BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2013
Marie Malinová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství
Marie Malinová
Poruchy spánku a jejich vliv na duševní zdraví a kvalitu života dospělých pacientů Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Šárka Ježorská Ph.D
Olomouc 2013
ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce: Poruchy spánku a jejich vliv na duševní zdraví a kvalitu života dospělých pacientů Název práce v AJ: Sleep disorders and their influence on mental health and the quality of life of adult patients
Datum zadání: 2012-01-04 Datum odevzdání: 2013-04-19 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Marie Malinová Vedoucí práce: Mgr. Šárka Ježorská Ph.D Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce je zaměřena na prezentování informací týkajících se poruch spánku u dospělých pacientů. Hlavní otázkou je zjistit, jaké informace jsou dosud publikovány o poruchách spánku a jejich vlivů na psychiku a zdraví pacientů. Její obsah je uspořádán podle cílů do jednotlivých kapitol a podkapitol. V prvním cíli se autorka práce zabývá informacemi o klasifikaci a příčinách vybraných poruch spánku.V rámci druhého cíle jsou poskytnuty informace o tom, jak vybrané duševní poruchy souvisí s poruchami spánku a jaké jsou možnosti léčby. Třetí cíl je pak věnován roli všeobecné sestry při poskytování ošetřovatelské péči pacientů a jejího podílu na terapii, včetně využití alrternativních metod. Informace jsou získány z dosud publikovaných odborných článků, případně sborníků převážně v českém, anglickém a slovenském jazyce.
Abstrakt v AJ: Bachelor manuscript is focused on presentation of informations concerning slep disorders in adult patients. The main aim was to clarify what kind of information has been published about slep disorders and thein infuences on mental and somatic health of patients. Its contents is dividend according to particular aims to volumes and subvolumes. In the first target the autor is dealing with information about classification and roots of chosen sleep disorders. In the framework of the second aim there provided information what way chosen mental disorders can go with sleep disorders and what possibilities ot treatments exist. The third aim is about the role of general nurses in providing care about patients and their work on therapy including alternative treatment methods. Information has been gained from published specialized articles including supplements in the Czech, english and Slovak languague.
Klíčová slova v ČJ: poruchy spánku, duševní poruchy, ošetřovatelská péče, všeobecná sestra, spánková hygiena, alternativní terapie Klíčová slova v AJ: Sleep disorder, mental disorders, nursing care, general nurse, sleep hygiene, alternative therapy Rozsah: 67 s.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 19. duben 2013
........................................................ Podpis
Děkuji Mgr. Šárce Ježorské Ph.D za vedení bakalářské práce a za cenné rady, které mi po celou dobu jejího zpracovávání poskytovala. Dále bych ráda poděkovala manželům PhDr. Haně Přikrylové-Kučerové Ph.D a Doc. MUDr. Radovanu Přikrylovi Ph.D, za poskytnutí odborných rad, pomoc při tvorbě cizojazyčných textů a korekturu bakalářské práce. V neposlední řadě děkuji své rodině za trpělivost a podporu, kterou mi věnovali po celou dobu studia.
