Het lijkt alsof het doel en het belang van het bewaren van medische informatie teveel uit het oog zijn verloren, paradoxaal genoeg vanuit de oorspronkelijke wens de belangen van de patiënt te verbeteren. Uit het voorgaande wordt duidelijk dat het vernietigen van medische informatie de aanzet is tot de ontwikkeling van archiefdementie en dat deze ontwikkeling juist niet in het belang van de patiënt is. De politiek, de hulpverleners, de patiëntverenigingen en de patiënten zelf hebben een taak ervoor te zorgen dat dit geen irreversibel proces wordt. De belangen die huidige en toekomstige patiënten hebben bij een zo goed mogelijke gezondheidszorg vragen ook om een goed bewaarde gezondheidszorg; dit is ook hun recht. Als over enige decennia door patiënten en hulpverlening gevraagd wordt waarom al die informatie is vernietigd, dan kan het antwoord niet zijn: ‘Dit deden we in het belang van de patiënt’. Nu is er nog een reversibel proces dat zich nog in zijn volle omvang moet ontwikkelen, maar het is de hoogste tijd preventief in te grijpen en betere criteria te ontwikkelen op basis waarvan betere keuzen kunnen worden gemaakt bij het bewaren van relevante medische informatie. K.Arts, neuroloog en uitgever, las de tekst kritisch door en gaf waardevolle aanvullingen.
abstract Destruction of medical records in psychiatry; a disquieting development. – The Netherlands have the ‘Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst’, a law concerning the medical treatment agreement with the patient. Among other things it regulates the duties regarding the keeping and destruction of medical records. A critical evaluation is necessary, because the existing regulation is expected to have a negative effect on patient care and on scientific research. Development of better criteria for destruction of medical records is necessary. Until then, the destruction of medical records should be stopped.
1
2 3
literatuur Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg (NVGGz). Brochure WGBO. Informatie voor hulpverleners. Publicatienr 695.025. Art. 7:454 BW en art. 7:455 BW. Utrecht: NVGGz; 1995. Gezondheidsraad. De bewaartermijn voor medische gegevens. Publicatienr 2000/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000. Chilvers CE, Pike MC, Taylor CN, Hermon C, Crossley B, Smith SJ. General practitioner notes as a source of information for case-control studies in young women. UK National Case-Control Study Group. J Epidemiol Community Health 1994;48:92-7. Aanvaard op 3 januari 2001
Capita selecta
Bewaren of vernietigen? Het belang van het dossier voor de patiënt van gisteren en morgen f.e.van leeuwen en j.h.schornagel Wie regelmatig ‘oude’ patiëntengegevens opvraagt, voor wetenschappelijk onderzoek, directe patiëntenzorg of erfelijkheidsonderzoek, heeft de afgelopen jaren gemerkt dat ziekenhuizen, huisartsen en ook pathologielaboratoria op steeds grotere schaal overgaan tot systematische vernietiging van een groot deel van hun medisch archief. Dat hangt rechtstreeks samen met de bewaartermijn van 10 jaar die voor patiëntengegevens is vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In dit artikel gaan wij eerst in op de achtergronden van de wet en de precieze wettekst. Vervolgens zetten wij de problemen van een bewaartermijn van 10 jaar uiteen, voor zowel de medische wetenschap als de patiëntenzorg. Tenslotte bespreken wij een aantal potentiële oplossingen, waarvan aanpassing van de wettekst zonder meer de beste lijkt. Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Afd. Epidemiologie: mw.prof.dr.ir.F.E.van Leeuwen, epidemioloog. Afd. Medische Oncologie: dr.J.H.Schornagel, internist. Correspondentieadres: mw.prof.dr.ir.F.E.van Leeuwen (fvleeuw@nki. nl).
Zie ook het artikel op bl. 453. samenvatting – In 1995 is de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking getreden. Om de privacy meer te beschermen, moeten volgens de WGBO medische gegevens 10 jaar worden bewaard en daarna worden vernietigd, tenzij langer bewaren in het belang is van ‘goed hulpverlenerschap’, zoals bij patiënten met een chronische ziekte. – Er zijn grote zorgen over de beschikbaarheid van medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek en de patiëntenzorg na 2005: evaluatie van de late effecten van vele medische behandelingen zal niet meer mogelijk zijn en ook zal de wet de patiëntenzorg hinderen, vooral bij genetisch bepaalde aandoeningen. – Een mogelijke oplossing is dat de beroepsgroep diagnosen en behandelingen benoemt waarbij het redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit om dossiers langer dan 10 jaar te bewaren. – Voor een uniform landelijk beleid is een wetswijziging wenselijker, waarbij de dossiers, eventueel na selectie naar diagnose of behandeling, verplicht veel langer dan 10 jaar worden bewaard, bij voorkeur voor de duur van de levensverwachting.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
455
achtergrond Volgens artikel 7:454 lid 3 BW van de WGBO moeten gegevens in het medisch dossier 10 jaar worden bewaard, gerekend vanaf het moment dat ze zijn vastgelegd. (Om te voorkomen dat gegevens die in de loop van diagnostiek en behandeling worden genoteerd elk hun eigen bewaartermijn zouden hebben, is voorgesteld het einde van de behandeling aan te houden als aanvangstijdstip.1-3) Deze bewaarplicht geldt ook voor patiënten die binnen 10 jaar overlijden. Na die 10 jaar moeten de gegevens worden vernietigd, tenzij uit ‘de zorg van een goed hulpverlener redelijkerwijs voortvloeit’ dat ze langer moeten worden bewaard. Uit de wetstekst is niet helder hoe het begrip ‘zorg van een goed hulpverlener’ ingevuld moet worden.1 4 5 In het algemeen is deze zeer strikt geïnterpreteerd: bewaren moet alleen indien ‘de arts slechts in staat is goede zorg te bieden als de gegevens bewaard blijven’.6 Gegevens van chronisch zieke patiënten die nog onder behandeling of controle zijn, moeten dus in het algemeen langer dan 10 jaar worden bewaard.6 De bewaarregeling van de WGBO geldt voor de gehele gezondheidszorg, met uitzondering van patiëntengegevens die vallen onder de Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (ruim 10% van de geestelijke gezondheidszorg). Daarvoor geldt een bewaartermijn van 5 in plaats van 10 jaar. De bewaartermijn van de WGBO geldt ook voor de medische dossiers in academische ziekenhuizen; echter, volgens een beschikking krachtens de Archiefwet geldt daar voor een beperkt aantal basisdocumenten uit de status (ontslagbrief, operatieverslag) een bewaartermijn van 115 jaar.1 In de WGBO is om praktische redenen een overgangsbepaling opgenomen voor ‘oude’ patiëntengegevens. Immers, van de hulpverleners kon niet verwacht worden dat zij bij de inwerkingtreding van de wet (1 april 1995) wat betreft alle patiëntengegevens die 10 of meer jaar daarvoor waren vastgelegd (vóór 1 april 1985) reeds een onderscheid hadden gemaakt tussen hetgeen wel en niet vernietigd moest worden (op basis van het criterium van goed hulpverlenerschap). Volgens de overgangsbepaling kunnen alle gegevens die reeds voor 1 april 1995 waren vastgelegd nog 10 jaar bewaard worden. De wettekst noemt als oogmerk specifiek de gegevensverstrekking voor wetenschappelijk onderzoek (uiteraard alleen onder de strikte voorwaarden voor verstrekking aan derden zoals vastgelegd in artikel 7:458 van de WGBO). In concreto betekent dit dat ‘oude’ gegevens pas op 1 april 2005 vernietigd hoeven te worden, tenzij de patiënt zelf eerder een verzoek tot vernietiging doet. Het is van belang te realiseren dat de oude gegevens dus weliswaar tot 1 april 2005 bewaard mogen worden, maar dat ze ook, met de WGBO in de hand, mogen worden vernietigd. In feite zijn alle oude dossiers daarmee voor de periode 1995-2005 door de wetgever vogelvrij verklaard; hun lot hangt af van individuele hulpverleners en ziekenhuisdirecties. Op 1 april 2005 (over ruim 4 jaar) moeten alle gegevens die voor 1 april 1995 zijn vastgelegd verplicht worden vernietigd, tenzij langer bewaren nodig is voor de zorg voor patiënt. 456
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
