BELÉPÉSI NYILATKOZAT

Vonalkód:

Egészség-és és Önsegélyező Önsegélyez Pénztár Tagszervező neve, kódja:  1119 Budapest, Fehérvári út 84/A

 1395 Budapest, Pf.: 433.

 E-mail: mail: [email protected]

 Fax: (1) 472 3241

 Zöldszám: 06 80 201 418

 Adatkezelési nyilvántartási szám: NAIH/7814/2014.

BELÉPÉSI NYILATKOZAT 1.

SZEMÉLYES ADATOK

A Belépési nyilatkozat latkozat hibamentes feldolgozása érdekében kérjük, ügyeljen a pontos és olvasható kitöltésre. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a ∗-al jelölt pontok kitöltése kötelező, ezen adatok hiányában nyilatkozatát nem áll módunkban elfogadni. Amennyiben a kitöltés során hibázik, szíveskedjen áthúzni,majd áthúzni, a javított adatot aláírásával egyértelművé tenni.A kitöltött nyilatkozatot atot 1 példányban szíveskedjen Pénztárunk részére eljuttatni.

Vezetéknév∗:

Keresztnév∗:

Születési név∗:

Anyja neve∗:

Születési hely∗:

Születési idő id ∗: .

.

Állandó lakcím∗:

Értesítési cím/Levelezési cím∗:

Állampolgárság∗:

Neme∗: Férfi:

Nő:

Bankszámlaszám: -

-

Személyazonosító okmány száma∗:

Személyazonosító okmány típusa∗: Régi típusú személyi igazolvány

Új típusú személyi igazolvány

Lakcímet igazoló dokumentum típusa*: lakcímkártya

Útlevél

Kártyás vezetői engedély

Egyéb

Lakcímet igazoló dokumentum száma*:

Tartózkodási engedély

Adóazonosító jel∗:

Telefonszám (vezetékes):

E-mail cím* (a gyors ügyintézés érdekében e-mail mail cím megadása ajánlott!):

Mobil Mobiltelefon szám:

ÁTLÉPÉS MÁS EGÉSZSÉGPÉNZTÁRBÓL (Kérjük ezt a pontot kizárólag abban az esetben szíveskedjen kitölteni, ha másik egészségpénztárból lép át a DIMENZIÓ Egészségpénztárba.) Nyilatkozom, hogy át kívánok lépni a DIMENZIÓ Egészségpénztárba az alábbi átadó egészségpénztárból. Felhatalmazom a DIMENZIÓ Egészségpénztárat, hogy helyettem és nevemben az átlépéssel kapcsolatban eljárjon. Kérem, hogy az átadó pénztár tagsági jogviszonyomat jogviszonyomat szüntesse meg, és az ott vezetett egyéni számla egyenlegemet átlépés jogcímen a DIMENZIÓ Egészségpénztár részére utalja át.

Átadó Pénztár neve és címe:

2.

TAGDÍJ

Tagdíjfizetés kezdete∗:

Tagdíjfizetés teljesítése (minimum tagdíj 3000Ft/hó) ∗: Átutalással:

3.

Csekken:

MUNKÁLTATÓ ADATAI

Felhívjuk szíves figyelmét, hogy ezt a pontot abban az esetben kell kitölteni, amennyiben szerződött munkáltató munkavállalójaként lép be a Pénztárba! Munkáltató neve (teljes név, vagy elfogadott rövidítés):

Munkáltató címe:

Munkáltató adószáma: _

4.

_

EGÉSZSÉGKÁRTYA ADATAI*

Egészségkártyán szereplő név (maximum 24 karakter szóközökkel együtt)

5.

HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT(EK) BEJELENTÉSE

Felhívjuk szíves figyelmét, hogy több haláleseti kedvezményezettet is megjelölhet a jogosultságok arányának %-os meghatározásával úgy, hogy a kedvezményezetti részesedés részarányai kiadják a 100%-ot.

I. HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT ADATAI Vezetéknév

Keresztnév:

Anyja neve:

Lakcím:

Születési hely:

Születési idő:

Kedvezményzetti részesedés:

% II. HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT ADATAI Vezetéknév

Keresztnév:

Anyja neve:

Lakcím:

Születési hely:

Születési idő:

Kedvezményzetti részesedés:

%

III. HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT ADATAI Vezetéknév

Keresztnév:

Anyja neve:

Lakcím:

Születési hely:

Születési idő:

Kedvezményzetti részesedés:

% 6.

SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULT KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK BEJELENTÉSE

Az egészségpénztári egyéni számlát a pénztár tagja, és annak bejelentett közeli hozzátartozója veheti igénybe. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a kizárólag orvosi javaslattal igénybe vehető szolgáltatások hozzátartozó általi igénybevételekor a hozzátartozó orvosi igazolását is be kell benyújtani. A Ptk. § 685 b.) pontja értelmében közeli hozzátartozónak minősülnek: 1. házastárs, 2. gyermek, 3. szülő, 4. testvér, 5. élettárs, 6. nagyszülő, 7. nevelt gyermek, 8. nevelőszülő, 9. unoka, 10. egyeneságbeli rokon. Az adatok megadásakor szíveskedjen jelölni a hozzátartozó státuszának megfelelő számot. Szolgáltatásra jogosult kedvezményezettek neve:

Születési dátum:

Hozzátartozói státusz:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

7.

NYILATKOZATOK

7.1. ELEKTRONIKUS IRATKÜLDÉSI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLÉSE Nyilatkozom, hogy igénybe kívánom venni a DIMENZIÓ Egészségpénztár elektronikus iratküldési szolgáltatását, amely segítségével a Pénztár által küldött dokumentumokhoz (adóigazolás, egyéni számla értesítő) elektronikus úton juthatok hozzá. Nyilatkozatommal tudomásul veszem, hogy a Pénztár jelen regisztrációm feldolgozását követően ezen dokumentumokat elektronikus iratként küldi meg részemre elektronikus aláírással és időbélyegzővel ellátva. Nyilatkozom, hogy igénybe kívánom venni a DIMENZIÓ Egészségpénztár e-mail küldő szolgáltatását, amely keretében a DIMENZIÓ Egészségpénztár naprakész tájékoztatást nyújt számomra a pénztári eseményekről, híreiről, akcióiról, valamint arról is, ha valamely számla elszámolása, kifizetése akadályba ütközik (pl. hiányzó orvosi javaslat, stb. esetén). Tudomásul veszem, hogy a DIMENZIÓ Egészségpénztár az értesítéseket (regisztrációm esetleges módosításáig) kizárólag megadott e-mail címemre küldi. E-mail cím elektronikus kommunikációs szolgáltatás igénybevételéhez:

Felhívjuk figyelmét, hogy a nyilatkozat bármikor ingyenesen visszavonható, módosítható a Pénztár címérecímére postai postai úton (1395 Pf.433.), Felhívjukszíves szíves figyelmét, hogy a nyilatkozat bármikor ingyenesen visszavonható, módosítható a Pénztár úton Budapest, (1395 Budapest, vagy az [email protected] e-mail címre küldött elektronikus levél útján levél útján Pf.433.), vagy az [email protected] e-mail címre küldött elektronikus

7.2. ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT Kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy — írásbeli eltérő rendelkezésem hiányában — az általam rendelkezésre bocsátott személyes adataimat a DIMENZIÓ Egészségpénztár tevékenysége keretében felhasználja, a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti személyes adataimat, valamint az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (Öpt.) szerint pénztártitoknak minősülő adataimat a DIMENZIÓ Egészségpénztár, a DIMENZIÓ-MED Szolgáltató Kft.,valamint az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (Öpt.) 11/A. §-a szerinti tagszervezést végző társaságok egységes nyilvántartással kezeljék, feldolgozzák, azokat értékesítés és marketing, valamint promóciós és kockázatelemzési célra felhasználják az ezekhez szükséges mértékben, továbbá, hogy kizárólag e célból a vele szerződésben álló harmadik fél részére átadják. Továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott, automatizált adatfeldolgozással történő értékeléshez is felhasználják. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatban az adatok átadására, kezelésére adott felhatalmazásom önkéntesen történt, megfelelő tájékoztatáson alapul és tudomással bírok arról, hogy az erre vonatkozó hozzájárulás bármikor ingyenesen visszavonható. A visszavonásra vonatkozó kérelmemet a DIMENZIÓ Egészségpénztár székhelyére postai úton (1395 Budapest, Pf.433.) küldött postai küldemény, vagy az [email protected] e-mail címre küldött elektronikus levél útján juttathatom el.

