Bennekom, september Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)

Handleiding Fysiotherapeuten BeweegKuur Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 te begeleiden naar een actievere leefstijl.

Bennekom, september 2009 Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P T F E W W

Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM 0318-490900 0318-490995 [email protected] www.nisb.nl www.beweegkuur.nl

NISB/09/33792/cbt © NISB, Bennekom, 2009. Niets uit deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming van de auteurs gekopieerd en/of vermenigvuldigd worden.

NISB/09/33792/cbt

2

Inhoudsopgave

Inleiding

4

1.

De BeweegKuur op hoofdlijnen

5

2.

Functieprofiel Fysiotherapeut binnen de BeweegKuur

11

3.

Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)

13

4.

Beweegprogramma’s van de Beweegkuur

15

4 a. Het Zelfstandig Beweegprogramma

19

4 b. Het Opstartprogramma

21

4 c. Het Begeleid Beweegprogramma

25

5.

Beweegplan

31

6.

Begeleid trainingsprogramma

35

7.

Begeleiding en motiveren

41

8.

Bijlagen

43

Bijlage 1: de Fysiotherapeut in de BeweegKuur

45

Bijlage 2: Functieprofiel van de fysiotherapeut met aanvullende scholing binnen de BeweegKuur

46

Bijlage 3: Testen

50

Bijlage 4: Inspanningsbeperking

52

Bijlage 5: Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → sport- en bewegingsbegeleider)

53

Bijlage 6: Voorbeeld overdrachtbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → leefstijladviseur)

54

NISB/09/33792/cbt

3

Inleiding Voor u ligt de handleiding voor fysiotherapeuten die betrokken zijn bij de uitvoering van de BeweegKuur. De BeweegKuur is een multi-professioneel netwerk, dat een actieve leefstijl van patiënten (met hoog risico op) diabetes type 2 nastreeft. De fysiotherapeut is een belangrijke speler in dit netwerk. In deze handleiding worden de taken van de fysiotherapeut concreet en stapsgewijs uitgewerkt. De hoofdlijnen van de BeweegKuur worden beschreven in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 wordt aandacht besteedt aan het functieprofiel van de fysiotherapeut die werkzaam is binnen de BeweegKuur. Vervolgens komen achtergronden van bewegen bij diabetes en de beweegprogramma’s in de BeweegKuur aan bod in hoofdstuk 3. De taken van de fysiotherapeut met betrekking tot de directe toegankelijkheid fysiotherapie in de BeweegKuur worden beschreven in hoofdstuk 4. De stapsgewijze beschrijving van de taken van de fysiotherapeut in de beweegprogramma’s vormt de kern van deze handleiding en is weergegeven in hoofdstukken 5 en 6. De fysiotherapeut stelt in de programma’s een Beweegplan en, indien mogelijk, een begeleid trainingsprogramma op voor de patiënt. In hoofdstukken 7 en 8 wordt dit nader toegelicht. Tenslotte gaat hoofdstuk 9 in op motiverende gespreksvoering. Dit zijn technieken die door verschillende professionals gebruikt worden bij de begeleiding van deelnemers aan de BeweegKuur. Deze handleiding beoogt een praktisch en werkbaar document te zijn en is samengesteld op basis van de documenten ‘BeweegKuur’ en de ‘KNGF-standaard Beweeginterventie bij Diabetes Mellitus type 2’. In deze documenten vindt u een uitgebreidere beschrijving van de BeweegKuur en zijn wetenschappelijke onderbouwing (‘BeweegKuur’) en een verdere uitdieping van bijvoorbeeld de theoretische achtergronden van bewegen en diabetes, beweegprogramma’s en meetinstrumenten (KNGF-standaard). Tevens vindt u in de genoemde documenten relevante literatuurverwijzingen. Wij hopen u met deze handleiding meer houvast te bieden bij de uitvoering van de BeweegKuur. Mocht u naar aanleiding van deze handleiding of uw ervaringen in de praktijk nog vragen of tips hebben, dan kunt u zich richten tot uw ROS-adviseur. Namens het NISB projectteam en alle partners van de BeweegKuur wensen wij u veel succes!

NISB/09/33792/cbt

4

1.

De BeweegKuur op hoofdlijnen

Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief 2007-2011 gezondheid en preventie een belangrijke positie gegeven. Deze ambities komen tot uiting in de BeweegKuur. Dit is een interventie gericht op mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2. Middels ondersteuning op gebied van met name bewegen en voeding worden patiënten begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De BeweegKuur wordt schematisch weergegeven in figuur 1 op blz 10: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur. Doel is om de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 t/m 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid In deze beschrijving van de BeweegKuur komen de volgende zaken aan de orde: 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg 1.3 Lokale samenwerking 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering 1.5 Scholing van betrokken professionals 1.6 Instroom 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur 1.9 Doel 1.10 Vaststellen Beweegprogramma 1.11 Begeleidingstraject 1.12 Duur van de BeweegKuur: uitstroom 1.13 Eigen verantwoordelijkheid

1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. De BeweegKuur is gedurende 1 jaar in 7 pilotregio’s geïmplementeerd en getest. Het onderzoek naar de implementatie en de werkbaarheid van het protocol is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. De resultaten van het onderzoek van de Universiteit Maastricht zijn bij de inrichting van de definitieve versie van de BeweegKuur meegenomen. 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten, realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg als de openbare gezondheidszorg en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De patiënt moet ervaren dat er een team achter hem1 staat, dat er betrokkenheid is en dat zijn zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat hulpverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. De leefstijladviseur is de spil in de BeweegKuur. Zij is het aanspreekpunt voor de patiënt en schakelt, waar nodig, andere disciplines in zoals de fysiotherapeut, diëtist, maar ook lokale sport- en beweegbegeleiders. De leefstijladviseur 1

Bij verwijzing naar personen wordt als vanzelfsprekend zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoeld.

NISB/09/33792/cbt

5

faciliteert een eenduidige en vlotte communicatie in dit multidisciplinaire team. Daarnaast draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten buiten de keten (of eerstelijnszorg). 1.3 Lokale samenwerking De samenwerking beperkt zich niet tot de verschillende professionals binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich vooral ook richten op partners buiten de zorg, zoals lokale sport- en beweegaanbieders, sportraden en gemeenten. Juist door het leggen van een netwerk, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS is, samen met andere lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding bij het bewegen plaats door middel van een beweegprogramma. Er worden drie programma’s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1) Zelfstandig Beweegprogramma 2) Opstartprogramma 3) Begeleid Beweegprogramma. In alle programma’s vindt er begeleiding van de leefstijladviseur en de diëtist plaats. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld in programma’s 2 en 3. Naast bewegen heeft het thema voeding een belangrijke rol in de BeweegKuur. Alle deelnemers aan de BeweegKuur worden, aansluitend bij de Zorgstandaard Diabetes en NGH-standaard, aan het begin van het traject doorverwezen naar de diëtist. Een derde pijler in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. De kuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de leefstijladviseur, diëtist en / of de fysiotherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. 1.5 Scholing van betrokken professionals De BeweegKuur is een interventie voor een zeer specifieke doelgroep. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen (diabeteszorg, voeding, beweging etc.) maar ook op de voor deze doelgroep essentiële andere aspecten als gedragsverandering en achtergrondkennis van diabetes type 2. Voor een succesvolle behandeling van de patiënt binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat elke betrokken professional aanvullend geschoold is/wordt op het gebied van diabetes type 2 en de BeweegKuur. Voor de benodigde aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) functieprofielen ontwikkeld. 1.6 Instroom Belangrijk kenmerk van de interventie is dat deze wordt ingebed in de eerstelijns gezondheidszorg. Wanneer een patiënt via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de leefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)). Wanneer een patiënt direct in wil stromen via de fysiotherapeut, vergewist de fysiotherapeut zich eerst bij een patiënt met een chronische ziekte of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de BeweegKuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, stelt de fysiotherapeut voor de patiënt een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de patiënt ook door naar de leefstijladviseur voor het volgen van de overige onderdelen van de BeweegKuur en informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt NISB/09/33792/cbt

6

op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het type beweegprogramma vast. Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) Opstart- of Begeleid Beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. Bij de indicatie Zelfstandig Beweegprogramma blijft de patiënt onder begeleiding bij de leefstijladviseur. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): - Impaired Glucose Tolerance (IGT): een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5,6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l (≥ 5.6 - ≤ 6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l (≥ 6.1 - ≤ 6.9) - Impaired Fasting Glucose (IFG): een niet nuchtere glucosewaarde hoger dan 7.8 maar lager dan 11 mmol/l (>7.8 - <11.0) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 3. Gemotiveerd voor gedragsverandering 4. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen → een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur - Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) - Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie (>5 therapeutische klasses) - Diabetes type 2 met hypertensie graad 3 (RR > 180/110 mmHg) - Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit) - Comorbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt - Cognitief disfunctioneren Mensen die aan de exclusiecriteria voor de BeweegKuur voldoen worden op andere wijze behandeld volgens standaardzorg (eerst bloeddruk verlagen, complicaties behandelen etc.). 1.9 Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen en een gezonde voeding voor personen met diabetes type 2 of een hoog risico op diabetes type 2 (gestoord nuchtere glucose of gestoord niet-nuchtere glucose). In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire patiëntendoelen. De primaire doelen gelden voor alle deelnemers. De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke gezondheidsparameters en wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: ontwikkeling van diabetes tegengaan, middelomtrek verkleinen etc.). Het onderscheid tussen korte en lange termijn doelen maakt het BeweegKuur traject voor zowel professionals als deelnemers inzichtelijker. Door middel van het vaststellen van persoonlijke doelen ontstaat een beweegprogramma op maat. Ook na beëindiging van de BeweegKuur blijven de doelen op de agenda staan in de reguliere diabeteszorg. Primaire doelen op korte en lange termijn: - Verantwoord en gezond zelfstandig bewegen en een actieve, gezonde leefstijl aannemen.

NISB/09/33792/cbt

7

Secundaire doelen op korte / middellange termijn: - Het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculair risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) Secundaire doelen op langere termijn: - Preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) - Het verlagen van de kans op diabetes complicaties 1.10 Vaststellen beweegprogramma Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de patiënt gaat deelnemen, gebeurt op basis van de volgende criteria: 1. Aanwezigheid van een startdrempel voor bewegen 2. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen volgens inspannings-ECG (voor het afnemen van een inspannings-ECG zijn criteria opgesteld) 3. Aanwezigheid van nevenpathologie 4. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Indien geen van bovenstaande criteria 1 t/m 4 van toepassing zijn start de patiënt in het Zelfstandig Beweegprogramma. Als er sprake is van een startdrempel en / of een inspanningsbeperking tussen 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit wordt begonnen in het Opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningsbeperking kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit en / of nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten gaat de patiënt starten in het Begeleid Beweegprogramma. 1.11 Het begeleidingstraject Gedurende de BeweegKuur is de leefstijladviseur het centrale punt waarmee de patiënt regelmatig contact heeft over de voortgang en voor (aanvullende) coaching en begeleiding. De leefstijladviseur stemt af met de huisarts. Afhankelijk van het soort beweegprogramma wordt er bewogen binnen het reguliere, lokale beweegaanbod of (tijdelijk) onder begeleiding van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut baseert zijn begeleiding op de ‘KNGF-standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2’. Ongeacht het soort beweegprogramma wordt door een diëtist aan elke patiënt voedingsadvies verstrekt. De focus ligt hierbij op de veranderende energiehuishouding als gevolg van bewegen, gewichtsvermindering en/of gewichtsbeheersing. Het dieetadvies wordt gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen Diabetes 2006 en de richtlijnen Goede Voeding 2006. Binnen de BeweegKuur wordt zo veel mogelijk gestreefd naar groepsvoorlichting op het terrein van voeding en naar beweegactiviteiten in groepsverband. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke, secundaire doelen te benoemen en bij de keuze van de te verrichten beweegactiviteiten nauw aan te sluiten bij de wensen van de patiënt. Tevens wordt de hoeveelheid beweging waarnaar gestreefd moet worden voor het behalen van gezondheidswinst (de Beweegdosis) beschreven. 1.12 Duur van de BeweegKuur Bij een duurzame, positieve verbetering van het beweeggedrag en verbetering van het gezondheidsprofiel (aansluitend bij de beweegdoelen), geldt het advies om de begeleiding van de patiënt af te bouwen. Patiënten die zichtbaar een jaar lang lichamelijk actiever zijn, zijn vaak zo intrinsiek gemotiveerd dat zij ook zonder begeleiding blijven bewegen. Definitieve uitstroom vindt plaats na 12 maanden. Het is voor het slagen van het hele traject van belang dat de praktijkondersteuner en huisarts, maar ook de andere betrokken eerstelijnsprofessionals zoals de fysiotherapeut en de diëtist, tijdens de controlebezoeken de gezonde leefstijl van de patiënt telkens op de ‘agenda’ zetten en daarmee blijven monitoren. Eventuele terugval kan zo vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden.

NISB/09/33792/cbt

8

1.13 Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt De BeweegKuur is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/actieve leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor het daadwerkelijk risico op het verkrijgen van diabetes ofwel de complicaties van diabetes geminimaliseerd worden. Gedurende het hele traject staat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt centraal. In het algemeen kan daarbij ook gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject maar dient duidelijk voorzien te zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden.

