých látkách pro medikaci jako je dimenhydrinát. Význam měření koncentrace teofylinu je důležité vzhledem k relativně úzkému terapeutickému rozmezí a vzhledem k velké inter- a intra-variabilitě pacientů v terapii teofylinem. Je úzké okno v koncentracích, kdy nízké hladiny teofylinu jsou subterapeutické a vyšší hodnoty vykazují zvýšenou incidenci toxických vedlejších účinků, jako gastrointestinální poruchy, tachykardie, srdeční arytmie, záchvaty a koma. Intravenózně podaný teofylin má 100%ní využitelnost. Při podání per os , zvláště pozdě večer, může zpomalit absorpci, rovněž tak velmi tučné jídlo. Teofylin je v extracelulární tekutině, v placentě, mateřském mléce a CNS. Vazba na bílkovinu představuje cca 40%. Distribuce může být zvýšená u novorozenců, pacientů s cirhózou nebo malnutricí, snížená je u obézních lidí. Teofylin je metabolizován až do 70% v játrech. Je demetylován cytochromem P450 1A2. Kuřáci a pacienti s nemocemi jater mohou metabolizovat teofylin odlišně. Teofylin je vylučován nezměněný močí (do 10%). Vylučování teofylinu je zvýšeno u dětí, starých kuřáků, pacientů s cystickou fibrózou a hypertyroidismem. Clearance teofylinu je snížená u starých lidí, pacientů s akutní kongestivní srdeční chorobou, u hypotyroidismu a horečnatých virových infekcí. Odběr vzorku: Čas odběru je důležitý. Abychom získali vzorky teofylinu, které přesně odpovídají farmakologické hladině pacienta, musí být dodržovány předpisy s ohledem na čas odběru vzorku a na interpretaci výsledků. Vzorky nemají být odebrány ihned po podání léku, během absorpce a distribuce léku. Po podání pevného léku per os, mají být vzorky odebrány 4 hodiny po podání, aby došlo k absorpci a správné distribuci. Po intravenózním podání nebo podání per os tekutého léku, odebírejte vzorky po 1 hodině. U nedonošených dětí se podává aminofylin per rektum, vzorek se odebírá za 2 hodiny. Správné časové odběry je třeba dodržovat. K odstranění lipémie u lipemických vzorků se doporučuje použití ultracentrifugy. Hemolyzované vzorky indikují špatné zacházení se vzorkem před dodáním do laboratoře. Proto výsledky musí být interpretovány opatrně. Centrifugování vzorků před kompletním sražením mohou způsobit, že v séru bude fibrin. Abychom zabránili chybným výsledkům, je třeba počkat až krev kompletně se srazí. Některé vzorky, zvláště od pacientů, kteří jsou na antikoagulační terapii, vyžadují delší dobu na kompletní sražení krve. Zkumavky na odběr krve od různých producentů mohou dávat rozdílné hodnoty v závislosti na materiálu a přídavkům, včetně gelu nebo fyzikálním bariérám, aktivátorům srážení a/nebo antikoagulantům. IMMULITE 2000 Theophyllin nebyl testován na všechny možnosti variace zkumavek. Konzultujte sekci Alternate Sample Types na detaily zkumavek, které byly testovány. Vyžadovaný objem: 50 µl séra. Skladování: 7 dní při teplotě 2 – 8°C 2 měsíce při - 20°C

171

Terapeutické rozmezí: Terapeutické hladiny jsou obecně uváděny mezi 10 a 20 µg/ml, ačkoliv hladiny mezi 5 a 10 µg/ml mohou být u určitých osob účinné. Za toxické hladiny jsou považovány hladiny vyšší než 20 µg/ml. Limity K úplnému porozumění informací ze setu je nutné správné použití tohoto produktu. Specificky je nutné konzultovat přehled substancí s měřitelnou křížovou reaktivitou tohoto stanovení. Ostatní medikace a/nebo potraviny, které nenaleznete v tomto přehledu, mohou přesto někdy způsobit zkříženou reakci. Proto při interpretaci je třeba uvážit následující faktory při interpretaci koncentrace teofylinu: - Všechny současně brané léky pacientem - Dobu odběru ve vztahu k anamnéze podání - Stávající nemoci nebo podmínky Heterofilní protilátky v lidském séru mohou reagovat s imunoglobuliny přítomnými ve složkách stanovení, které působí interference s imunostanovením in vitro (viz Boscato LM., Stuart MC: Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin. Chem 1988:34:27-33). Vzorky pacientů, kteří jsou běžně vystaveni zvířatům nebo produktům zvířecího séra mohou demonstrovat tento typ interference, potenciálně způsobující anomální výsledky. Tyto reagencie byly vyrobeny tak, aby minimalizovali riziko interference: přesto se mohou objevit možné vzácné interakce mezi sérem a složkami testu. K diagnostickým účelům výsledky získané tímto stanovením je nutné vždy použít v kombinaci s klinickým vyšetřením a ostatními nálezy. Omezení a interference: Bilirubin: Přítomnost konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu v koncentracích do 200 mg/l nemá vliv na výsledek v rozmezí přesnosti stanovení. Hemolýza: Přítomnost hemoglobinu v koncentracích do 5,12 g/l nemá vliv na výsledek v rozmezí přesnosti stanovení. Lipemie: Přítomnost triacylglycerolů v koncentraci do 30 g/l nemá vliv na výsledek v rozmezí přesnosti stanovení. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení: Účinek teofylinu spočívá v. - uvolnění bronchiálních hladkých svalů - zvýšení kontraktility srdečního svalu a jeho účinnosti, má pozitivní ionotropní účinek - zrychlení srdeční činnosti, pozitivní chronotropní účinek - zvýšení krevního tlaku - zvýšení krevního průtoku - určitý protizánětlivý účinek - stimulační účinek na centrální nervový systém, zvláště na medulární respirační centrum. Používá se hlavně u chronické obstrukční plicní choroby, u astmatu, u apnoi novorozenců, blokuje účinek adenosinu. Pacienti se stejnými hladinami teofylinu nevykazují stejné terapeutické či toxické účinky. Variabilita výsledků hladiny teofylinu široce kolísá u pacientů dostávajících stejnou dávku. Teofylin je vylučován primárně metabolizmem v játrech jako 1-metylmočová kyselina, 1,3-dimetylmočová kyselina a metylxantiny. Faktory, které ovlivňují jaterní metabolizmus – jako kouření, extrémní věk, současná léková terapie, alkoholismus a dieta – mohou způsobit subterapeutické nebo toxické koncentrace teofylinu u pacientů, kteří v nepřítomnosti uvedených podmínek by při stejném dávkování měli správnou hladinu teofylinu. Jinou příčinou variability výsledků je specifický způsob podání léku. Tato variabilita existuje částečně následkem nízké rozpustnosti teofylinu a následkem používání širokého rozmezí různých preparátů. Intravenózně je teofylin podáván jako aminofylin,což je komplex dvou molekul teofylinu s jednou molekulou etylendiaminu, aby se zlepšila rozpustnost. Obecně jsou doporučovány jako terapeutické hladiny v rozmezí 10 – 20 µg/ml, ačkoliv hladiny mezi 5 – 10 µg/ml mohou u některých pacientů být účinné. Za toxickou hladinu se obyčejně považuje hodnota nad 20 µg/ml. Cirkulující hladiny teofylinu obvykle dosáhnou plató nebo stejnou hodnotu po podávání fixní dávky každý den. Jako fixní hladinu nelze považovat docílení stejné hladiny dokud fixní denní podávaná dávka nečiní alespoň 3 – 5 násobný poločas teofylinu. Ačkoliv průměrný poločas teofylinu u dospělých je 4,5 hodin, značně kolísá v populaci (3 – 9,5 hodin) a je signifikantně nižší u dětí (průměr 3,6 hodin, rozmezí 1,5 – 9,5 hodin). Následující choroby a stavy mohou způsobit změnu farmakokinetiky teofylinu: kongestivní srdeční porucha, virové respirační onemocnění,

172

jaterní choroby a onemocnění ledvin. Současné přerušení terapie následujícími léky může rovněž ovlivnit farmakokinetiku teofylinu: cimetidin, barbituráty, erytromycin, troleandromycin, fenytoin a allopurinol. Konzultujte výrobce o vlivu léku na teofylin a na potenciálně interferujících lécích o další informace.