7.3. AZONOSÍTÁSI NYILATKOZAT∗ A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény alapján büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a DIMENZIÓ Egészségpénztár részére tett jelen nyilatkozatot saját nevemben más nevében teljesítem. Név:

Adóazonosító jel:

Aláírás:

Az alábbi mezőt a tagszervező/ügyfélszolgálati munkatárs tölti ki! Alulírott nyilatkozom, hogy a Belépő pénzmosás és terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény alapján történő azonosítását: elvégeztem, a Pénztárba belépő jelen Belépési nyilatkozatban közölt személyes adatai az azonosító okmányban foglaltaknak megfelelnek (az okmányok másolata jelen nyilatkozathoz csatolva)

nem végeztem el Kelt:

Ügyfélszolgálati munkatárs neve/Tagszervező neve és kódja:

Dátum:

8.

ALÁÍRÁS *

Alulírott kijelentem, hogy a szabad pénztárválasztás joga alapján a DIMENZIÓ Egészségpénztár tagja kívánok lenni. Büntetőjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy jelen Belépési Nyilatkozatban közölt adataim a valósággal egyezőek. Nyilatkozom, hogy DIMENZIÓ Egészségpénztár Alapszabályát, Szolgáltatási és Kártyaszabályzatát ismerem és elfogadom. Nyilatkozom, hogy a jelen nyilatkozat aláírásával vállalom, hogy az Alapszabályban foglalt tagdíjfizetési kötelezettséget teljesítem. Hozzájárulok ahhoz, hogy egészségügyi és személyes adataimat a Pénztár az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény előírásainak megfelelõen kezelje, feldolgozza és továbbítsa. Vállalom, hogy adataimban bekövetkező változások esetén, a változást követõ 5 napon belül azt írásban bejelentem a DIMENZIÓ Egészségpénztárnak. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy aláírás nélkül a belépési nyilatkozat érvénytelen! Kelt:

Dátum:

Belépő saját kezű aláírása:

9.

TANÚK ÁLTALI HITELESÍTÉS∗ (TANÚK ÁLTALI HITELESÍTÉS NÉLKÜL A NYILATKOZAT ÉRVÉNYTELEN!) ∗

1.

TANÚ NEVE

2.

Lakcím:

Lakcím:

Aláírás:

Aláírás:

TANÚ NEVE

10. KAPCSOLAT Amennyiben kérdése merül fel, ügyfélszolgálatunk készséggel áll rendelkezésére a 06 80 201 418 ingyenesen hívható zöld számon, vagy az [email protected] e-mail címen. Javasoljuk kísérje figyelemmel honlapunkat www.dimenziocsoport.hu, ahol az on-line egyenleglekérdező segítségével követheti egyéni számlája alakulását, tájékozódhat az aktualitásokról, megtekintheti szerződött szolgáltatóinkat és szabályzatainkat. Elérhetőségeink: DIMENZIÓ Egészségpénztár Székhely: 1119 Budapest Fehérvári út 84/A. Postacím: 1395 Budapest, Pf.:433. Bankszámlaszám: K&H 10201006-50047297 Személyes ügyfélszolgálati irodák: 1054 Budapest, Vécsey u. 3. I. emelet 1013 Budapest, Krisztina krt. 55. földszint www.dimenziocsoport.hu