NISB/09/33792/cbt

9

Figuur 1: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur TRAJECT

Stap 1. Signalering en oriëntatie Stap 2. Intake en doorverwijzing

e

e

Zorgverlener 1 /2 LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist

Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent

Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) 2) 3) 4) 5)

Stap 3. Begeleiding en coaching in het beweegprogramma & dietetiek

Intake t.a.v. Motivatie Bepaling beweegprogramma en opstellen Beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) Coaching en begeleiding Coördinatie alle beweegprogramma’s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding

Diëtist

Fysiotherapeut

Behandeltraject bij diëtist (Checkup / Voedingsadviezen / groepsvoorlichting)

1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan

II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up

Stap 4. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg

III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt, via groepstraining, in zijn praktijk 4) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up

I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc)

10

2.

Functieprofiel Fysiotherapeut binnen de BeweegKuur

Voor de uitvoering van beweeginterventies voor chronisch zieken zijn door het KNGF vijf KNGF-Standaard Beweeginterventies voor chronische aandoeningen opgesteld. Fysiotherapeuten die beweegprogramma’s voor deze doelgroepen willen aanbieden en uitvoeren, dienen hiervoor aanvullend geschoold te zijn. De KNGF-standaard is uitgangspunt voor de inhoud van deze scholingen. Een van de beweeginterventies is de Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. Fysiotherapeuten die beweegprogramma’s van de BeweegKuur willen uitvoeren dienen aanvullend geschoold te zijn en kennis te hebben genomen van de KNGF standaard ‘Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2’. We spreken derhalve binnen de BeweegKuur over fysiotherapeuten met aanvullende scholing. Voor deze professional is een specifiek functieprofiel ontwikkeld (zie bijlage 2). Plaats van de fysiotherapeut in de BeweegKuur De fysiotherapeut werkt in de BeweegKuur intensief samen met de leefstijladviseur. Daarnaast vervult de fysiotherapeut een doorverwijzende rol naar het lokale sportaanbod. Beroepsrollen en taken De beroepstaken zijn ingedeeld binnen de bestaande beroepsrollen zoals deze beschreven zijn in het Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut en vormen zo een aanvulling op de competenties van de fysiotherapeut uit dit beroepsprofiel. De beroepstaken hebben vooral betrekking op: • het opstellen en uitvoeren van Beweegprogramma’s (Opstartprogramma en Begeleid Beweegprogramma) voor mensen met (hoog risico op) diabetes type 2; • motiveren van patiënten; • het voeren van multidisciplinair overleg; • de transfer van de patiënt van de eerste lijn naar het lokale sport/beweegaanbod. Multidisciplinaire samenwerking De fysiotherapeut overlegt regelmatig met de professionals waar hij direct mee samenwerkt binnen de BeweegKuur (de leefstijladviseur en de sport- en bewegingsbegeleiders). De wijze waarop dit plaatsvindt, is afhankelijk van de individuele situatie van de praktijk en de werksetting. In dit overleg kan de voortgang en de motivatie van diverse patiënten besproken worden. Het is de taak van de fysiotherapeut om in het contact met de leefstijladviseur informatie uit te wisselen over de voortgang van de patiënt. Dit maakt in ieder geval deel uit van de verslaglegging bij beëindiging van de fysiotherapeutische begeleiding. De leefstijlbegeleider kan ook individueel persoonlijk of telefonisch contact onderhouden met betrokken fysiotherapeuten. De fysiotherapeut is voor de lokale sport- en beweegaanbieders een aanspreekpunt met betrekking tot de patiënten die hij in het lokale aanbod heeft door laten stromen. Dit betekent dat zij met vragen en opmerkingen bij de fysiotherapeut terecht kunnen. In het kader van de BeweegKuur worden groepsbijeenkomsten voor de deelnemers georganiseerd. Indien nodig levert de fysiotherapeut een bijdrage aan de uitvoering van de bijeenkomsten. Hierbij werkt hij samen met de andere professionals in de BeweegKuur.

11

12

3.

Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)

Meestal zal een patiënt voor de BeweegKuur bij de fysiotherapeut komen via een verwijzing van de leefstijladviseur. Er bestaat echter ook de mogelijkheid dat de diabetespatiënt zich via DTF bij de fysiotherapeut meldt. In dat geval wordt onderstaande procedure gehanteerd. De taken van de fysiotherapeut bij instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF): - Stel vast of een patiënt met een chronische ziekte daarvoor adequaat onder behandeling is. Zo niet (of bij onzekerheid); verwijs direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de Beweegkuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien de fysiotherapeut wel geschoold is in de BeweegKuur: - Stel een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. - verwijs de patiënt door naar de leefstijladviseur voor het volgen van de overige onderdelen van de BeweegKuur en informeer de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het type beweegprogramma vast. - Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) Opstart- of Begeleid Beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. - Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast.

13

14

4.

Beweegprogramma’s van de Beweegkuur

Effecten van bewegen Lichaamsbeweging heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met diabetes type 2 als bij gezonde mensen. Regelmatig bewegen kan leiden tot een verbetering van het maximaal aërobe duuruithoudingsvermogen, een vergroting van de spierkracht, een afname van overgewicht, een verbetering van het balansgevoel en een verhoging van het algemene welbevinden. Daarnaast kan de kans op het ontstaan van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en botontkalking afnemen. Voor de patiënt met diabetes type 2 geldt bovendien dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de preventie en het beloop van de ziekte. Een deel van het beweegprogramma bij de fysiotherapeut zal opgevuld worden door krachttraining. Een duurzame toepassing van zowel kracht- als duurtraining geeft een verbetering in insuline gevoeligheid en/of glucosetolerantie (daling van HbA1c). Gecombineerd toegepast worden deze effecten zelfs versterkt. Bijkomstig voordeel van krachttraining is de toename van de hoeveelheid spiermassa. Dit leidt tot een hoger rustmetabolisme en derhalve een duurzamere afname van de vetmassa. Een toename van spierkracht leidt daarnaast ook tot een makkelijker ADL-functioneren. Tenslotte kan bij mensen voor wie duurtraining moeilijk uit te voeren is (bijvoorbeeld bij obesitas, voetklachten etc.) krachttraining een goed alternatief vormen. De belangrijkste determinant van de inspanningsgerelateerde veranderingen in glucosehomeostase is het energieverbruik gedurende de inspanning (uitgedrukt in kcal). Aandachtspunten bij diabetes type 2 Een groot deel van de patiënten met diabetes type 2 heeft een lage fysieke belastbaarheid en een aanzienlijk blessurerisico. Dit betekent dat de adaptatie van het lichaam aan een trainingsprikkel traag is. In de eerste 6-12 weken zal de nadruk daarom grotendeels liggen op het vergroten van de trainbaarheid en minder op het bereiken van trainingseffecten. Geleidelijke opbouw van de frequentie, intensiteit en volume is dan noodzakelijk en dient aan te sluiten bij de fysieke toestand en motivatie van de individuele patiënt. Deze werkwijze verhoogt de belastbaarheid en voorkomt derhalve blessures en voortijdige uitval. Doelen van de BeweegKuur In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire doelen. Er wordt benadrukt dat de doelen van het beweegprogramma uitsluitend samenhangen met de criteria voor de instroom in de BeweegKuur (fysiologische diabetesparameters en inactieve leefstijl). De doelen hangen niet samen met de criteria voor instroom in een beweegprogramma (startdrempel, aanwezigheid inspanningsbeperking, aanwezigheid nevenpathologie, aanwezigheid bewegingsgerelateerde klachten). Indien er bijvoorbeeld sprake is van COPD (nevenpathologie) start de patiënt in het Begeleid Beweegprogramma. Het uitgangspunt is dan dat hij wegens de COPD meer begeleiding nodig heeft bij het behalen van de gestelde doelen, niet dat hij behandeld moet worden voor de COPD. Beweegdosis Middels bewegen worden de gestelde doelen nagestreefd. De Beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt 1200-2000 kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat 1200 kcal/wk een minimaal en 2000 kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. Het schatten van het energieverbruik bij krachttraining is erg onbetrouwbaar. De Beweegdosis kwantificeert daarom alleen de duurinspanning. Het is niet noodzakelijk om de Beweegdosis onmiddellijk na het starten met de BeweegKuur te behalen. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om patiënten zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te loodsen.

15

Beweegprogramma’s in de BeweegKuur Het beweegprogramma vormt de kern van de begeleiding binnen de BeweegKuur. De indicatiestelling voor een type beweegprogramma wordt gedaan door de leefstijladviseur. Zij kan daarbij geadviseerd worden door de fysiotherapeut (zie deel 1 Instroom via de fysiotherapeut). In elk beweegprogramma wordt een individueel, op maat gemaakt Beweegplan opgesteld waarin de doelstellingen, Beweegdosis en uit te voeren beweegactiviteiten beschreven worden. Een gedetailleerde toelichting over het opstellen van het Beweegplan vindt u in deel 7. De volgende programma’s worden onderscheiden: 1. Zelfstandig Beweegprogramma De fysiotherapeut heeft geen rol in het Zelfstandig Beweegprogramma. In dit programma wordt de patiënt door de leefstijladviseur begeleid bij het zelfstandig bewegen. De leefstijladviseur maakt een Beweegplan en begeleidt de patiënt bij het omgaan met belemmerende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. Zowel op gebied van bewegen als voeding wordt zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. 2. Opstartprogramma In dit programma gaat de patiënt bewegen in het lokale sport- en beweegaanbod. De begeleiding bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en een Opstartprogramma door de fysiotherapeut (6 consulten, mogelijk groepsgewijs). Voor het gehele programma wordt een eigen bijdrage van € 15, - gevraagd van de patiënt. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het Opstartprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Hij inventariseert de startdrempels en onderzoekt op welke wijze de patiënt hierbij geholpen kan worden. De fysiotherapeut stelt het Beweegplan op en begeleidt de patiënt in 3 consulten bij de uitvoering van het Beweegplan en bij het starten met zelfstandig sporten. Deze begeleiding dient zoveel mogelijk plaats te vinden aansluitend aan de beweegactiviteit, dus in het lokale aanbod. Hierbij wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. Na de opstartfase met behulp van de fysiotherapeut vindt verdere begeleiding plaats door de leefstijladviseur. Zij begeleidt de patiënt in 5 consulten bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma worden er (groepsgewijze) voedingsadviezen door een diëtist gegeven. 3. Begeleid Beweegprogramma Dit programma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en 2 à 3x per week bewegen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het traject bij de fysiotherapeut is uitgebreider dan bij het Opstartprogramma en duurt 12 weken. De eigen bijdrage die van de patiënt gevraagd wordt is € 45,-. voor het gehele programma Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het Begeleid Beweegprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Ook in dit programma stelt de fysiotherapeut het Beweegplan op. Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod. Een verlenging van de begeleiding naar 16 weken is mogelijk indien de doelen niet behaald zijn. Bij een verlenging naar 16 weken wordt de eigen bijdrage verhoogd van € 45,- naar in totaal € 60,-. Indien de doelen na 12 weken niet behaald zijn en de patiënt komt ook niet in aanmerking voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de patiënt hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Na de 12 (of 16) weken bouwt de fysiotherapeut de begeleiding middels follow-up momenten af. Voor de nieuwe situatie (zelfstandig bewegen) stelt de fysiotherapeut een nieuw Beweegplan op. Tevens zorgt hij voor een vloeiende overdracht van de patiënt naar het

16

lokale beweegaanbod. In de afbouwfase bij de fysiotherapeut neemt de leefstijladviseur de begeleiding van de patiënt geleidelijk over. In 5 consulten begeleidt zij de patiënt bij het omgaan met belemmerende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma wordt op dezelfde wijze als in de andere programma's voedingsadvies door een diëtist verstrekt. Overstappen naar een ander beweegprogramma Het kan in de praktijk voorkomen dat een patiënt het zo goed doet binnen zijn beweegprogramma dat het niet nodig lijkt om het volledige traject van het gekozen programma af te maken. Na overleg tussen leefstijladviseur en fysiotherapeut kan hij dan over stappen naar een ander beweegprogramma. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden: overstappen van het Begeleid Beweegprogramma naar het Opstartprogramma of van het Opstart- naar het Zelfstandig Beweegprogramma.

17

18

4 a. Het Zelfstandig Beweegprogramma De fysiotherapeut heeft geen rol in het Zelfstandig Beweegprogramma. Om toch een goed beeld te schetsen van de inhoud van dit Beweegprogramma en de plek binnen de BeweegKuur, wordt hier samengevat weergegeven wat de inhoud van het Zelfstandig Beweegprogramma is. Het programma bestaat uit 8 consulten bij de leefstijladviseur. De leefstijladviseur heeft een 1ste consult met de patiënt in de vorm van een intake. Na afloop stelt de leefstijladviseur een Beweegplan op, dat in het tweede consult met de patiënt wordt besproken. Vervolgens wordt de patiënt in zes gesprekken (na 2, 4, 8, 16, 32 en 52 weken) begeleid bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De activiteiten voor het Beweegplan worden in overleg met de patiënt gezocht en gevonden in het algemeen dagelijks leven (ADL) en in aansluiting met het lokale beweegaanbod. Er wordt contact gelegd met lokale sport- en beweegaanbieders om een passend beweegaanbod te vinden c.q. zelf te organiseren. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist. Er worden groepsbijeenkomsten over voeding geïnitieerd voor alle BeweegKuurpatiënten binnen een praktijk. Zowel op gebied van bewegen als voeding wordt dus zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten.

