Bennekom, januari Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)

Handleiding Leefstijladviseur BeweegKuur Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 te begeleiden naar een gezondere leefstijl

Bennekom, januari 2009 Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P T F E W W

Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM 0318-490900 0318-490995 [email protected] www.nisb.nl www.beweegkuur.nl

NISB/08/20423/LBR/cbt

1

Inleiding De BeweegKuur is met subsidie van het minsterie van VWS ontwikkeld door het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, in samenwerking met veel partners in de gezondheidszorg. De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie waarmee mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 vanuit de eerstelijn begeleid kunnen worden naar een gezonde leefstijl. Deze gecombineerde leefstijlinterventie heeft als populaire naam ‘de BeweegKuur’ meegekregen. Voor u ligt de handleiding van de BeweegKuur voor de zorgverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van de BeweegKuur. Mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 worden middels ondersteuning op gebied van bewegen, voeding en gedragsverandering begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur en/of praktijkondersteuner, fysiotherapeut en diëtist. Binnen dit netwerk vervult de leefstijladviseur de spilfunctie. Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding o.a. plaats door middel van een beweegen voedingsprogramma en is er aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweegen voedingsprogramma’s de patiënt terecht komt, vindt er follow-up en begeleiding bij de leefstijladviseur plaats. Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar waarna de borging van de verandering in leefstijl kan plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Wij hopen u met deze handleiding houvast te bieden bij de uitvoering van de BeweegKuur. Namens het NISB projectteam en alle partners van de BeweegKuur wensen wij u veel succes!


2

Inhoudsopgave Inleiding

2

Inhoudsopgave

3

1.1

De BeweegKuur op hoofdlijnen

5

1.2

Diabetes en Leefstijl

11

1.3

Beweeg- en voedingsprogramma's

13

2.

De rol van de leefstijladviseur in de BeweegKuur

17

3.1

Voorbereiding

18

3.2

1e consult

19

4.

Beweegplan

24

5

Vervolgconsulten en einde van de BeweegKuur

28

6.

Extra informatie: Voedingsadviezen

32

8.

Contactfrequentie

35

9

Materialen: Vragenlijsten & Verwijsbrieven

38

10. Functieprofiel van de leefstijladviseur binnen de BeweegKuur


48

3


4

1.1

De BeweegKuur op hoofdlijnen

Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief 2007-2011 gezondheid en preventie een belangrijke positie gegeven. Deze ambities komen tot uiting in de BeweegKuur. Dit is een interventie gericht op mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2. Middels ondersteuning op gebied van met name bewegen en voeding worden patiënten begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De BeweegKuur wordt schematisch weergegeven in figuur 1: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur. Doel is om de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 t/m 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid. In deze beschrijving van de BeweegKuur komen de volgende zaken aan de orde: 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg 1.3 Lokale samenwerking 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering 1.5 Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals 1.6 Instroom 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur 1.9 Doel 1.10 Vaststellen Beweeg- en voedingsprogramma 1.11 Begeleidingstraject 1.12 Duur van de BeweegKuur: uitstroom 1.13 Eigen verantwoordelijkheid

De ontwikkeling van de BeweegKuur De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. De BeweegKuur is gedurende één jaar in zeven pilotregio’s geïmplementeerd en getest. Het onderzoek naar de implementatie en de werkbaarheid van de BeweegKuur is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. De resultaten van dit onderzoek zijn bij de inrichting van de BeweegKuur meegenomen. Inbedding en samenwerking in de ketenzorg De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten, realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg als de openbare gezondheidszorg en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De patiënt moet ervaren dat er een team achter hem1 staat, dat er betrokkenheid is en dat de zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat zorgverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. De leefstijladviseur is de spil in de BeweegKuur. Zij is het aanspreekpunt voor de patiënt en schakelt, waar nodig, andere disciplines in zoals de fysiotherapeut, diëtist, maar ook lokale sporten beweegbegeleiders. De leefstijladviseur faciliteert een eenduidige en vlotte communicatie in dit multidisciplinaire team. Daarnaast 1

Bij verwijzing naar personen wordt als vanzelfsprekend zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoeld.


5

draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten buiten de keten (of eerstelijnszorg). Lokale samenwerking De samenwerking beperkt zich niet tot de verschillende professionals binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich vooral ook richten op partners buiten de zorg, zoals lokale sporten beweegaanbieders, voedingsconsulenten, thuiszorg, sportraden en gemeenten. Juist door het leggen van een netwerk, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS is, samen met andere regionale en lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie bestaande uit drie onderdelen: - het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag; - het verhogen van de lichamelijke activiteit; - ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding o.a. plaats door middel van een beweegen voedingsprogramma. Bij het thema bewegen worden drie programma’s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1. zelfstandig beweegprogramma; 2. opstartprogramma; 3. begeleid beweegprogramma. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld in programma’s 2 en 3. Bij het thema voeding wordt een patiënt direct doorverwezen naar de diëtist. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. Een derde pijler in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweegen voedingsprogramma’s de patiënt terecht komt, vindt er follow-up en begeleiding bij de leefstijladviseur plaats. De kuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de leefstijladviseur, diëtist en/of de fysiotherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals De BeweegKuur is een specifieke gecombineerde leefstijlinterventie. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen maar ook op de voor deze doelgroep essentiële aspecten als gedragsverandering en medische achtergrondkennis. Voor een succesvolle begeleiding van de patiënt binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat de betrokken professional deskundig is om de BeweegKuur uit te voeren. Voor de benodigde aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) functieprofielen ontwikkeld. Instroom Belangrijk kenmerk van de interventie is dat deze wordt ingebed in de eerstelijns gezondheidszorg. Wanneer een patiënt via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de leefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF). Wanneer een patiënt direct in wil stromen via de fysiotherapeut, vergewist de fysiotherapeut zich eerst bij een patiënt met een chronische ziekte of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de


6

BeweegKuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, stelt de fysiotherapeut voor de patiënt een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de patiënt ook door naar de leefstijladviseur voor het vaststellen van het voedingsprogramma en de overige onderdelen van de BeweegKuur. De fysiotherapeut informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het programma vast. Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) voor het beweegprogramma opstart- of begeleid beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. Bij de indicatie zelfstandig beweegprogramma blijft de patiënt onder begeleiding bij de leefstijladviseur. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): - Een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5.6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l (≥ 5.6 - ≤ 6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l (≥ 6.1 - ≤ 6.9) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 3. Gemotiveerd voor gedragsverandering 4. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen → een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) Exclusiecriteria BeweegKuur De BeweegKuur is niet bedoeld voor mensen met; - Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) - Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie (>5 therapeutische klasses) - Diabetes type 2 met hypertensie graad 3 (RR > 180/110 mmHg) - Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit) - Beperkingen die deelname aan de BeweegKuur onmogelijk maken (op inschatting van de huisarts). Denk hierbij aan: Lichamelijke beperkingen Psychische beperkingen (bijvoorbeeld n.a.v. psychiatrische voorgeschiedenis) Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Specifiek voor mensen met (een verhoogd risico op) diabetes 2 wordt na een jaar BeweegKuur een minimale beweegdosis van 1200 kcal/pw nagestreefd met een gezond voedingspatroon.


7

In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire patiëntendoelen. De primaire doelen gelden voor alle deelnemers. De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke gezondheidsparameters en wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: ontwikkeling van diabetes tegengaan, middelomtrek verkleinen etc.). Het onderscheid tussen korte en lange termijn doelen maakt het BeweegKuur traject voor zowel professionals als deelnemers inzichtelijker. Door middel van het vaststellen van persoonlijke doelen ontstaat een beweegprogramma op maat. Ook na beëindiging van de BeweegKuur blijven de doelen op de agenda staan in de reguliere diabeteszorg. Primaire doelen op korte en lange termijn: - Verantwoord en gezond zelfstandig bewegen en een actieve, gezonde leefstijl aannemen. Secundaire doelen op korte / middellange termijn: - Het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculair risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) Secundaire doelen op langere termijn: - Preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) - Het verlagen van de kans op diabetes complicaties 1.10 Vaststellen beweegen voedingsprogramma Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de patiënt gaat deelnemen, gebeurt op basis van de volgende criteria: 1. Aanwezigheid van een startdrempel voor bewegen 2. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen volgens inspannings-ECG (voor het afnemen van een inspannings-ECG zijn criteria opgesteld) 3. Aanwezigheid van nevenpathologie 4. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Indien geen van bovenstaande criteria van toepassing zijn, start de patiënt in het zelfstandig beweegprogramma. Als er sprake is van een startdrempel en/of een inspanningsbeperking ≥ 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit wordt begonnen in het opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningsbeperking kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit en/of nevenpathologie en/of bewegingsgerelateerde klachten gaat de patiënt starten in het begeleid beweegprogramma. Voedingsprogramma Alle patiënten die deel nemen aan de BeweegKuur worden doorverwezen naar de diëtist die het behandeltraject vaststelt. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. 1.11 Het begeleidingstraject Gedurende de BeweegKuur is de leefstijladviseur het centrale punt waarmee de patiënt regelmatig contact heeft over de voortgang en waar (aanvullende) coaching en begeleiding plaatsvindt. De leefstijladviseur stemt af met de huisarts. Er vindt begeleiding plaats op: Bewegen; afhankelijk van het soort beweegprogramma wordt er bewogen binnen het reguliere, lokale beweegaanbod of (tijdelijk) onder begeleiding van de fysiotherapeut. Voeding; in het voedingsprogramma vindt er individueel advies op maat bij de diëtist plaats en groepsvoorlichting. Het voedingsadvies wordt gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen Diabetes 2006 en de richtlijn Goede Voeding van de gezondheidsraad (2006). Binnen de BeweegKuur wordt zo veel mogelijk gestreefd naar groepsvoorlichting in het voedingprogramma en naar beweegactiviteiten in groepsverband bij de beweegprogramma’s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van


8

deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke doelen te benoemen en aan te sluiten bij de wensen, mogelijkheden en moeilijkheden van de patiënt. Duur van de BeweegKuur. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar; in deze periode moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Na 12 maanden zal de reguliere begeleiding binnen de BeweegKuur daarom ook stoppen. Terugvalpreventie is een belangrijk thema om het effect van de begeleiding/ behandeling te borgen. Met name in het traject na afloop van de BeweegKuur is het daarom van belang dat de leefstijladviseur, praktijkondersteuner en huisarts de leefstijlverandering (beweeg- én eetgedrag) op de ‘agenda’ blijven zetten en daarmee blijven monitoren. Mensen met hypertensie en diabetes bezoeken vanwege hun aandoening driemaandelijks de huisartsenpraktijk. De diabetescontroles en het hypertensiespreekuur zijn bij uitstek momenten om de leefstijl ter sprake te brengen. Terugval blijft altijd mogelijk en kan op deze manier vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden. Voor patiënten met een hoog risico op diabetes zal de zorgstandaard richting moeten geven over het follow-up tracjet binnen de reguliere zorg. Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De BeweegKuur is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de BeweegKuur maar ook daarna staat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt centraal. In het algemeen kan daarbij gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject maar dient duidelijk voorzien te zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden.


9

Stroomdiagram BeweegKuur TRAJECT

Signalering en oriëntatie Stap 1. Intake en doorverwijzing

e

e

Zorgverlener 1 /2 LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist

Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent

Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) 2) 3) 4) 5)

Stap 2. Begeleiding en coaching in het beweegprogramma & dietetiek

Intake t.a.v. Motivatie Bepaling beweegprogramma en opstellen Beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) Coaching en begeleiding Coördinatie alle beweegprogramma’s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding

Diëtist

Fysiotherapeut

Intake bij diëtist (Check-up / Voedingsadviezen )

1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan

Diëtist Groepsvoorlichting

Stap 3. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg NISB/08/20423/LBR/cbt

II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up

III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 2) doet intake 3) stelt Beweegplan op 4) begeleidt de patiënt, via groepstraining, in zijn praktijk 5) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up

I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc)

10

1.2

Diabetes en Leefstijl

Ontstaanswijze Bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2 spelen zowel genetische als omgevingsfactoren een belangrijke rol. Op fysiologisch niveau wordt de ontwikkeling van diabetes type 2 gekenmerkt door twee verschijnselen: een verminderde werking van insuline in organen als lever-, spier- en vetweefsel en onvoldoende insulinesecretie door de bètacel van de pancreas. De verminderde werking van insuline wordt insuline resistentie genoemd. Deze insuline resistentie is bij veel patiënten al jaren aanwezig voor het ontstaan van diabetes type 2. Factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van insuline resistentie en diabetes type 2 zijn onder andere overgewicht, de hoeveelheid intra-abdominaal vet, inactiviteit, voeding en leeftijd. Overgewicht komt bij 80% van de mensen met diabetes type 2 voor. Echter, zelfs bij overgewicht hebben lichamelijk actieven 30-50 % minder kans op het ontwikkelen van diabetes type 2. Insuline resistentie gaat vaak gepaard met een cluster van afwijkingen in stofwisseling en bloedwaarden met als kenmerken: een grote buikomtrek (centrale adipositas), (licht) verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden, verhoogde triglyceridenwaarden, verlaagde HDL-cholesterolwaarden en verhoogde bloeddruk. Bij patiënten met diabetes type 2 is er meestal, naast de insuline resistentie, een stoornis in de bètacel waardoor uiteindelijk onvoldoende insuline geproduceerd wordt. Deze verslechtering van de bètacel in combinatie met insuline resistentie leidt uiteindelijk tot het ontstaan van diabetes type 2. Door onvoldoende onderdrukking van de glucose productie van de lever is er een verhoogde nuchtere glucose spiegel. Door de bètacel disfunctie stijgt de insuline spiegel onvoldoende na voedingsinname waardoor ook na de maaltijd de bloedglucosespiegel te hoog is. Deze hyperglykemie is op zichzelf ook weer toxisch voor de bètacel, waardoor de insuline productie nog verder achteruit gaat. Diabetes type 2 kan aanleiding geven tot de ontwikkeling van veelal onherstelbare complicaties, met name in kleine bloedvaten (microvasculaire complicaties) en grote bloedvaten (macrovasculaire complicaties). Dit veroorzaakt niet alleen beschadiging van netvlies (retinopathie), zenuwen (neuropathie) en nieren (nefropathie), maar leidt ook tot verstijving van bindweefsel en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Hoe beter de bloedglucoseregulatie, hoe lager het risico op het ontstaan van deze lange termijn complicaties. Symptomen en klachten De ontwikkeling van diabetes type 2 geschiedt vaak zo langzaam dat de desbetreffende persoon de symptomen nauwelijks opmerkt. Hierin schuilt een gevaar voor patiënten met diabetes type 2, omdat complicaties kunnen ontstaan voordat de diagnose is gesteld. Een belangrijke voorspeller voor complicaties bij diabetes (o.a. neuropathie, nefropathie, angiopathie) is het geglycolyseerde hemoglobine (HbA1c). De meest voorkomende symptomen/klachten zijn: - de aandrang om vaak en veel te plassen (vooral 's nachts); - veel dorst; - toegenomen vatbaarheid voor infecties, voornamelijk schimmelinfecties van de geslachtsorganen en huidinfecties; - zwak, lusteloos en moe gevoel; - wazig zien. Prognose en beloop van de ziekte Bij personen met diabetes type 2 blijkt dat het risico op zowel micro- als macrovasculaire complicaties fors verhoogd is en sterk afhankelijk van de kwaliteit van de diabetesregulatie. Vroegtijdige vaststelling en adequate behandeling van een gestoorde glucose tolerantie zal uiteindelijk de prognose van een patiënt met Diabetes type 2 ten goede kunnen komen. Voor personen met diabetes type 2 én overgewicht bestaat de kans om door middel van

