Bevezetés a Pathologiába; Történeti háttér; Halál A1-4. Etimológia, történeti áttekintés, a pathologia működési területe 1.
Mi a ’Pathologia’ szó eredete / etimológiája? ’Pathos’ = szenvedés, szenvedély; ’logos’ = tudomány. Tehát a pathologia a szenvedések, azaz, a betegségek tudománya.
2.
Mi a pathologiai működésének tárgya? A pathologia diagnosztikai diszciplina, melynek ténykedése kiterjed a kóroki tényezők, tehát a betegségekhez vezető okok tanulmányozására (etiologia); a betegségek végső állapotához vezető szekvenciális, egymást követő stádiumok vizsgálatára (pathogenesis / pathomechanismus); a betegségek egyes fázisaira vagy végső állapotára jellemző makroszkópos és mikroszkópos, tehát morphologiai leletek rögzítésére; a morphologiai elváltozások funkcionális következményeinek és a betegség klinikai tüneteivel való kapcsolatának, tehát a kliniko-pathologiai összefüggések meghatározására. Ezen vizsgálódások azon részét, mely a már ismert, az egyes betegségekhez társuló, azokra jellemző, pathognomikus, makro – és mikroszkópos szerkezeti eltérések feltárására irányul, pathologiai diagnosztikának nevezzük. A még nem ismert betegségek ill. a klinikailag ismert kóros állapotokhoz vezető, azokra pathognomikus, de nem feltárt morphologiai eltérések vizsgálata képezi a pathologiai kutatást. A pathologia tehát a betegséget szerkezet analízis révén azonosítja és – valós, fizikai értelemben is - a legmélyebb, még integrálni képes pillantás az emberi testbe – 10 – 100 nm-es feloldási képesség mellett.
3.
Melyek az európai orvostudomány legfontosabb korai történeti előzményei? Az ókori görög tudomány az első, meghatározó szellemtörténeti műhely. Arisztotelesz (i.e. 384 - 322) Problemata Physica cimű művében betegségekre ill. tünetekre történő utalások és értelmezések is szerepelnek (pl. a tüsszentést a gonosz szellemek / gondolatok agyból történő távozásának vélte; vö ’egészségére’ (m), ’bless you’ (a)). Hippokratesz (Kosz városa, i.e.460-377) a meghatározó személy. Elsőként nyilvánitja ki, hogy a betegségek kialkulásában nem természetfeletti erők, hanem természetes okok szerepelnek. Ő az, aki Empedoklesz-i (i.e. 483 – 424) tanokra alapozva az egészséget a szervezetben előforduló 4 közeg, a vér (haima), a nyálka (phlegma), epe (chole) és a fekete epe (melanina chole) helyes arányú jelenlétére, egyensúlyára (’eucrasia’) vezette vissza. Az egyensúly megbomlását (dyscrasia) a betegség oki tényezőjének tartotta. Az eucrasia – dyscrasia szavakat ma is használjuk (pl. plasmasejtes dyscrasia), az emberi viselkedés formát, személyiséget, attitűdöt leíró, használatban levő kifejezések ( szangvinikus, flegmatikus, kolerikus, melankolikus) eredete is a fenti négy közeg nevére vezethető vissza ( esetleg nem görög, hanem latin szótőből származtatva). A testnedvek meghatározó szerepére alapozott orvosi szemléletet humoralpathologia-nak nevezzük, mely kb 2000 éven keresztül a medicina meghatározó irányzata volt, de később, a modern medicina idején is szerepet játszott (pl., corpora non agent nisi soluta 1
/fixata /Ehrlich/ /Verankerungsfähigkeit/). Az ókori görög kultúrában azonban boncolásokat nem végeztek, mely meghatározta szemléletük korlátait. Az ókori egyiptomi kultúra viszont nem tiltotta a test felnyitását, sőt ez a mumifikáció kapcsán gyakorlat volt. Ennek kapcsán ’mellesleg’ a belszerveken megfigyeléseket is tettek. I.e. 3.sz-ban Alexandriában Herofilosz anatómia boncolásokat is végzett, Eraszisztratosz (kb.i.e.310 – 250) pl. a cirrhosis hepatis /’vizkór’/ tökéletes makroszkópos leírását hagyta ránk. Összességében, e kultúra szemlélete szerint a betegségek lényege a szolid / tömött / parenchymás szervekben kialakuló elváltozásokban keresendő, melyet solidarpathologia-nak nevezünk, s melynek igazi jelentőségét csak közel 2000 év múlva, a renaissance-t követő új orvosi szemlélet revitalizálta. A római kor átütő eredmény nem hozott, de néhány kiemelkedő egyénisége volt. Így pl. Celsus (i.e. 14 – 38) , aki a a gyulladás máig használt tünetegyüttesét (rubor, tumor, calor, dolor) írta le. Galenus (130 – 200) az addig anatómiai, élettani, gyógyszerhatástani ismeretek szintézisére törekedett, de elvei dogmatikusak voltak, embereken boncolásokat nem végeztek. Ezt követően a medicina a középkor hosszú évszázadain keresztül hanyatlott, dogmatikus – vallási és nem természettudományos személet jellemezte. Az ókori orvostudomány értékeit valamelyest az arab – perzsa kultúra mentette át (Perzsiában, Suza-ban Academia Hippocratica működött), az arab – perzsa iskolák tanításait Európába a mórok közvetítették. 4.