19

20

4 b. Het Opstartprogramma Inleiding In dit deel worden achtereenvolgens de doelgroep, de contactfrequentie en, stapsgewijs, de taken van de fysiotherapeut in het Opstartprogramma beschreven. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de KNGF-standaard diabetes type 2. Eén en ander staat samengevat in het stroomschema in bijlage 1. In dit programma wordt een eigen bijdrage van de patiënt gevraagd van € 15, -. Welke patiënten komen in het Opstartprogramma terecht? Patiënten komen in aanmerking voor dit programma indien er bij hen sprake is van een startdrempel en / of een ‘matige’ inspanningsbeperking. Een startdrempel weerhoudt een patiënt (ondanks voldoende fysieke capaciteiten) ervan zelfstandig te gaan bewegen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrek aan kennis van bewegen, gebrek aan beweegervaring, gebrek aan inzicht in eigen mogelijkheden etc. Er is sprake van een matige inspanningsbeperking indien de werkelijke inspanningscapaciteit 90-100% van de verwachtte inspanningscapaciteit bedraagt. Dit wordt vastgesteld aan de hand van een inspannings-ECG. Contactfrequentie In onderstaande tabel is weergegeven: het aantal contacten met de patiënt, de week waarin dit contact plaatsvindt, de actie die ondernomen wordt en de tijd die daaraan besteed wordt. De weeknummers waarin de contacten gepland zijn dienen enkel en alleen als indicatie. De fysiotherapeut heeft de vrijheid om contactmomenten in andere weken te plannen indien hij dit in het kader van de behandeling nodig acht. Ter indicatie worden ook de contactmomenten bij andere zorgverleners in de BeweegKuur weergegeven. Tabel 3: Contactfrequentie Opstartprogramma Wk -4 -3 -2 -1 0 1

Leefstijladviseur Aktie Intake & doorverwijzing

3 6 7

Fysiotherapeut Aktie

Tijd(min)

Intake Beweegplan Uitleg Beweegplan

45 30

Follow up

30

Follow up

30

Follow up

30

Follow up

30

Begeleiding & follow up

11 17

Begeleiding & follow up

28

Begeleiding & follow up

39

Begeleiding & follow up

52

Begeleiding & follow up

21

De taken van de Fysiotherapeut binnen het Opstartprogramma 1. Intake 2. Het Opstellen van een Beweegplan 3. Eventueel opstellen van een begeleid trainingsproramma 4. Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider 5. Follow up 6. Einde fysiotherapeutische begeleiding 1. Intake De intake heeft als doel het in kaart brengen van de wensen, kennis en belastbaarheid van de patiënt. Hierbij wordt informatie uit de verwijsbrief van de leefstijladviseur gebruikt. Tijdens de intake kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De intake bestaat uit: - een analyse van de motivatie (inclusief een eventuele startdrempel) en eventuele beperkingen voor deelname aan de beweeginterventie -

een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de patiënt

-

inventariseren van mogelijke contra-indicaties voor krachttraining. Dit zijn: o abnormale schommelingen in de bloeddruk o zuurstofgebrek van de hartspier tijdens aërobe inspanning o slechte linkerhartkamerfunctie (ejectiefractie < 30%), o pijn op de borst in rust o acuut hartfalen o maligne hypertensie o niet gecontroleerde ritmestoornissen o aortavernauwing en –verwijding

-

inventariseren of de patiënt beschikt over kennis van diabetes, met name de invloed van beweging op de bloedglucose regulatie

-

inventariseren of de patiënt in staat is een hypoglykemie te herkennen en of hij weet welke acties ondernomen moeten worden om dit te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding v.s. bewegen)

-

vragen naar verrichten van zelfcontrole van de bloedglucose door de patiënt

-

inventarisatie van wat de patiënt zelfstandig wil gaan doen. Bespreek hierbij de activiteiten die de patiënt in het logboek ingevuld heeft (in het hoofdstuk ‘Beweegplannen’) en gebruik een sociale kaart. Dit is een overzicht van het lokale sporten beweegaanbod. Het bevat gegevens van organisaties die laagdrempelige beweegactiviteiten aanbieden. De voorkeur gaat uit naar activiteiten die: o aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt o onder leiding staan van een sport- en bewegingsbegeleider met aanvullende scholing op het gebied van diabetes type 2 o een ‘langdurige’ inspanning vragen (fietsen, wandelen, Nordic Walking e.d.) en gecombineerd kunnen worden met krachttraining (in bijvoorbeeld een fitnesscentrum) o groepsgewijs gegeven worden

-

Het stellen van fysiotherapeutische doelen. Deze doelen dienen aan te sluiten bij: o De wensen en mogelijkheden van de patiënt

22

Het primaire doel van de BeweegKuur: op een gezonde en verantwoorde manier zelfstandig gaan sporten en aannemen van een actieve leefstijl. De fysiotherapeutische doelen zijn dan gericht op het verminderen van belemmeringen om dit doel te behalen. De criteria voor instroom in het Opstartprogramma (startdrempel en / of inspanningsbeperking (90-100% van verwacht)) kunnen gezien worden als belemmeringen voor zelfstandig bewegen o De secundaire doelen van de BeweegKuur. Dit is alleen van toepassing indien dit binnen het tijdsbestek van de fysiotherapeutische begeleiding haalbaar wordt geacht Noteer de fysiotherapeutische behandeldoelen in het logboek (hoofdstuk ‘Gegevens’) o

2. Opstellen van een Beweegplan (zie hoofdstuk 7) 3. Eventueel opstellen van een begeleid trainingsproramma Binnen het Opstartprogramma wordt eventueel een begeleid trainingsprogramma opgesteld. Dit is aan de orde indien er gekozen wordt voor een beweegvorm waarbij de mogelijkheid bestaat tot: o krachttraining o meten van de intensiteit van de duurtraining (bijv. met behulp van hartfrequentiemeting, wattagemeting etc.) In deze gevallen (een goed voorbeeld is bewegen in een fitnesscentrum) wordt verwezen naar hoofdstuk 8 voor het opstellen van het programma. De bijbehorende testen dienen tijdens de intake uitgevoerd te worden. In de KNGF-standaard is sprake van een inleidend gesprek waarin het stadium van gedrag en contra-indicaties voor bewegen geïnventariseerd worden. In de BeweegKuur wordt dit voorafgaand aan doorverwijzing naar de fysiotherapeut gedaan en is de uitvoering van deze taken voor hem niet vereist. 4. Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider Verwijs de patiënt door indien hij gaat bewegen onder begeleiding van een lokale sport- en bewegingsbegeleider (zie bijlage 4). Zorg voor de volgende overdrachtgegevens: o Doelstellingen o Beweegplan (& trainingsprogramma) o Relevante medische gegevens Let op: voor uitwisseling van deze gegevens is expliciete toestemming van de patiënt vereist. 5. Follow up Het doel van de follow up contacten is het bestendigen van gedragsverandering en monitoren van de vooruitgang. Tijdens de follow up kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De taken van de fysiotherapeut zijn: - Het Beweegplan bijstellen met de bedoeling dat het wekelijkse energieverbruik in de loop van de tijd stap voor stap wordt opgehoogd naar de gewenste Beweegdosis: o duurtraining verzwaren door: trainingstijd / -intensiteit te verlengen. Indien een begeleid trainingsprogramma opgesteld is: o de duur van de ‘in’-fase bij interval training stapsgewijs vergroten. Tegelijkertijd dient de belasting te worden verlaagd en de ‘out’-fase te worden verlengd in de verhouding 1(‘in’) : 2(‘out’) o krachttraining opbouwen indien de patiënt gedurende 1 tot 2 weken een bepaalde intensiteit zonder problemen aan kan -

Doelstellingen van het Beweegplan bewaken (met behulp van het logboek)

-

Side-coaching op gebied van gedragsverandering

23

-

Ervaringen, vragen en opmerkingen van de patiënt inventariseren (met behulp van het logboek, met name het hoofdstuk ‘Beweeglogboek’)

-

Advies m.b.t. blessurepreventie geven (bijv: warming up / cooling down, schoeisel etc.)

6. Einde fysiotherapeutische begeleiding De taken van de fysiotherapeut bij het beëindigen van zijn begeleiding zijn: - De patiënt overdragen aan de leefstijladviseur (zie ook bijlage 6). Zorg hierbij voor de volgende gegevens: o Meest recente Beweegplan (incl. Beweegdosis) o Relevante medische gegevens uit fysiotherapeutisch onderzoek / testen o Informatie over de voortgang en motivatie van de patiënt -

Indien van toepassing: de patiënt overdragen aan de sport- en bewegingsbegeleider. Zie: Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider

-

Noteer aandachtspunten voor de patiënt (en andere zorgverleners) in het logboek (hoofdstuk Beweegplannen’). Denk hierbij aan concrete zaken met betrekking tot bijvoorbeeld bewegingsgerelateerde klachten zoals: “let op je tiltechniek” bij mensen met lage rugklachten.

24

4 c. Het Begeleid Beweegprogramma Inleiding In dit deel worden achtereenvolgens de doelgroep, de contactfrequentie en, stapsgewijs, de taken van de fysiotherapeut in het Begeleid Beweegprogramma beschreven. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de KNGF-standaard diabetes type 2. Eén en ander staat samengevat in het stroomschema in bijlage 1. In dit programma wordt een eigen bijdrage van de patiënt gevraagd van € 45, - of € 60, - (bij respectievelijk 12 of 16 weken begeleiding). Welke patiënten komen in het Begeleid Beweegprogramma terecht? Patiënten komen in aanmerking voor dit programma indien er bij hen sprake is van een forse inspanningsbeperking en / of nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten. Er is sprake van een forse inspanningsbeperking indien de werkelijke inspanningscapciteit <90% van de verwachte capaciteit bedraagt. Een inspanningsbeperking wordt vastgesteld aan de hand van een inspannings-ECG. Bij nevenpathologie moet gedacht worden aan o.a.: de suboptimaal behandelde diabetespatiënt, COPD (GOLD 2), bepaalde cardiovasculaire aandoeningen en morbide obesitas. Onder bewegingsgerelateerde klachten vallen o.a. fysieke deconditionering, tendinopathieën, gewrichtsontstekingen en recent NSAID gebruik. Contactfrequentie In onderstaande tabel zijn weergegeven: de contactfrequentie met de patiënt, de actie die ondernomen wordt en de tijd die daaraan besteed wordt. In tegenstelling tot het Opstartprogramma ligt de planning van de contactmomenten in dit programma vast. Ter indicatie zijn de contactmomenten bij andere zorgverleners aangegeven. Tabel 4: Contactfrequentie Begeleid Beweegprogramma Wk -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

leefstijladviseur aktie Intake & doorverwijzing

Fysiotherapeut aktie 16 wkn

12 wkn

Tijd(min)

Intake Beweegplan Uitleg Beweegplan

Begeleiding&follow up

22 23

Begeleiding&follow up

30

Begeleiding&follow up

40

Begeleiding&follow up

52

Begeleiding&follow up

Individuele begeleiding (2x p/w) Groepstraining (3x p/w) Groepstraining (3x p/w) Groepstraining (3x p/w) Groepstraining (3x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Beweegplan+start lokaal Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Groepstraining (2x p/w) Follow up Groepstraining (2x p/w) Beweegplan+start lokaal

45 30

30 30 -

2x30 3x60 3x60 3x60 3x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 2x60 30

Follow up

Follow up

30

30

-

Follow up

-

30

-

Follow up

-

30

25

Het Begeleid Beweegprogramma duurt 12 weken. Na deze periode vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod tenzij langere begeleiding geïndiceerd is. Hiervoor zijn criteria opgesteld (zie Verlengen fysiotherapiebegeleiding (van 12 naar 16 weken)). De onderdelen van het Begeleid Beweegprogramma worden hieronder beschreven. De taken van de fysiotherapeut binnen het Begeleid Beweegprogramma: 1. Intake 2. Opstellen van een Beweegplan 3. Opstellen van een Begeleid trainingprogramma 4. Individuele Begeleiding 5. Groepstraining 6. Start lokaal aanbod: 7. Follow up 8. Einde fysiotherapeutische begeleiding 1. Intake De intake heeft als doel het in kaart brengen van de wensen, kennis en belastbaarheid van de patiënt. Hierbij wordt informatie uit de verwijsbrief van de leefstijladviseur gebruikt. Tijdens de intake kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De intake bestaat uit: - een analyse van de motivatie (inclusief een eventuele startdrempel) en eventuele beperkingen voor deelname aan de beweeginterventie -

een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de patiënt

-

inventariseren van mogelijke contra-indicaties voor krachttraining. Dit zijn: o abnormale schommelingen in de bloeddruk o zuurstofgebrek van de hartspier tijdens aërobe inspanning o slechte linkerhartkamerfunctie (ejectiefractie < 30%), o pijn op de borst in rust o acuut hartfalen o maligne hypertensie o niet gecontroleerde ritmestoornissen o aortavernauwing en –verwijding

-

inventariseren of de patiënt beschikt over kennis van diabetes, met name de invloed van beweging op de bloedglucose regulatie

-

inventariseren of de patiënt in staat is een hypoglykemie te herkennen en of hij weet welke acties ondernomen moeten worden om dit te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding v.s. bewegen)

-

vragen naar verrichten van zelfcontrole van de bloedglucose door de patiënt

-

inventarisatie van wat de patiënt zelfstandig wil gaan doen. Bespreek hierbij de activiteiten die de patiënt in het logboek ingevuld heeft (in het hoofdstuk ‘Beweegplannen’) en gebruik een sociale kaart. Dit is een overzicht van het lokale sporten beweegaanbod. Het bevat gegevens van organisaties die laagdrempelige beweegactiviteiten aanbieden. De voorkeur gaat uit naar activiteiten die: o aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt o onder leiding staan van een sport- en bewegingsbegeleider met aanvullende scholing op het gebied van diabetes type 2