11

gewichtsreductie een verbetering te bewerkstelligen. Die verbetering wordt dan afgemeten aan een daling van het bloedsuikergehalte. Patiënten met diabetes type 2 zonder overgewicht en/of complicaties kunnen met de juiste behandeling, gericht op het reguleren van het bloedsuikergehalte binnen de grenzen, een nagenoeg ‘normaal’ en ‘gezond’ leven leiden. Waarom is bewegen voor mensen met diabetes type 2 belangrijk? Lichaamsbeweging heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met diabetes als bij gezonde mensen. Regelmatig bewegen kan leiden tot een verbetering van het maximaal aëroob duuruithoudingsvermogen, een vergroting van de spierkracht, een afname van overgewicht, een verbetering van het balansgevoel en een verhoging van het algemene welbevinden. Daarnaast kan de kans op het ontstaan van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en botontkalking afnemen. Voor de patiënt met diabetes type 2 geldt bovendien dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de preventie en het beloop van de ziekte. Direct via verbetering van de insulinegevoeligheid, glucosetolerantie en glucosemetabolisme en indirect via veranderingen in lichaamssamenstelling en gewicht. De hoeveelheid energie (uitgedrukt in kcal of MET-uren) verbruikt bij bewegen is de belangrijkste maat voor de verrichtte lichamelijke activiteit. In het Beweegplan worden de doelstellingen voor bewegen dan ook gekoppeld aan een gewenst energieverbruik (de Beweegdosis). Een groot deel van de patiënten met diabetes type 2 heeft een lage fysieke belastbaarheid en een aanzienlijk blessurerisico. Geleidelijke opbouw van de training verhoogt de belastbaarheid en voorkomt derhalve blessures en voortijdige uitval. Naast fysieke beperkingen ervaren veel diabetespatiënten ook psychosociale drempels om weer in beweging te komen. Het langetermijn succes van een beweeginterventie zal dus mede afhangen van de gekozen aanpak om deze barrières weg te nemen of te verminderen. Voedingsrichtlijnen Diabetes type 2 heeft gevolgen voor de koolhydraat- en vetstofwisseling. De behandeling is erop gericht de hoogte van deze afwijkingen te normaliseren. Daarom is het gezond voedingspatroon van groot belang, waarbij rekening gehouden moet worden met de leefwijze van de patiënt. Een diëtist speelt een rol spelen bij de begeleiding van de gedragsverandering om het gewenste doel te bereiken. Voor nadere uitwerking van de voedingsrichtlijnen voor mensen met diabetes mellitus wordt verwezen naar de Voedingsrichtlijnen bij diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie. In deze handleiding vindt u extra informatie omtrent voeding in deel 7.

12

1.3

Beweeg- en voedingsprogramma's

In dit deel wordt uitgebreider stil gestaan bij de inhoud van de beweegen voedingsprogramma’s. Hierbij is tevens aandacht voor de rollen van andere professionals in het betreffende beweegen voedingsprogramma. De leefstijladviseur (eventueel in overleg met de fysiotherapeut, zie 1.1.6, Instroom) bepaalt tijdens het intakegesprek in welke van de drie beweegprogramma’s de patiënt instroomt. Voor het voedingsprogramma vindt een directe doorverwijzing naar de diëtist plaats. Het beweegprogramma Doel In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire doelen (zie 1.1.9, Doel). Er wordt benadrukt dat de doelen van het beweegprogramma uitsluitend samenhangen met de criteria voor de instroom in de BeweegKuur (fysiologische diabetesparameters en inactieve leefstijl). De doelen hangen niet samen met de criteria voor instroom in een beweegprogramma (startdrempel, aanwezigheid inspanningsbeperking, aanwezigheid nevenpathologie, aanwezigheid bewegingsgerelateerde klachten). Indien er bijvoorbeeld sprake is van COPD (nevenpathologie) start de patiënt in het Begeleid Beweegprogramma. Het uitgangspunt is dan dat hij wegens de COPD meer begeleiding nodig heeft bij het behalen van de gestelde doelen, niet dat hij behandeld moet worden voor de COPD. Beweegdosis Middels bewegen worden de gestelde doelen nagestreefd. De Beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt 1200-2000 kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat 1200 kcal/wk een minimaal en 2000 kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. De Beweegdosis hoeft niet onmiddellijk na het starten met de BeweegKuur behaald te worden. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om patiënten zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te begeleiden. Beweegplan In elk beweegprogramma wordt een individueel, op maat gemaakt beweegplan opgesteld waarin de doelstellingen, beweegdosis en uit te voeren beweegactiviteiten beschreven worden. In deel 4 wordt in detail toegelicht hoe het beweegplan opgesteld wordt. De volgende programma’s worden onderscheiden: 1. Zelfstandig Beweegprogramma Het programma bestaat uit 8 consulten bij de leefstijladviseur. De leefstijladviseur maakt na afloop van de intake een Beweegplan, dat in het tweede consult besproken wordt. Vervolgens wordt de patiënt in zes gesprekken (na 2, 4, 8, 16, 32 en 52 weken) begeleid bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De activiteiten voor het Beweegplan worden in overleg met de patiënt gezocht en gevonden in het algemeen dagelijks leven (ADL) en in aansluiting met het lokale beweegaanbod. Daarbij wordt, indien de patiënt dit zelf ook wil, zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist. Daarnaast worden groepsbijeenkomsten over voeding geïnitieerd voor alle BeweegKuurpatiënten binnen een praktijk. Ook wordt contact gelegd met lokale sporten beweegaanbieders om een passend beweegaanbod te vinden c.q. zelf te organiseren.

13

2. Opstartprogramma Het Opstartprogramma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en een opstartprogramma door de fysiotherapeut (5 beweegconsulten, mogelijk groepsgewijs). Voor het gehele programma wordt een eigen bijdrage van € 15, - gevraagd van de patiënt. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het opstartprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. De fysiotherapeut inventariseert de startdrempels en onderzoekt op welke wijze de patiënt hierbij geholpen kan worden. Doel van dit programma bestaat uit het wegnemen van startdrempels en het bespoedigen van zelfstandige beweegparticipatie in het ADL en het lokale aanbod. De fysiotherapeut stelt het Beweegplan op en legt dit uit in het 2e consult. Vervolgens begeleidt de fysiotherapeut de patiënt in 3 consulten bij de uitvoering van het Beweegplan en bij het starten met zelfstandig sporten. Deze begeleiding dient zoveel mogelijk plaats te vinden aansluitend aan de beweegactiviteit, dus in het lokale aanbod. Hierbij wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. Na de opstartfase met hulp van de fysiotherapeut vindt verdere begeleiding plaats door de leefstijladviseur. Zij begeleidt de patiënt in 5 consulten bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma worden er (groepsgewijze) voedingsadviezen door een diëtist gegeven. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist (analoog aan programma 1). 3. Begeleid Beweegprogramma Dit programma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (5 consulten) en 2 à 3x per week bewegen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het traject bij de fysiotherapeut is uitgebreider dan bij het opstartprogramma en duurt 12 weken. De eigen bijdrage die van de patiënt gevraagd wordt is € 45,- (€15,- per maand) voor het gehele programma. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het begeleid beweegprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Ook in dit programma stelt de fysiotherapeut het beweegplan op. Het primaire doel van dit plan is het begeleiden van de patiënt naar het zelfstandig bewegen. Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod. Een verlenging van de begeleiding van 12 naar 16 weken is mogelijk indien de doelen niet behaald zijn en de fysiotherapeut beoordeelt dat met een verlenging de doelen wel haalbaar zijn. Bij een verlenging naar 16 weken wordt de eigen bijdrage verhoogd van € 45,- naar in totaal € 60,-. Indien de doelen na 12 weken niet behaald zijn en de patiënt komt ook niet in aanmerking voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de patiënt hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Na de 12 (of 16) weken bouwt de fysiotherapeut de begeleiding in 2 à 3 follow-up momenten af. Voor de nieuwe situatie (zelfstandig bewegen) stelt de fysiotherapeut een nieuw Beweegplan op. Tevens zorgt hij voor een vloeiende overdracht van de patiënt naar het lokale beweegaanbod. In de afbouwfase bij de fysiotherapeut neemt de leefstijladviseur de begeleiding van de patiënt geleidelijk over. In 5 consulten (om de 6-8 wkn) begeleidt zij de patiënt bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma wordt op dezelfde wijze als in de andere programma's voedingsadvies door een diëtist verstrekt, waarbij de leefstijladviseur de followup tijdens de coachingsmomenten verzorgd. Overstappen naar een ander beweegprogramma Het kan in de praktijk voorkomen dat een patiënt het zo goed doet binnen zijn beweegprogramma dat het niet nodig lijkt om het volledige traject van het gekozen programma af te maken. Na overleg tussen leefstijladviseur en fysiotherapeut kan hij dan over stappen naar een ander beweegprogramma. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden:

14

overstappen van het begeleid beweegprogramma naar het opstartprogramma of van het opstart- naar het zelfstandig beweegprogramma. Het voedingsprogramma Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen en een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door middel van gedragsverandering. Het doel van het voedingsprogramma is het aannemen van een verantwoord en gezond voedingspatroon. Voedingsadviezen De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de adviezen van de diëtist. In het voedingsprogramma worden voedingsadviezen verstrekt volgens de NDF Voedingsrichtlijnen 2006 en/of de richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad. Vanuit de huidige basis zorgverzekering kan een patiënt op verwijzing van de huisarts jaarlijks aanspraak maken op 4 uur hulp van een diëtist. Indien een patiënt dat jaar al gebruik gemaakt heeft van de diensten van een diëtist kan er minder dan 4 uur advies vanuit de basisverzekering gegeven worden. De adviezen van de leefstijladviseur zullen dan moeten volstaan totdat in een nieuw jaar de patiënt alsnog een diëtist kan bezoeken. Indien de patiënt voor de diëtist aanvullend verzekerd is / dit zelf wil bekostigen kan de diëtist natuurlijk vaker ingezet worden. De groepsvoorlichtingsbijeenkomsten Het groepsprogramma bestaat in principe uit 5 bijeenkomsten met een gewenste groepsgrote van minimaal 10 en maximaal 15 deelnemers. Centraal in de groepsvoorlichting staat: - Kennisvermeerdering (met aandacht voor diabetes in relatie tot bewegen en voeding) - verbeteren vaardigheden - omgaan met hoogrisico situaties (feestjes, vakantie e.d) Voor de uitvoering van het voedingsprogramma is een toolkit “groepsvoorlichting in de BeweegKuur” ontwikkeld. De begeleiding door de diëtist vindt plaats in de vorm van individuele consult(en) en groepsvoorlichtingsbijeenkomsten. Rol leefstijladviseur De leefstijladviseur verwijst elke patiënt in de BeweegKuur (ongeacht het te volgen beweegprogramma) door naar de diëtist voor een individueel consult. Daarin wordt een individueel behandelplan opgesteld, voedingsadviezen gegeven en groepsvoorlichting in de BeweegKuur besproken. De groepsvoorlichtingsbijeenkomsten vallen onder de verantwoordelijkheid van de leefstijladviseur en de diëtist. De leefstijladviseurs is betrokken bij de organisatie van de bijeenkomsten; de diëtist verzorgt het inhoudelijke programma. Na 3 maanden vindt een evaluatie plaats (consult bij leefstijladviseur); zit patiënt op lijn der verwachting (gestelde doel te behalen na 1 jaar)? Indien dit niet het geval is, wordt de patiënt doorverwezen naar de diëtist voor een individueel consult. Hieronder worden daarom enkele aandachtspunten bij het organiseren van de groepsbijeenkomsten benoemd. Het is hierbij raadzaam om de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de bijeenkomst vast te leggen in een draaiboek; bij volgende bijeenkomsten kan daar dan weer gebruik van worden gemaakt.

15

1. Algemene gegevens Bepaal de algemene gegevens van de bijeenkomst(en). Denk hierbij aan de volgende zaken: - Is het één bijeenkomst of meerdere bijeenkomsten? - Wat is de datum, tijdstip en locatie? - Wie zijn de deelnemende partijen/partners? - Wie vormen de voorbereidingsgroep? Wie is waar voor verantwoordelijk? - Wat is het budget? 2. Voorbereiding: Bepaal de grote lijn Ter voorbereiding op de groepsbijeenkomst kan antwoord gegeven worden op de volgende vragen: - Beschrijf het doel van de bijeenkomst. - Voor wie is de bijeenkomst bedoeld? Hoe ga je de bijeenkomst onder hun aandacht brengen? - Wat is thema's? Welke boodschap moet bij de bezoekers overkomen? - Hoeveel mensen verwacht je? - Wat is de geschikte vorm voor de bijeenkomst (presentaties, uitwisselen ervaringen, opdrachten etc.). 3. De uitvoering Met betrekking tot de uitvoering van de bijeenkomst zijn de volgende vragen aan de orde: - Waar moet de locatie aan voldoen? - Wie leidt de bijeenkomst? - Is catering gewenst? - Wat is het globale programma? - Maak een tijdsplanning van de verschillende delen van de bijeenkomst. 4. Begroting Besteed aandacht aan de vereiste begroting voor de bijeenkomst. Zaken waar rekening mee gehouden kan worden zijn o.a.: zaalhuur, zaalaankleding, sprekers, apparatuur, catering, drukwerk, onvoorziene kosten. 5. Communicatie De communicatie rond de bijeenkomst vormt een belangrijk thema. Denk hierbij o.a. aan: drukwerk (uitnodigingen), verslaglegging, hoe geef je bekendheid aan de bijeenkomst, hoe zorg je dat alle deelnemers aanwezig zijn. 6. Evaluatie en verantwoording Een goede evaluatie van de bijeenkomst vereenvoudigt en verbetert toekomstige bijeenkomsten. De volgende zaken kunnen geëvalueerd worden: Heeft de bijeenkomst aan het doel voldaan? Is de boodschap goed overgekomen? Zijn de deelnemers tevreden over de bijeenkomst / het programma / de organisatie? Wat verwachten deelnemers met betrekking tot toekomstige bijeenkomsten? Denk ook aan het bijwerken van het draaiboek (indien nodig).

16

2.

