BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2015 NOMOR 24 PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR 24TAHUN 2015 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang
: a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 ayat (3) dan ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum juncto Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu membentuk Peraturan Bupati Banjarnegara tentang Tarif Layanan Kesehatan Non Kelas III pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah;
Mengingat
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Kesehatan Non Kelas III pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara;
: 1.
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431);
2.
3.
4.
5.
6.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
11. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 13. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan Dan Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4594); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5044); 18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/ SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 19. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentangAkuntabilitas Pelayanan Publik; 20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.02 Tahun 2006 tentang Persyaratan Administrasi Dalam Rangka Pengusulan dan Pencatatan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Untuk Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Layanan Umum;
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah; 22. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 109), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Banjarnegara (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 180); 23. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 9 Tahun 2012 tentang Tarif Layanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 2 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 153); 24. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 938 Tahun 2011 tentang Standar Pelayanan Minimal RSUD Kabupaten Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2011 Nomor 48);
25. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 4 Tahun 2012 tentang Pedoman Penatausahaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 4 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 25 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 4 Tahun 2012 tentang Pedoman Penatausahaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 25); 26. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 49 Tahun 2012 tentang Mekanisme Pengesahan Pendapaan dan Belanja Satuan Kerja Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 49); 27. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 41 Tahun 2014 tentang Pola Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmana Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 41); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAHHj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Banjarnegara. 2. PemerintahDaerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Banjarnegara. 4. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan. 5. Badan Layanan Umum Daerah selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. 7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk semua jenis penyakit dari pelayanan dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kemampuannya. 8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
9. Pemimpin BLUD adalah pejabat yang ditetapkan oleh Bupati dan bertanggungjawab terhadap kinerja operasional BLUD. 10. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh pihak RSUD yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif 11. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD kepada masyarakat yang meliputi praktik, ujian praktisi, studi pendahuluan penelitian/survai/uji validitas, penelitian, studi banding dan magang. 12. Pelayanan Lainnyaadalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD kepada pribadi atau badan yang meliputi hasil penjualan kekayaan yang tidak dipisahkan, hasil pemanfaatan kekayaan, komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh RSUD, hasil investasi dalam rangka mengoptimalkan penerimaan RSUD. 13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, rehabilitasi mental dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, rehabilitasi mental dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 16. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik. 17. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
18. Tindakan MedikNonOperatif adalah tindakan tanpa pembedahan. 19. Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan terapi. 20. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan di RSUD yang secara tidak langsung diberikan dengan pelayanan medik. 21. Pelayanan konsultasiadalah konsultasi dalam jam kerja, konsultasi di luar jam kerja tidak hadir, konsultasi di luar jam kerja hadir, konsultasi ke dokter gigi di luar jam kerja, konsultasi di poli konseling, dan konsultasi di poli VCT. 22. Pemulasaraan/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah yang dilakukan oleh RSUD untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
23. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. 24. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di RSUD. 25. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggungjawab biaya pelayanan kesehatan dari pasien yang menggunakan/mendapat pelayanan RSUD. 26. Unit Cost adalah harga satuan di setiap unit pelayanan yang diberikan RSUD dengan memperhitungkan seluruh biaya operasional dan non operasional serta memperhitungkan volume layanan.
27. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dan/atau peserta pendidikan dan penelitian dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan mental, pelayanan pendidikan dan penelitian atau pelayanan lainnya. 28. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan mental, pelayanan pendidikan dan penelitian atau pelayanan lainnya. 29. Case Manajer adalah imbalan untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak manajemen kepada pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dengan caramendengarkan dan mengupayakan penyelesaian keluhan yang berasal dari pasien dan keluarga sebagai upaya peningkatan kualitas pelayanan publik. BAB II RUANG LINGKUP PENYELENGGARAAN PELAYANAN BLUD RSUD Pasal 2 Ruang lingkup pelayanan pada BLUD RSUD, meliputi : a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan pendidikan dan pelatihan; c. pelayanan kesehatan lingkungan; d. pelayanan ambulance; dan e. pelayanan lainnya.
BAB III PRINSIP PENETAPAN TARIF Pasal 3 (1)
(2)
(3)
Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif layanan pada BLUD RSUD dimaksudkan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan yang besarnya diperhitungkan atas dasar unit cost, dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan pelayanan, kemampuan ekonomi masyarakat, asas keadilan dan kepatutan serta kompetisi yang sehat. Komponen biaya yang dipakai sebagai dasar penghitungan unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. biaya operasional; dan b. biaya non operasional. Tarif pada BLUD RSUD tidak dimaksudkan semata-mata untuk mencari keuntungan, tetapi juga mempertimbangkan fungsi sosial dan berasaskan gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat. BAB IV JENIS TARIF Pasal 4
Jenis tarif layanan pada BLUD RSUD meliputi : a. tarif layanan kesehatan; b. tarif layanan pendidikan dan pelatihan; c. tarif pelayanan kesehatan lingkungan; d. tarif pelayanan ambulance; dan e. tarif layanan lainnya.
BAB V KEBIJAKAN TARIF Bagian Kesatu Kebijakan Tarif Layanan Kesehatan Pasal 5 (1)
(2)
(3)
(4)
Tarif layanan kesehatan di BLUD RSUD adalah untuk Kelas II, I, VIP, VVIP B, dan VVIP A menjadi tanggung jawab masyarakat dengan mempertimbangkan keadaan sosial dan ekonomi masyarakat. Tarif layanan kesehatan non kelas yang terdiri rawat jalan, rawat inap, rawat darurat dan rawat intensif mengacu pada tarif layanan kelas II, kecuali untuk tarif kamar ICU berlaku ketentuan tarif kelas perawatan rawat inap. Tarif layanan kesehatan di BLUD RSUD untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan dan/atau lembaga penjamin lainnya diberlakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tarif layanan kesehatan di BLUD RSUD sebagaimana dimaksud ayat (2) dilaksanakan dengan cara kerjasama operasional antara Direktur/Pemimpin BLUD dengan pihak kedua berdasarkan pada kesepakatan antara Direktur/ Pemimpin BLUD dengan pihak kedua. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Tarif Llayanan Kesehatan Pasal 6
Tingkat penggunaan tarif dihitung berdasarkan : a. frekuensi pelayanan kesehatan; b. jenis pelayanan kesehatan; dan c. kelas pelayanan kesehatan.
Bagian Ketiga Komponen dan Pengelompokan Tarif Pasal 7 (1) (2)
(3)
Komponen tarif layanan kesehatan di BLUD RSUD terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan. Tarif layanan kesehatan di BLUD RSUD dikelompokkan menjadi pelayanan : a. rawat jalan; b. rawat darurat; c. rawat inap; dan d. rawat intensif. Tarif layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan jenis pelayanan terdiri dari : a. pelayanan medik/tindakan medik, meliputi : 1) tindakan medik operatif; dan 2) tindakan medik non operatif. b. pelayanan penunjang medik; c. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; d. pelayanan asuhan keperawatan; e. pelayanan tindakan keperawatan; f. pelayanan farmakoklinik/farmasi; g. pelayanan gizi; h. pelayanan penunjang non medik, meliputi: 1) pendidikan dan pelatihan; 2) kesehatan lingkungan; 3) ambulance; dan 4) pemulasaraan jenazah. i. pelayanan konsultasi; j. pelayanan medico legal; dan k. pelayanan kesehatan lainnya.
(4)
(5)
(6)
(7)
Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud (3) huruf a angka 1) diklasifikasikan menjadi : a. kecil; b. sedang; c. besar-kecil; d. besar-besar; dan e. khusus. Pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana pada ayat (3) huruf d, diklasifikasikan menjadi : a. minimal care; b. partial care; dan c. total care; Pelayanan tindakan keperawatan sebagaimana pada ayat (3) huruf e, diklasifikasikan menjadi : a. kategori I; b. kategori II; c. kategori III; dan d. khusus. Klasifikasi tindakan medik operatif sebagaimana padaayat (4) dan klasifikasi pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
pada ayat
dimaksud
dimaksud
dimaksud tindakan ayat (5)
Bagian Keempat Kelas Perawatan Pasal 8 (1)
Kelas perawatan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas perawatan Non VIP terdiri dari kelas II dan kelas I; dan b. Kelas perawatan VIP terdiri dari VIP, VVIP B, dan VVIP A.
(2)
Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur sesuai standar pelayanan minimal dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundangundangan. Bagian Kelima Tarif Perawatan Pasal 9
(1)
(2)
Besaran tarif layanan rawat jalan non VIP sama dengan hasil analisis per unit pelayanan (unit cost) ditambah biaya pengembangan, jasa pelayanan dan Bahan Alat Habis Pakai yang ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat. Besarnya tarif layanan rawat jalan VIP adalah 135% (seratus tiga puluh lima per seratus) dari tarif layanan rawat jalan non VIP. Pasal 10
Besarnya tarif layanan rawat jalan dan rawat darurat yang belum masuk dalam tarif tindakan rawat jalan dan rawat darurat mengacu pada tarif layanan kelas II.
BAB VI TARIF LAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Bagian Kesatu Kebijakan Tarif Layanan Pendidikan dan Pelatihan Pasal 11 Tarif Layanan Pendidikan dan Pelatihan pada BLUD RSUD menjadi tanggung jawab pribadi atau badan dengan mempertimbangkan keadaan sosial dan ekonomi. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Tarif Layanan Pendidikan dan Pelatihan Pasal 12 Tingkat penggunaan tarif dihitung berdasarkan : a. frekuensi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan; dan b. jenis pelayanan Pendidikan dan Pelatihan. Bagian Ketiga Komponen dan Besaran Tarif layanan Pendidikan dan Pelatihan Pasal 13 (1) Komponen tarif layanan Pendidikan dan Pelatihan terdiri dari: a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.
(2) Tarif layanan Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikelompokan menjadi pelayanan : a. praktik; b. ujian praktik; c. studi pendahuluan penelitian/survai/uji validitas; d. penelitian; e. studi banding; dan f. magang. BAB VII TARIF LAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN Bagian Kesatu Kebijakan Tarif Layanan Kesehatan Lingkungan Pasal 14 (1) Tarif Layanan Kesehatan Lingkungan pada BLUD RSUD menjadi tanggung jawab pribadi atau badan dengan mempertimbangkan keadaan sosial dan ekonomi. (2) Tarif Layanan Kesehatan Lingkungan yang dilaksanakan dengan kerjasama dengan Pihak Kedua, besaran tarifnya ditentukan sesuai kesepakatan dengan memperhatikan harga umum setempat dan dituangkan dalam surat perjanjian/kontrak. (3) Surat Perjanjian/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan oleh Pemimpin BLUD RSUD dengan Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Tarif Layanan Kesehatan Lingkungan Pasal 15 Tingkat penggunaan tarif dihitung berdasarkan : a. frekuensi penggunaan pelayanan Kesehatan Lingkungan; dan b. jenis pelayanan Kesehatan Lingkungan. Bagian Ketiga Komponen Tarif Layanan Kesehatan Lingkungan Pasal 16 Komponen tarif Layanan Kesehatan Lingkungan terdiri dari : a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan. BAB VIII TARIF LAYANAN AMBULANCE Pasal 17 (1) Pemakaian ambulance non jenazah dihitung berdasarkan harga 0,5 liter bahan bakar untuk setiap kilometer jalan yang ditempuh pulang pergi dari tempat penyimpanan ambulance ke tempat tujuan dan kembali lagi ke tempat semula, dengan ketentuan biaya paling rendah 5 liter bahan bakar. (2) Pemakaian ambulance jenazah dihitung berdasarkan harga 1 liter bahan bakar untuk setiap kilometer jalan yang ditempuh pulang pergi dari tempat penyimpanan ambulance ke tempat tujuan dan kembali lagi ke tempat semula, dengan ketentuan biaya paling rendah 5 liter bahan bakar.
(3) Pemakaian ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (2), masing-masing ditambah biaya jasa pelayanan sebesar 40 % (empat puluh persen) dari hasil perhitungan ayat (1) dan ayat (2); (4) Tarif pemakaian ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (3) sebesar 100 % (seratus persen) masuk sebagai pendapatan BLUD RSUD; (5) Besarnya tarif tersebut belum termasuk tarif tindakan yang diberikan selama dalam pengiriman ambulance : a. tarif tindakan yang diberikan berdasarkan tarif tindakan yang berlaku; dan b. tarifsebagaimana dimaksud pada butir a adalah tarif layanan oleh perawat atau bidan, jika dilakukan oleh dokter ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif diatas. BAB IX TARIF LAYANAN LAINNYA Bagian Kesatu Kebijakan Tarif Layanan Lainnya Pasal 18 (1) Tarif layanan lainnya pada BLUD RSUD menjadi tanggung jawab pribadi atau badan dengan mempertimbangkan keadaan sosial dan ekonomi. (2) Tarif layanan lainnya yang dilaksanakan kerjasama dengan Pihak Kedua, besaran tarifnya ditentukan sesuai kesepakatan dan/atau dengan memperhatikan harga umum setempat dan dituangkan dalam surat perjanjian/ kontrak. (3) Surat Perjanjian/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan oleh Pemimpin BLUD RSUD dengan Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Tarif Layanan Lainnya Pasal 19 Tingkat penggunaan tarif dihitung berdasarkan : a. frekuensi penggunaan pelayanan lainnya; dan b. jenis pelayanan lainnya. Bagian Ketiga Jenis Tarif Layanan Lainnya Pasal 20 Jenis tarif layanan lainnya di BLUD RSUD meliputi : a. penjualan kekayaan yang tidak dipisahkan; b. pemanfaatan kekayaan; c. komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan, perjanjian kerjasama dengan pihak lain dan/atau pengadaan barang/ jasa oleh BLUD; dan d. investasi. BAB X BESARAN TARIF Pasal 21 Besaran tarif layanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB XI TATA CARA PENAGIHAN Pasal 22 Dalam hal pasien pulang tanpa sepengetahuan pihak BLUD RSUD, maka biaya perawatannya ditagih kepada keluarga yang menunggunya/yang menjaminnya. BAB XII PENGELOLAAN PENERIMAAN TARIF LAYANAN Pasal 23 Penerimaan Tarif Layanan Kesehatan Non Kelas III dikelola langsung oleh BLUD RSUD untuk membiayai pengeluaran sesuai Rencana Bisnis dan Anggaran. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara.
Diundangkan di Banjarnegara pada tangga l-5-2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATENBANJARNEGARA, Cap ttd, FAHRUDIN SLAMET SUSIADI
Ditetapkan di Banjarnegara pada tangga l-5-2015 BUPATI BANJARNEGARA, Cap ttd, SUTEDJO SLAMET UTOMO
BERITA DAERAHKABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2015 NOMOR 24 Salinan sesuai aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM
YUSUF AGUNG PRABOWO, S.H., M.Si Pembina NIP. 19721030 199703 1 003
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 24 TAHUN 2015 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
A. NO 1
2
3
B. NO 1
2
PELAYANAN RAWAT JALAN NON VIP & IGD JENIS TINDAKAN IGD Asuhan Keperawatan RM Rawat Jalan Jumlah Rawat Jalan TK I (dr.Umum/dr.Gigi) Asuhan Keperawatan RM Rawat Jalan Jumlah Rawat Jalan TK II (dr.Spesialis) Asuhan Keperawatan RM Rawat Jalan Jumlah
Jasa Sarana -
10.000 7.500 2.500
-
20.000 7.500 2.500
PELAYANAN RAWAT JALAN VIP JENIS TINDAKAN Rawat Jalan TK I (dr.Umum/dr.Gigi) Asuhan Keperawatan RM Rawat Jalan Jumlah Rawat Jalan TK II (dr.Spesialis) Asuhan Keperawatan RM Rawat Jalan Jumlah
TARIF Jasa Pelayanan 20.000 7.500 2.500
Jasa Sarana -
TARIF Jasa Sarana 23.500 17.625 5.875 47.000 17.625 5.875
Jumlah 20.000 7.500 2.500 30.000 10.000 7.500 2.500 20.000 20.000 7.500 2.500 30.000
Jasa Sarana 23.500 17.625 5.875 47.000 47.000 17.625 5.875 70.500
C.
PELAYANAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
NO
JENIS TINDAKAN
1
Rawat Inap
D.
PELAYANAN KONSULTASI
NO
Jasa Sarana
JENIS TINDAKAN
Jasa Sarana
Konsultasi ke dr spesialis Konsultasi dalam Jam Kerja Konsultasi di luar Jam kerja tidak hadir Konsultasi di luar Jam kerja hadir Konsutasi ke drg di luar jam kerja Konsultasi di poli konseling Konsultasi di poli VCT Catatan : Besaran Tarif Konsultasi antar poli sama dengan
1 2 3 4 5 6
E. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TARIF Jasa Pelayanan 5.000 TARIF Jasa Pelayanan
-
Jumlah 5.000
Jumlah
25.000 25.000 40.000 17.500 20.000 30.000
25.000 25.000 40.000 17.500 20.000 30.000
Jasa Pelayanan 10.000 24.000 12.000 6.600 12.000 87.500 45.000 30.000 60.000 28.000 36.000 30.000 30.000 36.000 30.000 30.000 30.000 12.000 18.000 12.500 25.000 6.000
Jumlah 25.000 60.000 30.000 16.500 30.000 175.000 90.000 75.000 120.000 70.000 90.000 75.000 75.000 90.000 75.000 75.000 75.000 30.000 45.000 25.000 50.000 15.000
tarif konseling
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF JENIS TINDAKAN Aff Cateter Aff Heating Komplek Aff Heating Sederhana Aff infuse Aff NGT Amputasi Jari Bilas Lambung Blast Punksi Debridemen Besar Debridemen Kecil Debridemen Sedang Dilatasi Phimosis Eksplorasi Corpal Ekstraksi Kuku Explorasi Benda Asing Extrasi Cincin Ganti Balut/Necrotomy Besar Ganti Balut/Necrotomy Kecil Ganti Balut/Necrotomy Sedang Inisiasi Menyusui Dini Injeksi Intra Artikular Injeksi Intra Musculer
TARIF Jasa Sarana 15.000 36.000 18.000 9.900 18.000 87.500 45.000 45.000 60.000 42.000 54.000 45.000 45.000 54.000 45.000 45.000 45.000 18.000 27.000 12.500 25.000 9.000
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
Injeksi Keloid Insisi Kecil Irigasi Mata Jahit Luka Komplek (>10) Jahit Luka Sederhana (<10) Lavement Nebulizer Persalinan Patologis Tanpa Penyulit Persalinan Patologis Dengan Penyulit Pasang Collar Neck Pasang Infus Pasang Kateter Pasang NGT Pasang Oksigen Pasang OPA Pasang/Ganti Tampon Pemasangan Bedside Monitor Pemasangan Tranfusi Darah Pemberian Supositoria Pemeriksaan Dopler Pengambilan Sampel Darah Penggunaan DC Syok Penis Terjepit Resleting Personal Hygine Ps Ransel Verban Ps Tampon Hidung PsGyps Tungkai/Lengan Puncti Hematum Rectal Touche/Vaginal Touche Reposisi fixasi dg Gyps tanpa anastesi Reposisi Mandibula Sederhana Resusitasi Anak Resusitasi Bayi Baru Lahir/dr Umum/Bidan Resusitasi Bayi Baru Lahir/Spesialis Resusitasi Dewasa Sircumsisi Skin Test Spalk Besar Spalk Kecil
25.000 36.000 18.000 84.000 48.000 12.000 15.000
25.000 24.000 12.000 56.000 32.000 8.000 10.000
50.000 60.000 30.000 140.000 80.000 20.000 25.000
450.000
450.000
900.000
600.000
600.000
1.200.000
9.000 13.800 30.000 30.000 9.000 9.000 45.000 10.000 13.800 6.000 24.000 13.800 66.000 30.000 18.000 24.000 45.000 24.500 18.000 9.000 48.500
6.000 9.200 20.000 20.000 6.000 6.000 30.000 10.000 9.200 4.000 16.000 9.200 44.000 30.000 12.000 16.000 30.000 24.500 12.000 6.000 48.500
15.000 23.000 50.000 50.000 15.000 15.000 75.000 20.000 23.000 10.000 40.000 23.000 110.000 60.000 30.000 40.000 75.000 49.000 30.000 15.000 97.000
30.000 24.000 20.000
20.000 16.000 20.000
50.000 40.000 40.000
25.000
25.000
50.000
30.000 87.500 10.500 54.600 30.900
20.000 87.500 7.000 36.400 20.600
50.000 175.000 17.500 91.000 51.500
62 63 64 65 66 67 68
Spalk Sedang 40.800 27.200 Spliting Gyps 27.000 18.000 Spoling cateter 15.000 10.000 Suction 15.000 10.000 Suntik Intra Vena 12.000 8.000 Suntik Subcutan 12.000 8.000 Test Rumplee 9.000 6.000 Catatan : Tindakan yang dilakukan oleh dokter spesialis besaran tarif (dua) kali lipat total tarif.
F.
TINDAKAN KLINIK ANAK
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 G.
Injeksi/Imunisasi Tes Mantouk
Jasa Sarana 10.500 12.000
TINDAKAN KLINIK GIGI
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Alveolectomy Buka Jahitan Cabut Dengan Penyulit Cabut Gigi Susu Cabut Gigi Susu dengan Infiltrasi Cabut tetap dengan Curret (satu gigi) Debridemen Sedang Exterpasi Mucocel, Epulis Insisi Abses Gingiva Odontectomy Pulpa Capping Scalling Sulcus Gingivalis Suturing Gingiva Tambal Composite Sinar Tambal Sementara
Jasa Sarana 110.000 42.000 125.000 30.000 40.000 50.000 54.000 175.000 100.000 225.000 40.000 64.500 150.000 70.000 60.000 37.200
TARIF Jasa Pelayanan
68.000 45.000 25.000 25.000 20.000 20.000 15.000 dari
Jumlah
7.000 8.000
17.500 20.000
TARIF Jasa Pelayanan 110.000 28.000 125.000 20.000 40.000 50.000 36.000 175.000 100.000 225.000 40.000 64.500 150.000 70.000 60.000 24.800
Jumlah 220.000 70.000 250.000 50.000 80.000 100.000 90.000 350.000 200.000 450.000 80.000 129.000 300.000 140.000 120.000 62.000
Catatan : Tindakan ke 2 dari tindakan sejenis dikenakan tambahan tarif sebesar 50% dari JP.
H.
TINDAKAN KLINIK BEDAH
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Aff dc Aff gips Aff Heacting Biopsi Blass Puncti Debridemen B Debridemen Kecil Debridemen S Dilatasi phimosis Excisi Biopsi Excisi Clavus Excisi Keloid Excisi Neurofibrome Excisi Tumor Jinak Explorasi Corpal Gb Besar Gb Kecil Gb Sedang Incisi Besar Incisi Kecil Inj Intra Articuler Inj Keloid Jahit Luka Komplek (>10) Jahit Luka Sederhana (<10) Nail Extraksi Pasang / Ganti Tampon Pasang DC Pasang Ransel Verband Ps Gips Kaki dengan Anaestesi Ps Gips Tangan dengan Anaestesi Puncti Haematom RT Spalk B Spalk K Spalk S Spliting
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
15.000 30.000 18.000 117.500 45.000 72.000 42.000 54.000 45.000 117.500 80.000 100.000 112.500 112.500 45.000 48.000 24.000 30.000 79.800 36.000 37.500 37.500 84.000 48.000 45.000 45.000 25.000 24.000 118.500 112.500 18.000 9.000 54.600 30.900 40.800 45.000
10.000 30.000 12.000 117.500 30.000 48.000 28.000 36.000 30.000 117.500 80.000 100.000 112.500 112.500 30.000 32.000 16.000 20.000 53.200 24.000 37.500 37.500 56.000 32.000 45.000 30.000 25.000 16.000 118.500 112.500 12.000 6.000 36.400 20.600 27.200 30.000
Jumlah
Catatan : Jenis tindakan yang belum masuk disetarakan dengan tindakan yang sejenis.
25.000 60.000 30.000 235.000 75.000 120.000 70.000 90.000 75.000 235.000 160.000 200.000 225.000 225.000 75.000 80.000 40.000 50.000 33.000 60.000 75.000 75.000 140.000 80.000 90.000 75.000 50.000 40.000 237.000 225.000 30.000 15.000 91.000 51.500 68.000 75.000
I. NO 1 2 3 4 5 6 7 8
TINDAKAN KLINIK OBSGYN JENIS TINDAKAN
12 13 14 15 16
Aff Heating Komplek Aff Heating Sederhana Ganti Balut Besar Ganti Balut Kecil Ganti balut Sedang KB Suntik Lepas Inplan Lepas IUD Lepas IUD/Inplant dengan Penyulit Papsmear Biasa/Liquid Base Pasang Inplan Pasang IUD dengan / tanpa Penyulit Pasang Pesarium Pasang/Angkat Tampon Pemeriksaan Dopler Px Gynekologi
J.