26

o

o -

een ‘langdurige’ inspanning vragen (fietsen, wandelen, Nordic Walking e.d.) en gecombineerd kunnen worden met krachttraining (in bijvoorbeeld een fitnesscentrum) groepsgewijs gegeven worden

Het stellen van fysiotherapeutische doelen. Deze doelen dienen aan te sluiten bij: o De wensen en mogelijkheden van de patiënt o Het primaire doel van de BeweegKuur: op een gezonde en verantwoorde manier zelfstandig gaan sporten en aannemen van een actieve leefstijl. De fysiotherapeutische doelen zijn dan gericht op het verminderen van belemmeringen om dit doel te behalen. De criteria voor instroom in het Opstartprogramma (startdrempel en / of inspanningsbeperking (90-100% van verwacht)) kunnen gezien worden als belemmeringen voor zelfstandig bewegen o De secundaire doelen van de BeweegKuur. Dit is alleen van toepassing indien dit binnen het tijdsbestek van de fysiotherapeutische begeleiding haalbaar wordt geacht Noteer de fysiotherapeutische behandeldoelen in het logboek (hoofdstuk ‘Gegevens’)

2. Opstellen van een Beweegplan Zie voor het opstellen van een Beweegplan hoofdstuk 7. 3. Opstellen van een Begeleid trainingprogramma Bij het Begeleid Beweegprogramma wordt er altijd een begeleid trainingsprogramma opgesteld, zie hiervoor hoofdstuk 8. In hoofdstuk 8 worden het begeleid trainingsprogramma bij de fysiotherapeut én de activiteiten, die zelfstandig uitgevoerd gaan worden, beschreven. De testen van het Begeleid trainingsprogramma worden tijdens de intake uitgevoerd. In de KNGF-standaard is sprake van een inleidend gesprek waarin het stadium van gedrag en contra-indicaties voor bewegen geïnventariseerd worden. In de BeweegKuur wordt dit voorafgaand aan doorverwijzing naar de fysiotherapeut gedaan en komen deze taken voor hem te vervallen. 4. Individuele Begeleiding Voor aanvang van de groepstraining worden 2 individuele contactmomenten gepland. Deze momenten worden gebruikt om een probleemloze start in de groepstrainingen te waarborgen. De patiënt kan zo bijvoorbeeld vast wennen aan de oefeningen en de intensiteit van het trainingsprogramma kan indien nodig bijgesteld worden. 5. Groepstraining Zie hoofdstuk 8 voor groepstraining. Verlengen fysiotherapiebegeleiding (van 12 naar 16 weken): Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod tenzij: - het primaire doel (verantwoord en gezond zelfstandig bewegen) niet behaald is -

de patiënt niet weet hoe hij het primaire doel op korte termijn op eigen kracht kan gaan behalen Indien verwacht wordt dat de patiënt de bovenstaande 2 punten wel kan bereiken door middel van 4 weken extra begeleiding wordt het bewegen bij de fysiotherapeut verlengd tot 16 weken. De eigen bijdrage van de patiënt wordt bij een verlenging verhoogd van in totaal € 45,- naar € 60,-.

27

Om zelfstandig te kunnen gaan bewegen (het primaire doel) analyseert de fysiotherapeut of: - de patiënt over voldoende grondmotorische eigenschappen (uithoudingsvermogen / kracht / balans / mobiliteit / reactievermogen) beschikt om de gekozen beweegactiviteiten uit te kunnen voeren -

de patiënt voldoende kennis (van diabetes / training(sopbouw) / blessurepreventie / lokale sport- en bewegingsaanbod) en inzicht in eigen mogelijkheden heeft om de gekozen beweegactiviteiten uit te kunnen voeren

-

de medicatie voldoende ingesteld is. Indien er aanwijzingen zijn dat er problemen zijn met de instelling van de medicatie wordt, in overleg met de leefstijladviseur, de te ondernemen actie bepaald

-

de patiënt naar behoren om kan gaan met niet diabetesgerelateerde nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten

De fysiotherapeut dient op basis van zijn competenties te beslissen of een patiënt voldoet aan bovenstaande criteria. Tevens maakt hij gebruik van: - herhalen van de testen uit bijlage 3 (Steep Ramp test en submaximale krachttesten) -

vergelijken van de testgegevens (Steep Ramp test, 1RM testen) met de oude gegevens / normwaarden en bovenstaande criteria hanteren

Indien een patiënt na 12 weken niet zelfstandig kan gaan bewegen maar ook niet in aanmerking komt voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de patiënt hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Ga dan in deze handleiding verder bij: Einde fysiotherapeutische begeleiding 6. Start lokaal aanbod: Het is niet noodzakelijk de overgang naar het lokale sportaanbod pas na afloop van de fysiotherapeutische begeleiding te laten plaatsvinden. Indien mogelijk kan de patiënt ook al eerder starten met zelfstandig bewegen. Dit kan plaats vinden naast de contactmomenten bij de fysiotherapeut. De taken van de fysiotherapeut in deze fase zijn: - Opnieuw vaststellen welke beweegactiviteiten de patiënt zelfstandig gaat doen. Gebruik hierbij opnieuw de sociale kaart en de gegevens die eerder in de intake verzameld zijn. -

Het Beweegplan (zie hoofdstuk 7) aanpassen aan de beweegactiviteiten die gestart gaan worden in het lokale aanbod.

-

Het trainingsprogramma aanpassen (zie hoofdstuk 8) indien het mogelijk is om dit voort te zetten. Voorwaarden hierbij zijn dat er gekozen wordt voor een beweegvorm met: o Krachttraining o meting van de intensiteit van de duurtraining (bijv. met behulp van hartfrequentiemeting, wattagemeting etc.). Een goed voorbeeld van deze beweegvorm is het bewegen in een fitnesscentrum of op eigen betaling bewegen bij de fysiotherapeut.

-

Verwijs de patiënt, indien van toepassing, door naar een sport- en beweegbegeleider (zie bijlage 5). Zorg hierbij voor de volgende overdrachtgegevens: o Doelstellingen o Relevante medische gegevens Let op: voor uitwisseling van gegevens is expliciete toestemming van de patiënt vereist.

28

-

Faciliteer een vloeiende overgang naar het lokale beweegaanbod. Denk hierbij aan: het samen met de patiënten bezoeken van lokale beweegmogelijkheden of het uitnodigen van vertegenwoordigers van lokale beweegactiviteiten in de fysiotherapiepraktijk.

7. Follow up Tijdens de follow up kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De taken van de fysiotherapeut gedurende deze contacten zijn: - Het Beweegplan bijstellen met de bedoeling dat het wekelijkse energieverbruik in de loop van de tijd stap voor stap wordt opgehoogd naar de gewenste Beweegdosis (zie fig. 2): o duurtraining verzwaren door in eerste instantie de trainingstijd en later de trainingsintensiteit te verlengen. Indien een begeleid trainingsprogramma opgesteld is: o de duur van de ‘in’-fase bij interval training stapsgewijs vergroten. Tegelijkertijd dient de belasting te worden verlaagd en de ‘out’-fase te worden verlengd in de verhouding 1(‘in’) : 2(‘out’) o krachttraining opbouwen indien de patiënt gedurende 1 tot 2 weken een bepaalde intensiteit zonder problemen aan kan Voor dit trainingsprogramma geldt: indien het primaire doel van de BeweegKuur behaald is en daarna als secundair doel alleen verbeteren van het cardiovasculair risicoprofiel overblijft, kan volstaan worden met een lagere intensiteit dan in figuur 2 aangegeven wordt. Als richtlijn kunnen de volgende trainingsparameters genomen worden: frequentie →dagelijks, volume→>30min, intensiteit→40-55% VO2max. Het is hierbij van belang om wel de Beweegdosis te blijven behalen. -

Doelstellingen van het Beweegplan bewaken (met behulp van het logboek)

-

Side-coaching op gebied van gedragsverandering

-

Ervaringen, vragen en opmerkingen van de patiënt inventariseren (met behulp van het logboek, met name het hoofdstuk ‘Beweeglogboek’)

-

Advies m.b.t. blessurepreventie geven (denk aan: warming up / cooling down, schoeisel etc.)

8. Einde fysiotherapeutische begeleiding Na 12 of 16 weken wordt de fysiotherapeutische begeleiding gestopt. De patiënt is daar in de voorgaande weken goed op voorbereid en kan het bewegen zelfstandig continueren. De doorstroom in groepsbegeleiding is op deze manier gewaarborgd. Bij het beëindigen van de begeleiding heeft de fysiotherapeut de volgende taken: - Draag de patiënt over aan de leefstijladviseur (zie bijlage 6). Zorg hierbij voor de volgende gegevens: o Meest recente Beweegplan (incl. Beweegdosis) o Relevante medische gegevens uit fysiotherapeutisch onderzoek / testen o Informatie over de voortgang en motivatie van de patiënt -

Noteer aandachtspunten voor de patiënt (en andere zorgverleners) in het logboek (hoofdstuk Beweegplannen). Denk hierbij aan concrete zaken met betrekking tot bijvoorbeeld bewegingsgerelateerde klachten zoals: “let op juiste tiltechniek” bij mensen met lage rugklachten.

29

30

5.

Beweegplan

Het Beweegplan is het op maat gemaakte beweegprogramma voor de patiënt. Het plan is een synthese tussen de wensen van de patiënt en de eisen waaraan de beweegactiviteiten moeten voldoen om de gestelde doelen te behalen. Het Beweegplan is bij alle activiteiten te gebruiken. Bij het samenstellen worden de volgende stappen doorlopen en genoteerd in het logboek (hoofdstuk ‘Beweegplan’): - Noteer de uit te voeren beweegactiviteiten zoals besproken in de intake in het Beweegplan. Streef hierbij naar een minimale trainingsfrequentie van 3x p/wk. -

Bereken hoeveel energie de patiënt per minuut verbruikt bij de gekozen beweegactiviteit Hiervoor bestaan een aantal hulpmiddelen. o MET-lijsten (zie ‘Berekenen van het energieverbruik tijdens inspanning’ hieronder) o een digitale caloriecalculator (zie http://www.calorielijst.nl/calculators/calorieverbruik) o computerprogramma (downloaden via www.diabetes2.nl) Let op: bovenstaande methoden geven slechts een schatting van het energieverbruik. Momenteel zijn echter geen nauwkeurigere en tegelijkertijd hanteerbare methoden beschikbaar.

-

Bereken hoeveel minuten de patiënt per keer moet gaan bewegen om het gewenste energieverbruik te realiseren. Hoe lager de belastbaarheid van de patiënt, hoe lager het aantal kilocalorieën waarmee gestart wordt. Het energieverbruik wordt geleidelijk opgebouwd tot aan de Beweegdosis (1200-2000 kcal/week).

-

Noteer het aantal minuten per training in het Beweegplan

-

Licht het plan toe in het daarvoor geplande contactmoment

Berekenen van het energieverbruik tijdens inspanning In onderstaande tabel 5 staat de intensiteit van een aantal activiteiten beschreven. Deze intensiteit is uitgedrukt in MET (metabole equivalenten). 1 MET is de hoeveelheid energie die wordt verbruikt in rust (~ 3,5 ml O2 / kg / min). Het aantal MET per activiteit is een vaststaand gegeven. Laag intensieve inspanning komt overeen met een energieverbruik van 1-3 MET (dat betekend: 1-3x meer energieverbruik dan in rust). Matig intensieve inspanning varieert tussen 3-6 MET en hoog intensieve inspanning is inspanning boven de 6 MET. De MET voor de gekozen activiteit en het lichaamsgewicht van de patiënt wordt in onderstaande vergelijking ingevuld om het energieverbruik (in kilocalorieën per minuut) te berekenen.

Energieverbruik =

MET × 3.5 × Lichaamsgewicht (kg ) 200

De MET die een patiënt maximaal kan behalen kan geschat met behulp van onderstaande vergelijking. Hierin wordt, indien bekend uit een inspannings-ECG, de VO2max (uitgedrukt in: ml O2 / kg / min) ingevuld. Een schatting van de maximale MET kan een hulpmiddel zijn om te bepalen op welke MET een patiënt kan gaan bewegen.