Wat was de achtergrond van de in de WGBO gekozen bewaartermijn van 10 jaar? De wens een bewaartermijn vast te stellen kwam voort uit de roep om meer privacybescherming die in de jaren zeventig in de VS en in Europa te beluisteren was. Het privacybelang is verankerd in artikel 10 van de Grondwet, dat de overheid verplicht om de persoonlijke levenssfeer van burgers te beschermen. Een belangrijk principe hierbij is dat gegevens niet langer bewaard moeten worden dan nodig voor het doel waarvoor ze zijn verzameld. Vooral uit de psychiatrie, waar patiënten zich zorgen maakten levenslang door een psychiatrisch verleden achtervolgd te worden, kwam de wens te komen tot een korte bewaartermijn. In het oorspronkelijke wetsontwerp voor de WGBO was de voorgestelde bewaartermijn slechts 5 jaar; door enkele bezorgde reacties uit het veld werd dit op het nippertje in 10 jaar veranderd.7-11 Ziekenhuisdirecties, geplaagd door steeds krappere budgetten, hebben in het algemeen een beperkte bewaartermijn omarmd. Archiefruimte is duur, en zolang dossiers bewaard blijven is er ook personeel nodig om het archief toegankelijk te houden voor gebruikers. Veel leden van de medische beroepsgroep hebben zich de consequenties van het wetsartikel over bewaartermijnen pas gerealiseerd toen de WGBO in werking trad, of nog later, op het moment dat de ziekenhuisdirectie voorstelde een deel van het medisch archief te ruimen. Uit een recente enquête onder het KNMG-ledenpanel blijkt echter dat maar liefst 75% van de 480 ondervraagden vindt dat medische gegevens langer dan 10 jaar moeten worden bewaard (gezien ‘affaires als de DES-dochters en asbestslachtoffers’).4 Het is dan ook niet verbazend dat directievoorstellen om een deel van het archief te vernietigen in een aantal ziekenhuizen al tot een conflict met de medische staf hebben geleid. knelpunten Onderzoek. Het centrale knelpunt van de 10-jaarsbewaartermijn is dat onderzoek naar de langetermijnneveneffecten van medicijnen en behandelingstechnieken in de toekomst in Nederland volstrekt onmogelijk zal worden. Dat is een ernstig probleem. De geschiedenis van de geneeskunde en de epidemiologie heeft ons immers geleerd dat veel late neveneffecten pas na 20 jaar of zelfs langer optreden.12 Bovendien waren de meeste van die late neveneffecten geheel onvoorzien ten tijde van de eerste toepassing van de medicijnen in kwestie, en na 10 jaar toepassing waren ze nog steeds onvoorzien. Sprekende voorbeelden zijn de sterk verhoogde kans op ‘clear-cell’-adenocarcinoom van de vagina bij de zogenaamde DES-dochters (vrouwen die in utero aan het hormoon diëthylstilbestrol (DES) werden blootgesteld); dit neveneffect werd pas ontdekt 25 jaar nadat DES grootschalig was gebruikt.13 DES-moeders hebben een licht verhoogd risico op mammacarcinoom; dit laatste risico bleek zich pas 25-30 jaar na blootstelling te manifesteren en werd pas ‘ontdekt’ 45-50 jaar na de grootschalige introductie van DES.14 DES is uiteraard niet het enige voorbeeld dat wij hier moeten aanhalen. Onlangs
werd in dit tijdschrift gerapporteerd over de sterk verhoogde kans op mammacarcinoom en andere solide tumoren 15-25 jaar na de bestraling voor de ziekte van Hodgkin op jonge leeftijd.15 Ook bleek pas dit jaar uit twee onderzoeken dat chemotherapie voor de ziekte van Hodgkin bij gecureerde patiënten na meer dan 15 jaar leidt tot een verhoogd risico op een aantal solide tumoren, vooral maag-darmtumoren.16 17 Chemotherapie met chloormethine, vincristine, procardazine en prednisolon (MOPP) bij de ziekte van Hodgkin is reeds eind jaren zestig geïntroduceerd; toch verschenen de eerste publicaties over dit late neveneffect pas in 2000, omdat er een aantal jaren overheen gaat voordat in een bepaalde patiëntenpopulatie voldoende casussen zijn waargenomen om een statistisch verantwoorde conclusie te trekken. Ook buiten de oncologie zijn talloze voorbeelden van neveneffecten van behandelingen die pas na meer dan 10 jaar aan het licht kwamen, zoals de verhoogde kans op klepbreuken bij Björk-Shiley-hartklepprothesen.1 18 Bij vernietiging van de dossiers na 10 jaar, zoals beoogd in de WGBO, zou geen van de genoemde relaties ooit aangetoond zijn. Dat is niet zomaar een theoretisch probleem, dat louter de vooruitgang van de wetenschap hindert of de carrière van de onderzoekers treft. Onderzoek naar de late neveneffecten van medische behandelingen heeft belangrijke klinische implicaties, voor zowel toekomstige patiënten als patiënten die in het verleden zijn behandeld.12 In de eerste plaats wordt de verkregen kennis gebruikt bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingsstrategieën met geen of minder neveneffecten. In de tweede plaats leidt kennis over late effecten tot screening of zelfs therapie van ex-patiënten die door de vroeger gegeven behandeling een verhoogd risico lopen op een late complicatie. Het is verder een misvatting te denken dat medische calamiteiten als DES tegenwoordig niet meer zouden kunnen voorkomen. De (technologische) ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan razendsnel en de patiënt zelf vraagt om een zo snel mogelijke toepassing van nieuwe behandelingen. Op voorhand moet dan bedacht worden dat er later mogelijkheden moeten zijn om de late neveneffecten ervan te evalueren. De praktijk leert dat een wettelijk kader, maar dan met een langere bewaartermijn, nodig is om ons ervan te verzekeren dat die evaluatiemogelijkheden er ook zijn. Immers, nog niet zo lang geleden (1983) is de in-vitrofertilisatie(IVF)-behandeling in ons land geïntroduceerd zonder dat dat gepaard ging met het instellen van een landelijke registratie van de behandeling en de korte- en langetermijnneveneffecten ervan. In hoeverre wordt het onderzoek momenteel al gehinderd door de 10-jaarsbewaartermijn? Dat gebeurt in toenemende mate en wij noemen hier enkele voorbeelden. Sinds 1995 wordt door de afdeling Epidemiologie van het Nederlands Kanker Instituut en de afdeling Gynaecologie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam een landelijk onderzoek gecoördineerd naar het risico op ovariumcarcinoom en andere hormoongerelateerde tumoren na gebruik van ovariumstimulerende medicatie in het kader van IVF. Het betreft een histo-
