Beperk de collectief gefinancierde zorg De kosten van de zorg stijgen sterker dan kabinetten bij hun aantreden afspreken, alle tussentijds genomen besparingsmaatregelen ten spijt. Dat we relatief steeds meer uitgeven aan onze gezondheid is het probleem niet; dat we dat via een collectief gefinancierd systeem doen wel, stellen Flip de Kam en Evert Pommer. Om de kosten te temperen, is het onvermijdelijk de publieke zorgvoorzieningen minder toegankelijk te maken. flip de kam & evert pommer In Nederland worden de uitgaven voor gezondheidszorg voor het overgrote deel collectief gefinancierd. Coalitiepartijen leggen bij het sluiten van een regeerakkoord de toelaatbaar geachte groei van de zorguitgaven voor de gehele kabinetsperiode vast in het Budgettair Kader Zorg. In de praktijk wordt dit uitgavenplafond elk jaar opnieuw overschreden, terwijl door de begrotingsregels voorgeschreven compenserende bezuinigingen slechts voor een deel worden geëffectueerd. De collectief gefinancierde zorguitgaven stijgen dus al jaren sterker dan beleidsmakers wenselijk achten.1 Het gevolg is dat van de in totaal voor collectieve voorzieningen beschikbare middelen, steeds minder overblijft Over de auteurs Flip de Kam werkt als honorair hoogleraar Economie van de publieke sector bij de Rijksuniversiteit Groningen. Evert Pommer is hoofd van de Afdeling Quartaire Sector, Sociaal en Cultureel Planbureau. Noten zie pagina 30 s & d 1 1 / 12 | 20 11
voor de financiering van andere belangrijke overheidstaken: onderwijs, veiligheid, dijken, ontwikkelingssamenwerking en zo verder. Een recente ontwikkeling lijkt deze trend nog te versterken: sinds de vaste budgetten voor ziekenhuizen zijn losgelaten, stijgen de uitgaven snel. In de jaren tachtig en negentig liep het beslag van de collectieve zorguitgaven op het nationaal inkomen betrekkelijk geleidelijk op, omdat de meeste zorgvoorzieningen waren gebudgetteerd. Een keerzijde van dit systeem waren de wachtlijsten, in het bijzonder voor planbare ziekenhuiszorg. Deze riepen zoveel maatschappelijk ongenoegen op dat ze uiteindelijk een electorale factor van betekenis werden. (Denk aan de ‘puinhopen van Paars’ ¬ ook al had het tweede Paarse kabinet in feite al de koers verlegd.) Rond de eeuwwisseling werd de financiële amslag voor met name de ziekenhuizen verruimd: zij kregen voortaan boter bij de vis ¬ meer verrichtingen betekende een ruimer budget. Het volume van de geleverde zorg nam
23
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg fors toe en het probleem van de wachtlijsten verminderde. De zorguitgaven als aandeel van het nationaal inkomen schoten echter omhoog (zie de figuur), ondanks het feit dat door een scherper inkoopbeleid van de zorgverzekeraars de in eerste aanleg voorziene uitgavengroei bij de geneesmiddelen afzwakte. van aanbodsturing naar vraagsturing Alle ingezetenen van Nederland hebben toegang tot kwalitatief goede zorg. Dat wordt gegarandeerd via de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde basisverzekering tegen ziektekosten en in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz). De zorgverzekeraars, die beide sociale zorgverzekeringen uitvoeren, oefenen de vraag naar zorg uit namens hun verzekerden. Bij de basisverzekering tegen ziektekosten mogen verzekerden jaarlijks overstappen naar een andere verzekeraar. In januari 2011 maakten ongeveer een miljoen verzekerden gebruik van deze mogelijkheid. Zij kozen voor een zorgverzekeraar met een lagere vaste maandpremie. Beleidsmakers veronderstellen dat zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg op de kleintjes zullen letten, om hun premie zo laag mogelijk te kunnen vaststellen. Een weinig
Tabel C ollectief gefinancierde zorguitgaven (in procenten van het bbp), 1950−2012
24
Bron: lange tijdreeksen overheidsfinanciën cpb (zie www.cpb.nl) s & d 11/ 12 | 20 11
kostenbewuste verzekeraar moet een in verhouding hoge premie in rekening brengen en zal steeds meer klanten verliezen. Zorgverzekeraars hebben tegelijk ook een wettelijke zorgplicht jegens hun verzekerden. Om die na te kunnen leven, dienen zij voldoende zorg in te kopen. Daarbij is het een onmiskenbaar feit dat de aanbieders van zorg een grote informatievoorsprong hebben. Wanneer behandelaars een ingreep doen, kunnen zorggebruikers en hun verzekeraar in de regel onvoldoende beoordelen of het hier om werkelijk noodzakelijke zorg gaat. Zorgaanbieders kunnen dus het volume van hun omzet en hun inkomen opvoeren, zonder dat zorgverzekeraars ¬ de andere marktpartij ¬ voldoende adequaat tegenspel zullen bieden. De afgelopen jaren is een toenemend aantal behandelingen uit het vaste ziekenhuisbudget gehaald en vrij onderhandelbaar gemaakt. De tussen verzekeraars en ziekenhuizen overeengekomen prijzen stegen niet sterker dan de prijzen in het nog gebudgetteerde segment, maar het aantal verrichtingen nam wel fors toe. Meer marktwerking heeft hier niet geleid tot een betere uitgavenbeheersing en heeft mogelijk bijgedragen aan overproductie van verrichtingen. In feite heeft de overgang van een budgetgestuurd naar een vraaggestuurd stelsel de permanente opwaartse druk op de zorguitgaven alleen maar versterkt. 2 Omdat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eraan gehouden is de financiële grenzen van het Budgettair Kader Zorg te bewaken, zijn elk jaar aanvullende maatregelen nodig om compensatie te bieden voor de gesignaleerde overschrijdingen. Daarbij zijn drie soorten maatregelen mogelijk: > Prijsingrepen; zo heeft de overheid een maximum gesteld aan de prijzen van veel geneesmiddelen en geldt een maximumuurtarief voor medisch specialisten. > Volume-ingrepen: beperking van het collectief verzekerde pakket. > Invoering of verhoging van eigen betalingen van zorggebruikers.
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg Om werkelijk effectief te zijn moeten zulke maatregelen in combinatie worden toegepast. Beperkt de overheid zich bijvoorbeeld alleen tot tariefmaatregelen, dan leert de ervaring dat zorgaanbieders het productievolume opvoeren om een dreigend omzetverlies tegen te gaan.
Meer marktwerking leidde niet tot een betere beheersing van de uitgaven en droeg waarschijnlijk bij aan overproductie in de zorg Opinieonderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau leert dat twee derde van de ondervraagden een goede gezondheid het allerbelangrijkste in het leven vindt. Dit verklaart dat vrijwel geen burger of politicus de vraag naar zorg ten principale ter discussie wil of durft te stellen, ook al gaan de zorgpremies voortdurend omhoog. Wat is er ook op tegen om meer geld voor de zorg uit te trekken, als mensen aangeven een goede gezondheid in hoge mate op prijs te stellen? Niets. De overheid stelt dan ook geen grens aan de zorgconsumptie. Iedereen in Nederland mag zoveel aan zorg uitgeven als hij wil, bijvoorbeeld door zich particulier aanvullend te verzekeren of door rechtstreeks uit eigen zak zorg te kopen, buiten het collectieve aanbod om. Bovendien vragen steeds meer mensen om steeds meer luxe die niet direct met de zorg zelf te maken heeft, maar met de omstandigheden waarin deze wordt geleverd (denk aan horeca- en hoteldiensten). Beleidsmakers beogen uitsluitend een grens te stellen aan de collectief gefinancierde zorg. Daarvoor bestaan drie steekhoudende argumenten: 1. Meer dan een basisniveau van zorgvoorzieningen valt collectief niet te financieren; voor ‘luxe’ dienen gebruikers uit eigen zak (bij) te betalen. Collectief valt ‘luxe’ niet te financieren, omdat dit een te zware wissel zou trekken op de gedwongen inkomenssolidariteit die s & d 1 1 / 12 | 20 11