Melyek a modern, újkori orvostudomány kialakulásának legfontosabb állomásai? A középkori dogmatikus burkot a korai renaissance, az itáliai egyetemeken végzett boncolások feszegették. Mundino de Luzzi (kb. 1276 – 1326) az első európai, aki a bolognai egyetemen nyilvánosan boncolást végzett. A modern medicina kibontakozása a renaissance új világ- és természetszemléletén, a művészet emberközpontuságán, az emberi anatómia iránti érdeklődésén alapul. IV. Sixtus pápa (1471 – 1484) pápai ambulumban engedélyezi Padua és Bologna egyetemein emberi testeken történő tanulmányok folytatását. Ezt a tevékenységet örökítő meg Rembrandt Tulp doktor c. képe (1632). Leonardo da Vinci (1452 – 1519) 750 művészi és tudományos értékű emberi anatómiai vázlatot készít. A belga Vesalius (1514 – 1564, Paduaban és Bolognaban működött) 1543-ben megjelent De Humani Corporis Fabrica Libri Septem c. hétkötetes könyve az első modern, összefoglaló anatómia könyv. William Harvey (1578 – 1657) Excercitatio anatomica de motu cordis et sanquinis animalibus (1628, Frankfurt) c. művével a vérkeringés felismerője és leírója. Ä kiterjedt anatómiai boncolási gyakorlat során egyre több betegség szervi elváltozásait is megfigyelték. A felgyülemlett ismereteket – kb 200 évvel Vesalius után – az első modern kórbonctan (pathoanatomia) könyvben Giovanni Battista Morgagni (1682 – 1771) De sedibus et causes morborum per anatomen indagatis (1761, ’A betegségek helyeinek és okainak anatómiai kifürkészése’) címmel tette közzé. Ettől számítjuk az önálló kórbonctan tudományát. Forradalmi újítása az volt, hogy a betegen észlelt tüneteket, fizikai leleteket párhuzamban állította és magyarázta a holtestben talált elváltozásokkal.
2
Ugyanebben az évben írja le Augenbrugger a sokáig elfelejtett (Corvisar, Napóleon orvosa által terjesztett) percussio, majd később Laennec (1781 – 1826) a stetoskopos (’cylinder’) módszertanát. Bár Antoni van Leewenhoek (1632 – 1723) első, egyszerű mikroszkópja után már a szövetek betegségek okozta elváltozásait is keresni kezdték (Bichat, 1771 – 1802), Morgagni módszertana, tehát a kórbonctan és klinikopathologia, a következő másfél évszázadban a medicina fejlődését meghatározó kutatási módszertan maradt. Ez a 2. bécsi orvosi iskola működésében csúcsosodott ki, vezetője Karl Rokitansky. Hatását legjobban a bécsi kórbonctani intézetben található felirat tükrözi: ’Fons floritionis medicinae modernae in anatomia pathologica querendus est’. Hic mortui vivos docent… A kórbonctan első hazai tanára (1844), Arányi Lajos, Rokitansky tanítványa volt. A XIX. sz. második felében új módszertan és szemlélet járul hozzá a kórbonctan / pathologia, és így a medicina fejlődéséhez. 1838 Müller, a berlini egyetem tanára: a mikroszkóp képes malignus és benignus elváltozás között különbséget tenni. 1939 Schleiden és Schwann (Jena) megalkotja a sejtkoncepciót (minden organizmus sejtekből épül fel, melyek a legkisebb, önálló egységek). 