TINDAKAN KLINIK KULIT
NO
JENIS TINDAKAN
9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ACETOWHITE TEST EKSISI NEVUS/KISTA DI WAJAH dengan Rekontruksi EKSISI NEVUS/KISTA DI WAJAH tanpa Rekontruksi EKSISI NEVUS/KISTA SELAIN DI WAJAH EKSTRAKSI KOMEDO /MULLUSCUM BESAR EKSTRAKSI KOMEDO /MULLUSCUM SEDANG EKSTRAKSI KOMEDO/MULLUSCUM KECIL ELEKTROKAUTER BESAR ELEKTROKAUTER RINGAN ELEKTROKAUTER SEDANG FOTOTERAPI GANTI VERBAN INJEKSI TRIAMSINOLON ASETONID/KELOID MICRODERMABRASI
Jasa Sarana 42.000 24.000 48.000 24.000 30.000 30.000 75.000 90.000
TARIF Jasa Pelayanan 28.000 16.000 32.000 16.000 20.000 20.000 75.000 60.000
Jumlah 70.000 40.000 80.000 40.000 50.000 50.000 150.000 150.000
100.000
100.000
200.000
96.000 62.500
64.000 62.500
160.000 125.000
62.500
62.500
125.000
120.000 45.000 24.000 90.000
80.000 30.000 16.000 60.000
200.000 75.000 40.000 150.000
Jasa Sarana 21.000 225.000
TARIF Jasa Pelayanan 14.000 225.000
Jumlah 35.000 450.000
200.000
200.000
400.000
80.000
80.000
160.000
115.000
115.000
230.000
90.000
60.000
150.000
57.000
38.000
95.000
150.000 90.000 95.000 66.000 30.000
150.000 60.000 95.000 44.000 20.000
300.000 150.000 190.000 110.000 50.000
37.500
37.500
75.000
125.000
125.000
250.000
15
24 25 26 27 28 29 30
MICRODERMABRASI DENGAN VITAMIN/WHITENING MICRONEEDLE PLUS PRP 1 MICRONEEDLE PLUS PRP 2-4 MINI PUNCH GRAFT PEELING GA 20% PEELING GA 35% PEELING GA 50%/ENZIMATIC PEELING PEMBUATAN RPP PEMERIKSAAN GINEKOLOGI PEREMPUAN/LAKI LAKI RAWAT LUKA BESAR RAWAT LUKA KECIL TES AMIN TUTUL KOH TUTUL PODOFILIN TUTUL TCA POTENSI KUAT TUTUL TCA RINGAN
K.
TINDAKAN KLINIK MATA
16 17 18 19 20 21 22 23
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BUKA JAHITAN EKSTRAKSI BENDA ASING (CORPAL) EKSTRAKSI LHITIASIS EPILASI BULU MATA FUNDUSCOPY IRIGASI MATA PROBING DUCTUS REFRAKSI SLITZ LAMP STREAK RETINOSCOPY TES BUTA WARNA TEST FLOURESIN TINDAKAN MEDIK KECIL TONOMETRI
150.000
150.000
300.000
270.000 125.000 225.000 112.500 130.000
270.000 125.000 225.000 112.500 130.000
540.000 250.000 450.000 225.000 260.000
150.000
150.000
300.000
125.000 40.000
125.000 40.000
250.000 80.000
72.000 42.000 21.000 48.000 84.000 63.000 54.000
48.000 28.000 14.000 32.000 56.000 42.000 36.000
120.000 70.000 35.000 80.000 140.000 105.000 90.000
Jasa Sarana 24.000 45.000 15.000 30.000 18.000 27.000 18.000 15.000 15.000 18.000 15.000 10.500 80.000 18.000
TARIF Jasa Pelayanan 16.000 30.000 15.000 20.000 12.000 18.000 12.000 10.000 10.000 12.000 10.000 7.000 80.000 12.000
Jumlah 40.000 75.000 30.000 50.000 30.000 45.000 30.000 25.000 25.000 30.000 25.000 17.500 60.000 30.000
L.
TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM
NO 1 2
M.
Jasa Sarana
Pembacaan ECG Pemeriksaan ECG (dengan pembacaan)
12.000
8.000
20.000
24.000
16.000
40.000
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
162.500
162.500
325.000
Jasa Sarana 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 30.000 30.000 45.000 80.000 24.000
TARIF Jasa Pelayanan 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 20.000 20.000 30.000 80.000 16.000
Jumlah 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 50.000 50.000 75.000 160.000 40.000
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
Jumlah
125.000 -
25.000 10.000
125.000 25.000 10.000 160.000
262.500 -
52.500 21.000
262.500 52.500 21.000 336.000
TINDAKAN KLINIK SYARAF
NO 1 N.
JENIS TINDAKAN EEG TINDAKAN KLINIK THT
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pelepasan Tampon Hidung Pelepasan Tampon Telinga Pemasangan Tampon Hidung Pemasangan Tampon Telinga Pengambilan Irigasi Cerumen Pengambilan Korpal Hidung Pengambilan Korpal Telinga Pengambilan Korpal Tenggorokan Tindakan Kecil Buka Jahitan
O. NO 1
2
TARIF Jasa Pelayanan
JENIS TINDAKAN
TARIF KELAS PERAWATAN RAWAT INAP JENIS TINDAKAN KLS II Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah KLS I Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah
Jumlah
Jumlah
3
VIP Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah VVIP B Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah VVIP A Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah ICU Akomodasi Vis Spes Vis Umum Jumlah
4
5
6
1. 2. P.
59.000 23.000
299.000 59.000 23.000 381.000
336.000 -
66.000 27.000
336.000 66.000 27.000 429.000
380.000 -
75.000 30.000
380.000 75.000 30.000 485.000
375.000 -
75.000 30.000
375.000 75.000 30.000 480.000
Catatan : Akomodasi adalah jasa sarana kamar tanpa makan Besaran tarif PICU/NICU sama dengan tarif ICU
TARIF ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
NO 1 2 3
299.000 -
JENIS TINDAKAN Minimal Care Partial Care Total Care
Jasa Sarana -
TARIF Jasa Pelayanan 15.000 30.000 50.000
Jumlah 15.000 30.000 50.000
Catatan : Total care hanya dilakukan untuk pasien ICU Q.
TARIF MAKAN PASIEN
NO 1 2 3 4 5
JENIS TINDAKAN KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A
Jasa Sarana 32.000 72.800 83.200 94.800 98.400
TARIF Jasa Pelayanan 8.000 18.200 20.800 23.700 24.600
Jumlah 40.000 91.000 104.000 118.500 123.000
Catatan : Bila keluarga pasien menghendaki menu tambahan maka dikenakan tarif tambahan sesuai tarif yang berlaku.
R. 1 2
TARIF CASE MANAGER Tarif Case manager dikenakan 10% dari tarif akomodasi dan dihitung sekali selama periode perawatan. Tarif Case manager berlaku untuk semua kelas perawatan rawat inap termasuk rawat intensif.
S.
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
T. NO 1 2 3
KATEGORI I KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A KATEGORI II KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A KATEGORI III KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A KHUSUS KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
14.400 30.000 33.600 40.200 43.200
9.600 20.000 22.400 26.800 28.800
24.000 50.000 56.000 67.000 72.000
18.000 37.800 42.300 47.700 54.000
12.000 25.200 28.200 1.800 36.000
30.000 63.000 70.500 79.500 90.000
19.500 41.000 46.000 51.500 58.500
19.500 41.000 46.000 51.500 58.500
39.000 82.000 92.000 103.000 117.000
59.000 124.000 138.500 156.500 177.000
59.000 124.000 138.500 156.500 177.000
118.000 248.000 277.000 313.000 354.000
Jasa Sarana 14.400 18.000 19.500
TARIF Jasa Pelayanan 9.600 12.000 19.500
Jumlah 24.000 30.000 39.000
TINDAKAN ICU JENIS TINDAKAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III
Jumlah
4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KHUSUS KHUSUS ICU : CVP DC Shock HD CATH Pasang ET/Intubasi Penggunaan Bed Side Monitor Penggunaan Infuse Pump/Hari Penggunaan Syrange Pump/Hari Penggunaan Ventilator + O2/Hari RJP Seting Ventilator Vena Sectie
U.
TARIF PERAWATAN PERINATAL
NO
JENIS TINDAKAN
1 2 3
PERAWATAN DENGAN INCUBATOR PERAWATAN TANPA INCUBATOR CPAP
V.