Thyroglobulin antibody II Seznam zdravotních výkonů VZP: 93231 (body: 393, čas: 12)(813) Použití Access Thyroglobulin Antibody II (TgAb) je chemiluminiscenční imunoanalytické stanovení využívající paramagnetických částic pro kvantitativní určení hladin protilátky proti tyreoglobulinu v lidském séru a plazmě na imunoanalytických systémech Access. Měření autoprotilátek proti štítné žláze může napomáhat při diagnóze Hashimotovy choroby, netoxické strumy a Gravesovy choroby. Fáze před vyšetřením 1. Doporučenými typy vzorků jsou sérum a plazma (heparin/EDTA). 2. Dodržujte následující zásady pro zacházení se vzorky krve, jejich zpracování a skladování: 5 • Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci. • Vzorky séra nechejte před odstředěním náležitě srazit. • Zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. • Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 μl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě těsně uzavřete zátkou. • Vzorky, těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (15 až 30°C) déle než osm hodin. • Pokud stanovení nebude provedeno do osmi hodin, skladujte vzorky v chladničce při teplotě 2 až 8°C. • Jestliže stanovení nebude provedeno do 48 hodin nebo pokud se mají vzorky přepravovat, zamrazte je při teplotě -20°C nebo nižší. Biologické referenční rozmezí 1. Každá laboratoř by si měla stanovit svá vlastní referenční rozmezí zajišťující náležité zastoupení specifických populací. 2. Vzorky sér byly získány v USA od mužů ve věku < 30 let při dodržení kritérií společnosti National Academy of Clinical Biochemists (NACB) pro stanovení normálního referenčního intervalu pro testy hladin protilátek proti štítné žláze. Požadavky pro screening zahrnovaly sérové hladiny TSH mezi 0,5 a 2,0 mIU/l, absenci anamnézy či rodinné anamnézy onemocnění štítné žlázy a absenci jiných autoimunitních onemocnění. Testováno bylo 137 vzorků získaných při screeningu a byla získána 95% neparametrická horní referenční mez nižší než 4 IU/ml. 3. Dále bylo ve Spojených státech odebráno 519 běžných vzorků od mužů i žen ve věku 18 – 74 let. Požadavky pro screening zahrnovaly sérové hladiny TSH mezi 0,5 a 2,0 mIU/l, absenci anamnézy či rodinné anamnézy onemocnění štítné žlázy a absenci jiných autoimunitních onemocnění. Testováno bylo 519 vzorků. 96% těchto vzorků bylo pod 4 IU/ml. Omezení a interference: 1. Vzorky lze měřit přesně v rámci analytického rozmezí od spodního detekčního limitu po hodnotu nejvyššího kalibrátoru (přibližně 0,9–2500 IU/ml). • Jestliže vzorek obsahuje méně analyzátu než je spodní detekční limit stanovení, výsledek se vydává jako nižší než tato hodnota (tj. < 0,9 IU/ml). • Jestliže vzorek obsahuje více analyzátu, než je hodnota uvedená pro nejvyšší kalibrátor Access Thyroglobulin Antibody II Calibrator (S5), výsledek se vydává jako vyšší než tato hodnota (tj. > 2500 IU/ml). Vzhledem k různé specificitě antigenů, afinitě a aviditě protilátek v reakcích epitopů se některé vzorky nemusí lineárně naředit. 2. U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako například HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies - lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky, například lidské protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů, u nichž existuje podezření na přítomnost takovýchto protilátek, posuzujte s opatrností. 3. Výsledky stanovení Access Thyroglobulin Antibody II by měly být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacienta včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších

173

příslušných informací. 4. Metoda Access Thyroglobulin Antibody II nevykazuje žádný “hook” efekt až do hodnoty přibližně 50 000 IU/ml. Vzorová data pro analytickou specificitu/interference slouží pouze k ilustrativním účelům. Výsledky získané v jednotlivých laboratořích se mohou lišit. Protilátky proti tyreoglobulinu v koncentraci > 6 IU/ml při následujících interferenčních koncentracích výrazně neinterferují. Pro posouzení možné interference autoimunitních onemocnění byly na přístroji pro testování protilátek proti tyreoglobulinu testovány vzorky získané v různých stádiích choroby. Bylo dosaženo celkové shody 100% (28 z 28). Výsledky jsou uvedeny v následující tabulce. Látka

Přidaná interferující látka

Acetaminofen Kyselina acetylsalicylová Hemoglobin Bilirubin Heparin (sodík) Celková bílkovina (lidský sérový albumin) Ibuprofen Multivitamin Triacylglyceroly (intralipid)

200 mg/l 65 0 mg/l 5 000 mg/l

400 mg/l 80000 U/l 60 g/l 500 mg/l 1:20 5000 mg/l

Jiná autoimunitní onemocnění/stavy

n

ANA aDNA RA RF SLE Anti-CCP Celkem

5 5 5 5 4 4 28

Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení: Tyreoglobulin je produkován štítnou žlázou. Jedná se o ve vodě rozpustný glykoprotein o molekulové hmotnosti přibližně 660 000 Da. Je hlavní složkou folikulárního koloidu štítné žlázy a v malých množstvích je přítomen v séru. Hlavní úlohou tyreoglobulinu je ukládání a syntéza hormonů štítné žlázy. Z tyreoglobulinu jsou syntetizovány hormony štítné žlázy 3, 5, 3’, 5’, -tetrajódtyronin (tyroxin, T4) a 3, 5, 3’, -trijódtyronin (T3).1 Autoprotilátky proti tyreoglobulinu (TgAb) jsou často přítomny u pacientů s autoimunitním onemocněním štítné žlázy. Přibližně 10% zdravých jedinců má protilátky proti tyreoglobulinu na měřitelných úrovních. TgAb lze zjistit u 30% pacientů s Gravesovou chorobou a u 85% pacientů s Hashimotovou tyreoiditidou. U těchto onemocnění se však častěji vyskytují zvýšené hladiny autoprotilátek proti peroxidáze štítné žlázy (autoprotilátky TPO) než vysoké hladiny protilátek proti tyreoglobulinu. Citlivé metody stanovení protilátek proti tyreoglobulinu jsou zapotřebí pro identifikaci pacientských sér obsahujících autoprotilátky proti tyreoglobulinu, které by mohly interferovat při měření tyreoglobulinu v séru.

