Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

BIBOB Vragenlijsten Model 1 t/m 4

versie 2012

Formulier voor: aanvrager namens eenmanszaak aanvrager namens v.o.f. of c.v.

BIBOB VRAGENFORMULIER

Bestemd voor AANVRAGER namens: o o o

Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Betreft een aanvraag voor: o o o

o o o o

Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet), Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning Speelautomatenhal (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming: ................................................................................................................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ruimte bestemd voor interne proces.

-1-


versie 2012

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. 1.

Gegevens aanvrager:

1a

Voornamen:………………………………………………………………………………………………… Achternaam:……………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………… Woonadres:………………………………………………………………………………………………… Postcode + woonplaats:…………………………………………………………………………………. BSN nummer:………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:……………………………………………………………………… …………………. U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). • Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). • Een verklaring van de Belastingdienst omtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevoegd formulier). Indien er een aflossingsschema is overeengekomen, dit daarbij voegen. • Een actueel overzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank).

1b

Hoe heeft u in de laatste drie jaar voorafgaand aan de aanvraag in uw levensbehoefte voorzien? o o o o

Als zelfstandig ondernemer Via een uitkering, nl……………………………………………………………………. In loondienst Anders, nl.………………………………………………………………………………

Bijvoegen inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) alsmede een kopie van de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

1c

Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………….............................

1d

Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………….............................

2.

Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren

2a

Naam onderneming: …………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………………. Postcode: ……………………………………………………………………………………….. Vestigingsplaats: ……………………………………………………………………………….. Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): …………………….

-2-


versie 2012

Ondernemingsvorm: • eenmanszaak • vennootschap onder firma (v.o.f.) (vermelden op bijlage 1) • commanditaire vennootschap (c.v.) (vermelden op bijlage 1) U dient een (openings)balans en een geprognosticeerde winst- en verliesrekening in te leveren De andere vennoten dienen het BIBOB vragenformulier vennoten in te vullen.

2b

Zijn er zakelijke overeenkomsten met andere partners, die betrekking hebben op deze onderneming.(bv. uw levenspartner, huisgenoten of vennoten)? Ja / Nee Indien ja, gegevens van deze zakelijke partner(s) op basis van overeenkomst vermelden op bijlage 2.

Indien het een CV of VOF betreft, is er een vennootschapsakte? Ja / Nee (Indien ja, vennootschapsakte bijvoegen) Is

2c

er een andere overeenkomst met andere vennoten? Ja / Nee (Indien ja, overeenkomst bijvoegen)

Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het en in welke gemeente is deze afgegeven? ………………………………………………………………………………………………………….

2d

Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 2c, te maken gehad met een van de volgende situaties? Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. o Weigering van de vergunning o Intrekking van de vergunning o Verstrekking onder voorwaarden o Aanvraag, die nog in behandeling is o Opleggen van een bestuurlijke boete o Aanzegging van bestuursdwang o Uitvoering van bestuursdwang o Sluitingsbevel Bij/door welke overheidsinstantie(s): ………………………………………………………………Datum:………………………………….. ………………………………………………………………Datum:………………………………….. Bijvoegen een kopie van de desbetreffende beslissing/vergunning/boete.

2e

Worden in de zaak speelautomaten geplaatst? Ja / Nee Indien ja, kopie van de gesloten exploitatieovereenkomst bijvoegen.

Is er, naast de hiervoor genoemde exploitatieovereenkomst, sprake van een overeenkomst van geldlening (al of niet met kwijtschelding) tussen u en de speelautomatenexploitant? Ja / Nee Indien ja, kopie van deze overeenkomst, inclusief aflossingsschema, en bankafschrift waaruit de overdracht van dit bedrag aan de onderneming blijkt bijvoegen.

-3-


3. 3a

versie 2012

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. Heeft u dan wel uw onderneming schulden en / of leningen? (bijvoorbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties)

Ja / Nee Indien ja, op bijlage 3 de volledige gegevens hiervan vermelden. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

3b

4.