risch cohortonderzoek bij 20.000 vrouwen die tussen 1983 en 1995 in de 12 Nederlandse IVF-centra gecontroleerde hyperstimulatie van de ovaria in het kader van IVF hebben ondergaan. Bij het onderzoek is ook een (eveneens subfertiele) controlegroep (n = 7000) betrokken die niet met IVF is behandeld.12 Wij hebben dit onderzoek door de overgangsbepaling in de WGBO nog net kunnen uitvoeren, maar niet zo efficiënt als mogelijk was geweest indien de dossiers van de hele onderzoeksgroep de komende 30 jaar bewaard zouden worden.1 12 Oorspronkelijk was het onderzoek opgezet als een zogenaamd ‘case-cohort’-onderzoek. Dat zou betekend hebben dat de arbeidsintensieve gegevensverzameling uit de medische dossiers alleen nodig zou zijn voor degenen bij wie, bij koppeling met de Nederlandse Kankerregistratie, na 10, 20 of 30 jaar zou blijken dat zij kanker hebben gekregen en een steekproef van vrouwen bij wie dat niet het geval zou zijn, bij elkaar misschien zo’n 2500 vrouwen. De totale cohort van 27.000 was dus wel nodig om statistisch gezien voldoende ziektegevallen op te leveren, maar de verzameling van de uitgebreide blootstellinggegevens hoeft bij een case-cohortonderzoek maar voor een beperkt deel van de populatie te geschieden. Het zal duidelijk zijn dat zo’n opzet veel efficiënter en goedkoper is dan een traditioneel cohortonderzoek met gegevensverzameling voor alle cohortleden (naar schatting een achtste van de kosten). Omdat wij bij aanvang van het onderzoek al merkten dat in veel ziekenhuizen plannen bestonden om de medische dossiers te vernietigen (de WGBO was toen net een jaar van kracht) hebben wij in het eerste onderzoeksjaar toch besloten een ‘klassiek’ cohortonderzoek uit te voeren. Voor een klein deel van de IVF-groep (5%) waren de statussen al niet meer beschikbaar; in één der IVF-klinieken werden de gynaecologische statussen onder de handen van onze medewerkers vandaan direct naar de papiervernietiger gesleept. Als met dit onderzoek pas in 2005 was begonnen, had het niet meer kunnen worden uitgevoerd. Een ander voorbeeld. Het Nederlands Kanker Instituut en de Daniel den Hoed Kliniek doen ook gezamenlijk onderzoek naar de langetermijnrisico’s op cardiovasculaire schade na behandeling van mammacarcinoom met radio- en chemotherapie. Het risico op onder meer een myocardinfarct wordt bestudeerd in een groep van 4000 patiënten die tussen 1970 en 1986 in één van beide ziekenhuizen voor mammacarcinoom werden behandeld en een overleving hebben van minstens 10 jaar. Het komt natuurlijk vaak voor dat patiënten niet meer in het oorspronkelijke behandelingscentrum onder controle zijn; in die gevallen wordt informatie bij de huisarts opgevraagd. Als vervolgens blijkt dat de patiënt al meer dan 10 jaar geleden is overleden (aan een myocardinfarct?), krijgen wij steeds vaker haast verwijtende briefjes van de huisarts retour: ‘Gegevens > 10 jaar oud worden door mij conform WGBO vernietigd!!’. Het zal duidelijk zijn dat dit, juist als het gaat om late neveneffecten die vaak fataal zijn, tot vertekening van de onderzoeksresultaten kan leiden. Een vooralsnog fictief, maar belangwekkend onderNed Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
457
zoek op vergelijkbaar terrein betreft een onderzoek naar de langetermijneffecten van hormonale behandelingen rond de puberteit, die in Nederland sinds de jaren zeventig op vrij grote schaal zijn gegeven om bij meisjes de groei te remmen. De betreffende populatie is op dit moment nog ‘te jong’ om het kankerrisico te kunnen evalueren, dus zal geen enkele subsidiegever nu al geld uittrekken om vast een cohort samen te stellen. Na 2005 zal het te laat zijn, tenzij de wetgeving verandert. Patiëntenzorg. Er zijn talloze voorbeelden te bedenken van individuele patiënten die zich presenteren met een bepaalde aandoening of symptomenbeeld, en bij wie – achteraf bezien – kennis over de diagnose of behandeling van meer dan 10 jaar geleden cruciaal is om nu tot de juiste diagnose of behandelingskeuze te komen. Een enkel voorbeeld: mevrouw Y presenteert zich, 16 jaar na behandeling van een stadium-I-mammacarcinoom, met klachten die mogelijk wijzen op botmetastasen. De botscan is niet duidelijk en in een gesprek hierover vermeldt patiënte zelf dat zij 12 jaar geleden een wervelfractuur heeft gehad waarvan in een ander ziekenhuis röntgenfoto’s zijn gemaakt. De foto’s van toen kunnen bepalend zijn voor de diagnose nu. Door de stormachtige ontwikkelingen in de genetica gebeurt het ook steeds vaker dat, meer