TPO antibody Seznam zdravotních výkonů VZP: 93217 (body 411, čas 12) (813) Použití Access TPO Antibody je chemiluminiscenční imunoanalytické stanovení využívající paramagnetických

174

částic pro kvantitativní určení hladin protilátky proti tyreoperoxidáze (TPO Ab) v lidském séru a plazmě na imunoanalytických systémech Access. Fáze před vyšetřením 1. Doporučenými typy vzorků jsou sérum a plazma (EDTA, lithná sůl heparinu). 2. Dodržujte následující zásady pro zacházení se vzorky krve, jejich zpracování a skladování: • Všechny vzorky krve odebírejte za dodržení obvyklých bezpečnostních opatření pro venepunkci. • Vzorky séra nechejte před odstředěním náležitě srazit. • Zkumavky udržujte stále uzavřené zátkou. • Do dvou hodin od odstředění přeneste nejméně 500 μl vzorku neobsahujícího buňky do zásobní zkumavky. Zkumavku okamžitě těsně uzavřete zátkou. • Vzorky, těsně uzavřené zátkou, neskladujte při pokojové teplotě (15 až 30 °C) déle než osm hodin. • Pokud stanovení nebude provedeno během osm hodin, skladujte vzorky v chladničce při teplotě 2 až 8 °C. • Jestliže stanovení nebude provedeno během 48 hodin nebo pokud se vzorky mají přepravovat, zamrazte je při teplotě -20 °C nebo nižší. 3. Při přípravě vzorků dbejte následujících pokynů: • Ujistěte se, že před analýzou byly odstraněny zbytky fibrinu a buněčné částice. • Při odstředění dbejte doporučení výrobce zkumavek. 4. Každá laboratoř by si měla určit přijatelnost svých vlastních zkumavek pro odběr krve a produktů na separaci séra. Tyto výrobky mohou vykazovat odchylky v závislosti na výrobci a občas i na šarži. 5. Vzorky rozmrazujte nejvýše třikrát. Neanalyzujte lipemické nebo hemolyzované vzorky. Biologické referenční rozmezí 1. Každá laboratoř by si měla stanovit svá vlastní referenční rozmezí zajištující náležité zastoupení specifických populací. 2. Vzorky séra byly získány v USA od 166 mužů do věku 30 let, kteří splňovali kritéria doporučení National Academy of Clinical Biochemists (NACB) pro stanovení normálního referenčního rozsahu pro testy tyreoidních protilátek. Kritéria výběru zahrnovala hladiny TSH v séru mezi 0,5 a 2,0 mIU/L, bez strumy, bez osobní nebo rodinné anamnézy onemocnění štítné žlázy a bez přítomnosti autoimunitního onemocnění nesouvisejícího se štítnou žlázou. Po dokončení výběru bylo testováno 124 vzorků, které poskytly 95% neparametrickou horní referenční mez pod hodnotou 9 IU/mL. 3. Kromě toho bylo v USA odebráno 679 normálních vzorků od mužů i žen ve věku od 18 do 80 let. Kritéria výběru zahrnovala hladiny TSH v séru mezi 0,5 a 2,0 mIU/l, bez strumy, bez osobní nebo rodinné anamnézy onemocnění štítné žlázy a bez přítomnosti autoimunitního onemocnění nesouvisejícího se štítnou žlázou. Po dokončení výběru bylo testováno 492 vzorků. 93 % z nich spadalo pod hodnotu 9 IU/ml. Omezení a interference: Vzorky obsahující až 400 mg/l bilirubinu, lipemické vzorky obsahující ekvivalent 30 g/l trioleinu (triglyceridy) a hemolyzované vzorky obsahující až 5 g/l hemoglobinu neovlivňují výsledek stanovení koncentrace protilátek proti tyreoperoxidáze. Výsledek stanovení koncentrace protilátek proti tyreoperoxidáze dále neovlivňuje ani přídavek 60 g/l lidského sérového albuminu přidaného k endogennímu albuminu ve vzorcích. Následující tabulka popisuje zkříženou reaktivitu stanovení s běžně používanými léky. Látka Koncentrace Zkřížená reaktivita (%) Acetaminofen Kyselina acetylsalicylová Ibuprofen Heparin Multivitaminy ředění

0,2 mg/ml 500 mg/l 400 mg/l 80 g/l 1:20

-1,6 1,8 3,3 -3,0 -4,6

1. Vzorky lze měřit přesně v rámci analytického rozsahu od spodního detekčního limitu po hodnotu nejvyššího kalibrátoru (přibližně 0,25–1000 IU/ml). • Jestliže vzorek obsahuje méně analyzátu, než je spodní detekční limit stanovení, výsledek se vydává jako nižší než tato hodnota (tj. < 0,25 IU/ml). Když je systém DxI s funkcí ředění používán, systém sdělí výsledky jako méně než 850 IU/ml. • Jestliže vzorek obsahuje více analyzátu, než je hodnota uvedená pro nejvyšší kalibrátor Access TPO Antibody Calibrator (S5), výsledek se vydává jako vyšší než tato hodnota (tj. > 1000 IU/ml). Vzorek můžete případně naředit v poměru jednoho objemového dílu vzorku ku 9 nebo 99 objemovým dílům ředícího roztoku pro vzorky Access Sample Diluent A. Pokyny pro zadání

175

ředění vzorku při vyžádanání testu jsou uvedeny v návodech k příslušnému systému a/nebo v nápovědě Help. Systém vydá výsledky upravené na provedené ředění. Z důvodu proměnlivé antigenní specificity, afinity a avidity protilátek proti tyreoperoxidáze v jejich epitopových reakcích se nemusejí některé vzorky ředit lineárně. Systém DxI s funkcí ředění automatizuje proces ředění pomocí jednoho objemu vzorku s devět objemy Access Sample Diluent A a umožňuje, aby vzorky mohly být kvantifikovány až přibližně do 10 000 IU/ml. Systém sdělí výsledky upravené pro zředění. 2. U stanovení využívajících protilátky existuje možnost interference heterofilních protilátek přítomných v pacientském vzorku. Pacienti, kteří byli pravidelně ve styku se zvířaty nebo podstoupili imunoterapii nebo diagnostické procedury využívající imunoglobuliny nebo fragmenty imunoglobulinů, mohou produkovat protilátky jako například HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies - lidské protilátky proti myším proteinům), které interferují při imunologických stanoveních. V pacientských vzorcích mohou být dále přítomny také další heterofilní protilátky, například lidské protilátky proti kozím proteinům. Takové interferující protilátky mohou vést k chybným výsledkům. Výsledky pacientů, u nichž existuje podezření na přítomnost takovýchto protilátek, posuzujte s opatrností. 3. Výsledky stanovení Access TPO Antibody by měly být interpretovány ve světle celkového klinického obrazu pacienta včetně příznaků, anamnézy, údajů z dalších testů a dalších příslušných informací. 4. Metoda Access TPO Antibody nevykazuje žádný „hook" efekt až do hodnoty 10 000 IU/ml. 5. Samotné výsledky testů nemohou být použity jako diagnóza pro onemocnění štítné žlázy a měly by být zvažovány ve spojení s příjmem jódu a jinými standardními vyšetřeními štítné žlázy a klinickým obrazem pacienta. 6. Mírně zvýšené hladiny protilátek proti TPO lze pozorovat u pacientů s autoimunitním onemocněním nesouvisejícím se štítnou žlázou, jako např. perniciózní anémie, diabetes mellitus I. typu nebo jiných poruch, které aktivují imunitní systém. Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení: Onemocnění štítné žlázy jsou často způsobena autoimunitními mechanismy, které produkují autoprotilátky. Tyreoperoxidáza (TPO) je membránový hemoglykoprotein exprimovaný pouze tyreocyty. Tento enzym katalyzuje oxidaci jodidu na tyrosinových zbytcích tyreoglobulinu při syntéze T3 a T4 a je jedním z nejdůležitějších antigenů štítné žlázy. Stanovení hladin protilátek proti TPO je nejcitlivějším testem pro detekci autoimunitního onemocnění štítné žlázy. Nejvyšší hladiny protilátek proti TPO jsou pozorovány u pacientů trpících Hashimotovou tyreoiditidou. U tohoto onemocnění prevalence protilátek proti TPO přibližně v 90 % případů potvrzuje autoimunitní původ onemocnění. Tyto protilátky se také často (60–80 %) vyskytují u Gravesovy choroby. Existuje jasný vztah mezi přítomností autoprotilátek proti TPO a histologickou tyreoiditidou. Ovšem s ohledem na rozsáhlou regenerační schopnost štítné žlázy pod vlivem TSH může chronické onemocnění štítné žlázy existovat léta předtím, než se klinicky projeví hypotyreóza, pokud se projeví vůbec. Detekce protilátek proti TPO je pomůckou při diagnóze autoimunitních poruch štítné žlázy a umožňuje lékaři odlišit autoimunitní onemocnění štítné žlázy od neautoimunitní strumy a hypotyreózy.