MET (max) =

VO 2 max (ml / kg / min) 3 .5

Voorbeeld Een te zware diabetes patiënt (95 kg) met lichte knieklachten maar zonder beweegervaring wil vooral wandelen en soms fietsen. De knieklachten spelen op indien hij een zware

31

versnelling gebruikt bij het fietsen. Hij loopt ongeveer 6 km/h en fietst ongeveer 15 km/h. Om het Beweegplan samen te stellen worden bovenstaande stappen doorlopen: -

Wandelen / fietsen noteren in Beweegplan 1 (zie onder). In overleg met de patiënt wordt beslist dat hij meteen begint met een trainingsfrequentie van 3x p/wk. Uit de tabel blijkt dat wandelen met ongeveer 6 km/h gelijk staat aan 4 MET, fietsen staat gelijk aan 5 MET. Bovenstaande vergelijking wordt toegepast:

4 × 3.5 × 95 = 6.65kcal / min 200 5 × 3.5 × 95 Energieverbruik ( fietsen) = = 8.31kcal / min 200 Energieverbruik (lopen) =

-

Omdat de patiënt te zwaar is en geen beweegervaring heeft wordt voorzichtig gestart. Bij aanvang wordt gestreefd naar een laag totaal energieverbruik: 700 kcal/week. Samen met de patiënt wordt beslist dat hij per week 2x gaat lopen en 1x gaat fietsen. Indien hij 60 minuten loopt per week (2x30min) verbruikt hij: 60 × 6.65 = 400kcal . Hij moet dan nog 300kcal verbruiken om aan de vereiste 700kcal te komen. Hiervoor moet hij dus nog

-

300 = 36 minuten fietsen per week. 8.31

Het aantal minuten per training in het Beweegplan noteren in het Beweegplan als aandachtspunt wordt het fietsen met een lichte versnelling genoteerd. In het follow up contact in week 3 blijkt dat de patiënt geen klachten heeft en de activiteiten goed volhoudt. Samen met de patiënt wordt besloten om het energieverbruik op te voeren naar 800kcal/wk. De patiënt wil dit doen door langer te gaan lopen maar niet langer te gaan fietsen. Dit betekent dat hij 500kcal/wk met lopen moet verbruiken. Dit komt neer op 75 minuten (37.5 minuten per training) lopen per week. Dit wordt weer genoteerd in Beweegplan 2.

Voorbeeld Beweegplan 1 Naam Patiënt: Voorbeeld Datum: 10-12-2008 Omschrijving activiteit

Duur

Frequentie per week

Totaal Energieverbruik

wandelen

30min

2

400

fietsen

36min

1

300

Let op: gebruik een lichte versnelling bij het fietsen!! Voorbeeld Beweegplan 2 Naam Patiënt: Voorbeeld Datum: 28-12-2008 Omschrijving activiteit

Duur

Frequentie per week

Totaal Energieverbruik

wandelen

37.5min

2

500

fietsen

36min

1

300

Let op: gebruik een lichte versnelling bij het fietsen!!

32

Tabel 5: Metabole equivalenten van enkele activiteiten Dagelijkse activiteiten

0

Metabole equivalenten (MET) 1

Rustig zitten, eten

Slapen

1,5

1,5

Tv kijken, kaarten, naai- en knipwerk

Rechtop staan gedurende 15 minuten

20

2

Zichzelf wassen, scheren, aankleden, afwassen,schrijven Een wagen besturen, koken, borstelen, dweilen, afstoffen

Licht bureauwerk (bijv. typen), zittend knutselwerk

Muziekinstrument bespelen, tekenen, vissen, biljart

Lichte fietsoefeningen met weinig of geen weerstand, wandelen met 2,5 km/u

40

3

Fietsen 8 km/u, wandelen 3-4 km/u, lichte gymnastiek

4

Herstelwerk verrichten (bijv. radio, tv of auto), toonbankbediening, licht laswerk, werken als portier of als kleermaker, licht magazijnwerk, bedienen van een bouwkraan Bandwerk <20 kg, schroeven indraaien, werken als elektricien, metselen, schilderwerk, vrachtwagen besturen, werken in een garage

Bowling, golfen (vervoer), schilderen, auto wassen, boogschieten

60

Dansen (traag), paardrijden in stap

Fietsen 10 km/u, wandelen 5 km/u, volleybal, tafeltennis, golfen, zwemmen (schoolslag), badminton

80-90

5

Bedden opmaken, stofzuigen, strijken, meubilair boenen, tuinieren, boodschappen doen Douchen, ruiten wassen, vloer schrobben, trappen afdalen, grasmaaien (elektr.), wieden, gras bijeen harken, heggen en randen knippen, seksuele activiteiten Boodschappen doen met zware tas, spitten in de tuin, grasmaaien met duwer

Behangen, werken met een kruiwagen, aanleggen van voetpaden, gemengde arbeid: graven, stenen leggen, dieren voederen in de landbouw

Dansen, vissen in stromend water, jagen, golfen (zelf tas dragen)

110

6

Trappen oplopen, in de grond graven

Graven, handploeg, pneumatisch boren, transport voorwerpen 20-29 kg, gemengde bouwwerfactiviteit, mijnwerk, schrijnwerk (montage)

Paardrijden in galop, low impact aerobics

Fietsen 12 km/u, wandelen 5,5 km/u, paardrijden in draf, tennis dubbel, badminton enkel, roeien (met gematigd tempo) Wandelen(6,5 km/u), tennis enkel, kanovaren, alpineskiën, schaatsen, basketball, voetbal (niet competitief)

Vermogen (Watt)

Professionele activiteiten

Ontspanningsactiviteiten

Ontspannings- en sportieve activiteiten

33

Vermogen (Watt)

Dagelijkse activiteiten

Professionele activiteiten

Ontspanningsactiviteiten

Ontspannings- en sportieve activiteiten

(Poeder-)Sneeuw ruimen, hout klieven, wandelen op een lichte helling zonder gewicht (of tot 5 kg) Natte sneeuw ruimen, bomen hakken (traag), vloer schrobben, wandelen op een helling met gewicht van 10 kg Wandelen op een helling met een gewicht van 10-20 kg in eigen tempo Gewichten > 30 kg dragen, wandelen op een helling met 6 km/u met een gewicht van 8 kg

Hout zagen, rails leggen, transport van voorwerpen 30-38 kg

Dansen snel (swing)

Handmatig schrijnwerk verrichten (zagen), zwaar graafwerk met pikhouweel, verhuiswerk met een gewicht van 40 kg, stal uitmesten

High impact aerobics

Werken in hoge temperaturen, hoogovens, werken in de tuinbouw, manueel hooi laden op een wagen Werken in hoogovens en staalnijverheid, verwijderen van slakken

Crosscountry lopen

Fietsen 15 km/u, wandelen, 7,5 km/u wandelen op lichte helling, schermen, skitouring 4-9 km/u Fietsen 19 km/u, jogging 18 km/u, langlaufen zonder helling, zwemmen (crawl) 35 m/min, paardrijden racen, hockey Touwspringen 70-80/ min, zeer snel zwemmen crawl

140

Metabole equivalenten (MET) 7

160-170

8

190-200

9

220

10

240

11

260-270

12

290

13

Fietsen 25 km/u, lopen 12 km/u, zwemmen 3 km/u (1 km in 20 min) Lopen 15 km/u

300-340

14-15

Lopen 17 km/u

350 en meer

16 en meer

Judo Gewichten <50 kg dragen

Wandelen met 6 km/u op een helling (16%) met een gewicht van 10 kg

Rugby

Boom hakken met bijl (snel)

Fietsen 23 km/u, squash, handbal, roeien, touwspringen 125/ min, hoogspringen, racquetball, zeer snel zwemmen (rugslag) Touwspringen 145/min

Competitief sporten, fietsen (racen), lopen >18 km/u, halters >13 kg

In aangepast vorm overgenomen met toestemming van Bohn Stafleu Van Loghum. Bron: Vanhees L. Cardiale Revalidatie. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie 1999. Dekker, J. den, Aufdenkampe G., Ham I. van, Smits-Engelsman B.C.M., Vaes P. (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 66-95.

34

6.

Begeleid trainingsprogramma

Het begeleid trainingsprogramma is een op maat gemaakt programma voor de patiënt. Het is een synthese tussen de wensen van de patiënt en de eisen waaraan de training moet voldoen om de gestelde doelen te behalen. Het trainingsprogramma is specifieker dan het Beweegplan en bevat duur-, kracht- en intervaltraining. Om een efficiënt programma op te stellen en de trainingseffecten te kwantificeren dient de fysiotherapeut tijdens de intake een beeld te krijgen van de te trainen parameters. Hiervoor zijn een aantal meetinstrumenten geselecteerd. Meetinstrumenten Onderstaande testen worden tijdens de intake afgenomen: - Steep Ramp test (uithoudingsvermogen): met behulp van deze test wordt, op een correct geijkte fietsergometer, de VO2max geschat. Zie bijlage 3 voor de uitvoering van de test. De resultaten van de test zijn het eindwattage (Wmax) en de volgehouden tijd bij bereiken van W max. Indien de patiënt niet in staat is een Steep Ramp test uit te voeren (wegens knieklachten, rugklachten etc.) dient de fysiotherapeut te beoordelen of het uithoudingsvermogen op een andere manier getest kan worden (bijv. de 6 minuten wandeltest). - Submaximale krachttesten (kracht): met behulp van deze test wordt het 1 herhalingsmaximum (1RM) geschat. Hiervoor dient reeds beslist te worden welke krachtoefeningen de patiënt uit zal gaan voeren (zie hieronder ‘Componenten van het trainingsprogramma’). Zie bijlage 3 voor de uitvoering van de test. Het begeleid trainingsprogramma Het opstellen van het trainingsprogramma gebeurt aan de hand van de tabel in figuur 2 en bevat duur-, interval- en krachttraining. De uit te voeren oefeningen/beweegvormen zijn afhankelijk van de wensen en mogelijkheden van de patiënt en van de inrichting van de fysiotherapiepraktijk. Daarnaast verdient het de aanbeveling om de oefeningen zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij de beweegvorm die de patiënt uiteindelijk zelfstandig, in het lokale aanbod uit wil gaan voeren. In deze handleiding wordt slechts de inhoud van het trainingsprogramma beschreven, de vormgeving van het programma wordt niet voorgeschreven. Het trainingsprogramma kan in het Beweegplan in het logboek van de patiënt toegevoegd worden. In het Beweeglogboek kan de patiënt ook de activiteiten van het trainingsprogramma bijhouden. De taken van de fysiotherapeut worden beschreven aan de hand van de kolommen van de tabel in figuur 2: - De patiëntenprofielen (Kolom 1) Deel de patiënt in een subgroep in volgens de criteria genoemd in kolom 1. -

De Inspanningsbeperking (Kolom 2) Bereken de inspanningsbeperking. Deze wordt bepaald aan de hand van de verhouding tussen het werkelijke en het voorspelde zuurstofopnamevermogen (VO2max). Deze verhouding is bepalend voor de te kiezen trainingsparameters en staat beschreven in bijlage 4. De werkelijke VO2max wordt berekend uit de gegevens van de inspanningstest (Steep Ramp test of eventueel inspannings-ECG). De verwachte VO2max kan door middel van een formule berekend worden.

-

Componenten van het trainingsprogramma (Kolom 3) Kies op basis van de wensen van de patiënt de oefeningen die uitgevoerd gaan worden. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de beweegactiviteiten die de patiënt na de fysiotherapeutische begeleiding zelfstandig uit wil gaan voeren. De typen oefeningen die geselecteerd dienen te worden zijn: o cardio-oefeningen (voor zowel duur- als intervaltraining). Intervaltraining kan het opbouwen van de belastbaarheid van de patiënt wat versnellen. Deze trainingsvorm bestaat uit een ‘in’- (inspanning) en een ‘out’-fase (herstel) 35

o o

krachtoefeningen overige oefenvormen (denk hierbij aan specifieke oefeningen voor balans / mobiliteit / reactievermogen). Deze vormen worden niet verder uitgewerkt in deze handleiding.

-

Basiselementen van het trainingsprogramma (Kolom 4&5) De beschreven basiselementen zijn slechts indicaties waarnaar gestreefd kan worden. De belastbaarheid van de patiënt bepaalt de grootte van de basiselementen (frequentie, intensiteit en volume) waarmee gestart wordt en wat uiteindelijk haalbaar is. Kolom 4 kan als uitgangspunt genomen worden voor een laag belastbare patiënt (bijv. in het Begeleid Beweegprogramma of in het begin van de BeweegKuur) en kolom 5 voor een meer belastbare patiënt (in het Opstartprogramma of verder gevorderd in de BeweegKuur). o Frequentie: met het Beweegplan A2 als voorbeeld: er wordt 3x/wk duur-, 1x/wk kracht- en 1x/wk intervaltraining toegepast. Tijdens 1 trainingsmoment kunnen meerdere trainingsvormen aan bod komen. Er wordt geadviseerd een minimum van 3 trainingssessie per week met hooguit 2 opeenvolgende inactieve dagen uit te voeren. o Intensiteit: de intensiteit voor de cardiovasculaire trainingsvormen (duur- en intervaltraining) wordt uitgedrukt in percentage van het maximale vermogen (Wmax) dat berekend is uit de gegevens van de Steep Ramp test of bekend is uit het inspannings-ECG. Op andere cardio-apparaten dan een fiets is geen W max bekend. De beschreven intensiteit kan dan toch toegepast worden aan de hand van het volgende voorbeeld: je wil een patiënt duurinspanning op de loopband laten doen op 60% van Wmax. Laat hem dan eerst op 60% van Wmax fietsen en registreer de hartfrequentie. Deze hartfrequentie kan als alternatieve maat voor de intensiteit dienen bij andere oefeningen dan de fiets. Let op: indien er bij andere oefeningen meer spiermassa ingeschakeld wordt dan op de fiets wordt de hartfrequentie met een geschatte 8-10 sl/min verhoogd. Indien W max niet bekend is kan de Borg-schaal gebruikt worden om de intensiteit te schatten (dit is echter minder nauwkeurig). De intensiteit voor de krachttraining is uitgedrukt in een percentage van het 1RMgewicht. o Volume: het volume van de duurtraining kan verspreid worden over meerdere trainingstoestellen, deze dienen dan wel zonder tussenpauze afgewerkt te worden. Dit geldt niet voor de krachttraining. Voor iedere afzonderlijke oefening dient het aangegeven volume behaald te worden. Hoe lager de belastbaarheid van de patiënt, hoe lager het aanvangsvolume. Opbouw van de trainingsbelasting vindt plaats indien een patiënt een belasting 1 tot 2 weken zonder problemen vol kan houden. In eerste instantie wordt het volume uitgebreid en daarna de intensiteit. Wanneer bij krachttraining de intensiteit stijgt, dient het volume (aantal herhalingen) gereduceerd te worden.