dan 10 jaar na het stellen van een bepaalde diagnose bij een bepaalde patiënt, er in de familie van de patiënt een vermoeden aangaande een erfelijke ziekte ontstaat. In toelichtingen op de WGBO6 wordt gesteld dat het ‘redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’ om, ten behoeve van de familieleden, de dossiers van patiënten met een erfelijke ziekte langer dan 10 jaar te bewaren. Om die reden worden patiëntengegevens in de klinische genetica 115 jaar bewaard. Echter, wat gisteren niet genetisch was, is het morgen wel; steeds meer ziekten blijken een genetische component te hebben. Zo werden colon- en ovariumcarcinoom 10 jaar geleden niet als erfelijke ziekten beschouwd, en de dossiers van patiënten die meer dan 10 jaar geleden zijn overleden, zijn dan ook in de meeste ziekenhuizen vernietigd. Dat bemoeilijkt in toenemende mate de zorg in de klinische genetica; het is bepaald geen uitzondering dat de erfelijkheidsdiagnostiek niet verder komt doordat het dossier en de pathologiegegevens van de moeder van een adviesvraagster niet meer beschikbaar zijn. Onderzoek en patiëntenzorg zijn veelal nauw verweven. Ook als het verband tussen een medicijn en een laat neveneffect al is bewezen, is het voor ‘blootgestelden’ van groot belang dat de dossiers bewaard blijven. Dat is niet alleen direct in het belang van de patiëntenzorg (personen die niet zeker van het gebruikte medicament zijn, willen later, bijvoorbeeld als zij volwassen zijn, graag de blootstelling verifiëren), maar soms ook in het juridisch belang van de patiënt. Zo is het goed mogelijk dat het DES-schadefonds dat in december 1999 is opgericht alleen zal uitkeren aan vrouwen die bewijs van hun DES-expositie (dat wil zeggen een kopie van het medisch dossier van de moeder) kunnen overleggen. Uit eigen onderzoek weten wij dat dit slechts geldt voor minder dan de helft van de DES-dochters. Ook is in dis458
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
cussies over het ruimen van oude gynaecologische archieven gebleken dat sommige ziekenhuisdirecties (in tegenstelling tot gynaecologen) uitdrukkelijk menen dat het bewaren van de dossiers van DES-moeders om genoemde redenen niet ‘redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een goed hulpverlener’ voor de dochter. Gezondheidsjuristen vragen zich af of het evidente belang van langer bewaren voor de patiënten in de genoemde voorbeelden opweegt tegen de inbreuk die daarmee wordt gemaakt op de privacy van veel andere patiënten waarvan de dossiers achteraf ‘voor niets’ bewaard blijken te zijn.1 Bij dit abstracte privacyargument vragen wij ons oprecht af in hoeverre de privacy van de patiënt eigenlijk geschaad wordt door diens dossier te bewaren. Immers, in de WGBO (artikel 7:458) is nu juist uitstekend geregeld dat herleidbare patiëntengegevens niet zonder toestemming van de patiënt aan derden verstrekt mogen worden, tenzij aan een aantal stringente voorwaarden is voldaan. Daarenboven is het onze eigen ervaring dat sommige patiënten het juist als een aantasting van hun privacy ervaren dat hun dossier, de neerslag van de ingrijpende behandelingen die zij in het verleden hebben ondergaan, is vernietigd. Het lijkt ons daarom van belang de mening van patiëntenverenigingen over het privacyargument bij de discussie te betrekken. Tegenover de vele voorbeelden van het belang van bewaren voor de patiënt, staan, bij ons weten, geen voorbeelden van schending van de privacy doordat het dossier te lang bewaard was. mogelijke oplossingen In het voorjaar van 2000 werd door de Gezondheidsraad een workshop georganiseerd om de problematiek rond de bewaartermijn met een brede groep deskundigen te bespreken.1 Een belangrijke conclusie was dat de bewaartermijn van 10 jaar inderdaad met reële problemen voor de zorg en het onderzoek gepaard gaat. Een belangrijke aanbeveling aan de minister was derhalve om het huidige vernietigingsbeleid in de zorginstellingen te doen opschorten, in afwachting van nadere richtlijnen of regelgeving. In dat kader werd door de workshop ook bezien of de WGBO misschien toch ruimte laat om bepaalde patiëntengegevens langer dan 10 jaar te bewaren. Een eerste optie zou zijn de gegevens anoniem te bewaren; de bewaartermijn in de WGBO geldt namelijk alleen voor herleidbare patiëntengegevens. Een ieder die vertrouwd is met het papieren medisch dossier en zich het wissen van de naamgegevens op soms tientallen pagina’s tracht voor te stellen, zal zich realiseren dat deze optie in de eerste plaats praktisch onhaalbaar is. Het inhoudelijke bezwaar is echter nog belangrijker: anonieme dossiers zijn waardeloos als het erom gaat de late neveneffecten van medische behandelingen op te sporen. Immers, de diagnose van het late neveneffect is doorgaans niet in de oorspronkelijke status te vinden. Om er achter te komen of zich bij de patiënt 20 jaar later een complicatie heeft ontwikkeld, moet met hem of haar zelf of met de huisarts contact worden gelegd; de enige manier waarop dat kan, is via naam, adres en geboortedatum.