Triacylglyceroly (triglyceridy, TG) Seznam zdravotních výkonů VZP: 81611 stanovení triglyceridů v séru nebo plazmě na automatickém analyzátoru (25 + 1 bod) Fáze před vyšetřením Je třeba zdůraznit, že odběr musí být nalačno 12 až 14 h (24 h ?), protože hladina triacylglycerolů stoupá postprandiálně asi po 2 h a dosahuje vrcholu po 6 až 8 h. Chilomikrony při pipetování obsadí část prostoru v pipetě, takže vodný podíl je menší a stanovení triacylglycerolů falešně nižší. Triacylglyceroly v plazmě jsou nižší o 2 – 4 % ve srovnání se sérem, protože vlivem antikoagulancií (EDTA, heparin) dochází k částečnému vytlačení vody z erytrocytů a tím ke zředění plazmy. Některé antikoagulanty (fluoridy, citronan, šťavelan) mohou způsobit snížení výsledku až o 10 %. Proto je třeba oddělit plazmu od krvinek nejpozději do 2 h. Pacient by neměl pít alkoholické nápoje 36 h před odběrem, jinak budou výsledky falešně vyšší. Zátky mohou být potaženy silikonem, avšak ne glycerinem. Krev by měla být rychle centrifugována, aby nedocházelo ke spontánní hydrolýze triacylglycerolů v krvi na mastné kyseliny a glycerol. Stanovení ovlivňuje věk, dieta, pohlaví a má významný intraindividuální rozptyl; ruší ikterus. Jedno stanovení není směrodatné. Odběr a transport primárního vzorku

176

Sérum a heparinizovaná plazma. Není vhodné pracovat s plazmou ošetřenou fluoridem, oxalátem nebo citrátem. Stabilní v séru nebo plazmě po dobu 7 dní při skladování při teplotě 2 – 8°C a 2 dny pokud jsou uloženy při teplotě 15 – 25°C. Silně ikterické vzorky by neměly být analyzovány. Nepoužívejte vakuové zkumavky se zátkami potaženými glycerolem. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly.Viz. Laboratorní příručka. Biologické referenční rozmezí Zkrácený Zkratka Norm. od Norm. do jednotky název S_Triacylglyc TAG. dospělí 0,30 1,94 mmol/L erol >15R S_Triacylglyc TAG. děti 0-15R 0,30 1,60 mmol/L erol Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení: Zvýšené hodnoty triacylglycerolů v séru jsou u: Familiární hyperlipidemie Onemocnění jater Nefrotický syndrom Hypotyreoidismus Diabetes mellitus (vyšší hodnoty korelují s hyperglykemií a horší kontrolou diabetu, snížení u insulinové terapie) Alkoholismus Dna Pankreatitida Gierkeho choroba Akutní infarkt myokardu (vzestup s vrcholem za 3 týdny, zvýšení může přetrvávat i rok)

Trombocyty Seznam zdravotních výkonů VZP: 96163 – kompletní krevní obraz se 7 parametry (včetně destiček), 20 bodů + 3 čas, OD Fáze před vyšetřením Krevní destička je nejmenší částice v krvi. Cirkulující krevní destičky představují heterogenní populaci složenou z trombocytů různé velikosti ¨, tvaru a hustoty. V nativním nátěru se jeví jako silně světlolomná okrouhlá, nebo protáhlá bezjaderná tělíska diskoidního tvaru o průměru kolem 1,5 – 3,5 µm a objemu 8 – 12 fl. V panopticky obarveném nátěru se jeví jako bazofilní granulační tělísko. Mladší destičky mají oproti starším odlišnou ultrastrukturu, metabolismus a funkci. Mladší destičky jsou větší s lepší funkcí. Mají hutnější cytoplazmu a vyšší obsah granulí obsahujících serotonin. Na membráně mají větší počet vazebných míst. Starší destičky jsou menší a méně funkční. Stárnutím se snižuje jejich denzita a klesá aktivita nitrobuněčných procesů. Krevní destičky vznikají v kostní dřeni odštěpováním periferní cytoplazmy a megakaryocytů. Ze zralého megakaryocytu se může vytvořit až několik tisíc krevních destiček. Trombocyty nemají jádro, jsou to buněčné fragmenty. V krevní destičce lze vyčlenit 4 oblasti: periferní oblast, oblast solubilního gelu, oblast organel a membránové systémy. Jejich funkcí je účast při srážení krve. Odběr primárního vzorku a transport Stanovení se provádí z plné nesrážlivé krve odebrané do zkumavek s obsahem K2EDTA. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Vzorky plné krve jsou skladovány v laboratoři při 4 – 8°C do druhého dne. Biologické referenční rozmezí Zdroj:informace výrobce, literatura

