22-12-2010
Beleid CNS in de eerste lijn
Richtlijn CNS 2009 en LTA 2009> Regionale Haagse richtlijn
Marc Groeneveld, internist-nefroloog 27 oktober 2010
04-10-10
Wat behelst het actieplan voor CNS?
04-10-10
3
04-10-10
1
22-12-2010
Screening op CNS
Gezamenlijk beleid in de eerste én tweede lijn
Diabetes Mellitus type II Hypertensie (>140/90) Urologische, cardiovasculaire of renale voorgeschiedenis
• Screening op CNS • Diagnose en behandeling • Tijdig verwijzen
Albumine/creatinine ratio in urine portie en eGFR
• Renoprotectie • Cardiovasculaire protectie
Chronisch? beloop?
• Behandeling complicaties van nierinsufficiëntie • Medicatie bewaking (aanpassing dosering etc.)
Classificatie & Actieplan
04-10-10
04-10-10
Risico versus voordeel
Renoprotectie Voorkomen of behandelen acute achteruitgang • NSAID’s/ ACE-I / ARB (25-30% acceptabel)/ diuretica • Diarree/infectie> Dehydratie (tijdelijk staken medicatie zoals metformine) • Prostaatlijden; niersteenlijden • Recidiverende uwi
•
•
• (Contrast) > 2e lijns probleem
04-10-10
NSAID’s voorkomen vasodilatie
RAAS-remming blokkeert vasoconstrictie
04-10-10
2
22-12-2010
Figure 1. The incidence of new ESRD after 17 yr of follow-up (A) and of new stage 3 chronic kidney disease after 4.2 yr of follow-up (B) according to dipstick proteinuria (A) or albuminuria (B) in a community-based screening in Japan (A) or the Netherlands (B) (references [6] and [7], respectively)
Renoprotectie op termijn •
Microalbuminurie kleine kans op terminaal nierfalen Nierfalen Na 17jr
• Proteïnurie sterke voorspeller nierfalen
• Klaring < 45-60 ml/min ook voorspeller
CNS stadium 3 na 4 jr
04-10-10
04-10-10
de Jong, P. E. et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:2120-2126
Proteïnurie als cardiovasculair risicofactor
Progressie CNS
40
CHD
40
Stroke
% 20
20
0
0 Non-diabetics
40
NIDDM
%
20
0
0 Non-diabetics
eGFR
U-Prot <150 mg/L 04-10-10
04-10-10
NIDDM
ASVD
% 20
Proteinurie
Non-diabetics
60
Amputation
NIDDM
Non-diabetics
U-Prot 150-300 mg/L
NIDDM
U-Prot >300 mg/L
Miettinen et al. Sroke 1996;27:2033
12
2
3
22-12-2010
Voorkomen/uitstellen progressie CNS en CV morbiditeit en mortaliteit
De nierfunctie als risicofactor Age-Standardized Rates of Death from Cardiovascular Event According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults
•
Leefwijze (Roken, DASH dieet, bewegen, gewicht)
•
Hypertensie of proteïnurie
•
DM regulatie
•
Hyperlipidemie (Statine > wel cardio- niet renoprotectief)
• Ascal als secundaire preventie (niet-renoprotectief) ------------------------------------------------• Multifactoriële aanpak Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
04-10-10
13
04-10-10
2
Het effect van roken op de progressie van nierfunctie achteruitgang bij DM type II patiënten
Roken en hart- en vaatziekten INTERHEART
ml/min/month n=16
0.70
0.86
0.91
0.24
0.21
0.19
1.0
non-smokers OR (99% CI)
Decline in Ccr
-0
0.35 n=20
smokers
-0.4 -0.8 -1.2
0.5
0.25
0.125
-1.6 no smk
p<0.025 04-10-10 2
Biesenbach G et al. Clin Nephrol 1997,48:146-150
Frt/Veg
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 04-10-10
15
Exer
Alc
Nosmk+fvg
+exer
+alc 16
2
4
22-12-2010
Combibeleid bij patiënten met CNS DM II met MA (stadium 1-2; 3-5?)
Behandeling progressiefactoren voor nierinsufficiëntie en HVZ
Int
Conv
Tensie
131/73
141/78
HbA1c
7.9%
9%
Alb 46 Mg/dag
126
LDL Mmol/l
3.25
2.14
Composite end-point: death from CVD, nonfatal MI, CABG, PTCA, stroke, procedure for peripheral VD
Steno-2 04-10-10
18
04-10-10 2
Hypertensie: Uitgangspunten
Hypertensie: Nieuwe inzichten
• Starten
behandeling bij >130/80 mmHg bij DM met MA of hoog CV-risico of bij proteïnurie, anders<140/90 aanhouden
• Belang
thuismeting en 24-uurs meting neemt toe (andere streefwaarden?!)
• Daling bloeddruk is soms belangrijker dan het behalen van de streefwaarde
• Tot welke groep hoort deze patiënt (cardiovasculair risico, nierstatus etc)
• Bij vaatlijden/ oudere lft diastole niet onder 70 mmHg (en systole niet onder < 110 mmHg)
• J-curve: Veel recente studies: `te veel is niet goed’ • Cave surrogaat (creat verdubbeling; proteïnurie reductie) versus harde eindpunten (overlijden; dialyse behoefte; ontarget bv.)