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO 1
2
3
JENIS TINDAKAN KECIL KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A SEDANG KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A BESAR KECIL KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A
59.000
59.000
118.000
372.500 60.000 372.500 75.000 139.800 42.000 35.000 627.600 157.200 53.500 372.500
372.500 40.000 372.500 75.000 93.200 28.000 35.000 418.400 104.800 53.500 372.500
745.000 100.000 745.000 150.000 233.000 70.000 70.000 1.046.000 262.000 107.000 745.000
Jasa Sarana 75.000 40.000 220.000
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan 110.000 TARIF Jasa Pelayanan
Jumlah 75.000 40.000 330.000
Jumlah
193.500 406.500 454.500 513.000 580.500
193.500 406.500 454.500 513.000 580.500
387.000 813.000 909.000 1.026.000 1.161.000
544.000 1.142.500 1.278.500 1.441.500 1.632.000
544.000 1.142.500 1.278.500 1.441.500 1.632.000
1.088.000 2.285.000 2.557.000 2.883.000 3.264.000
735.000 1.543.500 1.727.250 1.947.750 2.205.000
735.000 1.543.500 1.727.250 1.947.750 2.205.000
1.470.000 3.087.000 3.454.500 3.895.500 4.410.000
4
5
BESAR-BESAR KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A KHUSUS KLS II KLS I VIP VVIP B VVIP A
887.000 1.862.500 2.084.500 2.350.500 2.661.000
887.000 1.862.500 2.084.500 2.350.500 2.661.000
1.774.000 3.725.000 4.169.000 4.701.000 5.322.000
650.000 1.365.000 1.527.500 1.722.500 1.950.000
650.000 1.365.000 1.527.500 1.722.500 1.950.000
1.300.000 2.730.000 3.055.000 3.445.000 3.900.000
Catatan : 1. Bila tindakan medik operatif lebih dari 1 maka tindakan ke 2 dikenakan tambahan tarif 1 kelas lebih rendah dan hanya tarif JP 2. Bila dilakukan operasi cito maka dikenakan tambahan tarif sebesar 25% dari komponen tarif JP 3. Tindakan medik operatif pasien ICU dikenakan tarif sebesar 2 kali tarif kelas II W. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TARIF TINDAKAN PERSALINAN JENIS TINDAKAN Biopsi Heacting Perineum IMD ( inisiasi menyusui dini ) Kuretase dengan Anestesi Kuretase dengan Bius Lokal Manual Plasenta Pasang IUD Post Partum Perawatan Bayi Baru Lahir Periksa Dalam ( VT ) Periksa Denyut Jantung Janin Periksa Gyn (sudah termasuk VT) Persalinan Patologis dengan Penyulit Persalinan Patologis tanpa Penyulit Resusitasi Bayi Baru Lahir/dr Umum/Bidan Resusitasi Bayi Baru Lahir/Spesialis
Jasa Sarana 50.000 55.000 15.000 375.000 250.000 100.000 75.000 24.000 9.000 24.000 30.000
TARIF Jasa Pelayanan 50.000 55.000 10.000 375.000 250.000 100.000 75.000 16.000 6.000 16.000 20.000
Jumlah 100.000 110.000 25.000 750.000 500.000 200.000 150.000 40.000 15.000 40.000 50.000
600.000
600.000
1.200.000
450.000
450.000
900.000
20.000
20.000
40.000
25.000
25.000
50.000
X. NO 1
2
3
4
5
6
7
LABORATORIUM JENIS TINDAKAN Darah Lengkap Otomatis (Arcus) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Laju Endap Darah (LED) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Malaria (Mal) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Waktu Pendarahan (BT) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Waktu Pembekuan (CT) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Gambaran Darah Tepi (GDT/MDT) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Golongan Darah (ABO) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
36.000 75.600 84.600 95.400 108.000
24.000 50.400 56.400 63.600 72.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
17.400 36.400 40.800 46.000 52.200
26.100 54.600 61.200 69.000 78.300
43.500 91.000 102.000 115.000 130.500
24.000 50.400 56.400 63.600 72.000
36.000 75.600 84.600 95.400 108.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
7.000 14.800 16.400 18.400 21.000
10.500 22.200 24.600 27.600 31.500
17.500 37.000 41.000 46.000 52.500
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
34.400 72.400 80.800 91.200 103.200
51.600 108.600 121.200 136.800 154.800
86.000 181.000 202.000 228.000 258.000
17.000 35.500 40.000 45.000 51.000
17.000 35.500 40.000 45.000 51.000
34.000 71.000 80.000 90.000 102.000
Jumlah
9
10
11
12
13
14
15
Cross Match Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Vagina Sekret dan Urethra Sekret (NaCl) Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B BTA (Pengecatan ZN) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Gula Darah (acuceck) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Gula Darah (TMS) Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Cholesterol Total (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Cholesterol HDL/LDL (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
160.000 336.000 376.000 424.000 480.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
200.000 420.000 470.000 530.000 600.000
10.000 21.000 23.500 26.500 30.000
10.000 21.000 23.500 26.500 30.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
16.000 33.600 37.600 42.400 48.000
4.000 8.400 9.400 10.600 12.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
21.000 44.100 49.200 55.800 63.000
14.000 29.400 32.800 37.200 42.000
35.000 73.500 82.000 93.000 105.000
22.200 46.800 52.200 58.800 66.600
14.800 31.200 34.800 39.200 44.400
37.000 78.000 87.000 98.000 111.000
37.200 78.000 87.600 98.400 111.600
24.800 52.000 58.400 65.600 74.400
62.000 130.000 146.000 164.000 186.000
16
17
18
19
20
21
22
Trigliserida (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Asam Urat (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Ureum (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Creatinine (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Billirubin Total (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Billirubin Direct (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Total Protein (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
22.800 48.000 53.400 60.600 68.400
15.200 32.000 35.600 40.400 45.600
38.000 80.000 89.000 101.000 114.000
22.200 46.800 48.600 58.800 66.600
14.800 31.200 32.400 39.200 44.400
37.000 78.000 81.000 98.000 111.000
22.800 48.000 53.400 60.600 68.400
15.200 32.000 35.600 40.400 45.600
38.000 80.000 89.000 101.000 114.000
22.800 48.000 53.400 60.600 68.400
15.200 32.000 35.600 40.400 45.600
38.000 80.000 89.000 101.000 114.000
22.200 46.800 52.200 58.800 66.600
14.800 31.200 34.800 39.200 44.400
37.000 78.000 87.000 98.000 111.000
21.000 44.100 49.200 55.800 63.000
14.000 29.400 32.800 37.200 42.000
35.000 73.500 82.000 93.000 105.000
21.000 44.100 49.200 55.800 63.000
14.000 29.400 32.800 37.200 42.000
35.000 73.500 82.000 93.000 105.000
23
24
25
26
27
28
29
Albumin (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A SGOT (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A SGPT (TMS) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A CK-NAC (5010) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A CKMB (5010) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Elektrolit Na+,K+,CL: (CARETIUM) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Dengue IgG, IgM Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
21.000 44.100 49.200 55.800 63.000
14.000 29.400 32.800 37.200 42.000
35.000 73.500 82.000 93.000 105.000
24.000 50.400 56.400 63.600 72.000
16.000 33.600 37.600 42.400 48.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
24.000 50.400 56.400 63.600 72.000
16.000 33.600 37.600 42.400 48.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
55.200 115.800 129.600 146.400 165.600
36.800 77.200 86.400 97.600 110.400
92.000 193.000 216.000 244.000 276.000
102.000 214.200 239.700 270.300 306.000
68.000 142.800 159.800 180.200 204.000
170.000 357.000 399.500 450.500 510.000
112.000 235.200 263.200 296.800 336.000
28.000 58.800 65.800 74.200 84.000
140.000 294.000 329.000 371.000 420.000
88.800 186.400 208.800 235.200 266.400
22.200 46.600 52.200 58.800 66.600
111.000 233.000 261.000 294.000 333.000
30
31
32
33
34
35
36
Hbs Ag / Kwalitatif Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Widal Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A HIV (1,2,3) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Urine Rutin (10 Parameter) + Sedimen Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Urine Rutin (3 Parameter) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Protein Urine / Strip Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Reduksi Urine / Strip Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
