DAGANATOS BETEGSÉGEK Az emlôpanaszos nôk beutalásának irányelve (Guidelines for the referral of patients with breast problems) • NHS Breast Screening Programme & The Cancer Research Campaign •
Elôszó
Beutalást igénylô állapotok
• Az emlôrák a nôket érintô leggyakoribb daganatos betegség; kialakulásának az egész életre vonatkozó kockázata 1:11.
• A beutalás az emlôbetegséggel foglalkozó sebészhez történjen. Csomó
• A háziorvosi praxisban gyakorta jelentkeznek nôk emlôpanasszal.
• Minden új, körülírt csomó.
• A háziorvosok 1000 nô közül évente várhatóan 30 új esettel találkoznak, akiknél a problémák az enyhe emlôfájdalomtól az egyértelmûen rosszindulatú elváltozásig terjednek.
• Régebb óta ismert csomók mellett kialakult új csomó.
Sürgôs beutalás
• Tályog.
• Amennyiben a betegénél emlôrák gyanúja merül fel, indokolt a sürgôs beutalás.
• Állandóan újratöltôdô vagy visszatérô ciszta.
• A menstruáció után is tapintható, egyenetlen eloszlású csomók.
Fájdalom
• A háziorvosoknak ajánlott közvetlen, aznapi (elôjegyzés nélküli) beutalással élni, akár az elektronikus média, a telefon és a fax segítségét igénybe véve.
• Ha csomóval együtt jelentkezik. • Megnyugtatásra, illetve egyszerû eszközökre (funkcionálisan jó melltartó és a szokásos gyógyszerek) nem reagáló, makacs fájdalom.
• Fontos, hogy csak azokat a betegeket szabad sürgôs esetnek nyilvánítani, akik „emlôrákra nagyon gyanús” tünetekkel jelentkeznek. • A legfontosabb jelenségek a következôk: - körülírt csomó (a megfelelô korcsoportban); - a rák határozott jelei, mint: · kifekélyesedés, · bôrcsomó, · bôrelváltozás.
• Egyoldali, állandó posztmenopauzás fájdalom. Bimbóváladékozás
• 50 év alatti nôk: - ruházatot elszínezô kétoldali váladékozás; - vérrel festenyzett váladékozás; - állandó, ugyanazt a vezetéket érintô váladékozás.
• Az emlôrák többi tünete (például a bimbó elváltozásai vagy a csomó nélkül jelentkezô fájdalom) kevésbé gyakori.
• Minden 50 éves vagy annál idôsebb nô. Bimbóbehúzódás vagy -eltorzulás, a bimbó ekcémája
ÚTMUTATÓ
226
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
DAGANATOS BETEGSÉGEK egyenletes eloszlásban tapinthatók, feltéve, hogy nincs körülírt eltérés.
A bôrkontúr megváltozása Családi anamnézis
• Kisebb vagy közepes fokú emlôfájdalomra panaszkodó nôk, körülírt tapintható elváltozás nélkül.
• A halmozott emlôrákos családi anamnézisû nôk vizsgálat iránti igénye esetében.
• 50 évesnél fiatalabb nôk bimbóváladékozással, ha ez egynél több vezetékbôl ered vagy intermittáló; feltéve, hogy nem vérrel festenyzett vagy kínzó.
Háziorvosi ellátás A háziorvos által, legalábbis kezdetben kezelhetô nôk
• Tünetmentes, az emlôrák kialakulása szempontjából alacsony kockázatú nôk, csekély családi érintettséggel.