•ACE-remmer of ARB meer nefroprotectief bij gelijke tensiedaling en middel van voorkeur bij proteinurie
• ACCOMPLISH laat voordeel zien van amlo/ACE-I vs Thiazide/ACE-I bij DM met MA of hoog CVZ-risico
• níet in combinatie met ARB (: zie Ontarget studie) Richtlijn CNS 2009 |Beleid bij CNS stadium 3-5 04-10-10 2
19
04-10-10 2
5
22-12-2010
Farmacotherapie hypertensie bij CNS zonder proteïnurie/ DM
Hypertensie doelen
• Het behalen van de streefbloeddruk < 140/90 of een significante daling van de bloeddruk is belangrijker dan de keuze van het middel.
Groep
Streef/ bereikt
Medicatie
Doel
DM HR met of zonder HT/MA
130/80135/85
ACEI/thiaz.
CVZ
DM + MA
135/85
ACE-I
CVZ
DM + prot
<130/80
ACE-I/ARB
Nierfunctie
Studie voorbeeld ADVANCE ACCORD HOPE IDNT RENAAL
• Er is geen zeker bewijs dat bepaalde middelen de voorkeur hebben (in tegenstelling tot patiënten met proteïnurie!)
Proteïnurie
130/80
ACE-I/ARB
Nierfunctie
AASK; REIN
Nefrosclerose/ HT; prot-
140/90
Maakt niet uit
Nierfunctie
AASK
CNS III/IV
130/80
ACE-I/ARB
Nierfunctie
Hou et al.
DM- Prot+ Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 04-10-10
21
04-10-10
2
Complicaties CNS: PTH en Ca-P Homeostase
Decreased serum 25-Vit D3
PTH Ca and P Resorption
PTH
CKD leads to secondary hyperparathyroidism Reduced renal mass
Decreased serum 1,25(OH)2D3
Bone
Increased serum phosphate
Calcium
Hypocalcemia Parathyroid Gland
Ca and P Reabsorption
Increased PTH secretion
Kidney
1,25(OH)2D3 Serum Calcium
Ca and P Absorption
Decreased vitamin D receptors
Decreased Ca-sensing receptors
Small Intestine Ca = calcium; P = phosphorous; PTH = parathyroid hormone. Adapted from: Bringhurst FR, et al. 2005; Moe SM, et al. 2008.
Parathyroid glands
6
22-12-2010
Calciumfosfaatwaarden
Secundaire hyperparathyreoïdie
In CNS stadium 3 + 4: streven naar normaalwaarden: Calcium 2,1-2,4 mmol/L Fosfaat <1,3 mmol/L PTH< 9 pmol/l
• Relatie met vaatcalcificaties • CV incidenten en overleving
1. Eiwitbeperkt dieet> lager fosfaat en bicarbonaat 2. Calcium: calciumhoudende fosfaatbinder(s) > calciumcarbonaat 3d500mg Bij hoog calcium: calciumvrije fosfaatbinder(s) 3. Bij PTH boven streefwaarde: start 25-OH vitamine D 4. Blijvend hoog PTH: start actief vitamine D> etalpha 3x/wk 0.25ug
• Renale osteodystrofie/malacie
04-10-10
26
04-10-10 2
Vitamine D en CNS: deficiëntie vaak aanwezig!
Streefwaarden metabole complicaties III-IV Waarde
Streef
Middel
Hb
6.8-7.5 mmol/l
Ijzer, epo
FeSat
>20%
P
<1.3 mmol/l
Eiwitbeperking; fosfaatbinders
25-Vit-D
>75 nmol/l
Colecalciferol
PTH
Normaal -<2x bovengrens Alfacalcidol
Bic
>22 mmol/l
Eiwitbeperking; Nabic; Cacarb
Kalium
< 5,5 mmol/l
Dieet
3x500-1000mg Doel tweezijdig: • Repletie vitamine D • Suppressie parathyroïd Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 04-10-10
Reductie RAAS, toevoegen diuretica/NSAID’s; resonium 04-10-10
2
7
22-12-2010
Conclusies
Medicatie beleid • Pas dosering van medicatie aan
• CNS van belang voor renoprotectie en als cardiovasculaire RF • Transmuraal aanpak van POH-HA-nefroloog-Apotheek – tijdig (terug)verwijzen
• Vermijdt staak sommige medicatie – zeker bij acute problemen
• Licht de apotheek in bij MDRD < 45 ml/min
• Multifactoriële beïnvloeding voor lange termijn > cave acute complicaties door polyfarmacie • Hypertensie behandeling belangrijk, lastig en per subgroep verschillend • Let op metabole complicaties en aanpassing nierfunctie bij klaring< 45 ml/min
04-10-10
04-10-10
Patiënt : `Wat is een nefroloog??’
Onze partners
•Internist •Moderne piskijker •Preventie, behandeling, begeleiding van patiënten met CNS, vooral pre- of terminale nierinsufficiëntie • Multidisciplinair
04-10-10
04-10-10
32
8
