Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie; richtlijn voor internisten

Voor de praktijk

Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie; richtlijn voor internisten p.m.ter wee en a.t.m.jorna* Momenteel wordt van chronische nierziekte gesproken indien er nierschade is gedurende meer dan 3 maanden, dat wil zeggen persisterende albuminurie, al dan niet met een verminderde glomerulaire filtratie (GFR
60 ml/min/1,73 m2), of indien de GFR verminderd is, al dan niet met aanwijzingen voor nierschade.1 Bij nierschade kan de GFR normaal zijn ( 90 ml/min/1,73 m2; stadium 1), licht gedaald (60-89 ml/min/1,73 m2; stadium 2), matig gedaald (30-59 ml/min/1,73 m2; stadium 3), ernstig gedaald (15-29 ml/min/1,73 m2; stadium 4) of er kan nierfalen bestaan (GFR
15 ml/min/1,73 m2; stadium 5). Het komt nog vaak voor dat patiënten met chronische nierinsufficiëntie te laat voor behandeling worden verwezen naar een nefroloog. Een vroegtijdige optimalisering van de behandeling van dergelijke patiënten kan tot vermindering van morbiditeit en sterfte leiden, hetgeen ook na de start van de dialysebehandeling aantoonbaar blijft.2-13 De doelstelling van het hier samengevatte protocol is het geven van richtlijnen voor de behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie en voor het tijdstip van verwijzen van deze patiënten naar een nefroloog. het beoordelen van de nierfunctie Wanneer alleen gelet wordt op de serumcreatinineconcentratie als indicator voor de nierfunctie, wordt voor een belangrijk percentage van de gevallen de ernst van de nierinsufficiëntie onderschat. Dit geldt met name voor oudere patiënten, vooral vrouwen, en voor personen met een gering lichaamsgewicht. Bij iedere patiënt met een serumcreatinineconcentratie boven de normaalwaarde dient de creatinineklaring te worden gemeten door middel van de creatinineklaring of berekend met behulp van de Cockcroft-Gaultformule14 of de formule afgeleid uit het ‘Modification of diet in renal disease’-onderzoek (tabel 1).15 Wanneer de creatinineklaring gestoord is, dient onderzoek naar de

*Namens de Kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld. VU Medisch Centrum, afd. Nefrologie, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam. Hr.prof.dr.P.M.ter Wee, internist-nefroloog. Nederlandsche Internisten Vereeniging, commissie Richtlijnontwikkeling, Utrecht. Mw.A.T.M.Jorna, internist-nefroloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.P.M.ter Wee ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 697. samenvatting – Vroegtijdige optimalisering van de behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie kan morbiditeit en sterfte verminderen. – Bij iedere patiënt met een verhoogde serumcreatinineconcentratie dient de creatinineklaring te worden gemeten of berekend. Wanneer deze gestoord is, dient de oorzaak ervan te worden onderzocht. – Chronische nierinsufficiëntie is veelal progressief, ook indien de initiërende factoren niet meer aanwezig zijn. De progressie kan worden vertraagd door behandeling van bloeddruk, proteïnurie en hyperlipidemie, door toepassing van een eiwitbeperkt dieet en door een niet-rokenadvies. – Acute verslechtering van een reeds bestaande chronische nierfunctiestoornis door dehydratie en ondervulling of het gebruik van bepaalde medicamenten of toxische stoffen, zoals röntgencontrastmiddelen, dient te worden voorkomen. – Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie dient specifiek aandacht te worden geschonken aan cardiovasculaire risicofactoren, niet alleen aan hypertensie, lipidestoornissen, roken en lichaamsgewicht, maar ook aan calciumfosfaathuishouding, anemie en homocysteïnespiegels. – Patiënten met een klaring van 30-59 ml/min dienen 2-3 maal per jaar gecontroleerd te worden op bloeddruk, oedemen en het gewicht, en bij laboratoriumonderzoek op Hb, Ht, creatinine, ureum, kalium, calcium, fosfaat, pH, bicarbonaat en lipidespectrum. – Het verdient aanbeveling bij een dalende creatinineklaring (
50 ml/min) een nefroloog in ieder geval eenmalig te consulteren voor overleg over het te volgen beleid. – Symptomen van chronische nierinsufficiëntie kunnen optreden bij een creatinineklaring
30 ml/min. Het gaat om: natriumretentie, stoornissen in calcium- en fosfaathuishouding, anemie, uremie, waterretentie, kaliumretentie en metabole acidose. – Verwijzing dient plaats te vinden bij een creatinineklaring  30 ml/min.

