Artikel Asli
Perbandingan Baku Rujukan World Health Organization Child Growth Standards (WCGS) dan National Center For Health Statistics (NCHS)/WHO: Implikasinya pada Diagnosis Tuberkulosis Anak Balita Harry Iskandar, Heda Melinda D. Nataprawira, Julistio TB. Djais, Herry Garna Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
Latar belakang. Badan kesehatan dunia WHO mengeluarkan baku rujukan yang disebut WHO Child Growth Standards ((WCGS) menggantikan NCHS/WHO untuk menilai pertumbuhan anak usia 0-5 tahun. Status gizi merupakan salah satu kriteria dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis (TB) anak di Indonesia sehingga pemilihan baku rujukan status gizi mungkin berpengaruh terhadap diagnosis TB anak balita. Tujuan. Mengetahui implikasi penilaian status gizi menggunakan baku rujukan WCGS dibandingkan NCHS/WHO untuk diagnosis TB anak balita. Metode. Penelitian potong-lintang dengan membandingkan dua baku rujukan untuk menilai status gizi dan menegakkan diagnosis TB anak balita. Penelitian berdasarkan data sekunder penelitian prevalens TB anak balita yang dilakukan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Bandung selama periode FebruariJuli 2006. Uji McNemar digunakan untuk membandingkan status gizi dan diagnosis TB antara kedua kelompok baku rujukan. Hasil. Berdasarkan uji McNemar didapatkan perbedaan status gizi yang bermakna secara statistik antara kelompok WCGS dan NCHS/WHO (p=0,002), meskipun demikian tidak didapatkan perbedaan diagnosis TB antara kedua kelompok tersebut. Kesimpulan. Baku rujukan WCGS dapat digunakan untuk menentukan status gizi dan diagnosis TB pada populasi penelitian ini. (Sari Pediatri 2008; 9(5):323-7). Kata kunci: WHO Child Growth Standards, NCHS/WHO, status gizi, TB anak
Alamat korespondensi Dr. Harry Iskandar, Sp.A, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RS Dr. Hasan Sadikin, Jl. Pasteur No. 38, Bandung, Telepon/Fax. (022) 2034426, 2035957
Sari Pediatri, Vol. 9, No. 5, Februari 2008
B
aku rujukan pertumbuhan merupakan alat yang paling sering digunakan dan sangat bermanfaat untuk menilai pertumbuhan seorang anak, baik dalam skala individu,
323
Harry Iskandar dkk: WCGS dan NCHS/WHO pada Diagnosis Tuberkulosis
kelompok, maupun komunitas. Berdasarkan data dari United States Health Examination Surveys dan Ohio Fels Research Institute, National Center for Health Statistics (NCHS) dan Center for Disease Control (CDC) membuat distribusi persentil yang diperhalus untuk berat badan, tinggi badan, dan lingkar kepala anak mulai lahir sampai usia 18 tahun.1,2 Pada tahun 1975, sebuah kelompok kerja yang terdiri dari para ahli merekomendasikan WHO untuk menggunakan data NCHS tersebut (selanjutnya disebut NCHS/WHO) menjadi baku rujukan untuk menilai pertumbuhan serta status gizi, dan berlaku sebagai standar internasional walaupun masih banyak terdapat keterbatasan.3 Untuk mengatasi kekurangan-kekurangan tersebut, pada tahun 1993 WHO mengevaluasi baku rujukan NCHS/WHO dengan membuat proyek WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS),4,5 kemudian menetapkan baku rujukan baru yang dikeluarkan pada tahun 2006 dan disebut dengan WHO Child Growth Standard (WCGS).6-8 De Onis dkk,9 melakukan penelitian potonglintang untuk membandingkan baku rujukan WCGS dan NCHS/WHO. Subjek penelitian tersebut adalah anak usia 0-5 tahun yang mewakili berbagai ras dan negara di dunia. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan bahwa jumlah anak kurang gizi menjadi lebih banyak dengan menggunakan baku rujukan WCGS dibandingkan dengan NCHS/WHO pada anak usia 0-6 bulan. Sebaliknya, pada anak usia >6 bulan jumlah anak kurang gizi menjadi lebih sedikit dengan menggunakan baku rujukan WCGS dibandingkan dengan NCHS/WHO. Status gizi merupakan salah satu kriteria dalam sistem skoring diagnosis tuberkulosis (TB) anak menurut Pedoman Nasional TB (PNTB) Anak yang dibuat oleh Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (UKK Pulmonologi PP IDAI) tahun 2005.10 Baku rujukan yang digunakan untuk menentukan status gizi pada kriteria diagnostik menurut PNTB Anak tidak disebutkan secara eksplisit. Berdasarkan kenyataan adanya perbedaan penilaian status gizi dengan menggunakan baku rujukan WCGS dibandingkan dengan NCHS/WHO, maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui implikasi penilaian status gizi dengan menggunakan baku rujukan WCGS dibandingkan dengan NCHS/WHO terhadap penentuan diagnosis TB anak berdasarkan krtieria PNTB Anak. 324
Metode Penelitian potong-lintang dengan menggunakan data sekunder penelitian kami terdahulu yang dilakukan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Bandung selama periode Februari-Juli 2006 mengenai prevalens TB anak balita. Penelitian telah mendapatkan persetujuan etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung. Diagnosis TB menggunakan kriteria diagnostik dengan sistem skoring menurut PNTB Anak UKK Pulmonologi PP IDAI tahun 2005. Kriteria diagnostik tersebut meliputi adanya kontak dengan kasus TB paru dewasa, uji tuberkulin, status gizi (keadaan gizi), demam tanpa sebab jelas, batuk, pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, atau inguinal, pembengkakan tulang/ sendi panggul, lutut, atau falangs, serta foto rontgen toraks (Tabel 1).10 Diagnosis TB dibedakan menjadi penyakit TB dan infeksi TB. Penyakit TB ditegakkan bila memenuhi kriteria TB menurut PNTB Anak UKK Pulmonologi PP IDAI tahun 2005, sedangkan bila tidak memenuhi kriteria tersebut tetapi didapatkan hasil indurasi uji kulit tuberkulin positif (>10 mm atau untuk anak yang dianggap imunosupresi >5 mm) maka disebut dengan infeksi TB. Pada sistem skoring diagnostik TB anak tersebut terdapat status gizi sebagai salah satu kriteria dengan menggunakan berat badan terhadap usia (BB/U) atau berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB). Nilai skor 1 diberikan untuk BB/TB <90% atau BB/U <80%, sedangkan untuk BB/TB <70% atau BB/U <60% atau bila dijumpai keadaan klinis gizi buruk diberi skor 2. Baku rujukan yang digunakan untuk menentukan status gizi tidak disebutkan.10 Kami melakukan modifikasi kriteria status gizi untuk memudahkan pelaksanaan ini di lapangan dengan menetapkan skor 1 untuk BB/TB 70 <90% (disebut kurang gizi ringan-sedang), skor 2 untuk BB/ TB <70% atau bila dijumpai keadaan klinis gizi buruk (disebut gizi buruk), serta skor 0 utuk BB/TB >90% (disebut gizi baik/lebih). Baku rujukan yang digunakan pada penelitian kami yang terdahulu tersebut adalah baku rujukan NCHS/WHO. Pada penelitian tersebut didapatkan 20 orang anak dengan kurang gizi ringansedang, 41 orang anak dengan gizi baik atau lebih, dan tidak didapatkan anak dengan gizi buruk. Diagnosis TB pada penelitian terdahulu dibedakan menjadi infeksi TB dan penyakit TB Infeksi TB adalah Sari Pediatri, Vol. 9, No. 5, Februari 2008
Harry Iskandar dkk: WCGS dan NCHS/WHO pada Diagnosis Tuberkulosis
Tabel 1. Kriteria diagnosis tuberkulosis anak UKK Pulmonologi PP IDAI (2005) Parameter
Skor 0
Kontak TB
Tidak jelas
Uji tuberkulin
Negatif
Berat badan (BB)/keadaan gizi
Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto rontgen toraks Normal/ tidak jelas
