Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika a sürgısségi fekvıbeteg ellátásban
Szakmai ajánlás Készítette: OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottsága
OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottságának megalakulása Horváth Andrea 2004. november 11-én kelt kör e-mailjébıl: •Elnök: Dr Dán Anikó •Titkár: Ajzner Éva, Debrecen – felkérve, de határozott válasz még nem érkezett! •Tagok: Fekete Mátyás, Sz.fehérvár •Hetyesy Katalin, Gyır •Horváth Andrea, Szeged •Nagy Éva, Szeged (PhD témája az irányelvek) •Toldy Erzsébet, Szhely •A bizottság munkájában felajánlotta segítségét még •Hársfalvi Jolán (Debrecen) és Seres Erika (Szeged).
OLVSZK Irányelv és protokoll bizottságának munkaterve •Irányelv/protokollkészítési •Irányelv/protokollkészítésistandardok standardokés ésmódszertani módszertaniútmutató útmutató •Irányelv •Irányelvfejlesztési fejlesztésimódszerekkel módszerekkelkapcsolatos kapcsolatosképzés képzésés és továbbképzés továbbképzés •Irányelvek •Irányelvekfejlesztése fejlesztéseMLDT MLDTés ésOLVSZK-MAB OLVSZK-MABbizottságaival bizottságaival közösen közösen •Témajavaslatok •Témajavaslatokbekérése bekéréseés ésprioritizálása prioritizálása •Megkezdett •Megkezdettirányelvek irányelvekbefejezése: befejezése: Mérési Mérésibizonytalanság bizonytalanság(OLVSZK-MAB-bal (OLVSZK-MAB-balközösen) közösen) Dokumentumok Dokumentumoktárolása tárolása(OLVSZK-MAB-bal (OLVSZK-MAB-balközösen) közösen) Myocardiális Myocardiálismarkerek markerekszerepe szerepeaz azAMI-ban AMI-ban POCT POCTirányelv irányelv •Új •Újirányelvek irányelvekfejlesztése fejlesztéseaatémajavaslatok témajavaslatokprioritizálását prioritizálásátkövetıen követıen •Irányelvek •Irányelvekterjesztése: terjesztése:képzések, képzések,konszenzus konszenzuskonferenciák konferenciák •Más •Másklinikai klinikaiszakmai szakmaikollégiumok kollégiumokirányelvfejlesztési irányelvfejlesztési tevékenységébe tevékenységébevaló valóbekapcsolódás, bekapcsolódás,multidiszciplináris multidiszciplinárisirányelvek irányelvek fejlesztése, fejlesztése,kapcsolattartás kapcsolattartás •Klinikai •Klinikaiaudit audit
Mi mit is csinálunk?
Módszertani levél? Szakmai protokoll? Szakmai irányelv/ajánlás? – Informális konszenzuson alapuló – Formális konszenzuson alapuló – Bizonyítékokon alapuló – Explicit, bizonyítékokon alapuló
Milyen a jó irányelv? • Multidiszciplináris • Megbízható (legjobb elérhetı bizonyítékokon alapuló) • Jól dokumentált (hogyan készült) • Reprodukálható • Klinikailag alkalmazható • Érthetı • Hatékonyan terjesztett • Idınként felülvizsgált
Betegellátás minısége és hatékonysága↑ Eü ellátás társadalmi Elfogadottsága ↑
Hogyan kell szakmai irányelvet/ ajánlást írni/adaptálni? √ •Szakmai tartalom √ Témaválasztás
√
•Célcsoport meghatározás
√
Irányelv I. és III. része
•Fejlesztıcsoport •Fejlesztés módszertana
•Irányelv fı kéréseinek megfogalmazása •Irodalmazási stratégia: •Szakirodalom szisztematikus felkutatása/ •Adaptálandó irányelv(ek) kijelölése •Kritikus értékelés/ frissítés, helyi feltételek elemzése •Ajánlások kialakítása/ átvétele, helyi viszonyokra alakítása
Irányelv II. része
Az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium szakmai ajánlása
A betegágy melletti (Point-of-Care, POC) laboratóriumi diagnosztika fekvıbeteg intézmények sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásában való alkalmazására