OBSAH
Obsah
7
Úvod
9
1 Poruchy spánku
12
1.1 Klasifikace poruch spánku............................................................................13 1.2 Vybrané poruchy spánku..............................................................................15 1.2.1 Insomnie .................................................................................................15 1.2.2 Hypersomnie ..........................................................................................17 1.2.3 Parasomnie..............................................................................................19 1.2.4 Poruchy cirkadiánního rytmu..................................................................21 2 Poruchy spánku u vybraných duševních poruch
25
2.1 Poruchy spánku a poruchy nálad..................................................................26 2.2 Poruchy spánku a úzkostné poruchy ............................................................27 2.3 Poruchy spánku a sezónní afektivní porucha................................................28 2.4 Poruchy spánku a schizofrenie......................................................................30 2.5 Poruchy spánku a syndrom závislosti...........................................................31 3 Poruchy spánku a role sestry
33
3.1 Příčiny nespavosti u hospitalizovaných pacientů.........................................33 3.2 Podíl sestry na terapii....................................................................................37 3.2.1 Farmakologická léčba poruch spánku.....................................................37 3.2.2 Nefarmakologická léčba poruch spánku................................................40 3.2.3 Alternativní terapie poruch spánku........................................................41 7
3.3 Ošetřovatelský proces u poruch spánku........................................................43 Závěr
47
Bibliografické citace
53
Seznam tabulek
66
Seznam zkratek
67
8
ÚVOD
Bakalářská práce se věnuje problematice vybraných poruch spánku z důvodu stále se zvyšující prevalence těchto onemocnění. Poruchy spánku mají negativní důsledky na psychické i somatické zdraví pacientů, proto je důležité se touto problematikou zabývat. Práce se věnuje klasifikaci, příčinám, důsledkům poruch spánku a jejich souvislosti s vybranými duševními onemocněními z pohledu všeobecné sestry. Cílem přehledové bakalářské práce bylo odpovědět na otázku: ,,Jaké informace byly doposud publikovány o poruchách spánku, které ovlivňují psychiku a kvalitu života dospělých pacientů?" Pro vypracování bakalářské práce, byly stanoveny následující cíle: Cíl 1. Předložit poznatky o klasifikaci, příčinách a důsledcích vybraných poruch spánku. Cíl 2. Předložit poznatky o poruchách spánku jako součásti vybraných duševních poruch a jejich léčby. Cíl 3. Předložit poznatky o roli všeobecné sestry podílející se na terapii, včetně alternativních způsobů léčby a poskytování ošetřovatelské péče dle zásad NANDA . International. Jako vstupní literatura byly nastudovány následující publikace: BORZOVÁ, Claudia. Nespavost a jiné poruchy spánku: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 141 s. ISBN 978-80-2472978-7. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa a Karel ŠONKA. Poruchy spánku a bdění. 2., dopl. a přepr. vyd. Praha: Galén, 2007, 345 s. ISBN 978-807-2625-000. PRAŠKO, Ján, Kateřina ESPA-ČERVENÁ a Lucie ZÁVĚŠICKÁ. Nespavost: zvládání nespavosti. 1. vyd. Praha: Portál, 2004, 102 s. Rádci 9
pro zdraví. ISBN 80-717-8919-4. ŠONKA, Karel a Martin PRETL. Nespavost: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2009, 109 s. Farmakoterapie pro praxi, sv. 42. ISBN 978807-3452-032.
V období od listopadu 2012 do února 2013 byla provedena rešerše za pomoci vyhledávačů BMČ (Bibliographia Medica Čechoslovaca), Google Schólar, Medline, Pubmed a portál Národní lékařské knihovny Medvik. Na zadaná klíčová slova: poruchy spánku, duševní poruchy, ošetřovatelská péče, všeobecná sestra, spánková hygiena, alternativní terapie. Rešerše proběhla v období 1.1. 2005 - 31.1.2013 1. krok vlastní vyhledávací strategie probíhal ve vyhledávači Google Schólar kde bylo nalezeno 481 zdrojů. Prostudováno jich bylo celkem 70 a použito bylo 19 zdrojů. Ostatní se věnovaly seniorům, dětem, nebo se jednalo o monografie a diplomové práce. Ve 2. kroku byla prohledána databáze Pubmed, kde na klíčová slova sleep disorders and mental disorders and adults patients bylo nalezeno 1089 zdrojů, prostudováno prvních 100 a použito bylo 20 článků. Na kličová slova sleep disorders and nursing care and sleep hygiene bylo nalezeno 58 zdrojů, této práci vyhovovalo 9 z nich, které byly použity. 3. krokem byla analýza periodik: Profese online, kde byl nalezen 1 článek, který však nesouvisel s tématem práce a časopis Kontakt, kde byly nalezeny 2 články, které byly použity. Dále byla prostudována další početná řada periodik z nakladatelství Solen (Psychiatrie pro praxi, Psychiatria pre prax, Neurologie pro praxi, Interní medicína pro praxi, Praktické lékarenství, Medicína pro praxi, Via practica) celkem bylo dohledáno 95 článků, z nichž některé a se opakovaly, 21 odborných článků bylo v práci použito. V časopise Practicus bylo dohledáno 8 zdrojů a použito jich bylo 5. V dalších odborných periodikách (Postgraduální medicína, Medical tribune, Zdravotnické noviny, Lékařské listy, Epsychologie, Československá psychologie, Česká a slovenská psychiatrie, Psychiatrie,
Referátový
výběr
z
psychiatrie,
Psychiatria-Psychoterapia-
Psychosomatica, Ošetrovateľstvo) bylo dohledáno 54 článků a této práci jich celkem 10
13 vyhovovalo. Byla také prostudována periodika (Diagnoza v ošetřovatelství, Florance, Sestra) a přesto, že nejsou články recenzované, bylo 5 z nich v této bakalářské práci použito, protože to byly jediné dohledané zkušenosti všeobecných sester s poruchami spánku u pacientů. Dále bylo použito 6 odborných knih, z toho 2 dostupné také v elektronické podobě. V českém jazyce bylo použito 55 článků, ve slovenském jazyce 8 článků a v anglickém jazyce 37 článků.