De rol van de leefstijladviseur in de BeweegKuur

Inleiding De leefstijladviseur coacht, informeert en adviseert patiënten met een verhoogde kans op het krijgen van diabetes type 2 en al gediagnosticeerd diabetes type 2 om hun gezondheid te verbeteren. De leefstijladviseur tracht positieve determinanten van gezond gedrag te bevorderen, zodat het risico op cardiovasculaire aandoeningen of diabetescomplicaties wordt beperkt. De gedachte is dat deze integrale benadering een gezondheidsbevorderend effect heeft. Voor de rol van leefstijladviseur is een aanvullend functieprofiel ontwikkeld. Dit profiel is opgenomen in de bijlage (deel 10). Relatie tot huidige competenties praktijkondersteuner Om de rol van leefstijladviseur in de BeweegKuur te kunnen vervullen dient de leefstijladviseur onderdelen van de bestaande ‘Competenties en eindtermen Praktijkondersteuners’ te beheersen. Dit zijn de algemene competenties en de medisch inhoudelijke competenties met betrekking tot diabetes type 2. Daarnaast zijn er voor de BeweegKuur een aantal beroepstaken beschreven. In de ideale situatie wordt de functie van leefstijladviseur vervuld door de praktijkondersteuner. Zij zal dan zowel de leefstijladvisering als de medisch-inhoudelijke diabeteszorg (o.a. diabetescontrole) op zich nemen. Hierdoor ontstaat een optimale inbedding in de reguliere diabetes- en huisartsenzorg. In de situatie dat de functie van leefstijladviseur door een andere professional dan de praktijkondersteuner vervuld wordt, vindt er een opsplitsing van taken plaats. De leefstijladviseur verzorgt dan de leefstijladvisering en de reguliere diabeteszorg blijft in handen van de praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige. Belangrijke voorwaarde is wel dat de leefstijladvisering geïntegreerd is in de reguliere huisartsenzorg. Plaats in de organisatie De leefstijladviseur verleent (door de huisarts) gedelegeerde coaching en begeleiding aan patiënten die van de huisarts de BeweegKuur voorgeschreven hebben gekregen. De coaching en begeleiding van gediagnosticeerde diabeten vindt plaats naast of in aansluiting op de reguliere diabeteszorg. Deze contacten zijn er nog niet voor de pre-diabeten, hiervoor worden aparte coachmomenten gepland. Belangrijke voorwaarde voor de BeweegKuur is dat de uitvoering geïntegreerd is in de reguliere huisartsenzorg. In de BeweegKuur heeft de leefstijladviseur een centrale rol. Zij werkt functioneel intensief samen met de huisarts, diëtist, fysiotherapeut en eventueel praktijkondersteuner. De leefstijladviseur heeft een coördinerende rol in het contact met de lokale sporten bewegingsbegeleiders. Multidisciplinaire samenwerking De leefstijladviseur is verantwoordelijk voor de coördinatie van het gezondheidsbevorderingsproces rondom de patiënt. Voor de uitvoering van het begeleidingstraject zorgt de leefstijladviseur voor de opbouw en onderhoud van een netwerk van relevante en functionele contacten in het werkveld. De leefstijladviseur heeft contacten met veel verschillende disciplines in de zorg, waaronder de fysiotherapeut, huisarts, praktijkondersteuner, diëtist en aanbieders van sporten beweegactiviteiten. De leefstijladviseur maakt en bewaakt de afspraken over instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten gedurende het advies- en begeleidingstraject en geeft terugkoppeling over de voortgang van de patiënt. Organiseren van groepsbijeenkomsten Groepsgewijze begeleiding en voorlichting vormen een belangrijk aspect in de BeweegKuur. De leefstijladviseur heeft ook op dit vlak een belangrijke coördinerende rol. Zij kan gebruik maken van bestaande initiatieven zoals voorlichtingsbijeenkomsten door de thuiszorg waar

17

ze deelnemers op kan attenderen. Vanzelfsprekend bestaat er ook de mogelijkheid om zelf het initiatief te nemen voor het organiseren van groepsbijeenkomsten (zie bladzijde 16) of beweeggroepen of deelnemers in de BeweegKuur aan elkaar koppelen als “beweegmaatje”. 3.1

Voorbereiding

Doel: Gegevens inzamelen ten behoeve van het 1e consult In dit hoofdstuk worden de taken van de leefstijladviseur in de voorbereiding op het 1e consult beschreven: - Geef, indien mogelijk, vóór het 1e consult de vragenlijst Beweeggedrag (zie gedeelte over ‘Vragenlijsten’) mee aan de patiënt. Hij kan deze dan thuis invullen ter voor bereiding op het 1e gesprek met de leefstijladviseur. Op dit moment kan tevens de BeweegKuur-folder “Zet uzelf in beweging!” verstrekt worden. - Patiëntgegevens verzamelen: ° Diabetesgegevens (HbA1c, duur diabetes, albuminurie, retinopathie, neuropathie, bijwerkingen medicatie) ° Cardiovasculaire- en risicogegevens (bloeddruk, cholesterol, inspanningsgerelateerde kortademigheid, bloeddruk, fysieke deconditionering, beperking van duurinspanning, cardiovasculair event/interventie in verleden, BMI, buikomvang) ° Overige (medische) gegevens (persoonsgegevens, nevenpathologie, recente klachten aan het bewegingsapparaat, NSAID gebruik) - BeweegKuur materialen verzamelen (logboek, bidon, pen, stappenteller etc.) N.B.: het is mogelijk om patiënten in de BeweegKuur in te laten stromen via de fysiotherapeut (zie: 1.1.6 BeweegKuur op hoofdlijnen, Instroom). Ook in dat geval doorloopt de leefstijladviseur de BeweegKuur zoals in deze handleiding beschreven staat. De indicaties van leefstijladviseur en fysiotherapeut voor het soort beweegprogramma worden vergeleken zoals in deel 1 beschreven staat.

18

3.2

1e consult

Doel: persoonlijke kennismaking en bepaling van de doelstellingen en het te volgen traject in de BeweegKuur. In dit hoofdstuk worden de taken van de leefstijladviseur in het 1e consult beschreven. Wegens de hoeveelheid aan taken in dit consult wordt eerst een opsomming gegeven: 1. Gezondheidsprofiel in kaart brengen 2. Gegevens voor indicatiestelling beweegprogramma beoordelen 3. Indicatie voor beweegprogramma stellen 4. Gewenste, zelfstandige beweegactiviteiten bespreken 5. Doelen vaststellen 6. Doorverwijzen naar diëtist 7. Doorverwijzen naar lokale sport-/bewegingsbegeleider (bij zelfstandig Beweegprogramma) of fysiotherapeut (bij opstart en begeleid beweegprogramma) 8. Vervolgcontacten plannen 9. BeweegKuur materialen meegeven In het vervolg van dit deel worden de uit te voeren taken uitgebreid toegelicht. 1. Het gezondheidsprofiel in kaart brengen en vastleggen in het medisch dossier. Gebruik hierbij: - Medische gegevens uit de voorbereiding (diabetes-, cardiovasculair/risico- en overige gegevens): deze informatie geeft een beeld van de omvang van de medische problematiek. Verricht eventueel aanvullende diagnostiek om de benodigde gegevens te verkrijgen (gewicht en bloeddruk meten etc.). - Vragenlijst Beweeggedrag (zie deel 9). Laat deze invullen indien dat in de voorbereiding nog niet gedaan is. - Omgevingsfactoren: Met behulp van de ICF BeweegKuur (zie gedeelte over vragenlijsten) wordt het gezondheidsprofiel van de patiënt nader in kaart gebracht. Het gezondheidsprofiel is een indicatie voor de aandachtgebieden bij leefstijlbegeleiding en de mogelijkheden / beperkingen bij bewegen. Tevens spelen de gegevens een rol bij het bepalen van het te volgen traject in de BeweegKuur. 2. Om een patiënt in te kunnen delen in een beweegprogramma worden onderstaande criteria beoordeeld en vastgelegd in het medisch dossier: -

Aanwezigheid van een inspanningsbeperking Dit betekent dat uit het rapport van het inspannings-ECG blijkt dat de gemeten inspanningscapaciteit in het kleiner is dan de verwachte capaciteit (uitgedrukt in een percentage). Indien er geen inspannings-ECG afgenomen is mag aangenomen worden dat er geen sprake is van een inspanningsbeperking.

-

Aanwezigheid van nevenpathologie Hieronder wordt verstaan: ° Suboptimaal behandelde type 2 diabetes patiënt (HbA1c ≥ 7% en / of RR > 140/90 mmHG en / of bijwerkingen van de medicatie) ° COPD (GOLD stadium 2) ° Een cardiovasculair event of interventie (dotterbehandeling (CABG), hartinfarct, herseninfarct, pacemaker) ° Morbide obesitas (BMI >35)

-

Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Hieronder wordt verstaan: ° Beperkte mobiliteit ten gevolge van gewichtsklachten (denk hierbij aan nek, schouder, rug of heupklachten) 19

° ° -

Eerdere pees- of gewrichtsklachten zoals tendinopathieën en gewrichtsontstekingen Gebruik van niet- steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID’s) in de afgelopen maand

Aanwezigheid startdrempel: Ondanks voldoende fysieke mogelijkheden weerhoudt een startdrempel de patiënt ervan om zelfstandig te gaan bewegen. Hij heeft daarvoor als het ware een extra steuntje in de rug nodig. De leefstijladviseur kan een startdrempel achterhalen door gebruik te maken van motivational interviewing (zie gedeelte over ‘Begeleiding en coaching), de vragenlijst Beweeggedrag en de ICF BeweegKuur (zie deel 9). Aspecten die kunnen duiden op een startdrempel zijn bijvoorbeeld: ° Weinig ervaring met bewegen ° Niet weten hoe zelfstandig bewegen aangepakt moet worden ° Een gebrek aan kennis over bewegen en / of diabetes type 2 ° Een gebrek aan inzicht en vertrouwen in eigen mogelijkheden ° Klachten als gevolg van diabetes die bewegen gevoelsmatig lastig maken (bijv. ongecontroleerd urineverlies door medicatie)

3. Deel de patiënt in een beweegprogramma in naar aanleiding van bovenstaande criteria en met behulp van tabel 3. Leg dit tevens vast in het medisch dossier. Tabel 1: criteria voor indicatiestelling beweegprogramma Criteria die van toepassing zijn: Geen van de genoemde criteria zijn van toepassing Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: startdrempel inspanningsbeperking 90-100% van verwachte capaciteit Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: inspanningsbeperking < 90% van verwachte capaciteit nevenpathologie bewegingsgerelateerde klachten

Te starten beweegprogramma: Zelfstandig Beweegprogramma Opstartprogramma

Begeleid Beweegprogramma

De indicatiestelling voor een beweegprogramma door de leefstijladviseur staat samengevat in figuur 2 (blz. 21). 4. De doelen voor de BeweegKuur vaststellen: Gebruik hierbij technieken uit motivational interviewing (zie gedeelte over ‘Begeleiding en coaching), de ICF BeweegKuur en de vragenlijst Beweeggedrag. De doelen worden ingedeeld in primaire en secundaire doelen. - De primaire doelen gelden voor alle deelnemers en zijn: zelfstandig gaan bewegen (op korte termijn) en het aannemen van een gezonde leefstijl (op lange termijn). - De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke situatie (bijvoorbeeld: verhoogde glucosewaarden, verhoogde bloeddruk) in combinatie met de wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: geen diabetes krijgen, afvallen etc.). Deze doelen dragen bij aan een beweegprogramma op maat. De secundaire doelen op korte / middellange termijn zijn: ° het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculaire risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) De secundaire doelen op langere termijn zijn: ° preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) (meetbaar d.m.v. nuchtere bloedglucosewaarden) ° het verlagen van de kans op diabetes complicaties

20

Onder korte termijn kan bijvoorbeeld de duur van de fysiotherapeutische begeleiding verstaan worden. De lange termijn betekent de duur van de gehele BeweegKuur (1 jaar). De primaire doelen blijven ook na beëindiging van de BeweegKuur op de agenda staan in de reguliere diabeteszorg. Het vaststellen van de doelen gebeurt vanzelfsprekend in overleg met de patiënt. Noteer de behandeldoelen in het logboek (hoofdstuk ‘Gegevens’) en in het medisch dossier. 5. Bespreek welke sporten / of beweegactiviteit(en) de patiënt zelfstandig wil gaan doen. Pas hierbij de technieken uit motivational interviewing toe. De voorkeur gaat uit naar activiteiten die: - aansluiten bij de wensen en interesses van de patiënt - laagdrempelig zijn (m.b.t. kosten, bereikbaarheid etc.) - onder leiding staan van een sporten bewegingsbegeleider met aanvullende scholing op het gebied van diabetes type 2 - een ‘langdurige’ inspanning vragen (fietsen, wandelen, Nordic Walking e.d.) - groepsgewijs gegeven worden Laat de patiënt hier nog eens op reflecteren door hem voor het volgende contactmoment enkele activiteiten in het hoofdstuk ‘beweegplannen’ in het logboek in te laten vullen. De sociale kaart kan als hulpmiddel dienen bij het kiezen van een beweegactiviteit. Dit is een overzicht van het lokale sporten beweegaanbod. Het bevat gegevens van organisaties die laagdrempelige beweegactiviteiten aanbieden. 6. Verwijs door naar diëtist (zie deel 9 voor een voorbeeldbrief). Geef, indien gewenst, informatie over gezonde voeding mee en verwijs elke patiënt (ongeacht het te volgen beweegprogramma) door naar de diëtist voor voedingsadviezen en groepsvoorlichting. Ook voor patiënten die zeer recent voor voedingsadviezen in verband met diabetes type 2 bij de diëtist geweest zijn, is een hernieuwd advies geïndiceerd. De patiënt gaat immers bewegen wat een bijkomende verandering in de glucosehuishouding veroorzaakt. De minimale informatie die bij de verwijzing naar de diëtist verstrekt dient te worden is: - Medicatie gebruik - Aanwezigheid comorbiditeit (overgewicht, hypertensie, dyslipidemie, maag-darm problematiek etc.) - Bloedglucose regulatie - Het soort beweegprogramma waaraan de patiënt deel gaat nemen. 7. Indien de patiënt gaat bewegen in het zelfstandig beweegprogramma wordt hij, indien mogelijk, door verwezen naar een lokale sporten bewegingsbegeleider: Verwijs de patiënt, indien van toepassing, door naar een sporten beweegbegeleider (zie deel 9 voor een voorbeeldbrief). Zorg hierbij voor de volgende overdrachtgegevens: - Rede van verwijzen - Doelstellingen - Relevante (medische) gegevens (beweegervaring, motivatie etc.) Let op: voor de uitwisseling van deze gegevens is expliciete toestemming van de patiënt vereist! Indien de patiënt gaat bewegen in het opstart- of het begeleid beweegprogramma wordt hij door verwezen naar de aanvullend geschoolde fysiotherapeut binnen de BeweegKuur: Verwijs door naar de fysiotherapeut (zie deel 9 voor een voorbeeldbrief). De minimale informatie die hierbij verstrekt dient te worden is: - Voorgeschiedenis m.b.t. cardiovasculaire en orthopedische problematiek

21

-

Duur van de diabetes Eventuele belangrijke complicaties van de diabetes HbA1c en nuchter glucose over het afgelopen jaar Stabiliteit van de bloedglucose regulatie (m.n. bij insulinegebruik) Bloeddruk Medicatiegebruik en indien van toepassing insulineschema’s Indien beschikbaar: resultaten van inspannings-ECG (eventuele beperking van de inspanningscapaciteit, Wmax, Hfmax, bloeddrukrespons) De criteria op basis waarvan een beweegprogramma gekozen is Gestelde doelen van de BeweegKuur

Geef aan hoe de eigen bijdrage betaald wordt (aan de leefstijladviseur, doktersassistente, contant, overmaken op rekeningnummer etc.). De hoogte van de bijdrage: Opstartprogramma: € 15,-; begeleid beweegprogramma (resp. 12 / 16 wkn): € 45,- / € 60,-. 8. Informeer de patiënt over het vervolgtraject en plan vervolgcontacten. In deel 8 (contactfrequentie) zijn tabellen opgenomen die als richtlijn voor het plannen van contactmomenten dienen. Voor mensen met reeds gediagnosticeerde diabetes kunnen de begeleiding & follow-up momenten aansluitend aan de driemaandelijkse diabetescontrole plaatsvinden die in de NHG-standaard beschreven staan. 9. Aan het einde van het 1e consult worden de benodigde BeweegKuur materialen meegegeven aan de patiënt: - Logboek (inclusief een instructie over het gebruik hiervan) - Bidon - Pen - Folder “Zet uzelf in beweging!” (indien deze niet reeds verstrekt is) - Stappenteller (deze kan worden uitgeleend indien het beweeggedrag van de patiënt moeilijk te pijlen is, om de patiënt te motiveren etc.). Ter indicatie: de Nederlandse Norm Gezond Bewegen komt overeen met ca. 10.000 stappen per dag.