-

Geef in het Beweegplan aan dat er een trainingsprogramma uitgevoerd wordt: o Omschrijf het bijvoorbeeld als ‘trainen bij de fysiotherapeut’ en noteer de trainingsfrequentie. o Bereken het energieverbruik tijdens het trainingsprogramma (zie hoofdstuk 7) en noteer dit in het Beweegplan

Groepstraining Een groep bestaat uit 5-10 personen. Alle, in de BeweegKuur geïncludeerde patiënten, kunnen samen een groep vormen. De taken van de fysiotherapeut in de BeweegKuur, aanvullend op de normale taken gedurende groepstraining, zijn: - Het trainingsprogramma bijstellen met de bedoeling dat het wekelijkse energieverbruik in de loop van de tijd stap voor stap wordt opgehoogd naar de Beweegdosis: o volume en intensiteit van de duurtraining verhogen o krachttraining opbouwen indien de patiënt gedurende 1 tot 2 weken een bepaalde intensiteit zonder problemen aan kan

36

o

de duur van de ‘in’-fase bij interval training stapsgewijs vergroten. Tegelijkertijd dient de belasting te worden verlaagd en de ‘out’-fase te worden verlengd in de verhouding 1(‘in’) : 2(‘out’)

-

de patiënt inzicht geven in o.a.: o eigen mogelijkheden tot bewegen (omgang met niet diabetesgerelateerde nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten) o training(sopbouw) o blessurepreventie o lokale sport- en bewegingsaanbod (begeleid / adviseer de patiënt indien nodig bij het contact leggen met het gewenste aanbod)

-

Side-coaching op gebied van gedragsverandering. Gebruik hierbij technieken uit deel 9 (Begeleiding en motiveren).

-

Vanaf week 6 wordt de frequentie van het begeleid bewegen verminderd van 3 naar 2x per week. De patiënt dient dan reeds een start te maken met het zelfstandig bewegen. Indien bij de zelfstandig uit te voeren activiteiten krachttraining en meting van de intensiteit van de duurtraining (bijv. met behulp van hartfrequentiemeting, wattagemeting etc.) mogelijk is kan het bestaande begeleid trainingsprogramma gecontinueerd worden. Is bovenstaande niet mogelijk, dan dienen in het Beweegplan (zie hoofdstuk 7) zelfstandige activiteiten opgenomen te worden. De patiënt registreert zijn activiteiten in het logboek.

Voorbeeld Een te zware, ‘normaal behandelde’ diabetes patiënt (1.70m, 95 kg, 60jr) met forse knieklachten en nauwelijks beweegervaring is verwezen voor het Begeleid Beweegprogramma. Hij wil vooral wandelen en soms fietsen. Dit lukt echter nauwelijks. De knieklachten zijn na 5 minuten wandelen al zo hevig dat hij stopt met lopen. Het programma wordt in onderstaand voorbeeld-format ingevuld. Om het begeleid trainingsprogramma samen te stellen worden bovenstaande stappen doorlopen: - De meetinstrumenten worden toegepast. o Er is een inspannings-ECG afgenomen. De resultaten zijn als volgt: maximale vermogen = 150W, Hfmax = 140 sl/min, harfrequentieherstel na 1 minuut = 10 sl/min. Aan de hand van bijlage 3 blijkt dat er sprake is van een vertraagd hartfrequentieherstel (<12 sl/min) en chronotrope incompetentie (Hfmax < 85% van 207-(0.7x60)). Er wordt dus eerst overlegd met een specialist alvorens een steep ramp test af te nemen → hij geeft aan dat er geen bezwaar is. De steep ramp test kan dus uitgevoerd worden om het uithoudingsvermogen te kunnen monitoren gedurende de training. Uit de test blijkt een W SteepRamp van 238W. Nu kan Wmax berekend worden (zie bijlage 3): Wmax = 0,65 × 238 − 3,9 ≈ 151W o Er worden submaximale 1RM testen afgenomen op de legpress, legextension, legcurl en latpulley. Alleen het resultaat van de legpress-test wordt hier uitgewerkt: 7 herhalingen met 40kg. De 1RM wordt berekend met de formule uit bijlage 3:

40 = 48kg 1.0278 − (0.0278 × 7) -

De patiënt wordt ingedeeld in groep C op basis van zijn ‘normaal behandelde’ diabetes. De inspanningsbeperking wordt berekend met behulp van de resultaten uit het inspannings-ECG (125W) en de formules uit bijlage 4: VO2max (L/min)= 0.001 x ((10.51 x 150) + (6.35 x 95) - (10.49 x 60) + 519.3 ≈ 2.06 L/min De verwachte VO2max: VO2max(verwacht) (L/min) = (0.023 x 170) + (0.0117 x 95) - (0.031 x 60) - 0.332 ≈ 2.8 L/min

37

De Inspanningsbeperking:

2.06 × 100 = 74% en dus < 90% van de verwachte inspanningscapaciteit. 2 .8 -

-

-

Er wordt kortom gewerkt met programma C2. De soort oefeningen worden gekozen in overleg met de patiënt en met het oog op het zelfstandig sporten (wandelen en fietsen): Cardio: fietsen, crosstrainen, roeien met beperkte ROM voor de knieën en in een later stadium de loopband (deze is wellicht minder geschikt voor intervaltraining) Kracht: gericht op versterken van de musculatuur rond de knie → legpress, legextension, legcurl en daarnaast trainen van overige grote spiergroepen zoals rug en borstmusculatuur (lat pulley, chestpress). Specifieke oefeningen: gericht op verminderen van de beperkingen in de knie zoals oefeningen gericht op mobilisatie, stabiliteit en looppatroon. De basiselementen van het trainingsprogramma worden bepaald. Frequentie: de minimale trainingsfrequentie wordt toegepast: 3x p/w, waarvan 1x duurtraining en 3x kracht- en intervaltraining. Intensiteit: Omdat er behoorlijk wat fysiek beperkingen zijn (kniebeperkingen, overgewicht), de patiënt geen ervaring met bewegen heeft en er al een maximale trainingfrequentie wordt toegepast, wordt de aanvangsintensiteit laag gehouden: 50% van de W max(151W) → 75W (duur), 50% van 48kg (de 1RM-legpress) → 24kg (kracht), 70% van 151W → 105W (interval). Bij het fietsen op 75W heeft de patiënt een hartfrequentie van 110sl/min. Volume: Om hierboven genoemde redenen wordt er ook met een laag volume gestart: 15min duurtraining, 2x10hh (kracht) en 4x(30 sec interval / 60 sec rust)(interval). De basiscomponenten zullen stapje voor stapje opgebouwd gaan worden. Aangeraden wordt om dit te doen op basis van overleg met de patiënt, de voortgang van de training en binnen de kaders zoals die beschreven worden in figuur 2. Het begeleid trainingsprogramma wordt in het Beweegplan opgenomen.

Voorbeeld Begeleid Trainingsprogramma Naam Patiënt: Datum:

Voorbeeld 10-12-2008

x per wk 1

Omschrijving activiteit Fiets

Duur / Herhalingen

Tijd / Gewicht

4x(30’ in / 60’ out)

105W

1

Crosstrainer

7.5 min

118sl/min

3

Roeimachine

7.5 min

118sl/min

3

Legpress

2*10

24kg

3

Legextension

2*10

Analoog aan legpress berekenen

3

Legcurl

2*10

Analoog aan legpress berekenen

3

Lat pulley

2*10

Analoog aan legpress berekenen

3

Chestpress

2*10

Analoog aan legpress berekenen

3

Oefentol

2*20 sec

-

Opmerkingen/ Afspraken: Let op: gebruik een lichte versnelling bij het fietsen!!

38

Figuur 2: Basiselementen en globale opbouw trainingsprogramma gedifferentieerd naar patiëntenprofiel Typering Subgroep

Inspanningsbeperking

Componenten

Basiselementen

Basiselementen lage belastbaarheid

Patientenprofielen

Begeleid Beweegprogramma A Verhoogd risico op DM 2: *Nuchter glucose ≥ 6.1-≤6.9 mmol/l (cap. volbloed) ≥5.6-≤6mmol/l (veneus plasma)

HbA1c ≥ 7.0% en/of RR > 140/90 mmHg en /of bijwerkingen medicatie

C Type 2 Diabetes patient

hoge belastbaarheid Opstartprogramma

A Inspanningsbeperking: >90% verwachte VO2max

A1 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 3x/wk 60 => 70% Wmax 1x/wk 60 => 70% 1-RM 1x/wk 80 =>100% Wmax

Volume 15 => 45 min 3 * ( 8-12 reps) 6=>10*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 3x/wk 70 => 80% Wmax 1x/wk 70 => 85% 1-RM 1x/wk 70 => 85% Wmax

Volume 60 => 75 min 3 * ( 8-12 reps) 10=>15*(45' in/90' out)

Inspanningsbeperking: <90% verwachte VO2max

A2 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 1x/wk 50 => 65% Wmax 2x/wk 60 => 70% 1-RM 2x/wk 80 =>100% Wmax

Volume 15 => 30 min 2 * ( 8-12 reps) 4=>10*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 3x/wk 65 => 75% Wmax 2x/wk 70 => 85% 1-RM 2x/wk 60 => 80% Wmax

Volume 45 => 60 min 3 * ( 8-12 reps) 6=>10*(45' in/90' out)

B Inspanningsbeperking: >90% verwachte VO2max

B1 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 3x/wk 60 => 70% Wmax 1x/wk 60 => 70% 1-RM 1x/wk 80 =>100% Wmax

Volume 15 => 45 min 2 * ( 8-12 reps) 6=>10*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 2-3x/wk 60 => 70% Wmax 1-2x/wk 70 => 85% 1-RM 1-2x/wk 70 => 90% Wmax

Volume 60 => 75 min 2-3 * ( 8-12 reps) 6=>10*(45' in/90' out)

Inspanningsbeperking: <90% verwachte VO2max

B2 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 2x/wk 50 => 60% Wmax 2x/wk 60 => 70% 1-RM 2x/wk 80 =>100% Wmax

Volume 15 => 30 min 2 * ( 8-12 reps) 4=> 8*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 2x/wk 50 => 60% Wmax 2x/wk 70 => 85% 1-RM 2x/wk 60 => 80% Wmax

Volume 45 => 60 min 3 * ( 8-12 reps) 4=> 8*(45' in/90' out)

C Inspanningsbeperking: >90% verwachte VO2max

C1 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 1-2x/wk 50 => 60% Wmax 1-2x/wk 60 => 70% 1-RM 1-2x/wk 90 =>110% Wmax

Volume 15 => 30 min 2 * ( 8-12 reps) 4=> 8*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 2x/wk 60 => 70% Wmax 2x/wk 70 => 80% 1-RM 2x/wk 100 =>120% Wmax

Volume 45 min 2-3 * ( 8-12 reps) 8=>12*(30' in/60' out)

Inspanningsbeperking: <90% verwachte VO2max

C2 DUUR KRACHT INTERVAL

Freq. Intensiteit 0-1x/wk 50 => 60% Wmax 2-3x/wk 50 => 60% 1-RM 2-3x/wk 70 => 90% Wmax

Volume 15 => 30 min 2-3 * ( 8-12 reps) 4=> 8*(30' in/60' out)

Freq. Intensiteit 1x/wk 50 => 60% Wmax 3x/wk 60 => 75% 1-RM 3x/wk 80 =>100% Wmax

Volume 30 => 45 min 3 * ( 8-12 reps) 8=>12*(30' in/60' out)

*Niet nuchter glucose >7.8-<11.0 mmol/l B Suboptimaal behandelde Type 2 Diabetes patient vlgs. NHG standaard 2006:

→

39

40

7.