Een tweede optie is dat arts en patiënt samen een langere bewaartermijn dan 10 jaar afspreken. Ook dit staat de WGBO toe. Dit is zeker een oplossing voor patiënten die nu (nog) onder behandeling of controle zijn. De beroepsgroep zou zich moeten bezinnen bij welke diagnosen/behandelingen een dergelijke afspraak met de patiënt gewenst is. Het zal echter duidelijk zijn dat deze optie geen enkel soelaas biedt als het gaat om de dossiers van patiënten die al jaren geleden zijn ontslagen (zoals patiënten die een hormonale behandeling wegens onvruchtbaarheid of extreme lengtegroei hebben ondergaan). Het alsnog benaderen van dergelijke groepen patiënten om een nadere afspraak te maken is vanwege adresveranderingen een arbeidsintensieve en dus kostbare zaak. Zo kostte het traceren van 20.000 IVF-patiënten, 2-13 jaar na behandeling, ons zo’n ƒ 250.000 en 1,5 jaar tijd; een dergelijk bedrag is alleen op te brengen als de patiëntengroep in het kader van een gesubsidieerd onderzoek toch al vóór 2005 benaderd moet worden. Een volgende mogelijkheid is dat de beroepsgroep criteria gaat opstellen voor diagnosen en behandelingen waarbij het ‘redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’ om dossiers langer dan 10 jaar te bewaren. In principe zou men dan kunnen komen tot gedifferentieerde bewaartermijnen. Het is op zich verbazingwekkend dat ruim 5 jaar na de inwerkingtreding van de WGBO er nauwelijks landelijk beleid in dezen is ontwikkeld. Het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem is bij ons weten één van de weinige ziekenhuizen waar op basis van goed hulpverlenerschap criteria zijn opgesteld voor dossiers die na 10 jaar dienen te worden bewaard.5 Explicitering van het begrip ‘goed hulpverlenerschap’ zou het patiëntenzorgknelpunt van de 10jaarsbewaartermijn waarschijnlijk voor een groot deel kunnen oplossen. De vraag is echter of onder ‘zorg van een goed hulpverlener’ ook kan worden verstaan dat bewaren louter van belang is voor medisch-wetenschappelijk onderzoek. Volgens gezondheidsjuristen is dat helaas niet het geval. Daarmee samenhangend is een volgende optie om het doel van (een selectie van) een patiëntenregistratie te wijzigen van een ‘zorg’-doel in een wetenschappelijk doel. Wettelijk gezien is daar eigenlijk toestemming van de patiënt voor nodig, hetgeen, zoals gezegd, praktisch niet haalbaar is. Hulpverleners zouden echter, onder het geen-bezwaarprincipe van de patiënt, bepaalde oude gegevens in gecodeerde vorm ter beschikking van wetenschappelijk onderzoek kunnen stellen.1 Bij de eerste optie gaven wij al aan dat de sleutel tot de identificerende gegevens dan wel bewaard moet worden, zodat de onderzoeker later, via de hulpverlener, kan nagaan hoe het de patiënt is vergaan. Omdat het grootschalig witten van oude dossiers geen haalbare kaart is, lijkt deze optie ons alleen reëel als de wet zo ruim geïnterpreteerd mag worden dat ook de identificerende gegevens voor wetenschappelijke doeleinden verstrekt mogen worden, op basis van ‘geen-bezwaar’ van patiënten. Het is zeer de vraag of de wet dat toelaat. Hoewel de laatste twee opties zeker uitkomst bieden om dossiers van bepaalde patiëntengroepen langer te
bewaren, resteert daarbij een belangrijk probleem. Dat is de vrijblijvendheid van dit beleid. Zolang de wet in principe vernietiging na 10 jaar voorschrijft, kan ziekenhuis A de mazen van de wet exploreren en alle dossiers van (bijvoorbeeld) oncologie, kindergeneeskunde en infertiliteitsbehandeling langdurig bewaren, terwijl in ziekenhuis B alles na 10 jaar wordt vernietigd. Dat lijkt ons een slechte zaak, die ook erg moeilijk aan de patiënt is uit te leggen. Mede omdat de medisch-wetenschappelijke verenigingen voor noch na de inwerkingtreding van de WGBO landelijke richtlijnen op dit gebied hebben ontwikkeld, zijn wij er uiterst somber over dat dit ruim voor de deadline van 1 april 2005 nog gaat gebeuren. Daarom