1939 a Berlinben megkezdi orvosi tanulmányait Rudolf Virchow (1821 – 1902). A mikroszkópia is fejlődésnek indul, és Abbe, Köhler és Zeiss munkássága nyomán hamarosan (1847 – 1872 - 1893) rendelkezésre áll a modern mikroszkóp (melyet gyakorlatilag változatlan formában használunk mai is). Volt tehát egy vadonatúj biológiai koncepció, egy új nagy feloldási vizsgálóeszköz és R. Virchow, aki ezek révén megalkotja a korszakalkotó Zellularpathologie (Sejtpathologia) irányzatot. Ennek lényege, hogy a betegségek és azok tünetei a sejtek károsító noxákra adott válaszai, a károsító tényezők ( a betegségek okai) a sejtekben és szövetekben jellemző (pathognomikus), mikroszkóposan vizsgálható és leírható elváltozásokat hoznak létre. Ez a descriptiv (mikroszkópos) morphologia módszertana, mely kb a XX. sz. közepéig a makroszkopos vizsgálódást kiegészítő, azt értelmező, meghatározó kutatási irány, majd egyre inkább diagnosztikai tevékenység. Kb. a XX. sz. közepétől ez kiegészült a hisztokémiával, a század 70-es éveitől az immunhisztológiával, majd a 80-as évektől a citometriával (statikus és áramlási), az in situ hibridizáció (ISH) módszertanával és egyéb molekuláris módszertanokkal. Bár ezen új eljárások ma már nélkülözhetetlenek, a pathologiai diagnosztika alap módszertana – a makroszkópia mellett a kb. 150 éves fénymikroszkópia. A pathologia legújabb kihívása a prediktív pathologia, melynek lényege, hogy pathologiai mintákból – a fenti komplex módszertant alkalmazva – nem csak az egyes specifikus betegségeket kell tudni diagnosztizálni, hanem meg kell tudni állapítani genetikai vagy expresszió szintjén, hogy hordozzák-e az egyes betegségek kezelésére kifejlesztett cél therápiák (’target’ therapia) molekuláris targetjét.
3
A5-6. A diagnosztikus pathologia fő területei és módszertana 5.
Melyek a diagnosztikus pathologia fő vizsgálati területei? Histopathologia: A diagnosztikus célból a betegek legkülönbözőbb szerveiből vett biopsziás valamint a therápiás és diagnosztikai célból a betegek testéből eltávolított resecatum-ok fénymikroszkópos vizsgálatát jelenti. Cytopathologia : Nem összefüggő szövetek, hanem a diagnosztikus területből vett izolált sejtek / sejtszuszpenzió fénymikroszkópos vizsgálata. Két formája van: Exfoliativ cytologia: A vizsgálati területről (általában nyálkahártya felszínekről) spontán leváló és/vagy egyhe mechanikus irritációval leválasztott sejtek vizsgálata (leggyakoribb formája a cervix cytologia (gynecocytologia), továbbá pl. bronchus kefe cytologia, szájüreg-, gyomor mosofolyadék cytologia, stb). Apirációs cytologia: Gyakran mélyebb testrészekből, általában képalkotó eljárásokkal (UH, CT) irányított, vékony tűvel felszerelt fecskendővel, vákumképzés segítségével a strómából kiszakított (aspirált) sejtek vizsgálata (finom tű aspirációs biopsia /FTAB/; angol: FNAB). Autopsia: Természetes módon elhalálozott betegek testének boncolás révén történő komplex vizsgálata a halálok, a halálhoz vezető betegség, az alapbetegség, a kísérőbetegség(ek) és a therapia hatékonysága megállapítása céljából. Az autopsiás tevékenység részletes törvényi szabályozás alatt áll.
6.
Melyek a diagnosztikus pathologia fő módszerei? Fénymikroszkópia ( + fluoreszcens-, polarizációs mikroszkópia), Cyto-, histokémia, Immunhistologia, Elektronmikroszkópia, in situ hibridizáció – interfázis cytogenetika, kiegészítő molekuláris eljárások (PCR-alapúak, szekvenálás, stb.), áramlási cytometria (DNS tartalom meghatározás, fenotipizálás).
A7-12. A halál kritériumai, postmortem vizsgálat és jelenségek, SIDS 7. Mi a halál fogalma és melyek kritériumai? Az agyhalál törvény (18 / 1972 / XI. 4.; a 18/1998. (XII.27.) EüM rendelet 2. sz. mellékleteként) szerint az egyed halottnak tekintendő: 1. a spontán szívműködés és vérkeringés irreverzibilis megszűntével (szívhalál), és 2. a cerebrális funkciók teljes és irreverzibilis megszűnése (agyhalál) esetén.