Begeleiding en motiveren

De BeweegKuur is een leefstijlinterventie waarin gedragsverandering een centrale plaats inneemt. De manier waarop de fysiotherapeut hierin coacht en begeleidt is mede bepalend voor een geslaagde afloop van de interventie. Voor succesvolle begeleiding en motivering zijn een aantal principes noodzakelijk: 1. Wees empatisch (heb begrip, respect, niet veroordelen, niet maar willen begrijpen); 2. Weerstand? Meeveren! (geef een reflectie, schakel in stages of change, ga mee met de patiënt en voeg een andere betekenis toe, benadruk eigen keuzevrijheid); 3. Ondersteun eigen effectiviteit (probeer het vertrouwen omhoog te halen, ga in op positieve ervaringen); 4. Ontwikkel discrepantie (contract tussen huidige en gewenste situatie duidelijk maken); 5. Vermijd discussie/argumentatie. Uitgangspunt in de begeleiding van de patiënt is de eigen verantwoordelijkheid. De motivatie om te veranderen komt niet van buitenaf (de huisarts zegt dat het moet), maar vanuit de patiënt (ik wil zelf). Het is de taak van de patiënt om uitdrukking te geven aan eigen ambivalentie (twijfels) en hiervoor oplossingen te zoeken. Overtuigen (door de fysiotherapeut) is geen effectieve strategie om twijfels weg te nemen. Zorg voor een kalme en uitnodigende sfeer tijdens de contactmomenten. De verhouding tussen de fysiotherapeut en de patiënt is een gelijkwaardig partnerschap. De bereidheid om te veranderen en meer te gaan bewegen is een resultaat van de interactie tussen de patiënt en de fysiotherapeut. De begeleiding is gericht op het scheppen van randvoorwaarden het wegnemen van fysieke en sociale belemmeringen. Negatieve associaties met bewegen dient men zo veel mogelijk te voorkomen. Het plezier in het bewegen staat dus voorop en de activiteiten dienen zo goed mogelijk aan te sluiten bij de interesses en mogelijkheden van het individu. Met behulp van motiverende gespreksvoering kan de fysiotherapeut inzicht krijgen in het stadium van de gedragsverandering. Stages of change Het Stages of Change model geeft weer dat gedragsverandering een proces is waarin vijf stadia te onderscheiden zijn. 1. Precontemplatie: In de precontemplatiefase zijn patiënten zich niet bewust van hun risico gedrag en wordt een verandering van gedrag daarom niet overwogen. De voordelen van verandering zijn niet duidelijk evenals de nadelen van niet veranderen. In deze fase is het belangrijk om patiënten bewust te maken van de noodzaak tot veranderen. Maak de voor- en nadelen duidelijk. 2. Contemplatie: In de contemplatiefase wordt een gedragsverandering binnen zes maanden overwogen. Er zijn echter nog geen plannen gemaakt om te gaan veranderen. 3. Voorbereidingsfase: In de voorbereidingsfase worden er concrete plannen gemaakt om het gedrag te gaan veranderen. 4. Actiefase: In de actiefase hebben patiënten de plannen uitgevoerd en hebben ze het

Figuur 3: Stages of Change

Pre-contemplatiefase

Contemplatiefase

Voorbereidingsfase

Actiefase

Behoud gedragsverandering 41

gedrag veranderd. Ze zien vooral de mogelijkheden om te veranderen. 5. Behoud gedragsverandering: Patiënten in deze fase hebben hun gedrag al langer dan 6 maanden veranderd en volgehouden. NB. In de BeweegKuur zitten patiënten uit het Begeleid Beweegprogramma al snel in de actiefase. Dit betekent niet altijd dat ze al volledig overtuigd zijn van de voordelen van de gedragsverandering. De kans op terugval is aanwezig tijdens en na het begeleidingstraject bij de fysiotherapeut. Het is belangrijk om de motivatie en de intrinsieke gedragsverandering op de agenda te blijven zetten. Bespreek ambivalentie 1. Vertrouwen en belangrijkheid (hoe belangrijk is het om meer te gaan bewegen? Geef een cijfer. Wat moet er gebeuren om je score een aantal punten te laten stijgen? Als je besluit om meer te gaan bewegen, hoeveel vertrouwen heb je dat dit gaat lukken? Geef een cijfer. Wat moet er gebeuren om je score een aantal punten te laten stijgen?) 2. Bereidheid om te veranderen: voor en nadelen van de huidige situatie, voor en nadelen van de nieuwe verandering Maak gebruik van de basistechnieken van motivational interviewing: a. Stel open vragen (WAT- WAAR- HOE- WANNEER); b. Bevestig en ondersteun; c. Vat samen en koppel terug; d. Reflectief luisteren. i. Herhalen ( dus u….); ii. Herformuleren (bedoelt u…); iii. Parafraseren (uitleggen begrip in eigen woorden); iv. Reflectie van gevoel ( u bent boos, bang, angstig….). Nodig patiënten uit tot verandertaal 1. Stel prikkelende vragen. Bijvoorbeeld: a) Wat vindt u vervelend aan uw huidige situatie? b) Waardoor vindt u dat u iets moet doen aan uw glucosewaarden? c) Op welke manier houdt u dit bezig? d) Hoe zou u het graag anders zien? 2. Bespreek de goede en minder goede kanten van niet/weinig bewegen. 3. Vraag om verheldering, meer details. Bijvoorbeeld: Hoe dan precies? Hoeveel? Hoe dan? 4. Vragen naar een beschrijving van de laatste keer dat iets gebeurde. 5. De patiënt vragen om de uitersten van hun bezorgdheid en gedrag voor te stellen. Bijvoorbeeld: a) Als u denkt aan uw hoge bloedglucose op lange termijn, waar maakt u zich dan het meeste zorgen over? b) Hoe zou u zich voelen als er helemaal niets zou veranderen? Terugvalpreventie Terugvalpreventie is een belangrijk onderdeel van de begeleiding van de leefstijladviseur en de fysiotherapeut. Het borgt het effect van de begeleiding/behandeling. De kans wordt vergroot dat de patiënt bij terugval in beweeggedrag en motivatie adequaat reageert op de begeleiding van de leefstijladviseur en/of fysiotherapeut en daarmee een volledige terugval weet te voorkomen, dan wel te bekorten.

42

8.

Bijlagen

In dit gedeelte zijn de volgende bijlagen, behorende bij de handleiding, opgenomen: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6:

de Fysiotherapeut in de BeweegKuur Functieprofiel van de fysiotherapeut met aanvullende scholing binnen de BeweegKuur Testen Inspanningsbeperking Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → sport- en bewegingsbegeleider) Voorbeeld overdrachtsbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → leefstijladviseur)

43

44

Bijlage 1: de Fysiotherapeut in de BeweegKuur De patiënt meldt zich via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie bij een aanvullend geschoolde fysiotherapeut (AGF) Ja

Nee

Nee

De AGF stelt vast of de patiënt adequaat onder behandeling is voor zijn diabetes

Verwijs door naar de leefstijladviseur

Ja De AGF stelt een indicatie voor het type beweegprogramma in de BeweegKuur





De leefstijladviseur start (andere delen van) de BeweegKuur en stelt de indicatie voor het beweegprogramma Indien de indicatie afwijkt van die van de fysiotherapeut wordt overlegd, de leefstijladviseur beslist uiteindelijk

Intake. Screenen/inventariseren van:






Motivatie/beperkingen/bewegingspatroon Contra-indicaties krachttraining Kennis van diabetes i.c.m. bewegen & voeding Doelstellingen en gewenste activiteiten in lokale beweegaanbod Mogelijkheid voor begeleid trainingsprogramma, zo ja: testen (Steep Ramp, Submaximale kracht) uitvoeren

Opstartprogramma

Begeleid Beweegprogramma

Beweegplan opstellen:



Bepaal MET-waarde van de gewenste beweegactiviteiten (a.h.v. hfst 8) Wekelijkse trainingsduur/frequentie berekenen om Beweegdosis te behalen

Begeleid trainingsprogramma opstellen (a.h.v. hfst. 9)

Trainingen:



Start individueel Bouw af van 3 naar 2x per week

Verlengen 12 → 16 weken?



Steep Ramp / Submaximale kracht Criteria verlenging trainingsfase toepassen

12 wk

16 wk Trainingen voortzetten

Doorstroom naar lokale sport- en beweegaanbod. Indien nodig: verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider

Follow up. Aandacht voor:



Trainingsopbouw & Beweegplan bijstellen Doelen bewaken, side coaching, blessurepreventie

Uitstroom naar lokale sport- en beweegaanbod:



activiteiten in lokale aanbod vaststellen Beweegplan aanpassen

Follow up. Aandacht voor:



Trainingsopbouw & Beweegplan bijstellen Doelen bewaken, side coaching, blessurepreventie

Einde Fysiotherapeutische begeleiding:



Verwijsgegevens voor leefstijladviseur (en sport- en bewegingsbegeleider) verzamelen Aandachtspunten n.a.v. begeleidingstraject vastleggen

Overdracht aan leefstijladviseur

Overdracht aan sport- en bewegingsbegeleider

45

Bijlage 2: Functieprofiel van de fysiotherapeut met aanvullende scholing binnen de BeweegKuur

1. Inleiding Voor u ligt het functieprofiel voor de aanvullend geschoolde fysiotherapeut binnen de BeweegKuur. Het beschrijft de beroepstaken van de fysiotherapeut bij de uitvoering van de BeweegKuur. Deze profielbeschrijving is een aanvulling op de competenties van het Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut 2005 door het KNGF. Daarnaast sluit dit document aan bij de kennis en vaardigheden zoals die beschreven zijn in de huidige KNGF-standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. Om aan deze standaard te voldoen is het noodzakelijk door het KNGF geaccrediteerde, aanvullende scholing te volgen op gebied van Diabetes Mellitus type 2. De BeweegKuur is een geprotocolleerde interventie die het voedings- en beweeggedrag van patiënten met (een hoog risico op) diabetes type 2 in positieve zin probeert te beïnvloeden. Het doel van deze gedragsverandering is het realiseren van gezondheidswinst. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut heeft een belangrijke taak in het voorbereiden van de patiënt op het zelfstandig bewegen. Hij beoordeelt de patiënt op fysieke mogelijkheden tot bewegen, vergroot deze mogelijkheden en heeft een ondersteunende functie op het gebied van gedragsverandering. 2. Achtergronden en ontwikkelingen rond beroepstaken van de fysiotherapeut Binnen de gezondheidszorg doen zich vele veranderingen voor. Er is een verschuiving waarneembaar van curatieve zorg naar preventieve zorg. De eigen verantwoordelijkheid van de burger staat centraal en er is meer aandacht voor een gezonde leefstijl en gezonde arbeidsomstandigheden. Dit heeft gevolgen voor de aanbieders van zorg. Naast een curatieve en zorgverlenende functie vervullen zij ook steeds meer een preventieve functie. De eerstelijnszorg is hiervoor uitermate geschikt gezien het grote aantal patiënten dat jaarlijks in de eerste lijn terecht komt. Door middel van de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) maakt de fysiotherapeut tegenwoordig deel uit van de eerstelijnszorg, daarnaast heeft de fysiotherapie zich al als aanbieder van preventieve activiteiten geprofileerd in de vorm van beweegprogramma’s. De volgende, voor de fysiotherapeut relevante, aspecten worden nader toegelicht: 2.1 Integrale risicobenadering Integrale risicobenadering houdt in dat er bij het stellen van een diagnose meerdere risicofactoren voor welvaartsziekten bekeken worden. Voor diabetes type 2 betekent dit dat er, naast diabetesfactoren, in de huisartsenzorg een cardiovasculair risico profiel wordt bepaald. Daarnaast wordt er gekeken naar meerdere leefstijlfactoren: voeding en bewegen. Hierop worden gerichte interventies ingezet. De gedachte is dat een integrale benadering een gezondheidsbevorderend effect heeft. 2.2 Multidisciplinaire aanpak Van de fysiotherapeut wordt verwacht dat hij met andere disciplines gaat samenwerken volgens een multidisciplinaire aanpak. Het werkgebied van de fysiotherapeut bevindt zich vooral op het gebied van bewegen. Om kwaliteitsadviezen op andere gebieden te kunnen leveren, moet hij met andere disciplines samenwerken en een multidisciplinair advies uitbrengen. Een multidisciplinaire aanpak zal effectiever zijn dan een monodisciplinaire aanpak. Wanneer er structurele samenwerking plaatsvindt, de disciplines kennis hebben van elkaars vakgebied en er korte communicatielijnen bestaan, kan er tijdens interventie synergie ontstaan. Om de kwaliteit van multidisciplinaire samenwerking te garanderen is het gewenst om de samenwerking te structureren en te protocolleren. Bij samenwerking met andere

46

disciplines wordt gedacht aan: leefstijladviseur, huisarts en professionals uit het lokale sporten beweegaanbod. 2.3 Relatie tot huidige Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut Om zijn rol als fysiotherapeut in de Beweegkuur te kunnen vervullen dient de fysiotherapeut over de competenties te beschikken zoals die door het KNGF zijn beschreven in het huidige beroepsprofiel van de Fysiotherapeut 2005. Voor verdere informatie over bovenstaande competenties wordt verwezen naar het betreffende document4. Daarnaast is een aantal aanvullende beroepstaken vereist die in dit functieprofiel beschreven worden. 2.4 Context De Beweegkuur is een recept dat door de huisarts uitgeschreven kan worden voor mensen met diabetes type 2 of mensen met een verhoogd risico hierop. De patiënt komt in eerste instantie bij een leefstijladviseur terecht. Zij verwijst op haar beurt de patiënt door naar de aanvullend geschoolde fysiotherapeut indien er sprake is van nevenpathologie, beperkte inspanningscapaciteit, bewegingsgerelateerde klachten of een startdrempel voor bewegen. De fysiotherapeut begeleidt vervolgens middels een beweegprogramma de patiënt richting het verantwoord, zelfstandig bewegen. 2.5 Relatie tot Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) Via de DTF is het mogelijk dat een Diabetes type 2-patient rechtstreeks en/of op eigen initiatief een fysiotherapeut benadert voor begeleiding bij het bewegen. Bij diabetes type 2 is er echter sprake van complexe gezondheidsproblematiek, eventuele comorbiditeit en polyfarmacie en multidisciplinaire zorg. Het reguliere DTF-concept is daarom voor de BeweegKuur licht aangepast en wordt hieronder beschreven. De fysiotherapeut vergewist zich, bij een patiënt met een chronische ziekte, eerst of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de Beweegkuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, verricht de fysiotherapeut de intake voor de BeweegKuur en stelt voor de patiënt een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de patiënt ook door naar de leefstijladviseur voor het volgen van de overige onderdelen van de BeweegKuur en informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het type beweegprogramma vast. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. Voor verdere informatie over ‘DTF’ wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging, uitgave 2007. 3.