is ons inziens de beste oplossing van alle problemen een wetswijziging waarbij alle dossiers, dan wel een selectie naar diagnose en/of behandeling, verplicht langer dan 10 jaar worden bewaard. hoe lang bewaren? De hamvraag is natuurlijk hoe lang patiëntengegevens dan wel bewaard moeten worden. In het korte tijdsbestek van de workshop van de Gezondheidsraad konden de deelnemers het niet over een alternatieve bewaartermijn eens worden.1 Gezondheidsjuristen vinden het op basis van het privacyargument ongewenst om alle patiëntengegevens voor onbeperkte tijd te bewaren. Het is ook de vraag of dat wetenschappelijk gezien echt nodig is. Benadrukt werd echter dat het onvoorspelbaar is welke loop het medisch-wetenschappelijk onderzoek gaat nemen, en dat daarom het maken van een selectie van wat wanneer ‘weg kan’ buitengewoon moeilijk is. Zijn dossiers van botbreuken, appendicitis of verholpen schouderklachten na meer dan 10 jaar nog relevant voor onderzoek dan wel zorg? Geopperd werd dat bij bepaalde diagnosen misschien alleen een nader te definiëren ‘kerndossier’ zou kunnen worden bewaard; een probleem daarbij is dat dat geen soelaas biedt voor onderzoek naar late neveneffecten van geneesmiddelen; immers, de medicatie staat doorgaans kriskras door de status heen vermeld. Een ander voorstel was om de bewaartermijn te stellen op de maximale levensverwachting in ons land. Uiteraard zouden dan, om selectie in het onderzoek te voorkomen, ook de dossiers van vroegtijdig overleden patiënten even lang bewaard moeten worden. Mogelijk kan een aantal diagnosen geselecteerd worden waarvoor een kortere bewaartermijn voldoende is. Wat betreft de logistieke problemen van archiefbeheer werd opgemerkt dat in 2005 naar verwachting alle gegevensopslag geautomatiseerd zal zijn, zodat de nog benodigde uitbreiding van archiefruimte beperkt is. Uiteraard is van groot belang dat alle ziekenhuizen het beleid ten aanzien van het bewaren van dossiers duidelijk in hun voorlichtingsbrochures vermelden. conclusie Naar onze mening is het onaanvaardbaar dat de wettelijk vastgelegde bewaartermijn voor patiëntengegevens het op afzienbare termijn onmogelijk zal maken om in ons land nog onderzoek te doen naar de late neveneffecten van geneesmiddelen en behandelingstechnieken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
459
Dat is rechtstreeks in strijd met de belangen van zowel huidige als toekomstige patiënten. Het komt ons voor dat artikel 22 van de Grondwet hier in het geding is, volgens welk de overheid de opdracht heeft maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Het collectieve (en individuele) belang van kennis over neveneffecten lijkt ons uit te stijgen boven het individuele belang van de bescherming van de privacy. Ook de kwaliteit van de individuele patiëntenzorg wordt door de huidige bewaartermijn trouwens geschaad. De afgelopen jaren hebben wij in meerdere onderzoeken gemerkt dat veel ziekenhuizen en huisartsenpraktijken het WGBO-wetsartikel reeds gebruiken om hun overvolle archieven te ruimen. Het is dan ook verheugend dat de Gezondheidsraad de minister heeft geadviseerd het huidige vernietigingsbeleid in de zorginstellingen op te schorten; conform de huidige wet kan dat tot 1 april 2005.1 Daarnaast is het de hoogste tijd dat het debat over een verantwoorde bewaartermijn door een brede groep deskundigen wordt uitgediept. Hopelijk zal dat leiden tot een herziening van het betreffende wetsartikel in de WGBO, in de zin dat er in elk geval voor een selectie van diagnosen en/of behandelingen een bewaarplicht komt voor de duur van de levensverwachting. Bij ongewijzigde wetgeving voorzien wij dat in 2010 een parlementaire enquêtecommissie nodig is om te achterhalen hoe de ramp van vernietiging van medische gegevens zich heeft kunnen voltrekken. Dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam, becommentarieerde de eerste versie van dit artikel.