Mi mit jelent az ajánlásban? POC(T):
Point of care (testing) Olyan laboratóriumi vizsgálat, melyet a hagyományos központi laboratóriumokon kívül végeznek. Kórház: a betegágy mellett Elsıdleges ellátásban a háziorvosi rendelıben Otthon a beteg (self-management)
Sürgısségi
betegellátás:
Olyan betegek ellátása, akik potenciálisan v. manifeszten életbentartó kezelésre szorulnak. (életfontos szervi diszfunkció, súlyos trauma, nagy sebészeti beavatkozás, általános anesztézia, súlyos sepsis) intenzív és sürgısségi osztály, mőtı, mellkasi fájdalom/trauma/stroke egységek
A szakmai ajánlás fıbb részei I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai és frissítési stratégiája II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései III. A szakmai ajánlás forrásai
I. és III. fejezet:
A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája az ajánlás forrásai
I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája III. Az ajánlás forrásai Az ajánlásban használt rövidítések jegyzéke Bevezetés Irányelv célja és célcsoportjai Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztıcsoport Az irányelv érvényessége és frissítési stratégiája A szakmai ajánlás elkészítésében, véleményezésében résztvevık Irodalom
Kik írták? • OLVSZK • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium elhatározásából Az Irányelv és protokoll bizottság
Hogyan? Szakértıi konszenzus + irányelv adaptáció •National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Practice Guidelines: EBM Practice for POCT drafts, 2005 •ISO/DIS 22870 POCT szabvány 2005
Frissítés: 3 évente OLVSZK Irányelv és protokoll munkabizottsága
A POCT irányelv célja a betegágy melletti (POC) laboratóriumi módszerek fekvıbetegintézmények sürgısségi és intenzív terápiás klinikai gyakorlatába való beillesztésének megszervezése Szervezés és management Minıségbiztosítás A betegellátás klinikai eredményességét
javító POC gyakorlat lehetıségei a sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásban
Célcsoportok
Az ajánlás szervezés, management és minıségbiztosítási kérdésekkel foglalkozó része a fekvıbeteg intézmények azon vezetıi, szakmai testületei és munkacsoportjai számára készült, akik a POCT laboratóriumi vizsgálatok gyakorlatának helyi kialakítását illetve felügyeletét végzik.
Az ajánlásban a POCT minıségbiztosításával kapcsolatban megfogalmazott elveket és kritériumokat a fekvıbeteg intézmények minıségirányítási rendszerébe ajánljuk integrálni és így azt a minıségbiztosító munkacsoportok is felhasználhatják.
Az ajánlás beteggyógyulási esélyeket javító POCT alkalmazási javaslata a sürgısségi betegellátásban dolgozó orvosok és a központi laboratóriumok POCT diagnosztikáért felelıs vezetıi számára nyújt útmutatást.
II. fejezet
A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései
II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései Szervezési
és management szempontok
Minıségbiztosítási kérdések Betegellátás klinikai eredményességét javító
POCT gyakorlat
POCT szervezési és management ügyek 1. Hol van szükség POCT bevezetésére? 2. Ki szervezze meg? 3. Ki fizesse a költségeket? 4. Ki legyen érte felelıs?
Hol van szükség POC bevezetésére? Intézményi döntés POCT indokolt ha a betegellátás klinikai eredményességét befolyásoló klinikai döntéshozatalhoz szükséges laboreredmény szolgáltatása megfelelı TAT-al más módon nem biztosítható.