22

Figuur 3: Indicatiestelling beweegen voedingsprogramma Is de patiënt goed gemotiveerd om zijn leefstijl aan te passen Nee Ja

Er wordt niet voldaan aan de inclusiecriteria voor de BeweegKuur.

Breng het gezondheids- / patiëntenprofiel in kaart op basis van: Beweeggedrag, cardiovasculair risicoprofiel, ICF BEWEGEN

Heeft de patiënt een inspanningsbeperking?

VOEDING

Ja

Nee

Inspannings beperking < 90% van verwacht

Inspannings beperking 90-100% van verwacht

Verwijs de patiënt voor een individueel consult naar de diëtist

Is er sprake van nevenpathologie? Ja Nee Heeft de patiënt (verhoogde kans op) bewegingsgerelateerde klachten?

Verwijs de patiënt door naar de fysiotherapeut voor beweegprogramma 3: begeleid beweegprogramma

Ja

Nee Is er bij de patiënt sprake van een startdrempel voor bewegen? Nee

Start groepsvoorlichtingsprogramma

Ja

Verwijs de patiënt door naar de fysiotherapeut voor beweegprogramma 2: opstartprogramma

Geef voedingsadvies op basis van de richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad

Start beweegprogramma 1: zelfstandig beweegprogramma

Evalueer na 3 maanden en indien nodig: Overleg met de huisarts voor een ander behandeltraject naast de BeweegKuur of uitstroom van de BeweegKuur Specifiek voor voeding: Verwijs voor een individueel consult naar de diëtist

23

4.

Beweegplan

Het Beweegplan is het op maat gemaakte beweegprogramma voor de patiënt. Het plan is een synthese tussen de wensen van de patiënt en de eisen waaraan de beweegactiviteiten moeten voldoen om de gestelde doelen te behalen. Het Beweegplan is bij alle activiteiten te gebruiken. Indien gestart wordt met het zelfstandig beweegprogramma wordt het beweegplan door de leefstijladviseur samengesteld. In de andere programma’s wordt dit door de fysiotherapeut gedaan. Echter, na afronding van de fysiotherapeutische begeleiding dient de leefstijladviseur ook in het opstarten begeleid beweegprogramma wijzigingen in het beweegplan door te kunnen voeren. Bij het samenstellen worden de volgende stappen doorlopen en genoteerd in het logboek (hoofdstuk ‘Beweegplannen’): -

Noteer de uit te voeren beweegactiviteiten zoals besproken in het 1e consult in het Beweegplan. Streef hierbij naar een minimale trainingsfrequentie van 3x p/wk.

-

Bereken hoeveel energie de patiënt per minuut verbruikt bij de gekozen beweegactiviteit Hiervoor bestaan een aantal hulpmiddelen. ° een digitale caloriecalculator (zie http://www.calorielijst.nl/calculators/calorieverbruik) ° een te downloaden caloriecalculator (via www.diabetes2.nl) ° MET-lijsten (zie ‘Berekenen van het energieverbruik tijdens inspanning’ hieronder) Let op: bovenstaande methoden geven slechts een schatting van het energieverbruik. Momenteel zijn echter geen nauwkeurigere en tegelijkertijd hanteerbare methoden beschikbaar.

-

Bereken hoeveel minuten de patiënt per keer moet gaan bewegen om het gewenste energieverbruik te realiseren. Hoe lager de belastbaarheid van de patiënt, hoe lager het aantal kilocalorieën waarmee gestart wordt. Het energieverbruik wordt geleidelijk opgebouwd tot aan de Beweegdosis (1200-2000 kcal/week).

-

Noteer het aantal minuten per training in het beweegplan.

-

Licht het plan toe in het daarvoor geplande contactmoment.

Berekenen van het energieverbruik tijdens inspanning In onderstaande tabel 4 staat de intensiteit van een aantal activiteiten beschreven. Deze intensiteit is uitgedrukt in MET (metabole equivalenten). 1 MET is de hoeveelheid energie die wordt verbruikt in rust (~ 3,5 ml O2 / kg / min). Het aantal MET per activiteit is een vaststaand gegeven. Laag intensieve inspanning komt overeen met een energieverbruik van 1-3 MET (dat betekent: 1-3x meer energieverbruik dan in rust). Matig intensieve inspanning varieert tussen 3-6 MET en hoog intensieve inspanning is inspanning boven de 6 MET. De MET voor de gekozen activiteit en het lichaamsgewicht van de patiënt wordt in onderstaande vergelijking ingevuld om het energieverbruik (in kilocalorieën per minuut) te berekenen.

Energieverbruik =

MET × 3.5 × Lichaamsgewicht (kg ) 200

De MET die een patiënt maximaal kan behalen kan geschat met behulp van onderstaande vergelijking. Hierin wordt, indien bekend uit een inspannings-ECG, de VO2max (uitgedrukt in: ml O2 / kg / min) ingevuld. Een schatting van de maximale MET kan een hulpmiddel zijn om te bepalen op welke MET een patiënt kan gaan bewegen.

MET (max) =

VO 2 max (ml / kg / min) 3 .5

24

Voorbeeld Een te zware diabetes patiënt (95 kg) met lichte knieklachten maar zonder beweegervaring wil gaan wandelen en soms fietsen. De knieklachten spelen op indien hij een zware versnelling gebuikt bij het fietsen. Hij wandelt ca. 5 km/u en fietst ca. 12 km/u. Om het Beweegplan samen te stellen worden bovenstaande stappen doorlopen: - Wandelen / fietsen noteren in Beweegplan 1 (zie onder). In overleg met de patiënt wordt beslist dat hij meteen begint met een trainingsfrequentie van 3x p/wk. - Uit tabel 4 blijkt dat wandelen met ca. 5 km/h gelijk staat aan 4 MET en fietsen aan 5 MET (indien gewenst kan hier natuurlijk ook de caloriecalculator gebruikt worden). Bovenstaande vergelijking wordt toegepast:

4 × 3.5 × 95 = 6.65kcal / min 200 5 × 3.5 × 95 Energieverbruik ( fietsen) = = 8.31kcal / min 200 Energieverbruik (lopen) =

-

Omdat de patiënt te zwaar is en geen beweegervaring heeft wordt voorzichtig gestart. Bij aanvang wordt gestreefd naar een laag totaal energieverbruik: 700 kcal/week. Samen met de patiënt wordt beslist dat hij per week 2x gaat lopen en 1x gaat fietsen. Indien hij 60 minuten loopt per week (2x30min) verbruikt hij: 60 × 6.65 = 400kcal . Hij moet dan nog 300kcal verbruiken om aan de vereiste 700kcal te komen. Hiervoor moet hij dus nog

-

300 = 36 minuten fietsen per week. 8.31

Het aantal minuten per training in het Beweegplan noteren. als aandachtspunt wordt het fietsen met een lichte versnelling genoteerd. In het follow up contact in week 3 blijkt dat de patiënt geen klachten heeft en de activiteiten goed volhoudt. Samen met de patiënt wordt besloten om het energieverbruik op te voeren naar 800kcal/wk. De patiënt wil dit doen door langer te gaan lopen maar niet langer te gaan fietsen. Dit betekent dat hij 500kcal/wk met lopen moet verbruiken. Dit betekent 75 min. (37.5 min. per training) lopen per week. Dit wordt genoteerd in een nieuw Beweegplan (Beweegplan 2).

Voorbeeld Beweegplan 1 Naam Patiënt: Voorbeeld Datum: 10-12-2008 Omschrijving activiteit

Duur

Frequentie per week

Totaal Energieverbruik

wandelen

30min

2

400

fietsen

36min

1

300

Let op: gebruik een lichte versnelling bij het fietsen! Voorbeeld Beweegplan 2 Naam Patiënt: Voorbeeld Datum: 28-12-2008 Omschrijving activiteit

Duur

Frequentie per week

Totaal Energieverbruik

wandelen

37.5min

2

500

fietsen

36min

1

300

Let op: gebruik een lichte versnelling bij het fietsen!!

25

Tabel 2 Tabel 4: Metabole equivalenten van enkele activiteiten Dagelijkse activiteiten Professionele activiteiten Vermogen Metabole (Watt) equivalenten (MET) 0 1 Rustig zitten, eten 1,5

1,5

20

2

40

3

60

4

80-90

5

110

6

Ontspanningsactiviteiten

Ontspannings- en sportieve activiteiten

Slapen Tv kijken, kaarten, naai- en knipwerk

Rechtop staan gedurende 15 minuten

Licht bureauwerk (bijv. typen), zittend knutselwerk

Muziekinstrument bespelen, tekenen,vissen, biljart

Lichte fietsoefeningen met weinig of geen weerstand, wandelen met 2,5 km/u

Bedden opmaken, stofzuigen, strijken, meubilair boenen, tuinieren, boodschappen doen Douchen, ruiten wassen, vloer schrobben, trappen afdalen, grasmaaien (elektr.), wieden, gras bijeen harken, heggen en randen knippen, seksuele activiteiten Boodschappen doen met zware tas, spitten in de tuin, grasmaaien met duwer

Herstelwerk verrichten (bijv. radio, tv of auto), toonbankbediening, licht laswerk, werken als portier of als kleermaker, licht magazijnwerk, bedienen van een bouwkraan Bandwerk <20 kg, schroeven indraaien, werken als elektricien, metselen, schilderwerk, vrachtwagen besturen, werken in een garage

Bowling, golfen (vervoer), schilderen, auto wassen, boogschieten

Fietsen 8 km/u, wandelen 3-4 km/u, lichte gymnastiek

Dansen (traag), paardrijden in stap

Fietsen 10 km/u, wandelen 5 km/u, volleybal, tafeltennis, golfen, zwemmen (schoolslag), badminton

Behangen, werken met een kruiwagen, aanleggen van voetpaden, gemengde arbeid: graven, stenen leggen, dieren voederen in de landbouw

Dansen, vissen in stromend water, jagen, golfen (zelf tas dragen)

Trappen oplopen, in de grond graven

Graven, handploeg, pneumatisch boren, transport voorwerpen 20-29 kg, gemengde bouwwerfactiviteit, mijnwerk, schrijnwerk (montage)

Paardrijden in galop, low impact aerobics

Fietsen 12 km/u, wandelen 5,5 km/u, paardrijden in draf, tennis dubbel, badminton enkel, roeien (met gematigd tempo) Wandelen(6,5 km/u), tennis enkel, kanovaren, alpineskiën, schaatsen, basketball, voetbal (niet competitief)

Zichzelf wassen, scheren, aankleden, afwassen,schrijven Een wagen besturen, koken, borstelen, dweilen, afstoffen

26

Vermogen (Watt)

Dagelijkse activiteiten

Professionele activiteiten

Ontspanningsactiviteiten

Ontspannings- en sportieve activiteiten

(Poeder-)Sneeuw ruimen, hout klieven, wandelen op een lichte helling zonder gewicht (of tot 5 kg) Natte sneeuw ruimen, bomen hakken (traag), vloer schrobben, wandelen op een helling met gewicht van 10 kg Wandelen op een helling met een gewicht van 10-20 kg in eigen tempo Gewichten > 30 kg dragen, wandelen op een helling met 6 km/u met een gewicht van 8 kg

Hout zagen, rails leggen, transport van voorwerpen 30-38 kg

Dansen snel (swing)

Handmatig schrijnwerk verrichten (zagen), zwaar graafwerk met pikhouweel, verhuiswerk met een gewicht van 40 kg, stal uitmesten

High impact aerobics

Werken in hoge temperaturen, hoogovens, werken in de tuinbouw, manueel hooi laden op een wagen Werken in hoogovens en staalnijverheid, verwijderen van slakken

Crosscountry lopen

Fietsen 15 km/u, wandelen, 7,5 km/u wandelen op lichte helling, schermen, skitouring 4-9 km/u Fietsen 19 km/u, jogging 8 km/u, langlaufen zonder helling, zwemmen (crawl) 35 m/min, paardrijden racen, hockey Touwspringen 70-80/ min, zeer snel zwemmen crawl

140

Metabole equivalenten (MET) 7

160-170

8

190-200

9

220

10

240

11

260-270

12

290

13

Fietsen 25 km/u, lopen 12 km/u, zwemmen 3 km/u (1 km in 20 min) Lopen 15 km/u

300-340

14-15

Lopen 17 km/u

350 en meer

16 en meer

Judo Gewichten <50 kg dragen

Wandelen met 6 km/u op een helling (16%) met een gewicht van 10 kg

Rugby

Boom hakken met bijl (snel)

Fietsen 23 km/u, squash, handbal, roeien, touwspringen 125/ min, hoogspringen, racquetball, zeer snel zwemmen (rugslag) Touwspringen 145/min

Competitief sporten, fietsen (racen), lopen >18 km/u, halters >13 kg

In aangepast vorm overgenomen met toestemming van Bohn Stafleu Van Loghum. Bron: Vanhees L. Cardiale Revalidatie. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie 1999. Dekker, J. den, Aufdenkampe G., Ham I. van, Smits-Engelsman B.C.M., Vaes P. (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 66-95.

27

5

Vervolgconsulten en einde van de BeweegKuur

Begeleiding & Follow up Doel: bestendigen van gedragsverandering en monitoren van de vooruitgang. De volgende taken dienen uitgevoerd te worden: - In het zelfstandig beweegprogramma: bespreek in het 2e consult de ‘activiteiten’ in het logboek die de patiënt ingevuld heeft na het 1e consult. Voer naar aanleiding hiervan eventuele veranderingen in het beweegplan door (zie logboek). -

Begeleid de patiënt bij zijn gedragsverandering. Gebruik hierbij technieken uit motivational interviewing en het ‘Stages of Change’ model. Er is aandacht voor: ° Doelstellingen; ° Belemmerende factoren uit de ICF BeweegKuur; ° Het logboek BeweegKuur (met name voor de hoofdstukken ‘Beweeglogboek’ en ‘Voortgang’); ° Voldoen aan het beweegplan en beweegdosis; ° Ervaringen, vragen en opmerkingen van de patiënt; ° Het nemen van eigen verantwoordelijkheid; ° Het geven van positieve feedback op vooruitgang; ° Terugvalpreventie. Noteer bijzonderheden in het medisch dossier.