Het functieprofiel

3.1 Doel van fysiotherapie in de Beweegkuur Het organiseren en verzorgen van het Begeleid Beweegprogramma (zie1 voor meer informatie) is de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut. Belangrijk is dat het beweegprogramma op maat is én overeenkomt met de (minimale) eisen voor beweegactiviteiten, zoals deze in de BeweegKuur zijn opgenomen. Het gaat er binnen de BeweegKuur niet alleen om dat patiënten beginnen met bewegen, maar juist en vooral ook dat patiënten daarmee doorgaan. Een geleidelijke uitstroom en begeleiding naar het lokale beweegaanbod is daarom van groot belang.

47

3.2 Plaats in de organisatie De fysiotherapeut werkt in de beweegkuur intensief samen met de leefstijladviseur. Daarnaast vervult de fysiotherapeut een doorverwijzende rol naar het lokale sport- en beweegaanbod. Sport- en beweegbegeleiders uit dit lokale aanbod kunnen met vragen bij de fysiotherapeut terecht. 3.3 Beroepsrollen en taken De beroepstaken die de fysiotherapeut in de BeweegKuur uitvoert worden hieronder beschreven. De genoemde taken zijn ingedeeld binnen de bestaande beroepsrollen en vormen zo een aanvulling op de in het beroepsprofiel reeds beschreven competenties van fysiotherapeuten. Zij hebben vooral betrekking op: - het opstellen en uitvoeren van beweegprogramma’s voor mensen met diabetes type 2; - motiveren van patiënten; - het voeren van multidisciplinair overleg; - de transfer van de patiënt van de eerste lijn naar het lokale sportaanbod. 3.4 De fysiotherapeut als hulpverlener: screenen, diagnosticeren, plannen De fysiotherapeut brengt op basis van de hulpvraag de gezondheidsproblemen met betrekking tot het bewegen in kaart en neemt samen met de patiënt besluiten over de in te stellen behandeling, advisering en / of verwijzing. Voor verdere informatie betreffende deze beroepsrol wordt verwezen naar het Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut. Hier worden de aanvullende beroepstaken ten behoeve van beweegprogramma’s voor diabetes type 2 beschreven. De fysiotherapeut: 1. heeft voldoende kennis van diabetes type 2 om risico’s voor de individuele patiënt met betrekking tot bewegen in te kunnen schatten (voor gedetailleerde informatie betreffende de noodzakelijke kennis wordt verwezen naar de KNGF-Standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2) 2. is in staat de juiste gegevens voor het opstellen van een bewegingsprogramma te verzamelen (op basis van de verwijzing, testen / meten etc.) 3. is in staat een op maat gemaakt bewegingsprogramma samen te stellen voor de patiënt, rekening houdend met eventuele comorbiditeit en de minimale Beweegdosis zoals geformuleerd in de BeweegKuur (de globale invulling van het beweegprogramma staat beschreven in de KNGF-Standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. De concrete maatwerkaanpak zal in aanvullende scholing aan de orde komen). 3.5 De fysiotherapeut als hulpverlener: therapeutisch handelen De fysiotherapeut voert het behandelplan uit, evalueert dit en stelt het zo nodig bij. Hier worden de aanvullende beroepstaken ten behoeve van beweegprogramma’s voor diabetes type 2 beschreven. De fysiotherapeut: 1. is in staat te handelen bij voor de doelgroep relevante bijzonderheden met betrekking tot training (hypoglykemie, wondjes aan voeten/onderbenen) 2. kent de fases van gedragsverandering en de daarbij behorende kenmerken. Hij past op motiverende wijze side-coaching toe bij gedragsverandering 3. signaleert terugval in fases van gedragsverandering en kan hier adequaat op reageren 4. heeft voldoende kennis van diabetes type 2 om op inhoudelijke wijze te kunnen communiceren met andere professionals (leefstijladviseur, sport en beweegbegeleider) (Voor gedetailleerde informatie betreffende de noodzakelijke kennis wordt verwezen naar de KNGF-Standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2) 5. signaleert en evalueert (i.o.m. leefstijladviseur en patiënt) of de patiënt in staat is door te stromen naar het lokale sportaanbod.

48

3.6 De fysiotherapeut als hulpverlener: preventief handelen De fysiotherapeut geeft voorlichting, advies, training en coaching met betrekking tot het voorkomen van gezondheidsproblemen. Hier worden de aanvullende beroepstaken ten behoeve van beweegprogramma’s voor diabetes type 2 beschreven. De fysiotherapeut: 1. analyseert samen met de patiënt welke sportaanbieders aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt en verwerkt dit in het aangeboden beweegprogramma (traint bepaalde fysieke aspecten die specifiek vereist zijn voor de sport die de patiënt gaat doen in lokale aanbod) 2. dient te kunnen adviseren bij voor de doelgroep relevante preventieve maatregelen met betrekking tot training (hypoglykemie, wondjes aan voeten/onderbenen, keuze van schoeisel etc.) 3.7 De fysiotherapeut als manager: organiseren De fysiotherapeut organiseert het eigen werk en werkt samen met collega’s en andere professionals. Hier worden de aanvullende beroepstaken ten behoeve van beweegprogramma’s voor diabetes type 2 beschreven. De fysiotherapeut: 1. is op de hoogte van lokale sportaanbieders met aanvullende scholing op gebied van diabetes type 2 2. overlegt op eigen initiatief en op uitnodiging met de leefstijladviseur en professionals in het lokale beweegaanbod 3. organiseert de samenwerking met en doorstroom naar het lokale aanbod. Literatuurlijst 1. De Weerdt, I., Broeders, I., Schaars, D., De BeweegKuur, Het beste recept voor uw gezondheid, een interventie voor de (eerste lijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 te begeleiden naar een actievere leefstijl, Bennekom, 2008 2. Schaars, D., Handleiding Fysiotherapeut Beweegkuur, Bennekom, 2009 3. Van Eteger, E., Hermans, J., Nijhof, A., Beroepsprofiel van de diëtist/voedingsdeskundige binnen de preventieve gezondheidszorg, 1999 4. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut 2005, Amersfoort, 2005 5. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF-Standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2, Amersfoort 2008

49

Bijlage 3: Testen Steep Ramp Test Met behulp van deze test kan het uithoudingsvermogen van de patiënt geschat worden. Het is een korte test die bij de meeste patiënten slechts 2 tot 3 minuten duurt. De cardiovasculaire belasting is relatief laag. Er is geen algemene consensus over exclusiecriteria voor de test. In de BeweegKuur wordt de test niet afgenomen indien:
De patiënt in aanmerking komt voor een inspannings-ECG maar deze nog niet afgenomen is. De test wordt pas afgenomen na overleg met een specialist (sportarts/cardioloog) indien uit het inspannings-ECG gebleken is dat:
De maximale hartslag <120 sl/min is.
Er sprake is van een vertraagd hartfrequentieherstel (<12 sl/min, 1 min na maximale inspanning) in combinatie met chronotrope incompetentie (Hfmax< 85% Hfmax(verwacht) waarbij Hfmax(verwacht) = 207-0.7 x leeftijd). Ook indien er reeds een inspannings-ECG afgenomen is wordt de Steep Ramp test toegepast. Dit stelt de fysiotherapeut in staat om gaandeweg het begeleidingstraject herhaald te testen en zo het uithoudingsvermogen te monitoren en indien nodig de training aan te passen. Een fysiotherapeut kan beslissen geen Steep Ramp test uit te voeren (bijvoorbeeld op basis van adviezen / resultaten uit het inspannings-ECG). De test wordt uitgevoerd op een geijkte ergometer aan de hand van de volgende stappen: 1. Voorbereiden: laat de patiënt plaatsnemen op de fiets. 2. Geef instructie: na de warming-up gaat de patiënt fietsen met een snelheid tussen de 7080 omwentelingen per minuut. Dit geeft een meter op de fiets aan. 3. Start met de warming-up: 3 minuten onbelast fietsen 4. Na 3 minuten: verhoog het wattage van 0 naar 25 Watt 5. Na 10 seconden: verhoog het wattage met 25 naar 50 Watt 6. Na 20 seconden: verhoog het wattage met 25 naar 75 Watt 7. Na 30 seconden: verhoog het wattage met 25 naar 100 Wat 8. Na 40 seconden: verhoog het wattage met 25 naar 125 Watt 9. en zo door…. 10. Stop als het aantal omwentelingen van de patiënt lager is dan 60 per minuut 11. Noteer het maximaal behaalde wattage tijdens de test (W SteepRamp) en bereken het wattage dat op basis van de steep ramp test gebruikt gaat worden bij het bepalen van de trainingsintensiteit (W max):

Wmax = 0,65 × WSteepRamp − 3,9

50

Submaximale 1 RM test Door middel van een submaximale krachttest kan het 1 herhalingsmaximum (1 RM) geschat worden. De 1RM is het maximale gewicht dat een persoon kan verplaatsen op een specifieke oefening. De resultaten uit bijvoorbeeld een test op een legpress kunnen niet vertaald worden naar andere oefeningen. Dit betekend dat voor elke krachtoefening een afzonderlijke submaximale 1RM test afgenomen dient te worden. 1. Instrueer de test 2. Laat de patiënt een specifieke warming up uitvoeren en geef hem daarna voldoende rust 3. Start de test, tel het aantal correct uitgevoerde herhalingen. De resultaten worden minder betrouwbaar indien er meer dan 7 herhalingen uitgevoerd kunnen worden. 4. Noteer aan het eind van de test het gebruikte gewicht en het aantal herhalingen 5. Vul bovenstaande gegevens in onderstaande formule in om de 1RM te berekenen: 1 RM =

gewicht (kg ) 1.0278 − (0.0278 × aantal herhalingen)

51

Bijlage 4: Inspanningsbeperking De inspanningsbeperking wordt gebruikt bij het samenstellen van een begeleid trainingsprogramma en geeft een indicatie van de cardiovasculaire ‘fitheid’ van de patiënt. Vul in onderstaand formules de gevraagde gegevens in: VO2max schatten met behulp van W(SteepRamp) uit de Steep Ramp test: VO2max (L/min)= 0.0067 x W (SteepRamp) + 0.358 Indien er wel een inspannings-ECG afgenomen is maar daarbij is geen VO2max gemeten kan deze toch berekend worden aan de hand van W max. VO2max schatten met behulp van Wmax uit het inspannings-ECG o.b.v. leeftijd (jr) en gewicht (kg) van de patiënt: ♂: VO2max (L/min) = 0.001* ((10.51 x Wmax) + (6.35 x gewicht) - (10.49 x leeftijd) + 519.3) ♀: VO2max (L/min) = 0.001* ((9.39 x W max) + (7.70 x gewicht) - (5.88 x leeftijd) + 136.7) Verwachte VO2max (de normwaarde) berekenen o.b.v. lengte (cm), gewicht (kg) en leeftijd van de patiënt: ♂: VO2max(verwacht)(L/min) = (0.023 x lengte) + (0.0117 x gewicht) - (0.031 x leeftijd) - 0.332 ♀: VO2max(verwacht)(L/min) = (0.0158 x lengte) + (0.00899 x gewicht) - (0.027 x leeftijd) + 0.207

De inspanningsbeperking (in procenten) in figuur 2 kan nu berekend worden. Hiervoor wordt bekeken hoe de werkelijke VO2max zich verhoudt tot de VO2max(verwacht). Indien de VO2max bij een maximale inspanningstest bepaald is worden die gegevens gebruikt (staat in de overdracht van de leefstijladviseur). Indien dit niet het geval is wordt de VO2max gebruikt zoals die berekend is uit de resultaten van de Steep Ramp test. Inspanningsbeperking (%) =

VO 2 max × 100 VO 2 max(verwacht )

52

Bijlage 5: Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → sport- en bewegingsbegeleider) naam fysiotherapeut:

naam patiënt:

adres:

geboortedat./geslacht:

M/V

postcode en plaats: telefoon:

adres:

E-mail:

postcode en plaats: telefoon: verzekering:

Datum:

RELEVANTE MEDISCHE GEGEVENS




M.b.t. diabetes type 2:




M.b.t. bewegingsapparaat:

DOELSTELLINGEN


Fysiotherapeutische doelen:




BeweegKuur doelen:

FYSIEKE MOGELIJKHEDEN / BEPERKINGEN




Mogelijkheden:




Beperkingen:

MOTIVATIE PATIENT

OVERIG

Besproken & Toestemming van patiënt voor uitwisseling gegevens:

Met collegiale groet,

53

Bijlage 6: Voorbeeld overdrachtbrief BeweegKuur (fysiotherapeut → leefstijladviseur) naam fysiotherapeut:

naam patiënt:

adres:

geboortedat./geslacht:

postcode en plaats:

adres:

telefoon:

postcode en plaats:

E-mail:

telefoon:

naam huisarts:

verzekering:

M/V

datum:

HULPVRAAG Hulpvraag:

Beweegprogramma:

□ Opstartprogramma □ Begeleid Beweegprogr. (eventueel verlenging o.b.v:)

FYSIOTHERAPEUTISCH ONDERZOEK Stoornis: Beperking: Handicap: Testgegevens:

FYSIOTHERAPEUTISCHE DOELEN

BEHANDELVERLOOP Bijzonderheden behandelverloop:

MOTIVATIE PATIENT Aandachtspunten m.b.t. motivatie:

ZELFSTANDIG BEWEGEN Beweegactiviteiten die zelfstandig verricht gaan worden:

VRAAGSTELLING (indien van toepassing)

Besproken met patiënt:

Met collegiale groet,

54