Bariatrie 2013 Geschiedenis
Classificatie van overgewicht uitgedrukt in BMI, kg/m2)
Metabole chirurgie Welke operatie voor wie, waar? Hoeveel en waar in Nederland? Valkuilen voor diëtisten en patiënten Toekomst visie
Bron: Ned Tijdschr ift voor Geneeskunde 2010;154:A1504;
Wereldwijd: 1998 13.386, 2008 220.000 prognose 2013 333.000 per jaar NL. 2024>>30% obees 50.000 operaties???
Overgewichtoperaties Griekse term ca. 1965, Bar = gewicht / iatrie = behandeling Weight Loss Surgery WLS in VS 1881
Billroth I en II Wenen prof. Billroth
1926
Roux-en-Y anastomosis César Roux Zwitserse chirurg
1954 VS Kremen e.a. R-Y techniek verfijnd met klein absorptief circuit 1963
Jejuno-colic Shunt, Payne, DeWind, the upper small intestine to the colon
1967
Gastric Bypass Mason, Ito et al.
1969
Bilio-pancreatic Diversion prof.Scopinaro BPD
1990
Sleeve
1992
Duodenal Switch by Hess, Marceau
Metabole chirurgie 85% obese patiënten hebben: • DMII, apneu, Hart-, en Vaatziekten • Hoe hoger BMI, hoe meer buikvet, hoe hoger insuline resistentie • Verstoorde glucose regulatie • Sulfonylureum derivaten en insuline gewichtstoename • Eetstoornis en/of andere psychische problematiek • Gewichtsreductie lijkt logische optie • Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk
Maag-darmkanaal als endocrien orgaan
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006
Soorten operaties
Restictief Malabsorptief Combinatie
Effecten van maagomleiding Roux-Y maagomleiding • Gewichtsverlies tot > 60% EWL • Reductie van vetmassa, niet van lean body mass • Darmhormonen: Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑ Achterliggend mechanisme: • Verminderde voedsel inname • Resorptie nauwelijks veranderd • Toegenomen energieverbruik • Activiteit bruin vetweefsel hoger
Nederlandse bariatrische centra Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Slotervaartziekenhuis, Amsterdam Stichting Gewicht Op Maat, Velp Gld
Stichting Lievensberg, Bergen Op Zoom Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Het Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden MCH Antoniushove, Leidschendam
IFSO-criteria International Federation for the Surgery of Obesity Internationale Federatie voor Bariatrische Chirurgie 18 tot en met 60 jaar Nederlandse of Engelse taal goed (NT2 niveau B1) BMI: > 40 of >35 met comobiditeit (DMII, HV, apneu, arhtose) Meer dan 5 jaar, meerdere serieuze pogingen gedaan om af te vallen Bereidheid tot medisch en psychologisch onderzoek Bereidheid tot leefstijlverandering Levenslange controle bij de internist / diëtist Bereidheid tot deelname aan groepsbijeenkomsten pre-, en post OK
Complexiteit behandeling Multidisciplinair behandelteam: Diëtist, psycholoog,
fysiotherapeut, chirurg, anesthesioloog, gespecialiseerde physician assistants huisarts
Risico’s en complicaties Onvoldoende voorbereiding teleurstelling, depressie Naadlekkage peritonitis Longembolie Heroperatie < 30 dagen Ziekenhuissterfte
Chronische ondervoeding osteoporose, hormonale disbalans
Effectiviteit metabole chirurgie DMII • Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patiënten met DM • Ca 8000 patiënten met type 2 diabetes
% EWL
Totaal
Maagband
Gastroplastiek
Gastric bypass
BPD/ DS
55.9
46.2
55.5
59.7
63.6
EWL = Excess weight loss Resultaten Sleeve gastrectomy te vergelijken met GB Buchwald et al. Am J Med 122:248-256, 2009
Pre-operatieve voorbereiding mede bepaald voor
post-operatieve succes Antropometrie -Lengte, gewicht, BMI, navelomtrek
Voorgeschiedenis -Pogingen, waarom gaat het steeds mis
Huidige eetpatroon -Externe eter, zoet eter, emotionele eter
2 voortrajecten Patiënt denkt na over bariatrie en bespreekt dit met de diëtist Gewichtige besluit is genomen en wil graag advies van de diëtist
Doelstelling behandeling diëtist Gewichtsreductie en stabiliseren bereikte gewicht: Maagband:
> 45% EWL