177

B-trombocyty

Věk od 0

Věk do -

DRM 150

HRM 400

MPV

0

-

6,0

10,0

Jednotky Počet buněk 109/l fl

x

Omezení a interference Vzorek: Nesrážlivá krev odebraná do zkumavky s EDTA, vzorek před vyšetřením šetrně promíchat. Interference: U některých pacientů vlivem nesnášenlivosti K2EDTA dochází k agregaci trombocytů ve vzorku a následné změření falešně nižších výsledků – tzv. pseudotrombopenie. Současně jsou změřeny falešně vyšší hodnoty leukocytů. Odlišení od skutečné trombopenie lze provést na základě analýzy nátěru krve a zhodnocení přítomnosti shluků trombocytů, nebo analýzou nesrážlivé krve odebrané do citrátu sodného, který trombopenii nezpůsobuje. Falešně nižší hodnoty trombocytů ve vzorku mohou být dále naměřeny při přítomnosti makrotrombocytů nebo malých agregátů trombocytů, kdy dojde současně k změření falešně vyšších hodnot erytrocytů. Falešně vyšší hodnoty trombocytů ve vzorku mohou být naměřeny při přítomnosti bakterií, úlomků buněk (nejčastěji schistocytů), mikrocytů u mikrocytární anemie. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Trombocyty jsou poměrně labilní a povrchově aktivní elementy. Po vyplavení z kostní dřeně jsou mladé destičky zadržovány 1 – 2 dny ve slezině. V krevním oběhu přežívají 8 – 14 dní. Krevní destičky mohou být aktivovány buď stykem se subendotheliálními strukturami (např. při poškození cévní stěny) nebo některými látkami (aktivátory) vyplavenými do krevního oběhu. Aktivace se projevuje přesunem Ca do buňky, změnami membránové struktury, tvorbou destičkové zátky, uvolněním granulí do mimobuněčného prostoru, syntézou aktivních sloučeniny /syntéza TXA 2) de novo, shlukováním (agregací), retrakcí (smršťováním) agregovaných krevních destiček. Adheze destiček je proces, který odráží přílnutí destiček na jiné destičkové povrchy. Agregace krevních destiček je pak jejich vzájemné shlukování. Krevní destičky v organismu - mají vliv na správnou funkci endotelových buněk - účastní se na zástavě krvácení (primární hemostatická zátka – primární hemostáza, aktivace plazmatických koagulačních faktorů, trombogeneze) - vykazují fagocytární aktivitu. Nemoci krevních destiček: Trombocytopenie (snížení počtu) – předčasný zánik, nedostatečná produkce (porucha vyzrávání destiček, malé destičky se zkrácenou dobou přežívání, získaná z chemických a fyzikálních příčin, při virových insektech, ze zvýšené destrukce trombocytů, idiopatická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, trombocytopenie ze ztrát trombocytů). Trombocytopenická purpura: idiopatická, leukémie, anemie plastická, perniciózní, hypersplenismus (Gaucher, Feltyho syndrom, sarkoidóza, kongestivní splenomegalie), masivní krevní transfuze, infekce, látky potlačující funkci kostní dřeně, trankvilizéry, antipyretika, chloramphenicol, těžké kovy aj. Lehká: 90 – 130 x 109/l Středně těžká: 50 – 90 x 109/l Těžká: <50 x 109/l Trombocytóza, trombocytémie (zvýšení počtu) – primární, po krvácení, operacích, splenektomii, u polycytemia vera, chronická myelózy Trombocytopatie (funkční nedostatečnost) – vrozené trombocytopatie, poruchy membrán, poruchy skladovacích granulí, získané trombocytopatie.

Troponin I Seznam zdravotních výkonů VZP: 81237 Troponin T nebo I – (čas 2 body 981) (801) Fáze před vyšetřením Troponin existuje jako komplex tří odlišných proteinů: Troponin T, troponin C a troponin I. Troponiny regulují vzájemné vazby myosinu a aktinu v kosterním i srdečním svalstvu s troponinem I vystupujícím jako actinomyosin-ATP-áza inhibitor. Jsou identifikovány tři izoformy troponinu I jako produkty zvláštních genů, které jsou jedinečnou sekvencí aminokyselin. Srdeční troponin I je nalezen výlučně v srdeční tkáni. Ačkoliv tři formy troponinu I sdílejí stejnou strukturu, cTnI s pořadím 31 aminokyselinových zbytků v řetězci mohou být imunochemicky rozlišeny tak dobře jako troponin C a troponin T. Monoklonální protilátky reagují s jedinečnými epitopy molekul troponinu a tím umožňují velkou specifiku pro cTnI. Biochemické markery myokardu jsou považovány za „zlatý standard“ pro diagnostiku AMI a jsou důležité zejména při negativním nálezu EKG. Klinická vyšetření mohou prokázat zvýšenou hladinu troponinu I velmi prospěšnou v určení diagnózy kardiospecifických poranění u pacientů s AMI, myokardiálním zhmožděním a nestabilní anginou. Následně po AMI je cTnI uvolněn do krevního oběhu z poškozeného srdečního svalu a během 4 - 8

178

hodin hladina cTnI stoupá nad hladinu stanovenou pro vzorky bez AMI. Vrcholu koncentrace dosáhne obecně za 12 – 18 hodin po začátku AMI a hodnota cTnI zůstává zvýšená 5 – 10 dnů. Troponin I se projevuje dočasně vyšší a nižší u AMI pacientů podobně tak u CK-MB. Nedávné studie prokázaly, že díky vyšší specifitě se cTnI využívá více než CK-MB při onemocnění myokardu, zejména v přítomnosti poškození kosterního svalu a zranění (rabdomyom, traumata). Odběr a transport primárního vzorku Pro stanovení je třeba sérum nebo heparinizovaná plazmy. Citrátová plazma nesmí být použita. Speciální příprava pacienta není nutná. Použijeme-li sérum, vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací. Použijeme-li heparinizovanou plazmu, vzorek žilní krve se odebere sterilně se stanoveným přídavkem. Centrifugace a oddělení plazmy se provede hned, jak je to možné. Různé typy odběrů nelze měnit během sledování jednoho pacienta. Měřené koncentrace se mohou nepatrně lišit mezi jednotlivými typy odběrů. Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na – 20°C nebo méně.. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní. Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 – 25°C) a pomalu promíchejte. Přítomnost fibrinu ve vzorku mlže být příčinou falešně negativních výsledků nebo falešně pozitivních výsledků, když se fibrin sráží během analýzy. Manipulace se vzorky Podle běžných zásad práce s biologickým materiálem. Směrnice pro příjem biologického materiálu v OKB (SM 004). PI 008 Skladování biologického materiálu  Pro stanovení je třeba sérum nebo heparinizovaná plazma. Citrátová plazma nesmí být použita. Speciální příprava pacienta není nutná.  Použijeme-li sérum, vzorek žilní krve se odebere sterilně bez přídavků. Krev se nechá srazit a pak se sérum oddělí centrifugací.  Použijeme-li heparinizovanou plazmu, vzorek žilní krve se odebere sterilně se stanoveným přídavkem. Centrifugace a oddělení plazmy se provede hned, jak je to možné.  Různé typy odběrů nelze měnit během sledování jednoho pacienta. Měřené koncentrace se mohou nepatrně lišit mezi jednotlivými typy odběrů.  Vzorky je možné skladovat při 2 – 8°C až 24 hodin před analýzou. Pokud není možné provést analýzu do 24 hodin, musí se vzorek zmrazit na – 20°C nebo méně.. Pak lze vzorek skladovat až 60 dní.  Je třeba se vyvarovat opakovaného zmrazování a rozmrazování vzorků. Zakalené vzorky séra nebo vzorky obsahující částečky je nutné odstředit. Před stanovením přeneste zmrazené vzorky do pokojové teploty (18 – 25°C) a pomalu promíchejte.  Přítomnost fibrinu ve vzorku může být příčinou falešně negativních výsledků nebo falešně pozitivních výsledků, když se fibrin sráží během analýzy. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí (hodnoty uvedené v LIS a na průvodkách) Normální hodnoty: negativní < 0,06 ng/ml název č.metody ref. rozmezí od do jednotky LIS S_Troponin I 425 dospělí 0,00 0,10 mg/l

analyzátor TOSOH AIA

Omezení a interference  Pro diagnostické účely musí být výsledky získané tímto stanovením využity v kombinaci s ostatními údaji (např. symptomy, výsledky jiných testů, klinické dojmy, způsob léčby, atd.). Výsledky troponinu nelze nikdy udávat jako jediné faktory v léčbě pacienta.  Lékaři si musí uvědomit, že publikovaná literatura ukazuje možné interference ve stanovení troponinu I, tedy falešně negativní a falešně pozitivní výsledky. Studie pacientů s určenou myokarditidou a s rozšířenou kardiopatií ukazují, že specifické kardiální protilátky mohou být obsaženy v séru i plazmě těchto dalších pacientů. Protilátky jsou vytvářeny proti srdečním proteinům a ty by mohly způsobit falešně negativní výsledky, jestliže protilátky by zasahovaly do epitopů používaných v částech výroby analýzy.  Vzorky pacientů mohou obsahovat lidské proti-myší protilátky (HAMA) potřebné buď k přirozené tvorbě protilátek nebo protilátky odpovídající na léčbu. HAMA mohou způsobit falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky při použití myších monoklonálních