-

Bied follow up op de voedingsadviezen van de diëtist. Sluit zoveel mogelijk aan bij de reeds verstrekte voedingsadviezen. Gebruik hierbij: ° Deel 7 (extra informatie: voedingsadviezen) in deze map ° Technieken uit motivational interviewing (zie gedeelte over ‘Begeleiding & coaching’) ° De doelstellingen van de diëtist (logboek, hoofdstuk ‘Gegevens’) ° De opmerkingen en het Voedingsplan van de diëtist (logboek, hoofdstuk ‘Voeding’).

-

Bied follow up op de fysiotherapeutische begeleiding (indien van toepassing). Sluit zoveel mogelijk aan bij de adviezen van de fysiotherapeut. Gebruik hierbij: ° De NDF richtlijn Sport en Bewegen bij Diabetes Mellitus ° Technieken uit motivational interviewing (zie gedeelte over ‘Begeleiding & coaching’) ° De doelstellingen van de fysiotherapeut (logboek, hoofdstuk ‘Gegevens’) ° De opmerkingen van de fysiotherapeut (logboek, hoofdstuk ‘Beweegplannen’).

-

Het Beweegplan bijstellen met de bedoeling dat het wekelijkse energieverbruik in de loop van de tijd geleidelijk wordt opgehoogd naar de gewenste Beweegdosis. Duurtraining verzwaren door in eerste instantie de duur van de inspanning te verlengen, vervolgens de intensiteit van de inspanning te verlengen (bijvoorbeeld sneller te gaan fietsen, lopen etc.).

Einde BeweegKuur Doel: Blijven bewegen in regulier beweegaanbod en terugvalpreventie -

Sluit na 12 maanden, samen met de patiënt, de BeweegKuur af en beschrijf de uitkomsten van de evaluatie in het medisch dossier. Gebruik hierbij technieken uit motivational interviewing (zie gedeelte over ‘Begeleiding & coaching’). Evalueer de interventie op: ° Realisatie van de gestelde doelen ° Effect van het Beweegplan ° Effect van de voedingsadviezen ° Continueren van leefstijlverandering na afloop van de BeweegKuur 28

Om de verandering van leefstijl duurzaam te laten zijn is het essentieel dat het beweegen eetgedrag voortdurend ‘op de agenda’ gezet worden. De contactmomenten in het kader van diabetescontrole zijn hier bij uitstek een geschikt moment voor. -

In het kader van de follow up na de BeweegKuur wordt de diabetespatiënt overgedragen aan de diabetescontrole. Verzorg hierbij de volgende gegevens: ° Verslaglegging in het kader van de BeweegKuur ° Mondelinge overdracht (indien mogelijk)

De taken van de leefstijladviseur binnen de BeweegKuur staan schematisch samengevat in figuur 3.

29

Figuur 3: de leefstijladviseur in de BeweegKuur Intake en doorverwijzing: Maak, indien nodig, een afspraak met de patiënt voor een intake gesprek Laat de patiënt de vragenlijst ‘Beweeggedrag’ invullen

e

Voorbereiding 1 consult: Gegevens verzamelen: Diabetes gegevens Cardiovasculaire- en risicogegevens Overige medische gegevens

e

1 Consult: Gezondheidsprofiel in kaart brengen: Cardiovasculair risicoprofiel conform NHG-standaard Beweeggedrag d.m.v. vragenlijst Omgevingsfactoren: vul ICF BeweegKuur in

Beweegprogramma bepalen o.b.v.: Aanwezigheid nevenpathologie Aanwezigheid bewegingsgerelateerde klachten Resultaten inspannings-ECG (indien van toepassing) Startdrempel

Doorverwijzen naar diëtist (ongeacht beweegprogramma)

Zelfstandig Beweegprogramma: Kies uit te voeren beweegactiviteiten Bereken cal. verbruik per activiteit Maak en bespreek het Beweegplan Leg het gebruik van het logboek uit verwijs eventueel naar sporten bewegingsbegeleider

Opstartprogramma: Verwijs naar fysiotherapeut Verzorg vereiste verwijs gegevens

Begeleid Beweegprogramma: Verwijs naar fysiotherapeut Verzorg vereiste verwijs gegevens

Begeleiding en follow-up: Plan vervolgcontacten Begeleid door middel van ‘stages of change model’ en motivational interviewing. Aandacht voor: doelstelling, logboek BeweegKuur, ervaringen van de patiënt, vragen & opmerkingen, eigen verantwoordelijkheid, terugvalpreventie Follow-up op adviezen van diëtist (en fysiotherapeut)

Einde BeweegKuur: Leefstijlverandering blijft op de agenda staan bij vervolgcontacten (bijvoorbeeld diabetescontrole)

30

31

6.

Extra informatie: Voedingsadviezen

De rol van de leefstijladviseur bij het geven van voedingsadviezen is als volgt: - Het beantwoorden van algemene vragen over voeding en het wegnemen van mythes over voeding bij diabetes (bijvoorbeeld het ontkrachten dat suiker verboden is). - Het geven van voedingsadvies bij een hypo. - Het voorlichten over het tijdstip van spuiten en eten. - Het signaleren van problemen met de voeding. - Het zorgdragen voor verwijzing naar de diëtist. - Het motiveren/stimuleren bij het uitvoeren van de voedingsadviezen. - Het motiveren en stimuleren bij gedragsverandering betreffende voeding. De overige taken met betrekking tot voeding dienen uitgevoerd te worden door een diëtist. De leefstijladviseur sluit hier met haar adviezen bij aan. Goede voedingsadviezen kunnen een belangrijke rol spelen bij het streven naar: - Optimaliseren lichaamsgewicht. - Optimaliseren bloedglucose concentraties. - Verbeteren insulinesecretie. - Verbeteren insulinegevoeligheid. - Goede afstemming op bloedglucose verlagende medicatie. - Verbeteren bloeddruk en lipidenprofiel. - Volwaardige en leeftijdsadequate voeding. Bij het geven van de adviezen wordt er onderscheid gemaakt tussen 1. hoog risico op diabetes en 2. diabetes (gediagnosticeerd). 1. Bij hoog risico op diabetes De adviezen zijn gebaseerd op de richtlijn Goede Voeding (Den Haag, Gezondheidsraad, 2006). Eet gevarieerd en regelmatig Het is belangrijk gevarieerd te eten om van alle voedingsstoffen voldoende binnen te krijgen. Daarom worden dagelijks voedingsmiddelen uit ieder vak van de schijf van vijf geadviseerd: - Groente en fruit - Brood, (ontbijt)granen, aardappelen, rijst, pasta en peulvruchten - Zuivel, vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers - Vetten en olie - Dranken Adviseer drie maaltijden per dag (ontbijt, lunch, diner) en niet vaker dan vier keer een tussendoortje (denk hierbij aan fruit, een extra boterham met gezond beleg, yoghurt). Een koekje past ook binnen een gezond eetpatroon, zolang er maar niet te veel van gegeten wordt. In de richtlijn wordt benadrukt dat de totale voeding centraal moet staan en niet afzonderlijke voedingsmiddelen of bestanddelen daarvan. Minder verzadigd vet Verzadigd vet verhoogt het cholesterolgehalte en dient zoveel mogelijk beperkt te worden. Onverzadigd vet verlaagt het cholesterolgehalte en wordt juist aanbevolen. Denk bij verzadigde vetten aan: kaas, vlees, melkproducten, pakje boter, hard frituurvet, gebak, koekjes, chocolade, chips. Bij onverzadigde vetten kan gedacht worden aan: olie, noten, pinda’s, halvarines en margarines in kuipjes, vloeibare bak- en braadproducten. Het eten van vis wordt uitdrukkelijk aangeraden (2 porties per week waarvan ten minste 1 portie vette vis).

32

Veel groente, fruit en brood Groente, fruit en brood bevatten koolhydraten, voedingsvezels, vitamines en mineralen. Ze helpen bij de preventie tegen hoge bloeddruk, bevatten naar verhouding weinig energie en geven wegens de voedingsvezels wel een ‘vol’ gevoel. Voedingsvezels zorgen ook voor een goede stoelgang. Het eten van groente en fruit verlaagt ook het risico op diverse ziekten. Vocht / zout Om de vochtbalans in het lichaam op peil te houden is het van belang om goed te drinken. Adviseer water, thee of koffie zonder suiker, magere melk, karnemelk en vruchtensap drinken. Alcoholgebruik dient beperkt te worden tot twee standaard glazen (mannen) of één standaardglas (vrouwen) per dag. Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag. Bij ongewenste toename van het lichaamsgewicht of een te hoog lichaamsgewicht In dit geval is het belangrijk de energie-inname te verminderen. Indien de streefwaarde voor een gezond lichaamsgewicht niet haalbaar is, is een gewichtsreductie van 5-10% van het oorspronkelijke gewicht een wenselijk doel. De volgende zaken worden beperkt: - het gebruik van hoog-energetische producten. Het gaat dan vooral om producten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren en toegevoegde suikers (‘kale calorieën’); - het gebruik van dranken die suikers bevatten; - de portiegrootte. Tips - Ga hygiënisch om met voedsel (wassen van groente en fruit, het goed verhitten van vlees (vooral varkensvlees en kip), op de juiste wijze bewaren van voeding) - Door de verpakking van het product te lezen kunnen gezonde keuzes gemaakt worden. - Het bijhouden van een voedingslogboek helpt om het eetgedrag te vergelijken met de richtlijnen voor gezonde voeding. - In onderstaande tabel wordt aangegeven hoeveel iemand gemiddeld per dag nodig heeft om voldoende eiwitten, vitamines en mineralen binnen te krijgen (aanbevolen hoeveelheid). Per leeftijdsgroep gelden de kleinste hoeveelheden voor de vrouwen en de grootste voor de mannen. Bij alle genoemde hoeveelheden gaat het om het gewicht van producten zoals ze worden gegeten. Groente Fruit Brood Aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten Melk(producten) Kaas Vlees(waren), vis*, kip, eieren, vleesvervangers Halvarine Bak-, braad- en frituurproducten, olie Dranken (inclusief melk)

19-50 jaar 200 g 4 opscheplepels 200 g 2 stuks 210-245 g 6-7 sneetjes 200-250 g 4-5 aardappelen/ opscheplepels 450 ml 1 ½ plak (30 g) 100 - 125 g

51-70 jaar 200 g 4 opscheplepels 200 g 2 stuks 175-210 g 5-6 sneetjes 150-200 g 3-4 aardappelen/ opscheplepels 500 ml 1 ½ plak (30 g) 100 - 125 g

70 jaar e.o 150 g 3 opscheplepels 200 g 2 stuks 140-175 g 4-5 sneetjes 100-200 g 2-4 aardappelen/ opscheplepels 650 ml 1 plak (20) 100 - 125 g

30-35 g 5 g/sneetje 15 g 1 eetlepel 1 ½ -2 liter



© Voedingscentrum - eerlijk over eten * Eet twee keer per week vis, waarvan ten minste één keer vette vis.

33

2. Bij gediagnosticeerde diabetes De adviezen zijn gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen bij diabetes (Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort, 2006). Vetten Beperkt gebruik van vet, de nadruk ligt op verminderen van verzadigde vetten. Maximaal 10 energieprocent bestaat uit verzadigd vet. Koolhydraten Adviseer een voeding met minimaal 40 energieprocent koolhydraten, verdeelt over de dag. Tevens wordt een ruime hoeveelheid vezels aanbevolen wegens het gunstige effect op de bloedglucosespiegel en cholesterol. Suiker Suiker kan gewoon gegeten worden, maar wel met mate. Er is geen reden om suikervrij gebak of snoep met kunstmatige zoetstoffen te kiezen waarop staat ‘voor diabetici’. Deze producten bestaan vaak uit extra veel (verkeerd) verzadigd vet en calorieën. Glycemische index (G.I.) Deze index speelt slechts een kleine rol bij de diabetesregulatie. Alcohol Let op: de kans op een hypoglycemie wordt verhoogd door alcohol, zeker wanneer alcohol wordt gebruik zonder maaltijd en wanneer de glycogeenvoorraden zijn uitgeput, bv na het sporten. Hypoglycemie en bewegen Gedurende 24 tot 48 uur na de sportbeëindiging is er een verlaagde bloedglucosespiegel. Weinig bloedglucose betekent een grotere kans op een hypoglycemie. Daarnaast kunnen het spuiten van insuline en het tijdstip en samenstelling van de maaltijd van invloed zijn bij het optreden van een hypoglycemie. Bij een hypoglycemie tijdens het sporten kunnen de volgende voedingsmiddelen geadviseerd worden: - Ca. 6-10 druivensuikertabletten - 1 glas (200 ml) frisdrank - Limonadesiroop, ca 1/3 glas - 1/3 flesje AA energy - 4 suikerklontjes

34

8.

Contactfrequentie

In dit gedeelte zijn per beweegprogramma tabellen opgenomen die als richtlijn voor het plannen van contactmomenten dienen. De weeknummers, te ondernemen actie en te besteden tijd worden aangegeven. Tevens worden (louter ter indicatie) de acties en contactmomenten bij de fysiotherapeut en diëtist weergegeven. Belangrijk om te realiseren is dat de aangegeven weeknummers indicaties zijn. Een leefstijladviseur kan een contactmoment dus in een ander weeknummer inplannen indien zij dat noodzakelijk acht. In totaal dient het aantal contactmomenten echter gelijk te blijven. Elke patiënt heeft dus recht op minimaal en maximaal vijf “begeleiding & follow up” momenten. In het algemeen wordt het principe toegepast dat de contactfrequentie gedurende het BeweegKuur jaar langzaam afgebouwd wordt (steeds meer tijd tussen de contactmomenten). Zelfstandig Beweegprogramma Leefstijladviseur Wk Aktie -4 Intake & doorverwijzing -3 -2 Beweegplan -1 Uitleg Beweegplan 0 2 Begeleiding & follow up

25

4

Begeleiding & follow up

25

8


25

Tijd(min) 60

Diëtist Actie

15 30 Intake Groepsbijeenkomst Groepsbijeenkomst Groepsbijeenkomst

16


25

32


25

Groepsbijeenkomst Groepsbijeenkomst 52


25

35

Opstartprogramma Wk

Fysiotherapeut Aktie

Diëtist Aktie

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 5 6 7 8 9 17

Leefstijladviseur Aktie

Tijd (min)

Intake & doorverwijzing

60


25


25


25


25


25

Intake Beweegplan Uitleg Beweegplan Intake Follow up Groepsbijeenkomst Follow up

Groepsvoorlichting Follow up

Groepsbijeenkomst 28 Groepsbijeenkomst 39 Groepsbijeenkomst 52

36

Begeleid Beweegprogramma Wk Fysiotherapeut Aktie 12 wk

Diëtist Aktie

16 wk

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tijd (min)

Intake & doorverwijzing

60


25


25


25


25


25

Intake Beweegplan Uitleg Beweegplan Intake Individuele begeleiding Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Groepstraining Start Groepstraining lokaal Groepstraining Groepstraining Follow up

Groepsbijeenkomst

Groepsbijeenkomst

Groepstraining start lokaal

Follow up

Follow up Groepsbijeenkomst Follow up

22 23

Leefstijladviseur Aktie

Follow up

30 Groepsbijeenkomst 40 Groepsbijeenkomst 52

37

9

Materialen: Vragenlijsten & Verwijsbrieven

In dit gedeelte zijn enkele materialen opgenomen die in de BeweegKuur gebruikt worden. De volgende vragenlijsten zijn opgenomen: - De Beweegscore - De vragenlijst Beweeggedrag - De ICF BeweegKuur De volgende voorbeelden van verwijsbrieven zijn opgenomen: - Leefstijladviseur → diëtist - Leefstijladviseur → sporten bewegingsbegeleider - Leefstijladviseur → fysiotherapeut

38

Naam: Datum:

Wat is uw beweegscore? Om een indruk te krijgen van uw huidige beweegpatroon willen wij u vragen de onderstaande stellingen goed door te lezen en de stelling die op het moment het meest op uw situatie van toepassing is, te omcirkelen. Met de omschrijving ‘bewegen/sporten’ wordt tenminste matig intensieve activiteiten bedoeld. Dit is een activiteit waarbij uw hartslag en ademhaling in frequentie toe zullen nemen en u warmer wordt door de inspanning ( bijv. flink wandelen en stevig fietsen).