21.600 45.600 50.800 57.200 64.800
5.400 11.400 12.700 14.300 16.200
27.000 57.000 63.500 71.500 81.000
38.500 81.000 90.500 102.000 115.500
38.500 81.000 90.500 102.000 115.500
77.000 162.000 181.000 204.000 231.000
13.000 54.999 64.498 75.497 88.996
25.000 25.001 25.002 25.003 25.004
38.000 80.000 89.500 100.500 114.000
14.800 31.000 34.800 39.200 44.400
22.200 46.500 52.200 58.800 66.600
37.000 77.500 87.000 98.000 111.000
13.600 28.400 32.000 36.000 40.800
3.400 7.100 8.000 9.000 10.200
17.000 35.500 40.000 45.000 51.000
13.600 28.400 32.000 36.000 40.800
3.400 7.100 8.000 9.000 10.200
17.000 35.500 40.000 45.000 51.000
13.600 28.400 32.000 36.000 40.800
3.400 7.100 8.000 9.000 10.200
17.000 35.500 40.000 45.000 51.000
37
38
39
40
41
42
43
Tes Kehamilan (Rapid) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Narkoba (Morphin, Benzodiazepin, Amphetamin ) Rapid Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Faeces Rutin (Makros, Mikros) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Analisis Cairan Pleura/Ascites/ LCS Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Analisa Sperma Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Retikulosit Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Filaria Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
108.000 226.800 254.000 286.400 324.000
27.000 56.700 63.500 71.600 81.000
135.000 283.500 317.500 358.000 405.000
17.000 35.750 40.000 45.000 51.000
17.000 35.750 40.000 45.000 51.000
34.000 71.500 80.000 90.000 102.000
90.000 189.000 211.600 238.600 270.000
135.000 283.500 317.400 357.900 405.000
225.000 472.500 529.000 596.500 675.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
90.000 189.000 211.500 238.500 270.000
150.000 315.000 352.500 397.500 450.000
24.000 50.500 56.500 63.500 72.000
24.000 50.500 56.500 63.500 72.000
48.000 101.000 113.000 127.000 144.000
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
50.000 105.000 117.500 132.500 150.000
44
45
46
47
48
49
50
Pemeriksaan Jamur (KOH) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Pengecatan (Gram) Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Angka Parasit Malaria Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Ratio IT/IM Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Mycobacterium Leprae Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A JASA SAMPLING Pembuluh Vena Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A JASA SAMPLING Pembuluh Arteri Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
32.000 67.200 75.200 84.800 96.000
48.000 100.800 112.800 127.200 144.000
80.000 168.000 188.000 212.000 240.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
50.000 105.000 117.500 132.500 150.000
20.000 53.000 60.500 69.500 80.000
40.000 73.000 80.500 89.500 100.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
3.000 6.500 7.000 8.000 9.000
3.000 6.500 7.000 8.000 9.000
25.000 25.001 25.002 25.003 25.004
25.000 52.500 59.000 66.000 75.000
27.499 33.998 40.997 49.996
51
Hitung Jenis Leukosit/Difftel Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
Y.
RADIOLOGI
NO 1
2
3
4
5
JENIS TINDAKAN Cranium 2 Posisi Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Cranium Nasal Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Waters Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Mastoid Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Towne Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
25.000 52.500 58.750 66.250 75.000
50.000 105.000 117.500 132.500 150.000
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
85.200 178.800 200.100 226.200 255.600
56.800 119.200 133.400 150.800 170.400
142.000 298.000 333.500 377.000 426.000
63.600 133.500 149.400 168.600 190.800
42.400 89.000 99.600 112.400 127.200
106.000 222.500 249.000 281.000 318.000
64.500 135.600 151.500 171.000 193.500
43.000 90.400 101.000 114.000 129.000
107.500 226.000 252.500 285.000 322.500
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
Jumlah
6
7
8
9
10
11
12
TMJ Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Thorax PA Anak Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Thorax 2 Posisi Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Thorax PA Dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Thorax 2 posisi dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Pelvis Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Pelvis Dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
40.000 84.000 94.000 106.000 120.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
62.400 131.100 146.700 165.300 187.200
41.600 87.400 97.800 110.200 124.800
104.000 218.500 244.500 275.500 312.000
87.000 182.700 204.600 230.700 261.000
58.000 121.800 136.400 153.800 174.000
145.000 304.500 341.000 384.500 435.000
69.600 146.100 163.500 184.500 208.800
46.400 97.400 109.000 123.000 139.200
116.000 243.500 272.500 307.500 348.000
104.700 219.900 246.000 277.500 314.100
69.800 146.600 164.000 185.000 209.400
174.500 366.500 410.000 462.500 523.500
63.000 132.300 148.200 167.100 189.000
42.000 88.200 98.800 111.400 126.000
105.000 220.500 247.000 278.500 315.000
72.000 151.200 169.200 190.800 216.000
48.000 100.800 112.800 127.200 144.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
13
14
15
16
17
18
19
BNO Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A BNO Dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Abdomen 3 Posisi Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Abdomen 3 posisi dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Col. Vert. Cervical 2 Posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Col. Vert. Cervical 3 posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A C.V. Thoracal 2 posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
63.600 133.500 149.400 168.600 190.800
42.400 89.000 99.600 112.400 127.200
106.000 222.500 249.000 281.000 318.000
72.000 151.200 169.200 190.800 216.000
48.000 100.800 112.800 127.200 144.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
105.600 221.700 248.100 279.900 316.800
70.400 147.800 165.400 186.600 211.200
176.000 369.500 413.500 466.500 528.000
134.400 282.000 315.600 355.800 403.200
89.600 188.000 210.400 237.200 268.800
224.000 470.000 526.000 593.000 672.000
83.400 175.200 195.900 220.800 250.200
55.600 116.800 130.600 147.200 166.800
139.000 292.000 326.500 368.000 417.000
139.800 293.400 328.500 370.500 419.400
93.200 195.600 219.000 247.000 279.600
233.000 489.000 547.500 617.500 699.000
109.200 229.200 256.500 289.500 327.600
72.800 152.800 171.000 193.000 218.400
182.000 382.000 427.500 482.500 546.000
20
21
22
23
24
25
26
C.V. Thoracal 3 Posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A C.V. Lumbal 2 posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A C.V. Lumbal 3 Posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A C.V. Sacrum 2 Posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A C.V. Sacrum 3 Posisi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Panoramic Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Shoulder Joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
80.000 168.000 188.000 212.000 240.000
200.000 420.000 470.000 530.000 600.000
109.200 229.200 256.500 289.500 327.600
72.800 152.800 171.000 193.000 218.400
182.000 382.000 427.500 482.500 546.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
80.000 168.000 188.000 212.000 240.000
200.000 420.000 470.000 530.000 600.000
72.000 151.200 169.200 190.800 216.000
48.000 100.800 112.800 127.200 144.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
102.000 214.200 239.700 270.300 306.000
68.000 142.800 159.800 180.200 204.000
170.000 357.000 399.500 450.500 510.000
96.000 201.600 225.600 254.400 288.000
24.000 50.400 56.400 63.600 72.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
71.600 150.400 168.400 189.600 214.800
17.900 37.600 42.100 47.400 53.700
89.500 188.000 210.500 237.000 268.500
27
28
29
30
31
32
33
Clavicula Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Scapula Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Humerus Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Elbow Joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Antebrachi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Wrist Joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Manus Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