oorzaak van de nierfunctiestoornis plaats te vinden. Het beloop van de nierfunctie kan gevolgd worden met de serumcreatinineconcentratie, de creatinineklaring met behulp van 24-uursurine en/of de reciproque waarde van de serumcreatinineconcentratie (1000/serumcreatinineconcentratie); dit laat bij circa 70% van de patiënten een constante achteruitgang van de nierfunctie zien (figuur). De eerste verschijnselen van late complicaties van chronische nierinsufficiëntie kunnen worden waargenomen bij een creatinineklaring
60 ml/min, in de zin van Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

719

TABEL

1. Methoden voor het vaststellen en controleren van een gestoorde nierfunctie

indicatoren voor gestoorde nierfunctie serumcreatinineconcentratie creatinineklaring 24-uursurineverzameling Cockcroft-Gault-formule14 mannen: Ccr (ml/min) =

vrouwen: Ccr (ml/min) =

(140 – leeftijd in jaren) m (lichaamsgewicht in kg) m 1,2 serumcreatinineconcentratie in µmol/l (140 – leeftijd in jaren) m (lichaamsgewicht in kg) m 1,02 serumcreatinineconcentratie in µmol/l

15

MDRD-formule GFR = 170 m [plasmacreatinineconcentratie in µmol/l m 0,0113]–0,999 m [leeftijd in jaren]–0,176 m [plasma-ureumconcentratie in mmol/l m 2,8]–0,170 m [albumineconcentratie in g/dl]+0,318 m [0,762 indien vrouw] m [1,18 indien zwarte huidskleur] controle van een gestoorde nierfunctie serumcreatinineconcentratie creatinineklaring met behulp van 24-uursurine 1000/serumcreatinineconcentratie Ccr = creatinineklaring; MDRD = ‘Modification of diet in renal disease’; GFR = glomerulaire fractie.

720

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

1000/serumcreatinineconcentratie

4

3

2

1

20 04 101 -0

20 03 101 -0

20 02 101 -0

20 01 101 -0

01 -0

1-

20 00

0

19 99

Het vertragen van verdere verslechtering van de nierfunctie Bij de meeste patiënten is nierinsufficiëntie progressief, ook indien de initiërende factoren niet meer aanwezig zijn. Wel kunnen factoren die een rol spelen bij progressie van nierinsufficiëntie worden beïnvloed met de bedoeling verdere verslechtering van de nierfunctie te vertragen (zie tabel 3). Bloeddruk en proteïnurie. Hypertensie leidt tot snellere verslechtering van de nierfunctie.16 Behandeling van hypertensie vertraagt de progressie van nierinsufficiëntie. Resultaten van recente studies tonen aan dat zelfs binnen normotensieve waarden een lagere bloeddruk

5

1-

de behandeling van chronische nierinsufficiëntie De behandeling van patiënten met een chronische nierinsufficiëntie kent verscheidene doelen (tabel 3).1

gepaard gaat met een minder snelle achteruitgang van de nierfunctie dan een hogere.17 18 Het beleid moet er dan ook op gericht zijn om een zo laag mogelijke bloeddruk te bereiken zonder dat de patiënt last heeft van bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie. De streefwaarde is  130/85 mmHg bij patiënten die nauwelijks proteïnurie hebben.17 Omdat proteïnurie een onafhankelijke risicofactor voor de progressie van nierinsufficiëntie is,19 moet bij patiënten met een proteïnurie van  1 g/dag gestreefd wor-

01 -0

een gestegen parathormoon(PTH)-concentratie als uiting van een verstoorde calcium- en fosfaathuishouding (tabel 2). Bij verdere verslechtering van de nierfunctie kunnen anemie en stoornissen in het zuur-basenevenwicht ontstaan. Algemene verschijnselen als moeheid, een beperkt uithoudingsvermogen en verminderd algemeen welbevinden kunnen zich bij een minder ernstige nierfunctiestoornis voordoen. Bij een creatinineklaring
15 ml/min kunnen gastro-intestinale klachten op gaan treden en kunnen tekenen van ondervoeding aanwezig zijn. Bij een creatinineklaring
10 ml/min bij een langzaam ontwikkelde chronische nierinsufficiëntie kunnen verschijnselen van overvulling voorkomen, maar ook pericarditis, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen.

Voorbeeld van een reciproque serumcreatininewaarde (in µmol/l) die lineair met de tijd daalt bij een patiënt met stabiele nierinsufficiëntie. Bij afwijkingen van de lijn dient gezocht te worden naar oorzaken voor acute verslechtering, zoals dehydratie of nefrotoxische medicatie. De horizontale onderbroken lijn komt overeen met een serumcreatininewaarde van 1000 µmol/l, een waarde waarbij de nierfunctie insufficiënt is en dialysebehandeling moet zijn gestart.

den naar een bloeddruk van  125/75 mmHg.20 Daarbij hebben angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers (en angiotensine-II(AII)-antagonisten) het grootste vermogen proteïne-excretie in urine te verminderen.20-22 ACE-remmers en AII-antagonisten dienen in het algemeen gecombineerd te worden met een diureticum, omdat daardoor de natriumretentie ten gevolge van een nierziekte wordt tegengegaan en omdat is aangetoond dat combinatie van een ACE-remmer met een diureticum het antiproteïnurisch effect versterkt. Bij onvoldoende bloeddrukverlaging dienen antihypertensiva van een andere klasse te worden toegevoegd, waarbij bij proteïnurische patiënten met name gedacht kan worden aan non-dihydropyridinecalciumantagonisten vanwege hun antiproteïnurisch effect. In geval van matig tot ernstig gestoorde nierfunctie kunnen ACE-remmers en AII-antagonisten leiden tot hyperkaliëmie, zodat bij deze patiënten enkele dagen na de start van het gebruik van deze medicamenten de serumkaliumconcentratie dient te worden gecontroleerd. Eiwitbeperkt dieet. In verschillende gerandomiseerde studies en meta-analysen is aangetoond dat eiwitbeperking een beperkt gunstig effect heeft op de progressie van nierinsufficiëntie.23-26 Daarom dient een dieet met circa 0,8 g eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht per dag te worden voorgeschreven. Het dieet dient onder begeleiding van een diëtist te worden gehouden, die ook zorgdraagt voor voldoende energie-inname. Een bijkomend TABEL

2. Gevolgen van chronische nierinsufficiëntie

cardiovasculaire stoornissen hypertensie linkerventrikelhypertrofie metabole stoornissen hyperlipidemie insulineresistentie metabole acidose hyperhomocysteïnemie seksuele disfunctie gestoorde calciumfosfaathuishouding (bij een creatinineklaring
60 ml/min) renale osteodystrofie extraossale calcificaties hematologische stoornissen (bij een creatinineklaring
25 ml/min) anemie verhoogde bloedingsneiging gestoorde afweer neurologische stoornissen (bij een creatinineklaring
15 ml/min) concentratiestoornissen slaapstoornissen perifere neuropathie encefalopathie gastro-enterologische stoornissen (bij een creatinineklaring
15 ml/min) verminderde eetlust misselijkheid en braken ondervoeding jeuk (bij een creatinineklaring
10 ml/min)

TABEL

3. Behandeldoelen bij patiënten met chronisch nier-

falen1 behandeling van symptomen, zoals oedeem preventie van progressie van nierfalen behandeling hoge bloeddruk (tot  125/75 mmHg) eiwitbeperkt dieet behandeling van hyperlipidemie advies te stoppen met roken preventie van ontstaan van additionele nierschade voorkómen van dehydratie voorkómen van gebruik van nefrotoxische medicatie (NSAID’s) terughoudend gebruik van röntgencontrastmiddel preventie van late complicaties voorkómen van stoornissen in de calciumfosfaathuishouding, die leiden tot extraossale calcificaties, secundaire hyperparathyreoïdie of renale osteodystrofie voorkómen van cardiovasculaire complicaties voorkómen van anemie voorkómen van uremische klachten voorlichting over en voorbereiding van nierfunctievervangende therapie tijdig starten van dialyse

belangrijk voordeel van eiwitbeperking is een afname van de fosfaatbelasting, wat belangrijk is voor goede controle van de calciumfosfaathuishouding bij ernstige nierinsufficiëntie. Roken. Uit een aantal studies blijkt dat roken de progressie van nierinsufficiëntie versnelt,27 28 zodat in voorkomende gevallen het roken gestaakt dient te worden. Hyperlipidemie. Recent is in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie aangetoond dat behandeling met een statine leidt tot afname van de proteïnurie en minder snelle achteruitgang van de creatinineklaring.29 Het voorkómen van extra nierschade door andere factoren Belangrijke omstandigheden waarbij het risico bestaat op een acute verslechtering van een reeds bestaande chronische nierfunctiestoornis zijn: dehydratie en ondervulling, en gebruik van bepaalde medicamenten of toxische stoffen, zoals röntgencontrastmiddelen. Wanneer de ernst van de nierfunctiestoornis tijdig wordt onderkend en men zich rekenschap geeft van de aanwezigheid van een potentiële schadelijke factor, kunnen voorzorgsmaatregelen worden genomen of kan door adequate behandeling additionele nierschade worden voorkomen of geminimaliseerd. Het verminderen van de symptomen van chronische nierinsufficiëntie De volgende symptomen van chronische nierinsufficiëntie kunnen vóórkomen wanneer de creatinineklaring
30 ml/min bedraagt. In dat stadium dient behandeling door een nefroloog plaats te vinden.1 30 Natriumretentie. Bij veel patiënten met een chronische nierziekte bestaat de neiging tot oedeemvorming Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

721

ten gevolge van natriumretentie. Indien deze optreedt, moet de Na+-inname worden beperkt tot per dag 2000 mg (dat is gelijk aan 86 mmol NaCl of 5 g keukenzout), moet de vochtinname worden gematigd en moeten zo nodig diuretica worden voorgeschreven. In geval van een nefrotisch syndroom en bij patiënten met hartfalen manifesteert zich in het algemeen de natriumretentie duidelijker, met oedeemvorming en overvulling tot gevolg. Behandeling met (hoge doseringen) lisdiuretica is dan geïndiceerd. Stoornissen in calcium- en fosfaathuishouding. Vanaf een GFR
60 ml/min kan een stijging van de PTHconcentratie worden gevonden. Bij GFR  30% stijgt de serumfosfaatconcentratie, daalt de serumcalciumconcentratie, is de synthese van actief vitamine D verminderd en neemt de PTH-productie verder toe. Behandeldoel is het fosfaat en calcium binnen normale grenzen te houden (calcium: 2,4-2,6 mmol/l; fosfaat:
1,8 mmol/l) met een PTH-concentratie van 1-3 × de normaalwaarde. Behandeling bestaat uit het beperken van de fosfaatinname (dat wil zeggen eiwitbeperking in het dieet), het toedienen van fosfaatbinders met de maaltijden en het geven van een actieve vorm van vitamine D, zoals alfacalcidol of calcitriol op het moment dat de calciumen fosfaatspiegels binnen de norm liggen.31 Indien de serumcalciumconcentratie laag is, dienen bij voorkeur calciumhoudende fosfaatbinders te worden gegeven. Indien er een hoognormale serumcalciumconcentratie is, hebben niet-calciumhoudende fosfaatbinders de voorkeur, gezien het veronderstelde risico op het ontstaan van calciumfosfaatneerslagen in de bloedvaten (zie verder). Anemie. Hoewel bij de meerderheid van patiënten met chronisch nierfalen anemie optreedt als gevolg van erytropoëtinedeficiëntie, moeten andere oorzaken van anemie worden uitgesloten alvorens met epoëtinebehandeling te starten. Anemie leidt tot een geringere kwaliteit van leven, linkerventrikelhypertrofie en een grotere kans op hartfalen. Behandeling van renale anemie vindt plaats door subcutane toediening van epoëtine (bèta) of van darbepoëtine met als streef-Hb 6,8-7,4 mmol/l of als streef-Ht 0,33-0,36. Daarbij moet zorg worden gedragen voor een goede ijzersuppletie (transferrinesaturatie  0,20 en serumferritine 100-500 µg/l). Uremie. Vaak ontstaan pas bij een creatinineklaring
10 ml/min uremische klachten, zoals misselijkheid, anorexie, braken of acidose. Bij het bestaan van deze klachten is er een indicatie voor starten van nierfunctievervangende therapie. In de fase van preterminale nierfunctie (creatinineklaring 10-20 ml/min) kunnen deze klachten verminderd worden door een dieet met circa 0,8 g eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht/dag. Waterretentie. Tot in een laat stadium van nierinsufficiëntie blijft de diurese adequaat. De concentratiecapaciteit van de urine is echter verminderd, waarbij bij ernstige nierinsufficiëntie de urineosmolaliteit wordt gefixeerd op circa 300 mosmol/kg H2O. Doordat tegelijkertijd de GFR en de hoeveelheid gefilterde kleine opgeloste deeltjes zijn afgenomen, is het maximale urinevolume dan circa 4 l/24 uur. 722

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

Kaliumretentie. De serumkaliumconcentratie blijft doorgaans binnen normale grenzen tot de GFR
5 ml/min daalt of oligurie optreedt. Hyperkaliëmie treedt eerder op bij metabole acidose, bij patiënten met diabetes mellitus en tubulo-interstitiële aandoeningen, en bij gebruik van bepaalde medicamenten (onder andere kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, NSAID’s, βblokkers en trimethoprim). In geval van hyperkaliëmie dient de kaliuminname beperkt te worden tot 2000-2400 mg/dag of 52-62 mmol K+. Bij K+  6 mmol/l dienen zo nodig oraal kationenwisselaars (bij oedeem dienen calciumhoudende te worden gebruikt) te worden gegeven. Metabole acidose. De generatie van H+ is afhankelijk van de eiwitconcentratie in het dieet. Voor iemand in stikstofbalans is in feite het eiwit in het dieet de enige bron van zuur. Eiwitbeperking vermindert acidose. Correctie van acidose is in het bijzonder van belang, omdat acidose eiwitkatabolisme bevordert en een nadelig effect heeft op mineralisatie van het bot. De streefwaarde voor de serumbicarbonaatconcentratie is  22 mmol/l.32 33 Indien het bicarbonaat onder deze waarde daalt, is behandeling met natriumwaterstofcarbonaat geïndiceerd. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de natriumbelasting de beperkende factor kan zijn vanwege de kans op toename van oedeemvorming en/of overvulling door de toegenomen natriumretentie. Overigens kan met diuretica, die door de meeste patiënten met nierinsufficiëntie worden gebruikt en die de K+- en H+uitscheiding vergroten, de acidose en kaliumretentie ook al enigszins worden tegengegaan. Het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren Patiënten met chronische nierinsufficiëntie hebben een verhoogde kans op cardiovasculaire afwijkingen. Aan cardiovasculaire risicofactoren dient specifiek aandacht te worden geschonken. Allereerst aan de algemeen bekende risicofactoren. Daarom moeten diabetes mellitus, hypertensie en lipidestoornissen adequaat worden behandeld (LDL
2,6 mmol/l), het roken worden gestaakt en een optimaal gewicht worden nagestreefd. Meer specifiek dient de calciumfosfaathuishouding geoptimaliseerd te worden om hyperparathyreoïdie en vaatcalcificaties te voorkomen, waarbij meer gebruikgemaakt moet worden van niet-calciumhoudende fosfaatbinders. De anemie moet tijdig behandeld worden met behulp van subcutane epoëtinetoediening en ijzersuppletie. Volgens de homocysteïneconsensus dienen patiënten met nierfalen en verhoogde homocysteïnespiegels met foliumzuur te worden behandeld, zo nodig in combinatie met pyridoxine (vitamine B6).34 het tijdig verwijzen naar een nefroloog of nefrologisch centrum Het verdient aanbeveling om bij een dalende creatinineklaring (
50 ml/min) een nefroloog in ieder geval eenmalig te consulteren voor overleg over het te volgen beleid. Momenteel wordt geschat dat in de VS voor chronische nierziekten in stadium 3 de prevalentie 4,3% is.35 Indien dit ook in Nederland het geval zou zijn, be-

tekent dit bij een populatie van 12 miljoen volwassenen een aantal van circa 516.000 patiënten met matige nierinsufficiëntie. Waarschijnlijk is de prevalentie van stadium-3-nierfalen in Europa lager.36 Desalniettemin zal, ook indien de prevalentie de helft van die in de VS is, de behoefte aan adequate zorg voor patiënten met chronisch nierfalen aanzienlijk toenemen. Patiënten met stadium-3-nierfalen dienen 2-3 maal per jaar gecontroleerd te worden, waarbij aandacht moet worden geschonken aan de bloeddruk, oedemen en het gewicht, en bij laboratoriumonderzoek aan het Hb, Ht, creatinine, ureum, kalium, calcium, fosfaat, pH en bicarbonaat, en lipidespectrum. Uit een aantal onderzoeken is gebleken dat van patiënten bij wie kort (
90 dagen) na verwijzing naar een dialysecentrum gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie, de morbiditeit en sterfte hoger zijn dan van patiënten die in een vroeger stadium worden verwezen.9-13 Late verwijzing hangt samen met meerdere problemen: meer uremische klachten,2 3 ernstigere anemie en slechtere bloeddrukregulatie,37 met daardoor meer linkerventrikelhypertrofie. Ook is de calciumfosfaathuishouding minder goed gereguleerd en is de PTH-concentratie hoger, hetgeen leidt tot toegenomen cardiovasculaire afwijkingen en bijdraagt aan de cardiovasculaire oversterfte van dialysepatiënten.38 Voorts is bij patiënten die laat verwezen worden de metabole acidose ernstiger,37 hetgeen bijdraagt aan de ondervoeding die bij deze patiënten ook vaak aanwezig is. Ondervoeding hangt samen met verhoogde morbiditeit en sterfte. Op grond van bovengenoemde gegevens is het dan ook niet verwonderlijk dat, in vergelijking met vroegtijdig verwezen patiënten, patiënten die in een laat stadium worden verwezen vaker en langer in het ziekenhuis moeten worden opgenomen7 10 en vaker via een tijdelijke toegang tot de bloedbaan moeten worden gedialyseerd,39 40 wat tot meer infectieuze complicaties leidt. Hierdoor zijn de totale kosten van de behandeling van laat verwezen patiënten hoger. Ook blijken laat verwezen patiënten vaker werkeloos te worden.41 Vanwege deze waarnemingen kan dan ook geadviseerd worden om patiënten met een creatinineklaring  30 ml/min voor verdere behandeling door te verwijzen naar een nefroloog. Op grond van Amerikaanse en IJslandse gegevens kan de prevalentie van patiënten met een dergelijke gestoorde nierfunctie op 0,2% worden geschat (circa 24.000 patiënten in Nederland). Behalve de behandeling van bovengenoemde aspecten van een nierinsufficiëntie is een belangrijk argument voor verwijzing in deze fase de verwachting dat een geleidelijk verslechterende nierfunctie op termijn terminaal wordt, waarvoor nierfunctievervangende therapie nodig kan zijn. Tijdige verwijzing naar een nefroloog biedt dan de gelegenheid om de patiënt goed voor te bereiden op de methode van nierfunctievervangende therapie van keuze en om bijtijds daarmee te kunnen starten. Het begeleiden van deze patiënten kan plaatsvinden op een gespecialiseerd predialysespreekuur, waar alle betrokkenen (nefroloog, verpleegkundige, maatschappelijk werker, diëtist) vertegenwoordigd zijn.

Leden van de Kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zijn de internisten-nefrologen dr.W.H. Boer, Universitair Medisch Centrum Utrecht; dr.A.B.M. Geers, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; dr.A.van Es, Dialysecentrum ’t Gooi, Hilversum; A.T.M.Jorna en dr.H.E. Sluiter, Deventer Ziekenhuis, Deventer; dr.J.P.Kooman, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; dr.J.J.G.Offerman, Isala Klinieken, Zwolle; dr.C.E.H.Siegert, St. LucasAndreas Ziekenhuis, Amsterdam; L.J.Vleming, Rode Kruis Ziekenhuis, Den Haag; prof.dr.P.M.ter Wee (voorzitter), VU Medisch Centrum, Amsterdam; dr.R.Zietse, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, en de kindernefroloog prof.dr.C.H.Schröder, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht. De uitgebreidere versie van het protocol is te vinden op de website van de Nederlandsche Internisten Vereeniging: www. internisten.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Treatment of patients with chronic renal insufficiency; a guideline for internists – Early optimalization of the treatment of patients with chronic renal insufficiency can reduce morbidity and deaths. – For each patient with a raised serum creatinine concentration, the creatinine clearance should be measured or calculated. When this is abnormal, the cause thereof should be investigated. – Chronic renal insufficiency is often progressive, even when the initiating factors are no longer present. Progression can be delayed by treating the high blood pressure, proteinuria and hyperlipidemia by means of a restricted protein diet and advice not to smoke. – Acute deterioration of an existing chronic renal dysfunction through dehydration and underfill or through the use of certain medications or toxic substances such as radio-opaque media should be avoided. – In patients with chronic renal insufficiency specific attention should be paid not only to hypertension, lipid disturbances, smoking and weight, but also to the calcium-phosphate balance, anaemia and homocysteine levels. – The blood pressure, oedema and weight of patients with a clearance between 30-59 ml/min should be checked 2-3 times a year, in addition to laboratory tests for Hb, Ht, creatinine, urea, potassium, calcium, phosphate, pH, bicarbonate and lipid spectrum. – It is recommended that when creatinine clearance (
50 ml/min) falls a nephrologist should be consulted at least once with respect to the strategy to be followed. – Symptoms of chronic renal insufficiency can occur when the creatinine clearance is
30 ml/min. This relates to: sodium retention, imbalances in the calcium and phosphate levels, anaemia, uraemia, water retention, potassium retention and metabolic acidosis. – Referral should take place at a creatinine clearance of  30ml/min.