Döntés elıtt mérlegelni kell – Klinikai igény – POCT módszer laboratóriumi és klinikai megfelelısége – Javítja-e a POCT módszer a betegellátás eredményességét (klinikai/szervezési/gazdaságossági)? – POCT költséghatékonysága – Kívánatos TAT a központi laborban elérhetı-e? (pneumatikus csı, LIR)
Laboratórium bevonása
Ki döntsön a POC diagnosztika szervezési kérdéseiben? Intézményi Intézményi POCT program POCT-bizottság POCT alkalmazások felmérése, II-3, III; A tervezése Költségviselési
terv, OEP
elszámolás POCT munkafolyamatok megszervezése döntéshozók, folyamatvégrehajtók kijelölésével POCT intézményi minıségbiztosítási rendszerbe kapcsolása
Ki fizeti a POCT költségeit? Személyi és dologi: intézmény döntése szerint központi labor/klinikai osztály Képzések: intézmény EQA: intézmény
Kié a POCT szakmai felelıssége ? QC: laboratórium vezetıje Egyedi eredmények: labor/osztály
II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései szervezési és management szempontok Minıségbiztosítási
kérdések
Betegellátás klinikai eredményességét javító
POCT gyakorlat
A POCT gyakorlat minıségbiztosítása: a laboratórium felelısége
POCT minıségirányítás kidolgozása III, B Intézményi minıségirányítási rendszerbe integrálás. Folyamatos minıségfejlesztés, indikátorok II-3, A
A POCT vizsgálatok minıségének biztosítása (folyamat és módszerleírások, QC, EQA, karbantartások)
A POCT vizsgálatok kivitelezése, a vizsgálatokat végzı személyek oktatása Továbbképzı programok II-2, II-3, A
A POCT vizsgálatok adatkezelésére protokoll készítés II-3, III, B
II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései Szervezési és management szempontok Minıségbiztosítási kérdések Betegellátás
klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat
Miért fontos, hogy olyan POCT gyakorlat kialakítására törekedjünk, ami a betegellátás klinikai eredményességét javítja? Teszt Központi laborban
Gyorsabb TAT: POCT
POCT vizsgálat tesztköltsége nagyobb Klinikai helyzetenként, betegpopulációnként más és más egy adott POCT módszer klinikai hasznossága Olyan klinikai helyzeteket kell keresni, ahol a POCT eredményesebb betegellátáshoz vezet (klinikai/szervezési/gazdasági)
Hogyan alakítottunk ki betegellátás klinikai eredményességét javító POCT palettát a sürgısségi és intenzív th. ellátás számára? Vitális Vitálismarkerként markerkéntfelfogható felfoghatóbiokémiai biokémiaimarkerek markerek --Cardiologiai Cardiologiaimarkerek markerek --Klinikai Klinikaikémiai kémiaitesztek tesztek
Egyéb Egyéb okból okból igen igen rövid rövid TAT TAT -- Néhány Néhány hormon hormon -- Haemostasis Haemostasis tesztek tesztek -- Toxikológiai Toxikológiai vizsgálatok vizsgálatok Van-e bizonyíték, hogy ezen tesztek POCT mérésével javul a sürgısségi és intenzív osztályos betegek ellátásának KLINIKAI eredményessége?
Betegellátás klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat 1. POCT alkalmazás sürgısségi cardiológiai marker vizsgálatokra 2. POCT alkalmazás sürgısségi klinikai kémiai vizsgálatokra 2.1. Vérgázok 2.2. Ionok 2.3. Vesefunkció 2.4. Vércukor 2.5. Laktát 2.6. Cooximetria 3. POCT alkalmazás hormonmeghatározásokra 3.1. Vizelet hCG 3.2. Intraoperatív PTH meghatározás 4. POCT alkalmazás sürgısségi véralvadás vizsgálatokra 5. POCT alkalmazás sürgısségi toxikológiai vizsgálatokra
Ionmeghatározás POCT módszerrel: változó klinikai helyzet, más ajánlás Analit Klinikai helyzet Ajánlás
Bizonyíték
Na+, K+,
Sürgısségi osztályok ambuláns, traumatizált betegeinek szőrésére
POCT Ajánlott B
Bizonyított, hogy ez a TAT lerövidülését eredményezi, de a klinikai eredményesség javulása (mortalitás csökkenés) nem szól.