71.600 150.400 168.400 189.600 214.800
17.900 37.600 42.100 47.400 53.700
89.500 188.000 210.500 237.000 268.500
71.600 150.400 168.000 189.600 214.800
17.900 37.600 42.000 47.400 53.700
89.500 188.000 210.000 237.000 268.500
67.800 142.500 159.300 179.400 203.400
45.200 95.000 106.200 119.600 135.600
113.000 237.500 265.500 299.000 339.000
68.100 143.100 159.900 180.600 204.300
45.400 95.400 106.600 120.400 136.200
113.500 238.500 266.500 301.000 340.500
67.800 142.500 159.300 179.400 203.400
45.200 95.000 106.200 119.600 135.600
113.000 237.500 265.500 299.000 339.000
67.800 142.200 159.300 179.400 203.400
45.200 94.800 106.200 119.600 135.600
113.000 237.000 265.500 299.000 339.000
67.800 142.500 159.300 179.700 203.400
45.200 95.000 106.200 119.800 135.600
113.000 237.500 265.500 299.500 339.000
34
35
36
37
38
39
40
Hip Joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Femur Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Femur Dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Knee joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Cruris Anak Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Cruris Dewasa Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Ankle Joint Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
80.000 168.000 188.000 212.000 240.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
84.000 176.400 197.600 222.800 252.000
21.000 44.100 49.400 55.700 63.000
105.000 220.500 247.000 278.500 315.000
99.200 208.400 233.200 262.800 297.600
24.800 52.100 58.300 65.700 74.400
124.000 260.500 291.500 328.500 372.000
72.600 152.400 170.700 192.300 217.800
48.400 101.600 113.800 128.200 145.200
121.000 254.000 284.500 320.500 363.000
72.600 152.400 170.700 192.300 217.800
48.400 101.600 113.800 128.200 145.200
121.000 254.000 284.500 320.500 363.000
85.500 179.700 201.000 226.500 256.500
57.000 119.800 134.000 151.000 171.000
142.500 299.500 335.000 377.500 427.500
72.600 152.400 170.700 192.300 217.800
48.400 101.600 113.800 128.200 145.200
121.000 254.000 284.500 320.500 363.000
41
42
43
44
45
46
47
Pedis Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Calcaneus Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A USG Abdomen Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A USG Kandungan Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A USG Kepala Bayi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A USG Mammae Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A USG Tyroid Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
68.100 143.100 159.900 180.600 204.300
45.400 95.400 106.600 120.400 136.200
113.500 238.500 266.500 301.000 340.500
80.000 168.000 188.000 212.000 240.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
200.000 420.000 470.000 530.000 600.000
50.000 105.000 117.500 132.500 150.000
50.000 105.000 117.500 132.500 150.000
100.000 210.000 235.000 265.000 300.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
60.000 126.000 141.000 159.000 180.000
120.000 252.000 282.000 318.000 360.000
48
49
50
51
52
53
54
Appendicografi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A BNO-IVP Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Colon in Loop Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Cystografi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A HSG Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Fistulografi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Oesophagografi Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
154.200 323.700 362.400 408.600 462.600
102.800 215.800 241.600 272.400 308.400
257.000 539.500 604.000 681.000 771.000
253.200 531.600 594.900 671.100 759.600
168.800 354.400 396.600 447.400 506.400
422.000 886.000 991.500 .118.500 1.266.000
261.300 548.700 614.100 692.400 783.900
174.200 365.800 409.400 461.600 522.600
435.500 914.500 .023.500 .154.000 1.306.500
173.100 363.600 406.800 458.700 519.300
115.400 242.400 271.200 305.800 346.200
288.500 606.000 678.000 764.500 865.500
183.500 385.000 431.250 486.250 550.500
183.500 385.000 431.250 486.250 550.500
367.000 770.000 862.500 972.500 1.101.000
258.300 542.400 606.900 684.600 774.900
172.200 361.600 404.600 456.400 516.600
430.500 904.000 1.011.500 1.141.000 1.291.500
211.500 444.300 497.100 560.700 634.500
141.000 296.200 331.400 373.800 423.000
352.500 740.500 828.500 934.500 1.057.500
55
OMD Kelas II 231.600 154.400 386.000 Kelas I 486.300 324.200 810.500 VIP 544.200 362.800 907.000 VVIP B 613.800 409.200 1.023.000 VVIP A 694.800 463.200 1.158.000 56 Urethrografi Kelas II 175.800 117.200 293.000 Kelas I 369.300 246.200 615.500 VIP 413.100 275.400 688.500 VVIP B 465.900 310.600 776.500 VVIP A 527.400 351.600 879.000 57 CT-Scan non-Kontras Kelas II 450.000 300.000 750.000 Kelas I 945.000 630.000 1.575.000 VIP 1.057.500 705.000 1.762.500 VVIP B 1.192.500 795.000 1.987.500 VVIP A 1.350.000 900.000 2.250.000 58 CT-Scan Kontras Kelas II 840.000 560.000 1.400.000 Kelas I 1.764.000 1.176.000 2.940.000 VIP 1.974.000 1.316.000 3.290.000 VVIP B 2.226.000 1.484.000 3.710.000 VVIP A 2.520.000 1.680.000 4.200.000 Keterangan : Untuk Tarif Pembacaan tindakan Radiologi hanya dikenakan tarif Jasa Pelayanan Z. NO 1
2
TINDAKAN REHAB MEDIK JENIS TINDAKAN EXERCISE GENERAL Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A EXERCISE LOKAL Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
Jumlah
22.500 47.250 53.000 59.500 67.500
22.500 47.250 53.000 59.500 67.500
45.000 94.500 106.000 119.000 135.000
11.000 23.000 25.750 29.250 33.000
11.000 23.000 25.750 29.250 33.000
22.000 46.000 51.500 58.500 66.000
3
4
5
6
7
8
9
10
EXERCISE GYMNIC BALL Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A REHAB Wc TABLE Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A STANDING TABLE Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A MOVABLE WALKER Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A SHOULDER WHELL EXERCISE Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A EXERCISE PULLEY Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A STATIC BYCICLE Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A EXERCISE TRADMILL Kelas II
10.000 21.000 23.500 26.500 30.000
10.000 21.000 23.500 26.500 30.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
12.600 26.400 29.700 33.300 37.800
8.400 17.600 19.800 22.200 25.200
21.000 44.000 49.500 55.500 63.000
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
8.400 17.700 19.800 22.200 25.200
5.600 11.800 13.200 14.800 16.800
14.000 29.500 33.000 37.000 42.000
9.900 20.700 23.400 26.100 29.700
6.600 13.800 15.600 17.400 19.800
16.500 34.500 39.000 43.500 49.500
9.600 20.100 22.500 25.500 28.800
6.400 13.400 15.000 17.000 19.200
16.000 33.500 37.500 42.500 48.000
12.600
8.400
21.000
11
12
13
14
15
16
17
Kelas I VIP VVIP B VVIP A EXERCISE MATS Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A INFRA RED RADIATION Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A PARAFIN BATH Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A COLD PACK Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A SHORTH WAVE DIATHERMY Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A MICRO WAVE DIATHERMY Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A ULTRA SOUND Kelas II Kelas I VIP VVIP B
26.400 29.700 33.300 37.800
17.600 19.800 22.200 25.200
44.000 49.500 55.500 63.000
18.600 39.000 43.800 49.200 55.800
12.400 26.000 29.200 32.800 37.200
31.000 65.000 73.000 82.000 93.000
9.600 20.100 22.500 25.500 28.800
6.400 13.400 15.000 17.000 19.200
16.000 33.500 37.500 42.500 48.000
10.800 22.800 25.500 28.500 32.400
7.200 15.200 17.000 19.000 21.600
18.000 38.000 42.500 47.500 54.000
17.400 36.600 40.800 46.200 52.200
11.600 24.400 27.200 30.800 34.800
29.000 61.000 68.000 77.000 87.000
12.000 25.200 28.200 31.800 36.000
8.000 16.800 18.800 21.200 24.000
20.000 42.000 47.000 53.000 60.000
11.400 24.000 26.700 30.300 34.200
7.600 16.000 17.800 20.200 22.800
19.000 40.000 44.500 50.500 57.000
16.200 33.900 38.100 42.900
10.800 22.600 25.400 28.600
27.000 56.500 63.500 71.500
18
19
20
21
22
23