Uw huidige lichamelijke Beweegpatroon Omcirkel slechts één getal. 1. Ik beweeg/sport op dit moment niet en ben ook niet van plan hiermee te beginnen.

2. Ik beweeg/sport op dit moment niet maar denk er over na om hiermee te beginnen. 3. Ik beweeg/sport wel, maar niet regelmatig ( minder dan 2,5 uur per week). 4. Ik heb de afgelopen 1 tot 6 maanden regelmatig bewogen /gesport (minimaal 2,5 uur per week)

5. Ik beweeg/sport al langer dan 6 maanden regelmatig meer dan 2,5 uur per week.

39

Toelichting Beweegscore

De beweegscore geeft inzicht in: 1. De hoeveelheid beweging van de patiënt per week (1: weinig – 5: voldoende) 2. De motivatie van de patiënt (1: laag – 5: hoog) Patiënten met score 5 voldoen aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen en hoeven daarom niet te worden geïncludeerd in de BeweegKuur. Naast het beweeggedrag is de motivatie goed en bevind deze zich in het stadium van gedragsbehoud. Patiënten met score 1 hebben een lage, dan wel geen motivatie voor bewegen en worden daarom, ondanks hun lage beweegniveau, niet geïncludeerd in de BeweegKuur. Patiënten met score 2-3-4 zijn wel geschikt om geïncludeerd te worden. Gebruik van de Beweegscore tijdens consult Voorbereiding Voorafgaand aan het consult laat de doktersassistente de patiënt het formulier invullen, dit kan in de wachtkamer. De patiënt neemt het formulier mee naar de huisarts. Consult huisarts In het consult bij de huisarts wordt de beweegscore besproken. Hierbij dient de huisarts aandacht te besteden aan het volgende: - Klopt de ingevulde score, vraag de patiënt om een toelichting voor het gekozen nummer - Controleer of er geen sprake is van overschatting / onderschatting - Check of de getoonde motivatie reëel is. U kunt dit doen door een voorbeeld te geven: Bent u bereidt om 2 a 3 keer per week een uur buiten te gaan wandelen / fietsen? De beweegscore geeft u dus een indicatie voor het huidige beweegniveau en de motivatie om hierin een verandering te realiseren. Op basis van deze indicatie kunt u besluiten een beweegrecept (in het logboek) uit te schrijven en de patiënt te verwijzen naar de leefstijladviseur voor een intakegesprek.

40

Vragenlijst Beweeggedrag1 Doel Deze vragenlijst helpt u bij het inzichtelijk maken van uw beweeggedrag. Hoeveel beweegt u eigenlijk zonder daar veel moeite voor te hoeven doen? Bijvoorbeeld omdat het onderdeel uitmaakt van uw dagelijkse routine? (bv. hond uitlaten, wassen, koken) Hoeveel beweegactiviteiten voegt u daar zelf nog aan toe (tennis, wandelen)? Toelichting Neem voor u de vragen gaat beantwoorden een normale week uit de afgelopen maand in gedachten. Geef vervolgens per vraag aan: 1) hoeveel dagen per week u de activiteiten verrichtte, 2) hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo'n dag mee bezig was.

Woon/werkverkeer Aantal dagen per week a. Lopen van / naar werk of school … b. Fietsen van / naar het werk of school … c. Niet van toepassing □

gemiddelde tijd per dag … uur …minuten … uur …minuten

Lichamelijke activiteiten op werk of school a. Licht en matig inspannend werk b. Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen opgetild moeten worden) c. Niet van toepassing □

Aantal uren per week … uur … uur

Huishoudelijke activiteiten Aantal dagen per week a. Licht en matig inspannend werk (zoals koken, afwassen, strijken etc.) … b. Zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen) … c. Niet van toepassing □

gemiddelde tijd per dag

Vrije tijd a. Wandelen b. Fietsen c. Tuinieren d. Klussen / doe-het-zelven e. Sport: voetbal tennis zwemmen anders namelijk: ----------------------------------------------------------------------f. niet van toepassing

Aantal dagen per week … … … …

… uur

… minuten

… uur

… minuten

gemiddelde tijd per dag … uur … minuten … uur … minuten … uur … minuten … uur … minuten

… … …

… uur … uur … uur

… minuten … minuten … minuten

… … … □

… uur … uur … uur

… minuten … minuten … minuten

1 SQUASH vragenlijst, CBS-versie, RIVM, 2004

41

Toelichting ICF BeweegKuur Wat is de ICF BeweegKuur? De ICF BeweegKuur is een handig hulpmiddel bij de begeleiding van een patiënt die deelneemt aan de BeweegKuur. ICF staat voor ‘International Classification of Functioning, disability and health’. Het formulier kan worden gebruikt door de leefstijladviseur om het gezondheidsprofiel en daarop van invloed zijnde factoren in kaart te brengen. Het geeft informatie die bruikbaar is bij het coachen en motiveren van de patiënt naar actief beweeggedrag. Door middel van het bespreken en invullen van het schema met de patiënt wordt een beeld gekregen van de fysieke mogelijkheden van de patiënt en belemmeringen om te bewegen als gevolg van zijn ziekte / aandoening. Daarnaast krijgt u inzicht in de individuele persoons kenmerken van de patiënt en de externe factoren (zoals familie en vrienden) die invloed kunnen hebben op het beweeggedrag. Deze onderdelen kunnen niet los worden gezien van de fysieke mogelijkheden van de patiënt. Alle onderdelen in het schema hebben invloed op elkaar, soms positief, ofwel bevorderend soms negatief ofwel belemmerend. Het invullen van het formulier levert dus waardevolle informatie op voor en tijdens de coaching van de patiënt! Let op: de ICF BeweegKuur is een hulpmiddel bij de begeleiding van de patiënt, het invullen is geen doel op zich. Wanneer wordt de ICF BeweegKuur gebruikt? De ICF BeweegKuur kan op verschillende momenten tijdens de BeweegKuur worden gebruikt, namelijk tijdens de intake en / of later tijdens de begeleidingsmomenten. Mogelijkheden: 1. U bespreekt het schema tijdens het intakegesprek met de patiënt en vult het schema in aan de hand van de bijbehorende vragen. 2. U bespreekt tijdens het intakegesprek het schema met de patiënt en kiest zelf welke vragen u daarbij aan bod wilt laten komen. 3. U wilt tijdens een begeleidingsmoment met de patiënt onderzoeken waar belemmeringen en barrières vandaan komen en maakt een selectie uit de vragen en gebruikt deze tijdens het gesprek. 4. U hebt tijdens het intake gesprek met de patiënt het formulier ingevuld en wilt later tijdens de BeweegKuur de situaties nog eens in kaart brengen. Hiermee kan een duidelijke vooruitgang of achteruitgang in de domeinen worden vastgesteld. 5. Informatie uit het schema kunnen als ‘agendapunten’ terug komen in follow up contacten. Werkwijze bij de ICF BeweegKuur In figuur 1 staan per vakje een aantal vragen. De antwoorden hierop schrijft u in het corresponderende vakje van een leeg formulier. Vervolgens kijkt u welke relaties er bestaan tussen de vakjes en de opgeschreven antwoorden. In figuur 2 vindt u een uitgewerkt voorbeeld. Een onderliggende relatie in dit voorbeeld is het type prothese dat invloed heeft op de loop en fiets mogelijkheden van de patiënt.

42

Aandoening, risicofactoren, gezondheidsproblemen

Figuur 5: ICF BeweegKuur

Lichamelijke en mentale gevolgen van de aandoening 1. Bent u snel vermoeid? Heeft u genoeg energie? 2. Waar heeft u a.g.v. diabetes last van? 3. Kunt u zich goed bewegen? 4. Bent u bang om te bewegen? (vanwege pijn of iets anders) 5. Heeft u nog andere lichamelijke problemen? Wat zijn de lichamelijke en mentale gevolgen van de aandoening?

(Beperkingen in)

Activiteiten en handelen

1. Heeft u moeite met het uitvoeren van dagelijkse handelingen ( kleden, wassen, eten, drinken, toiletgang)? 2. Kunt u zelf voetcontrole doen (indien van toepassing)? 3. Heeft u moeite met lopen, tillen, dragen, fietsen, autorijden? 4. Kunt u boodschappen doen, koken, huishouden doen?

1. Kunt u deelnemen aan groepsactiviteiten? 2. Kunt u uw werk / opleiding zoals gewoonlijk uitvoeren? 3. Wat doet u in de vrije tijd? 4. Bent lid van een beweegclub?

Welke normale handelingen en activiteiten kan de patiënt niet meer (bijv. als gevolg van de lichamelijke en mentale gevolgen van de aandoening) ?

Welke deelnameproblemen heeft de patiënt in de maatschappij?

Externe factoren (familie, vrienden, voorzieningen) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Participatie in maatschappij (Beperkingen in)

Gebruik hulpmiddelen Omgang met medicatie (bijwerkingen) Hulp van familie, vrienden, collega’s, hulpverleners Invloed van sociale normen en meningen van anderen, familie, vrienden, collega’s etc. Regelmogelijkheden op het werk (pauze, medicatie toedienen) Gezinssituatie Woonomgeving Budget, financiën

Welke externe factoren hebben invloed (positief of negatief) op de’ activiteiten en het handelen’ en / of de ‘participatie in de maatschappij’?

Individuele/persoonlijke kenmerken patiënt (zijn, denken, weten, willen) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Geslacht : Leeftijd : Partner : Kinderen : Karaktereigenschappen : Leefstijl waaronder : Bewegen: Wat doet u nu? (Vragenlijst Beweeggedrag) Eerdere ervaringen met sport of bewegen? Voeding: Weet u wat goede voeding is bij diabetes type 2? Heeft u een diëtist bezocht?

Wat is de invloed van de individuele kenmerken op de ‘activiteiten en handelen’ en /of de ‘participatie in de maatschappij’? 43

Figuur 6: Voorbeeld ICF schema

Aandoening, risicofactoren, gezondheidsproblemen Diabetes, amputatie

Lichamelijke en mentale gevolgen van de aandoening Mist voet, doorbloedingsproblemen

Externe factoren (familie, vrienden, voorzieningen) Type prothese Weinig flexibiliteit op werk Goede relatie met familie en vrienden Mening van familie is belangrijk

(Beperkingen in) Activiteiten en

handelen

(Beperkingen in) Participatie in

maatschappij

Beperkt in lopen en fietsen

Kan alleen met bus naar werk Kan alleen zittend werk doen Sport niet meer Heb minder hobby’s

Individuele / persoons kenmerken patiënt (zijn, denken, weten, willen)

Man, 54 jaar Getrouwd, 2 kinderen Behoefte aan sociaal contact Geen doorzetter Moeite met vragen om hulp 44

ICF SCHEMA 1. Aandoening, risicofactoren, gezondheidsproblemen

Naam: Datum:

2. Lichamelijke en mentale gevolgen van de aandoening

3. (beperking in) Activiteiten en handelen

4. (beperking in) Participatie in de maatschappij

5. Externe factoren

6. Individuele / persoonskenmerken patiënt (zijn,

(familie, vrienden, voorzieningen)

denken, weten, willen)

45

1. Ziekte / aandoening ICF SCHEMA

2. Functies / anatomische eigenschappen (stoornissen)

3. Activiteiten (beperkingen)

5. Externe factoren (bevorderend / belemmerend)

4. Participatie (participatie problemen)

6. Persoonlijke factoren (bevorderend / belemmerend)

NISB ontwikkelt de BeweegKuur met subsidie van het ministerie van VWS en in samenwerking met NHG, LVG, NVDA, KNGF, LHV, DVN, NDF en VSG

46

Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (leefstijladviseur → diëtist) naam leefstijladviseur:

naam patiënt:

adres:

geboortedat./geslacht:

postcode en plaats:

adres:

telefoon:

postcode en plaats:

E-mail:

telefoon:

naam huisarts:

verzekering:

M/V

datum:

KLACHT, HULPVRAAG Klacht, hulpvraag

ANAMNESE, VOORGESCHIEDENIS, LICHAMELIJK ONDERZOEK Anamnese risicovol leefgedrag familie anamnese psychosoc.anamnese beperking, handicap

Voorgeschiedenis complicaties & duur van de diabetes Stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (mn bij insulinegebruik) Lichamelijk onderzoek Bloeddruk BMI Buikomtrek

AANVULLEND ONDERZOEK

HbA1c Nuchtere bloedglucosewaarden (afgelopen jaar) Overig

INGESTELDE BEHANDELING, BESPREKING, DIAGNOSE

□ Advies en terugverwijzing □ Zelfstandig Beweegprogr. □ Opstartprogramma □ Begeleid Beweegprogr. Bespreking:

Conclusie of diagnose:

MEDICATIE TOTAAL Actuele medicatie: (insulineschema’s)

VRAAGSTELLING EN PROCEDUREVOORSTEL

Besproken met patiënt

Met collegiale groet,

47

Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (leefstijladviseur → sporten bewegingsbegeleider) naam fysiotherapeut:

naam patiënt:

adres:


M/V

postcode en plaats: telefoon:

adres:

E-mail:

postcode en plaats: telefoon: verzekering:

datum:

RELEVANTE MEDISCHE GEGEVENS

M.b.t. diabetes type 2:

M.b.t. bewegingsapparaat:

DOELSTELLINGEN

Fysiotherapeutische doelen:

BeweegKuur doelen:

FYSIEKE MOGELIJKHEDEN / BEPERKINGEN

Mogelijkheden:

Beperkingen:

MOTIVATIE PATIENT

OVERIG

Besproken & toestemming van de patiënt voor uitwisseling gegevens:


48

Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (leefstijladviseur → fysiotherapeut) naam leefstijladviseur:

naam patiënt:

adres:


postcode en plaats:

adres:

telefoon:

postcode en plaats:

E-mail:

telefoon:

naam huisarts:

verzekering:

M/V

datum:

KLACHT, HULPVRAAG Klacht, hulpvraag

ANAMNESE, VOORGESCHIEDENIS, LICHAMELIJK ONDERZOEK Anamnese risicovol leefgedrag familie anamnese beperking, handicap beweeggedrag omgevingsfactoren Voorgeschiedenis cardiaal & orthopedisch complicaties & duur van de diabetes Stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (mn bij insulinegebruik) Lichamelijk onderzoek Bloeddruk BMI Buikomtrek

AANVULLEND ONDERZOEK

HbA1c Nuchtere bloedglucosewaarden (afgelopen jaar) Inspannings-ECG (inspanningsbeperking, Wmax, Hfmax, bloeddrukrespons) Overig

INGESTELDE BEHANDELING, BESPREKING, DIAGNOSE Doorverwijscriteria: Inspanningsbeperking Nevenpathologie Bewegingsgerelateerde klachten Startdrempel

□ advies en terugverwijzing

□ opstartprogramma

□ begeleid beweegprogr.