Heeft u of de onderneming in de vijf jaren voorafgaande aan het invullen van dit formulier, te maken gehad met een van onderstaande situaties: o surseance van betaling o schuldsaneringsregeling o faillissement o niet van toepassing Pandgegevens Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt: o Eigendom van u; kopie eigendomsbewijs bijvoegen.

o

o o

o

Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen, alsmede documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen). Eigendom van de onderneming; eigendomsbewijs bijvoegen. Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen, alsmede documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen). Een gepacht pand; kopie pachtovereenkomst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst bijvoegen. Een huurpand; kopie huurovereenkomst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

Anders n.l. …………………………………………………………………………………… Bijvoegen kopie overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

5

Gegevens overname Is er sprake van overname van inventaris?

Ja / Nee

Indien ja, kopie overeenkomst inventaris en betalingsbewijs van de koopsom bijvoegen.

Is er sprake van betaling van een goodwillsom? o

Ja / Nee

Indien ja, kopie overeenkomst van de betaling van de goodwill en een betalingsbewijs van de betaalde goodwill bijvoegen.

Is er sprake van overname van andere zakelijke overeenkomsten zoals een tapinstallatie, muziekinstallatie en dergelijke?

Ja / Nee

Indien ja, kopie van deze overeenkomst(en) bijvoegen.

6.

Wijze van financiering Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? o

Met eigen vermogen Bijvoegen kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

-4-


o

versie 2012

Met vreemd vermogen via een bankinstelling Bijvoegen kopie financieringsovereenkomst en betaalbaarstelling van deze financiering.

o

Anders, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam:………………………………………………………………………………………… Voornamen:…………………………………………………………………………………. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:………………………………………………………………… Of Naam onderneming:………………………………………………………………………… Correspondentieadres:………………………………………………………………….. Postcode + plaats:……………………………………………………………………… Feitelijke vestigingsadres:……………………………………………………………… Postcode + plaats:………………………………………………………………………. o o

Kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen. Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Hoeveel heeft u geïnvesteerd in de onderneming? €.................................................................... Bijvoegen: Begroting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

o o

Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Naam aanvrager:

Handtekening aanvrager:

Datum:

Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

-5-


versie 2012

Bijlagen bestemd voor: natuurlijk persoon - aanvrager zelf

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER Betreft een aanvraag voor: o o o

o o o o

Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet), Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning Speelautomatenhal (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning grow- en/of smartshop (volgens A.P.V.)


-6-


versie 2012

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijke Personen, vraag 2a. OPGAVE VAN NATUURLIJKE PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: ………………………………………………………………………………………………… Handelsnaam: …………………………………………………………………………………………………… Natuurlijke personen Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.:

-7-


versie 2012

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijke Personen, vraag 2a. Rechtspersonen Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Let op: alle vennoten c.q. de vennoten in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier BIBOB vragenformulier Natuurlijke personen - vennoot volledig in te vullen.

-8-


versie 2012

Bijlage 2 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijke Personen, vraag 2b. Gegevens zakelijk partner(s) op basis van overeenkomst 1. Voornamen:………………………………………………………………………………………………………. Achternaam:………………………………………………………………………………………………………. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………………. Woonadres:………………………………………………………………………………………………………. Postcode + Woonplaats:………………………………………………………………………………………… BSN nummer:…………………………………………………………………………………………………….. Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………… 2. Voornamen:………………………………………………………………………………………………………. Achternaam:………………………………………………………………………………………………………. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………………. Woonadres:………………………………………………………………………………………………………. Postcode + Woonplaats:………………………………………………………………………………………… BSN nummer:…………………………………………………………………………………………………….. Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………… 3. Voornamen:………………………………………………………………………………………………………. Achternaam:………………………………………………………………………………………………………. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………………. Woonadres:………………………………………………………………………………………………………. Postcode + Woonplaats:………………………………………………………………………………………… BSN nummer:…………………………………………………………………………………………………….. Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………………

U dient te overleggen: o Een kopie van het identiteitsbewijs/paspoort o Indien van toepassing een kopie van de verblijfsvergunning van de partner(s) (originelen tonen) o Een kopie van de overeenkomst(en) (origineel tonen)

-9-


versie 2012

Bijlage 3 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijke Personen, vraag 3a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 1.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + Woonplaats:…………………………………… Tel. nr:……………………………………………………….. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

2.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + Woonplaats:…………………………………… Tel. nr:………………………………………………………… Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