4
Mesterségesen fenntartott keringés és légzés esetén is halott az egyén, ha 1. mély eszméletlenség áll fenn, 2. minden és mindkét oldali agytörzsi reflex teljesen hiányzik, 3. spontán légzés hiányzik legalább 10 percig, vagy pCO2 ≥ 60 Hgmm mellett, 4. izoelektromos csend észlelése az EEG-n. Az agyhalál megállapítása - 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet - 2.sz. melléklete Az agyhalált előidézheti elsődleges agykárosodás (az agy közvetlen károsodása), vagy másodlagos agykárosodás (az agy közvetett ischaemiás, hypoxiás károsodása). Az agyhalált - amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése - elsősorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani. Az agyhalál megállapítása három lépésből áll. 1. Kizáró körülmények tisztázása. Az agyhalál nem állapítható meg, ha az alábbiak közül bármelyik kimutatható: a) mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuszkuláris blokád; b) shock-állapot; c) metabolikus vagy endokrin eredetű kóma; d) lehűlés (a vizsgálat időpontjában mért rectalis hőmérséklet 35 °C alatt van); e) egyes gyulladásos idegrendszeri betegségek (pl. agytörzsi encephalitis, polyneuritis cranialis). 2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása: az alább felsorolt klinikai tünetek együttes fennállásának megállapításával történik. a) Mély eszméletlenség [hiányoznak a spontán motoros jelenségek (epilepsziás roham, extrapyramidalis mozgászavarok), nincs rigor, spazmus, dekortikációs vagy decerebrációs tartás]. A spinális reflexek megléte nem zárja ki az agyhalál fennállását. b) Az alábbi agytörzsi reflexek egyik oldalon sem válthatók ki: I. pupillareflex, II. corneareflex, III. trigemino-faciális fájdalmi reakció, IV. vestibulo-ocularis reflex. Vizsgálata kalorikus ingerléssel vagy az ún. babaszemtünet kiváltásával történik. A kalorikus ingerléshez 50 ml jeges vizet kell a külső hallójáratba 30 sec. alatt befecskendezni. Fiziológiásan egy perc elteltével az ingerléssel azonos irányú lassú komponenssel nystagmus-szerű szemmozgás jelentkezik. Hiányzik a reflex, ha a szemmozgás nem jelenik meg. A két hallójárat ingerlése között legalább 15 percnek kell eltelnie. A babaszem-tünet kiváltásához a vízszinteshez képest 30°-kal megemelt fejtartás mellett hirtelen mozdulattal a nyakat oldalirányba kell fordítani. Fiziológiásan a szemgolyók az orbitán belül elmozdulnak. Hiányzik a reflex, ha a bulbusok az orbitán belül mozdulatlanul, passzívan követik a fej mozgását. (Nyakcsigolyatörés, vagy 5
craniospinalis átmeneti sérülés, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el.), V. köhögési reflex a garat, trachea, bronchus ingerlésével. c) Hiányzik a spontán légzés és a légzőközpont bénulása igazolható apnoe-teszttel. Az apnoe-teszt kivitelezése: az artériás pCO2 szintet élettani, 38-42 mmHg-re kell beállítani. A pCO2 szint normalizálódása után tíz percen keresztül 100%-os oxigén belélegeztetésével szöveti oxigéntelítettséget kell biztosítani. Ezt követően a lélegeztetőgéptől elválasztott beteg intratracheális tubusába vezetett katéteren keresztül 6 liter/perc mennyiségben tiszta oxigén áramoltatása mellett kell figyelni a spontán légzőmozgás jelentkezését. Eközben ismételt vizsgálattal nyomon kell követni az artériás vér pCO2 szintjét. Ha 60 mmHg fölötti artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légzőmozgás, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége. 3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása. Ez vagy kizárólag a klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelésével, vagy a klinikai tünetek mellett kiegészítő műszeres vizsgálatok révén történik. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyításáig mindent meg kell tenni a szakmai szabályoknak megfelelően a beteg gyógyítása és életben tartása érdekében. a) Az agyhalál megállapítása elsősorban klinikai tüneteken alapul. Ha csupán a klinikai tünetekre és a kórlefolyásra támaszkodunk, akkor az agyműködés hiányára utaló tünetek megjelenése után az alábbi megfigyelési időszak szükséges: I. felnőtteknél és gyermekeknél három éves kortól elsődleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; II. öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra; III. újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra. A megfigyelési időszak alatt az agyműködés teljes hiányára utaló valamennyi tünetnek folyamatosan kell fennállnia. A tünetek észlelése négy óránként szükséges. b) A hiányzó agyműködés irreverzibilitását a klinikai tünetek mellett az alábbi műszeres vizsgálati eredmények is bizonyíthatják (a vizsgáló a felsorolt módszerek közül saját belátása szerint választhat): I. ismételt transzkraniális Doppler vizsgálat (két vizsgálat között legalább harminc percnek kell eltelnie): nincs kimutatható agyi keringés/ingaáramlás, a systoles csúcssebesség nem éri el az 50 cm/s értéket az art. cerebri mediában.; II. Tc 99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram: nincs intrakraniális izotóp aktivitás; III. négyér angiográfia: az angiogrammokon nincs cerebrális értelődés. Ha a fenti műszeres vizsgálatok közül egy vagy több bizonyítja a hiányzó agyműködés irreverzibilitását, az a) pontban megjelölt megfigyelési idő nem szükséges. A következő kiegészítő műszeres vizsgálatok önmagukban nem bizonyítják az agyműködés megszűnésének irreverzibilis voltát, de alátámaszthatják az agyműködés hiányát: IV. szomatoszenzoros kiváltott válasz (SEP): mindkét oldalon hiányzik a craniospinális átmenetben és afölött (a harántlaesio kizárandó); V. agytörzsi akusztikus kiváltott válasz (BAER): mindkét oldalon hiányzik, vagy legfeljebb az I. hullám jelentkezik (a halántékcsont törése kizárandó). 6
8. Mit hívunk supravitális jelenségeknek és melyek a példái? Az egyén halála után a szervezet egyes sejtjei - szövetei még változatos ideig életben maradnak (az O2 hiány érzékenység függvényében) és életjelenségeket mutatnak, melyeket észlelhetjük és supravitális jelenségeknek nevezzük Őket. Példái: a spermiumok mozognak, a bőr / hajhagyma basalis mitotikus aktivitása hosszú órákig megtartott (postmortem szőrnövekedés), a bőr, egyes belső szervek postmortem felhasználhatók (transzplantálhatók), vázizomzat mechanikus behatásra (pl. ütés) kontrahál (végtagmozgás, idiomusculáris domb képződés), stb. Melyek a halottakkal kapcsolatos rendelkezések, különös tekintettel a boncolás végzésének ill. mellőzésének törvényi szabályozására (219.§)? 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 16. § (1) A cselekvőképes beteg - ha e törvény eltérően nem rendelkezik - közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy - írásképtelensége esetén - két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal a) megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, illetve, akit a 13. § alapján tájékoztatni kell, b) az a) pontban meghatározott személy megjelölésével vagy anélkül a (2) bekezdés szerinti személyek közül bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyette történő gyakorlásából, illetve a 13. § szerinti tájékoztatásból. (2) Amennyiben a beteg cselekvőképtelen és nincs az (1) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozattételre jogosult személy, a beleegyezés és a visszautasítás jogának a (4) bekezdésben foglalt korlátok közötti gyakorlására - az (1) bekezdés b) pontjában foglaltak figyelembevételével - a megjelölt sorrendben az alábbi személyek jogosultak: a) a beteg törvényes képviselője, ennek hiányában b) a beteggel közös háztartásban élő, cselekvőképes ba) házastársa vagy élettársa, ennek hiányában bb) gyermeke, ennek hiányában bc) szülője, ennek hiányában bd) testvére, ennek hiányában be) nagyszülője, ennek hiányában bf) unokája; c) a b) pontban megjelölt hozzátartozója hiányában a beteggel közös háztartásban nem élő, cselekvőképes ca) gyermeke, ennek hiányában cb) szülője, ennek hiányában cc) testvére, ennek hiányában cd) nagyszülője, ennek hiányában ce) unokája. 9.