1
2
Laporan keluarga, BTA (-), atau tidak tahu
Kavitas (+), BTA tidak jelas
3 BTA (+) Positif (>10 mm, atau >5 mm pada imunosupresi)
BB/TB <90% atau BB/U <80%
Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U <60%
> 2 minggu > 3 minggu Ukuran >1 cm, jumlah >1, tidak nyeri Ada pembengkakan
- Infiltrat - Kalsifikasi + infiltrat - Pembesaran kelenjar - Pembesaran kelenjar - Konsolidasi segmental/lobar + infiltrat - Atelektasis
Keterangan Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat datang Penyakit TB: jumlah skor >6 Sumber: UKK Pulmonologi IDAI, 200511
didapatkannya uji tuberkulin positif tetapi jumlah skor <6, sedangkan penyakit TB ditegakkan bila jumlah skor >6 berdasarkan kriteria diagnosis TB menurut UKK Pulmonologi PP IDAI (2005).11 Infeksi TB terdapat pada 6 (9,8%; IK 95% 2,3-17,3) orang anak, dan penyakit TB ditemukan pada 10 (16,4%; IK 95% 7,1-24,7) orang anak. Dihitung ulang BB/TB subjek penelitian dengan menggunakan baku rujukan WCGS. Data BB/TB yang didapat dengan baku rujukan WCGS diklasifikasikan sama dengan klasifikasi NCHS/ WHO yaitu gizi baik/lebih, kurang gizi ringansedang, dan gizi buruk. Untuk membandingkan status gizi antara kelompok WCGS dan NCHS/ WHO digunakan uji komparatif kategorik berpasangan tabel 2x(>2) yaitu dengan uji marginal homogeinity.11 Sari Pediatri, Vol. 9, No. 5, Februari 2008
Terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok baku rujukan status gizi selanjutnya ditindaklanjuti dengan membandingkan diagnosis TB yang dibedakan menjadi normal, infeksi TB, dan penyakit TB, juga dengan menggunakan uji komparatif kategorik berpasangan tabel 2x(>2) dengan uji marginal homogeinity.11
Hasil Setelah diklasifikasikan ternyata dengan menggunakan baku rujukan WCGS didapatkan 10 orang anak kurang gizi ringan-sedang, 51 orang anak gizi baik atau lebih, dan tidak didapatkan anak dengan gizi buruk dibandingkan dengan 20 orang anak dengan kurang gizi ringan-sedang, 41 orang anak dengan gizi baik 325
Harry Iskandar dkk: WCGS dan NCHS/WHO pada Diagnosis Tuberkulosis
Tabel 2. Perbandingan status gizi dengan menggunakan baku rujukan WCGS dan NCHS/WHO Baku rujukan
Status gizi Gizi Kurang gizi Gizi Jumlah baik/lebih ringan-sedang buruk
WCGS NCHS/WHO
51 41
10 20
0 0
61 61
Jumlah
92
30
0
122
Tabel 3. Perbandingan diagnosis tuberkulosis dengan menggunakan status gizi berdasarkan baku rujukan WCGS dan NCHS/WHO Diagnosis TB
Baku rujukan Normal
Jumlah
Infeksi TB Penyakit TB
WCGS NCHS/WHO
45 45
6 6
10 10
61 61
Jumlah
90
12
20
122
atau lebih, dan tidak didapatkan anak dengan gizi buruk dengan menggunakan baku rujukan NCHS/ WHO (Tabel 2). Pada Tabel 2 tertera tidak didapatkan gizi buruk pada kedua baku rujukan, sehingga digunakan uji komparatif kategori berpasangan tabel 2x2 dengan uji McNemar. Berdasarkan uji McNemar, didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok WCGS dan NCHS/WHO (p=0,002). Perbedaan status gizi menyebabkan terjadinya perbedaan jumlah skor untuk tiap subjek penelitian. Namun demikian, pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan diagnosis TB pada kelompok WCGS dibandingkan dengan NCHS/WHO yaitu infeksi TB terdapat pada enam (9,8%; IK 95% 2,3-17,3) orang anak, sedangkan penyakit TB terdapat pada 10 (16,4%; IK 95% 7,1-24,7) orang anak (Tabel 3). Pada Tabel 3 tampak tidak terdapat perbedaan diagnosis TB menggunakan status gizi berdasarkan baku rujukan WCGS dan NCHS/WHO, sehingga tidak diperlukan uji marginal homogeinity untuk melihat adanya perbedaan secara statistik.