3.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + Woonplaats:…………………………………… Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

- 10 -


versie 2012

Checklist bij vragenformulier model 1: natuurlijke personen - aanvrager Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt controleren of u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mogelijk dient te overhandigen met het BIBOB-vragenformulier, bij het door u in te dienen verzoek voor een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking op de noodzakelijke bijlagen bij het gewone aanvraagformulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenformulier op uw aanvraag niet van toepassing is, hoeft u uiteraard de daarin gevraagde documenten niet te tonen c.q. te overleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het origineel van een document te tonen en een kopie achter te laten. De onderstaande nummering komt overeen met de vragen zoals die zijn opgenomen in het BIBOBvragenformulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/of bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn opgesteld, is het bestuursorgaan(de gemeente) bevoegd van u een vertaling van die gegevens en/of bescheiden te verlangen. 0.

Volledig ingevuld aanvraagformulier en het volledig ingevulde BIBOBvragenformulier.

1.

Gegevens aanvrager: vraag 1a: o Een kopie van een geldig identiteitsbewijs of paspoort van aanvrager o Indien van toepassing tevens een kopie van de verblijfsvergunning van aanvrager o Een verklaring van de belastingdienst omtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevoegd formulier) Indien er een aflossingsschema is overeengekomen, dit schema daarbij voegen o Een actueel overzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: o o o o

2.

Kopieën van de jaaropgaven van de afgelopen 3 jaren Kopie laatste salarisstrook Kopie van (voorlopige) aanslagen inkomstenbelasting afgelopen 3 jaar Jaarstukken van de afgelopen drie jaar in het geval u een onderneming heeft (gehad)

Gegevens van de onderneming: vraag 2a: o Een (openings)balans en geprognosticeerde verlies- en winstrekening voor de onderneming

o

Als de onderneming een v.o.f. of c.v. betreft: Volledig ingevulde bijlage 1 Let op: in geval er vennoten zijn, deze het bibob-vragenformulier vennoten laten invullen

vraag 2b: indien wordt geantwoord met ja: o Volledig ingevulde bijlage 2 met vermelding van de huidige andere handelsnamen o Volledig ingevulde bijlage 3 met vermelding van de gebruikte handelsnamen in de afgelopen vijf jaren Vraag 2d: indien van toepassing o Kopie van een in de afgelopen vijf jaar opgelegde beslissing/vergunning/boete Vraag 2e: indien wordt geantwoord met ja: o Kopie van de gesloten exploitatieovereenkomst o Kopie overeenkomst van geldlening, inclusief aflossingschema o Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

- 11 -


3.

4.

versie 2012

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling: Vraag 3a: indien wordt geantwoord met ja: o Volledig ingevulde bijlage 3 o Kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen die zijn vermeld op bijlage 3. Pandgegevens: Indien eigendom van uzelf: o Kopie eigendomsbewijs pand, waarin de onderneming gevestigd is, o Als deze aankoop binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd - Kopie eindafrekening notaris inzake de aankoop van het pand - Kopie van documenten inzake de financiering van de aankoop Indien eigendom van de onderneming: o Kopie eigendomsbewijs o Als deze aankoop binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd: - Kopie eindafrekening notaris inzake de aankoop van het pand - Kopie van documenten inzake de financiering van de aankoop Indien het pand wordt gepacht: o Kopie pachtovereenkomst o Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst Indien het pand wordt gehuurd: o Kopie huurovereenkomst o Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden o Betalingsbewijs van de huurwaarborgsom o Bankgarantie Indien anders: o Kopie overeenkomsten, waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken

5. Gegevens overname: indien wordt geantwoord met ja, afhankelijk van de subvraag: o Kopie overeenkomst overname inventaris o Betalingsbewijs van de koopsom o Kopie overeenkomst regelende de goodwillbetaling o Betalingsbewijs van de betaalde goodwill o Kopie van andere zakelijke overeenkomsten, die worden overgenomen of afgesloten

6. Wijze van financiering: o In geval van eigen vermogen: - Kopieën van bankafschriften, waaruit het eigen vermogen blijkt - Kopieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermogen daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de ondernemingen b.v. bankafschriften o

In geval van vreemd vermogen via een bankinstelling: - Kopie financieringsovereenkomst - Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

- 12 -


o

versie 2012

In geval van financiering door derden: - Kopie van de door beide partijen ondertekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken - Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

Opgave investeringen: - Begroting van de investeringen - Offertes, facturen en betalingsbewijzen van de reeds betaalde facturen

- 13 -


versie 2012

Formulier voor: vennoot in v.o.f. of c.v.

BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd voor VENNOOT in: o o

Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Betreft een aanvraag vergunning voor: o o o

o o o o

Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet), Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning Speelautomatenhal (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.) Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)


- 14 -


versie 2012

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren

1.

Gegevens vennoot:

1a

Voornamen:………………………………………………………………………………………………… Achternaam:……………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………… Woonadres:………………………………………………………………………………………………… Postcode + woonplaats:…………………………………………………………………………………. BSN nummer:………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………. U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen) • Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen) • Een actueel overzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank)

1b



Bijvoegen inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede een kopie van de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

1c

Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................... …………………………………………………………………………………............................... ………………………………………………………………………............................................. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................... …………………………………………………………………………………............................... ……………………………………………………………………….............................................

1d

Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, als vennoot tevens verbonden geweest aan een of meerdere ondernemingen gedreven in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................... …………………………………………………………………………………............................... ………………………………………………………………………............................................. Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit

- 15 -


versie 2012

formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................... …………………………………………………………………………………............................... ………………………………………………………………………............................................. Heeft u of de onderneming(en) waaraan u in de vijf jaren voorafgaande aan het invullen van dit formulier verbonden bent geweest, te maken gehad met een van onderstaande situaties: o surseance van betaling o schuldsaneringsregeling 1e

Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Soort: ……………………………… Afgegeven in gemeente:……………………………………… Heeft een van de ondernemingen, bedoeld onder 1c en 1d, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Soort: ……………………………… Afgegeven in gemeente:………………………………………

1f

Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de volgende situaties? Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. o o o o o o o o

Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking onder voorwaarden Aanvraag, die nog in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke boete Aanzegging van bestuursdwang Uitvoering van bestuursdwang Sluitingsbevel

Bij/door welke overheidsinstantie(s): ………………………………………………………………Datum:………………………………….. ………………………………………………………………Datum:………………………………….. Bijvoegen een kopie van de desbetreffende beslissing / vergunning / boete.

5.

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling

2a

Heeft u schulden en / of leningen bij derden? (bijvoorbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties)

Ja / Nee

Indien ja, op bijlage 1 de volledige gegevens hiervan vermelden.

Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

- 16 -


versie 2012

Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de vennoot heeft gedaan en dat ondergetekende weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Naam aanvrager:

Handtekening vennoot:

Datum:


- 17 -


versie 2012

Bijlagen bestemd voor: natuurlijk persoon - vennoot

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT Betreft een aanvraag vergunning voor: o o o

o o o o



- 18 -


versie 2012

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Model Natuurlijk Personen-Vennoot, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 4.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats:……………………………………. Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

5.


6.


Checklist bij vragenformulier model 2: Vennoot in v.o.f. of c.v.

- 19 -


versie 2012

Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt controleren of u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mogelijk dient te overhandigen met het BIBOB-vragenformulier, bij het door u in te dienen verzoek voor een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking op de noodzakelijke bijlagen bij het gewone aanvraagformulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenformulier op uw aanvraag niet van toepassing is, hoeft u uiteraard de daarin gevraagde documenten niet te tonen c.q. te overleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het origineel van een document te tonen en een kopie achter te laten. De onderstaande nummering komt overeen met de vragen zoals die zijn opgenomen in het BIBOBvragenformulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/of bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn opgesteld, is het bestuursorgaan(de gemeente) bevoegd van u een vertaling van die gegevens en/of bescheiden te verlangen. 1.

Volledig ingevulde BIBOB-vragenformulier

4.

Gegevens vennoot: Vraag 1a: o Een kopie van een geldig identiteitsbewijs of paspoort van aanvrager o Indien van toepassing tevens een kopie van de verblijfsvergunning van aanvrager o Een actueel overzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: o o o o o

Kopieën van de jaaropgaven van de afgelopen 3 jaren Kopie laatste salarisstrook kopie van (voorlopige) aanslagen inkomstenbelasting afgelopen 3 jaar jaarstukken van de afgelopen drie jaar in het geval u een onderneming hebt gehad kopieën van (voorlopige) aanslagen inkomstenbelasting afgelopen 3 jaar

Vraag 1f: indien van toepassing: o Kopie van de betreffende beslissing/vergunning/boete 5.

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. Vraag 2a: indien wordt geantwoord met ja: o Volledig ingevulde bijlage 1 met daarop aangegeven kopieën: o kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema o kopie van reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen

- 20 -


versie 2012

BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd voor de gemachtigd aanvrager namens een: o o o o o

Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Coöperatieve vereniging

Betreft een aanvraag voor: o o o

o o o o



- 21 -


versie 2012

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. 1.

Gegevens van de onderneming/rechtspersoon

1a

Ondernemingsvorm: o besloten vennootschap (B.V.) o naamloze vennootschap (N.V.) o stichting o coöperatieve vereniging o rechtspersoon naar buitenlands recht, zo ja, welk land: ………………………………………………………………………………….. met welke rechtsvorm: ………………………………………………………………………….. o anders, n l………………………………………………………………………………………… Statutaire naam onderneming: ……………………………………………………………………….. Statutaire vestigingsplaats:.……………………………………………………………………………. Feitelijk vestigingsadres:.………………………………………………………………………………. Postcode:.……………………..Vestigingsplaats:.……………………………………………………… Correspondentieadres:………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): ……………………………. Fiscaal nummer: ……………………………………………………………………………………….. U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: o een kopie van de oprichtingsakte van de rechtspersoon o een kopie van de laatste statutenwijziging o voor de onderneming opgesteld geprognosticeerde verlies- en winstrekening o het aandeelhoudersregister Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot/aandeelhouder zijn. Indien dit rechtspersonen betreffen daarvan aangeven de statutaire naam en het inschrijvingsnummer in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. Daarbij van deze rechtspersoon vervolgens de volledige gegevens aangeven van de natuurlijke personen die in deze onderneming vennoot/aandeelhouder zijn. Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier bestuurder / vennoot / aandeelhouder in onderneming laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag.

1b

Maakt de onderneming nu ook gebruik van andere handelsnamen?

Ja / Nee

Indien ja, op bijlage 2 de gegevens vermelden.

Heeft de onderneming in de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van een of meerdere handelsnamen? Ja / Nee Indien ja, op bijlage 3 de gegevens vermelden.

1c

Was in het pand van vestiging voorheen al een soortgelijke onderneming gevestigd? Ja / Nee Indien ja: Is er sprake van overname van inventaris?

Ja / Nee

Indien ja, kopie overeenkomst inventaris en betalingsbewijs van de koopsom bijvoegen.

Is er sprake van betaling van een goodwill-som?

Ja / Nee

Indien ja, kopie overeenkomst regelende de goodwillbetaling en een betalingsbewijs van de betaalde goodwill bijvoegen.

Is er sprake van overname van andere zakelijke overeenkomsten? Indien ja, kopie van deze overeenkomst(en) bijvoegen. .

- 22 -

Ja / Nee


1d

versie 2012

Heeft de onderneming/rechtspersoon in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het en door welke gemeente is deze afgegeven? ………………………………………………………………………………………………………………

1e

Heeft de onderneming in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de volgende situatie(s)? o o o o o o o o


Bij/door welke overheidsinstantie(s): ………………………………………………………………Datum:………………………………….. ………………………………………………………………Datum:………………………………….. Bijvoegen een kopie van de desbetreffende beslissing/vergunning/boete.

1f

Worden in de zaak speelautomaten geplaatst?

Ja / Nee

Indien ja, kopie van de gesloten exploitatieovereenkomst bijvoegen.

Is er, naast de hiervoor genoemde exploitatieovereenkomst, ook sprake van een overeenkomst van geldlening(al of niet met kwijtschelding) tussen de onderneming en de automatenexploitant? Ja / Nee Indien ja, kopie van deze overeenkomst, inclusief aflossingsschema en bankafschrift waaruit de overdracht van dit bedrag aan de onderneming blijkt, bijvoegen.