7
1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről XII. Fejezet. A halottakkal kapcsolatos rendelkezések 216. § E fejezet alkalmazásában a) klinikai halál: a légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti a halál vagy az agyhalál beálltát; b) agyhalál: az agy - beleértve az agytörzset is - működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése; c) halál: amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul; d) perinatális halál: da) a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy ha a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri, db) amikor a halál az újszülött megszületését követő 168 órán belül következik be, függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétől. 217. § (1) A halál bekövetkezését halottvizsgálattal kell megállapítani. A halottvizsgálat minden olyan körülményre kiterjed, amely a halál a) bekövetkezése tényének, b) bekövetkezése módjának (természetes módon bekövetkezett vagy rendkívüli halál), c) okának megítéléséhez szükséges. (2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglaltak megállapítására a mentőtiszt vagy a külön jogszabály szerinti orvos jogosult. Az (1) bekezdés b)-c) pontjában foglaltak megállapítására kizárólag a külön jogszabály szerinti orvos jogosult. (3) A halottat, perinatális halál esetén a magzatot, valamint az újszülöttet csak a halál bekövetkezését megállapító orvosi halottvizsgálat után lehet kórbonctani vizsgálat, eltemetés, elhamvasztás vagy szerv-, szövetkivétel céljából a halál bekövetkezésének helyéről elszállítani. (4) 218. § (1) Rendkívüli halál esetén - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - hatósági eljárást kell lefolytatni és az elhunyt hatósági boncolását kell elrendelni. (2) Ha a halál oka és körülményei vizsgálatánál bűncselekmény elkövetésének gyanúja merül fel, a büntetőeljárás szabályai szerint igazságügyi orvosi boncolást kell elrendelni. (3) A hatósági, illetve az igazságügyi orvosi boncolás célja a halál okának, bekövetkezése körülményeinek tisztázása. (4) Rendkívüli az a halál, amelynek természetes módon való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik, így a) bekövetkezésének körülményei bűncselekmény elkövetésére utalnak, b) közlekedési vagy foglalkozás körében bekövetkezett baleset okozta vagy annak gyanúja merül föl, c) egyéb baleset vagy mérgezés okozta, és a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges a felelősség vizsgálata, d) öngyilkosság okozta, vagy a körülmények arra utalnak,
8
e) az egészségügyi ellátás során következett be, és az egészségügyi dolgozó foglalkozási szabályszegésének gyanúja merül föl, f) bekövetkezésének előzményei, körülményei ismeretlenek, vagy nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyekből megalapozottan következtetni lehetne a halál bekövetkeztének körülményeire, g) fogvatartott elhalálozása esetén. (5) A személyazonosság megállapításáig a rendkívüli halál esetén követendő eljárást kell alkalmazni, ha az elhunyt személyazonossága ismeretlen. (6) 219. § (1) Az elhunyt személyt - függetlenül attól, hogy fekvőbeteg-gyógyintézetben vagy azon kívül hunyt el - kórbonctani vizsgálat alá kell vonni, ha a) a halál oka klinikai vizsgálatokkal nem volt megállapítható, b) perinatális halál esetén, c) az elhunyt szervátültetés donora vagy recipiense volt, d) az elhunyt foglalkozási eredetű megbetegedésben szenvedett, és annak gyanúja merült föl, hogy a halál oka ezzel van összefüggésben, e) az elhunyt szervezetébe újra felhasználható, nagy értékű műszert vagy eszközt ültettek - amennyiben az nem képezi az elhunyt tulajdonát -, kivéve, ha a műszer vagy eszköz jellege nem kívánja meg az elhunyt kórbonctani vizsgálatát, f) az esetnek tudományos vagy oktatási jelentősége van, g) az elhunytat hamvasztani kívánják, kivéve a (3) bekezdés szerinti rendelkezéseket, h) a 16. § (1)-(2) bekezdése szerinti személy ezt kéri. (2) Az (1) bekezdés szerinti esetek kivételével az elhunyt személy kórbonctani vizsgálatától el lehet tekinteni az alábbi feltételek együttes fennállása esetén: a) a halál természetes eredetű, b) a halál oka egyértelműen megállapítható, c) a kórbonctani vizsgálattól további lényeges megállapítás nem várható, d) fekvőbeteg-gyógyintézetben elhunyt esetén a kezelőorvos és a patológus szakorvos, fekvőbeteg-gyógyintézeten kívül elhunyt esetén a kezelőorvos a kórbonctani vizsgálatot