179

protilátek. I další heterofilní protilátky zasahují do analýzy tohoto typu. AIA Pack cTnI 2nd-Gen může minimalizovat následky heterofilních protilátek, ale interference vysokých titrů nemohou odstranit úplně. Výsledky těchto nebo dalších „in vitro“ diagnostických postupů, které nejsou ve shodě s klinickým vyšetřením pacienta, musí být vykládány s extrémní opatrností.  Jednotlivé stanovení troponinu může být zavádějící. Je třeba jako u jiných kardiomarkerů dodržet dosavadní model stanovení troponinu, kdy stoupá a klesá v čase a přesně interpretovat. Uživatelé jsou upozorněni, že ke zvýšení troponinu může dojít z dalších příčin než infarkt myokardu a nedostatek hodnot troponinu předem vyloučí AMI a závažné srdeční onemocnění.  Analýzy různých výrobců mohou dávat různé výsledky. Kalibrace analýz mezi výrobci není standardizována.  Při použití AIA-PACK Troponin I je nejvyšší měřitelná koncentrace troponinu neředěného vzorku cca 120 ng/ml a nejnižší měřitelná koncentrace 0,02 ng/ml.  Přesná linearita troponinu závisí na použité šarži kalibrátoru. Zatímco přibližná nejvyšší hodnota kalibrátoru je 120 ng/ml, přesná koncentrace může být nepatrně odlišná. V parametrech analýzy by pak měla hodnota nejvyššího kalibrátoru vložena jako hodnota rozsahu analýzy.  Ačkoliv je vliv hemolýzy na výsledek stanovení nepodstatný, hemolytické vzorky mohou indikovat špatné zacházení se vzorkem před analýzou a výsledky by měly být interpretovány s obezřetností.  Lipémie má na výsledek nepodstatný vliv vyjma případu velké lipémie, kdy se může vyskytovat prostorová interference.  Vzorky obsahující fibrin se mohou jevit jako falešně vysoké nebo falešně nízké. Fibrin musí být odstraněn ze vzorku před začátkem analýzy.  Pro podrobnější informace o omezení postupů se podívejte do jednotlivých oddílů letáku „Odběr vzorků“, „Bezpečnostní opatření“ a „Skladování a stabilita“.  Normální hodnoty byly určeny s AIA Pack cTNI 2nd-Gen v populaci 40 relativně „zdravých“ mužů a žen. Všechny vzorky byly stanoveny pod hranicí dolního limitu analýzy.  Podle literatury jsou falešně pozitivní výsledky u pacientů s vysokým obsahem revmatoidního faktoru, ale byla testována heparinizovaná plazma u 10 pacientů s abnormálně vysokým revmatoidním faktorem. Všechny výsledky byly nižší než limit citlivosti analýzy.  Hospitalizovaní pacienti, jejichž diagnóza nezahrnovala kardioparametry a kteří měli zvýšenou hodnotu močoviny a kreatininu, byli vyhodnoceni AIA Pack cTnI 2nd-Gen. všechny výsledky byly nižší než minimální detekovatelná hladina koncentrace.  Každá laboratoř by měla určit vlastní diagnostické cut-off hodnoty na populaci pacientů a typu vzorků používaných pro analýzu.  Ve studii byli hospitalizovaní pacienti rozděleni do dvou skupin, první (35 pacientů) s diagnózou AMI a druhá (41 pacientů) s diagnózou, která vylučuje AMI. Tyto výsledky ukazují, že klinická citlivost překračuje 90% shodně s klinickou specifičností 100% s použitím < 0,1 ng/ml jako rozsah hodnot cut-off pro AMI. Tato data reprezentují jen jednu studii a mohou být pouze základem.  Jakékoliv poranění způsobené poškozením srdečních buněk může zvyšovat hodnotu troponinu I nad fyziologickou hodnotu. Může stoupat nad cut-off hodnotu a nemusí být nezbytně AMI.  Heparinizovaná plazma a sérum nelze použít zaměnitelně během postupu vyšetřování pacienta. Výsledky se mohou lišit. Interference:  Přidaný hemoglobin (do 4360 mg/l) a konjugovaný bilirubin (do 186 mg/l) neinterferují se stanovením  Lipémie indikovaná koncentrací triacylglycerolů (do 20g/l) neinterferuje se stanovením  Přidaný albumin (do 25,0g/l) neinterferuje se stanovením  Přidaná kyselina askorbová (do 200 mg/l) neinterferuje se stanovením  Přidaný revmatoidní faktor (do 45 IU/ml) neinterferuje se stanovením. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Se zavedením troponinu do klinické praxe nastala nová éra využití srdečních biomarkerů v diagnostice poškození myokardu. V ČR asi 2/3 laboratoří stanovuje troponin I a 1/3 laboratoří využívá stanovení troponinu T. Je to dáno především přístrojovým vybavením jednotlivých laboratoří. Jasně prosazující se trend při stanovení troponinů je ve zvyšování analytické senzitivity stanovení.Stanovení troponinu I je pokládáno za specifičtější než TnT pro poškození myokardu (není tvořen fetálními buňkami

180

kosterního svalstva jako TnT). Nebylo nalezeno zvýšení u polymyositidy dermatomyositidy ani u akutní rhabdomyolýzy, renálního selhání, ale ani u polytraumat (pokud nebyl zasažen myokard), ani u sportovců po stromní tělesné zátěži. Jeho koncentrace v myokardu je asi 13krát vyšší (na gram tkáně) než CK-MC. Má též cytoplasmatickou frakci, asi 3 – 5% celkového množství, což jsou 4 mg/g vlhké tkáně. V krevní plazmě se vyskytuje v komplexu s TnC. Volná frakce TnI je velmi adhezivní a přilne snadno na povrch skla i umělé hmoty. Zvýšení po atace AMI nastává za 3,5 hodin (medián) a zůstává zvýšen nejméně 4 dny, zvýšení je též u pacientů (6 ze 7) s nestabilní anginou pectoris v klidu. Na rozdíl od TnT nedochází u TnI k druhému maximu po několika dnech. Jinak je průběh u AMI podobný průběhu TnT, pouze vrcholu dosahuje o něco dříve(mezi 9 – 17,6 hod, medián =15,5 hodin), také vrcholová hodnota po úspěšné reperfuzi nastupuje dříve. Monitorováním TnI je vhodné pro diagnostiku akutního infarktu myokardu při chirurgických zákrocích na srdci, zejména při přemostění srdečních arterií pomocí štěpu z vlastní vena saphena (CABG = Coronary Artery Bypass Grafting), kde výskyt ischemického poškození myokardu je relativně četný (5 – 35%). Problém je odlišit zvýšení pro poškození myokardu vlastní operací (zde obvykle maximum zvýšení nastupuje po uvolnění klampu aorty, nepřesahuje hodnotu 4 µg/l) od perioperační akutní ischemie.

