B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
RLI Commissie Duurzame Gedragspatronen/Leefstijlen
Naam lid
Marjolein Demmers MSc MBA
Hoofdfunctie(s) Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
Directeur Corporate Responsibility at Royal HaskonigDHV (omvang: fulltime)
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
201 2-today’ Member of the Advisory Council for the Living Environment and lnfrastructure (Ru) (betaald) 2011 -today Sustainability Ambassador of the city of Amersfoort (onbetaald/betaald)) 2011 -today Member of the Advisory Board for Sustainable Development of the HU (Higher Education Utrecht) (onbetaald) 2011 -today Member of the Dutch Platform for Sustainable spatial development (Policy and Practice) (onbetaald) 2011-today Member of the StrategicAdvisory Board of TNO Buildings (onbetaald) 201 0-today Member of the “Algemene EnergieRaad” (AER), the Energy Council for the minister and chamber. (betaald) 2010-today Member of the Advisory Board of the EU Research program knowledge for climate” (onbetaald/onkostenvergoeding) “
Dutch Energy Board, Advisory Board Sustainability Hogeschool Utrecht, Advisory Board TNO Build Environment,
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
Nee
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
Nee
Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
Ja, Royal HaskoningDHV boegbeeldfunctie ter bevordering van duurzame ontwikkeling en reputatie Royal HaskoningDHV in dit gebied.
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Nee
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek.
Eigendom van een patent van een product.
Nee
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
Nee
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
Datum
21 maart2013
Insturen (door Organisatie 1fl te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tjjdens een vergadering van de commissie. Bjj gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
4
Oordeel (door Organisatie jfl te vullen)
/17
Naam lid
Commissie
2) -es
i e2cnw 4 cQ
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur
Dr. R. Hillebrand Functie
Algemeen Secretaris
Datum
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier: -
-
-
Digitaal invullen, uitprinten en met de hand ondertekenen Digitaal invullen en ondertekenen en per e-mail retourneren Uitprinten en handgeschreven invullen
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager p4
Commissie Naam lid
.
.
C
.L’ti
Hoofdfunctle(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft .
Q,.çet
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
‘LL
..Y...
h*,
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedri1f (aandelen of opties).
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
omgeving of de organisatie inverlegenheld kunnen brengen?
13
1 ‘4
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
111.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Voeg uw handtekening onderteken het.
in jpg- ofgif-formaat ofprint hetformulier en
-4 6 Fr. 4 A
Handtekening beoogd lid
O.4-tOt!3
Datum
Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt het belangenverklaringsformulier insturen
14
Via e-mail:
[e-mailadres]
Via reguliere Post:
[Naam organisatie] [Secretariaat commissie] [Adres) [Postcode en plaats]
Oordeel [organisatie] Naam lid
p
Commissie
/?2a
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
C
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
0
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding.
0
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. .ê
‘
:
Naam
Raad voor de leefomgeving en infrastructuur
Functie
Dr. R. Hillebrancj
Algemeen Secretaris Datum A
/
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Duurzame leefstijien
Naam lid
Prof. dr. Gerrit Antonides
Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Hoogleraar Economie van Consumenten en Huishoudens
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Advisering aan RLI Inzake overheidsbeleid ter bevordering van duurzame leefstijlen van consumenten. Betaalde werkzaamheden.
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).
N.v.t.
Persoonlijke relaties Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
Geen
Reputatiemanagement Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldjlinctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. Geen
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Geen
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkdng Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product. Geen
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen? Geen
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling
11.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er ttissentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid Datum
(
/ -
-
7februanO1
-
Insturen (dooi’ organisatie in te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid
Commissie
1 9 ü Aeeg
o1c.
9(tttf
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bi) behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding.
D
geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris
Functie
Datum
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming vati oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkon,ing van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retoumeren aan secretariaat@rtLnl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het fornuLlier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Raad voor Duurzame Leefstijlen
Naam lid
Jan Willem Bolderdijk
Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als ii meerderefuncties heeft
Vanaf Maart 2013: Universitair Docent Marketing, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Universiteit Groningen Nevenwerkzaamheden Graag kort per functie cle werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
NVT
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedriffopereert op hetgebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen In een bedrijf(aandelen ofopties). NVT
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
NVT
Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie.
NVT
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (seini-Joverheid,fondsen ofindustrie, waarbij de flnancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek NVT
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek
Eigendom van een patent van een product. NVT
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
Nee
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien ei’ tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid i/L,/1 Datum
12-2-2013
Insturen (door Organisatie
fl
te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumoren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. lj gebrek aan invulru!nilo in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid
Commissie
ijA
tuk/
JIU
eV/\
t3o(cLQdj l1
&c
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïiwloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossiei:
Naam Raad voor de IeefomgeViflg en Infrastructuur
Dr. R. Hillebrand
Algemeen Secretaris
Punctie
Datum
Paraaf
J
Toelichting (optioneel)
15
Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
i4MJ
“
€
L.Le ,J f /- j tk
Naam lid Hoofd functie(s)
jy
t V( E / f7
t/t”..
Graag omvang perfunctie vermel n als u meerdere functies heeft
Nevenwerkzaamheden
Graag kort per functie de werkzaaheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
CLe
Persoonlijke relaties Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies,
Reputatiemanagement Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
Boeg beeldfunctie bi] een patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product
Overige belangen Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
11.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier. onderteken heten stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid
V
Datum--22j
Insturen (door Organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie in te vullen)
CJA
Naam lid
Commissie
l. IIk.J
CCiA 2 0. A&Q
of.
OJpvo
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur
Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris Functie
Datum
Paraaf
L-’,
Toelichting (optioneel)
15
4
B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-mall retoumeren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Duurzame leefstijlen
Naam lid
E.M. Steg
-
Hoofdfunctie(s)
Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Omgevingspsychology, RUG
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
N\J
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
MYr Reputatiemanagernent Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
Ondertekening L
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
[V
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken heten stuurhetop naarde organisatie.
Handtekening beoogd Ik Datum
2112 2012
Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retoumeren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
4
Oordeel (door Organisatie in te vullen) MW
Naamlid
Commissie
OLkkJ’ U&AQ
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam
en Infrastructuur Raad voor de leefomgeVfl9
Dr. R. Hillebrafld Algemeen Secretaris
Functie
Datum
Paraaf
/
4:
Toelichting (optioneel)
15