2. 2a

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling Heeft de onderneming/rechtspersoon schulden en/of leningen? (bijvoorbeeld aan: de Belastingdienst, bank, UWV, zakelijke relaties)

Ja / Nee

Indien ja, op bijlage 4 de volledige gegevens hiervan vermelden. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen. Bijvoegen een verklaring van de Belastingdienst omtrent betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevoegd formulier). Indien er een aflossingsschema is overeengekomen, dit daarbij voegen.

2b

3.

Heeft de onderneming/rechtspersoon in de vijf jaren voorafgaande aan het invullen van dit formulier, te maken gehad met een van onderstaande situaties: o surseance van betaling o schuldsaneringsregeling Pandgegevens Is het pand, waarin de onderneming/rechtspersoon gevestigd wordt: o Eigendom van de onderneming

o

Kopie eigendomsbewijs bijvoegen. Indien het eigendom binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan de datum van deze aanvraag, is verkregen dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen alsmede documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen). Een gepacht pand; kopie pachtovereenkomst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst bijvoegen.

- 23 -


versie 2012

o

Een huurpand; kopie huurovereenkomst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

o

Anders nl. …………………………………………………………………………………… Bijvoegen kopie overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

4.

Wijze van financiering Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? o

Met eigen vermogen Bijvoegen kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de ondernemingen.

o

Met vreemd vermogen via een bankinstelling. Bijvoegen kopie financieringsovereenkomst en betaalbaarstelling van deze financiering.

o

Anders, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam:………………………………………………………………………………………… Voornamen:…………………………………………………………………………………. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:………………………………………………………………… Of Naam Onderneming:………………………………………………………………………… Correspondentieadres:………………………………………………………………….. Postcode + plaats:……………………………………………………………………… Feitelijke vestigingsadres:……………………………………………………………… Postcode + plaats:………………………………………………………………………. Bijvoegen: Kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen. o Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

o

Hoeveel heeft u geïnvesteerd in de onderneming? €.................................................................... Bijvoegen: Begroting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

o o

5.

Gegevens gemachtigde onderneming Voornamen:………………………………………………………………………………………………… Achternaam:……………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………… Woonadres:………………………………………………………………………………………………… Postcode + woonplaats:…………………………………………………………………………………. BSN nummer:………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………. Functie binnen de onderneming:………………………………………………………………………… U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). • Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). • Bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag optreden. U dient het BIBOB vragenformulier bestuurder / aandeelhouder / vennoot onderneming volledig in te vullen.

- 24 -


versie 2012

Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhoud van de vragen in dit formulier te hebben begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ondergetekende weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden.

Handtekening gemachtigde:

Datum:

……………………………………

…………………………...


- 25 -


versie 2012

Bijlagen bestemd voor: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon


o o o o



- 26 -


versie 2012

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1a. OPGAVE VAN PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: ………………………………………………………………………………………………… Handelsnaam: …………………………………………………………………………………………………… Natuurlijke personen Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.:

- 27 -


versie 2012

Rechtspersonen Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Let op: alle vennoten/aandeelhouders c.q. de vennoten/aandeelhouders in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier bestuurder/aandeelhouder/vennoot in rechtspersoon volledig in te vullen.

- 28 -


versie 2012

Bijlage 2 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: opgave van huidige andere handelsnamen. Handelsnaam 1: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Handelsnaam 2: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Handelsnaam 3: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Handelsnaam 4: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Handelsnaam 5: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………………………………………………………….

- 29 -


versie 2012

Bijlage 3 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: gegevens van andere handelsnamen, gebruikt in de voorafgaande 5 jaar. Handelsnaam 1: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Gestopt per: …………………………………………………………………………………………………….. Handelsnaam 2: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Gestopt per: …………………………………………………………………………………………………….. Handelsnaam 3: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Gestopt per: …………………………………………………………………………………………………….. Handelsnaam 4: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Gestopt per: …………………………………………………………………………………………………….. Handelsnaam 5: ……………………………………………………………………………………………….. Branche: …………………………………………………………………………………………………………. Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..

- 30 -


versie 2012

Bijlage 4 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN EN LENINGEN 7.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats:…………………………………… Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

8.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats:…………………………………… Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

9.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats: Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. ……………………………………………..

Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen

- 31 -


versie 2012

Checklist bij vragenlijst model 3: gemachtigd aanvrager namens rechtspersoon. Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt controleren of u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mogelijk dient te overhandigen met het BIBOB-vragenformulier, bij het door u in te dienen verzoek voor een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking op de noodzakelijke bijlagen bij het gewone aanvraagformulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenformulier op uw aanvraag niet van toepassing is, hoeft u uiteraard de daarin gevraagde documenten niet te tonen c.q. te overleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het origineel van een document te tonen en een kopie achter te laten. De onderstaande nummering komt overeen met de vragen zoals die zijn opgenomen in het BIBOBvragenformulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/of bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn opgesteld, is het bestuursorgaan(de gemeente) bevoegd van u een vertaling van die gegevens en/of bescheiden te verlangen. 2.

Volledig ingevuld aanvraagformulier en het volledig ingevulde BIBOB- vragenformulier.

1

Gegevens van de onderneming/rechtspersoon Vraag 1a: Ondernemingsvorm o een kopie van de oprichtingsakte van de rechtspersoon o een kopie van de laatste statutenwijziging o voor de onderneming opgesteld geprognosticeerde verlies– en winstrekening o aandeelhoudersregister Vraag 1b: indien wordt geantwoord met ja: o volledig ingevulde bijlage 2 en/of bijlage 3 Vraag 1c: indien op onderdelen wordt geantwoord met ja, dan indien van toepassing: o kopie koopovereenkomst van de inventaris o betalingsbewijs van de koopsom van de inventaris o kopie koopovereenkomst van de goodwill o betalingsbewijs van de betaalde goodwill o kopie overeenkomst van eventuele andere zakelijke overeenkomst(en) Vraag 1e: indien wordt geantwoord met ja: o kopie van het betreffende schrijven Vraag 1f: indien wordt geantwoord met ja: o kopie gesloten exploitatieovereenkomst speelautomaten o kopie overeenkomst van geldlening, inclusief aflossingsschema o kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt

2

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering Vraag 2a: indien wordt geantwoord met ja: o volledig ingevulde bijlage 4 met daarop aangegeven kopieën: - kopie opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema - kopie reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossing o verklaring omtrent betalingsgedrag van de Belastingdienst, inclusief aflossingsschema

3

Pandgegevens Indien sprake van eigendom onderneming: o kopie eigendomsbewijs pand, waarin de onderneming gevestigd is; Indien het eigendom is verkregen binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan de datum van de aanvraag, o de eindafrekening van de notaris o documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt.

- 32 -


versie 2012

Indien sprake van een gepacht pand: o Kopie pachtovereenkomst o Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst Indien sprake van huurpand: o Kopie huurovereenkomst o Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden o Betalingsbewijs van de huurwaarborgsom o Bankgarantie Indien anders: o Kopie overeenkomst(en) waaruit lasten en betalingsafspraken blijken. 4

Wijze van financiering: In geval van eigen vermogen: o kopieën van bankafschriften waaruit eigen vermogen blijkt o kopieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming. (bijvoorbeeld bankafschriften) In geval van vermogen via bankinstelling: o Kopie van financieringsovereenkomst o Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt In geval van financiering door derden: o kopie van de door beide partijen ondertekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; o Kopie van de bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt Opgave investeringen: o Begroting van de investeringen o Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen

5

Gegevens gemachtigde onderneming o o o

Een kopie van een geldig identiteitsbewijs of paspoort van gemachtigde; Een kopie van de verblijfsvergunning van gemachtigde (indien van toepassing) Een bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag optreden

- 33 -


versie 2012

Formulier voor: Bestuurder/vennoot/aandeelhouder in de rechtspersoon

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER o o o o o

Besloten Vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Coöperatieve vereniging


o o o o



- 34 -


versie 2012

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1.

Gegevens bestuurder/aandeelhouder/vennoot:

1a

Voornamen:………………………………………………………………………………………………… Achternaam:……………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats + -datum:………………………………………………………………………………… Woonadres:………………………………………………………………………………………………… Postcode + woonplaats:…………………………………………………………………………………. BSN nummer:………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………. U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs(origineel tonen). • Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). • Een actueel overzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank).