al besloten ligt in de bestaande collectieve arrangementen. 2. Een te sterke stijging van de collectieve lasten voor collectief gefinancierde zorg kan de economische ontwikkeling schaden. 3. Binnen het in totaal beschikbare budget van de collectieve sector moet ruimte blijven voor andere voorzieningen (onderwijs, infrastructuur) en uitkeringen (aow, bijstand). Hierbij valt aan te tekenen dat het overgrote deel van de stijging van de collectieve lasten (van € 8 mrd) in deze kabinetsperiode bestaat uit hogere premies voor de sociale zorgverzekeringen. 3 huidig en toekomstig zorgbeleid Op dit moment kent Nederland een in internationaal opzicht betrekkelijk royaal zorgsysteem. 4 Burgers ontmoeten weinig financiële drempels bij de uitoefening van hun vraag naar zorg. Wel is het huidige kabinet van plan op een aantal punten de toegang tot het systeem te beperken. Zo zou vanaf 2014 een miljard euro moeten worden bezuinigd door aandoeningen met een lichte ziektelast uit het pakket van de basisverzekering te halen. Om welke voorzieningen het gaat, is nog volstrekt onduidelijk. De via de awbz gefinancierde zorg kan in natura worden geleverd (zoals verblijf in een verpleeghuis of verzorging door een thuiszorginstelling), maar zorggebruikers kunnen in plaats daarvan ook een persoonsgebonden budget claimen. De bedoeling was dat dit pgb in de plaats zou komen van duurdere naturazorg (substitutie), maar in de praktijk heeft het pgb een sterk aanzuigende werking gehad.5 Het kabinet wil daarom de werkingssfeer van het pgb beperken en houdt vol dat de hier beoogde bezuiniging niet ten koste gaat van cliënten. Ten slotte wil het kabinet de functie van ‘begeleiding’ in de awbz en de jeugdzorg overhevelen naar de gemeenten. Op deze voorzieningen kunnen burgers nu wettelijk aanspraak maken.
25
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg
26
Hiervoor in de plaats komt een algemene compensatieplicht voor de gemeenten, die burgers veel minder rechten geeft. Bij al deze ingrepen ligt de nadruk op de (beoogde) volumebeperking. Wanneer ze al technisch haalbaar en maatschappelijk en politiek aanvaardbaar zullen blijken te zijn ¬ wat allesbehalve zeker is ¬ zetten ze hooguit een lichte rem op de stijging van de zorguitgaven gedurende de rest van deze kabinetsperiode. Bij integrale uitvoering van het regeerakkoord neemt het aandeel van de zorguitgaven in de totale collectieve uitgaven verder toe. 6 In de afgelopen periode stegen de uitgaven zowel bij de op genezing gerichte zorg (cure) als bij de verpleging en verzorging (care) jaarlijks met rond 5% meer dan de kosten van levensonderhoud in het algemeen. Niemand ziet deze groeipercentages in de toekomst substantieel dalen. Ook het Centraal Planbureau gaat er bij de becijferingen ten behoeve van het Budgettair Kader Zorg van uit dat zonder zeer ingrijpende maatregelen groeipercentages in deze orde van grootte actueel blijven. De vergrijzing van de bevolking is overigens ¬ anders dan soms wordt gedacht ¬ slechts zeer ten dele debet aan deze kostenstijging, in de cure voor nog geen 1 procentpunt en bij de care voor nauwelijks meer dan 1 procentpunt. Wel een belangrijke oorzaak van de kostenstijging is het toenemend beroep dat de bevolking doet op allerlei zorgvoorzieningen. Na correctie voor demografische ontwikkelingen, zoals ontgroening en vergrijzing, blijkt het gebruik van