Trombotické stavy Seznam zdravotních výkonů VZP: 96269 Protein C celkový (body 548, čas:10 (818) 96267 Protein S celkový (body: 548, čas:10) (818) 96813 Antitrombin III (body: 174, čas: 2) (818) Protrombotické stavy mají nejčastější příčiny v antitrombinu III, proteinu C a proteinu S a podobných deficitech u vrozených trombofilií, dále u lupus antikoagulans a antifosfolipdických protilátkách u získaných forem. Méně specifické příčiny jsou: malignita, zánětlivá onemocnění střeva, nefrotický syndrom, diabetes, obezita aj. Tyto stavy přispívají ke vzniku trombózy především u pravých trombofilních stavů. Sem lze zařadit i užívání antikoncepčních léků, těhotenství, úrazy a větší operace. Hyperkoagulabilita je spíše laboratorní než klinická diagnóza. Nejčastější hyperkoagulační stavy jsou faktor V (Leden) a mutace protrombinu. Jejich výskyt v heterogenní populaci je asi 5%. Mezi pacienty s trombofilními stavy je to 45-63%. Není známa jejich frekvence u fetů. Histologickým vyšetřením placenty lze nalézt placento-fetálně-vaskulární, nebo fetálně-viscerálně-vaskulární poškození. Placentární poškození je častější než pozitivní nález u těhotných. Proto je vhodné vyšetřovat i otce. Frekvence trombofilních mutací: MUTACE: Běloši Černoši Hispánci Faktor V Leden G1691A 1,8% 0,8% 1,2% Protrombin G20210A 1,3% 0,3% 2,4% Metylentetrahydrofolátreduktáza 26,6% 12,4% 41,5% Vrozené nebo získané hyperkoagulační stavy jsou diagnostikovány jen u asi poloviny případů hluboké žilní trombózy. Proto je třeba uvažovat i o rizikových faktorech jako hyperlipoproteinemii, hypofibrinolýze hemorheologických změnách aj. Sledováním těchto stavů statisticky významně vyšla jen hyperfibrinogenémie. V průměru vyšší byla i cholesterolémie, hematokrit a PAI-1. Mezi rizikové faktory trombózy autoři doporučují zařadit hyperfibrinogenémii vyšší než 3,0 g/l a hypercholesterolémii vyšší než 5,7 mmol/l. Incidence iktů u mladé populace je cca 1 : 10 000.

TSH Seznam zdravotních výkonů VZP: 93189 tyroxin volný (FT4) 147 bodů + 10 čas,(801) Fáze před vyšetřením Protože sekrece TSH je stejnoměrná po celý den, lze získat validní klinickou informaci ze vzorku krve odebraného kdykoliv. Jako vzorek lze použít plazmu (antikoagulans heparin) nebo sérum, ale výrobci některých souprav doporučují analyzovat pouze sérum. NESMÍ BÝT POUŽITA EDTA nebo CITRÁTOVÁ PLASMA.Použití EDTA v plazmě může vést k falešně vyšším výsledkům. Žádné rozdíly ve výsledcích se neprojevily mezi vzorky při použití nebo bez použití separačního gelu. Pro novorozenecký screening se odebírá krev 48 – 72 h po narození. Stabilní v séru (heparinové plazmě) po dobu 24 hod při skladování při teplotě 2 – 8 °C.

181

po dobu 60 dní zmražené nejméně na -20°C Odběr a transport primárního vzorku K vyšetření se používá sérum získané ze žilní krve odebrané standardním aseptickým způsobem. Je možno použít i plasmu (heparin), kterou je nutno co nejdříve oddělit od buněk. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název

Č.m.LIS

Norm. od

Norm. do

jednotky

analyzátor

TOSOH AIA S_TSH 404 dospělí 0,10 4,00 biu/l Omezení NESMÍ BÝT POUŽITA EDTA nebo CITRÁTOVÁ PLASMA. Omezení postupu je podrobně vysvětleno v příbalovém letáku, který je k dispozici v aktuálním znění Interferující látky HAMA: lidské protilátky proti myším, pokud jsou podány v diagnostice nebo terapii mohou dávat falešně vyšší hodnoty TSH Léčba: může ovlivnit výsledky Hemolýza: Nemá vliv, ale poukazuje na špatné zacházení se vzorkem před analýzou Lipémie: Nemá na stanovení vliv, pouze v případě velmi silné lipémie, kdy může dojít k prostorové interferenci. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Tyreotropin je glykoproteinový hormon vylučovaný adenohypofýzou. Pokud je suprese hypofýzy zpětnou vazbou snížena produkcí hormonů štítné (T4 a T3) . Hladina TSH je nejcitlivějším ukazatelem primární funkce štítné žlázy. Sekundární poruchy lehčího stupně nerozpozná.

hladina TSH

snížená

hladina fT4

diagnóza

snížená

sekundární hypotyreóza

normální

primární hypertyreóza (subklinická)

zvýšená

primární hypertyreóza (manifestní)

snížená

sekundární hypotyreóza, substituce pomocí T3

zvýšená

substituce tyroxinem, rezistence na tyreoidální hormony, TSH produkující adenom hypofýzy

snížená

primární hypotyreóza (manifestní)

normální

primární hypotyreóza (subklinická)

zvýšená

rezistence na tyreoidální hormony, TSH produkující adenom hypofýzy

normální

zvýšená

Interpretace výsledků je dobře možná při dosažení rovnovážného stavu. Jestliže se funkce rychle mění je interpretace mnohdy obtížná. Sekrece TSH reaguje na změnu koncentrace tyreoidálních hormonů v séru s určitou latencí. Při zahájení substituce u primární hypotyreózy trvá normalizace TSH 4-8 týdnů, suprimovaná hladina TSH u tyreotoxikózy se může znormalizovat až za několik měsíců. Snadno tak můžeme zjistit po zahájení léčby tyreotoxikózy ještě nízké hladiny TSH při normálních nebo i tyreostatiky či operací snížených hladinách tyreoidálních hormonů. Rychlá změna tyreoidálního stavu také doprovází subakutní tyreoiditidu. Výsledky, které se výrazně pohybují mimo referenční rozmezí a výsledky, které lékař určí jako akutní jsou telefonicky sděleny ošetřujícímu lékaři. Řada léků ovlivňuje buď periferní metabolismus tyroxinu, zejména jeho konverzi na T3 a tak může zvyšovat hladinu T4 při normálním TSH (například cordarone, kyselina jopanová), nebo snižují sekreci TSH (např. kortikoidy, dopamin).