11
1
PORUCHY SPÁNKU
Nevšímalová na základě epidemiologické studie uvádí, že téměř 50 % dospělé populace má potíže se spánkem, které se s narůstajícím věkem stále zvyšují. Z toho 25 % udává příležitostní nespavost, 10 % respondentů má obtíže trvalé a 5 % dotázaných přiznalo nadměrnou denní spavost. Poruchy spánku se stávají jak problémem společenským, tak i pracovním. Dostatečná délka spánku (6-8 hod.) a kvalita je důležitá pro regeneraci organismu, kognitivních, metabolických, endokrinních a imunitních funkcí (Nevšímalová, 2008, s. 779). Z důvodu malého množství epidemiologických studií, sledujících riziko vzniku spánkových poruch a zdravotních následků, byla ve Velké Británii provedena populační kohortová studie. Byla zjištěna skutečnost, že poruchy spánku jsou spojeny s různými nemocemi, nejvíce s psychickými poruchami. Ročně byla nově diagnostikována porucha spánku u 12,5 osob z 1000, což je asi 1 % obyvatel. Byla shledána jasná souvislost s kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu, stresu a jinými psychiatrickými poruchami. Dále také s nemocemi oběhové soustavy a gastrointestinálního traktu. Použití hypnotik a antidepresiv se zvýšilo u respondentů hlavně v prvním roce po stanovení diagnózy. Relativní riziko úmrtnosti s výrazně vyšším podílem sebevražd, bylo 3 krát vyšší ve skupině s poruchou spánku, než u kontrolní skupiny. Bylo zjištěno, že incidence diagnóz poruchy spánku, je vyšší u žen a s
rostoucím věkem vzrůstá (Wallander et al, 2007, p. 338-40). Podobné zjištění
popisuje Šedivá (2009, s. 16), která navíc upozorňuje na neustále se zrychlující životní tempo, které způsobuje stoupající tendenci civilizačních poruch, mezi které lze již zařadit i nedostatečný spánek. Způsobuje nejen somatické potíže, jako bolesti hlavy, nemoci trávicího ústrojí, srdečně-cévní onemocnění, diabetes mellitus II.typu, apod. (Šedivá, 2009, s. 16). Podobně upozorňuje Honzák na nové poznatky z 19. konference Association of Professional Sleep Societes z roku 2005, která se konala v Denveru, jaké důsledky má narušený spánek na kvalitu života a aktivitu následující den po probdělé noci. Je větší riziko úrazů, pádů, dopravních nehod způsobených mikrospánkem. Klienty mnohem více obtěžují následky během dne, než samotná porucha spánku (Honzák, 2007, s. 20). Stále zvyšující se tendence nárůstu spánkových poruch negativně 12
ovlivňuje i socioekonomické aspekty. Moráň v roce 2009 popisuje, jak nákladná byla roční léčba poruch spánku, v USA to činilo 13 miliard a ve Francii 2 miliardy dolarů. U hypersomnie je u pacientů až 7x vyšší riziko dopravních nehod. Bohužel u nás cílená statistika pracovních neschopností, úrazů a nehod není sledována (Moráň, 2009, s. 470). Právě z důvodů celosvětově se zvyšující tendence spánkových poruch, je kladen důraz nejen na včasnou a správnou diagnostiku, ale hlavně na léčbu. Vznikají centra, která monitorují poruchy spánku, rozvíjí se multioborová spolupráce v rámci spánkové medicíny. Současně dochází k výraznému rozvoji farmaceutického průmyslu, který reaguje na zvýšenou spotřebu hypnotik (Nevšímalová, 2005, s. 269).