gesubsidieerde kinderopvang ¬ die in de statistiek als zorg telt, maar niet onder het Budgettair Kader Zorg valt ¬ in de periode 2000-2008 met 8% per jaar te zijn gegroeid. Het gaat hier om het volume, het aantal uren kinderopvang. Net zo groeide de consumptie van de hoeveelheid geneesmiddelen met 6% per jaar, het beroep op de jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg met 5% per jaar, het gebruik van de ziekenhuiszorg met 3% per jaar en dat van de zorg voor verstandelijk gehandicapten met 2% per jaar. 7 De toename van het beroep op het persoonss & d 11/ 12 | 20 11
gebonden budget met 27% per jaar, waarvoor vooral begeleiding wordt ingekocht, stelt dit alles nog in de schaduw. Wat is hier aan de hand en hoe moet de overheid hiermee omgaan? onbegrensde behoeften? De geschetste groeipercentages suggereren dat de Nederlandse bevolking kampt met steeds meer gezondheidsproblemen of dat bevolkingsgroepen met een slechte gezondheidstoestand sterk in omvang toenemen. Maar is dat ook zo, of definiëren samenleving en zorgaanbieders steeds meer zaken die vroeger tot de alledaagse problemen hoorden als een door professionals op te lossen gezondheidsprobleem? Of zijn we steeds beter in staat aandoeningen te genezen die vroeger ongeneeslijk waren? Of brengt de
Steeds meer mensen vragen om steeds meer luxe die niet direct met de zorg zelf te maken heeft toegenomen arbeidsparticipatie met zich mee dat de omgeving steeds minder vaak mantelzorg kan bieden, zodat de overheid zorgtaken moet oppakken? Vragen genoeg, maar goede antwoorden ontbreken. In de cure kan naar schatting circa de helft van de gebruiksgroei worden toegeschreven aan medisch-technologische ontwikkelingen, die enerzijds weliswaar een efficiëntere zorg mogelijk maken, maar die anderzijds nieuwe mogelijkheden voor diagnose en behandeling geven. De laatste factor blijkt in de praktijk belangrijker dan de eerste factor, waardoor medisch-technologische ontwikkelingen per saldo een stuwende invloed uitoefenen op de vraag naar cure. 8 Een tweede belangrijke factor is het inkomen, of algemener gezegd: de welvaart. Zorg heeft het karakter van een gewenst goed: inkomensverbetering besteden mensen bij
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg voorkeur aan zorg. Dit inkomenseffect komt op microniveau tot uitdrukking in een toenemende zorgvraag van de burgers, op macroniveau verklaart het de relatief sterke stijging van de zorguitgaven, ook als aandeel van het gestaag groeiende nationaal inkomen. In de care spelen technologische ontwikkelingen veel minder een rol. Hier wordt het beeld veeleer gedomineerd door maatschappelijke ontwikkelingen, verlaagde drempels in de toegang tot zorg en ontwikkelingen bij het zorgaanbod. Zo heeft het sterk toegenomen beroep op jeugdzorg niet veel van doen met de ontwikkeling van de doelgroep (die is in omvang nagenoeg gelijk gebleven) of een grotere ernst van de jeugdproblematiek (hiervoor zijn geen aanwijzingen). Het zijn vooral maatschappelijke ontwikkelingen, zoals een steeds complexere en veeleisender samenleving, steeds hoger gespannen verwachtingen van ouders en een afnemende bemoeienis van de naaste omgeving die de vraag naar jeugdzorg hebben opgestuwd. 9 Of, zoals Mischa de Winter het stelt: kinderen zijn meer een soort project geworden, waarvoor je als ouder verantwoordelijk bent en waarop je als ouder en als kind wordt aangesproken als niet aan de hoge verwachtingen wordt voldaan.10 Ook de toewijzing ¬ geïnspireerd door brede indicatiestelling, het minimaliseren van opvoedingsrisico’s ¬ en ontwikkelingen in de jeugdzorg zelf (meer aandacht voor signalering van problemen, verbeterde diagnose en de ontwikkeling van meer en betere interventiemethoden) hebben geleid tot een toenemend beroep op de jeugdzorg. In zekere zin spelen deze factoren bij de verstandelijk-gehandicaptenzorg ook een rol, maar daar komt bij dat de levensverwachting van deze cliëntengroep sterk is gestegen, terwijl het beleid is gericht op participatiebevordering. 11 Het persoonsgebonden budget is voor deze groep mensen een instrument geworden waarmee zij de regie over hun eigen leven steeds beter vorm hebben kunnen geven en zij steeds beter in staat zijn om te participeren in de samenleving. In het algemeen heeft de steeds s & d 1 1 / 12 | 20 11
ruimere beschikbaarheid van het persoonsgebonden budget echter de vraag naar care fors opgestuwd. Zonder dit financiële instrument zou de vraag naar gesubsidieerde zorg een stuk geringer zijn. Al met al hebben de ontwikkelingen op alle gebieden ¬ medisch-technologisch, maatschappelijk, beleidsmatig, zorginhoudelijk ¬ geleid tot een toenemend beroep op zorgvoorzieningen. Van trends die de vraag naar zorg zouden kunnen afremmen, zoals een substantiële verhoging van eigen bijdragen of beperkingen in de toegang tot zorg, is niet of nauwelijks sprake geweest. Bij eventuele ingrepen is overigens een integrale aanpak geboden, omdat snel sprake is van waterbedeffecten: een beperking bij de ene voorziening leidt vaak voorspelbaar tot een groter beroep op andere, vaak ook duurdere voorzieningen.12 de overheid als probleemoplosser Een vergelijking met de situatie in andere landen leert dat we in Nederland nogal snel geneigd zijn een verzorgingsprobleem op het bordje van de overheid te leggen. De Nederlandse ouderen en de Nederlandse jeugd doen het goed. Zij kennen relatief weinig gezondheids- en opvoedingsproblemen, maar horen wel tot de grootste consumenten van collectief verschafte zorg in de wereld. Burgers hebben hoge verwachtingen van de publieke dienstverlening. Dat is opmerkelijk, omdat het vertrouwen dat burgers over het algemeen in de overheid hebben bepaald niet uitbundig kan worden genoemd. In strijd hiermee verwachten burgers dat de overheid op tal van terreinen hun problemen oplost. Hun verwachtingen in dit opzicht lijken zelfs eerder toe dan af te nemen. Zij eisen waar voor hun (belasting)geld en voor hun (politieke) stem. De betrokkenheid van de overheid bij de cure is groot. Het collectief verzekerde pakket is royaal en de eigen betalingen van zorggebruikers zijn bescheiden, in vergelijking met de situatie elders. Landen waar de cure geheel in
27
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg handen van de overheid is, kennen vaak lange wachtlijsten en/of een alternatief particulier circuit waarvan vooral de beter gesitueerden gebruikmaken. Het huidige Nederlandse stelsel voor mensen met beperkingen kan als ruimhartig maar sober worden aangemerkt. De ruimhartigheid bestaat erin dat al bij betrekkelijk geringe beperkingen aanspraak op een publieke voorziening ontstaat. Dat geldt niet alleen voor de voorzieningen die in natura worden verschaft, maar ook voor de huidige vormgeving van het persoonsgebonden budget, dat bij internationale vergelijking als ruimhartig en gemakkelijk toegankelijk valt te karakteriseren. De monetarisering van de (mantel)zorg, zoals bij de kinderopvang en de langdurige zorg, is in internationaal verband een vrijwel uniek verschijnsel. De soberheid van care-voorzieningen in Nederland bestaat eruit dat de kwaliteit van de voorziening in natura − met name in de ouderenzorg − op een aantal punten te wensen overlaat en eerder op de onderkant dan de bovenkant van de verzorgingsmarkt lijkt te zijn toegesneden. wel meer kwaliteit?