1b



Bijvoegen inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) alsmede een kopie van de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

1c

Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. …………………………………………………………………………………............................. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht. Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………….............................

1d

Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, als vennoot tevens verbonden geweest aan een of meerdere ondernemingen gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………….............................

- 35 -


versie 2012

Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht. Ja / Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) …………………………………………………………………………………............................. …………………………………………………………………………………............................. Heeft u of de onderneming(en) waaraan u in de vijf jaren voorafgaande aan het invullen van dit formulier, verbonden bent geweest, te maken gehad met een van onderstaande situaties: o surseance van betaling o schuldsaneringsregeling 1e

Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het toen en door welke gemeente afgegeven? …………………………………………………………………………………………………………… Heeft een van de ondernemingen, bedoeld onder 1c en 1d, in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het toen en door welke gemeente afgegeven? ……………………………………………………………………………………………………………..

1f

Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een aan u en/of uw onderneming afgegeven vergunning, zoals genoemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de volgende situaties? o o o o o o o o


Bij /door welke overheidsinstantie(s): ………………………………………………………………Datum:………………………………….. ………………………………………………………………Datum:………………………………….. Bijvoegen een kopie van de desbetreffende beslissing/vergunning/boete.

6.

Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling.

2a

Heeft u schulden en of leningen bij derden? (bijvoorbeeld aan: belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties)

Ja / Nee

Indien ja, op bijlage 1 de volledige gegevens hiervan vermelden.

Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

- 36 -


versie 2012

Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Naam aandeelhouder/bestuurder/vennoot:

Handtekening aandeelhouder/bestuurder/vennoot:

Datum:

Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overlegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen u door de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

- 37 -


versie 2012

Bijlagen bestemd voor: bestuurder/ vennoot/ aandeelhouder in rechtspersoon

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER


o o o o



- 38 -


versie 2012

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier bestuurder/vennoot/aandeelhouder in rechtspersoon, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN EN LENINGEN 10.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats:……………………………………. Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

11.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats:……………………………………. Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

12.

Schuldbedrag: …………………………………………………………………………. Datum ingang schuldsituatie: ………………………………………………………… Aan wie verschuldigd: Naam:………………………………………………………… Adres:…………………………………………………….…… Postcode + woonplaats: Tel. nr.:……………………………………………………….. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l. …………………………………………….. Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.

- 39 -


versie 2012

Checklist bij vragenformulier model 4: bestuurder/vennoot/aandeelhouder Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt controleren of u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mogelijk dient te overhandigen met het BIBOB-vragenformulier, bij het door u in te dienen verzoek voor een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking op de noodzakelijke bijlagen bij het gewone aanvraagformulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenformulier op uw aanvraag niet van toepassing is, hoeft u uiteraard de daarin gevraagde documenten niet te tonen c.q. te overleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het origineel van een document te tonen en een kopie achter te laten. De onderstaande nummering komt overeen met de vragen zoals die zijn opgenomen in het BIBOBvragenformulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/of bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn opgesteld, is het bestuursorgaan(de gemeente) bevoegd van u een vertaling van die gegevens en/of bescheiden te verlangen. 3.

Volledig ingevuld aanvraagformulier en het volledig ingevulde BIBOB- vragenformulier.

1 Gegevens bestuurder/aandeelhouder/vennoot Vraag 1a o kopie van een geldig identiteitsbewijs of paspoort van bestuurder/aandeelhouder/ vennoot; o Indien van toepassing tevens een kopie van de verblijfsvergunning van bestuurder/ aandeelhouder/vennoot; o een actueel overzicht van de gegevens van de bestuurder/vennoot/aandeelhouder bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via de bank) Vraag 1b: indien wordt geantwoord met ja: o kopieën van de jaaropgaven over de afgelopen drie jaren o kopie van de laatste salarisstrook o kopie van (voorlopige) aanslagen inkomstenbelasting afgelopen 3 jaar o jaarstukken van de afgelopen drie jaar in het geval u een onderneming hebt gehad

Vraag 1f o

Kopie van het betreffende schrijven

2 Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering Vraag 2a: indien wordt geantwoord met ja: o bijlage 1 met gevraagde kopieën

- 40 -

Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Recommend Documents