Bespreking:

Conclusie of diagnose:

MEDICATIE TOTAAL Actuele medicatie: (insulineschema’s)

VRAAGSTELLING EN PROCEDUREVOORSTEL

Besproken met patiënt


49

10. Functieprofiel van de leefstijladviseur binnen de BeweegKuur 1. Inleiding Voor de BeweegKuur is een specifiek functieprofiel ‘leefstijladviseur’ ontwikkeld. Dit profiel is mede gebaseerd op onderdelen uit het werkdocument ‘Competenties & Eindtermen Praktijkondersteuner 2004’. Benadrukt moet worden dat het huidige functieprofiel leefstijladviseur nog geen definitieve status heeft. Het is mogelijk dat de komende tijd op basis van overleg met partners nog wijzigingen doorgevoerd worden. 1.1 Plaats in de organisatie De leefstijladviseur werkt binnen de huisartsenzorg functioneel intensief samen met de huisarts, praktijkassistente, fysiotherapeut, diëtist en eventueel praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. De leefstijladviseur is verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar de diëtist, een passend beweegprogramma in de BeweegKuur, de leefstijladvisering en het coaching- en begeleidingstraject. Indien sprake is van een dienstverband, wordt de leefstijladviseur hiërarchisch aangestuurd door de eigen directe leidinggevende. 1.2 Inhoud functieprofiel De term functieprofiel verwijst naar een gestructureerde verzameling uitspraken over competenties en specifieke beroepstaken, die als regel in de uitoefening van een beroep voorkomen. Dit functieprofiel beschrijft de competenties en beroepstaken van de leefstijladviseur die werkzaam is in de preventieve gezondheidszorg, multidisciplinair werkt en een integrale benadering hanteert. Het profiel bestaat uit: 1. algemene competenties 2. medische inhoudelijke competenties 3. beroepstaken BeweegKuur Deze worden in de volgende hoofdstukken beschreven.

50

2. Algemene competenties leefstijladviseur In dit hoofdstuk komen de volgende competenties aan bod: zorgverlening, educatie en voorlichting, praktijkvoering, samenwerking, professionele rol ontwikkeling en kwaliteitszorg. 2.1 Zorgverlening Hieronder wordt verstaan: een doelgerichte (gedelegeerde) zorgverlening aan chronisch zieken in de huisartsenzorg (met name aan patiënten met DM); op methodische wijze en met gebruikmaking van beschikbare standaarden en instrumenten voor de specifieke patiëntengroepen. De leefstijladviseur kan: - gedelegeerd of zelfstandig in complexe situaties, volgens een afhankelijk van de situatie te kiezen methodiek, medische of verpleegkundige problemen van patiënten inventariseren, gegevens verzamelen en analyseren, en gezondheidsproblemen vaststellen; - de prognose en mogelijkheden van de patiënt bepalen respectievelijk inschatten; - bepalen of de patiënt terug- respectievelijk doorverwezen moet worden naar de huisarts of andere hulpverlener of instelling; - in overleg met patiënt een beoogd resultaat formuleren en een resultaatindicator hiervoor aangeven; - in overleg met de patiënt een interventie kiezen op basis van de prognose en mogelijkheden van de patiënt en diens sociale omgeving, en dit met hem bespreken; - de gekozen interventie plannen en afstemmen met activiteiten van andere hulpverleners en instanties en de gekozen interventie uitvoeren; - de interventie beoordelen op effectiviteit en efficiëntie en naar aanleiding daarvan actie ondernemen; - probleemgericht rapporteren in het elektronisch medisch dossier; - de eigen zorgverlening inzichtelijk maken en verantwoorden; - de kwaliteit van de zorgverlening analyseren, verbeterpunten benoemen, prioriteiten ten aanzien van verbeteringen stellen, verbeterindicatoren benoemen, en verbeteracties kiezen en uitvoeren. 2.2 Educatie en voorlichting Hieronder wordt verstaan: een doelgerichte educatie van en voorlichting aan individuele patiënten in de huisartsenzorg (met name patiënten met diabetes type 2) gericht op kennis, gedragsverandering en het leren omgaan met de (gevolgen van de) aandoening en met gebruikmaking van beschikbare middelen voor de specifieke patiëntengroepen. De leefstijladviseur kan: - bepalen welke gedragsfactoren en emotionele factoren samenhangen met het gezondheidsprobleem van de patiënt en/of dit beïnvloeden; - met de patiënt de beoogde gedragsverandering vaststellen; - een educatie-interventie kiezen en bespreken met de patiënt, en hem hierover adviseren; - de educatie-interventie plannen en afstemmen met activiteiten van andere hulpverleners en instanties; - voorlichting geven over aandoening en gevolgen, medicatie, behandeling, etc.; - instructie geven over medicatie en behandeling en hoe zelf te handelen bij problemen; - voorlichtingsmateriaal beoordelen op functionaliteit en kwaliteit; - de kwaliteit van de educatie en voorlichting analyseren, verbeterpunten benoemen, en prioriteiten ten aanzien van verbeteringen stellen.

51

2.3 Praktijkvoering Hieronder wordt verstaan: een doelgerichte organisatie van de eigen zorgverlening in de huisartsenpraktijk met een effectieve en efficiënte inzet van beschikbare mensen en middelen, en rekening houdend met de belangen van de praktijk en met de taken en activiteiten van andere teamleden, en externe hulpverleners en instellingen. De leefstijladviseur kan: - eigen spreekuur of visites plannen, organiseren, uitvoeren, afronden en evalueren; - eigen werkzaamheden en die van andere hulpverleners (in- en extern) zowel inhoudelijk als organisatorisch op elkaar afstemmen; - op verantwoorde wijze taken verdelen en overdragen aan huisarts, praktijkassistente(n), andere praktijkondersteuners en externe hulpverleners; - informatie opvragen en rapporteren in een EMD; - knelpunten en verstoringen in eigen praktijkvoering zelfstandig oplossen; - eigen deskundigheid onderscheiden van die van de huisarts, praktijkassistente(n), andere praktijkondersteuners en externe hulpverleners. Met handhaving van de eigen professionaliteit flexibel met grenzen om weten te gaan; - een sociale kaart (resp. netwerk en ontwikkelingen in andere zorgsectoren) opzetten en onderhouden ten aanzien van eigen taak resp. eigen patiëntengroepen; - de kwaliteit van de eigen praktijkvoering analyseren, verbeterpunten benoemen, prioriteiten ten aanzien van verbeteringen stellen, verbeterindicatoren benoemen en verbeteracties kiezen en uitvoeren. 2.4 Samenwerking Hieronder wordt verstaan: een doelgerichte samenwerking in de zorgverlening en praktijkvoering in de huisartsenzorg en adequaat inspelend op korte, snel wisselende contacten met uiteenlopende samenwerkingspartners (patiënten, teamleden, externe hulpverleners en instellingen). De leefstijladviseur kan: - met patiënt(systeem), teamleden, externe hulpverleners en instanties een functionele (samenwerkings)relatie opbouwen en onderhouden; - omgaan met en onderhandelen over (mogelijke) tegenstrijdige belangen van samenwerkingspartners; - met patiënt(systeem), externe hulpverleners en instanties vragen, problemen en knelpunten in de samenwerking benoemen en bespreken; - (potentiële) conflicten signaleren, benoemen en daarbij adequaat handelen; - met patiënt(systeem), teamleden, externe hulpverleners en instanties een beoogde verbetering in de samenwerking bespreken; - in uiteenlopende situaties een keuze maken uit gesprekstechnieken en –vormen - ten behoeve van uiteenlopende situaties functioneel schriftelijk en mondeling communiceren; - aan patiënt(systeem), teamleden, externe hulpverleners en instanties feedback geven en van hen feedback ontvangen. 2.5 Professionele rol ontwikkelen Hieronder wordt verstaan: het doelgericht ontwikkelen van de professionele rol in de zorgverlening en praktijkvoering en in de positionering, profilering en inhoudelijke ontwikkeling van de functie in de huisartsenzorg. De leefstijladviseur: - positioneert de eigen functie; - profileert de eigen functie; - werkt zelfstandig volgens een omschreven takenpakket en draagt zorg voor periodieke evaluatie;

52

-

draagt professioneel verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de eigen activiteiten; kan over eigen takenpakket onderhandelen met huisarts(en), praktijkassistente(n), praktijkondersteuner(s) en andere professional(s); heeft inzicht in de eigen mogelijkheden en de grenzen van de eigen bekwaamheid, mede in relatie tot relevante weten regelgeving; kan de eigen bekwaamheden onderhouden; kan reflecteren op het eigen handelen; draagt bij aan de inhoudelijke ontwikkeling van de functie in de huisartsenzorg.

2.6 Kwaliteitszorg Het systematisch verbeteren en borgen van de kwaliteit van de eigen zorgverlening en eigen praktijkvoering in de huisartsenzorg. De hierbij behorende competenties worden niet afzonderlijk benoemd maar zijn gekoppeld aan de bovenstaande vijf competentiegebieden.

53

3. Medisch – inhoudelijke competenties met betrekking tot diabetes mellitus type 2 De medisch-inhoudelijke competenties zijn geformuleerd en ingedeeld in taken. Bij een taak gaat het om kennis en vaardigheden. Van elke taak is aangegeven op welk competentieniveau de taak uitgevoerd moet kunnen worden door de leefstijladviseur. Hierbij is gebruik gemaakt van de formulering van de competentieniveaus van Miller: M1: Het eerste niveau houdt in dat iemand beschikt over feitenkennis op het vakgebied M2: Bij het tweede niveau weet men hoe kennis toegepast kan worden. Het gaat hier meer om het beredeneren van verbanden. M3: Op het derde niveau kan men in een toetssituatie tonen, dat men een vaardigheid beheerst. M4: Het vierde en hoogste niveau geeft aan dat de vaardigheden in de dagelijkse praktijk adequaat toegepast worden De medisch-inhoudelijke competenties die beschreven worden zijn: de algemene taken in de praktijkorganisatie, de patiëntgebonden kennis en vaardigheden, de ziektegebonden kennis en vaardigheden, de begeleiding van patiënten met diabetes type 2 en de begeleiding van patiënten met verhoogd risico op hart- en vaatziekten. 3.1 Algemene taken praktijkorganisatie Hoe organiseer je het oproepen van een groep patiënten? Welke randvoorwaarden zijn daarbij nodig? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - tijdsinvestering die de activiteit vraagt - de opbrengst van oproepen en screening - de onderdelen van een risicoprofiel. De leefstijladviseur (M4): - kan een planning maken - kan een uitnodigingsbrief maken - heeft algemeen inzicht in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS): markeringen, selecteren van patiëntengroepen op basis van markering, medicatie, probleemlijst of episodes - heeft specifieke vaardigheid in het HIS: maken van een lijst, etiketten, registratie van spreekuurcontacten en het aanmaken van een risicoprofiel. Hoe maak je een individueel aangepast controleschema? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - controleschema’s, zoals geadviseerd in de NHG-standaard Diabetes Mellitus. - vertalen van de aanbevelingen in de standaard naar de individuele patiënt - compliantiebevorderende maatregelen (compliantie = de patiënt houdt zich - aan afspraken). De leefstijladviseur kan (M4): - een adequaat afsprakensysteem uitvoeren (direct een afspraak maken, meegeven van kaartje, registratie in HIS, bewaken van het nakomen van afspraken) - gebruik maken van het HIS voor het bewaken van controles en afspraken - compliantie bevorderen Wat is er nodig om spreekuur te doen voor patiënten met (risicofactoren voor) diabetes type 2? Wat zijn de randvoorwaarden? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - werking en ijking van benodigd instrumentarium zoals glucosemeter, bloeddrukmeter, - Semmes Weinstein monofilament - actuele protocollen en procedures in de praktijk. De leefstijladviseur kan (M4):

54

-

consultvoeringstechnieken hanteren benodigd instrumentarium hantereren en ijken werkruimte, tijd voor overleg en evaluatie en samenwerking met praktijkassistente afstemmen laboratoriumonderzoek, longfunctieonderzoek aanvragen en verwijzen naar de oogarts voor fundusbeoordeling

Uitvoeren van een kwaliteitsbeleid met het doel inzicht te krijgen in het ingestelde beleid (evaluatie). De leefstijladviseur heeft kennis van: - verschillende indicatoren (M1) - De leefstijladviseur kan (M2): - taken vastleggen in een protocol - handelingen vastleggen in procedures - indicatoren meten - de kwaliteit van de organisatie en het proces van zorg beschrijven - instrumentarium (laten) ijken - protocol bijstellen op basis van nieuwe feiten in overleg met de huisarts - verbeterplannen definiëren en uitvoeren 3.2 Patiëntengebonden kennis en vaardigheden Hoe neem je een gerichte anamnese af bij patiënten met (risicofactoren voor) diabetes type 2? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - klachten (cardiovasculair, oogproblemen, voetproblemen, alarmsymptomen), leefstijlfactoren, gedrag - angsten, ervaringen aan de kant van de patiënt - invloed van diabetes type 2 op de kwaliteit van leven (QOL) - De leefstijladviseur kan (M4): - klachten, leefstijlfactoren en gedrag in relatie tot de ziekte inventariseren - uitleg geven over de verschillende klachten en de relatie met het optreden van ziekte - communiceren met de arts voor overleg over de risicoschatting en het verdere beleid. Hoe verricht je lichamelijk onderzoek bij patiënten met (risicofactoren voor) diabetes type 2? (wordt in volgende onderdelen concreet uitgewerkt) De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - voorbereiding en uitvoering van lichamelijk onderzoek gericht op diabetes type 2 - onderdelen van het lichamelijk onderzoek - preventieve maatregelen De leefstijladviseur kan (M4): - bloeddruk, lengte en gewicht en buikomtrek meten - de Quetelet-Index berekenen Hoe maak je met de patiënt een plan van aanpak van risicofactoren voor diabetes type 2? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - beïnvloeding van de verschillende risicofactoren en de verwachte winst - angsten en belemmeringen aan de kant van de patiënt - belemmeringen aan de kant van de arts/praktijkondersteuner - counselingtechnieken, zoals globale advisering over voeding en gewicht. De leefstijladviseur kan (M4): - uitleg geven over manieren om de verschillende risicofactoren gunstig te beïnvloeden en de gevolgen daarvan voor het beloop van de aandoening en/of de kans op ziekte - counseling geven - communiceren met de arts voor overleg over de risicoschatting en het verdere beleid.