28
Burgers verwachten niet alleen dat de overheid het zorgstelsel goed voor elkaar heeft, maar zij willen ook een steeds betere kwaliteit van dienstverlening. Niet alleen standaardkwaliteit, maar ook kwaliteit in de vorm van maatwerk. De traditionele verzorgingsstaat was sterk gericht op standaardarrangementen volgens het ‘one size fits all’-principe van voorzieningen op een niet meer dan ‘gemiddeld’ niveau. Deze sporen draagt de verzorgingsstaat nog steeds, hoewel de arrangementen steeds diverser worden. Dat is ook nodig, omdat de ‘gemiddelde burger’ steeds minder ‘gemiddeld’ wordt: hij wil meer diversiteit, kwaliteit en eigen regie. Maar vooral de intramurale verzorging draagt nog sporen van het beginsel dat de zorg voor iedereen geschikt moet zijn. De soberheid van de zorgverlening komt vooral tot uitdrukking in de beperkte kwaliteit van de woonvoorziening en de beperkte regie s & d 11/ 12 | 20 11
over het dagelijks leven van bijvoorbeeld bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen. Dat is een aanleiding voor hogere opleidings- en inkomensgroepen om hun heil elders zoeken, in de private of de informele sfeer. Met de komst van grote nieuwe groepen hoger opgeleide en beter gesitueerde ouderen wordt dit probleem steeds manifester. Deze mensen betalen wel awbzpremie, maar maken hun recht op awbz-voorzieningen niet volledig te gelde, door de (hoge) eisen die zij aan een voorziening in natura stellen. Het pgb heeft hiervoor deels een oplossing geboden, omdat mensen dan zelf de regie in handen krijgen en zelf zorg kunnen inkopen. Daarnaast zien we in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg de laatste jaren allerlei kleinschalige woonvormen ontstaan.
De vraag naar gezondheidszorg moet worden afgeremd, bijvoorbeeld door het basispakket te beperken Deze ontwikkeling naar meer differentiatie in woonvormen en verzorgingsproducten komt tegemoet aan bestaande verschillen in verzorgingsbehoeften en verzorgingswensen. Zie bijvoorbeeld de opkomst van de Thomashuizen in de verstandelijk gehandicaptenzorg en allerlei kleinschalige particuliere voorzieningen voor ouderen ¬ met vaak exotische namen ¬ die zich vooral richten op de kapitaalkrachtige burgers. Wonen en zorg zullen steeds meer gescheiden moeten worden, ook in de financiering, om de kloof tussen basale publieke arrangementen en particuliere meer luxueuze arrangementen te overbruggen. Voor een deel zou het pgb deze brug kunnen slaan. Maar gezien de op handen zijnde ingrijpende beperkende maatregelen van het kabinet kan dat alleen voor het oplossen van problemen waarbij verblijf in een intramurale setting geboden is.