VVIP A AUDIO TREATERES Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A ENDOMED Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A TRACTION CERVICAL Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A TRACTION LUMBAL Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A MASSAGE Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A CHEST VIBRATOR Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
48.600
32.400
81.000
12.600 26.400 29.700 33.300 37.800
8.400 17.600 19.800 22.200 25.200
21.000 44.000 49.500 55.500 63.000
12.600 26.400 29.700 33.300 37.800
8.400 17.600 19.800 22.200 25.200
21.000 44.000 49.500 55.500 63.000
13.800 29.100 32.400 36.600 41.400
9.200 19.400 21.600 24.400 27.600
23.000 48.500 54.000 61.000 69.000
13.800 29.100 32.400 37.200 41.400
9.200 19.400 21.600 24.800 27.600
23.000 48.500 54.000 62.000 69.000
9.000 18.900 21.300 24.000 27.000
6.000 12.600 14.200 16.000 18.000
15.000 31.500 35.500 40.000 45.000
9.000 18.900 21.300 24.000 27.000
6.000 12.600 14.200 16.000 18.000
15.000 31.500 35.500 40.000 45.000
AA. NO 1
2
3
4
BB. NO 1
2
TINDAKAN OKUPASI TERAPI JENIS TINDAKAN Fungsional Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Sensori Motor Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Perilaku Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Kognitif Training Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
TINDAKAN PSIKOLOGI JENIS TINDAKAN Konseling Sederhana Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Konseling Sedang Kelas II Kelas I
TARIF KOREKSI UNIT COST Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah Tarif Baru
15.750 33.250 7.000 41.750 47.250
15.750 33.250 37.000 41.750 47.250
31.500 66.500 74.000 83.500 94.500
15.000 31.500 35.250 39.750 45.000
15.000 31.500 35.250 39.750 45.000
30.000 63.000 70.500 79.500 90.000
17.000 5.750 40.000 45.000 51.000
17.000 35.750 40.000 45.000 51.000
34.000 71.500 80.000 90.000 102.000
15.000 31.500 35.250 39.750 45.000
15.000 31.500 35.250 39.750 45.000
30.000 63.000 70.500 79.500 90.000
TARIF KOREKSI UNIT COST Jasa Jumlah Jasa Sarana Pelayanan Tarif Baru 35.500 74.500 83.500 94.250 106.500
35.500 74.500 83.500 94.250 106.500
71.000 149.000 167.000 188.500 213.000
45.500 95.500
45.500 95.500
91.000 191.000
3
4
5
6
7
8
9
VIP VVIP B VVIP A Konseling Kompleks Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikoterapi Sederhana Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikoterapi Sedang Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikoterapi Kompleks Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Anak Sederhana Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Anak Sedang Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Anak Kompleks Kelas II
107.000 120.500 136.500
107.000 120.500 136.500
214.000 241.000 273.000
46.750 98.250 109.750 124.000 140.250
46.750 98.250 109.750 124.000 140.250
93.500 196.500 219.500 248.000 280.500
38.000 79.750 89.250 100.750 114.000
38.000 79.750 89.250 100.750 114.000
76.000 159.500 178.500 201.500 228.000
47.750 100.250 112.250 126.500 143.250
47.750 100.250 112.250 126.500 143.250
95.500 200.500 224.500 253.000 286.500
67.750 142.250 159.250 179.500 203.250
67.750 142.250 159.250 179.500 203.250
135.500 284.500 318.500 359.000 406.500
39.000 82.000 91.750 103.250 117.000
39.000 82.000 91.750 103.250 117.000
78.000 164.000 183.500 206.500 234.000
40.250 84.500 94.500 106.750 120.750
40.250 84.500 94.500 106.750 120.750
80.500 169.000 189.000 213.500 241.500
85.250
85.250
170.500
10
11
12
13
14
15
16
Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Dewasa Sederhana Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Dewasa Sedang Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Pendidikan Dewasa Kompleks Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Industri Sederhana Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Industri Sedang Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Psikotes Industri Kompleks Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Paket KIR Umum Sederhana Kelas II
179.000 200.250 226.000 255.750
179.000 200.250 226.000 255.750
358.000 400.500 452.000 511.500
36.750 77.250 86.250 97.500 110.250
36.750 77.250 86.250 97.500 110.250
73.500 154.500 172.500 195.000 220.500
56.500 118.750 132.750 149.750 169.500
56.500 118.750 132.750 149.750 169.500
113.000 237.500 265.500 299.500 339.000
85.250 179.000 200.250 226.000 255.750
85.250 179.000 200.250 226.000 255.750
170.500 358.000 400.500 452.000 511.500
45.500 95.500 107.000 120.750 136.500
45.500 95.500 107.000 120.750 136.500
91.000 191.000 214.000 241.500 273.000
83.250 174.750 195.750 220.500 249.750
83.250 174.750 195.750 220.500 249.750
166.500 349.500 391.500 441.000 499.500
85.250 179.000 200.250 226.000 255.750
85.250 179.000 200.250 226.000 255.750
170.500 358.000 400.500 452.000 511.500
36.750
36.750
73.500
17
18
19
20
CC NO 1
Kelas I VIP VVIP B VVIP A Paket KIR Umum Sedang Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Paket KIR Umum Kompleks Kelas II Kelas I VVIP A VIP VVIP B Paket KIR CPNS Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A Terapi Bermain Kelas II Kelas I VIP VVIP B VVIP A
77.250 86.250 97.500 110.250
77.250 86.250 97.500 110.250
154.500 172.500 195.000 220.500
47.750 100.250 112.250 126.500 143.250
47.750 100.250 112.250 126.500 143.250
95.500 200.500 224.500 253.000 286.500
73.500 154.250 172.750 194.750 220.500
73.500 154.250 172.750 194.750 220.500
147.000 308.500 345.500 389.500 441.000
82.750 173.750 194.500 219.250 248.250
82.750 173.750 194.500 219.250 248.250
165.500 347.500 389.000 438.500 496.500
45.500 95.500 107.000 120.500 136.500
45.500 95.500 107.000 120.500 136.500
91.000 191.000 214.000 241.000 273.000
DIKLAT JENIS TINDAKAN
Jasa Sarana
TARIF Jasa Pelayanan
Jumlah
KET
Praktek D1-D3 D4-S1 Profesi Kesehatan
12.500 15.000 18.750
37.500 45.000 56.250
50.000 60.000 75.000
2
Ujian Praktek
18.750
56.250
75.000
3
Study Pendahuluan Penelitian/Survey/ Uji Validitas Penelitian Study B anding < 4 unit kerja
per orang per ujian
25.000
75.000
100.000
per judul
112.500 62.500
150.000
per judul
4 5
37.500 187.500
750.000
per orang per minggu
> 4 unit kerja
250.000
750.000
Magang
1
Keterangan : Biaya nomor 1 ditambah sewa ruangan untuk per kelompok dengan jumlah mahasiswa lebih dari 6 orang
DD.
187.500
250.000
per orang per bulan
6
2
62.500
1.000.000
Biaya nomor 5 belum termasuk sewa ruangan, foto copy materi dan akomodasi KESEHATAN LINGKUNGAN TARIF
NO 1 2 3
4
EE. NO
JENIS TINDAKAN Pengelolaan Sampah Medis (per 10kg) Sterilisasi Ruangan bagi Instansi Lain/Umum ( M3 ) Pengelolaan Sampah Medis yang Direuse, Reduse, Recycle Plabot ( per 1 kg/biji ) Flakon ( per biji ) Pelayanan Loundry untuk Pasien/Penunggu Pasien
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
150.000
50.000
200.000
53.800
50.000
103.800
2.500
2.000 500
4.500 500
5.500
1.000
6.500
TARIF KUNJUNGAN RUMAH/HOME CARE JENIS TINDAKAN
Jumlah
TARIF Jasa Pelayanan 15.000
Jumlah 30.000
1
Pada Jam Kerja (07.00 - 14.00)
Jasa Sarana 15.000
2
Diluar Jam Kerja (14.00-21.00)
20.000
20.000
40.000
3
Diluar Jam Kerja (21.00-07.00)
30.000
30.000
60.000
Catatan : 1 Biaya transportasi kunjungan kerumah dikenai 5 liter BBM 2 Apabila dilakukan tindakan maka biaya tindakan ditetapkan sesuai tarif tindakan yang berlaku 3 Tarif yang tertera diatas adalah tarif pelayanan perawat/bidan, jika didampingi dokter ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif diatas
FF. NO 1 2 3
MEDIKOLEGAL JENIS TINDAKAN Surat Visum Surat Keterangan Dokter Asuransi Surat Keterangan Dokter Non Asuransi (kelahiran / kematian/ melamar pekerjaan/ sekolah/ kepentingan lain)
TARIF Jasa Sarana 11.250 11.250 6.750
Jasa Pelayanan 13.750 13.750 8.250
Jumlah 25.000 25.000 15.000
Catatan : 1 Apabila dilakukan pemeriksaan atau tindakan maka biaya pemeriksaan dan tindakan dikenai biaya sebesar tarif yang berlaku 2 Surat Keterangan dokter untuk pemeriksaan calon Bupati/wakil Bupati dikenai biaya 2 kali tarif asuransi diatas karena dilakukan oleh dokter spesialis GG. NO 1 2 3 4 5
PEMULASARAAN JENAZAH JENIS TINDAKAN Perawatan Jenazah Muslim Perawatan Jenazah Non Muslim Konservasi/Pengawetan Penitipan Jenazah tanpa Freezer Penitipan Jenazah dengan Freezer
TARIF Jasa Sarana 411.375 281.625 468.750 56.250 210.000
Jasa Pelayanan 137.125 93.875 156.250 18.750 70.000
Jumlah 548.500 375.500 625.000 75.000 280.000
Catatan : tarif penitipan jenazah dihitung per hari
BUPATI BANJARNEGARA,
Cap ttd, SUTEDJO SLAMET UTOMO