55

3.3 Ziektegebonden kennis en vaardigheden Hoe selecteer je patiënten met diabetes type 2? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - ziektebeelden diabetes type 2, de bijbehorende aspecten van anatomie, fysiologie en pathofysiologie - verschillende fasen van diabetes type 2 - patiënten die niet in aanmerking komen voor begeleiding volgens de standaard (hoogbejaarden, terminaal zieken, intensieve begeleiding vanuit het ziekenhuis etc.) De leefstijladviseur kan (M4): - patiënten met diabetes type 2 selecteren Hoe breng je de risicofactoren voor diabetes type 2 bij een patiënt in kaart? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - het begrip risicofactor voor diabetes type 2. - de wijze waarop de verschillende risicofactoren elkaar beïnvloeden - de risicofactoren die van belang zijn om een inschatting te maken voor een individuele - patiënt - NHG-Richtlijnen over risicofactoren (diabetes type 2) - hanteren van tabellen voor een risico-inschatting De leefstijladviseur kan (M4): - HIS: registratie van een risicoprofiel - instrumentarium dat vereist is voor bepaling van bloeddruk en bloedglucose hanteren (waaronder ook ijken) - richtlijnen individueel toepassen - consultvaardigheden toepassen - interpreteren van en werken met risicotabellen. Hoe kun je de aandoening beïnvloeden zonder medicatie? Hierbij gaat het vooral om de mogelijkheden om het gedrag te veranderen? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - voorlichtingsaspecten over de beïnvloeding van risicofactoren - effect van interventie van leefstijl (bewegen, gewichtsbeïnvloeding, voeding) - gedragsveranderingtechnieken. Dit geldt zowel voor de patiënt zelf als voor diens omgeving. De leefstijladviseur kan (M4): - voorlichtingsgesprek voeren - gedragsveranderingtechnieken, zoals bij gewichtsreductie en meer bewegen toepassen - gebruik maken van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Welk medicatiebeleid hoort bij diabetes type 2? De leefstijladviseur heeft kennis van: - de verschillende medicatiegroepen die worden gebruikt bij diabetes type 2 (M1) - indicaties en contra indicaties voor het starten en uitbreiden van medicatie (M2) - effect van de medicatie op de risicofactoren (M2) - bijwerkingen van de medicatie en eventuele zelfmedicatie (M1) - interacties van de gebruikte medicatie met andere medicatie of middelen (alcohol etc.) (M2) - opbouw van medicatie om de streefwaarden te bereiken en de overlegmomenten met - de huisarts in dit traject volgens een vastgelegd protocol (M2) - belemmerende en positieve factoren van therapietrouw (M2). De leefstijladviseur kan (M4): - de richtlijnen zo goed mogelijk uitvoeren, aangepast aan de individuele patiënt

56

-

aanpassingen van het beleid bij de individuele patiënt doorvoeren volgens protocol, in overleg met de arts en op de afgesproken momenten de compliantie van de patiënt met zijn medicatie beoordelen (therapietrouw).

Hoe ontsporing te signaleren (door patiënt en leefstijladviseur)? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - parameters van het beloop van DM - mogelijkheden voor herstel door niet- medicamenteuze en medicamenteuze - interventies. De leefstijladviseur kan (M4): - informatie verwerven door toegespitste anamnese - informatie verwerven door metingen (bloedglucose, bloeddruk en andere) - instructie geven aan de patiënt over ontsporing - huisarts benaderen voor overleg. Wanneer is verwijzing noodzakelijk, wenselijk? De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - verwijsindicaties bij diabetes type 2 - de deskundigheden en vaardigheden van specialisten en paramedici. De leefstijladviseur kan (M4): - voorlichting geven over verwijsmogelijkheden - eventueel verwijzen volgen protocol. 3.4 Begeleiding van patiënten met diabetes mellitus type 2 Driemaandelijkse controles bij patiënten met diabetes mellitus type 2 De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - de pathofysiologie van diabetes mellitus type 2 (insulineresistentiesyndroom, risicofactoren, erfelijkheid). - de complicaties die diabetespatiënten kunnen krijgen (micro- en macrovasculaire complicaties, zoals oogproblemen en voetproblemen). - de risicogroepen voor het krijgen van DM - de verschijnselen van hypo- en hyperglykemie en de risico’s ervan - de factoren die het beloop van de aandoening gunstig of ongunstig beïnvloeden - de mogelijkheden voor behandeling van DM (afvallen, bewegen, medicatie) - verschil in capillaire en veneuze bloedglucosebepaling - schema van laboratoriumonderzoek bij DM. - beleid bij intercurrente ziektes, alarmsymptomen en aspecten van voorlichting hierover (beleid bij koorts, braken, diarree ook bij reizen). - samenwerkingsafspraken met derden (internist, diëtist, podotherapeut) De leefstijladviseur kan (M4): - meten en interpreteren van de capillaire en veneuze bloedglucosewaarde; gewicht, lengte en Quetelet-index; buikomvang; bloeddruk en de albumine/kreatinine-ratio in de eerste ochtendurine - laboratoriumonderzoek interpreteren van met name: glyHb of HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, cholesterol/HDL-cholesterol ratio, triglyceriden, kreatinine en - albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine - verwijzen naar de oogarts voor routinematige funduscontrole, dan wel verwijzen voor fundusfotografie - voorlichtingsmateriaal van het NHG, NISB en de Diabetesvereniging hanteren Voetonderzoek bij diabetes mellitus De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - complicaties bij een diabetische voet en alarmsymptomen 57

- maatregelen gericht op het voorkomen van voetproblemen De leefstijladviseur kan (M4): - de diabetische voet inspecteren - beperkt neurologisch onderzoek (sensibiliteit met behulp van Semmes Weinsteinmonofilament) uitvoeren - beperkt arterieel onderzoek uitvoeren (niet het uitvoeren EAX) - bevindingen voetonderzoek registreren Bloedglucose zelfcontrole De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - indicaties voor zelfcontrole - verschillende meetinstrumenten (bijvoorbeeld meters geschikt voor slechtzienden) - vergoedingsregelingen - interpretatie uitslagen - ijken van bloedglucosemeter De leefstijladviseur kan (M4): - voorlichting over zelfcontrole en randvoorwaarden geven - zelfcontrole aanleren door een bloedglucosebepaling, foutenbronnen en onderhoud van de meter beheren - de kwaliteit van de glucosemeter bewaken 3.5 Begeleiding van patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ) Begeleiden van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel De leefstijladviseur heeft kennis (M2) van: - verschillende hart- en vaatziekten, zoals angina pectoris, (doorgemaakt) hartinfarct,TIA, (doorgemaakt) CVA, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen - klachten behorend bij angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen - risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals roken, hypertensie, verhoogd cholesterolgehalte, diabetes mellitus, (micro)albuminurie, overgewicht, bewegingsarmoede - interpretatie van laboratoriumonderzoek met name: totaal cholesterol, HDLcholesterol, cholesterol/HDL-cholesterol ratio, triglyceriden en kreatinine - de wijze waarop de verschillende risicofactoren elkaar beïnvloeden - de risicofactoren die van belang zijn om een inschatting te maken voor een individuele patiënt - NHG-Richtlijnen over de verschillende risicofactoren De leefstijladviseur kan (M4): - metingen uitvoeren van bloeddruk, pols, bloedglucose, lengte en gewicht, Quetelet Index berekenen en eventueel cholesterolgehalte bepalen - consult uitvoeren: vragen naar hart- en vaatziekten in de familie, leefwijze,waaronder alcoholgebruik en roken, reeds bekende risicofactoren als hypertensie en verhoogd cholesterolgehalte of bloedglucose - interpreteren van en werken met risicotabellen

58

4. Beroepstaken BeweegKuur De specifieke beroepstaken bij de BeweegKuur zijn onder te verdelen in vier taakgebieden. 1. 2. 3. 4.

Het begeleiden en coachen van patiënten Het informeren en adviseren van patiënten Het evalueren van de voortgang in beweeggedrag van patiënten Het coördineren van het zorgproces van patiënten in het zorgnetwerk

4.1 Het begeleiden en coachen van patiënten De leefstijladviseur kent de praktische, fysieke en sociaal-emotionele barrières en bestaande structuren van het aanpassen van de leefstijl (voedings- en beweeggedrag). De leefstijladviseur ondersteunt de patiënt bij het doorbreken van deze barrières, rekening houdend met de beleving en ontplooiingsmogelijkheden van de patiënt. De begeleiding kenmerkt zich door het coachen van de patiënt door de leefstijladviseur. De patiënt wordt gestimuleerd en gemotiveerd om uiteindelijk zelfstandig de verandering naar een gezonde leefstijl te willen en kunnen realiseren. De leefstijladviseur maakt samen met de patiënt de veranderplannen voor een gezonde leefstijl. Taken in de voorbereidingsfase De leefstijladviseur: 1. verzamelt gegevens voor het opstellen van het cardiovasculair risico profiel 2. besteedt gericht aandacht aan de aanwezigheid van andere risicofactoren en/of aandoeningen 3. verzamelt gegevens voor het vaststellen van de beweegscore en het beweeggedrag 4. verzamelt gegevens voor het vaststellen van de fase van gedragsverandering 5. verzamelt gegevens voor het invullen van het ICF formulier 6. maakt een dossier aan waarin de beweegscore, het beweeggedrag, het cardiovasculair risicoprofiel en de ICF worden opgenomen 7. checkt de patiëntveiligheid en neemt (in overleg met de huisarts) een beslissing over het al dan niet afnemen van een inspannings-ECG 8. wijst de patiënt op de eigen verantwoordelijkheid en respecteert deze zelf ook 9. neemt contact op met andere disciplines bv. diëtist, SMI, fysiotherapeut en sportarts 10. bepaalt het beweegprogramma en verwijst indien nodig door naar de fysiotherapeut 11. bespreekt samen met de patiënt welke lokale beweegactiviteiten het beste aansluiten bij de wensen en de mogelijkheden van de patiënt 12. verwijst de patiënt door naar de diëtist i.v.m. veranderingen in beweegpatroon (diabeten), opstarten behandeltraject (pre-diabeten) voor voedingsvoorlichting t.b.v. gewichtsbeheersing 13. kent de NDF-richtlijnen over gezonde voeding en voeding en bewegen en geeft hierbij aansluitende informatie Het opstellen van een beweegplan De leefstijladviseur: 14. kent de sociale kaart van de regio 15. kent de Beweegdosis 16. stelt (bij het Zelfstandig Beweegprogramma) een beweegplan op voor de patiënt waarin duur en frequentie in een opbouwschema vermeld staan 17. berekent het calorieverbruik per beweegactiviteit per tijdseenheid Taken in de uitvoeringsfase De leefstijladviseur: 18. overweegt methoden om een advies aan de patiënt over te brengen 19. geeft instructie, advies en begeleiding ten aanzien van voeding en het uitvoeren van het Beweegplan

59

20. ziet coachen als een interventie; maakt keuze uit toepasbare – Motivational Interviewing technieken en materialen 21. bespreekt knelpunten en barrières en monitort de fase van gedragsverandering 22. motiveert en stimuleert ten einde compliance te realiseren 23. evalueert het proces, toets de haalbaarheid en stelt het Beweegplan bij 24. reflecteert op eigen handelen 25. biedt een passende begeleidingsstructuur (frequentie en zo mogelijk aanhakend bij de reguliere diabetescontrole) Taken in de afrondingsfase De leefstijladviseur: 26. evalueert de inhoud van het beweegplan 27. evalueert het effect van het beweegplan 28. evalueert het effect van de voedingsadvisering 29. evalueert de gedragsverandering bij de patiënt 30. begeleid de uitstroom 4.2 Het informeren en adviseren van patiënten De leefstijladviseur is aanspreekpunt voor de patiënt. De leefstijladviseur informeert en adviseert door het overdragen van feitelijke en relevante gegevens aan de patiënt. De leefstijladviseur: 1. informeert patiënten over de risicofactoren van diabetes type 2 en het belang van bewegen 2. geeft voedingsadviezen in algemene zin gericht op regulatie van glucosewaarden tijdens en na beweegactiviteiten en ter regulering van het lichaamsgewicht 3. geeft advies hoe de leefstijl te veranderen om gezondheidsverbetering te bereiken. 4. verwijst door naar de diëtist 5. betrekt de specifieke situatie van de patiënt bij de advisering en houdt zo rekening met de omgeving van de cliënt en de mogelijkheden van de cliënt op fysiek, mentaal, sociaal en financieel gebied. 6. stimuleert deelname aan het sporten bewegingsaanbod (bij voorkeur groepsactiviteiten) 7. past algemene adviesvaardigheden toe: onderhandelt over behoeften, weet om te gaan met tegenstrijdige motieven en weerstand, beschouwt het intake(vraag)gesprek als een interventie, comprimeert gegevens, is in staat professionele en persoonlijke context te scheiden. 8. past interpersoonlijke vaardigheden toe: assertiviteit, behulpzaamheid, confrontatie, (reflectief) luisteren 9. is geloofwaardig en betrouwbaar 4.3 Het evalueren van de voortgang in voedings- en beweeggedrag van patiënten De leefstijladviseur neemt bij de eerste ontmoeting een intake af. Bij elke volgende ontmoeting van de patiënt en de leefstijladviseur zal geëvalueerd worden in hoeverre de patiënt vooruitgang boekt in de aanpassing van het voedings- en beweeggedrag. De leefstijladviseur 1. evalueert tussentijds op resultaat en proces 2. evalueert gedragsverandering bij de patiënt 3. kan de patiënt laten reflecteren op voedings- en beweeggedrag 4. signaleert terugval 4.4 Het coördineren van het zorgproces van patiënten in het zorgnetwerk De leefstijladviseur: 1. is verantwoordelijk voor de coördinatie van het (zorg)proces rondom de patiënt

60

2. 3. 4. 5. 6. 7.

zorgt voor de uitvoering van het begeleidingstraject en voor de opbouw en onderhoud van een netwerk van relevante en functionele contacten heeft contacten met veel verschillende disciplines in de zorg, waaronder de fysiotherapeut, huisarts, praktijkondersteuner, diëtist en aanbieders van sporten beweegactiviteiten initieert groepsbijeenkomsten voor patiënten over specifiek onderwerpen zoals bijvoorbeeld voeding en bewegen organiseert multidisciplinair en / of interdisciplinair overleg maakt en bewaakt de afspraken over instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten gedurende het advies- en begeleidingstraject met de bovengenoemde disciplines en geeft terugkoppeling over de voortgang van de patiënt. zorgt voor de inhoudelijke afstemming van de adviezen van betrokken professionals

5 Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

I., Broeders, I., Schaars, D., De Weerdt, De BeweegKuur, Het beste recept voor uw gezondheid, een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 te begeleiden naar een actievere leefstijl, Bennekom, 2008 Schaars, D., Handleiding Leefstijladviseur Beweegkuur, Bennekom, 2009 Van de Goor, G.H.W., Competenties en eindtermen praktijkondersteuners, Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 2004 Hogeschool Rotterdam, Rotterdamse 1e lijns-hulpverleners, P&O GGD Rotterdam, Profiel leefstijladvisering 2007 Van Eteger, E., Hermans, J., Nijhof, A., Beroepsprofiel van de diëtist/voedingsdeskundige binnen de preventieve gezondheidszorg, 1999 Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Opleidingsstatuut domein sport en bewegingsstudies, competentieprofiel Sport, Gezondheid en Management, Nijmegen, 2008 – 2009 Platform Vitale Vaten, Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel 1 ( voor zorgverleners), Den Haag, 2008

61

Bennekom, januari Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)

Recommend Documents