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg over de schutting? Waar het de overheid maar niet lukt om de zorguitgaven te beperken, mogen de gemeenten het met een door het Rijk gesaneerd budget proberen. Na het welzijnswerk in de jaren zeventig wordt nu ook de verzorging steeds meer aan de gemeenten toevertrouwd. Het formele argument is eenvoudig: gemeenten staan dichter bij de burgers, weten beter wat hun behoeften zijn en kunnen daarom beter inspelen op de wensen van burgers om zorg op maat te leveren. Het is echter zeer de vraag of gemeenten wel zoveel beter in staat zijn om de verzorging van burgers op zich te nemen. Het is ook de vraag of gemeenten dit effectiever en efficiënter kunnen doen. Bij de overheveling van de huishoudelijke hulp vanuit de awbz naar de gemeenten (in 2007) is gebleken dat dit leidt tot veel beleidsdrukte, die scheppen geld kost. Elke vier jaar moeten gemeenten een nieuw beleidsplan opstellen. Verder is gebleken dat de uitvoeringskosten meer dan verdubbeld zijn en dat besparingen hoofdzakelijk tot stand komen ten koste van de arbeidsvoorwaarden van het personeel.13 Zeker in de verzorging en verpleging geldt dat efficiencywinst moeilijk door rationalisering van bedrijfsprocessen tot stand is te brengen: het blijft mensenwerk. Of zoals fractieleider Roemer van de sp zegt: het blijft lastig om het aan- en uittrekken van steunkousen via een webcam te regelen. Het overhevelen van steeds meer publieke dienstverlening naar de gemeenten verdient een betere onderbouwing dan de notie dat gemeenten dichter bij de burgers staan. En binnenkort gaat de functie ‘begeleiding’ uit de awbz en alle jeugdzorg dus eveneens over naar de gemeenten, met dezelfde argumentatie: de gemeente weet wat goed is voor haar burgers. Maar de rijksoverheid weet ook wat ‘goed’ is voor de gemeenten: een flinke korting op het over te hevelen budget en het ontnemen van wettelijke rechten aan zorgvragers. Gemeenten zijn hier praktisch gesproken aan een genors & d 1 1 / 12 | 20 11
meerd budget gebonden, omdat het Rijk ook een norm stelt aan de maximaal toelaatbare stijging van de lokale lasten. De meer medisch georiënteerde care blijft in de awbz en zal worden uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Hiervoor moet een efficiënt risicovereveningssysteem worden ontwikkeld, maar de contouren hiervan laten op zich wachten. Het zal lastig worden om goede objectieve voorspellers van ouderenzorg, verstandelijk gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg te vinden. Waarschijnlijk is ook dit een brug te ver. tempering van de vraag De vraag naar collectief gefinancierde zorg is in rap tempo toegenomen en aan deze groei lijkt geen einde te komen. Zoals we hebben laten zien, stuwen verschillende maatschappelijke ontwikkelingen de vraag naar zorg op. Willen beleidsmakers de uitgavengroei beperken, dan ontkomen zij er niet aan om kritisch te kijken naar de factoren die achter de groei van de vraag zitten. Alleen door bij deze vraagfactoren aan te grijpen, vallen de uitgaven voor de collectieve zorg beter te beheersen. Door slechts financiële kaders te stellen neemt de druk op het zorgsysteem niet af. Het is nodig om de vraag naar gezondheidszorg af te remmen, bijvoorbeeld door het basispakket te beperken tot noodzakelijke ingrepen en de eigen bijdragen van gebruikers te verhogen zonder dat dit tot gezondheidsverlies leidt. Ook kan worden gedacht aan maatregelen die betrekking hebben op de verantwoordelijkheid van mensen voor hun eigen gezondheid. Een riskante leefstijl, zoals roken, alcoholgebruik of overmatig en ongezond eten, kan gezondheidskosten uitlokken waar een verzekeringsprijs aan zou kunnen worden verbonden. Bezwaar hiertegen is dat dit niet alleen moeilijk is uit te voeren, maar ook op langere termijn geen kostenbesparing oplevert, omdat de gezondheidskosten vooral in het laatste levensjaar worden gemaakt en het vermijden van een
29