Diskusi Pada penelitian ini didapatkan perbedaan secara bermakna antara penilaian status gizi dengan 326
menggunakan baku rujukan WCGS dan NCHS/ WHO. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan kriteria inklusi populasi penelitian NCHS/WHO dan WCGS (WHO MGRS). Pada data WHO MGRS hanya melibatkan bayi yang mendapatkan ASI eksklusif sedangkan data NCHS/WHO didominasi oleh bayi yang menggunakan susu formula. Perbedaan lain adalah interval pengukuran pada data WHO MGRS dilakukan setiap dua minggu selama satu bulan pertama yang dilanjutkan dengan pengukuran tiap bulan dibandingkan dengan pengukuran tiap tiga bulan pada data NCHS/WHO. Selain itu WCGS telah menggunakan metode analitik yang lebih baik dengan bentuk kurva pertumbuhan yang lebih disempurnakan.6-8 Setelah diimplementasikan pada diagnosis TB anak berdasarkan sistem skoring menurut kriteria Pedoman Nasional TB Anak UKK Pulmonologi PP IDAI tahun 2005, ternyata penggunaan kedua baku rujukan tidak berbeda. Hal ini mungkin disebabkan karena diagnosis penyakit TB memerlukan jumlah skor minimal adalah 6, sedangkan perubahan status gizi hanya mengubah satu skor saja sehingga pengaruhnya tidak terlalu besar.
Kesimpulan Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan diagnosis TB anak balita menggunakan status gizi berdasarkan baku rujukan WCGS dan NCHS/WHO. Status gizi dengan menggunakan baku rujukan WCGS dapat digunakan sebagai salah satu kriteria diagnostik TB anak balita pada populasi subjek penelitian ini.
Daftar Pustaka 1.
2.
3.
United States Vital and Health Statistics. National Center for Health Statistics: growth curves for children birth18 years. Ser. 11, No. 165, DHEW publ 78-1650. Washington: Government Printing Office, 1977. Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Rouche AF, Moore WM. Physical growth: national center for health statistics percentiles. Am J Clin Nutr. 1979; 32:607-29. World Health Organization. A growth chart for international use in maternal and child health care - guidelines for primary health care personnel. Geneva: WHO; 1978.
Sari Pediatri, Vol. 9, No. 5, Februari 2008
Harry Iskandar dkk: WCGS dan NCHS/WHO pada Diagnosis Tuberkulosis
4.
5.
6.
7.
World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995. de Onis M, Garza G, Victora CG, Onyango AW, Frongillo EA, Martines J. The WHO Multicentre Growth Reference Study: planning, study design, and methodology. Food and Nutr Bull. 2004; 25[suppl.1] : S15-26. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for length, weight-for-height, and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards based on length/
Sari Pediatri, Vol. 9, No. 5, Februari 2008
height, weight, and age. Acta Paediatr Suppl. 2006; 450:76-85. 8. de Onis M, Garza C, Onyango AW, Mantorell R. WHO child growth standards. Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 1-101. 9. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C, Yang H. Comparison of the World Health Organozation (WHO) Child Grooth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for the child health programmes. Publ Health Nutr. 2006; 9:942-7. 10. UKK Pulmonologi PP IDAI. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Jakarta: IDAI; 2005. 11. Dahlan MS. Statistika untuk kedokteran dan kesehatan – seri 1 uji hipotesis dengan menggunakan SPSS. Jakarta: Arkans; 2004.
327