Roux-en-Y gastric bypass / sleeve gastrectomie > 60% EWL Duodenal Switch: > 70% EWL Handhaven/verbeteren van de voedingstoestand, met name gericht op het voorkomen / behandelen van voedingsdeficiënties, Verminderen/voorkomen van comorbiditeit, Verminderen/voorkomen van fysieke en/of psychische klachten
Dieetkenmerken Starten met (helder)vloeibare voeding 5-10 dagen Eiwit: min. 60- streven naar 90 g (0,8-1,5 g kg ideaal gewicht) Regelmatig eetpatroon, 3 hoofdmaaltijden in 2 delen Goed kauwen en tijd nemen voor een maaltijd Scheiden van vocht en voeding tijdens de maaltijden
Stoppen met eten bij gevoel van verzadiging en/of misselijkheid Levenslange suppletie van multivitamine: • maagband/sleeve gastrectomy 1 x multivitamine met 100% ADH • Roux-en-Y gastric bypass/DS 2 x multivitamine 100% ADH • suppletie van calcium en vitamine D • NB: 2 uur tussen inname calcium en ijzerpreparaat of ijzerbevattende multivitamine
Verandering eetgedrag Gedwongen gedragsverandering
Onvoorziene klachten Opgeblazen gevoel
Sleeve, Duodenal DS Switch DS maag
Pijn Beperkingen Deficiënties
dunne darm
Gastric GB met Bypass GB
RouxY
Y
A dream comes true
Een gewichtig besluit met zwaarwegend gevolgen
Leefstijlveranderingen Beperkte maag capaciteit •
Angst om dieetfouten te maken
•
Verwondering om te moeten leven / werken op muizenhapjes
•
Leren denken in ‘hapjes en slokjes’ ipv porties, borden en bekers
Langzaam eten, goed kauwen, recht op zitten, aerophagie Beperkte resorptie Verandering voedingspatroon:
suiker dumping / diarree zout
dumping / bloeddrukdaling
vet
krampen / diarree
Vóór bariatrie
Na bariatrie
Pre-operatief 23-11-2009 Dame: 42 jaar,
Lengte: 1,71 m gewicht: 121 kg Navelomtrek: 102 cm BMI: 43 Vet % 51,8, vetmassa: 55,6 kg
Eetgedrag: geen eetstoornis, gedisciplineerd, kent géén verzadigingsgevoel goed, rijk, luxieus, maar druk, stressvol leven!
Beroep: wetenschapper Activiteiten: sportief, 1 zoon, partner GB op 11-01-2010
Post-operatief 18-02-2010 Gewicht: 102,9 kg Blij, maar uitgeput, ondervoed in 9 weken Misselijk, veel diarree, eet alles gepureerd, heftige pijn in beide flanken, feces normaal (2 x pd) Aversie tegen eten Dumpt op zout, zoet, eiwit Angstig, ziet zwarte vlekken, kan niet meer zelf boodschappen doen en koken overleeft op sterk verdunde ‘opkikkertjes’ en cracottes met kipfilet Slechte huid en haaruitval
Voedingsinterventie 2 x 400 Ca extra, Vit D druppeltjes, ferritine B12 injecties 2 x per jaar Dagelijks extra portie kwark met eiwitpoeder
Angst om te veel te kunnen eten, weer aan te komen en geen eetstoornis te ontwikkelen Na 1 jaar 67,5 kg (-73 kg)
BMI 23,9, vetmassa: 17,4 kg (55,6 kg) Buikwandcorrectie
Overzicht gewicht Voor de GB 01.07.2009 - 137 kg 24.12.2009 - 122 kg Dag van de GB 11.01.2010 - 114 kg 28.06.2010 - 82 kg 05.09.2010 - 72 kg 14.11.2010 - 64 kg Buikwandcorrectie 27.03.2011 - 62 kg
Korte termijn valkuilen • Euforie, vreugde, trots, twijfels • Aanpassing nieuw eetgedrag • Minder co-morbiditeit
• Angst dumping • Angst te veel eten • Hele dag aan eten denken
Lange termijn valkuilen Deficiënties: Ca, Fe en vit. B8 (biotine) en B12 (cobalamine) Combinatie eten + (resorptie) medicatie en suppletie Extreme vermoeidheid, prikkelbaarheid, geïrriteerdheid, verminderde weerstand, chronische spierpijn Nieuwe kwalen: osteoporose, oxalaat stenen Terugval oud gedrag Angst eetstoornissen
Onzekerheid over nieuwe lichaam Geen levenlange nazorg
Valkuil 1 TE WEINIG VOCHT Risico - Dehydratie - Obstipatie
Oorzaken - Drinken vergeten, onvoldoende dorstprikkel - Braken
Advies - 1.5 l suikervrije dranken per dag - Aandacht voor ‘timing’ - Dorstprikkel stimuleren en bewust drinkgedrag aanleren
Valkuil 2 TE LAGE EIWITINTAKE Risico - Spierverlies - Verlies orgaanmassa
Oorzaken - Moeilijkheden met rood of stug vlees - Onvoldoende zuivel
Advies 60 – 80 g eiwit per dag direct na OK 0,8-1,2 g/kg/lich BMI 27
Valkuil 2 TAAK DIETIST Berekening eiwitintake
Kennisvermeerdering functie van eiwit Levensmiddelen rijk aan eiwit Informatie hoeveelheden en verstrekkingseenheden
Valkuil 3 TE WEINIG POLYSACCHARIDES Risico -Te weinig voedingsenergie wordt veelal door meer snoepen gecompenseerd