Flip de Kam & Evert Pommer Beperk de collectief gefinancierde zorg riskante leefstijl de samenleving uiteindelijk meer kost.14 Daarom pleiten wij ook voor een maatschappelijk debat over de vraag hoe lang mensen in uitzichtloze situaties, soms overduidelijk tegen hun eigen wil en die van de naaste familie, tegen zeer hoge kosten in leven worden gehouden en in welke mate dit bijdraagt aan de kwaliteit van hun leven. Tempering van de vraag naar langdurige zorg zal vooral moeten worden gevonden via beperking van de toegang tot publieke voorzieningen, met name waar de eigen, naaste omgeving meer verantwoordelijk kan worden gesteld voor het oplossen van verzorgingsproblemen. Dit betekent vooral limitering van het recht op lichtere en kortdurende vormen van nu nog collectief
Noten
30
1 C.A. de Kam, L. Koopmans, A.H.E.M. Wellink (2011). Overheidsfinanciën. Groningen: Noordhoff Uitgevers, p. 146. 2 J.L.T. Blank, E. Eggink (2011). Productiviteitstrends in de ziekenhuiszorg; een empirisch onderzoek naar het effect van regulering op de productiviteitsontwikkeling tussen 1972 en 2008. Delft/Den Haag: ipse Studies en Sociaal en Cultureel Planbureau. 3 Nota over de toestand van ’s Rijks financiën. Brief van de minister van Financiën, Tweede Kamer, vergaderjaar 2010−2011, 32 500, nr. 29, p. 7. 4 Evert Pommer, Isolde Woittiez en John Stevens (2007). Comparing Care: the care of the elderly in ten eu countries. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 5 Klarita Sadiraj, Debbie Oudijk, Hetty van Kempen, John Stevens (2011). De opmars van het pgb. Sociaal en Cultureel Planbureau.
s & d 11/ 12 | 20 11
gefinancierde zorg. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan strengere criteria voor de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg en de langdurige zorg. Zo heeft de vaststelling van wat gebruikelijke zorg is (zorg die niet valt binnen de aanspraak op awbz) in 2003 geleid tot een beperking van de vraag naar langdurige zorg. Ten slotte dienen diensten die niet direct gericht zijn op zorgverlening maar op de omstandigheden waarin de zorg wordt verleend, zoals de wooncomponent in de zorg, buiten de publieke financiering van de zorg te blijven. Alleen zo valt te voorkomen dat de financiële wal het zorgschip in de komende tien jaar keert, met als ongewenste uitkomst dat noodzakelijke zorg mogelijk niet langer voor iedereen toegankelijk blijft.
6 C. A. de Kam, L. Koopmans, A.H.E.M. Wellink (2011). Overheidsfinanciën. Groningen: Noordhoff Uitgevers, p. 197. 7 Evert Pommer en Evelien Eggink (2010). Publieke dienstverlening in perspectief: scp-memorandum voor de kabinetsformatie 2010. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 8 Congressional Budget Office of the usa (2008). Technological Change and the Growth of Health Care Spending. Washington D.C.: Government Printing Office. 9 John Stevens, Evert Pommer, Hetty van Kempen, Elke Zeijl, Isolde Woittiez, Klarita Sadiraj, Rob Gilsing, Saskia Keuzenkamp (2009). De jeugd een zorg. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 10 vng Magazine nr. 3, 4 februari 2011, p. 20. 11 Michiel Ras, Isolde Woittiez, Hetty van Kempen, Klarita Sadiraj (2010). Steeds meer verstandelijk gehandicapten? Ontwikke-
lingen in vraag en gebruik van zorg voor verstandelijk gehandicapten 1998-2008. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 12 Isolde Woittiez, Evelien Eggink, Jedid-Jah Jonker en Klarita Sadiraj (2009). Vergrijzing, verpleging en verzorging: ramingen, profielen en scenario’s 2005-2030. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 13 Evert Pommer, Ab van der Torre, Evelien Eggink (2009). Definitief advies over het Wmo-budget huishoudelijke hulp voor 2009. Uitgebracht door het Sociaal en Cultureel Planbureau aan het Bestuurlijk overleg financiële verhoudingen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 14 P.H.M. van Baal, J.J. Polder, R.T. Hoogenveen, P.M. Engelfriet, H.C. Boshuizen, T.L. Feenstra, G. A. de Wit, W.B.F. Brouwer, 2008, Prevention no cure for rising expenditures: Lifetime medical costs of obesity, PLoS Medicine, 5(2).
