Belgisch Historisch Instituut te Rome
BEURSAANVRAAG VOOR EEN STUDIEVERBLIJF IN ITALIE
RICHTLIJNEN : Verzoek dit formulier in te vullen, te ondertekenen en door te sturen aan Prof.dr. Georges Declercq Penningmeester BHIR p.a. Vrije Universiteit Brussel Faculteit Letteren en Wijsbegeerte Pleinlaan 2 1050 Brussel
[email protected] en een kopie aan Prof.dr. Jan De Maeyer Voorzitter BHIR KADOC-KU Leuven Vlamingenstraat 39 3000 Leuven
[email protected]
DEADLINE: 30 september van het lopend jaar.
VERTROUWELIJK
1. Naam 2. Voornamen
3. Volledig adres : Woonplaats Telefoonnummer GSM E-mail Verblijfplaats Telefoonnummer E-mail 4. Bankrekening (BIC en IBAN)
5. Geboorteplaats en –datum (dag, maand, jaar) 6. Nationaliteit - Geslacht
7. Burgerlijke stand (Voor gehuwden : - Naam, geboortedatum en beroep van de echtgenoot(e) - Aantal kinderen 8. Wetenschappelijke instelling waaraan u verbonden bent. 9. Naam en adres van het Hoofd van uw onderzoekseenheid
10. Huidige functie : (statuut duidelijk aangeven) Sinds :
11. Wetenschappelijke onderscheidingen:
12. Vorige betrekkingen
13. Universitaire diploma's waarvan de kandidaat houder is. Indien meerdere, de proeven volgens diploma groeperen. Proeven en/of diploma's (1ste, 2de bachelor enz.) (Volledige en precieze benaming)
14. Titel masterproef of proefschrift - Promotor 15. Bondige titel in maximum 240 letters, tekens of spaties, van het voorgestelde project. 16. Omstandige uiteenzetting van het voorgestelde project (in maximum twee bladzijden).
Deliberatie data (jaar)
Behaalde graden (V,O,GO,GSO)
Universiteit of Jury
Omstandige uiteenzetting van het voorgesteld project (vervolg).
17. Toon, zo dit niet evident is, de noodzaak aan dat het onderzoek enkel in Italië kan gebeuren.
18. Gepubliceerde opzoekingen en wetenschappelijke werken (volledige lijst met bibliografische aanduidingen en publicaties ter perse).
19. Zal uw huidige bezoldiging of beurs verder lopen tijdens uw verblijf in het buitenland ? Verzoek de kredieten of beurzen op te geven waarover u eventueel nog kan beschikken voor het beoogde verblijf (de nationale of internationale bron aanstippen).
20. Vreemde talen (Verzoek de geschreven en gesproken kennis voor elke taal te bepalen). 21. Instelling waar de kandidaat voornemens is zijn werkzaamheden door te voeren (Verzoek het volledig adres te vermelden) 22. Drukt de kandidaat de wens uit te logeren in de Academia Belgica te Rome? 23. Naam en adres van de persoon die het onderzoek van belanghebbende zal volgen. 24. Duur van het verblijf (aantal dagen en verblijfsperiode) 25. Vorige buitenlandse verblijven van de kandidaat in Italië in het kader van het BHIR (verzoek dit in chronologische volgorde met de precieze duur te willen opgeven). 26. Vorige buitenlandse verblijven van de kandidaat in Italië buiten het kader van het BHIR (verzoek dit in chronologische volgorde met de precieze duur te willen opgeven). 27. Bent u van plan in de nabije toekomst andere beursaanvragen aan het BHIR voor te leggen? Zo ja, wanneer en voor welke voorziene verblijfsduur?
28. Wenst u bijkomende studies te volgen tijdens de duur van uw verblijf? Zo ja, welke?
29. Kandidaat verklaart een adviesaanvraag, omtrent onderhavige aanvraag, te hebben overgemaakt aan twee leden van het Zelfstandig Academisch Personeel, waarvan minstens één lid van buiten zijn/haar Universiteit, ten einde het BHIR en, in het vervolg van de procedure, het FWO-Vlaanderen hun wetenschappelijk advies te geven. Naam, Universiteit, volledig adres en e-mailadres van de referees :
30. Voor alle aanvragers : De titularissen van een beurs verbinden zich ertoe minstens een rapport, bij voorkeur een artikel voor te leggen voor publicatie op het digitale Forum Romanum Belgicum (zie www.bhir-ihbr.be/nl/3_pub_foru.php)
Datum :
Handtekening :
Naam van de kandidaat : Universiteit :
INSTRUCTIES : De hierboven vermelde kandidaat geeft uw naam op als referee in verband met zijn/haar beursaanvraag voor een studieverblijf in Italië. Ter beoordeling van deze kandidatuur, verzoeken wij u dit adviesblad te willen aanvullen en het, zo vlug mogelijk, ten laatste tegen 30 september van het lopende jaar te sturen naar : prof. dr. Georges Declercq Penningmeester BHIR p.a. Pleinlaan 2, gebouw C 1050 Brussel Georges.Declercq @vub.ac.be
Mogen wij u vragen uw wetenschappelijk advies omtrent het voorgestelde verblijf te willen geven.
Advies gegeven door: (Naam, titel, departement, instelling met volledig adres)
Telefoon:
GSM:
E-mail:
Handtekening:
Name of the Applicant : (last, first) University :
INSTRUCTIONS : The above applicant selected you as a reference to his/her application for a stay in Italy. Please complete this inquiry and send it as soon as possible, at the very latest by September, 21 of the current year to: prof. dr. Georges Declercq Treasurer BHIR p.a. Vrije Universiteit Brussel Faculteit Letteren en Wijsbegeerte Pleinlaan 2 1050 Brussel
[email protected] May we ask you to give us your scientific comment concerning this proposed stay abroad.
Respondent (Name, title, department, institution and complete address)
Telephone Number:
GSM:
E-mail:
Signature:
