j 1
Basisbegrippen
De gedachte achter dit boek is dat men voortdurend terug moet naar ‘de basis’. Dit uitgangspunt is uiterst actueel in een tijd waarin behandelingen aan tijdsnormen gebonden zijn en de techniek snel voortschrijdt. Spierfuncties, de biomechanica en eenvoudige behandelprincipes veranderen niet. Bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat blijven de fundamentele behandeldoelen het herstel en behoud van een goede bewegingsuitslag, houding en spierbalans. Het is van essentieel belang dat behandelaars tests kiezen die een bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van klinische problemen, of het nu gaat om functieherstel, pijnverlichting, het stellen van een differentiaaldiagnose of het kiezen of wijzigen van een behandeling, die ze vervolgens doelmatig uit moeten voeren. Zowel studenten als clinici moeten in staat zijn kritisch te denken, objectiviteit te eisen en de voorzichtigheid en zorgvuldigheid te betrachten die nodig is om relevante tests en metingen op de juiste wijze en met de nodige nauwkeurigheid te gebruiken. De preventie van klachten van het houdings- en bewegingsapparaat wordt in de toekomst steeds belangrijker. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen hierbij een effectieve rol spelen als ze zich bewust zijn van de negatieve effecten van musculaire disbalans, houdingsafwijkingen en verkeerde vormen van lichaamsbeweging. Een grondig begrip van spierklachten en pijn veroorzaakt door een slechte houding stelt behandelaars in staat veilige en doelmatige oefenschema’s voor thuis te ontwikkelen. De maatschappelijke kosten van het behandelen van veelvoorkomende klachten zoals lage rugpijn hebben een kritisch punt bereikt. Lage rugpijn is in veel gevallen het gevolg van een foutieve houding en kan verholpen of verlicht worden door middel van houdingcorrectie. Het belang van doelmatige tests voor het houdings- en bewegingsapparaat blijkt uit het laatste deel van hoofdstuk 1. De daarin gepresenteerde resultaten van spiertests die gedurende een periode van vijftig jaar zijn afgenomen bij een postpolio-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
patie¨nt geven een uniek beeld van de blijvende relevantie van het testen en graderen van spieren.
1.1 j
Spieren, gewrichten en zenuwen
Manueel spiertesten In dit boek ligt de nadruk op een goede spierbalans en de gevolgen van musculaire disbalans, spierzwakte en contracturen op houding en functie. We bespreken de principes die de basis vormen van het spiertesten als kunst en de noodzakelijke precisie tijdens het testen die deze vaardigheid tot wetenschap maakt. De kunst van het spiertesten zit hem in de zorg waarmee een aangedaan lichaamsdeel wordt gehanteerd, het plaatsen ervan in een positie waarbij ongemak of pijn voorkomen wordt, de fijngevoeligheid waarmee zeer zwakke spieren getest moeten worden en het vermogen zodanig druk of weerstand te geven dat de patie¨nt optimaal kan reageren. De wetenschap eist aandacht voor elk detail dat de nauwkeurigheid van de spiertest kan beı¨nvloeden. Door schijnbaar onbelangrijke factoren te veronachtzamen kunnen de testresultaten veranderen. Bevindingen zijn alleen bruikbaar als ze accuraat zijn. Onnauwkeurige testresultaten zijn misleidend en verwarrend en leiden tot een foute diagnose, met alle gevolgen van dien. Het testen van spieren is een onderzoekstechniek die afhangt van de kennis, vaardigheid en ervaring van de onderzoeker. Die mag het vertrouwen dat anderen terecht in deze techniek stellen niet beschamen door slordigheid of gebrek aan vakkennis. Spiertests zijn een integraal onderdeel van het lichamelijk onderzoek. Ze verschaffen informatie die niet via andere methoden te verkrijgen is en die bruikbaar is voor de differentiaaldiagnostiek, prognose en behandeling van neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen. Veel neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door spierzwakte. Sommige klachten gaan gepaard met duidelijke patronen van spieruitval, terwijl bij andere aandoeningen ongelijkmatige spierzwakte zonder duidelijk patroon optreedt. In
001
2
Spieren
sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere gevallen asymmetrisch. Het niveau van het perifere letsel kan worden bepaald doordat de spieren distaal van het letsel zwak of verlamd zijn. Door nauwkeurig te testen en de testresultaten precies te registreren worden de karakteristieke bevindingen zichtbaar en dit draagt bij aan het stellen van de juiste diagnose. Musculoskeletale aandoeningen gaan vaak gepaard met patronen van musculaire disbalans. Sommige patronen hangen samen met rechts- of linkshandigheid, andere met een slechte gewoontehouding. Een disbalans van de spieren kan ook voortkomen uit beroeps- of vrijetijdsactiviteiten als daarbij steeds dezelfde spieren worden gebruikt zonder dat de tegengesteld werkende spieren adequaat worden geoefend. Een disbalans die invloed heeft op de houding is een belangrijke factor bij veel pijnlijke houdingsklachten. De techniek van het manueel spiertesten in gevallen waarbij een foutieve houding een rol speelt is in wezen hetzelfde als bij neuromusculaire aandoeningen, maar de afname van de spierkracht bij houdingsafwijkingen is geringer, de spierkracht is zelden zwakker dan 3. Ook het aantal tests dat uitgevoerd moet worden bij een foutieve houding is kleiner. Een musculaire disbalans vervormt de houding en leidt tot een te hoge spierspanning en overbelasting van gewrichten, ligamenten en spieren. Manuele spiertests zijn dan het aangewezen instrument om de mate van disbalans te bepalen. Het onderzoek van de spierlengte en spierkracht is absoluut noodzakelijk voordat oefeningen voorgeschreven kunnen worden, aangezien de meeste oefeningen bedoeld zijn om verkorte spieren te rekken of zwakke spieren te versterken. Spierlengtetests worden uitgevoerd om te bepalen of de spier verkort of te lang is, dat wil zeggen of de spier te kort is om de normale bewegingsuitslag mogelijk te maken, of gerekt is en een te grote bewegingsuitslag toelaat. Wanneer rekking geı¨ndiceerd is, moeten strakke spieren zodanig gerekt worden dat dit niet schadelijk is voor het lichaamsdeel in kwestie of het lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet vergroot worden totdat de normale gewrichtsfunctie hersteld is, tenzij een bewegingsbeperking het gewenste eindresultaat is vanwege de stabiliteit. Spierkrachttests worden uitgevoerd om het functioneren van de spieren of spiergroepen tijdens de beweging te bepalen en hun vermogen om stabiliteit en steun te verschaffen. In het totale beeld van zwakte en het terugkeren van de kracht spelen vele factoren een rol. Zwakte kan het gevolg zijn van neurologische klachten, inactiviteitsatrofie, overrekking, pijn of vermoeidheid. Terugkeer van de spierkracht kan het gevolg zijn van het herstel na een ziekteproces, herstel van de innervatie na een trauma en de daaropvolgende regeneratie, hypertrofie van niet-aangedane spiervezels, spierontwikkeling als gevolg van oefeningen om inactiviteitsatrofie te overwinnen of de normalisering van overrekking en spanning.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
De behandeling van spierzwakte moet afgestemd zijn op de fundamentele oorzaak van de zwakte. Als die het gevolg is van inactiviteit moeten oefeningen voorgeschreven worden, bij overbelasting en vermoeidheid is rust geı¨ndiceerd, bij te veel spanning en overrekking moeten deze oorzaken eerst weggenomen worden voor de spier kan worden blootgesteld aan de extra belasting veroorzaakt door oefeningen. Elke spier is de ‘agonist’ van een bepaalde beweging. Geen twee spieren in het lichaam hebben precies dezelfde functie. In het geval van paralyse van welke spier dan ook, is er altijd sprake van vermindering van stabiliteit of verlies aan nauwkeurigheid van een bepaalde beweging. De functie van een bepaalde spier komt het duidelijkst naar voren wanneer het contractievermogen is weggevallen, zoals bij verlamde spieren het geval is, en bij ernstige verkortingen zoals bij contracturen en de deformiteit die daarvan het gevolg is. De spiertests die in dit boek worden beschreven, zijn gericht op het onderzoek van afzonderlijke spieren, tenminste voor zover dit praktisch uitvoerbaar is. Iedereen die bekend is met spiertests herkent het overlappen van spieractiviteiten en de onderlinge afhankelijkheid van spieren bij bewegingen. Vanwege deze nauwe verwantschap tussen functies vereist het accuraat uitvoeren van tests voor afzonderlijke spieren strikte naleving van de fundamentele principes van het spiertesten en de testmethodiek. De uitvoering en de beoordeling van tests voor spierkracht en spierlengte zijn fundamentele onderdelen van het manueel spiertesten. Om bedreven te raken in het toepassen van deze methodiek moet men een uitgebreide en gedetailleerde kennis hebben van de spierfunctie. Dit houdt onder andere een goed begrip van gewrichtsbewegingen in, omdat tests voor kracht en lengte van spieren beschreven worden in termen van gewrichtsbewegingen en -standen. De onderzoeker moet ook kennis hebben van de agonistische en antagonistische werking van spieren en hun rol bij fixatie en compensatie. Bovendien moet men in staat zijn een spier of de pees ervan te palperen, onderscheid te maken tussen een normale omvang en atrofie, en afwijkingen in de stand of de bewegingen te onderkennen. Mensen met een uitgebreide kennis van de werking van spieren en gewrichten kunnen de technieken leren die nodig zijn om de tests uit te voeren, maar men moet ervaring hebben om de compensatiebewegingen die optreden in het geval van spierzwakte te kunnen herkennen. Dit boek benadrukt de noodzaak om terug te gaan naar de ‘basis’ bij het bestuderen van lichaamsbouw en lichaamsfuncties. In het geval van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat bestaat dit uit een studie van de anatomie en functie van de gewrichten en van de origo’s, inserties en werking van spieren. Een goed begrip van de fundamentele principes waarop beoordelings- en behandelmethoden berusten is ook noodzakelijk. Verder wordt in dit boek het belang van spiertests, onderzoek van de houding, beoordeling van objectieve bevindingen, onderzoek van het hou-
002
1 Basisbegrippen
dings- en bewegingsapparaat en de behandeling benadrukt. Bij een aandoening waarbij het houdings- en bewegingsapparaat centraal staat, kan de beoordeling van de testresultaten de gehele diagnose vormen of deze mede bepalen. Bij aandoeningen waarbij dit niet het geval is, kan deze beoordeling een bijdrage leveren aan de diagnose. Objectiviteit en betrouwbaarheid van spiertests Steeds vaker wordt de eis gesteld dat de uitkomsten van spiertests objectief zijn. Vanwege de hoge kosten van de medische zorg eisen verzekeraars dat de vooruitgang die geboekt wordt tijdens de behandeling wordt gedocumenteerd. Als bewijs eist men harde cijfers. Hoe kleiner de vooruitgang, hoe belangrijker deze cijfers worden, opdat zelfs minimale veranderingen gedocumenteerd kunnen worden. Er zijn veel voorstanders van het gebruik van testinstrumenten, om het subjectieve element van manuele spiertests weg te nemen. Daarbij blijven echter verschillende vragen actueel. In hoeverre kan de subjectiviteit die onherroepelijk verbonden is met manueel spiertesten uitgebannen worden door het gebruik van instrumenten? En, in hoeverre leidt het gebruik van instrumenten tot nieuwe problemen en variabelen die de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en validiteit van spiertests beı¨nvloeden? De waarde van objectieve meetresultaten verkregen met de huidige meetinstrumenten moet afgewogen worden tegen de beperkte bruikbaarheid, de kosten en de complexiteit ervan. Indien tests voor de spierlengte nauwkeurig worden uitgevoerd, kunnen objectieve gegevens worden verkregen met simpele instrumenten, zoals goniometers om hoeken te meten en linialen of meetlinten om lengten te meten. Tests voor de spierkracht kunnen niet uitgevoerd worden met dergelijke simpele middelen. De problemen die bij het meten van spierkracht komen kijken, zijn geheel anders van aard. De objectiviteit ligt hier in het vermogen van de onderzoeker om bijvoorbeeld de reactie van de spier of pees in zeer zwakke spieren te palperen en te observeren, of na te gaan in welke mate de spier in staat is een lichaamsdeel over het gehele bewegingstraject of een deel daarvan te bewegen in het horizontale vlak of het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in in een bepaalde positie te houden. Behalve door een onderzoeker kan een visueel bewijs van objectiviteit ook geleverd worden door een observator. Die kan een pees zien die prominent wordt (spierkrachtgradatie 1), een beweging waarnemen in het horizontale vlak (2) of waarnemen dat een lichaamsdeel vastgehouden wordt tegen de zwaartekracht in (3). Zelfs de gradatie 3+, die gebaseerd is op het vasthouden van het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in bij een lichte druk gegeven door de onderzoeker, is gemakkelijk te onderscheiden. Bij deze spierkrachtgradaties zijn meetinstrumenten niet toepasbaar of noodzakelijk om objectieve resultaten te verkrijgen. 1
3
De overige gradaties die gevonden worden bij manuele spiertests zijn 4 en 5. Bovendien kan de spierkracht boven gradatie 5 zeer varie¨ren. Voor zover het noodzakelijk, nuttig en kostenbesparend is om te bepalen of de patie¨nt in staat is tot het leveren van een grotere spierkracht, kunnen mechanische meetinstrumenten een rol spelen. Bij onderzoek onder gecontroleerde omstandigheden kunnen isokinetische apparaten gebruikt worden om waardevolle gegevens te verkrijgen. De bruikbaarheid ervan in de kliniek is tot op heden echter beperkt. Er doen zich problemen voor bij het testen van spierkracht en bij het oefenen. Een probleem bij het gebruik van apparaten is dat nauwkeurige stabilisatie moeilijk te bereiken is. Die is nodig om bepaalde variabelen te controleren en de standaardisatie van de testmethode te garanderen. De machinale tests zijn niet specifiek genoeg en er treedt compensatie op. Afgezien van de hoge kosten van deze apparaten, kost het ook veel tijd om de patie¨nten gereed te maken voor dergelijke tests. Dit zijn belangrijke factoren voor het bepalen van het rendement van deze testmethoden. Men is het er in het algemeen over eens dat tests die worden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker het meest betrouwbaar zijn. Opmerkelijk is dat dit ook geldt voor talloze testapparaten, die geen ‘subjectief’ element hebben. Bij veel instituten is het bijvoorbeeld regel dat opeenvolgende botdichtheidscans altijd met hetzelfde apparaat worden gemaakt. Zelfs tussen identieke apparaten zijn er zulke grote verschillen dat het onmogelijk is om het verloop bij dezelfde patie¨nt nauwkeurig te meten met verschillende apparaten. Zelfs verschillende apparaten van hetzelfde merk en hetzelfde model zijn niet in staat betrouwbare en vergelijkbare resultaten te produceren. Zelfs bij eenzelfde apparaat kan de nauwkeurigheid wel 3 procent of meer varie¨ren (dr. David Zackson, mondelinge mededeling, 2004). Elektromyografie (EMG) is een ander belangrijk onderzoeksinstrument, maar het nut ervan bij spierkrachttests is twijfelachtig. Volgens Gregory Rash kunnen EMG-resultaten geen uitsluitsel geven over de kracht van de spier of aantonen dat de ene spier sterker is dan een andere spier, dat de contractie concentrisch of excentrisch is of dat het onderzochte individu de controle heeft over de spieractiviteit.1 Er wordt nog steeds onderzoek verricht naar een goed instrument dat in de hand gehouden kan worden en dat objectieve gegevens kan leveren over de kracht die uitgeoefend wordt tijdens het manueel testen van de spierkracht. Het probleem met instrumenten die in de hand worden gehouden, is dat het apparaat zich bevindt tussen de onderzoeker en het lichaamsdeel dat getest moet worden. Het vrijelijk gebruik van de hand wordt ook belemmerd. De onderzoeker moet ongehinderd het lichaamsdeel in de uitgangshouding kunnen plaatsen, de gewenste druk in de juiste richting kunnen geven en de vingers, handpalm of de hele hand kunnen gebruiken voor het geven van druk. (In de toekomst
G. Rash: Electromyography Fundamentals. http://www.gcmas.org. Geraadpleegd 08-3-2003.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
003
4
Spieren
wordt er wellicht een handschoen ontwikkeld die gevoelig genoeg is om de druk te registreren zonder het gebruik van de hand te belemmeren.) Apparaten die in de hand gehouden worden, meten de kracht die door de hand van de onderzoeker wordt uitgeoefend. Ze zijn niet geschikt voor het meten van de hogere spierkrachtniveaus waarbij de proefpersoon zich maximaal inspant. Aangezien er erg veel dynamometers op de markt zijn, is het bijna onmogelijk om tests te standaardiseren of de betrouwbaarheid van tests te bepalen. De introductie van nieuwe en ‘betere’ apparaten maakt de reeds bestaande testmethoden nog gecompliceerder en onbetrouwbaarder. De volgende opmerking van Alvin Toffler kan waarschijnlijk net zo goed toegepast worden op dit gebied als op vele andere: ‘In het huidige klimaat van harde concurrentie gaat de productinnovatie zo snel dat bijna nog voor een product gelanceerd is, de volgende generatie van betere producten alweer klaar staat’ (Toffler, 1991). De literatuur over dynamometers noemt diverse problemen waarmee het gebruik van deze apparaten gepaard gaat. Een van de conclusies van een onderzoek naar de betrouwbaarheid is dat de in de hand gehouden dynamometers slechts beperkt betrouwbaar zijn wanneer ze door twee of meer onderzoekers gebruikt worden (Rheault e.a., 1989). In twee onderzoeken bleken in de hand gehouden dynamometers een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben (Surburg e.a., 1992; Wadsworth e.a., 1987). In de hand gehouden dynamometers laten echter mogelijk een te lage meting zien van de werkelijke maximale isometrische kracht van de patie¨nt omdat het moeilijk is om het apparaat te stabiliseren (Brinkman, 1992). De kracht die de onderzoeker uitoefent is een andere factor die de betrouwbaarheid van onderzoeken met in de hand gehouden dynamometers beı¨nvloedt. Marino en collega’s noemen de kracht uitgeoefend door de onderzoeker als oorzaak van de
Historische notitie In 1941 heeft Florence Kendall in het kader van een onderzoek voor de Foundation for Infantile Paralysis een in de hand te houden apparaat ontworpen om de kracht te meten die de onderzoeker uitoefent tijdens spiertests. De foundation droeg het ontwerp over aan dr. W. Beasley, die een prototype vervaar-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
discrepantie tussen de verschillen in uitkomsten van een test van de kracht van de heupabductoren die werd uitgevoerd door twee onderzoekers (Marino e.a., 1982). De kracht van de onderzoeker beı¨nvloedt de stabiliteit van in de hand gehouden dynamometers bij het onderzoek van sterkere individuen (Wadsworth e.a., 1987). Sekseverschillen spelen hierbij ook een rol. Alleen een mannelijke onderzoeker die vrouwelijke patie¨nten testte leverde nauwkeurige resultaten bij een onderzoek naar de spierkracht bij maximale kniestrekking met behulp van een in de hand gehouden dynamometer (Mulroy e.a., 1997). Het moge duidelijk zijn dat de grote variatie in de gebruikte apparaten en het grote aantal variabelen dat hierbij een rol speelt het onmogelijk maken normen op te stellen voor het bepalen van de spierkracht. Volgens Jules Rothstein lopen we het risico dat de fascinatie voor nieuwe technologie leidt tot een vertroebeling van het gezonde klinisch oordeel (Rothstein, 1982). Newton en Waddel vatten tien jaar onderzoek op dit gebied samen en concluderen dat het oordeel van de clinicus over de kracht die door de patie¨nt ontwikkeld wordt nauwkeuriger blijkt te zijn dan de resultaten uit onderzoek met apparaten (Newton & Waddell, 1993). Onze handen zijn de gevoeligste en nauwkeurigste instrumenten die er zijn op dit gebied. De ene hand van de onderzoeker plaatst het lichaamsdeel naast het te testen lichaamsdeel in de juiste positie en stabiliseert het. De andere hand bepaalt het pijnvrije bewegingstraject en geleidt het te testen lichaamsdeel naar de correcte testpositie, waarbij hij de juiste hoeveelheid druk uitoefent om de spierkracht te bepalen. Dit instrument, de hand, is daarbij voortdurend gekoppeld aan de beste computer die er bestaat, de menselijke hersenen. Die kunnen waardevolle en bruikbare informatie opslaan die de basis vormt voor beslissingen over on-
digde. Een jaar later werd dit instrument gepresenteerd tijdens een symposium over polio. Afbeelding A laat de drukgevoelige sensor in de handpalm zien. De kracht die wordt uitgeoefend op de sensor kan worden afgelezen op het instrument op de rug van de hand (afbeelding B). Dit is waarschijnlijk een van de vroegste dynamometers die in de hand gehouden kunnen worden.
004
1 Basisbegrippen
5
Kendall klassiek Een van de unieke kenmerken van dit boek is dat het een samenvatting geeft van meer dan een halve eeuw onderzoek naar houding en spieren, en de invloed daarvan op functie en pijn. Veel van de foto’s zijn historisch en tonen unieke voorbeelden van echte houdingsafwijkingen in plaats van geposeerde. Het is van wezenlijk belang dat behandelaars doelmatige probleemoplossingsstrategiee¨n beheersen die hen in staat stellen de juiste tests te kiezen en die nauwkeurig uit te voeren zodat ze nuttige gegevens kunnen verkrijgen die de basis vormen voor een succesvol behandelplan. De anatomie van de mens is niet veranderd, maar de tijdslimieten die tegenwoordig soms gehanteerd worden in de gezondheidszorg hebben geleid tot de invoering van verkorte tests die tot een
derzoek en behandeling. Dergelijke informatie bestaat uit objectieve gegevens die verkregen zijn zonder dat de kunst en de wetenschap van het manueel spiertesten opgeofferd zijn aan de eis van objectiviteit. Houdings- en bewegingsapparaat Het houdings- en bewegingsapparaat is opgebouwd uit dwarsgestreepte spieren, diverse typen bindweefsel en het skelet. Tezamen geven deze onderdelen het lichaam de noodzakelijke kracht, lenigheid en stabiliteit bij belasting. De botten van het skelet zijn verbonden door ligamenten, sterke vezelige banden of bindweefselvliezen. Die zijn soepel maar kunnen niet uitgerekt worden. Sommige ligamenten beperken de bewegingen zodanig dat het gewricht immobiel is, andere laten bewegingen toe. Ligamenten zijn onder te verdelen in capsulaire, extracapsulaire en intracapsulaire ligamenten. Ligamenten bevatten zenuwuiteinden die een belangrijke rol spelen bij reflexmechanismen en de waarneming van de stand en bewegingen van het lichaam. Ligamenten kunnen diverse biomechanische functies vervullen. Een ligamentum collaterale bijvoorbeeld, is een extracapsulair ligament dat strakgespannen blijft tijdens het gehele bewegingstraject, terwijl een ligamentum cruciatum (zoals de kruisbanden in het kniegewricht) slap wordt bij sommige bewegingen en strakgetrokken wordt tijdens andere bewegingen. Er zijn twee hoofdgroepen skeletspiervezels: type I (rood, langzaam, niet-vermoeibaar) en type II (wit, snel, vermoeibaar). In de meeste spieren vindt men een combinatie van beide typen. Meestal wordt het grootste deel van de spier echter gevormd door een van beide, afhankelijk van de contractiele eigenschappen van de spier als geheel. Type I-vezels lijken de overhand te hebben in sommige houdingsspieren zoals de mm. erector spinae en de m. soleus. Type II-vezels overheersen vaak in spieren van de ledematen die snelle en krachtige bewegingen moeten maken. De verhouding tussen de beide typen is
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
onjuiste diagnose kunnen leiden. De Kendalls waren pioniers op het gebied van het klinisch onderzoek naar de relatie tussen spierlengte, spierzwakte en pijnklachten. In het kader van een onderzoek uitgevoerd in de vroege jaren vijftig van de vorige eeuw werden honderden ‘normale’ proefpersonen – cadetten, artsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen in opleiding, in de leeftijd van 18 tot 40 jaar – vergeleken met mensen met lage rugpijn. Dit onderzoek heeft geleid tot een beter begrip van de typen musculaire disbalans die voorkomen in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten. Bovendien heeft het kennis opgeleverd over de verschillen in musculaire disbalans tussen mannen en vrouwen. De gegevens uit dit klinisch onderzoek zijn weergegeven in de tabel op p. 6.
echter niet constant bij alle mensen en hangt vooral af van de lichaamsontwikkeling en de leeftijd. De skeletspieren, die ongeveer 40 procent van het lichaamsgewicht uitmaken, zijn aan het skelet bevestigd door middel van aponeurosen, fasciae of pezen. Aponeurosen zijn platen van dicht bindweefsel die glinsterend wit van kleur zijn. Ze vormen bijvoorbeeld de brede origo’s van de m. latissimus dorsi. De mm. obliquus externus en internus zijn verbonden met de linea alba door middel van aponeurosen. De palmaire aponeurose vormt de insertie van de m. palmaris longus en wordt door deze spier op spanning gebracht. Er zijn twee typen fasciae: een oppervlakkige fascia die onder de huid ligt en de beweging van de huid over onderliggende structuren mogelijk maakt, en een diepe fascia die de spieren omhult en van elkaar scheidt. Sommige diepe fasciae vormen aanhechtingen van spieren. De tractus iliotibialis bijvoorbeeld, is een sterke bundel van diepe fasciae die aanhechtingen aan de tibia verschaft voor de m. tensor fasciae latae en aan het femur en de tibia voor de m. gluteus maximus. De fascia thoracolumbalis vormt een van de aanhechtingen voor de m. transversus abdominis. Pezen zijn witte vezelige banden die spieren met botten verbinden. Ze hebben een zeer grote trekvastheid maar zijn vrijwel niet elastisch en bieden weerstand aan rek. Pezen hebben weinig bloedvaten en worden geı¨nnerveerd door sensorische zenuwvezels die eindigen in lichaampjes van Golgi nabij de overgang tussen pees en spier. Bij letsel waarbij een zware verrekking heeft plaatsgevonden, is in de meeste gevallen de spier aangedaan, maar soms ook de aanhechting van de pees aan het bot. De insertie van de m. peroneus brevis aan de basis van het os metatarsale V kan bijvoorbeeld beschadigd worden door een inversietrauma van de voet. Pezen kunnen ook scheuren. Wanneer de achillespees scheurt, treedt retractie van de m. gastrocnemius en de m. soleus op. Dit gaat gepaard met spierspasmen en acute pijn.
005
6
Spieren
Gewrichten: definities en classificatie Stedman’s Concise Dictionary geeft de volgende definitie van gewrichten: ‘de verbindingen, gewoonlijk min of meer beweegbaar, tussen twee of meer botten (...) die ingedeeld kunnen worden in drie algemene morfologische typen: fibreus, cartilagineus en synoviaal’ (Dirckx, 2001). In dit boek wordt een definitie gehanteerd die hierbij aansluit maar ook aangeeft hoe de gewrichten worden benoemd: ‘een gewricht is een verbinding tussen botten die bij elkaar gehouden wordt door fibreus, cartilagineus of synoviaal weefsel. De gewrichten worden benoemd op basis van de botten die met elkaar worden verbonden.’ In sommige gewrichten worden de botten zo dicht bij elkaar gehouden dat er geen merkbare beweging is. Deze gewrichten zorgen voor veel stabiliteit. Andere gewrichten zorgen voor stabiliteit in e´e´n richting en bewegingsvrijheid in de tegengestelde richting, en weer andere maken bewegingen in alle richtingen mogelijk. Gewrichten die weinig of geen beweging toelaten, zijn de gewrichten die de twee zijden van het lichaam bij elkaar houden. De sutura sagittalis van de schedel wordt gezien als een onbeweeglijk gewricht dat bij elkaar gehouden wordt door een sterk fibreus membraan. Het sacroiliacale gewricht en de symphysis pubica worden gezien als enigszins beweeglijke gewrichten die bij elkaar gehouden worden door sterke fibrocartilagineuze membranen. De meeste gewrichten vallen in de categorie vrij beweeglijke gewrichten, die bij elkaar gehouden worden door synoviale membranen. De elleboog- en kniegewrichten zijn in wezen scharniergewrichten. De structuur van de gewrichtsvlakken en de sterke laterale en mediale ligamenten beperken zijwaartse bewegingen, terwijl de ligamenten en spieren aan de buigzijde de extensie beperken. Hierdoor is de
gestrekte stand zowel stabiel als krachtig. De schoudergewrichten zijn daarentegen in alle richtingen beweegbaar en minder stabiel. Spierstructuren De structuur van spieren bepaalt tot op zekere hoogte hun functie en de manier waarop ze reageren op rekking. Spiervezels zijn gerangschikt in bundels die ‘fasciculi’ genoemd worden. De ligging van de fasciculi en hun aanhechtingen aan pezen vertonen anatomische variaties. Er zijn twee hoofdtypen spierstructuren: fusiforme (of spoelvormige) en pennate (geveerde) spieren. Een derde categorie, de waaiervormige spier, is waarschijnlijk een modificatie van de andere twee, maar heeft wel een duidelijk klinisch belang (zie p. 8). In fusiforme spieren lopen de vezels evenwijdig aan de lijn tussen de origo en de insertie. De fasciculi lopen aan beide einden van de spier uit in platte pezen. In pennate spieren hechten de vezels onder een hoek aan in de pees of de pezen die de spier aan e´e´n zijde verlengen (musculus unipennatus) of in de spierbuik verlopen (musculus pennatus). De lange fusiforme spier is waarschijnlijk het meest kwetsbaar voor overrekking. De gewrichtsbeweging geschiedt in de richting waarin de vezels lopen. Alle componenten die in de lengterichting lopen, zijn dus van elkaar afhankelijk. Pennate spieren zijn waarschijnlijk het minst kwetsbaar voor overrekking, omdat de spiervezels schuin verlopen ten opzichte van de richting van de gewrichtsbeweging en omdat de vezels en fasciculi kort zijn en evenwijdig aan elkaar liggen, waardoor ze niet afhankelijk zijn van andere segmenten voor een continu functioneren. De waaiervormige spier heeft zowel de voor- als de nadelen van de beide andere typen spieren. Een waaiervormige spier kan beschouwd worden als een
Musculaire disbalans in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten, met verschillen tussen mannen en vrouwen mannen in % (n) 100 patie¨nten
vrouwen in % (n) 36 artsen
275 cadetten
met lage rugpijn 58% (58)
25% (9)
5% (14)
Vormen van musculaire
307 leerling-
disbalans
verpleegkundigen
zwakte van ‘bovenste
50 fysiotherapeuten
100 patie¨nten met lage rugpijn
44% (135)
52% (26)
81% (81)
79% (243)
72% (36)
96% (96)
5% (15)
10% (5)
48% (48)
40% (123)
76% (38)
90% (90)
5,5% (17)
10% (5)
6% (6)
5,5% (17)
0% (0)
12% (12)
deel’ ventrale buikspieren 69% (69)
31% (11)
33% (91)
zwakte van ‘onderste deel’ ventrale buikspieren
71% (71)
45% (16)
10% (28)
beperking anteflexie
71% (71)
77% (28)
26% (72)
zwakte van m. gluteus medius rechts
15% (15)
3% (1)
5% (14)
zwakte van m. gluteus medius links
0% (0)
0% (0)
0,3% (1)
zwakte van m. gluteus medius bilateraal
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
006
1 Basisbegrippen
7
Typen gewrichten weefsel fibreus
cartilagineus
synoviaal
synartrose
amfiartrose
art. synovialis
gewricht
bewegingsmogelijkheid
voorbeeld
syndesmose
onbeweeglijk
art. tibiofibularis (distaal)
sutura
onbeweeglijk
suturae van de schedel
gomphosis
onbeweeglijk
tand in tandkas
synchondrose
enigszins beweeglijk
art. sternocostalis
symfyse
enigszins beweeglijk
symphysis pubica
art. spheroidea of kogel-
alle bewegingsrichtingen
schouder en heup
flexie en extensie
elleboog
flexie, extensie en beperkte rotatie
knie en elleboog
art. ellipsoidea of art.
alle bewegingen behalve rotatie en
artt. metacarpophalangeae en
condylaris
oppositie
metatarsophalangeae
art. trochoidea of rolgewricht
supinatie, pronatie en rotatie
gewricht ginglymus of scharniergewricht gemodificeerd scharniergewricht
art. atlantoaxialis en art. radioulnaris prox. en dist.
art. sellaris of zadelgewricht
alle bewegingen behalve rotatie
art. calcaneocuboidea en artt. carpometacarpeae
art. plana of vlak gewricht
glijden
tussen caput fibulae en condylus lateralis van de tibia
combinatie van scharnier-
flexie, extensie en glijden
art. temporomandibularis
gewricht en vlak gewricht
groep spieren die naast elkaar liggen en zo een eenheid vormen. Elk segment is onafhankelijk in de zin dat het zijn eigen origo heeft, hoewel de insertie wel gemeenschappelijk is. In de waaiervormige m. pectoralis major kan de pars sternocostalis bijvoorbeeld verlamd zijn door een ruggenmergletsel, terwijl de pars clavicularis niet aangedaan hoeft te zijn. Volgens Gray’s Anatomy is er een verband tussen de rangschikking van de spiervezels en de kracht van spieren. Spieren met relatief weinig spiervezels die in de lengterichting van de spier lopen, zorgen voor een grotere bewegingsuitslag maar leveren niet zoveel kracht. Pennate spieren, waarbij een groot aantal spiervezels rond de pees ligt, hebben een grotere kracht maar geven een kleinere bewegingsuitslag (Goss, 1966). Tests voor bewegingsuitslag en spierlengte De termen ‘bewegingsuitslag’ en ‘spierlengte’ hebben een specifieke betekenis. De term bewegingsuitslag heeft betrekking op de beweging die een gewricht kan maken, uitgedrukt in graden. Bij de beschrijving van de gewrichten en de registratie van gewrichtsbewegingen wordt steeds de normale bewegingsuitslag genoemd. De spierlengte wordt ook
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
uitgedrukt in graden van de gewrichtsbeweging en heeft betrekking op de lengte van de spier. Als het gaat om spieren die slechts over e´e´n gewricht lopen, zijn de bewegingsuitslag en de spierlengte hetzelfde. Beide kunnen normaal, beperkt of te groot zijn. Wanneer men de bewegingsuitslag meet, is het in sommige gevallen noodzakelijk de spier insufficie¨nt te maken over het ene gewricht om de volledige bewegingsuitslag in het andere gewricht te kunnen bepalen. Wanneer men bijvoorbeeld de bewegingsuitslag van de flexie in de knie meet, moet de heup gebogen zijn om de m. rectus femoris insufficie¨nt te maken zodat de volledige bewegingsuitslag in het kniegewricht bereikt kan worden. Wanneer men de bewegingsuitslag van de flexie in de heup meet, moet de knie gebogen zijn om de ischiocrurale spieren insufficie¨nt te maken, zodat de volledige bewegingsuitslag in het heupgewricht bereikt kan worden. Bewegingsuitslag en spierlengte meten Het is gemakkelijker en nauwkeuriger om een meetinstrument te gebruiken waarbij de vaste arm van de goniometer op de onderzoeksbank kan
007
8
Spieren
m. tibialis anterior
m. flexor hallucis longus
m. flex. digit. long.
m. gluteus minimus
os metatarsale I
os cuneiforme mediale
Fusiforme spier. Waaiervormige spier.
rusten en de beweegbare arm evenwijdig aan de as van de humerus of het femur of in het verlengde daarvan geplaatst kan worden (afhankelijk van de test). Het draaipunt zal verplaatst moeten worden om deze verandering mogelijk te maken, maar de hoek blijft hetzelfde – alsof de vaste arm evenwijdig aan de bank gehouden werd langs de romp in het verlengde van het schouder- of heupgewricht. Correlatie tussen bewegingsuitslag en spierlengte Er bestaat een interessante correlatie tussen de totale uitslag van de gewrichtsbeweging en de spierlengte die gekozen is als de norm voor het testen van de lengte van de ischiocrurale spieren en de heupbuigers. In beide gevallen is de spierlengte die geldt als de norm ongeveer 80 procent van de totale omvang van de beweging in de twee gewrichten waarover de spieren lopen. De volgende bewegingsuitslag wordt als normaal beschouwd: – heup: 108 extensie, 1258 flexie; totaal 1358; – knie: 08 extensie, 1408 flexie; totaal 1408; – totaal voor beide gewrichten: 2758. Standaardlengtetest voor de heupbuigers Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onderzoeksbank, heupgewricht in extensie, de heupbuigers 1358 verlengd over het heupgewricht. Wanneer de knie onder een hoek van 808 over het uiteinde van de bank hangt, zijn de polyarticulaire heupbuigers 808 over het kniegewricht verlengd, wat een totaal oplevert van 2158. Dit getal gedeeld door 2758 komt uit op 78,18, wat betekent dat de spierlengte
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Pennate spier.
78 procent is van de totale bewegingsuitslag in het gewricht. Standaardlengtetest voor de ischiocrurale spieren Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onderzoeksbank, gestrekt been heffen tot 808 ten opzichte van de bank. De ischiocrurale spieren zijn 1408 verlengd over de knie bij volledige extensie en 808 over het heupgewricht wanneer het gestrekte been geheven is, wat een totaal oplevert van 2208. Dit getal gedeeld door 2758 komt uit op 80, wat betekent dat de spierlengte 80 procent is van de totale bewegingsuitslag in het gewricht. Spierlengtetests Spierlengtetests worden gedaan om te bepalen of de spierlengte normaal, beperkt of te groot is. Spieren die te lang zijn, zijn gewoonlijk zwak en laten aanpassingsverkorting van de tegengesteld werkende spieren toe. Spieren die te kort zijn, zijn gewoonlijk sterk en houden de tegengesteld werkende spieren in een verlengde stand. Spierlengtetests bestaan uit bewegingen die de afstand tussen de origo en de insertie vergroten, waardoor de spier verlengd wordt in richtingen die tegengesteld zijn aan de richtingen van de spieracties. Nauwkeurig testen van de spierlengte vereist dat het botstuk dat de origo van de spier vormt gefixeerd is, terwijl het botstuk waaraan de spier insereert beweegt in de richting van verlenging van de spier. Bij lengtetests worden passieve of geleidactieve testbewegingen gebruikt om te bepalen in welke mate de spier verlengd kan worden.
008
1 Basisbegrippen
9
Passieve insufficie¨ntie
Classificatie van spieren
O’Connell en Gardner geven de volgende definitie van passieve insufficie¨ntie: ‘Een spier is passief insufficie¨nt wanneer de volledige bewegingsuitslag in het gewricht of de gewrichten waar de spier overheen loopt, beperkt wordt door de lengte van die spier en niet door de ligamenten of structuren van het gewricht’ (O’Connell & Gardner, 1972). Kendall en collega’s definie¨ren het begrip als volgt: ‘Passieve insufficie¨ntie is verkorting van een polyarticulaire spier. De spier is niet lang genoeg om een normale verlenging over beide gewrichten tegelijk toe te staan, bijvoorbeeld verkorte ischiocrurale spieren’ (Kendall e.a., 1993).
Klasse I Monoarticulaire spieren die actief verkorten (d.w.z. concentrische contractie) over het bewegingstraject in het gewricht en hun maximale kracht vertonen aan het einde van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk). Voorbeelden: m. triceps brachii (caput mediale en caput laterale), m. deltoideus, m. pectoralis major, drie monoarticulaire spieren van de duim, m. gluteus maximus, m. iliopsoas en m. soleus.
Opmerking In beide definities heeft passieve insufficie ¨ntie betrekking op een te korte spier. De term actieve insufficie ¨ntie heeft daarentegen betrekking op een gebrek aan spierkracht.
Tests voor spierkracht Actieve insufficie¨ntie O’Connell en Gardner geven de volgende definitie van actieve insufficie¨ntie: ‘Wanneer een spier die over twee of meer gewrichten loopt, tegelijkertijd beweging geeft in alle gewrichten waarover hij loopt, zal hij gauw zo kort worden dat hij geen nuttige kracht meer kan ontwikkelen. Onder deze omstandigheden wordt de spier actief insufficie¨nt genoemd. Een voorbeeld van actieve insufficie¨ntie is het volledig strekken van de heup als de knie maximaal gebogen is, wat niet zal lukken. De biarticulaire ischiocrurale spieren zijn niet in staat zich volledig te verkorten om een volledige bewegingsuitslag in beide gewrichten tegelijk te geven.’ (O’Connell & Gardner, 1972) Kendall en collega’s definie¨ren actieve insufficie¨ntie als volgt: ‘Het onvermogen van een polyarticulaire spier van klasse III of IV om doelmatig kracht te ontwikkelen wanneer hij in een volledig verkorte stand wordt gebracht. De uitdrukking ‘‘de spier is insufficie¨nt gemaakt’’ heeft dezelfde betekenis.’ (Kendall e.a., 1993) Deze definities hebben alleen betrekking op polyarticulaire gewrichten. De stelling dat monoarticulaire spieren hun grootste kracht ontwikkelen aan het einde van de bewegingsuitslag is terug te vinden in alle eerdere edities van Muscles: Testing and Function. Kennis van het punt in de bewegingsuitslag waar de spier de grootste kracht ontwikkelt is uiterst belangrijk om de testpositie te kunnen bepalen. Een zorgvuldige analyse laat zien dat er vier klassen spieren zijn.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Klasse II Biarticulaire of polyarticulaire spieren die werken als monoarticulaire spieren in de zin dat ze actief verkorten over beide of alle gewrichten tegelijk en hun maximale kracht vertonen aan het einde van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk). Voorbeelden: m. sartorius, mm. tibialis anterior en posterior, mm. peroneus longus, brevis en tertius. Klasse III Biarticulaire spieren die verkorten over e´e´n gewricht en verlengen over het andere zodat de maximale contractie en kracht (zoals te zien in de lengte-spanningscurve) bereikt wordt in het middengebied van de normale spierlengte. Voorbeelden: m. rectus femoris, de ischiocrurale spieren en m. gastrocnemius. Klasse IV Polyarticulaire spieren die fysiologisch in e´e´n richting werken maar door de samenwerking van synergistische spieren beschermd worden tegen te grote verkorting. Voorbeeld van een biarticulaire spier: de biceps buigt het schoudergewricht en de elleboog. Wanneer hij beide gewrichten tegelijk zou buigen, zou de spier te kort worden. Om dit te voorkomen zorgen de extensoren van de schouder – die hierbij werken als synergisten – voor extensie in het schoudergewricht, waardoor de biceps verlengd wordt over het schoudergewricht wanneer de biceps de elleboog maximaal buigt. Voorbeeld van een polyarticulaire spier: als de flexoren en extensoren van de vingers in e´e´n richting zouden kunnen werken om de polsen en vingers tegelijk te buigen, zouden deze spieren te kort en actief insufficie¨nt worden. De activiteit van andere spieren zorgt er echter voor dat dit niet gebeurt. Bij krachtig buigen van de vingers, bijvoorbeeld wanneer men een vuist maakt, verkorten de flexoren over de vingergewrichten. Door de synergistische werking van de extensoren van de pols blijft de pols echter in een lichte dorsaalflexiestand waardoor de flexoren niet over hun gehele lengte kunnen verkorten maar met kracht kunnen verkorten over de vingergewrichten.
009
10
Spieren
Procedures voor spierkrachttests
Richtlijnen voor het uitvoeren van spierkrachttests .
.
.
.
.
.
.
.
Plaats de patie¨nt in een stand die de beste fixatie van het lichaam als geheel biedt (meestal ruglig, buiklig of zijlig). Stabiliseer het lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaamsdeel of naast het te testen lichaamsdeel in het geval van de hand. Stabilisatie is nodig om de test voldoende specifiek te laten zijn. Plaats indien nodig het te testen lichaamsdeel in de juiste testpositie tegen de zwaartekracht in om de gewenste spieractie op te wekken en als hulpmiddel bij het graderen. Gebruik testbewegingen in het horizontale vlak bij spieren die te zwak zijn om te functioneren tegen de zwaartekracht in. Gebruik testbewegingen tegen de zwaartekracht in voor de meeste spieren van de romp waarbij het lichaamsgewicht voldoende weerstand biedt. Geef weerstand in een richting die tegengesteld is aan de trekrichting van de spier of het spiersegment. Net als bij een stand tegen de zwaartekracht in draagt de richting waarin de weerstand werkt bij aan het opwekken van de gewenste spieractie. Voer de druk geleidelijk op, maar niet te langzaam, waardoor de patie¨nt zich ‘schrap kan zetten’ en de stand kan vasthouden. Geef gelijkmatig druk en vermijd een te grote lokale druk waardoor de patie¨nt zich onprettig zou kunnen voelen. Gebruik waar mogelijk een lange hefboom, tenzij dit gecontra-indiceerd is. De lengte van de hefboom wordt bepaald door de plaats op de hefboomarm waar druk wordt gegeven. Bij gebruik van een lange hefboom kan men de spierkracht beter graderen. Gebruik een korte hefboom als de intervenie¨rende spieren niet voldoende fixatie geven om een lange hefboom te kunnen gebruiken.
De volgorde waarin de tests worden afgenomen is niet speciaal van belang. In het algemeen is de volgorde zo dat de patie¨nt niet onnodig vaak een andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw met elkaar samenhangen in ligging of functie worden zoveel mogelijk na elkaar getest om de verschillen tussen de tests beter te kunnen onderscheiden. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vo´o´r de spierkrachttests. Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit vermeld. (Zie de aanbevolen volgorde van spiertests op p. 14.) Terminologie voor de beschrijving van spierkrachttests De beschrijvingen van de spiertests in de hoofdstukken 4 tot en met 7 bevatten de volgende hoofd-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
punten: uitgangshouding, fixatie, test en weerstand. Deze punten zijn van belang voor het nauwkeurig uitvoeren van spiertests en worden daarom gedetailleerd besproken. Uitgangshouding Bij elke spiertest wordt de uitgangshouding beschreven: de positie waarin de patie¨nt wordt geplaatst om de test uit te kunnen voeren. De uitgangshouding is in twee opzichten belangrijk. Voor zover dit praktisch uitvoerbaar is, moet de stand van het lichaam de werking tegen de zwaartekracht in mogelijk maken voor alle spieren waarbij de zwaartekracht een rol speelt bij het graderen. Ten tweede moet het lichaam zodanig geplaatst zijn dat de lichaamsdelen die niet getest worden zo stabiel mogelijk blijven. (Onder ‘Fixatie’ wordt op dit punt nader ingegaan.) Bij alle spiertests zijn het comfort van de patie¨nt en een goede hantering van de aangedane spieren belangrijke factoren. In sommige gevallen maken het comfort van de patie¨nt of de toestand van de aangedane spieren een aanpassing van de uitgangshouding noodzakelijk. Als men het lichaam per se een houding tegen de zwaartekracht in wil laten aannemen, kan dit leiden tot een absurde houding van de patie¨nt. Zijlig, een uitgangshouding die voor verschillende spieren de beste testpositie biedt, kan onprettig zijn en leiden tot overrekking van andere spieren. Fixatie De fixatie heeft betrekking op de stabiliteit van het lichaam of het lichaamsdeel die noodzakelijk is om een spier of spiergroep nauwkeurig te kunnen testen. Stabilisatie (in dezelfde positie houden of naar beneden drukken), ondersteuning (omhoog houden) en tegendruk (even grote en tegengesteld gerichte druk) vallen allemaal onder de term fixatie, die stevig vasthouden suggereert. De fixatie wordt beı¨nvloed door de stevigheid van de onderzoeksbank, het lichaamsgewicht en bij sommige tests ook door de spieren die zorgen voor de fixatie. Een goede fixatie is voor een groot deel afhankelijk van de stevigheid van de onderzoeksbank, die veel van de noodzakelijke ondersteuning biedt. De tests en de gradaties zullen niet nauwkeurig zijn als de patie¨nt op een dik zacht kussen ligt of op een zachte matras die meegeeft als de onderzoeker weerstand geeft. Het lichaamsgewicht kan de noodzakelijke fixatie verschaffen. Omdat het lichaamsgewicht een belangrijke stabiliserende factor is, biedt de horizontale positie – ruglig, buiklig of zijlig – bij de meeste tests de beste fixatie. Bij de extremiteiten moet het lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaamsdeel stabiel zijn. De onderzoeker kan het proximale deel stabiliseren bij tests van vinger-, pols-, teen- en voetspieren, maar bij andere tests moet het lichaamsgewicht een bijdrage leveren aan de stabilisatie van het proximale lichaamsdeel. In sommige gevallen zorgt behalve het gewicht van het proximale lichaamsdeel ook de onderzoeker voor fixatie. Het kan nodig zijn dat hij een lichaamsdeel stevig op de bank houdt om
010
1 Basisbegrippen
te voorkomen dat de weerstand die hij aan het distale lichaamsdeel geeft (plus het gewicht ervan) het proximale lichaamsdeel van zijn plaats brengt. Bij rotatietests moet de onderzoeker tegendruk geven om te zorgen dat de test nauwkeurig wordt uitgevoerd. (Zie p. 287, 288, 392 en 394.) Bij sommige tests zorgen spieren voor de fixatie. De spieren die zorgen voor fixatie lopen niet over hetzelfde gewricht of dezelfde gewrichten als de spier die getest wordt. De spieren die de scapula stabiliseren tijdens armbewegingen en het bekken tijdens bewegingen van het been, worden fixatoren genoemd. Die zijn niet direct bij de testbeweging betrokken maar stabiliseren de scapula ten opzichte van de romp of het bekken ten opzichte van de thorax, en geven de te testen spier zo de mogelijkheid vanuit de origo stevig kracht uit te oefenen. Op dezelfde manier fixeren de ventrale buikspieren de thorax ten opzichte van het bekken als de ventrale flexoren van de hals het hoofd vanuit ruglig in anteflexie optillen. (Zie p. 154, waar de werking van de heterolaterale flexoren van de heup bij stabilisatie van het bekken tijdens extensie van de heup wordt besproken.) Spieren die een antagonistische werking hebben, zorgen voor fixatie doordat ze voorkomen dat er te veel beweging in het gewricht optreedt. Een voorbeeld van dit principe is de fixatie die de mm. lumbricales en mm. interossei tijdens extensie van de vinger geven aan het metacarpofalangeale gewricht, waarvan ze de hyperextensie beperken. Als de mm. lumbricales en mm. interossei zwak zijn, leidt de aanspanning van een sterke m. extensor digitorum tot hyperextensie van deze gewrichten en passieve flexie van de interfalangeale gewrichten. Deze hyperextensie treedt echter niet op en de vingers kunnen normaal gestrekt worden wanneer de onderzoeker hyperextensie van de metacarpofalangeale gewrichten voorkomt door te zorgen voor een fixatie die overeenkomt met de fixatie door de mm. lumbricales en mm. interossei. (Zie ook p. 241.) Als de fixatoren te zwak of te sterk zijn, kan de onderzoeker de normale stabilisatie nabootsen door beweging van het lichaamsdeel in kwestie te ondersteunen of tegen te gaan. De onderzoeker moet in staat zijn te differentie¨ren tussen de normale werking van deze spieren bij fixatie en de afwijkende bewegingen die optreden als er sprake is van compensatie of musculaire disbalans. Spierkrachttests Bij het testen van spieren moet spierzwakte worden onderscheiden van een bewegingsbeperking. Het komt vaak voor dat een spier een bepaald gewricht niet over zijn volledige bewegingstraject kan bewegen. In dergelijke gevallen kan de spier te zwak zijn om de beweging helemaal uit te voeren of kan de bewegingsuitslag beperkt zijn door verkorting van de spieren, het kapsel of de ligamenten. De onderzoeker moet het lichaamsdeel passief over het hele bewegingstraject bewegen om vast te stellen of er een beperking bestaat. Als dat niet het geval is, kan het onvermogen om de testpositie vast te houden toegeschreven worden aan zwakte, tenzij de ligamenten of de pees gerekt zijn.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
11
Bij het testen van monoarticulaire spieren die in staat moeten zijn het lichaamsdeel in de eindstand vast te houden, moet de onderzoeker een onderscheid kunnen maken tussen spierzwakte en insufficie¨ntie van de pees. De m. quadriceps bijvoorbeeld, kan sterk zijn maar niet in staat om de knie volledig te strekken omdat de kniepees of de pees van de m. quadriceps gerekt is. Bij spieronderzoek moet men met bijkomende factoren zoals ontspannen en instabiele gewrichten rekening houden. De mate van werkelijke spierzwakte is moeilijk te beoordelen in dergelijke gevallen. Functioneel kan de spier zwak zijn en moet hij aldus worden gegradeerd. Wanneer de spier echter een krachtige contractie vertoont, moet men dit onderkennen omdat het ruimte biedt voor verbetering. Als een spier niet functioneert omdat het gewricht instabiel is en niet vanwege zwakte van de spier zelf, moet de behandeling zich richten op het verhelpen van de gewrichtsklachten en het beschermen van de spier tegen overrekking. Het is zeker geen uitzondering dat de m. deltoideus een ‘volledige’ contractie vertoont in de gehele spierbuik en toch de arm niet kan optillen. Een dergelijke spier moet tegen overrekking worden beschermd door het gewricht adequaat te ondersteunen om zo de gewrichtsstructuren tot hun normale stand te laten verkorten. De patie¨nt kan van een effectieve vervolgbehandeling verstoken blijven als men geen onderscheid maakt tussen echte en schijnbare zwakte als gevolg van instabiliteit van het gewricht. Testpositie De testpositie is de positie waarin het lichaamsdeel door de onderzoeker geplaatst wordt en vervolgens (indien mogelijk) door de patie¨nt wordt vastgehouden. Het is de positie die gebruikt wordt voor het beoordelen van de spierkracht van de meeste spieren. De optimale testpositie is de eindstand van het volledige bewegingstraject voor monoarticulaire spieren en voor polyarticulaire spieren die werken als monoarticulaire spieren. De optimale testpositie voor andere polyarticulaire spieren ligt in het middengebied van hun normale lengte volgens het lengte-spanningsprincipe. (Zie de classificatie van spieren op p. 9.) De testpositie heeft twee voordelen ten opzichte van de testbeweging: precisie bij het plaatsen van de patie¨nt in de uitgangshouding en nauwkeurigheid bij het testen. Bovendien kan de onderzoeker onmiddellijk bepalen of er sprake is van een bewegingsbeperking wanneer hij het lichaamsdeel over het bestaande bewegingstraject naar de testpositie beweegt. Het gebruik van de testpositie geeft de onderzoeker ook de mogelijkheid compensatiebewegingen te ontdekken. Bij spierzwakte zullen andere spieren onmiddellijk gaan compenseren in een poging een stand vast te houden die lijkt op de testpositie. De zichtbare standsverandering ten opzichte van de testpositie is dan een teken van een compensatiebeweging. Het plaatsen van het lichaamsdeel in de testpositie vergemakkelijkt het graderen van de spierkracht.
011
12
Spieren
Als de patie¨nt probeert de testpositie vast te houden, kan men onmiddellijk vaststellen of hij die positie wel of niet tegen de zwaartekracht in kan vasthouden. Als de patie¨nt de positie niet kan vasthouden, test de onderzoeker de kracht onder gradatie 3. Als de patie¨nt de positie wel kan vasthouden, geeft de onderzoeker weerstand om een gradatie groter dan 3 vast te stellen. (Zie de notatie van spierkrachtgradaties op p. 17.) Testbeweging De testbeweging is een beweging van het lichaamsdeel in een bepaalde richting en volgens een bepaald bewegingstraject. Bij het testen van de kracht van spieren van de extremiteiten die te zwak zijn om tegen de zwaartekracht in te functioneren (d.w.z. spieren met een gradatie tussen 2+ en 2–), wordt de test uitgevoerd in het horizontale vlak. Testbewegingen worden ook gebruikt voor het testen van de volgende spieren: de laterale rompbuigers, de bovenste buikspieren, de extensoren van de rug, de m. quadratus lumborum, de m. serratus anterior in stand, de m. sartorius, de m. popliteus en de m. gastrocnemius. De testbeweging kan gebruikt worden bij het testen van bepaalde spieren (zoals spieren die over scharniergewrichten lopen), maar is niet praktisch wanneer de test een combinatie omvat van twee of meer gewrichtsstanden of bewegingen. Het is moeilijk voor de patie¨nt om de exacte testpositie in te nemen op grond van mondelinge aanwijzingen of door een beweging van de onderzoeker te imiteren. Om nauwkeurig te kunnen testen, moet de onderzoeker het lichaamsdeel precies in de gewenste testpositie plaatsen. Druk en weerstand In dit boek wordt de term ‘druk’2 gebruikt voor de kracht die de onderzoeker geeft om de kracht van de spier bij het handhaven van de testpositie te bepalen (d.w.z. voor gradaties van 3+ of hoger). De term ‘weerstand’ heeft betrekking op de kracht die van buitenaf gegeven wordt om de testbeweging tegen te houden. De weerstand kan gegeven worden door de zwaartekracht of door de onderzoeker. Weerstand kan varie¨ren met het lichaamsgewicht (bijv. de test voor de rugstrekkers), de positie van de arm (bijv. de test van de bovenste buikspieren) of de positie van de benen (bijv. de test voor de onderste buikspieren). Soms kan de onderzoeker weerstand geven. Een voorbeeld hiervan is de tractie die de onderzoeker geeft tijdens de test van de m. quadratus lumborum. De plaats waar de druk wordt gegeven, de richting en de hoogte van de druk zijn belangrijke factoren bij het testen van spieren met gradatie 3 of hoger. In de beschrijving van de spiertests wordt onderscheid gemaakt tussen weerstand tegen en weerstand in de richting van. Tegen verwijst naar de positie van de hand van de onderzoeker ten opzichte van de patie¨nt en in de richting van beschrijft de richting waarin de kracht wordt uitgeoefend die te2
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
gengesteld is aan de trekrichting van de spier of de bijbehorende pees. In sommige afbeeldingen van spiertests houdt de onderzoeker de hand vlak en dat betekent dat de weerstand wordt gegeven in een richting loodrecht op de palmaire zijde van de hand. Er moet dan alleen druk worden gegeven in de aangegeven richting, maar het is niet noodzakelijk om deze stand van de hand te imiteren tijdens de gebruikelijke spiertests. De vlakke hand is niet correct wanneer druk moet worden gegeven bij een test die een rotatie met zich brengt. Net zoals de richting van de druk belangrijk is voor het nauwkeurig uitvoeren van de test, is de hoogte van de druk de bepalende factor bij het testen van de spierkracht boven gradatie 3. (Zie ‘Gradaties van spierkracht’ op p. 14, voor meer informatie over de hoeveelheid druk.) De plaats waar de druk wordt gegeven hangt af van de insertie van de spier, de kracht van de intervenie¨rende spieren en de hefboom. Over het algemeen wordt de druk gegeven aan het distale einde van het lichaamsdeel waaraan de spier insereert. Bij de test van de biceps wordt bijvoorbeeld druk gegeven aan het distale einde van de onderarm. Uitzonderingen op deze algemene regel zijn spieren waarbij druk op het botstuk waaraan de spier insereert niet voldoende hefboomwerking oplevert om de kracht voldoende nauwkeurig te kunnen graderen. De lengte van de hefboom en de hoogte van de druk hangen nauw samen bij het testen van spieren met een spierkracht groter dan 3. Een lange hefboom geeft de onderzoeker een mechanisch voordeel en maakt een nauwkeuriger gradering van de spierkracht mogelijk. Als de onderzoeker geen gebruik zou kunnen maken van hefboomwerking, zouden de testresultaten in veel gevallen eerder een weerslag zijn van de kracht van de onderzoeker dan van die van de patie¨nt. Bij het testen van sterke spieren zoals de abductoren van de heup is het noodzakelijk een lange hefboom te gebruiken, dus druk te geven iets proximaal van de enkel. Bij het testen van de adductoren van de heup is het echter noodzakelijk een kortere hefboom te gebruiken en druk te geven juist boven de knie, om rek op het anteromediale deel van het kniegewricht te vermijden. De druk moet geleidelijk worden opgevoerd om de spierkracht boven gradatie 3 te bepalen. De patie¨nt moet in staat worden gesteld zich schrap te zetten en de testpositie vast te houden tegen de druk van de onderzoeker in. De onderzoeker kan de spierkracht niet op de juiste waarde schatten als de druk niet geleidelijk wordt opgevoerd, omdat het mogelijk is de kracht van een sterke spier te overwinnen als de druk, ook al is hij licht, plotseling gegeven wordt. Natuurlijk is de waardebepaling die wordt gebaseerd op de hoogte van de gegeven druk subjectief. Krachtsverschillen zijn echter meestal zo´ duidelijk dat een toeschouwer die iets van gradaties
Druk wordt hier niet gebruikt in de natuurkundige betekenis (kracht gedeeld door oppervlakte).
012
1 Basisbegrippen
af weet, de kracht zeer nauwkeurig kan schatten als hij de onderzoeker druk ziet geven. Compensatie Compensatie treedt op wanneer een of meer spieren proberen de spierzwakte van een andere spier of spiergroep op te vangen. Compensatie wijst er meestal op dat de geteste spier zwak is, dat de juiste fixatie niet gegeven is of dat de patie¨nt niet de juiste instructie heeft gekregen om de test goed uit te voeren. Spieren die normaal gesproken samenwerken bij bewegingen, kunnen elkaar compenseren. Hierbij inbegrepen zijn stabiliserende spieren (fixatoren), agonisten en antagonisten. Compensatie door stabiliserende spieren is specifiek voor bewegingen van de schouder en de heup. Spieren die de scapula bewegen, kunnen secundair een armbeweging veroorzaken en spieren die het bekken bewegen, kunnen secundair een beweging van het bovenbeen veroorzaken. Deze compensatiebewegingen lijken op bewegingen van de schouder of de heup, maar zijn dat niet. De nauwe samenhang tussen spieren bepaalt hun werking bij compensatie, assistentie en stabilisatie gedurende tests van afzonderlijke spieren. Zoals de kaarten op de pagina’s 221, 222 en 330 en 331 laten zien, is er in dit boek voor gekozen om de spieren te groeperen op basis van hun werking op een bepaald gewricht, om de gecombineerde werking van spieren te verduidelijken. Werkelijke abductie in de heup wordt uitgevoerd door de abductoren van de heup bij normale fixatie door de laterale rompspieren. Als de abductoren van de heup zwak zijn, kan schijnbare abductie optreden door de compenserende contractie van de laterale rompspieren. Het bekken wordt zijwaarts opgetrokken en het been wordt van de bank getild maar er vindt geen werkelijke abductie in de heup plaats. (Zie p. 157 en 397.) Antagonisten kunnen een beweging veroorzaken die lijkt op de testbeweging. Als de flexoren van de vingers zwak zijn, kunnen de extensoren van de pols passief flexie van de vingers veroorzaken door rek van de flexorpezen. Bij compensatie door agonisten zijn er twee mogelijkheden: een beweging van het lichaamsdeel in de richting van de sterkste agonist of een zodanige verplaatsing van het lichaam dat die agonist in een zo gunstig mogelijke positie komt. Bij de test van de m. gluteus medius in zijlig bijvoorbeeld, heeft het bovenbeen de neiging te buigen als de m. tensor fasciae latae probeert de m. gluteus medius te compenseren, of de romp draait naar achteren weg zodat de m. tensor fasciae latae een positie kan vasthouden die op de gewenste testpositie lijkt. Om spieren nauwkeurig te kunnen onderzoeken moet compensatie worden vermeden. De positie of beweging waaruit de test bestaat, moet worden uitgevoerd zonder verplaatsing van het lichaam of draaiing van het lichaamsdeel. Dergelijke secundaire bewegingen geven andere spieren de gelegenheid de zwakke of verlamde spier te compenseren. Een ervaren onderzoeker, die weet met welk gemak normale spieren de tests uitvoeren, zal compensatie direct herkennen. Als de testpositie wordt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
13
gebruikt in plaats van de testbeweging, herkent zelfs een onervaren onderzoeker een poging de spierzwakte te compenseren aan de plotselinge houdingsverandering of de verandering van de stand van het lichaamsdeel. Zwakte, verkorting en contractuur De beschrijvingen van de spieren in dit boek bevatten ook een beschouwing over bewegingsverlies of deformiteiten als gevolg van spierzwakte of spierverkorting. Het begrip ‘zwakte’ wordt gebruikt als allesomvattende term voor een spierkracht van 0 tot 3 bij niet-posturele spieren en eventueel tot 3+ bij posturele spieren (houdingsspieren). Zwakte leidt tot bewegingsverlies als de spier niet voldoende kan samentrekken om het lichaamsdeel geheel of gedeeltelijk over het bewegingstraject te bewegen. Een contractuur of verkorting leidt tot bewegingsverlies wanneer de spier niet kan worden verlengd tot de normale bewegingsuitslag. De term ‘contractuur’ wordt gebruikt voor een verkorting die leidt tot een aanzienlijk beperkt bewegingstraject, terwijl ‘verkorting’ wordt gebruikt voor een licht tot matig verlies aan bewegingsmogelijkheid. Zwakte leidt meestal niet tot een gefixeerde deformiteit tenzij zich in de sterkere opponenten contracturen hebben ontwikkeld. In de pols bijvoorbeeld, heeft zwakte van de extensoren geen gefixeerde deformiteit tot gevolg tenzij een contractuur van de antagonistische flexoren de pols in flexiestand houdt. Als een bepaalde spier zwak is en zijn antagonist niet, bestaat er een musculaire disbalans. De sterkste van de twee opponenten neigt tot verkorting, terwijl de zwakkere wordt gerekt. Zowel zwakte als verkorting zullen een foutieve gewrichtsstand tot gevolg hebben: zwakte laat een deformatiestand toe, terwijl verkorting een deformatiestand veroorzaakt. In sommige delen van het lichaam kunnen zich echter deformiteiten ontwikkelen als gevolg van zwakte zonder dat de antagonistische spieren daarbij korter worden, omdat de zwaartekracht en het lichaamsgewicht in tegengestelde richting werken. Zwakte van de thoracale rugspieren heeft een kyfose van het thoracale deel van de rug tot gevolg, of de ventrale rompspieren nu wel of niet in contractuurstand raken. Als de inversiespieren zwak zijn, staat de voet in pronatie omdat het lichaamsgewicht in stand de voetwortel zal verwringen. Dit leidt tot een gefixeerde deformiteit als de antagonistische mm. peronei in contractuurstand raken. Het woord ‘strak’ heeft twee betekenissen. Het kan synoniem zijn met ‘verkort’ of met ‘gespannen’. In het laatste geval kan het zowel betrekking hebben op gerekte als op verkorte spieren. Ischiocrurale spieren die verkort zijn en worden strakgetrokken, voelen bij palpatie strak aan. Maar ischiocrurale spieren die gerekt zijn en worden strakgetrokken, voelen ook strak aan. Met het oog op het voorschrijven van een behandeling is het heel belangrijk het verschil te herkennen tussen gerekte en verkorte spieren. Bovendien zijn sommige spieren kort en verkeren ze in een toestand van semicontractie. Bij
013
14
Spieren
palpatie voelen ze stevig of zelfs stijf aan, zonder dat ze strakgetrokken zijn. Bij mensen met een slechte houding van hoofd en schouders bijvoorbeeld, zijn de nekspieren en de m. trapezius descendens vaak strak. Volgorde van spiertests De volgorde van de tests in dit boek is niet van speciaal belang. In het algemeen is de volgorde zo dat de patie¨nt niet onnodig vaak een andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw met elkaar samenhangen in ligging of functie zijn zoveel mogelijk bij elkaar gezet om de verschillen tussen de tests beter te kunnen onderscheiden. Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit vermeld. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vo´o´r de spierkrachttests. Gradaties van spierkracht De gradatie vormt de weerslag van de beoordeling van de kracht of zwakte van een spier of spiergroep door de onderzoeker. Als uitkomst van de spiertest is de gradatie gebaseerd op een systeem waarbij het vermogen van de persoon om het te testen
Aanbevolen volgorde van spiertests 1 In ruglig extensoren van de tenen flexoren van de tenen m. tibialis anterior m. tibialis posterior mm. peronei m. tensor fasciae latae m. sartorius m. iliopsoas buikspieren flexoren van de hals flexoren van de vingers extensoren van de vingers spieren van de duim extensoren van de pols flexoren van de pols supinatoren pronatoren m. biceps brachii m. brachioradialis m. triceps brachii (test in ruglig) m. pectoralis major, pars descendens m. pectoralis major, pars ascendens m. pectoralis minor endorotatoren van de schouder (test in ruglig) mm. teres minor en infraspinatus exorotatoren van de schouder (test in ruglig) m. serratus anterior m. deltoideus pars anterior (test in ruglig) 2 In zijlig m. gluteus medius m. gluteus minimus
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in vast te houden als ‘redelijk’ of het numerieke equivalent daarvan (3) wordt beoordeeld. De gradatie 3 is de meest objectieve gradatie, aangezien de zwaartekracht een constante factor is. Bij gradaties groter dan 3 wordt boven op de weerstand van de zwaartekracht ook extra druk gegeven. Bij een maximale weerstandstest wordt de maximale inspanning van een persoon die een isometrische contractie uitvoert opgewekt doordat de onderzoeker geleidelijk de druk opvoert tot het punt waarop de proefpersoon deze niet meer kan weerstaan. Deze test is geschikt voor het graderen van een spierkracht van 3+ tot 4+. De maximale weerstandstest moet niet worden uitgevoerd als reeds is vastgesteld dat de spierkracht 5 is. Het is onnodig en kan zelfs traumatisch zijn om de spier in dergelijke gevallen tot meegeven te dwingen door toepassing van deze test. Verschillende notaties kunnen gebruikt worden om gradaties aan te geven. Dit kunnen woorden, letters, getallen of andere tekens zijn. Om niet iedere keer de diverse equivalenten te hoeven noemen wanneer een gradatie gegeven wordt, verwijzen we naar de tabel met de notatie van spierkrachtgradaties op pagina 17.
adductoren van de heup laterale buikspieren 3 In buiklig mm. gastrocnemius en plantaris m. soleus mediale en laterale ischiocrurale spieren m. gluteus maximus extensoren van de hals extensoren van de rug m. quadratus lumborum m. latissimus dorsi m. trapezius pars ascendens m. trapezius pars transversa mm. rhomboidei m. deltoideus pars posterior (test in buiklig) m. triceps brachii (test in buiklig) m. teres major endorotatoren van de schouder (test in buiklig) exorotatoren van de schouder (test in buiklig) 4 In zit m. quadriceps femoris endorotatoren van de heup exorotatoren van de heup heupbuigers (groeptest) m. deltoideus pars anterior, pars media en pars posterior m. coracobrachialis m. trapezius pars descendens m. serratus anterior (voorkeurtest) 5 In stand m. serratus anterior plantairflexoren van de enkel
014
1 Basisbegrippen
De zwaartekracht is een vorm van weerstand die fundamenteel is voor het testen van spieren en gebruikt wordt bij spiertests van de romp, hals en extremiteiten. De zwaartekracht speelt echter in slechts 60 procent van de spiertests van de extremiteiten een rol. Bij tests van de vinger- en teenspieren is de zwaartekracht niet van belang omdat het gewicht van het lichaamsdeel zo gering is in verhouding tot de kracht van de spier dat het effect van de zwaartekracht op het lichaamsdeel verwaarloosbaar is. Pronatie en supinatie van de onderarm zijn rotatiebewegingen waarbij het effect van de zwaartekracht eveneens onbelangrijk is. Het testen van spieren die zeer zwak zijn, vereist bewegingen in het horizontale vlak op een steunvlak, waardoor de weerstand van de zwaartekracht minder sterk is. Om termen als ‘verminderde zwaartekracht’, ‘minimale zwaartekracht’ of ‘zwaartekracht uitgeschakeld’ te vermijden, verwijst de tekst en de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 17) naar bewegingen in het horizontale vlak. Een gedetailleerde gradering van de spierkracht is van groter belang voor de prognose dan voor de diagnose. Bij het diagnosticeren kan men volstaan met de gradatie 0, 2 of 5, maar bij het bepalen van het tempo en de mate waarin de spierkracht terugkeert helpt een precieze gradering en die kan ook helpen bij het formuleren van de prognose. Een spier kan bijvoorbeeld maandenlang ‘zwak’ lijken, terwijl volgens het verslag in die periode een vooruitgang is geboekt van 2– naar 3+. De nauwkeurigheid van de gradering hangt van veel factoren af: de stabiele positie van de patie¨nt, de fixatie van het lichaamsdeel proximaal van de te testen spier, de nauwkeurigheid waarmee de testpositie is ingenomen, de hoogte van de druk en de richting daarvan. De hoogte van de druk varieert al naargelang de leeftijd en de lengte van de patie¨nt, het te testen lichaamsdeel en de hefboom. Als e´e´n extremiteit niet is aangedaan, kan de onderzoeker de kracht in de niet-aangedane extremiteit gebruiken als maat voor de normale kracht van de patie¨nt bij het testen van de aangedane extremiteit. De onderzoeker moet een goede basis hebben om testresultaten te kunnen vergelijken. Hiervoor is veel ervaring met spiertests nodig, die verkregen moet zijn door het testen van zowel gezonde personen als patie¨nten met verlammingsverschijnselen. Veel onderzoekers hebben echter alleen ervaring met het testen van zieke patie¨nten of slachtoffers van een trauma. Hierdoor is hun opvatting van normale spierkracht vaak een afspiegeling van de schijnbaar herstelde spierfunctie na een periode van zwakte. Het is aan te bevelen dat onderzoekers personen van diverse leeftijden en van beide seksen testen, zowel met een goede houding als met houdingsafwijkingen. Als het niet mogelijk is een groot aantal normale mensen te onderzoeken, moet men in gevallen waarbij slechts e´e´n of twee extremiteiten aangedaan zijn, altijd proberen ook de romp en de niet-aangedane extremiteiten te onderzoeken. De procedure voor het testen en graderen wordt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
15
aangepast bij het onderzoek van zuigelingen en kinderen tot vijf a` zes jaar. Graderen van de spierkracht tot gradatie 3 is bij kinderen meestal goed mogelijk, maar daarboven hangt het af van de medewerking van het kind om de weerstand of druk tegen te houden. Jonge kinderen werken zelden tot het uiterste mee bij krachtige testbewegingen. Heel vaak moeten testresultaten worden genoteerd als ‘schijnbaar normaal’, wat betekent dat hoewel de kracht normaal lijkt, dit niet met zekerheid kan worden vastgesteld. Gradaties groter dan 3 Om tot standaardisatie van spiertests te komen voor gradaties boven 3 moet er een specifieke positie in het bewegingstraject zijn waar de patie¨nt het lichaamsdeel moet vasthouden wanneer de onderzoeker druk geeft. De spierkracht is niet constant over het gehele bewegingstraject, en het is niet praktisch om bij spiertests te proberen de spierkracht te graderen op verschillende punten van het bewegingstraject. (Voor de positie in het bewegingstraject die gebruikt wordt als de graderingspositie, zie p. 9.) Of het lichaamsdeel nu passief of actief naar de testpositie bewogen wordt, een gradatie groter dan 3 hangt altijd af van het vermogen van de patie¨nt om het lichaamsdeel in de testpositie vast te houden. Als de testpositie gebruikt wordt, plaatst de onderzoeker het lichaamsdeel in die specifieke positie, waarna hij druk uitoefent. Als de testbeweging gebruikt wordt, moet de beweging het lichaamsdeel naar het punt in het bewegingstraject brengen dat als de testpositie is aangewezen, anders is het niet mogelijk de procedures voor het testen en graderen te standaardiseren. Om deze reden is de factor beweging niet opgenomen in de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 17) voor gradaties groter dan 3. Gradatie 5 De gradatie 5 (normaal) betekent dat de spier de testpositie kan vasthouden tegen sterke druk. Dit is niet de maximale kracht die de persoon kan ontwikkelen, maar de druk die de onderzoeker geeft om wat men de ‘optimale aanspankracht’ van de spier zou kunnen noemen te verkrijgen. Vanuit het oogpunt van de evaluatie van de patie¨nt is deze gradatie te beschrijven als de kracht die voldoende is voor normale functionele activiteiten. Om deze optimale kracht goed te kunnen beoordelen moet een onderzoeker zich op de hoogte stellen van de kracht van normale personen, zowel mannen als vrouwen, in diverse leeftijdsgroepen en met diverse lengtes. Gradatie 4 De gradatie 4 (goed) betekent dat de spier de testpositie kan vasthouden tegen matige druk in. Gradatie 3 Bij de gradatie 3 (redelijk) kan de spier het lichaamsdeel vasthouden tegen de weerstand van de zwaartekracht in, maar niet wanneer zelfs maar een geringe extra druk wordt gegeven. Bij tests zoals die van de m. triceps brachii en de m.
015
16
Spieren
quadriceps femoris, moet de onderzoeker ervoor waken dat het gewricht niet ‘op slot’ wordt gezet, aangezien dit een ongewenst voordeel geeft indien de spier een iets geringere kracht dan 3 heeft. Bij de gradatie 3 moet gekeken worden of de kracht die nodig is om de testpositie vast te houden even groot is als de kracht die nodig is om het lichaamsdeel over het bewegingstraject naar de testpositie te bewegen. Op enkele uitzonderingen na kan de testbeweging uitgevoerd worden als de testpositie vastgehouden kan worden. Bij sommige spiertests beweegt het botstuk waaraan de spier insereert van een afhangende positie in het verticale vlak naar het horizontale vlak. De tests in zit van de m. quadriceps femoris, de m. deltoideus en de rotatoren van de heup en de tests in buiklig van de m. triceps brachii en de rotatoren van de schouder behoren tot deze groep. De hefboomwerking die het gewicht van het lichaamsdeel uitoefent neemt toe naarmate het eind van het bewegingstraject nadert. Als de aanwezige spierkracht voldoende is om de testpositie tegen de zwaartekracht in vast te houden, kan de patie¨nt gewoonlijk ook de testbeweging tegen de zwaartekracht in maken. Bij enkele tests beweegt het botstuk waaraan de spier insereert van een horizontale naar een verticale positie. In dat geval is er minder kracht nodig om de testpositie vast te houden dan om de testbeweging uit te voeren. Dit gebeurt bij de tests van de ischiocrurale spieren waarbij de kniee¨n in buiklig gebogen worden en ook bij de tests van de flexoren van de elleboog in ruglig. Gradatie 2 Het vermogen een lichaamsdeel over een deel van het bewegingstraject te bewegen in het horizontale vlak wordt gegradeerd als 2–. De gradatie 2 (zwak) betekent dat de spier in staat is het gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te leggen. De gradatie 2+ betekent dat de spier in staat is het gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te leggen tegen weerstand, of de eindstand vast te houden tegen druk. Het betekent ook dat de spier in staat is een deel van het bewegingstraject af te leggen tegen de zwaartekracht in. De diversiteit van de spierkracht binnen de gradatie 2 is belangrijk genoeg om deze onderverdeling te rechtvaardigen. De kracht die nodig is om het volledige bewegingstraject af te leggen in het horizontale vlak is minder groot dan de kracht waarmee de meeste spieren, in het bijzonder de spieren van de heup, de test uitvoeren tegen de zwaartekracht in. Door druk of weerstand te geven bij de horizontale bewegingscomponent, benadert men de kracht die op het lichaamsdeel inwerkt bij de beweging tegen de zwaartekracht in. De abductoren van de heup bijvoorbeeld kunnen in staat zijn het been in ruglig (d.w.z. het horizontale vlak) helemaal te abduceren, wat overeenkomt met gradatie 2. Naarmate de spierkracht terugkeert, kan de patie¨nt het been in de abductiestand vasthouden tegen een steeds grotere druk of de beweging maken naar de abductiestand tegen een steeds grotere weerstand. Vanuit hun ervaring weten on-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
derzoekers hoeveel druk of weerstand gegeven moet worden in ruglig om een kracht aan te tonen die in de buurt komt van het vermogen om de volledige bewegingsuitslag te maken tegen de zwaartekracht in. In het geval van de abductoren van de heup moet matige tot sterke weerstand of druk gegeven worden in ruglig voordat de patie¨nt in staat is de abductiestand vast te houden tegen de zwaartekracht in (gradatie 3). Het is van belang dat om de veranderingen in de spierkracht te documenteren in de periode waarin de patie¨nt van gradatie 2– via gradatie 2 opklimt naar 2+. Het doen van tests om de verschillende gradaties binnen gradatie 2 toe te kennen is zinvol wanneer dit op de juiste wijze gebeurt. Bij de revalidatie van patie¨nten met ernstige neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen zijn de minimale maar zichtbare veranderingen die op een verbetering wijzen zeer belangrijk. Het bijhouden van een verslag van deze significante veranderingen, hoe klein ze ook mogen zijn, is belangrijk om het moreel en de motivatie van de patie¨nt op peil te houden en is noodzakelijk om diens vooruitgang te kunnen bepalen. Gezien vanuit het oogpunt van revalidatie zijn deze kleine veranderingen aan het ene eind van het spectrum van mogelijkheden wellicht belangrijker dan de toename met 10, 20 of 30 N of meer die men aan het andere einde van het spectrum kan waarnemen bij een revaliderende atleet. Na deze uitgebreide uitleg valt op te merken dat men gradatie 2 kan aannemen, ook zonder alle standsveranderingen die nodig zijn voor tests in het horizontale vlak. Als men bepaald heeft dat de spier de gradatie 3– niet haalt bij de test tegen de zwaartekracht in, maar de kracht wel meer dan 1 bedraagt (dit kan in vrijwel elke testpositie bepaald worden), kan men gradatie 2 toekennen zonder verder te testen. Er zijn gevallen waarin men zonder meer kan aannemen dat de gradatie 2 is: als er geen reden is om nauwkeuriger te testen voor het vaststellen van gradatie 5, 4, 3, 2 of 1, als de patie¨nt zeer zwak is en snel vermoeid raakt of als de klacht reeds lang bestaat zonder dat de toestand merkbaar verandert. Het vaststellen van gradatie 2 brengt vaak mee dat de patie¨nt van de ene naar de andere houding bewogen moet worden. In de praktijk is het vaak veranderen van de uitgangshouding vermoeiend voor de patie¨nt en tijdrovend voor de onderzoeker. Het kan voorkomen dat patie¨nten die het zwakst zijn, het vaakst van houding moeten veranderen. Tijdens het onderzoek moet men patie¨nten niet onderwerpen aan onnodige onderzoeken als de resultaten die men daarmee verkrijgt niet nuttig zijn. Bij tests in het horizontale vlak spelen diverse variabelen een rol. Het gedeeltelijke bewegingstraject voor gradatie 2– is niet specifiek, aangezien er geen indicatie is waar dit gedeeltelijke traject zich bevindt binnen de gehele bewegingsuitslag. Het kan zich bevinden aan het begin van het traject, in het middengebied of bij de eindstand. Het gedeeltelijke bewegingstraject bij bewegingen tegen de zwaartekracht in voor het vaststellen
016
1 Basisbegrippen
17
van de gradatie 2+ kan meebrengen dat de test van de m. quadriceps femoris begint vanuit de afhangende (verticale) stand. Bij de tests van de ischiocrurale spieren kan het betekenen dat de patie¨nt in buiklig in staat is het been de laatste paar graden te buigen om het in de verticale stand te brengen. Bij de test van de extensoren of flexoren van de heup in zijlig kan men door middel van een horizontale beweging over het gehele bewegingstraject de gradatie 2 objectief vaststellen. Het oppervlak van de bank kan echter glad of stroef zijn, waardoor de mate van wrijving en weerstand verandert. De kracht van de heupadductoren (als het onderliggende been wordt getest) kan de resultaten van de tests van de flexoren en extensoren in belangrijke mate veranderen. Als de adductoren verlamd zijn, rust het volledige gewicht van de extremiteit op de
bank en dit bemoeilijkt de flexie en de extensie. Als de adductoren sterk zijn, hebben ze de neiging het been op te tillen zodat niet het volledige gewicht op de bank rust, waardoor er minder wrijving ontstaat en de flexie- en extensiebewegingen gemakkelijker worden. Gradatie 1 Gradatie 1 (zeer zwak) betekent dat de onderzoeker een zwakke contractie kan voelen bij palpatie van de spier of dat de pees enigszins promineert, maar dat het lichaamsdeel geen zichtbare beweging maakt. Gradatie 1 kan in vrijwel elke uitgangshouding bepaald worden. Bij het testen van spieren die zeer zwak zijn, plaatst de onderzoeker meestal het lichaamsdeel in de testpositie. Hierdoor wordt de patie¨nt geholpen de beweging te voelen om zo een actie van de spier
Notatie van spierkrachtgradaties spierfunctie geen beweging
notatie
geen voelbare of zichtbare contractie
nul
0
0
0
de pees promineert of een zwakke contractie is voel-
zeer zwak
ZZ
1
T
beweging over een deel van het bewegingstraject
zwak–
Z–
2–
1
beweging over het volledige bewegingstraject van de
zwak
Z
2
2
0
baar, maar er is geen zichtbare beweging van het lichaamsdeel beweging in het
+
horizontale vlak* onderzochte spier vasthouden van de testpositie tegen lichte druk**
zwak+
Z+
2+
3
beweging tegen
beweging over een deel van het bewegingstraject tegen
zwak+
Z+
2+
3
de zwaartekracht
de zwaartekracht in geleidelijk loslaten van de testpositie
redelijk–
R–
3-
4
vasthouden van de testpositie (zonder extra druk)
redelijk
R
3
5
vasthouden van de testpositie tegen lichte druk
redelijk+
R+
3+
6
vasthouden van de testpositie tegen lichte tot matige
goed–
G–
4–
7
vasthouden van de testpositie tegen matige druk
goed
G
4
8
vasthouden van de testpositie tegen matige tot sterke
goed+
G+
4+
9
normaal
N
5
10
in
++
druk +++
druk vasthouden van de testpositie tegen sterke druk
++++
* Idealiter moet het lichaamsdeel dat getest wordt, ondersteund worden door een stevig en gelijkmatig oppervlak dat de weerstand tegen bewegingen in het horizontale vlak zo klein mogelijk houdt, bijvoorbeeld een tafel waarop talkpoeder is gestrooid. ** Bij tests in het horizontale vlak om gradatie 2+ vast te kunnen stellen moet de te testen spier in staat zijn het lichaamsdeel geheel over het bewegingstraject te bewegen zonder weerstand (gradatie 2) en daarna de testpositie vast te houden tegen lichte druk op het punt waar de spier het krachtigst is (spieren van klasse I en II moeten bijvoorbeeld getest worden aan het eind van het traject, terwijl spieren van klasse III en IV in het middengebied van de normale spierlengte getest moeten worden. Zie p. 9.). Volgens dit overzicht is de hoogst mogelijke gradatie bij bewegingen tegen de zwaartekracht in 3. De testposities voor de laterale rompbuigers, de bovenste en onderste buikspieren en de rugstrekkers zijn uitzonderingen. Zie de afzonderlijke tests (p. 155, 158, 174, 183) voor het graderen van deze spieren. Bij de tests van de spieren van de vingers en tenen speelt de zwaartekracht geen rol. Zie hoofdstuk 6, p. 262.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
017
18
Spieren
op te wekken. De onderzoeker moet er zeker van zijn dat de beweging begint vanuit een ontspannen positie. Als het lichaamsdeel naar het begin van het bewegingstraject gebracht wordt en de spier licht op spanning komt, kan het gebeuren dat hij terugveert, wat kan worden verward met een actieve beweging. Gradatie 0 Gradatie 0 betekent dat er geen enkele aanwijzing is dat de spier samentrekt. Notatie van spierkrachtgradaties Robert W. Lovett heeft een testmethode ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van de zwaartekracht als weerstand (Legg, 1932). Het systeem van Lovett bevatte de volgende definities. – 0 (nul): geen voelbare contractie. – 1 (zeer zwak): de spiercontractie is wel voelbaar, maar er vindt geen beweging plaats. – 2 (zwak): als de zwaartekracht geen rol speelt, kan een beweging uitgevoerd worden, maar dit is niet mogelijk tegen de zwaartekracht in. – 3 (redelijk): beweging tegen de zwaartekracht in is mogelijk. – 4 (goed): beweging is mogelijk zowel tegen de zwaartekracht in als tegen weerstand van buitenaf. – 5 (normaal): de beweging kan tegen een grotere weerstand uitgevoerd worden dan bij spierkracht 4 het geval is. Hoewel de notatie kan varie¨ren, vormen de factoren van beweging en kracht die Lovett heeft genoemd, de basis voor de meeste gangbare spiertests. Henry en Florence Kendall waren de eersten die hiervoor getallen gebruikten, om zo de veranderingen in de spierkracht van postpoliopatie¨nten te kunnen berekenen. Eerder hadden zij daarvoor woorden en lettersymbolen gebruikt. In veel gevallen was het mogelijk de gradaties van het ene naar het andere systeem over te zetten. De huidige auteurs van dit boek zijn van mening dat iedereen die zich bezighoudt met manuele spiertests gebaat is bij een zo nauwkeurige mogelijke standaardisatie van de beschrijvingen van deze tests en de notatie die daarbij gebruikt wordt. Er worden steeds vaker getallen gebruikt, wat noodzakelijk is bij wetenschappelijk onderzoek waarbij spierkrachtgradaties een rol spelen. In deze Nederlandse vertaling is gekozen voor een gradatie in cijfers. De notatie van spierkrachtgradaties in de tabel op p. 17 is in principe hetzelfde als in het systeem van Lovett, maar heeft extra definities voor de plus- en mingradaties. De gradatie 2+ is ingevoerd als notatie voor bewegingen in het horizontale vlak en voor een gedeeltelijk bewegingstraject tegen de zwaartekracht in. Beide methoden voor het vaststellen van gradatie 2+ zijn algemeen in gebruik. In de Amerikaanse editie van dit boek is gekozen voor een schaal van 0 tot 10 waarbij de gradatie normaal– is weggelaten. Zoals uit de tabel blijkt, speelt beweging geen rol bij de gradaties 0 en 1. De
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
overige gradaties hebben betrekking op de testbeweging en de testpositie. In deze Nederlandse vertaling wordt een schaal van 0 tot 5 met plus- en mintekens gebruikt. Voor het omrekenen van de diverse symbolen kan men gebruikmaken van de tabel. Als men berekeningen uit wil voeren met spierkrachtgradaties is het noodzakelijk de gradaties uit te drukken in een schaal van 0 tot 10. Het woord ‘normaal’ bij spiertests Het woord ‘normaal’ heeft veel verschillende betekenissen. Het kan gemiddeld, representatief, natuurlijk of volgens de norm betekenen. Als het gebruikt wordt in verband met de verschillende graderingsmethoden, betekent ‘normaal’ het volgende: een zodanige kracht dat een beweging tegen de zwaartekracht in kan worden uitgevoerd en tegen sterke weerstand kan worden vastgehouden. Als men zich houdt aan deze betekenis, moet men bijvoorbeeld gradatie 2 noteren bij een klein kind in ruglig dat zijn hoofd niet kan optillen. Maar omdat bekend is dat kleine kinderen van nature zwakke ventrale halsspieren hebben, kan een onderzoeker zeggen dat de hals van dit kind normaal is – waarbij hij ‘normaal’ gebruikt in de zin van ‘natuurlijk’. Wanneer men de kracht van de buikspieren test bij een grote groep adolescenten door middel van het laten zakken van de benen, blijkt de gemiddelde kracht in deze groep 3+ of 4– te zijn. Men kan dan zeggen dat deze spierkracht normaal is voor deze leeftijd. Zo hebben we drie verschillende betekenissen van het woord ‘normaal’ die bij spiertests door elkaar gebruikt worden: als norm, als natuurlijk fenomeen en als gemiddelde. Aangezien ‘normaal’ wordt gedefinieerd als de norm wanneer het woord gebruikt wordt om een gradatie aan te geven, moeten gradaties van spierkracht aan die norm gerelateerd worden en moeten bij interpretaties andere geschikte termen worden gebruikt. Een van de voordelen van het gebruik van cijfers is dat men dan de term ‘normaal’ vrijuit kan gebruiken bij het interpreteren van de gradaties. Dit zullen wij in de volgende beschouwing ook doen. De meeste gradaties zijn gebaseerd op de bevindingen bij volwassenen. Het is daarom noodzakelijk vast te stellen wat normaal is voor kinderen van een bepaalde leeftijd. Dit is vooral het geval bij spierkrachttests van de ventrale halsspieren en de ventrale buikspieren. Zowel de afmetingen van het hoofd en de romp in verhouding tot de onderste extremiteiten als de grote overspanning en normale protrusie van de buikwand hebben invloed op de relatieve kracht van deze spieren. De ventrale halsspieren van een kind van drie jaar kunnen een kracht van ongeveer 2+ hebben en die van een kind van vijf jaar ongeveer 3, waarna de kracht geleidelijk toeneemt tot de norm van 5 op tien- tot twaalfjarige leeftijd. Bij vele volwassenen zal de kracht niet groter zijn dan 3+, maar dit hoeft niet als neurogeen geı¨nterpreteerd te worden omdat het gewoonlijk samengaat met een verkeerde houding van hoofd en bovenrug.
018
1 Basisbegrippen
He´t voorbeeld van een norm van spierkracht 5 die gebaseerd is op de prestaties van kinderen in plaats van die van volwassenen is de kracht van de flexoren van de tenen. In het algemeen hebben kinderen sterkere teenbuigers dan de meeste volwassenen. Het komt niet zelden voor dat men bij vrouwen die hoge hakken en tamelijk nauwe schoenen dragen, zwakke teenbuigers aantreft die een kracht hebben van niet meer dan 3–. Omdat volgens de norm de tenen tegen krachtige weerstand of druk gebogen moeten kunnen worden, moet de volwassene ook aan die norm voldoen en mag men deze zwakte van de teenbuigers niet als normaal voor die leeftijd beschouwen. Men raakt zo gewend aan zwakte van de teenbuigers bij volwassenen dat men soms aanneemt dat een bepaalde mate van zwakte normaal is in de zin van ‘gemiddeld’. Duidelijke zwakte van de flexoren van de tenen is bijna altijd gekoppeld aan een zekere disfunctie van de voet, en men mag een dergelijke zwakte niet ‘normaal’ noemen, tenzij men bereid is de disfunctie als ‘normaal’ te accepteren. De zwakte van de teenbuigers is pas na de kindertijd geleidelijk ontstaan en moet worden beschouwd als een onnatuurlijke, verworven zwakte. Ook bij andere spieren kan dit type spierzwakte voorkomen als gevolg van rek en spanning door beroeps- of vrijetijdsactiviteiten of een foutieve houding. Verworven zwakte ligt meestal niet veel lager dan 3, maar een spierkracht van 3 en 3+ zou aan een neurogene oorzaak toegeschreven kunnen worden als men zich er niet van bewust is dat een dergelijke zwakte ook het resultaat kan zijn van rek en spanning op de spieren. Innervatie ‘Plexus’ is een woord uit het Latijn en betekent ‘vlecht’. Een zenuwplexus ontstaat door het delen, herenigen en ineenstrengelen van zenuwen tot een complex netwerk. Bij het beschrijven van de oorsprong, onderdelen en eindtakken van een plexus worden de woorden ‘zenuwen’, ‘wortels’ en ‘bundel’ met verschillende betekenissen gebruikt. Er zijn spinale zenuwen en perifere zenuwen, wortels van de spinale zenuwen en wortels van de plexus, het ruggenmerg als baan of bundel en bundels van de plexus. Om verwarring te voorkomen worden de termen in de nu volgende beschrijving eventueel nader omschreven. Het ruggenmerg bevindt zich in de wervelkolom en strekt zich uit van de eerste halswervel tot de tweede lumbale wervel. Elk van de 31 paar spinale zenuwen ontspringt vanuit het ruggenmerg met twee spinale zenuwwortels. De ventrale wortel, die is samengesteld uit motorische vezels, en de dorsale wortel, die is samengesteld uit sensorische vezels, verenigen zich ter hoogte van het foramen intervertebrale en vormen zo de spinale zenuw. (Zie de illustratie op p. 123.) Een spinaal segment is dat deel van het ruggenmerg waaruit elk paar spinale zenuwen ontspringt. Elke spinale zenuw bevat motorische en sensorische vezels uit e´e´n spinaal segment.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
19
Kort nadat de spinale zenuw door het foramen naar buiten is getreden, verdeelt hij zich in een primaire dorsale ramus en een primaire ventrale ramus. De rami dorsales lopen naar achteren en de sensorische en motorische vezels ervan innerveren de huid en de extensoren van de hals en de romp. De rami ventrales, behalve die in het thoracale gebied, bevatten de zenuwvezels die deel uitmaken van de plexus. Afbeeldingen van de plexus zijn opgenomen in de relevante hoofdstukken: de plexus cervicalis in het gedeelte over de hals (p. 124), de plexus brachialis in het gedeelte over de bovenste extremiteit (p. 215) en de plexus lumbalis en sacralis in het gedeelte over de onderste extremiteit (p. 326 en 327). De rompspieren worden direct geı¨nnerveerd vanuit de thoracale zenuwen en een aftakking van de plexus lumbalis. De perifere zenuwen ontspringen vanuit de plexus op diverse niveaus of als eindtakken. Als gevolg van de verstrengeling van vezels in de plexus bevatten perifere zenuwen vezels van ten minste twee en in sommige gevallen wel vijf spinale segmenten. Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren Het verloop van de spinale segmenten naar perifere zenuwen en spieren blijkt moeilijk te bepalen te zijn voor anatomen en clinici. De banen van de spinale zenuwen worden versluierd door de vervlechting van de zenuwvezels als ze door de plexus lopen. Omdat het bijna onmogelijk is om het verloop van een individuele zenuwvezel door de wirwar van de plexus te volgen, is de informatie over de segmentale distributie hoofdzakelijk verkregen door klinische observatie. Het gebruik van deze empirische methode heeft vele bevindingen opgeleverd over de segmentale oorsprong van deze zenuwen en de spieren die zij innerveren. De wetenschap dat er variaties mogelijk zijn, is belangrijk bij de diagnose en lokalisatie van zenuwletsels. Om de aandacht te richten op het scala aan variaties dat voorkomt, hebben wij informatie over de segmentale oorsprong van perifere zenuwen en spieren uit zes bekende bronnen in tabelvorm samengevat. De kaarten op pagina 429 in appendix A tonen de segmentale oorsprong van de zenuwen, de kaart op pagina 430-433 in appendix A toont de oorsprong van de innervatie van de spieren. De volgende symbolen worden gebruikt in de kaarten: een grote X om het meest voorkomende verloop aan te duiden, een kleine x voor een iets minder vaak voorkomend verloop en (x) om een mogelijk of zeldzaam verloop aan te geven. Registratiekaarten spinale zenuwen en spieren De registratie van testresultaten is een belangrijk onderdeel van het spieronderzoek. Het is belangrijk voor diagnose, behandeling en prognose. Een onderzoek dat wordt uitgevoerd zonder dat de details worden genoteerd, kan op dat moment waardevol zijn, maar men is het aan de patie¨nt, het instituut waaraan men verbonden is en zichzelf verplicht de bevindingen te documenteren.
019
20
Spieren
Registratiekaarten moeten de mogelijkheid bieden de bevindingen van het spieronderzoek volledig in kaart te brengen. Bovendien moet de indeling ervan de interpretatie van de informatie vergemakkelijken. Er zijn twee kaarten in deze categorie, e´e´n voor het hals-nekgebied, het diafragma en de bovenste extremiteit (zie p. 21), en e´e´n voor de romp en onderste extremiteit (zie p. 23). Deze kaarten zijn speciaal ontworpen als hulpmiddel bij het stellen van een differentiaaldiagnose bij letsel van de spinale zenuwen. De ernst van de aandoening van het motorische deel dat met behulp van manuele spiertests is bepaald, is van belang om vast te stellen of het letsel ter hoogte van de zenuwwortel, de plexus of de perifere zenuw gelegen is. De kaart kan ook van nut zijn bij het bepalen van het niveau van een ruggenmergletsel. Op de kaarten van de bovenste en onderste extremiteit staan de namen van de spieren in de linkerkolom. Ze zijn gegroepeerd op basis van hun innervatie, die links van de spieren is vermeld. De groepen zijn gescheiden door dikke zwarte lijnen. De ruimte tussen de kolom spieren en de kolom zenuwen kan gebruikt worden om de spierkrachtgradatie te noteren. De m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius zijn opgenomen op de kaart van nek, diafragma en bovenste extremiteit (p. 21) en op de kaart voor de zenuwen en spieren van de schedel (p. 105). Hoewel deze spieren hun motorische innervatie hoofdzakelijk ontvangen uit het spinale deel van de elfde hersenzenuw (n. accessorius), lopen er ook extra spinale zenuwtakken naartoe: C2 en C3 naar de m. sternocleidomastoideus, en C2, C3 en C4 naar de m. trapezius. Op basis van klinische bevindingen bij letsel van uitsluitend de n. accessorius zijn neurologen van mening dat deze spinale zenuwvezels hoofdzakelijk betrokken zijn bij de innervatie van het caudale deel van de m. trapezius, terwijl de craniale en middelste delen ervan, evenals de m. sternocleidomastoideus, hoofdzakelijk worden geı¨nnerveerd door de n. accessorius (Brodal, 1981). Sommige auteurs menen dat deze cervicale zenuwen hoofdzakelijk het bovenste deel van de m. trapezius innerveren. Uit ander onderzoek bleek dat vanuit deze zenuwvezels geen enkele motorische vezel verloopt naar de m. trapezius, zodat de motorische innervatie van de gehele spier afhankelijk is van het spinale deel van de n. accessorius. Kennelijk bestaan er aanzienlijke individuele variaties in de innervatie van de m. trapezius (Peele, 1977). Perifere zenuwen De perifere zenuwen en hun segmentale oorsprong zijn in het midden aan de bovenkant van de kaart opgenomen, voor zover mogelijk in volgorde van proximaal naar distaal. Bij de perifere zenuwen die uit takken van de plexus brachialis ontspringen, wordt de desbetreffende tak aangegeven. De verklaring van de gebruikte afkortingen staat boven aan de kaarten. Onder elke zenuw wordt in het midden van de kaart met stippen weergegeven welke spier hij in-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
nerveert. (Zie appendix A voor de literatuur waarop deze kaart gebaseerd is.) Spinale segmenten Onder elk spinaal segment wordt met cijfers de segmentale oorsprong aangegeven van de zenuwen die de spieren uit de linkerkolom innerveren. (Zie Appendix A voor de literatuur waarop deze kaart gebaseerd is.) Op de kaarten van de spinale zenuwen en de spieren en in de bijbehorende tekst wordt het zenuwverloop aangeduid met cijfers. De spinale zenuw die het meest bijdraagt aan de innervatie krijgt een vetgedrukt cijfer. Een normaal gedrukt cijfer duidt een kleine bijdrage aan, terwijl een cijfer tussen haakjes voor een mogelijke of zelden voorkomende innervatie staat. Sensibele zenuwen Rechts op de kaarten staan tekeningen van de dermatomen en het innervatiegebied van de huidzenuwen, van het hoofd en de bovenste extremiteit op pagina 21 en van de romp en de onderste extremiteit op pagina 23. De illustraties van de dermatomen van de extremiteiten zijn afkomstig uit Keegan en Garrett (1948) en die op de kaart voor de schedel (zie p. 105) uit Gray’s Anatomy (Goss, 1966). De tekeningen van het innervatiegebied van de huidzenuwen zijn overgenomen uit Gray’s Anatomy. Deze tekeningen kunnen gebruikt worden om sensibiliteitsstoornissen te documenteren door het aangedane gedeelte te arceren of in te kleuren. De kaarten tonen alleen de rechterextremiteiten. Indien de opgetekende informatie betrekking heeft op de linkerzijde kan men dat er duidelijk bij zetten. Stabiliteit of mobiliteit Bij de behandeling van aandoeningen van gewrichten en spieren moeten de behandeldoelen gebaseerd zijn op de vraag of een optimale functie gebaat is bij stabiliteit of bij mobiliteit. Gewrichtstructuren zijn zodanig geconstrueerd dat een grotere mobiliteit leidt tot minder stabiliteit en een grotere stabiliteit gepaard gaat met minder mobiliteit. Algemeen wordt aanvaard dat tijdens de groeifase van kind naar volwassene de ligamenten strakker worden en de soepelheid van de spieren evenredig afneemt. Hierdoor hebben volwassenen een grotere stabiliteit en spierkracht dan kinderen. Mensen met ‘slappe’ ligamenten, die gewoonlijk lenig genoemd worden, hebben in stand minder stabiliteit dan minder lenige individuen. Een knie die overstrekt kan worden, is bijvoorbeeld mechanisch niet zo stabiel bij belasting als de knie die in de normale extensiestand blijft staan. Een gebrek aan stabiliteit in de wervelkolom van een lenig individu kan leiden tot klachten wanneer het werk perioden van langdurig zitten of staan of het optillen en dragen van zware lasten meebrengt. Spieren zijn niet in staat om naast de functie die ze vervullen bij de beweging ook nog de steunfunctie te vervullen die gewoonlijk voor rekening komt van de ligamenten. Klachten worden het eerst manifest als vermoeidheid, later als pijn. Een jongvolwassene
020
1 Basisbegrippen
21
Registratiekaart voor nek, diafragma en bovenste extremiteit Naam
Datum
mm. rhomboidei maj. & min. m. subclavius m. supraspinatus
m. latissimus dorsi
L
m. teres major m. pectoralis maj. (p. clav.)
M&L
fasc. P
m. subscapularis
m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) m. pectoralis minor m. teres minor m. deltoideus m. coracobrachialis m. biceps brachii m. brachialis m. triceps brachii m. brachialis (klein gedeelte) m. brachioradialis m. ext. carpi rad. l. m. ext. carpi rad. b. m. supinator m. ext. digitorum
Inter
N. radialis
Lat. M
m. anconeus
m. ext. digiti minimi m. ext. carpi ulnaris m. abd. pollicis longus
Post
m. ext. pollicis brevis m. ext. pollicis longus m. ext. indicis m. pronator teres m. flex. carpi radialis m. flex. digit. superficialis A. Inter.
N. medianus
m. palmaris longus m. flex. digit. prof. I & II m. flex. pollicis longus m. pronator quadratus m. abd. pollicis brevis m. opponens pollicis m. flex. poll. brev. (pars sup.) mm. lumbricales I & II m. flex. carpi ulnaris mm. flex. digit. prof. III & IV m. palmaris brevis m. abd. digiti minimi m. opponens digiti minimi m. flex. digiti minimi mm. interossei palmares mm. interossei dorsales mm. lumbricales III & IV m. adductor pollicis m. flexor poll. brev. (pars prof.)
L. = fasciculus lat.
5
6
7
8
1
2
3
(4)
2
3 3
4
5
6
(7)
4
5
3
4
5
6
7
8
6
7
8
2
3
2
3
4
3
4
4
• • •
4 (4)
•
• • •
5
6
5
6
5
6 6
7
6
7
6
7
6
7
6
7
8
1
(6)
7
8
1
7
8
1
7
8
6
5
6
5
6
5
6
6
5
6
5
6
7
8
6
7
(8)
6
(7)
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
n. medianus
4 5 6 7
T1
6
7
8
7
8
1
7
8
1
7
8
1
7
8
1
7
8
1
6
7
8
1
6
7
8
1
6
7
8
1
(6)
7
8
1
7
8
1
7
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
8
1
(7)
C2 3
(6)
(6)
n. ulnaris
7
5
5
• • • • • • • • • • •
n. radialis pars superf.
5
5
n. cutan. antebrach. med.
C8
C7 8
5
6
• • • • • • • • • • •
n. cutan. antebrach. lat.
C6
5
6
• • • • • • • • • • • • • •
n. cutan. antebrach. dors.
5
• • • •
n. axillaris
T1
5
• •
n. supraclavicularis C5
5
•
T1
1
n. intercostobrach. en n. cutan. brach. med.
3
2
C4 5 T1
C8
4
•
• •
M. = fasciculus med.
C7
2
1
•
C6
1
(1)
C5
3
•
•
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
S.T. = superior truncus
D. = dorsale prim. ramus C3
M. 1
V. = ventr. prim. ramus
Verklaring
7, 8 ulnaris
P.
L.M. 5, 6, 7, 8
1
5, 6, 7, 8 1
medianus
5, 6
musculocut. (4), 5, 6, 7
axillaris
radialis
P.
pect. med.
L.
L.
M.
5, 6, 7
(6), 7, 8
pect. lat.
1
P.
suprascap.
P.
5, 6
4, 5, 6
subclavius
5, 6, (7)
4, 5
subscap. i.
S.T.
S.T.
5, 6, 7, (8) thor. long.
dors. scap.
2
•
• •
C3
n. intercostobrach. en n. cutan. brach. post.
trunc.
m. serratus anterior
m. infraspinatus
N N. ax. musculocutaneus
Plexus brancialis
wortel
diafragma
N. ulnaris
•
C4
m. trap. (des., transv., asc.)
1
•
m. levator scapulae
C2
Spinale segmenten C2
Cervicale zenuwen
m. longus capitis
m. sternocleidomastoideus
P.
W.
W.
3, 4, 5 phrenicus
• • •
mm. rectus cap. ant. & lat.
mm. scaleni (A.M.P.)
thoracodors. (5), 6, 7, 8
V.
V.
1-4 cervicaal
1
•
infrahyoidale spieren
m. longus colli
Sensorisch
→
C1
extensoren van hoofd en hals
subscap. s. (4), 5, 6, (7)
V. 1-8 cervicaal
Spier
Cervicaal T.
Spierkracht
D. 1-8 cervicaal
Perifere zenuwen
8
1
8
1
8
1
8
1
n. supraclavicularis
n. axillaris
n. cutan. antebrach. dors.
n. cutan. antebr. lat. n. cutan. antebrach. med.
C6 C7
n. radialis n. ulnaris
n. medianus
Dermatomen overgenomen uit Keegan en Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437. Sensorisch innervatiegebied van de perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s Anatomy of the Human Body, 28e druk.
© Elizabeth K. McCreary en Florence P. Kendall, 2004. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
021
22
Spieren
Gebruik van de kaarten bij de differentiaaldiagnose De spierkrachtgradaties worden genoteerd in de kolom links van de kolom met spieren. Dit kan men doen met behulp van cijfers of letters. Gradaties kunnen worden omgezet in andere notaties met behulp van de tabel op pagina 17. Nadat de gradaties genoteerd zijn, wordt in kaart gebracht welke zenuw of zenuwen aangedaan zijn door de stip onder ‘perifere zenuwen’ en het cijfer onder ‘spinaal segment’ die met de aangedane spier corresponderen, te omcirkelen. (Zie hoofdstuk 6, p. 314-319 en hoofdstuk 7, p. 418-421.) Men kan dan aflezen welke perifere zenuwen en/ of takken van de plexus zijn aangedaan door vanuit de omcirkelde stippen de lijnen te volgen; de verticale tot bovenaan de kaart of de horizontale tot de linker kantlijn. (Zie p. 21.) Als er aanwijzingen zijn voor zenuwletsel op het niveau van het spinale segment, kan men het niveau van het letsel aanduiden met een dikke verticale lijn die de aangedane van de nietaangedane segmenten scheidt. (Zie p. 317.) In de regel stelt men bij een spierkracht van gradatie 4 of meer dat er geen neurologische uitval is.
met een zeer goede spierkracht maar een te mobiele wervelkolom, moet vaak een rugkorset dragen om de pijn te verlichten. Onder sommige omstandigheden kan de functie verbeteren en de pijn verminderen als de bewegingsuitslag gereduceerd wordt tot een vrijwel complete fixatie. Voorbeelden van dit principe zijn aandoeningen zoals spondylitis ankylopoetica – mits de wervels vergroeien in de juiste stand – en bij postoperatieve vergroeiingen in wervelkolom, heup, voet of pols (artrodese). Vanuit mechanisch oogpunt spelen twee typen afwijkingen een rol bij houding en mobiliteit: te zware compressie op de gewrichtsvlakken van botten en te grote spanning op botten, ligamenten of spieren. Uiteindelijk kunnen er twee soorten botverandering optreden. Te zware compressie kan leiden tot slijtage van het gewrichtsvlak, terwijl tractie botgroei ter plaatse van de aanhechting kan bevorderen. In samenhang met een blijvende houdingsafwijking is een te geringe mobiliteit een factor bij het ontstaan van te zware compressie. Bij te weinig mobiliteit is de persoon stijf en blijft er een bepaalde houdingsafwijking bestaan. Dit kan het gevolg zijn van een bewegingsbeperking door te korte spieren of door het onvermogen van te zwakke spieren om het lichaamsdeel over de gehele bewegingsuitslag te bewegen. Als spieren te kort zijn, is dit een constante factor die het lichaamsdeel in een verkeerde stand houdt, ongeacht de stand van het gehele lichaam. Spierzwakte is een veel minder constante factor omdat het veranderen van de stand van het lichaam tevens een verandering van de stand van het desbetreffende lichaamsdeel kan veroorzaken. Als de gewrichten normale bewegingen kunnen maken, wordt de slijtage verdeeld over de
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Deze mate van zwakte kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld onvoldoende gebruik van de spier, zwakte ten gevolge van overrekking of gebrek aan fixatie door andere spieren. Men moet echter in gedachten houden dat de gradatie 4 ka´n betekenen dat er een deficie¨ntie is van een spinaal segment dat de spier slechts in beperkte mate innerveert. Zwakte bij een gradatie 3 of minder kan optreden als gevolg van onvoldoende gebruik van de spier, inactiviteitsatrofie, immobilisatie of neurologische symptomen. Een foutieve houding van de bovenrug en de schouders kan zwakte veroorzaken van de m. trapezius pars transversa en ascendens. Bilaterale zwakte van deze spieren met gradaties niet groter dan 3– is geen ongebruikelijke bevinding. In gevallen van geı¨soleerde zwakte van deze spieren is het onwaarschijnlijk hiervoor een neurologische oorzaak in de n. accessorius ligt, tenzij de m. trapezius pars descendens ook zwak is. Het gebruik van de registratiekaarten voor spinale zenuwen en spieren wordt op pagina 314-319 aan de hand van praktijkgevallen toegelicht.
gewrichtsvlakken. Als er een bewegingsbeperking is, vindt er echter alleen slijtage plaats van de gewrichtsvlakken die betrokken zijn bij de feitelijke beweging. Als het vanwege de te korte spieren beperkt functionerende lichaamsdeel beschermd wordt tegen elke beweging die spanning kan veroorzaken, krijgen in plaats daarvan andere lichaamsdelen, die de beperking moeten compenseren, de spanning te verduren. Hypermobiliteit van een gewricht leidt tot spanning op de ligamenten die normaal gesproken de beweging beperken. Dit kan een te zware compressie op de randen van de gewrichtsvlakken tot gevolg hebben wanneer de abnormale bewegingsuitslag langdurig blijft bestaan. Rol van spieren Behalve de functie die ze vervullen bij bewegingen, hebben spieren ook een belangrijke rol bij het ondersteunen van de skeletstructuren. Een spier moet lang genoeg zijn om een normale mobiliteit van de gewrichten mogelijk te maken, maar kort genoeg zijn om een effectieve bijdrage te leveren aan de stabiliteit van de gewrichten. Wanneer de bewegingsuitslag beperkt is door verkorte spieren, bestaat de behandeling uit de toepassing van diverse behandelmodaliteiten en -technieken die tot doel hebben de spieren te ontspannen en te rekken. Rekoefeningen vormen een van de belangrijkste technieken. Het rekken moet geleidelijk gebeuren en mag een lichte mate van ongemak met zich brengen, maar geen pijn veroorzaken. Wanneer de bewegingsuitslag te groot is, is het belangrijkste onderdeel van de behandeling het voorkomen van overrekking. Als het gewricht niet voldoende stabiel is (met of zonder bijkomende
022
1 Basisbegrippen
23
Registratiekaart voor romp en onderste extremiteit Naam
Datum:
m. serratus post. sup m. trans. thoracis Thoracale zenuwen
mm. intercostales int. mm. intercostales ext. mm. subcostales m. levator costarum m. obliquus ext. abd. m. rectus abdominis m. obliquus int. abd. m. transversus abd.
m. psoas minor m. psoas major m. iliacus
m. adductor brevis
m. pectineus m. sartorius
Ant.
m. adductor longus
Post.
m. quadriceps
m. obturator. ext.
m. gracilis m. adductor magnus
Sup.
m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fas. lat. Inf.
N. gluteus
N. femoralis
Plexus
m. quadr. lumborum
N. obturatorius
lumbalis
m. serratus post. inf.
m. gluteus maximus
Plexus
sacralis
m. piriformis m. gemellus superior m. obturator. internus m. gemellus inferior
P.
m. biceps (caput breve) m. semitendinosus
Tib.
N. ischiad.
m. quadratus femoris
m. semimembranosus m. biceps (caput longum)
Prof.
m. ext. hall. long. m. ext. digit. long. m. peroneus tertius
Sup.
m. ext. digit. brevis m. peroneus longus m. peroneus brevis m. plantaris N. tibialis
m. gastrocnemius m. popliteus m. soleus m. tibialis posterior
N. pl. med.
m. flex. hall. long. m. flex. digit. brevis m. abductor hallucis m. flex. hallucis brevis m. lumbricalis I m. abd. digiti minimi N. plant. lat.
N. tibialis (N. popl. int)
m. flex. digit. long.
m. quad. plantae m. flex. digiti minimi m. opp. digiti minimi m. adductor hallucis mm. interossei plant. mm. interossei dors. mm. lumbricales II, III, IV
A.
P.
A.
V.
P.
P.
A.
L4, 5, S1 n. glut. sup.
P.
L(1), 2, 3, 4 n. obturat.
P.
T(12), L1, 2, 3, 4 V.
L(1), 2, 3, 4
L5, S1, 2
L4, 5, S1, 2, 3
L4, 5, S1, 2,
L4, 5, S1, 2, 3
L4, 5, S1, 2
L4, 5, S1, 2, 3
n. glut. inf.
plex. sacr.
n. ischiad.
n. ischiad.
n. peroneus
n. tibialis
D.= dorsale primaire ramus A.= anterior divisie
• • • • •
• • • • • (•) • • • • •
T2 4 6 8 10 T12 L1 2 3 4
4 6 8 10 T12 L1
S1
S2
S3
2 3
L5
1
L4
L3
SPINAAL SEGMENT
• • • • • • •
T2
P. = posterior divisie
L2
T(12), L1 n. ilioling.
n. femoral.
T12, L1
T9, 10, 11, 12
T7, 8
T5, 6
V. = ventrale primaire ramus
4
5
1
2
3
S
2
2 3
• • • • • • • • (•) • • (•) •
L5
4
S2
1
L5
1
• • •
1 2
S1
3
1 2 1 2
• • (•) • • • • • • •
3 4
(1) 2
3 4
2
3 4
2
3 (4)
2
3 4
2
3 4
2
3 4
S1 L5 S1
L4 L1 2 3 4 5 S1
2
3 4
2
3 4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
5
1 2
3 4
• • • • • • • • • •
L1 5 S1 2
(5) 1 2 5
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
5
1 2
5
1 (2)
4
5
1 (2)
5
1 2
5
1 2
4
5
1
4
5
1 2
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1 (2)
4
5
1
5
1 2
L5
L5
L5 S2
n. iliopost n. lumbo- div. hypogastricus inguinalis v.d. T12 n. ilio- plex. inguinalis
n. cut. femor. lat.
n. cut femor. ant.
n.Post cut femor. fem post. cut
n. peron. comm.
1 (2)
5
1 2
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
n. peron. superf.
n. saph
n. peron. superf.
n. peron. prof.
n. suralis
n. suralis n. plantaris lat.
n. cut. femor. lat.
n. peron. comm.
1
5
4
3
2
1 2
(4) 5
L4
1 2
4
•
L1 2 3
S2
. lum r. sac
N. peroneus (N. popl. ext.)
m. tibialis anterior
→ Verklaring
L1
m. erector spinae
T1, 2, 3, 4
Spier T1-12, L1-5, S1-3
Spierkracht
SEGMENT
n. iliohypogastr.
SPINAAL
plex. lumb.
V.
V.
V.
V.
V.
D.
V.
Perifere zenuwen
n. plant. med.
n. tibialis
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Dermatomen overgenomen uit Keegan en Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437. Sensorisch innervatiegebied van de perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s Anatomy of the Human Body, 28e druk.
(4) (5) 1 2
© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
023
24
Spieren
Behandelprincipes
Richtlijnen voor clinici .
.
. .
.
.
.
.
.
. .
Laat u leiden door de eeuwenoude uitspraak: ‘Gij zult geen schade berokkenen.’ Zorg dat de patie¨nt u kan vertrouwen en met u meewerkt. Luister goed naar de patie¨nt. Observeer de houding, de lichaamstaal en spontane bewegingen. Die kunnen waardevolle diagnostische aanwijzingen opleveren. Gebruik uw kennis van anatomie, fysiologie en biomechanica bij onderzoek en behandeling van patie¨nten met aandoeningen van het houdingsen bewegingsapparaat. Vraag u af of het beroep en/of de vrijetijdsbesteding van de patie¨nt een gunstige invloed hebben op de klachten of deze juist erger maken. Geef voorlichting zodat de patie¨nt de aard van de klachten kent. Laat u leiden door de manier waarop de patie¨nt in eerdere gevallen heeft gereageerd op behandelingen. Wees geduldig. Er is vaak meer dan ´e´en behandelsessie nodig voordat patie¨nten hun angst en weerstand tegen pijn overwinnen. Laat het begin van elke behandeling mild zijn. Ontspanning is een essentie¨le voorwaarde voordat men kan beginnen met het rekken van te korte spieren. Te sterk rekken kan het herstel vertragen in plaats van bevorderen.
pijn), is het in veel gevallen aan te raden een steunmiddel te gebruiken dat de aangedane structuren de mogelijkheid biedt ‘strakker’ te worden. Aanvullende oefeningen kunnen nodig zijn, maar dit is niet in alle gevallen noodzakelijk omdat veel spieren die verzwakt zijn door rekking zich herstellen tijdens normale activiteit, mits overrekking vermeden wordt. Veel neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door spierzwakte. Bij sommige aandoeningen vindt men bepaalde patronen van spierklachten, terwijl bij andere ongelijkmatige spierzwakte zonder bepaald patroon optreedt. In sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere asymmetrisch. De plaats van een perifeer letsel kan worden bepaald doordat de spieren distaal van het letsel zwak of paralytisch zijn. Nauwkeurig testen en precies optekenen van de testresultaten leidt tot de herkenning van karakteristieke bevindingen en helpt bij het stellen van de diagnose. Perifere zenuwen kunnen worden aangetast door een groot aantal oorzaken in vele delen van het lichaam. Sommige trauma’s zijn invasief van aard en kunnen per ongeluk ontstaan zijn door laceratie, wondvorming waarbij de huid doorboord wordt, injecties of operaties waarbij zenuwen onbedoeld doorgesneden of beschadigd worden. Andere invasieve trauma’s kunnen veroorzaakt worden door
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
.
.
.
.
.
.
.
.
Houd er rekening mee dat een spier die verzwakt is door letsel of ziekte met meer zorg behandeld moet worden dan een normale spier. Pak het lichaamsdeel stevig maar toch voorzichtig vast wanneer u tractie toepast. Vermijd knijpen en draaien en trek de huid niet over onderliggende structuren. Houd er rekening mee dat een behandeling slechts geleidelijk tot verbetering zal leiden. Het tempo hangt onder andere af van de mate waarin de patie¨nt pijn en ongemak kan verdragen. Denk niet ‘meer is beter’. Men kan beter te weinig behandelen dan te veel, aangezien patie¨nten vaak pas later reageren op een behandeling. Het kan zijn dat men pas de dag na de behandeling merkt dat men te veel heeft gedaan. Gebruik geen warmte om gebieden met een verstoorde sensoriek of circulatie of spieren die overrekkingszwakte vertonen te behandelen. De behandeling moet gestaakt worden als een of meer van de volgende symptomen optreden: zwelling, roodheid, abnormale temperatuur van het lichaamsdeel, aanzienlijke drukpijn, afname van de bewegingsuitslag of aanhoudende pijn. Betrek de patie¨nt bij het opstellen van de behandeldoelen en het huisoefenschema. Zorg dat u verantwoording kunt afleggen. Documenteer het onderzoek, de uitkomsten van het onderzoek, het behandelplan en de nazorg.
noodzakelijke procedures zoals zenuwresectie of rizotomie. Neuromusculaire aandoeningen Talloze neurologische klachten zijn het gevolg van een niet-invasief trauma dat compressie of spanning (tractie) op zenuwen veroorzaakt. Dergelijke trauma’s kunnen plotseling of geleidelijk optreden. In het laatste geval is het trauma het gevolg van een stand die vastgehouden wordt of van herhaling van bewegingen. De lokalisatie van de uitval kan varie¨ren van een complete extremiteit tot een enkele tak van een bepaalde zenuw. De klacht kan van voorbijgaande aard zijn of leiden tot permanente stoornissen. Compressie en spanning op zenuwen Een trauma kan ook het gevolg zijn van een uitwendige kracht die compressie op een zenuw veroorzaakt. Hier volgen enkele voorbeelden van zenuwen waarbij dit kan optreden: – nn. radialis, medianus of ulnaris (of een combinatie van deze zenuwen): bijvoorbeeld drukparalyse doordat een arm langdurig over de rug van een stoel of bank hangt;
024
1 Basisbegrippen
– nn. radialis of medianus (of beide): drukparalyse veroorzaakt door gebruik van een kruk; – nn. radialis, medianus of ulnaris: door druk van een tourniquet (zie de registratiekaart van patie¨nt 1 op p. 314); – n. medianus: door diverse slaaphoudingen, bijvoorbeeld ruglig met de arm boven het hoofd of zijlig met de arm in adductie (Sunderland, 1978); – n. ulnaris: door trauma van de elleboog; – n. ulnaris of medianus: door plotseling of herhaald trauma van de duimmuis of pinkmuis; – n. interosseus antebrachii anterior: door het dragen van een armbandmitella (rond de onderarm) (O’Neill e.a., 1990); – plexus brachialis: door een schouderband; – n. peroneus: door gips, tape of een kousenband die druk uitoefent op het caput fibulae of door langdurig zitten met de benen over elkaar. Een voorbeeld van een tijdelijk optredende uitwendige compressiekracht is een klap tegen de elleboog waarbij het zogenaamde ‘telefoonbotje’ geraakt wordt (het distale einde van de humerus). De aangedane locatie doet pijn en veroorzaakt tintelingen in de ringvinger en de pink, maar deze verschijnselen duren niet lang. Een trauma door een uitwendige kracht die spanning op zenuwen veroorzaakt, kan bijvoorbeeld optreden in de plexus brachialis als gevolg van een ongeluk of een manipulatie die te veel tractie geeft op de plexus. De n. thoracicus longus is gevoelig voor overrekking door het dragen van een zware tas aan een schouderband. Inwendige compressie of spanning die zenuwen aantast, treedt gewoonlijk op in gebieden van het lichaam waar de zenuw kwetsbaar is doordat deze in de buurt van een harde skeletstructuur verloopt. Onder normale omstandigheden kan een groef of tunnel bescherming bieden, maar in het geval van letsel of een ontsteking waarbij zwellingen en littekenvorming optreden, kan in het ingesloten gebied een ‘entrapment’-syndroom optreden. Hier volgen enkele voorbeelden van zenuwen waarbij druk kan optreden door interne compressie: – wortels van spinale zenuwen: door opeenhopingen van calcium in het foramen; – n. suprascapularis waar deze verloopt onder het ligament en door de incisura scapulae (Post & Mayer, 1987; Hadley e.a., 1986; Dawson e.a., 1990; Conway & Jones, 1989); – plexus brachialis: door een halsrib (zie de bespreking van de invloed van een halsrib op de houding op p. 312); – plexus brachialis: door de processus coracoideus en een verkorte m. pectoralis minor (zie p. 308) (Sunderland, 1978; Kendall e.a., 1952); – n. axillaris; in de laterale okselpoort (zie p. 311) (Dawson e.a., 1990; Cahill, 1980); – n. medianus: bijvoorbeeld bij het carpaletunnelsyndroom; – de zenuw die een teen (gewoonlijke de vierde) innerveert: bijvoorbeeld neuroma van Morton.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
25
Voorbeelden van inwendige spanning op een zenuw zijn: – n. suprascapularis waar deze verloopt door de incisura scapulae: hier is de zenuw kwetsbaar voor overrekking bij standsveranderingen van de schouder en de scapula (Sunderland, 1991); – n. peroneus: als gevolg van spasmen van de m. tensor fasciae latae waardoor tractie optreedt aan de insertie van de tractus iliotibialis onder het caput fibulae (zie p. 412); – n. peroneus: als gevolg van tractie aan het been door inversie van de voet (Sunderland, 1978; Conway & Jones, 1989). Soms treedt een combinatie van factoren op. Een voorbeeld hiervan is het geval van een vrouw die midden in de nacht wakker werd met het gevoel dat ze geen rechterarm meer had. De gehele arm was gevoelloos geworden. De vrouw probeerde de arm te vinden met haar andere arm, waarmee ze de rechterkant van haar lichaam aftastte. Uiteindelijk vond ze de arm gestrekt boven haar hoofd. Ze bewoog de arm naar beneden en wreef er stevig over. Na een minuut of twee was alles weer normaal. Als de arm boven het hoofd ligt en de sensatie zich over de gehele arm verspreid heeft, kan zowel compressie als spanning opgetreden zijn op de trunci van de plexus brachialis en op de bloedvaten, door afknelling onder de processus coracoideus en de m. pectoralis minor. Gezien de snelle reactie op de massage die de bloedsomloop stimuleerde, was de klacht waarschijnlijk vooral een doorbloedingsprobleem. Impingement In dit boek wordt het woord ‘impingement’ gebruikt om irritatie van zenuwen door spieren mee te duiden. In de jaren dertig van de vorige eeuw was er grote weerstand tegen het idee dat behalve botstukken en andere harde structuren ook spieren een rol zouden kunnen spelen bij zenuwirritaties. In een artikel uit 1934 stelde Freiberg dat er geen bewijzen zijn dat druk van een spierbuik op de truncus van de n. ischiadicus een oorzaak zou kunnen zijn van drukgevoeligheid en pijn (Freiberg & Vinke, 1934). Deze auteur stelde zich voorzichtig op en verontschuldigde zich bijna voor de suggestie dat een spier een dergelijke rol zou kunnen spelen. In dezelfde periode nam Henry O. Kendall, een van de auteurs van de eerste editie van Muscles: Testing and Function, een zeker risico door wel een dergelijke verklaring voor te stellen voor een aantal klinische verschijnselen. De meeste van deze gevallen hadden te maken met spieren die doorboord worden door perifere zenuwen, waarbij bewegingen en veranderingen van de spierlengte irritatie van de zenuw veroorzaken door frictie. Pijn of een onprettig gevoel konden opgewekt worden door de spier actief te laten aanspannen, door deze te rekken of door herhaling van bewegingen. Wij zijn ons ervan bewust dat het verklaren van perifere neuralgiee¨n op basis van druk of frictie
025
26
Spieren
door spieren nog steeds controversieel is bij bepaalde syndromen, vooral het piriformissyndroom (Dawson e.a., 1990; Jankiewicz e.a., 1991). Het idee is echter algemeen aanvaard als het gaat om bepaalde andere combinaties van zenuwen en spieren. Men mag aannemen dat onder normale omstandigheden en bij een normale bewegingsuitslag een spier geen irritatie veroorzaakt van een zenuw die in de nabijheid van de spier ligt of de spier doorboort. Een spier die wordt aangespannen, wordt echter strak en kan mogelijk een compressie- of wrijvingskracht uitoefenen. Een spier waarin aanpassingsverkorting is opgetreden, heeft een minder groot bewegingstraject en wordt strak voordat hij de normale lengte bereikt heeft. Een gerekte spier daarentegen heeft een groter bewegingstraject dan normaal voordat hij strak wordt. Een strakke spier, vooral een belaste spier, kan frictie op een zenuw veroorzaken tijdens herhaalde bewegingen. In lichte gevallen kunnen de symptomen bestaan uit ongemak en een licht zeurende pijn in plaats van een stekende pijn wanneer de spieren zich aanspannen of verlengen. Een stekende pijn kan het gevolg zijn van heftige bewegingen, maar treedt in het algemeen slechts af en toe op, omdat de patie¨nt erin slaagt de pijnlijke bewegingen te vermijden. Vroegtijdige herkenning van dit fenomeen maakt de kans groter dat men erin slaagt om de heviger pijn en de validiteitsstoornissen die in een later stadium optreden tegen te gaan of te voorkomen. Fysiotherapeuten die rek- en strekoefeningen geven, zijn in de gelegenheid om vroege symptomen van impingement bij hun patie¨nten te onderkennen. De n. axillaris loopt door de laterale okselpoort die wordt begrensd door de m. teres major, de m. teres minor, het caput longum van de m. triceps brachii en de humerus. Wanneer een verkorte m. teres major gerekt wordt, kan de patie¨nt klagen over een stekende pijn in het sensibele innervatiegebied van de n. axillaris. De veronderstelling is dan dat de n. axillaris wordt samengedrukt of gerekt tegen de strakke m. teres major. De pijn die het gevolg is van directe irritatie van de zenuw lijkt niet op de zeurende pijn die vaak gevoeld wordt bij het normale rekken van verkorte spieren. (Zie p. 223-224 voor de innervatiegebieden van de huidzenuwen en p. 311 voor het teressyndroom.) De n. femoralis doorboort de m. psoas major. Tijdens geleid-actieve rekoefeningen kan een patie¨nt met een verkorte m. iliopsoas klagen over pijn langs de voor- en binnenzijde van het onderbeen in het sensibele innervatiegebied van de n. saphenus. (Zie p. 333 voor de innervatiegebieden van de huidzenuwen.) De n. occipitalis major doorboort de m. trapezius en de fascia. Bewegingen van het hoofd en de hals in richtingen waarin de m. trapezius aangespannen of gerekt wordt, kunnen pijn veroorzaken in het achterhoofd en de nek. (Zie de bespreking van occipitale hoofdpijn op p. 135.) Ook de volgende combinaties van spieren en zenuwen zijn voorbeelden: – de m. supinator en de n. radialis (Dawson e.a., 1990; Spinnner, 1980);
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
– de m. pronator teres en de n. medianus (Dawson e.a., 1990; Sunderland, 1991; Spinner, 1980); – de m. flexor carpi ulnaris en de n. ulnaris (Sunderland, 1978); – het caput laterale van de m. triceps brachii en de n. radialis (Dawson e.a., 1990; Spinner, 1980); – de m. trapezius en de n. occipitalis major (Sunderland, 1978); – de m. scalenus medius en de wortels C5 en C6 van de plexus brachialis en de n. thoracicus longus (Sunderland, 1978); – de m. coracobrachialis en de n. musculocutaneus (Dawson e.a., 1990; Sunderland, 1991). Aandoeningen van het bewegingsapparaat Hierna worden enkele concepten en klinische benaderingen besproken van het onderzoek en de behandeling van pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat. Mechanische oorzaken van pijn Pijn, of die nu optreedt in de spier, het gewricht of de zenuw zelf, is een respons van een zenuw op een stimulus. De pijnprikkel wordt altijd voortgeleid door zenuwvezels, ongeacht de plaats waar de stimulus optreedt. De mechanische factoren die tot pijn leiden, moeten daarom direct aangrijpen op zenuwvezels. Bij een foutieve houding spelen twee van deze factoren een rol. Ten eerste kan druk op de wortel, truncus, fasciculus of de periferie van een zenuw worden veroorzaakt door een nabijliggende harde structuur zoals bot, kraakbeen, fascia, littekenweefsel of een strakke spier. Pijn veroorzaakt door een vergroot ligamentum flavum of uitstulpende tussenwervelschijf is een typisch voorbeeld van druk op de zenuwwortel. Het scalenus anticussyndroom bij pijn in de arm en het piriformissyndroom bij ischias zijn voorbeelden van irritatie van perifere zenuwen. Ten tweede kan ook spanning op structuren die zenuwuiteinden bevatten die gevoelig zijn voor vervorming (zoals bij spanning of overrekking van spieren, pezen of ligamenten) pijn veroorzaken. Die kan afhankelijk van de mate van spanning licht tot ondraaglijk zijn. Krachten in het lichaam die een schadelijke spanning veroorzaken die leidt tot overrekking van weke delen, komen gewoonlijk voort uit een langdurig afwijkende stand van botstukken ten opzichte van elkaar of een plotselinge spierverrekking. De verdeling van de pijn in het verloop van de betrokken zenuw en de gebieden waar de huidsensoriek gestoord is, geven aanwijzingen over de plaats van het letsel. Pijn kan distaal van het direct betrokken niveau gelokaliseerd zijn of diffuus zijn door het optreden van reflectoire of gerefereerde pijn. Bij radiculaire pijn verloopt de pijn gewoonlijk van de oorsprong van de zenuw naar de periferie en openbaart zich in e´e´n of meer dermatomen. Betrokkenheid van een perifere zenuw wordt vaak gekenmerkt door pijn distaal van het letsel. De meeste perifere zenuwen bevatten zowel sensori-
026
1 Basisbegrippen
sche als motorische vezels. Symptomen als pijn of tintelingen worden meestal gevoeld in de huidgebieden die geı¨nnerveerd werden door de zenuw voordat de gevoelloosheid of zwakheid merkbaar werd. Er zijn echter ook talloze spieren die geı¨nnerveerd worden door zenuwen die uitsluitend motorisch zijn voor die spier. Hier treedt spierzwakte op zonder voorafgaande of begeleidende symptomen als pijn of tinteling. (Zie p. 218 voor meer informatie.) Spierspasmen Een spasme is een onwillekeurige contractie van een spier of spiersegment, veroorzaakt door een pijnlijke prikkeling van een zenuw. Irritatie op het niveau van de wortel, plexus of fasciculus veroorzaakt gewoonlijk spasmen in een aantal spieren, terwijl een spasme ten gevolge van irritatie van de zenuwuiteinden in een spier beperkt blijft tot de betrokken spier of in een groot gebied optreedt als gevolg van reflectoire pijnmechanismen. De behandeling van een spierspasme hangt af van het type spasme. De behandeling van een spasme als gevolg van een primaire irritatie van de truncus of fasciculus van de zenuw moet bestaan uit het wegnemen van de irritatie. Een agressieve behandeling van de spastische spier of spieren maakt de verschijnselen gewoonlijk alleen maar erger. Bij acute ischias bijvoorbeeld moeten warmte, massage en rekking van de ischiocrurale spieren vermeden worden, evenals rigide immobilisatie van de aangedane extremiteit. Een beschermingsspasme kan secundair optreden na letsel van onderliggende structuren zoals ligamenten of botten. Dit beschermende ‘spalken’, dat vaak optreedt na rugletsel, voorkomt bewegingen en verdere irritatie van de aangedane structuur. De behandeling van een beschermingsspasme bestaat uit een steunmiddel dat de spieren ontlast van deze abnormale functie. Bij toepassing van een steunmiddel nemen de spierspasmen gewoonlijk snel af en wordt de pijn minder hevig. Als de spieren zich ontspannen, neemt het steunmiddel de beschermingsfunctie over, waardoor genezing van het letsel dat de beschermende spierreactie heeft veroorzaakt mogelijk wordt. Het steunmiddel neemt niet alleen de bewegingsbeperking weg, het biedt ook verlichting door druk uit te oefenen op de spastische spieren. De positieve reactie op de druk die direct op de spier wordt uitgeoefend, onderscheidt dit type spasme van het spasme dat veroorzaakt wordt door een primaire zenuwirritatie. Voor de lage rug, waar beschermende spierspasmen vaak voorkomen, kunnen een brace met een lendenkussentje of een korset met baleinen aan de achterzijde die de contouren van de lage rug volgen, gebruikt worden voor zowel immobilisatie als het geven van druk. Meestal is de veroorzakende stoornis ernstig genoeg om het gebruik van een steunmiddel ter bevordering van de genezing gedurende ten minste enkele dagen te rechtvaardigen. Het komt echter ook geregeld voor dat wanneer de acute pijn het
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
27
gevolg was van een plotselinge heftige beweging, patie¨nten volharden in een stijve houding omdat ze bang zijn om bepaalde bewegingen te maken en niet omdat een beschermingsreactie nog steeds nodig is. Vanwege deze mogelijkheid is het vaak nuttig om warmte en lichte massage toe te passen als diagnostische hulpmiddelen om de mate waarin de beschermingsreactie optreedt te bepalen. Een segmentaal spierspasme is een onwillekeurige contractie van het niet-aangedane deel van een spier als gevolg van spierletsel. Door de contractie van dit deel van de spier wordt het aangedane deel zodanig op spanning gebracht dat pijn optreedt. Pijn als gevolg van spanning in de spier kan beperkt blijven tot de omtrek van de spier of in een groot gebied optreden als gevolg van reflectoire of gerefereerde pijn. De behandeling bestaat uit immobilisatie in een stand die de spanning op de aangedane spier opheft. Een positieve reactie kan ook verkregen worden door lichte lokale massage van het spastische gebied. Een spierspasme als gevolg van een peesaandoening verschilt van de genoemde typen wanneer de spanning uitgeoefend wordt op de pees in plaats van op een deel van de spier. Pezen bevatten veel zenuwuiteinden die gevoelig zijn voor rek en de pijn die optreedt bij peesaandoeningen is dan ook vaak hevig. Aanpassingsverkorting Bij een aanpassingsverkorting is de spier strak omdat hij permanent in een verkorte toestand verkeert. De spier blijft in deze toestand tenzij de tegengesteld werkende spier in staat is het lichaamsdeel terug te trekken naar de neutrale stand of er een uitwendige kracht optreedt die de verkorte spier verlengt. Een spier is strak of verkort wanneer de lengte van de spier licht tot matig afgenomen is. Dit leidt tot een overeenkomstige bewegingsbeperking. Deze toestand wordt gezien als omkeerbaar, maar het rekken moet geleidelijk gebeuren om weefselbeschadiging te voorkomen. Het duurt gewoonlijk een aantal weken om de mobiliteit in spieren die matig strak zijn te herstellen. Mensen die het grootste deel van de dag zittend of in een rolstoel doorbrengen kunnen een aanpassingsverkorting van de monoarticulaire heupbuigers (m. iliopsoas) ontwikkelen. Langdurig zitten met de kniee¨n gedeeltelijk gestrekt plaatst de voet in plantairflexie en kan leiden tot aanpassingsverkorting van de m. soleus. Vrouwen die vaak hoge hakken dragen, kunnen ook een aanpassingverkorting van de m. soleus ontwikkelen. Een dergelijke verkorting heeft invloed op zowel de balans als de houding in stand. Overrekkingszwakte Overrekkingszwakte wordt gedefinieerd als zwakte die het gevolg is van een blijvend verkeren in een soms slechts weinig verlengde toestand waarbij wel de neutrale fysiologische ruststand overschreden
027
28
Spieren
wordt, maar niet de normale bewegingsuitslag. Dit begrip is dus meer verbonden met de duur van de houdingsafwijking dan met de ernst ervan. (Er is hierbij geen sprake van overrekking in de zin van een grotere rekking dan de lengte van de spier toestaat.) Veel patie¨nten met overrekkingszwakte reageren goed op een behandeling die de spieren steunt in een gunstige stand, ook wanneer de spieren gedurende lange tijd, tot zelfs enkele jaren na het begin van de klacht, zwak of gedeeltelijk verlamd zijn geweest (zie p. 91). De terugkeer van de spierkracht in dergelijke gevallen geeft aan dat de schade aan de spieren niet onherstelbaar was. Een bekend voorbeeld van overrekkingszwakte van een normale spier is de spitsvoet waarvan een bedlegerige patie¨nt last kan krijgen doordat het beddengoed de voet in plantairflexie houdt. De continue rekking van de dorsaalflexoren leidt tot zwakte van deze spieren, ook al is er geen neurologische problematiek. Overrekkingszwakte in spieren die aangedaan zijn door uitval van de voorhoorncel treft men zeer vaak aan bij poliomyelitispatie¨nten. (Voor een voorbeeld hiervan, zie hoofdstuk 2, p. 91.) Overrekkingszwakte als gevolg van letsel van het centrale zenuwstelsel komt voor bij patie¨nten met multiple sclerose, vooral in de extensoren van de pols en de dorsaalflexoren van de enkel. Het rekken van de verkorte antagonisten en het toepassen van een steunmiddel in de vorm van een gipsverband rond de pols of een enkelorthese verbeteren de spierkracht en de functie. Minder ernstige overrekkingszwakte komt men vaak tegen bij overbelasting als gevolg van houdingsafwijkingen of beroepsmatige activiteiten. De spieren die hierdoor het meest worden getroffen zijn monoarticulaire spieren: mm. gluteus medius en minimus, m. iliopsoas, de exorotatoren van de heup, de buikspieren en de m. trapezius pars ascendens en pars transversa. Spieren die overrekkingszwakte vertonen, moeten niet behandeld worden door rekken of bewegen in de richting van de verlenging over de gehele bewegingsuitslag. De aandoening is het gevolg van continue rekking en reageert goed op immobilisatie in de fysiologische ruststand gedurende een periode die lang genoeg is om het herstel te laten plaatsvinden. Belangrijke elementen in de behandeling zijn het opnieuw aanleren van de juiste stand van het lichaamsdeel waardoor het in een neutrale positie wordt gebracht, en het toepassen van steunmiddelen om dit leerproces te ondersteunen totdat de verzwakte spieren weer hun normale kracht terug hebben. Elke in tegengestelde richting werkende trekkracht waardoor het lichaamsdeel uit de goede stand wordt gehouden, moet gecorrigeerd worden om de trek aan de zwakke spieren te verminderen. Ook moeten verkeerde beroepshoudingen die een constante spanning van bepaalde spieren veroorzaken aangepast of gecorrigeerd worden. Men moet ervoor zorgen dat een spier die aan een langdurige spanning onderworpen is geweest, niet wordt overbelast. Wanneer de spierkracht toegeno-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
men is en de verbetering aanhoudt, wordt van de patie¨nt verwacht dat deze de spieren gaat gebruiken om een goede spierbalans en goede houding te handhaven. Behandelmethoden en -modaliteiten Tractie Tractie is een kracht die therapeutisch gebruikt kan worden om gewrichtsstructuren en/of spieren te verlengen of te rekken. Bij correcte toepassing trekt de kracht in een richting waarbij de gewrichten van de extremiteiten of de wervelkolom separatie of distractie ondergaan. Tractie kan manueel gegeven worden of met behulp van een mechanisch tractieapparaat of statische gewichten. Ook kan distractie toegepast worden door lichaamsdelen in een bepaalde stand te zetten. De behandeleffecten zijn onder andere verlichting van pijn en spierspasmen, het voorkomen of verminderen van adhesievorming, het rekken van te korte spieren en een verbeterde doorbloeding. Massage Massage wordt vaak onderschat als behandelmethode en onvoldoende gebruikt. Bij correcte toepassing kan het zeer effectief zijn bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Meestal wordt massage gegeven om de doorbloeding te verbeteren, de spieren te ontspannen, littekenweefsel losser te maken en te korte spieren en fasciae te rekken. Een lichte ontspanningsmassage kan helpen spierspasmen (bijv. een beschermingsspasme) te verlichten. Toepassing van oppervlakkige, matige warmte vo´o´r de massage verhoogt vaak het effect. Omdat massage ontspannend werkt, mag het niet gebruikt worden bij te korte spieren die zwak zijn. (Zie de volgende paragrafen voor de behandeling van verlamde spieren.) De klachten worden soms vrijwel onmiddellijk verlicht, waaruit de bruikbaarheid van deze aanpak blijkt. De gebruikte techniek, het toepassingsgebied, de richting en de duur van de massage moeten passen bij de bestaande wekedelenaandoening, de mate waarin de patie¨nt de behandeling verdraagt en het gewenste behandelresultaat. Massage ten behoeve van rekking is een essentieel onderdeel van de behandeling van spieren en fasciae die verkort zijn door een langdurig foutieve stand of immobilisatie. De patie¨nt zegt vaak dat het ‘zeer doet en toch goed voelt’ en de effectieve rekking zorgt ervoor dat de spieren ontspannen. De correcte techniek omvat een stevige doch zachte knedende effleurage die past bij de te behandelen gespannen weefsels en in de richting van het hart wordt gegeven. Soms kan massage in de tegengestelde richting echter meer effect hebben. Massage kan ook gebruikt worden om een omvangrijk oedeem dat de beweging beperkt te bestrijden. De zwelling treedt meestal distaal op als gevolg van een operatie, trauma of langdurige af-
028
1 Basisbegrippen
hankelijkheid en inactiviteit. Het lichaamsdeel moet hoog worden gehouden en de massage moet zorgvuldig geschieden, waarbij stevige gelijkmatige druk uitgeoefend moet worden van distaal naar proximaal (naar het hart toe). Wanneer rekking geı¨ndiceerd is, moeten strakke spieren zodanig gerekt worden dat dit niet schadelijk is voor het aangedane lichaamsdeel of het lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet vergroot worden zodat de normale gewrichtsfunctie hersteld wordt, tenzij een bewegingsbeperking om de stabiliteit te verhogen het gewenste eindresultaat is. Oefeningen Spieren zijn in staat zich samen te trekken en langer te worden. De mate van elasticiteit van spieren hangt af van een combinatie van deze twee kenmerken. Oefeningen kunnen worden gebruikt om zwakke spieren te versterken en verkorte spieren te verlengen, om de elasticiteit waarop een normale spierfunctie berust zo goed mogelijk te herstellen. Oefeningen worden ook gebruikt om het uithoudingsvermogen te vergroten, de coo¨rdinatie te verbeteren en de functie te herstellen. Het rekken van spieren moet geleidelijk gebeuren om weefselschade te voorkomen. Spierverkortingen die in de loop van de tijd zijn ontstaan, moeten voldoende tijd krijgen om te herstellen. Gewoonlijk is een aantal weken nodig voor het herstel van de mobiliteit van spieren die matig verkort zijn. Bij de behandeling van spierzwakte door overrekking en inactiviteit moet men de oorzaken in de overweging betrekken. Bij een foutieve houding of stand ziet men zeer vaak overrekkingszwakte, terwijl inactiviteitsatrofie veel minder vaak voorkomt. Spieren die verlamd zijn of verzwakt door inactiviteit of letsel, vereisen een speciale aanpak tijdens onderzoek en behandeling. Spieren die atrofie vertonen als gevolg van denervatie, zijn kwetsbaarder dan normale spieren en kunnen schade oplopen door een behandeling die onschadelijk is voor normale spieren. Een trauma van de kwetsbare atrofische vezels tijdens de eerste maanden waarin de atrofie optreedt, versnelt zonder enige twijfel het degeneratieproces (Adams e.a., 1953). De behandeling van spieren die niet in staat zijn te bewegen, moet gericht zijn op het bevorderen van de doorbloeding en het in stand houden van de souplesse. Matige warmte en lichte massage zijn dan geı¨ndiceerd. Verlamde of gedenerveerde spieren zijn uiterst kwetsbaar voor nieuw letsel als gevolg van onvoorzichtig hanteren of een te intensieve behandeling. Als een van de behandeldoelen stelt Sunderland voor om verlamde spieren in de ruststand te houden en te beschermen tegen overrekking of permanente verkorting door interstitie¨le fibrose (Sunderland, 1978). Een verstandige behandeling bestaat uit het handhaven van de functionele bewegingsuitslag teneinde gewrichtsstijfheid tegen te gaan en de gewrichten over het gehele bewegingstraject te bewegen in een richting waarin normale spieren gerekt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
29
worden, maar tegelijkertijd zeer voorzichtig te zijn met bewegingen in richtingen waarbij zwakke of verlamde spieren verlengd worden. Verzwakte spieren die werden onderworpen aan rekking bleken aan kracht te winnen toen de enige verandering in de behandeling bestond uit het verminderen van de mate van rekking. Elektrostimulatie Tegenwoordig zijn er veel behandelmethoden die gebruikmaken van elektrostimulatie. Deze methoden worden gebruikt bij pijnbestrijding, spierrevalidatie en de behandeling van oedeem. Sommige van deze methoden zijn nuttig, als ze tenminste op de juiste wijze toegepast worden als onderdeel van een afgewogen behandelplan. Steunmiddelen Steunmiddelen kunnen om verschillende redenen toegepast worden: (1) immobilisatie van een lichaamsdeel, (2) correctie van houdingsafwijkingen, (3) vermindering van de belasting van zwakke spieren, (4) facilitatie van de functie, (5) beperking van de beweging in een bepaalde richting. De correctie van door spierzwakte veroorzaakte houdingsafwijkingen vraagt vaak om ondersteunende maatregelen. Zulke maatregelen kunnen echter hun doel voorbijschieten als de antagonisten van de zwakke spieren gespannen zijn. Een steunmiddel dat een foutieve houding steunt, heft de belasting niet op; de te korte spier moet gerekt worden. Vaak wordt de vraag gesteld of men mensen met zwakke buikspieren het advies moet geven een korset te dragen, en zo ja, of ze daar niet te veel op gaan vertrouwen zodat de spieren alleen maar zwakker worden. Met spier- en houdingstests kan men zonder al te veel experimenteren nagaan of steunmiddelen nodig zijn. De mate van spierzwakte en de ernst van de houdingsafwijking spelen mee bij de beantwoording van de vraag of steun nodig is. Extreme zwakte door verkeerde belasting of vermoeidheid kan bestreden worden met bedrust of een bewegingsbeperking van het aangedane lichaamsdeel met een steunmiddel. Bij matige zwakte kan eventueel een steunmiddel toegepast worden. Dit hangt in hoge mate af van het beroep van de patie¨nt. Een geringe mate van spierzwakte reageert meestal goed op lokale oefening zonder dat extra steun of een beperking van de functionele activiteiten noodzakelijk is. Volwassenen bij wie de buikspieren een kracht hebben van 3 of minder, hebben een korset nodig. Het is vaak moeilijk een patie¨nt ervan te overtuigen dat het dragen van een steunmiddel een bijdrage levert aan het herstel van de kracht in zwakke spieren. Een dergelijke bewering lijkt in tegenspraak met het algemeen bekende gegeven dat oefening en activiteit de spierkracht vergroten. Men moet de patie¨nt daarom uitleggen dat de spierzwakte in zijn of haar geval niet het gevolg is van inactiviteit, maar van aanhoudend verkeerde belasting. Het steunmiddel vermindert de overbelasting
029
30
Spieren
die het gevolg is van een foutieve houding en zorgt ervoor dat de spieren in een meer normale stand kunnen functioneren. Wanneer men een steunmiddel voorschrijft, rijst altijd de vraag hoe lang dit nodig is. Alleen wanneer het gesteunde lichaamsdeel onherstelbaar verzwakt is, bijvoorbeeld bij verlamming of letsel, moet het steunmiddel levenslang gedragen worden. De meeste gevallen van spierzwakte veroorzaakt door een houdingsafwijking kunnen echter verholpen worden, zodat de steunmiddelen slechts tijdelijk gedragen hoeven te worden totdat de spierkracht weer op peil is. Als de behandeling beperkt blijft tot het voorschrijven van een steunmiddel, kan de patie¨nt er afhankelijk van worden en er slechts met tegenzin afstand van doen. Wanneer het echter duidelijk is dat naast het dragen van het steunmiddel ook oefeningen gedaan moeten worden die het steunmiddel op den duur overbodig maken, wordt het slechts gezien als een hulpmiddel voor houdingscorrectie in plaats van een permanent onderdeel van de behandeling. Warmte De therapeutische effecten van warmte zijn onder andere verlichting van pijn en spierspasmen, verminderde gewrichtsstijfheid, soepeler worden van collageenweefsel, toegenomen doorbloeding en een kleine bijdrage aan de afbraak van ontstekingsinfiltraten (Lehman, 1982). Vanwege de ontspanning die de oppervlakkige warmte teweegbrengt, is het een effectieve behandeltechniek om pijn en spierspasmen te verminderen en rekking van te korte spieren en contracturen makkelijker te maken. Warmte mag echter niet toegepast worden op spieren die zwak zijn als gevolg van overrekking omdat een nog grotere ontspanning van deze spieren niet geı¨ndiceerd is. Warmte mag ook niet toegepast worden bij de meeste acute klachten of in gebieden waar de sensoriek en de doorbloeding gestoord zijn. Toepassing van warmte door middel van een whirlpool wordt niet aangeraden bij zwelling omdat de extremiteit gedurende de behandeling een bepaalde positie moet innemen, bijvoorbeeld afhangen. Als de warmte meer pijn of een onaangenaam gevoel veroorzaakt, betekent dit gewoonlijk dat het soort warmte verkeerd is of dat de behandeling te lang duurt of te intensief is. Zorgvuldige toepassing van diepe warmte, zoals ultrageluid, kan bijdragen aan het soepeler maken van strakgespannen bindweefsel, wat de doorbloeding verbetert. Koude Door het vaatvernauwende effect van het koelen van weefsel is een oppervlakkige toepassing van koude een goede techniek voor het verminderen van de pijn en het oedeem na een trauma. Bovendien kan
koude als behandelmiddel gebruikt worden om spasticiteit te verminderen, de spieren te laten samentrekken bij diverse vormen van neurogene spierzwakte en bij spierrevalidatie. Warmte en koude lijken in zoverre op elkaar dat ze beide zorgen voor analgesie, spierspasmen bij aandoeningen van het bewegingsapparaat of irritatie van zenuwwortels verlichten en spasticiteit als gevolg van aangetaste bovenste motorneuronen verminderen. Koude is echter doelmatiger bij de bestrijding van spasticiteit omdat de effecten langduriger zijn. Het koelen van spierweefsel vergroot het vermogen van de spier om een willekeurige contractie vol te houden. Er zijn verscheidene klachten waarbij koelen niet als behandeltechniek gebruikt moet worden. Koude moet niet worden toegepast wanneer de patie¨nt de volgende klachten of aandoeningen heeft: hypertensie veroorzaakt door secundaire vasoconstrictie, ziekte van Raynaud, reumatoı¨de artritis, lokale ischemie van een extremiteit, vaatlijden (bijv. bevriezing of arteriosclerose), koudeallergie (urticaria veroorzaakt door kou), paroxismale koudehemoglobinurie, cryoglobulinemie of enig andere aandoening waarbij toepassing van koude een sterke vaatreactie teweegbrengt. De meest gebruikte middelen voor het toepassen van koude zijn coldpacks, onderdompeling in koud water en massages met ijs. Sprayen en stretchen is een variant van cryotherapie, waarbij het gebruik van een koelspray wordt gevolgd door het rekken van de aangedane spieren (Lehman, 1982).
1.2 j
Poliomyelitis
Spiertests bij polio en postpolio Functionele manuele spiertests zijn een noodzakelijk onderdeel van de diagnostiek van neuromusculaire aandoeningen. Het zijn essentie¨le instrumenten voor de beoordeling van patie¨nten met polio in een vroeg stadium. Het patroon van spierzwakte stelt de onderzoeker in staat het type en de locatie van het neuromusculaire letsel te bepalen. Zwakte van bepaalde spieren geeft een aanwijzing over de spinale motorneuronen die aangedaan zijn. Hoewel polio in grote delen van de wereld niet meer voorkomt, is het nog steeds een endemische ziekte in bepaalde landen en vormt het nog steeds een ernstig gezondheidsrisico. In 2003 verspreidde een polio-uitbraak zich vanuit Nigeria naar de landen eromheen en bedreigde 15 miljoen kinderen.3 In de eerste zes maanden van 2004 raakten vijf keer zoveel kinderen in Centraal en West-Afrika besmet met polio als in dezelfde periode in 2003.4 De opkomst van het West-Nijl-virus (WNV) in het westelijk halfrond is ook een reden tot zorg. Volgens de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention werden 9006 gevallen van WNV gemeld
3 15 Million children threatened by polio outbreak. http://www.unicef.org/UK/press. Geraadpleegd 22-1-2004. 4 Polio. http://www.newscientist.com. Geraadpleegd 29-6-2004.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
030
1 Basisbegrippen
31
Kendall klassiek Er is geen eenduidig antwoord op de vraag hoe poliomyelitis behandeld moet worden, aangezien elke patie¨nt een andere behandeling nodig heeft. Om de juiste behandeling te kiezen moeten de volgende vragen worden beantwoord. . Hoe lang geleden heeft de ziekte zich geopenbaard? . Hoe oud is de patie¨nt? . Hoe ernstig is de aandoening op het ogenblik? . Hoe ernstig was de aandoening in het begin? . Hoeveel verbetering is er opgetreden in de aangedane spieren? . Hoe verliep de behandeling tot nu toe? De duur van de aandoening is belangrijk omdat het stadium van de ziekte de behandeling in veel opzichten bepaalt. De relatie tussen de duur van de ziekte en de opgetreden verbetering maakt een nauwkeuriger prognose mogelijk. De leeftijd van de patie¨nt is uiterst belangrijk omdat leeftijdsgebonden veranderingen in de aangedane botten en ligamenten invloed hebben op de behandeling. Een vergelijking tussen de oorspronkelijke en de huidige ernst van de aandoening is belangrijk om het verdere verloop van de behandeling te kunnen bepalen. De behandeling tot nu toe is belangrijk om diverse redenen. Een behandeling die heeft geleid tot het ontstaan van onnodige contracturen verstoort het klinische beeld van poliomyelitis. Dergelijke contracturen zorgen voor een bijkomende overrekkingszwakte van tegengesteld werkende spieren. Totdat dergelijke secundaire bijkomende factoren zijn weggenomen, kan men geen correcte diagnose stellen of een goede prognose geven. Een behandeling die leidt tot rekking en het losser worden van gewrichtsstructuren zorgt voor nog ernstiger problemen dan spiercontracturen. Het is veel
in 2003. Dit was meer dan een verdubbeling van de 4156 gevallen die in 2002 waren gerapporteerd.5 Het WNV veroorzaakt een polioachtig syndroom van spierzwakte en verlamming omdat het dezelfde motorcellen in de wervelkolom aantast als polio.6 Richard Bruno stelt dat bijna 1 procent van de WNVpatie¨nten verlammingsverschijnselen vertoont, wat vrijwel hetzelfde percentage is als bij poliovirussen.7
moeilijker om de normale spanning van gerekte ligamenten te herstellen dan om de gewrichtsbeweging te normaliseren na een geringe verkorting van spieren. Het is niet mogelijk de kracht van een spier nauwkeurig te bepalen wanneer het gewricht zo ontspannen is dat het niet langer een stabiele basis voor de test biedt. Te heftige en langdurige toepassing van warmte in een vroeg stadium kan de ernst van de aandoening maskeren. Een verklaring voor dit fenomeen ligt al besloten in de hoofdreden waarom warmte in een behandeling wordt toegepast. Warmte wordt gebruikt om spieren te ontspannen en heeft een algemeen rustgevend effect. Wanneer frequent en langdurig warmte wordt gegeven, verliezen de spieren hun normale contractiliteit. In 1944 kregen we te maken met een ongebruikelijke situatie toen een groot aantal poliopatie¨nten uit quarantaine werd gehaald en overgeplaatst naar een orthopedische kliniek. Voor ze overgeplaatst werden, had de behandeling in het vroege stadium van de aandoening bestaan uit warmte en rekking. In de kliniek werd meer rust en een minder actieve behandeling voorgeschreven. Wat volgde was een plotselinge en onverwachte verbetering die beslist niet gebruikelijk is voor spieren die door polio zijn aangetast. Wij verklaren deze snelle verbetering uit het feit dat naast de spierzwakte veroorzaakt door de polio (die niet erg groot was), een extra verzwakking had plaatsgevonden doordat te veel warmte en manipulatie gegeven waren. Dit effect verdween toen deze behandeling werd stopgezet. Langdurige immobilisatie, waardoor de gewrichten stijf worden of onnodige inactiviteitsatrofie kan optreden, verstoort ook het normale beloop van polio en leidt tot een vertraagd herstel. Met toestemming overgenomen uit Physiotherapy Review 1947, vol. 27, nr. 3 (mei-juni).