Na+, K+, Cl-
légimentés
Nem tehetı ajánlás C
Bár hátránya nincsen, de nincs elegendı bizonyíték elınye mellett
Na+, K+, Cl-
felnıtt intenzív osztályok
Nem tehetı ajánlás C/I
Bár hátránya nincsen, nincs elegendı bizonyíték arra, hogy a klinikai eredményesség fokozódik használatával.
Ca++
Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok
POCT Ajánlott B
Megfelelı
Mg++
Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok
POCT Ajánlott B
Megfelelı
Cl-
POCT alkalmazás érdekes területe: intraoperatív PTH meghatározás PTH: parathyreoida specifikus Intakt PTH T1/2:< 5 min 15 perces POCT intakt PTH teszt „real-time” követésével parathyreoidea sebészetben a rezekció kiterjesztésének megítélését segíti
Tumor tipus
Bizonyíték
Javaslat
Primer hyperparathyreoidismusban minimálisan invazív vagy célzott eljárások során
I, II, III
Javasolt (B) Erısen javasolt ( A)
secunder és tercier
III
Nincs ajánlás (I)
hyperparathyreoidismus kezelésekor
POCT sürgısségi véralvadási vizsgálatokra Kérdés
Javaslat
Bizonyíté k
Javaslat
Van-e bizonyíték arra, hogy a POCT PI, APTI alkalmazása javítja a betegellátás klinikai eredményességét?
A POCT PI, APTI biztonságos és hatékony alternatívája a hagyományos APTI tesztnek antikoaguláns kezelés és haemostasis monitorozás során
I, II-1, II3
B
POCT PI, APTI alkalmazására terápiás tartományok megállapítása, munkaalgoritmusok módosítása, költséganalízis intézményi bevezetés elıtt a betegkezelési protokollok optimalizálása érdekében elengedhetetlen.
II-1
A
Van-e bizonyíték arra, hogy az ACT teszt használata javítja a betegellátás klinikai eredményességét cardiovasculáris sebészetben?
Az ACT erısen ajánlott heparin monitorozás és neutralizáció követésére a szívsebészeti mütöben
I, II-1
A
Van-e bizonyíték arra, hogy mi az ACT optimális értéke cardiovasculáris sebészetben?
Nincs elegendı bizonyíték target ACT érték megadásához
Ellentmondásos
I
Sürgısségi labortesztek POCT mérésének hatása a betegellátás klinikai eredményességére Ahol bizonyítottan jó (ajánlás: A,B) Ethanol
(I) PI, APTI anticoag th (I, II-1, II-3) ACT heparin monitorozás szívsebészet (I, II-1, II-2) IoPTH primer hyperthyreoidismus (I,II,III) Reoperáció ioPTH(II, III) Laktát (megfelelı) Urea kreatinin cardiovasc. (II-3) Na, K, Cl sürgısség trauma Ca Mg intenzív sürgısség mőtétes Vérgáz sürgısségi osztály Ahol elıny=hátrány (ajánlás C)
Na, K, Cl légimentés felnıtt intenzív Vérgáz ventilátor, ECMO
Ahol bizonyítottan nem ajánlott (ajánlás: D) -drog (III) -urea kreatinin sürgısségi osztály (II-3)
Ahol nincs elég bizonyíték vagy konfúz Io
PTH Secunder, tercier hyperparathyreoidismus pmirigy cc. (III) hCG ektópiás terhesség (Nincs) Vércukor kórházban (Nincs) Vércukor terhességi diabetes (syst.rev. II-1, II-2)
Átolvasandó közlemények száma (db) Eredeti irányelvekhez
Irányelv adaptációhoz
Irányelv /ajánlás