• Nyomásérzékeny, csomós emlôjû fiatal nôk, valamint az idôsebb nôk, akiknél a csomók
Csomó az emlôben Anamnézis
Fizikális vizsgálat
Nincs csomó
Dinamikus aszimmetrikus „csomósság”
Körülírt csomó
<35, családi anamnézis nélkül Ellenôrzés 6/52 Megnyugtatás ? Újraértékelés
Beutalás
A csomósság megszûnt: megnyugtatás
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
<35 éves, halmozott családi anamnézisû vagy ≥35 éves
227
Beutalás
Beutalás, ha változatlanul fennáll
ÚTMUTATÓ
DAGANATOS BETEGSÉGEK Súlyos ciklusos emlôfájdalom Az enyhe/közepes fokú emlôfájdalom vizsgálatot és megnyugtatást igényel
Súlyos emlôfájdalom Vizsgálat és megnyugtatás. Az emlôfájdalom értékelése napló alapján A fájdalom havonta 7 napnál tovább tart és az életvitelt befolyásolja Naponta 6–8x40 mg gamolénsav, osztott dózisokban
4 hónapon belül nincs reakció
Nem szed orális fogamzásgátlót
Jó reakció
Szed orális fogamzásgátlót
Kezelés hat hónapig«
Változtatás mechanikus fogamzásgátlásra
A fájdalom folytatódik
Danazol 200–300 mg naponta; egy hónap után csökkentés napi 100 mg-ra
vagy
Bromocriptin 1,25 mg éjjel, 3 napig; 1,25 mg reggel és éjjel, 4 napig; 1,25 mg reggel és 2,5 mg éjjel, 4 napig; majd 2,5 mg reggel és éjjel
Jól reagál
Nem reagál
Nem reagál
Kezelés hat hónapig«
Próbálkozás bromocriptinnel
Próbálkozás danazollal
Jól reagál
Kezelés hat hónapig«
«Hat hónap után a kezelést le kell állítani. A fájdalom a betegek mindössze felében tér vissza, és közülük néhány az enyhébb fájdalom miatt nem igényel további kezelést. A súlyosabb eseteknél a korábban sikeres kezelést kell folytatni.
ÚTMUTATÓ
228
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
DAGANATOS BETEGSÉGEK Emlôfájdalom
Anamnézis
A körülírt csomó kizárására irányuló fizikális vizsgálat
A ciklusos és a nem ciklusos fájdalom elkülönítése fájdalomnapló segítségével
Ciklusosság ± csomók (az összes 75%-a)
Enyhe/mérsékelt
Nem ciklusos (az összes 25%-a)
Súlyos (kb. 15%)
Enyhe/közepes
Súlyos (kb. 50%)
«
Megnyugtatás
Megnyugtatás
Elsôként: gamolénsav; másodikként: danazol, bromocriptin
Diffúz
Körülírt «
Elsôként: NSAID; másodikként: gamolénsav, danazol, bromocriptin
Állandó vagy kezelésre nem reagáló fájdalom esetén beutalás
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
229
Beutalás
«A helyi protokollok különbözhetnek. Kérjük, forduljon a szakrendeléshez.
ÚTMUTATÓ
DAGANATOS BETEGSÉGEK Bimbóváladékozás
Anamnézis Fizikális vizsgálat
Csomó
Nincs csomó
A csomónak megfelelô ellátás
≥50 év <50 év
Beutalás
Egy ductus
Több ductus
« Beutalás
Elszínezôdött vagy színtelen váladékozás
Véresen festenyzett vagy szerózus
Gyógyszerelés ellenôrzése
«Nagy mennyiségû, véresen festenyzett vagy állandó
Vér kimutatása
Kis mennyiségû
Nagy mennyiségû vagy állandó
Beutalás pozitív eredmény esetén
Megnyugtatás
Beutalás
A teljes irányelv elérhetô: Dr. Joan Austoker, CRC Primary Care Education Group, Department of and Primary Health Care, University of Oxford, Institute of Health Sciences, Old Road, Headington, Oxford. OX2 6PE (tel.: 01865 226920) NHS Breast Screening Programme & The Cancer Research Campaign, Gudelines for the referral of patients with breast problems. 1999. ISBN 1 871997 42 9
ÚTMUTATÓ
230
2001. ÁPRILIS • 3. SZÁM