Postpoliosyndroom Hoewel de meeste artsen in de Verenigde Staten nooit geconfronteerd zijn met de neuromusculaire zwakte en verlamming die optreedt bij acute polio, zien veel van hen nu voormalige poliopatie¨nten die last hebben van spierzwakte, pijn, vermoeidheid en een verminderd uithoudingsvermogen. Deze late consequenties van polio worden het postpoliosyndroom (PPS) genoemd en kunnen tien tot veertig jaar na het doormaken van de infectie optreden.8
5
West Nile Virus statistics, surveillance, and control. http://www.cdc.gov/nci-dod/dvfbid/westnile/index.htm. Geraadpleegd 21-1-2004. 6 West Nile Virus can cause polio-like symptoms. http://sciencedaily.com/releases/2003/04/030401074409.htm. Geraadpleegd 21-1-2004. 7 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003. 8 National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Postpolio syndrome fact sheet. http://www.ninds.nih.gov/health and medical/pubs/post-polio.htm. Geraadpleegd 31-1-2004.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
031
32
Spieren
De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat er over de gehele wereld op het ogenblik 10 tot 20 miljoen ex-poliopatie¨nten leven; volgens sommige schattingen kunnen 4 tot 8 miljoen van hen PPS krijgen.9 Bijna 2 miljoen inwoners van Noord-Amerika zijn ongeveer vijftig jaar geleden getroffen door polio.10 De schattingen lopen uiteen, maar de helft van hen lijdt mogelijk aan PPS.11 Bij veel van deze ex-patie¨nten was de normale spierkracht en mobiliteit teruggekomen. Zij beschouwden zichzelf daarom als genezen. Het opnieuw optreden van oude zwakheid in vroeger aangetaste spieren en het optreden van klachten in andere spieren kan buitengewoon confronterend en moeilijk zijn voor de patie¨nt, zowel lichamelijk als psychisch. Veel mensen die meenden de ziekte overwonnen te hebben toen ze hun beugels, korsetten, krukken of rolstoelen niet meer nodig hadden, krijgen nu te horen dat ze deze hulpmiddelen misschien weer zullen moeten gebruiken om hun spierkracht op peil te houden. In tegenstelling tot vroeger is het behandelingsdoel nu echter niet meer het herstel van de normale kracht omdat de zwakte waarmee PPS gepaard gaat, vaak het gevolg is van langdurige overbelasting en compensatiebewegingen van bepaalde spieren. Om de spierbalans te herstellen en de spierkracht te behouden, bestaat de behandeling meestal uit activiteitsbeperking en beschermende steunmiddelen. Diagnose PPS De diagnose PPS wordt gesteld door andere neuromusculaire aandoeningen uit te sluiten. Mensen die vele jaren geleden aan polio hebben geleden, kunnen een grote verscheidenheid aan symptomen hebben. Het beeld kan geheel of gedeeltelijk overeenkomen met dat van andere aandoeningen zoals multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, syndroom van Guillain-Barre´, fibromyalgie en osteoartritis. Lauro Halstead meent dat zwakte in vroeger nietaangedane spieren het onderscheidende symptoom is van PPS: ‘Wanneer zwakte optreedt in spieren die vroeger door polio zijn aangetast en/of spieren waarvan men dacht dat ze oorspronkelijk niet aangedaan waren, kan dit gepaard gaan met andere symptomen, maar dit hoeft niet. Dit is een uiterst belangrijke constatering – een patie¨nt kan PPS hebben zelfs wanneer de nieuwe zwakte het enige symptoom is.’ (Halstead, 1998) Er bestaat enige controverse over de precieze rol en de relevantie van manuele spiertests bij het on-
derzoek van PPS-patie¨nten. De discussie draait om het argument dat met dergelijke tests de spierkracht alleen wordt gemeten gedurende de test, terwijl de patie¨nten niet zozeer te maken hebben met een verlies aan spierkracht in het algemeen, maar meer met een verminderd vermogen om hun kracht te behouden na inspanning of oefening. De spieren raken in toenemende mate vermoeid, wat ertoe leidt dat er vaker zwakte optreedt of dat er sprake is van een progressieve verzwakking. De uitkomst van een geı¨soleerde test kan zijn dat de spierkracht 5 is, zelfs wanneer de helft van alle motorneuronen die de spier gewoonlijk innerveren uitgevallen is.12 Met andere woorden, de helft van de spierreserve kan verloren zijn gegaan voordat klinische symptomen van zwakte optreden (Aston, 1992).13 Behalve het verlies aan spierreserve kan er ook een disfunctie van de motorische eenheid optreden. Patie¨nten krijgen te maken met een terugkeer van zwakte in eerder aangedane spieren wanneer de motorische eenheden niet meer in staat zijn de toegenomen belasting van de spiervezels die ze innerveren te verwerken. Om het beste behandelplan op te kunnen stellen moet de arts weten of de zwakte zich voordoet in spieren die eerder door polio waren aangetast of dat er ‘nieuwe’ zwakte optreedt in spieren die niet eerder waren aangedaan maar nu verzwakt zijn door jaren van overbelasting en compensatie, of een combinatie van deze twee situaties. Manuele spiertests kunnen helpen om hierover uitsluitsel te krijgen, vooral wanneer oude testresultaten beschikbaar zijn. Een vergelijking van de gegevens kan laten zien dat oude zwakte terugkeert en dat er nieuwe zwakte optreedt. In de meeste gevallen zijn de originele testresultaten echter niet meer beschikbaar, en in veel gevallen zijn in het verleden te weinig spieren getest om een valide vergelijking mogelijk te maken. De afwezigheid of onvolkomenheid van gegevens uit het verleden maakt het lastig om met enige zekerheid uitspraken te doen over het verband tussen huidige en vroegere symptomen. In deze druk van Spieren wordt voor het eerst een longitudinale casestudy gepresenteerd op basis van de resultaten van manuele spiertests afgenomen over een periode van vijftig jaar. De resultaten kunnen van belang zijn voor artsen en anderen die te maken hebben met postpoliopatie¨nten. Het is essentieel dat de aard e´n de mate van spierzwakte worden bepaald. Naast spiertests in de uitgangssituatie (of tests die elke paar maanden
9 Report on postpolio syndrome in Australia, Canada, France, Germany, Japan, UK, and USA. Disability World, 2001. 10 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003. 11 Mayo Clinic Staff: Postpolio Syndrome. http://www.mayoclinic.com/invole.cfm/id=Ds00494. Geraadpleegd 31-1-2004. 12 Polio experts grapple with the complexities of postpolio syndrome. http://www.post-polio.org/task/expertsa.html. Geraadpleegd 17-2-2004. E. Bollenbach: Polio biology X. A Lincolnshire PostPolio Library Publication. http://www.ott.zynet.co.uk/polio/lincolnshire/library/bollenbach/biology10.html. Geraadpleegd 14-5-2003. 13 W. Anderson & Oregon tMABotPPPESo: An approach to the patient with suspected postpolio syndrome. http:// www.pke.com/pps/ppspamoh.htm. Geraadpleegd 10-5-2003.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
032
1 Basisbegrippen
herhaald zijn) moeten bepaalde spieren ook getest worden nadat de patie¨nt oefeningen heeft gedaan of zich heeft ingespannen. Met behulp van gegevens uit specifieke protocollen voor een serie spiertests afgenomen bij gezonde individuen en PPS-patie¨nten onmiddellijk na inspanning kan de arts betere en op het individu toegesneden behandelplannen opstellen. De bevindingen van een dergelijke testreeks kunnen bijdragen aan het antwoord op de vraag of oefeningen voorgeschreven moeten worden, en zo ja, hoeveel en wat voor type oefening. James Aston oppert het volgende: ‘Elke spier die eventueel voor oefening in aanmerking komt, moet sterk genoeg zijn om weerstand te bieden aan meer dan de zwaartekracht alleen en moet twee of drie keer opnieuw getest worden nadat de patie¨nt 1 a` 2 minuten heeft gelopen. Een afname van de spierkracht na het lopen geeft aan dat de spier geen reserve heeft en niet geoefend mag worden.’ (Aston, 1992) De behandeling van PPS-patie¨nten stelt behandelaars voor grote uitdagingen. Over de rol van de fysiotherapeut stelt Patricia Andres dat ‘de fysiotherapeutische behandeling van PPS-patie¨nten gericht moet zijn op het herstel van de juiste houding door gebruik van prothesen en/of andere steunmiddelen en oefeningen die verkorte, overbelaste spieren rekken in combinatie met niet-vermoeiende oefeningen van zwakke, overrekte spieren in het verkorte bewegingstraject’ (Andres, 1991). Artsen worden ook verwezen naar het tweede ‘Kendall klassiek’-kader op pagina 31. Hoewel dat artikel specifiek ging over poliopatie¨nten, is het ook van toepassing op PPS-patie¨nten en iedereen – ook mensen die lijden aan een WNV-infectie – die last heeft van spierzwakte of verlamming als gevolg van aantasting van voorhoorncellen. Toelichting bij de polio/postpolio registratiekaarten De compilatie van zes testsessies van de spieren van de bovenste extremiteit, de romp en de onderste extremiteit van e´e´n poliopatie¨nt die over een periode van vijftig jaar zijn uitgevoerd door slechts twee onderzoekers, geeft een uniek en uitgebreid beeld van het beloop van deze aandoening bij e´e´n individu. De resultaten van zes van de negen gedocumenteerde tests worden hier weergegeven. Ten tijde van het eerste onderzoek was deze mannelijke patie¨nt 17 jaar oud. Hij was 67 tijdens het laatste onderzoek. De onderzochte spieren varieerden enigszins van onderzoek tot onderzoek. De keuze van de te testen spieren was gebaseerd op de klachten van de patie¨nt op dat moment of pijn ten tijde van het onderzoek, eerdere testresultaten en het oordeel van de onderzoeker. De hals, romp, bovenste en onderste extremiteiten waren allemaal getroffen door polio, waarbij de onderste extremiteiten meer waren aangedaan dan de bovenste.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
33
Bovenste extremiteit Onderzoekers en testdata: HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 30-8-1950 FPK: 5-2-1990, 21-2-1992, 7-10-1999 Tijdens het eerste onderzoek waren negen spieren duidelijk verzwakt. Minder dan een jaar later waren dat er nog slechts drie. Twee spieren werden nooit meer sterk genoeg en hun kracht was na vijftig jaar afgenomen tot nul of zeer zwak. Slechts 22 van de 84 onderzochte spieren bleek een goede tot normale kracht (4 tot 5) te bezitten tijdens het eerste onderzoek. Minder dan een jaar later hadden 59 van de geteste 67 spieren een goede tot normale kracht teruggekregen. Tweee¨nveertig jaar na de eerste test werden 94 spieren getest. Hiervan bleken vier slechts een matige kracht te hebben en waren er twee aanzienlijk verzwakt. Slecht e´e´n spier, de rechter m. opponens pollicis, bleek zwakker dan tijdens het eerste onderzoek. Vijftig jaar later waren de linker m. trapezius pars ascendens, de rechter m. opponens pollicis en de rechter m. abductor pollicis brevis zwakker geworden. De laatste twee bleken zwakker dan tijdens het eerste onderzoek. Verlies aan spierkracht die eerder teruggekomen was, werd opgemerkt in vijf spieren van de linkerarm. Tijdens dat onderzoek werden behalve de twee duidelijk verzwakte spieren geen spieren van de rechterarm onderzocht. Onderste extremiteit Onderzoekers en testdata: HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 31-4-1951, 16-5-1968 FPK: 26-1-1990, 7-10-1999 Tijdens het eerste onderzoek werden 87 spieren getest. Duidelijke zwakte (d.w.z. een score lager dan 3) was aanwezig in zeventien spieren en enige zwakte (d.w.z. een score tussen 3 en 4–) was aanwezig in zeventig spieren. Een goede kracht (d.w.z. een score tussen 4 en 5) was slechts aanwezig in drie spieren. Zes maanden later was slechts e´e´n spier nog aanzienlijk verzwakt, vertoonden zestien spieren een lichte zwakte en was de kracht van 63 spieren goed. Negentien jaar na de eerste test was de m. tibialis anterior nog steeds duidelijk verzwakt, waren 24 spieren in lichte mate verzwakt en hadden 58 spieren een goede kracht. Vijftig jaar later werd aanzienlijke zwakte opgemerkt in vier spieren en een goede sterkte in 46 spieren.
Opmerking De spierkracht werd oorspronkelijk gemeten met een schaal van 0 tot 100 om het percentage spierkracht aan te geven. Deze getallen zijn omgerekend naar een schaal van 0 tot 5 volgens de notatie in deze Nederlandse vertaling.
033
34
Spieren
Registratiekaart van de spieren van de bovenste extremiteit 14
Naam patiënt:
Kliniek:
LINKS
RECHTS
7-10-99 21-2-92 FPK FPK
5-2-90 FPK
10 10 10 10 6 5 8 10 8 10
10 9 9 10 6 6 6 10 8 10 10 10
10 10 10 7 7 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10
10
10 10 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 10 7 10 10 8
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 7 8 10 9 10 7 10 10 10
10 10 6 10 10 4 10 8
4
Legenda:
DATUM 18-10-49 21-2-50 30-8-50 ONDERZOEKER HOK HOK HOK gezichtsspieren tongspieren kauw- en slikspieren spraakspieren m. deltoideus pars anterior 6 3 8 10 m. deltoideus pars media 6 3 8 10 m. deltoideus pars posterior 5 3 10 m. trapezius pars descendens m. trapezius pars transversa 4 POOR POOR 7 6 m. trapezius pars ascendens 3 7 7 m. serratus ant. 10 mm. rhomboideae 9 8 10 m. latissimus dorsi 10 9 m. pectoralis major 10 7 7 9 10 m. pectoralis minor 8 6 9 10 endorotatoren 10 6 7 10 exorotatoren 10 7 7 10 m. biceps brachii 10 7 7 10 10 m. triceps brachii 10 6 4 6 m. brachioradialis 10 7 7 10 10 m. supinator 7 8 10 mm. pronatores 7 7 m. flexor carpi radialis 7 7 10 m. flexor carpi ulnaris 7 6 m. extensor carpi radialis 7 8 m. extensor carpi ulnaris 7 7 1 m. flexor digitorum profundus 1 10 10 7 10 10 2 m. flexor digitorum profundus 2 10 3 m. flexor digitorum profundus 3 10 4 m. flexor digitorum profundus 4 10 1 m. flexor digitorum superficialis 1 10 7 10 10 2 m. flexor digitorum superficialis 2 10 10 3 m. flexor digitorum superficialis 3 4 m. flexor digitorum superficialis 4 1 mm. extensor digitorum 1 10 7 7 9 10 2 mm. extensor digitorum 2 3 mm. extensor digitorum 3 4 mm. extensor digitorum 4 1 mm. lumbricales 1 10 7 6 10 9 2 mm. lumbricales 2 3 mm. lumbricales 3 4 mm. lumbricales 4 mm. interossei dorsales 6 7 9 10 mm. interossei palmares 10 7 7 10 10 m. opponens pollicis 5 4 2 4 3 m. adductor pollicis 10 7 7 10 10 m. adductor pollicis longus 9 8 6 10 m. adductor pollicis brevis 3 6 3 4 3 flexoren van de duim 10 10 7 extensoren van de duim 10 7 8 10 10 m. abductor digiti minimi 7 m. opponens digiti minimi 5 m. flexor digiti minimi 7 Contracties en deformiteiten 8-10 Schouder Elleboog Onderarm Pols Vingers Duim
30-8-50 21-2-50 18-10-49 HOK HOK HOK
5 5 10 10
4 of kleiner
( ) beperkt bewegingstraject Zwak = 2
5-7
5-2-90 FPK
21-2-92 7-10-99 FPK FPK
10 10 10 10 8 7 8 10 8 10 10 10 10 10 10 10 9 7 10 10 10 10 10
10 10 10 10 7 6 10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 9
10
10
10
10
10
10
10 10 1 6 10 (5) 10 10 10 10 9
10 10 1 10 10 4 10 10 10 10 10
10
10
0
1
14 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
034
1 Basisbegrippen
35
Registratiekaart van de spieren van de nek, romp en onderste extremiteit 15 Naam patiënt:
Kliniek:
LINKS
RECHTS
7-10-99 26-1-90 15-5-68 FPK FPK HOK
3-4-50 HOK
21-2-50 18-10-49 HOK HOK
9 8
zwak 10 10 10
6 5 8 10 7 5 6
5 7 7 8 7 9 7 7 7 8 9 7 (6) A.
C. B.
9
3 zwak
9
5
6
6
4
9 9 9 7 9 9 6 10 10 10 10 8 10 10 10 10 10 6 1 10 7 6 6 8 8 8 10
10 10
10 10
10
4
10 10 10 10 10 10
6 9 10 10 10 7 10 10 9 9 9 6 3 7 10 10 7 7 7 7 7
5 4 4 2 6 8 3 6 6 6 6 6 7 6 6 4 3 3 6 6 8 5 5 7 7 6
7 7 8 8 7
? ? 5 5 6
8 7
7
10 10 10 4 0 10 8 (5) 7 8 4 (5) 9
10 10 10 6 0 10 9 8 8 8 6 6 10
2 6 8 8 7
8
8
7 6 7 7 6
5
5
5
10 10 10 6 3 9 10 (9) 6 7 7 7 9 10
10
9 10
6
DATUM ONDERZOEKER flexoren van de hals extensoren van de hals extensoren van de rug m. quadratus lumborum opkomen vanuit ruglig m. rectus abdominis m. obliquus internus
laten zakken van de benen m. rectus abdominis m. obliquus externus
m. gluteus maximus m. gluteus medius abductoren van de heup adductoren van de heup endorotatoren van de heup exorotatoren van de heup heupbuigers m. tensor fasciae latae m. sartorius mediale ischiocrurale spieren laterale ischiocrurale spieren m. quadriceps m. gastrocnemius m. soleus m. peroneus longus m. peroneus brevis m. peroneus tertius m. tibialis posterior m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. flexor hallucis longus m. flexor hallucis brevis 1 m. extensor digitorum longus 1 2 m. extensor digitorum longus 2 3 m. extensor digitorum longus 3 4 m. extensor digitorum longus 4 1 m. extensor digitorum brevis 1 2 m. extensor digitorum brevis 2 3 m. extensor digitorum brevis 3 4 m. extensor digitorum brevis 4 1 m. flexor digitorum longus 1 2 m. flexor digitorum longus 2 3 m. flexor digitorum longus 3 4 m. flexor digitorum longus 4 1 m. flexor digitorum brevis 1 2 m. flexor digitorum brevis 2 3 m. flexor digitorum brevis 3 4 m. flexor digitorum brevis 4 1 m. lumbricalis 1 2 m. lumbricalis 2 3 m. lumbricalis 3 4 m. lumbricalis 4 beenlengte dijomtrek kuitomtrek
18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99 HOK HOK HOK HOK FPK FPK
3 zwak 3
10 9
9
8
3
4
5
6
7
zwak
5 5 5 4 6 7 7 5 7 7 7 8 7 7 7 7 7 4 4 6 6 7 6 6 7 7 7
10 8
10 9 10
10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10 10
9 7 10 9 9 10 10 10 10 10 8 10
10 10 10
10
10 8 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 7 10
B.
C.
10
10
10
10
6 6 7 10 9 8
8 10 10 9 10 10
9 8
8
10
9 10 10 8 8 8 10 10 8 10
10
6 6 10 5 6 10 10 9 (7) (7) (6) ? 10
6 6 8 8 6 6 8 8 8
9
10 7
9
10
8 8 9 9 7
8 8 8 8 9 9 7 7
9
8
9 9 7 7
8 8 6 6
6
5 5 6 6 5 5 6 6
10 10 9
Noten: legenda: 5 tot 78-10 ( ) = beperkt bewegingstraject zwak = 5 of 6 4- of kleiner A. 26-1-90 M. quadriceps – niet in staat in zit de knie te strekken over de laatste 15°. B. 26-1-90 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen, maar wel met beide voeten tegelijk. In dat geval helt het lichaam enigszins naar voren. C. 7-10-99 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen.
15 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
035
36
Spieren ouder worden
overwerktheid
immunologisch
aangetast
proces
motorneuron
DISFUNCTIE VAN MOTORISCHE
fasciculaties
EENHEID NA POLIO
spierpijn, spierkramp,
atrofie
spier'spasmen'
OVERBELASTING VAN HET
toenemende
ONVOLDOENDE GEBRUIK VAN
BEWEGINGSAPPARAAT
verzwakking
HET BEWEGINGSAPPARAAT
toenemende afwijkingen van het bewegingsapparaat
functieafname
vermoeidheid
pijnsyndromen van het bewegingsapparaat
Schematische weergave van drie mogelijke oorzaken van door polio geı¨nduceerde stoornissen van het neuromusculaire systeem en het bewegingsapparaat en de interacties daartussen op latere leeftijd. (Met toestemming overgenomen uit Halstead, 1988, met wijzigingen.)
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
036