nem tartja szükségesnek. (3) A kórbonctani vizsgálat elvégzésétől a (2) bekezdés szerinti feltételek fennállása esetén - külön jogszabályban foglaltaknak megfelelően - el lehet tekinteni az (1) bekezdés f)-g) pontjaiban meghatározott esetben is, ha az elhunyt még életében vagy hozzátartozója a halált követően írásban kérte a kórbonctani vizsgálat mellőzését. Nem mellőzhető a kórbonctani vizsgálat, ha az elhunyt még életében vagy a halált követően a hozzátartozó azt írásban kérte. (4) A kórbonctani vizsgálat mellőzéséről fekvőbeteg-gyógyintézetben elhunyt személy esetében a fekvőbeteg-gyógyintézet (egyetemi klinika) orvos igazgatója, egyéb esetekben az egészségügyi államigazgatási szerv írásban dönt. (5) A kórbonctani vizsgálat célja a) a halál bekövetkezését megelőzően kialakult valamennyi kóros állapot részletes vizsgálata és a betegség megállapítása, b) a népesség megbetegedési és halálozási okainak feltárása, 9
c) az egészségügyi ellátás során alkalmazott diagnosztikai és gyógyító eljárások hatékonyságának ellenőrzése, d) az orvosi és gyógyszerészeti tudomány fejlődésének elősegítése. 220. § (1) Kórbonctani vizsgálat, hatósági vagy igazságügyi orvosi boncolás során szerv, illetve szövet a) a halál alapjául szolgáló betegség, a halál közvetlen okának, továbbá a halál körülményeinek megállapítása, vagy b) amennyiben ellene az elhunyt életében nem tiltakozott, oktatás és kutatás, egyéb gyógyító célú felhasználás, valamint a 211. § (1) bekezdés szerinti eljárás érdekében távolítható el. (2) Fogva tartott személy holttestéből szerv vagy szövet nem távolítható el, kivéve, ha az a halál okának és körülményeinek megállapítása érdekében történik, illetőleg tudományos célt szolgál. (3) Az átültetés kivételével egyéb gyógyító célú felhasználás érdekében történő szerv vagy szövet kivételével járó költségek megtérítését a fekvőbeteg-gyógyintézet kérheti a szervet vagy szövetet felhasználótól. (4) A kórbonctani, illetve a hatósági vagy igazságügyi orvosi boncolás elvégzése után a holttestet a kegyeleti szempontok figyelembevételével helyre kell állítani. 221. § (1) A 219. § (1) bekezdés h) pontja szerinti nyilatkozatot közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba kell foglalni. (2) A nyilatkozattételnek az (1) bekezdés szerinti formai követelményeitől el lehet tekinteni, ha a beteg fekvőbeteg-gyógyintézetben van és az írásbeli nyilatkozattétel jelentékeny nehézségekkel járna. Ebben az esetben két tanú együttes jelenlétében szóbeli nyilatkozatot lehet tenni, amelyet a fekvőbeteg-gyógyintézet írásba foglal. 222. § (1) Orvostudományi egyetemi oktatási célból holttesten orvosi beavatkozást végrehajtani akkor szabad, ha az elhunyt ez ellen életében nem tiltakozott. Az elvégzett beavatkozás nem zavarhatja a halál okának megállapítását és a holttest kegyeleti szempontok figyelembevételével történő helyreállítását. (2) Orvostudományi egyetemi anatómiai oktatás céljára átadható azon személy holtteste, aki életében a) ehhez kifejezett beleegyezését adta, vagy b) ez ellen nem tiltakozott, továbbá temetésére kötelezett hozzátartozója - amennyiben van ilyen - a halált követően 30 napon belül írásban beleegyezett. (3) Az átadás csak ingyenes lehet. (4) Ha jogszabály másként nem rendelkezik az anatómiai oktatás céljára átadott holttestre a kórbonctani vizsgálat alá vont holttestekre vonatkozó szabályokat - beleértve a tevékenység szakmai felügyeletét is - kell alkalmazni. 10. Melyek a korai postmortem (hulla-) jelenségek? Pallor mortis (hullai sápadtság). A vérkeringés megszűntével, az arteriák kontrakcióját követően a vér a test – általában fekvő – pozíciójának megfelelően az alsóbb vénás rendszerben gyűlik meg, az arc és a nyálkahártyák (kötőhártya, szájüreg) viaszsárgává ill. vértelenné válnak (15 perccel a halál után kialakul). 10
Livoris(es) mortualis(es) – hullafoltok. Két formájuk ismert. Livores hypostatici – hypostatikus hullafoltok: 30 – 60 perccel a halál után megjelennek, teljesen kifejlődnek a 12. órára. A vér az alsó testrész vénás rendszerében akkumulálódik. Nagy, tenyérnyi, szederjes-vörös színű foltok, nyomásra elhalványulnak, rámetszésre vér ürül belőlük, a vér az erekben van. CO vagy CN mérgezés esetén élénkvörösek (oxyhaemoglobin), kálium klorát (KClO3) vagy nitrit (NaNO2 ) mérgezés esetén barnás színűek (methaemoglobin). Livores ex imbibitione – beivódásos hullafoltok: 4 – 6 órával a halál után kialakuló, a vénák körül faágszerűen kirajzolódó livid foltok. A vvt-k haemolysise nyomán kiszabaduló haemoglobin beivódik az érfalakba és a környező szövetekbe (imbibitio). Nyomásra ne tűnnek el, rámetszére vér nem ürül belőlük, vízsugárral nem moshatók ki. Rigor mortis - hullai merevség. Postmortem izom kontrakció eredményezi. 4 órával a halál beállta után kezdődik a myocardiumon, zsigerek simaizomzatán, szőrtüszők izomzatán, majd a rágóizomzaton, nyak-, törzs, felső és alsó végtag izomzatán alakul ki a 24 óra végére. A 48. óráig fennáll, majd a fenti sorrendben megszűnik a 72. órára (Nysten szabály). Oka: irreverzibilis izomsejt membrán károsodás – Ca++ influx – actomyosin complex képződés, mely ATP hiányában nem tud relaxálni. A megszűnés oka az kontrakciós fehérje komplex lebomlása. Ha erőszakosan (pl. mechanikus behatás) megszüntetjük a rigor mortist (pl. kar behajlítása), az többé már nem tér vissza. Algor mortis - holttest kihűlése. A halált követően az anyagcsere megszűntével a test hőmérséklete kiegyenlítődik a környezetével (ezért extrém körülmények között nőhet is). Átmenetileg ugyancsak magasabb lehet a holttest hőmérséklete (Hypertermia postmortalis) masszív izomgörcsök közepette (tetanus, tehességi eclampsia, sztrichnin mérgezés) elhaltak esetén. Cruor postmortalis – hullai véralvadék. Kb. 15 perccel a halál után kezdődik, elsősorban a szívüregekben és a nagyerekben (vénákban). A vörös hullai alvadék a vér összes komponensét és sejtjét tartalmazza, a sárga hullai alvadék a vvt-k szedimentációja után visszamaradó szerum megalvadását jelenti (utóbbi típusos a szív jobb felében). A cruor postmortalis felszíne mindig sima, csillogó, nedves, puha – rugalmas, nem tapad az érfalhoz (szemben az in vivo keletkezett alvadékkal (= vérrög, thrombus). 11. Melyek a késői postmortalis jelenségek? Exsiccatio postmortalis. Oka: a vízháztartás szabályozásának megszűnte. Autodigestio postmortalis. Oka: az irreverzibilisen károsodott sejtek bontó enzimjeinek kiszabadulása, különösen nagy enzimtartalmú szervekben, ill. az enzimhatás elleni védelem megszűnése vagy a gyomortartalom regurgitációja miatt (pl.gastromalatia, oesophagomalatia, pneumomalatia, pancreas és mellékvese önemésztődése). Heterodigestio - putrificatio. A nagytömegű gastrointestinális baktérium szövetbontó hatására gázok (SH2, CO2) keletkeznek, melyek a hasüreget elődomborítják, a belek melletti - feletti lágyrészekben (mesenterium, hasfal, máj alsó felszíne) levő vérből kioldódott Hgb-nal S-Hgb-t képeznek, így barnás-zöldes elszíneződést hoznak létre 11
(pseudomelanosis postmortalis), a májban a gázbuborékok lyukacsos elváltozást idéznek elő (emphysema postmortale hepatis). Maceratio Vizes közegben elhalt egyéneken a bőr nagy lemezekben történő leválása. Leggyakoribb: i.u. elhalt magzatokon (foetus maceratus), vagy vízbefulladt (halál után vízbe került) holttesteken. Adipocere (Fettwachsbildung – hullaviasz képződés) Alkali (Na, K) ill földfémekben (Ca, Mg) gazdag földbe temetett (vagy került, pl. mocsárban – lápban megfulladt) egyének holttestében szappan képződés a felszabaduló zsírsavakkal, mely a holttest ’megkövesedéséhez’ (Ca és Mg szappan esetén) vezet. Mumificatio. Extrém magas hőmérséklet (pl. sivatag) és alacsony páratartalom mellett a holttest rapidan kiszárad, az autodigestio és a heterodigestio is elmarad, a holttest putrificatio / rothadás nélkül beszárad.
12. Mi a bölcsőhalál (sudden infant death syndrome /SIDS/) és melyek a jellegzetességei? Egészségesnek ismert csecsemő hirtelen, teljesen váratlan halála. 2 hét és 1 éves életkor, leggyakrabban 2 -4 hónap között alakul ki. Részletes postmortem vizsgálat általában nem tudja megállapítani az okát. Fő rizikó faktorok: tartós hason fekvés, túlöltöztetett csecsemő, koraszülött, alacsony születési súly, rossz szociális körülmények, fiatal, nem férjezett anya, rövid terhesség közötti periódusok, anyai dohányzás, alkohol / drog élvezet, a közös nevező a cardiopulmonalis szabályozásba involvált hypothalamus központok fejlődési éretlensége lehet, 10%-ban congenitális metabolikus zavar ( karnitin – MCAD deficiencia), pathologiás szájflóra (Staphylococcus – Enterobacterium), Pathognomikus autopsiás leletek hiánya. felső légúti gyulladásos jelek, hangszalag fibrinoid necrosisa, nagy thymus petenchiákkal, foetalis haemopoiesis a májban.
12