1

literatuur K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

723

2

3

4

5

6 7

8 9 10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

Innes A, Rowe PA, Burden RP, Morgan AG. Early deaths on renal replacement therapy: the need for early nephrological referral. Nephrol Dial Transplant 1992;7:467-71. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chauveau P, Page B, Hanedouche T, et al. Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant 1993;8:1089-93. Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of chronic renal failure and mortality on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;11: 2417-20. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA. Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;28:841-5. Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal failure. QJM 1998;91:727-32. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, et al. Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999;10:1281-6. Churchill DN. An evidence-based approach to earlier initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 1997;30:899-906. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 2000;15 Suppl 3:8-13. Cass A, Cunningham J, Arnold PC, Snelling P, Wang Z, Hoy W. Delayed referral to a nephrologist: outcomes among patients who survive at least one year on dialysis. Med J Aust 2002;177:135-8. Roderick P, Jones C, Drey N, Blakeley S, Webster P, Goddard J, et al. Late referral for end-stage renal disease: a region-wide survey in the south west of England. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1252-9. Stoves J, Bartlett CN, Newstead CG. Specialist follow-up of patients before end stage renal failure and its relationship to survival on dialysis. Postgrad Med J 2001;77:586-8. Kessler M, Frimat L, Panescu V, Briançon S. Impact of nephrology referral on early and midterm outcomes in ESRD: EPidémiologie de l’Insuffisance REnale chronique terminale en Loraine (EPIREL): results of a 2-year, prospective, community-based study. Am J Kidney Dis 2003;42:474-85. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:461-70. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995;123:754-62. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo jr JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994;330:877-84. Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, Pisoni R, Remuzzi G. Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Kidney Int 1998;53: 1209-16. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, Zeeuw D de, Jong PE de. Antiproteinuric effect of blood-pressure-lowering agents: a meta-analysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:1963-74. Giatras I, Lau J, Levey AS. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. The Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1997;127:337-45.

724

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 10 april;148(15)

22

23

24

25

26

27 28

29

30

31

32

33 34 35

36

37 38

39

40

41

Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, Garini G, Zoccali C, Salvadori M, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in nondiabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999; 354:359-64. Rosman JB, Langer K, Brandl M, Piers-Becht TP, Hem GK van der, Wee PM ter, et al. Protein-restricted diets in chronic renal failure: a four year follow-up shows limited indications. Kidney Int 1989;27 Suppl:S96-102. Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? MDRD Study Group. J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-39. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-32. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;31:954-61. Orth SR, Ritz E, Schrier RW. The renal risk of smoking. Kidney Int 1997;51:1669-77. Biesenbach G, Grafinger P, Janko O, Zazgornik J. Influence of cigarette-smoking on the progression of clinical diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients. Clin Nephrol 1997;48:146-50. Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM. A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41:565-70. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG, et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ 1995;310: 358-63. K/DOQI Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Part 14. Treatment of low serum bicarbonate. Am J Kidney Dis 2000;35 Suppl 2:S38-9. Gennari FJ. Acid-base balance in dialysis patients. Semin Dial 2000; 13:235-9. Homocysteïne en hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12. Magnason RL, Indridason OS, Sigvaldason H, Sigfusson N, Palsson R. Prevalence and progression of CRF in Iceland: a populationbased study. Am J Kidney Dis 2002;40:955-63. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;11:2124-6. Rostand SG, Drueke TB. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999;56: 383-92. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, Levin R, Glynn RJ, Levy E, et al. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure. J Clin Epidemiol 2002;55:711-6. Chesser AM, Baker LR. Temporary vascular access for first dialysis is common, undesirable and usually avoidable. Clin Nephrol 1999; 51:228-32. Eadington DW, Craig KJ, Winney RJ. Late referral for RRT: still a common cause of avoidable morbidity [abstract]. Nephrol Dial Transplant 1994;9:1686. Aanvaard op 6 januari 2004