182

Urea Seznam zdravotních výkonů VZP: 81621 stanovení močoviny v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (15 + 1 bod) 81137 UREA statim, urgentní stanovení koncentrace močoviny v séru nebo moči na automatickém analyzátoru (21 + 2 body)(801)Fáze před vyšetřením Urea je konečným produktem metabolismu bílkovin. Asi 90 % této urey se vylučuje ledvinami, 10 % trávícím traktem a kůží. Na rozdíl od kreatininu závisí koncentrace urey na příjmu exogenních proteinů (příjmem 1 g bílkovin se vytvoří 0,34 g urey – 5,74 mmol). Urea je tvořena z aminokyselin v játrech. V těhotenství jsou aminokyseliny spotřebovány na výstavbu bílkovin a proto je urea v plazmě nižší. Vyšetření se provádí v nehemolytickém séru a/nebo moči. Nepoužívejte sérum konzervované fluoridem. Odběr primárního vzorku a transport Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta nejsou nutné, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno na lačno ze žíly. Vzorek Přesáhne-li koncentrace 40 mmol/l urey, je třeba vzorek ředit. Moč se používá zředěná 20x pomocí vody prosté amoniaku. O nepřítomnosti amoniaku je vhodné se přesvědčit před analýzou. Stabilita vzorku Sérum a plazma EDTA nebo heparinová plazma s lithiem. Nepoužívejte heparinovou plazmu s amoniakem. Není vhodné pracovat s hemolyzovanými a silně ikterickými vzorky. Vzorky séra jsou při teplotě 20 – 25°C stabilní 7 dní, při teplotě 4 – 8°C 7 dní, při -20°C rok. Plná krev: 2 hodiny při 20°C Vzorky moče musí být až do analýzy skladovány při teplotě 4 -8°C, aby nedošlo l bakteriální degradaci močoviny. Stabilita při 20 – 25°C: 2 dny, při 2 – 8°C: 7 dní, při – 20°C: 1 měsíc. Doporučuje se odběr během 24 hodin bez použití konzervačních prostředků. Referenční intervaly a varovná rozmezí Sérum nebo plazma – dospělí (globální hodnota) 2,8 – 7,2 mmol/l Novorozenec 1,4 – 4,3 mmol/l Kojenec/dítě 1,8 – 6,4 mmol/l Moč 250 – 570 mmol/den Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy. Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci při použití séra jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10% při max. 342 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10% při max. 2,5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 3% při max. 500 mg/dl intralipidu Výsledky studie citlivosti metody na interferenci při použití moči jsou následující: Ikterus: Interefence menší než 3% při max. 684 umol/ bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 3% při max. 5 g/l hemoglobinu Omezení Silně lipemické vzorky je nutné zředit a analyzovat znovu. Interpretace výsledků, konzultační činnost a hlášení Klinický význam obecně: Urea je u člověka nejvýznamnějším konečným produktem metabolismu dusíku. Vzniká v játrech a je vylučována ledvinami do moče. Její hladina v krvi závisí na příjmu bílkovin potravou, jejich katabolismu a na vylučovacích schopnostech ledvin. Zvýšené hladiny - poškození funkce ledvin - kongestivní srdeční porucha - šok - AMI - stres nedostatečné vylučování ledvinou (renální selhání, obstrukce močových cest, akutní hemolytická anemie, srdeční selhání s městnáním v ledvinách) - dehydratace

183

-

hyperkatabolismus (polytrauma, sepse, kortikoidy, krvácení do GIT a další) zvýšená syntéza (dieta bohatá na proteiny, horečka, sepse, krvácení do GIT)

Snížené hladiny - těžké poškození jater, hepatitidy - převažující anabolismus (těhotenství) - malnutrice bez katabolismu - hyperhydratace - po infuzích glukózy - vhodný ukazatel úspěšnosti hemodialýzy (snížení nesmí být příliš velké, hrozí přestup vody do ICT a tím edém mozku) - SIADH - otravy léky - zvýšená utilizace proteinů pro syntézu (pozdější těhotenství, rané dětství, akromegalie) - dieta (nízkoproteinová s vysokým množstvím glycidů, IV infuze, poškozená absorpce - (coeliakie) - nefrotický syndrom u některých pacientů. Jako uremie se označuje klinický stav s koncentrací urea nad 35 mmol/l. Urea lépe koreluje s uremií než sérový kreatinin.

Vazebná kapacita Fe Seznam zdravotních výkonů VZP: 81629 (S) (body 72, čas 2) 801 Účel stanovení: Fotometrický barevný test pro kvantitativní stanovení nesaturované vazebné kapacity železa (unsaturated iron binding capacity – UIBC) v lidském séru a plazmě pomocí analyzátorů Beckman Coulter. Jen pro diagnostické použití in vitro. Fáze před vyšetřením Není potřeba žádné zvláštní opatření před vyšetřením. Odběr a transport primárního vzorku Sérum a heparinizovaná plazma. Není vhodné pracovat s plazmou ošetřenou pomocí EDTA, oxalátu ani citrátu. Stabilní v séru a plazmě po dobu 3 týdnů při skladování při teplotě 2 – 8 °C a po dobu 7 dní při skladování při teplotě 15 – 25 °C. Není vhodné pracovat s hemolytickými vzorky. Neprodleně oddělte sérum od červených krvinek, aby nedošlo k hemolýze. Vzorky od pacientů je vhodné odebírat ráno na lačno, protože hodnoty železa mohou v průběhu dne poklesnout o 30%. Omezení a interference Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 400 mg/l nebo 684 μmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 10 g/l Intralipidu® Biologické referenční rozmezí Dospělí 27,8 – 53,7 μmol/l (1550 – 3000 μg/l) Očekávané hodnoty se mohou lišit podle věku, pohlaví, typu vzorku, diety a zeměpisné polohy. Každá laboratoř musí ověřit, zda očekávané hodnoty lze převést na vlastní populaci, a v případě potřeby si v souladu se správnou laboratorní praxí stanovit vlastní referenční rozsah. Pro diagnostické účely je třeba výsledky vždy vyhodnotit v kontextu s anamnézou pacienta, klinickými vyšetřeními a jinými nálezy.

184

metoda

zkratka

č.m.LIS

S_Železo-vazebná kap.

FVKV

39

S_Železo-vazebná kap.

FVKV

S_Železo-vazebná kap. S_Železo-vazebná kap.

od

do

45,00

72,00

39

dospělí > 15R děti 0-1M

46,00

65,00

FVKV

39

děti 1M-1R

48,00

76,00

FVKV

39

děti 1R-15R

60,00

80,00

jedn. μmol/ l μmol/ l μmol/ l μmol/ l

OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400 OLYMPUS AU 400

Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Železo se účastní mnoha nezbytných tělesných procesů od buněčného oxidativního metabolismu až po přenos a doručování kyslíku buňkám. Je složkou chromoproteinů hemoglobinu a myoglobinu přenášejících kyslík a také různých enzymů, jako je například cytochromoxidáza a peroxidázy. Zbývající železo v těle je přítomno ve flavoproteinech, v sirných proteinech a také v zásobním feritinu a transportním transferinu. Měření koncentrace železa v séru v zásadě určuje koncentraci železitých iontů vázaných na sérový transferin a nezahrnuje železo obsažené v séru jako volný hemoglobin. Normálně jsou železité ionty navázány pouze asi na třetinu vazebných míst pro železo na transferinu. Sérový transferin má proto značnou rezervu vazebné kapacity železa. Tento stav se označuje jako sérová nesaturovaná nebo latentní vazebná kapacita železa. Měřením hodnoty UIBC lze ve spojení s koncentrací železa v séru získat celkovou vazebnou kapacitu železa (total-iron binding capacity – TIBC), tj. maximální koncentraci železa, kterou mohou vázat proteiny v séru (hlavně transferin). TIBC se snižuje při chronických infekcích, zhoubných nádorech, otravě železem, onemocnění ledvin, nefróze, kwashiorkoru a talasemii. K běžným příčinám zvýšení hodnoty TIBC patří anémie způsobená nedostatkem železa, pozdní těhotenství, orální antikoncepce a virová hepatitida.

185