Oorzaak - Capaciteitsprobleem om brood, aardappel, pasta, rijst of graanproducten te eten
Advies - Polysacchariden moeten onderdeel uitmaken van de 3 verplichte hoofdmaaltijden - Brood roosteren, toast, aardappel
Valkuil 4 TE VEEL MONO-, EN DISACCHARIDEN Risico - Gewichtstoename - Dumping
Oorzaak - Te geringe capaciteit bij de maaltijd - Te veel suikerhoudende frisdranken - Terugkeer oude gewoontes, eetstoornissen - Snoepen na uitbraken reguliere maaltijden
Advies - Suikervrije frisdranken - ‘de tijd nemen’ om braken te voorkomen - Psychologische hulp i.c. eetstoornissen
Valkuil 5 TE WEINIG VOEDINGSVEZELS Risico - Obstipatie - Chronische diaree t.g.v. gebrek aan bulk
Oorzaak - Te weinig groente, fruit en graanproducten
Advies - Vers fruit en groentes (blender?!) - Vezelhoudende voeding - Smoothies zonder toegevoegde suikers
Valkuil 6 TEVEEL VERZADIGDE EN TRANSFOUT VETZUREN Risico - Te veel verzadigde vetzuren - Gebrek aan Vitamine ADEK
Oorzaak - Te veel ‘tussendoortjes’ koekjes, chips, worst, kaas, crème fraîche / slagroom
Advies - Minder tussen de maaltijden snoepen en maaltijden in 2 delen splitsen
Valkuil 7 TE WEINIG ONVERZADIGDE VETZUREN Risico - Te gebrek aan essentiële vetzuren (hormoonproductie) - Vitamine ADEK tekort
Oorzaak - Te weinig olie, mayonaise, geen margarine op brood - Lijngedrag, light producten - Misleidende informatie
Advies - Stimuleren vloeibare bakproducten, oliën, margarines avocado, olijven, vette vissoorten, noten, pitten, zaden
Valkuil 8 TEVEEL GEPUREERDE OF VLOEIBARE PRODUCTEN Risico - Gewichtstoename - Dumping - Gebrek aan verzadiging
Oorzaak - Angst voor buikpijn - Ongezonde leefstijl, gemakzucht - Stress factoren (knoop in de maag)
Advies: - Voedingsinterventie, smaak-, kooklessen
Valkuil 9 TERUGVAL IN, of NIEUWE VERSLAVINGEN Risico -Alcohol, suikers, MSG’s -Gewichtstoename -Partiële ondervoeding
Oorzaak -Ongezonde leefstijl -Kiezen voor ‘gemakkelijke’ producten -Verslavingsgedrag preoperatief
Advies -Psychologisch hulp (afkick programma’s) en voedingsadvisering
Valkuil 10 ONREGELMATIGHEID + KLEINE HOEVEELHEDEN SNOEPEN, SNACKEN, GRAZEN
Risico - Gewichtstoename - Dumping
Oorzaak - Ongezonde leefstijl, oud gedrag - Stress factoren / emoties - Misleidende informatie op internet
Advies - Voedingseducatie, inzicht - Psychologische ondersteuning
Dumping syndroom Te snelle maagontlediging grote brokken ‘onbewerkt’ in de darm ‘gedumpt’ 3-4 l. vocht aan bloed onttrokken
Vroege dumping Duizeligheid, misselijk, braken, maagkramp / pijn zweten, hartkloppingen, verlaagde bloeddruk darmkrampen, diarree
Late dumping Verstoorde verhouding bloedglucose / hyperinsulinemie Hypo-achtige klachten, gevoel van flauwvallen
Valkuil 11 ONVOLDOENDE CALCIUM EN VIT. D Risico - Op korte termijn onduidelijk - Op lange termijn osteoporose, vermoeidheid
Oorzaak - Lactose intolerantie - Binnenzitten - Donkere huid - Insufficiënte voeding
Advies - Substitutie dosis calcium en vitamine D nog niet goed onderzocht 20-50 microgram
Valkuil 12 Patiënt: Overschatting eigen voedingskennis Diëtist: Onvoldoende kennis over bariatrie
Succesvolle bariatrie Bulketers Grazers
Gedragstherapie •
G-schema
•
Externe stimuli visualiseren
•
Stimulus controle
•
Zelfbeheersing
•
Zelfbeeld
•
Verbeteren emotioneel zelfbewustzijn
Na 2 jaar omslagpunt Gewicht stabiliseert, toename ontevredenheid Onvrede lichaamsverhoudingen, lichaamsbeleving plastische chirurgie ‘Oude’ psychische problemen
Conclusie Hogere incretinespiegels (GLP1) betere verzadiging, verhoogde immuniteit
Minder co-morbiditeit Partiële deficiënties Optimale voeding Levenslang: Suppletie en Begeleiding van gespecialiseerde diëtist van het
Netwerk Diëtisten Bariatrische Chirurgie ( NDBC)
Is er tijd voor vragen? Vicevoorzitter KDOO Voorzitter NDBC Nienke ten Hoor-Aukema Voedingskundige – Diëtist Lid adviesraad Stichting WLS en WLS-plein Lid werkgroep PON bariatrie 070-317 60 86 www.uwdietist.eu,
[email protected]