abstract Save or destroy? The importance of the file for yesterday’s and tomorrow’s patient – In 1995, a new privacy law was introduced in the Netherlands. According to this law, medical records should be saved for 10 years, and then destroyed, unless keeping the records for a longer period follows reasonably from the duties of the treating physician (as is the case, for example, when treating patients with a chronic disease). – There are serious concerns with regard to the future availability of medical record data for clinical research and patient care after 2005. Evaluation of the late effects of many medical treatments will no longer be possible in the Netherlands. Patient care, particularly genetic counselling, will be also seriously compromised. – As a possible solution the profession might name diagnoses and treatments regarding for which, from the point of view of good care, it is necessary for files to be kept for longer than 10 years. – For a uniform nationwide policy it would be better if all files, perhaps after sorting by diagnosis and treatment, should be obligatorily kept for much longer thans 10 years, preferably for the duration of the life expectancy.
1
literatuur Gezondheidsraad. De bewaartermijn voor medische gegevens. Publicatienr 2000/15. Signalement. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.
460
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)
2 3
4 5 6 7 8
9 10
11
12 13
14
15
16
17
18
Olsthoorn-Heim ETM. De bewaartermijn van patiëntgegevens. Gezichtspunt. Tijdschr Gezondheidsrecht 2000;2:69. Sluyters B, Biesaart MCIH. De geneeskundige behandelingsovereenkomst na de invoering van de WGBO. Zwolle: Tjeenk Willink; 1995. Jong EJC de. Het bewaren waard: het ledenpanel over het dossier. Med Contact 1999;54:1468-70. Helmer FMM, Buiting HPJ. Ziekenhuis ontwikkelt criteria verantwoorde bewaartermijn. Med Contact 1999;54:691-4. KNMG consult. Arts en patiëntenrechten. Utrecht: KNMG; 1995. Rapport Bewaartermijn en opslagplaats medische dossiers (KNMG). Med Contact 1977;32:118-24. Gezondheidsraad. Advies inzake registratie van medische en psychologische gegevens en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (privacy). Publicatienr 1978/18. Den Haag: Gezondheidsraad; 1978. Rijksen WP. Bewaartermijnen en patiëntgegevens. Tijdschr Gezondheidsrecht 1992;16:248-67. Vandenbroucke JP. Wetenschappelijk onderzoek en privacy; het belang van zorgvuldige afweging. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: 1023-4. Tweede Kamer. Wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Vergaderjaar 1990-1991, 21561, nr 6. Den Haag: Sdu; 1991. Leeuwen FE van. Epidemiologie van kanker, inzichten en vooruitzichten. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1999. p. 1-25. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med 1971;284:878-81. Colton T, Greenberg ER, Noller K, Resseguie L, Bennekom C van, Heeren T, et al. Breast cancer in mothers prescribed diethylstilbestrol in pregnancy. Further follow-up. JAMA 1993;269:2096-100. Aleman BMP, Klokman WJ, Leeuwen FE van. Tweede primaire tumoren bij mensen die op jonge leeftijd behandeld zijn voor de ziekte van Hodgkin; consequenties voor de follow-up. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1517-20. Leeuwen FE van, Klokman WJ, Veer MB van ’t, Hagenbeek A, Krol ADG, Vetter UOA, et al. Long-term risk of second malignancy in survivors of Hodgkin’s disease treated during adolescence or young adulthood. J Clin Oncol 2000;18:487-97. Swerdlow AJ, Barber JA, Hudson GV, Cunningham D, Gupta RK, Hancock BW, et al. Risk of second malignancy after Hodgkin’s disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. J Clin Oncol 2000;18:498-509. Graaf Y van der, Kallewaard M, Algra A. Kroniek van een ondeugdelijke hartklepprothese. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: 1645-8. Aanvaard op 20 december 2000
Bladvulling Beroepsgeheim Een zeer geziene arts, Sir henry acland, onlangs overleden, heeft in zijn in menig opzicht merkwaardig testament bepaald, dat al zijn papieren, die op zijn beroep betrekking mochten hebben, ongelezen vernietigd moesten worden. Hoewel zulk een opvatting van het beroepsgeheim misschien overdreven mag heeten, daar van zijn aanteekeningen op de meest bescheiden wijze een wellicht zeer nuttig gebruik zou kunnen worden gemaakt, is zij toch te verkiezen boven de onbedachtzaamheid, waarvan the Lancet voor eenigen tijd moest gewag maken, toen de casuïstiek-boeken van een Londensch geneesheer verkocht zijn door het ziekenhuis, waaraan hij verbonden was. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45I:262.)