1.1
Klasifikace poruch spánku Někteří odborníci používají starší rozdělení poruch spánku na Dyssomnie a
Parasomnie. Mezi Dyssomnie patří poruchy týkající se kvality a množství spánku, způsobené vnitřními, nebo vnějšími faktory, dále poruchy cirkadiánní rytmicity. Parasomnie jsou typické svými abnormálními projevy, které doprovázejí spánek, nebo se objevují jako poruchy probouzecích mechanizmů, spojené s REM (rapid eye movement), nebo non-REM fází (Jirák, 2005, s. 11-13; Honzák, 2007, s. 20). Avšak většina odborné veřejnosti z dohledaných informací od tohoto rozdělení upouští a používají Mezinárodní klasifikace poruch spánku a bdění
ICSD 2 (International
Classification of Sleep Disorders) z roku 2005, která dělí poruchy na 8 hlavních kategorií (Pretl, 2007, s.126; Nevšímalová, 2008, s. 779-80; Vašutová, 2009a, s.18; Dragašek, Pálová, 2007, s.127; Kubišová, 2010, s. 202; ).
13
Pro přehled jsou poruchy spánku popsány v tabulce podle Vašutové. Tabulka 1: Dělení poruch spánku dle ICSD-2 (Vašutová, 2009a, s. 18) 1. Insomnie 2. Poruchy dýchání související se spánkem (syndrom centrální spánkové apnoe, syndrom obstrukční spánkové apnoe). 3. Hypersomnie centrálního původu (narkolepsie, idiopatická hypersomnie). 4. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku (zpožděná či předsunutá fáze spánku, jet lag syndrom, poruchy spánku a bdění při směnném provozu). 5. Parasomnie (somnabulizmus, noční můry, noční enuréza, spánkové halucinace). 6. Poruchy s pohyby ve spánku (syndrom neklidných nohou, porucha spánku s periodickými pohyby končetin, bruxismus). 7. Izolované symptomy, zřetelně normální varianty a nevyřešené problémy (odlišná délka spánku, chrápání, mluvení ze spánku, myoklonické pohyby ve spánku). 8. Jiné poruchy spánku.
V ČR se při diagnostice poruch spánku nejčastěji používá používá Mezinárodní klasifikace nemocí MKN - 10 Poruchy duševní a poruchy chování. F51 Neorganické poruchy spánku F51.0 Neorganická nespavost F51.1 Neorganická hypersomnie F51.2 Neorganická porucha rytmu spánek-bdění F51.3 Somnabulizmus (náměsíčnictví) F51.4 Spánkové (noční) děsy F51.5 Noční můry (úzkostné snění) F51.8 Jiné neorganické poruchy spánku (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013)
14
1.2
Vybrané poruchy spánku
1.2.1 Insomnie Insomnie, nebo-li nespavost je nejčastější porucha spánku, jejíž výskyt je 10-20 % u dospělé populace a se zvyšujícím věkem neustále stoupá. Rozlišuje se psychofyziologická insomnie, paradoxní insomnie, akutní insomnie, idiopatická insomnie
a insomnie související s jiným onemocněním (Vašutová 2009b, s. 18).
Vyskytují se však názory, že prevalence je až 40%. Z toho krátkodobá a přechodná nespavost tvoří 25-35 % a chronická nespavost 10-15 %. Častěji trpí nespavostí ženy s počátkem potíží mezi 20-30 rokem. U seniorů nad 60 let má až 90 % pacientů potíže se spánkem (Anders, Švestka, 2005, s. 210; Pretl, 2008, s. 11; Praško, Ticháčková, 2009, s. 20; Kemlink, 2011, s. 18). Existuje několik definic insomnie, ale všechny se shodují, že se jedná o poruchy usínání, narušenou kontinuitu spánku, časté a časné probouzení. Spánek je lehký, nekvalitní, nepřináší osvěžení. Pacienti si stěžují na únavu, ospalost během dne, horší koncentraci, podrážděnost, apod. K tomuto tvrzení se k předchozím autorům připojuje i Nevšímalová (2005, s. 269) a Vašutová (2009a, s. 18). Dle časového horizontu jiní odborníci nespavost rozdělují na akutní, která trvá 2 týdny, subchronická 6 měsíců, chronická déle než 6 měsíců. Dále podle průběhu bez komplikací a se syndromem závislosti. Existuje i jiné rozlišení nespavosti: 1. Iniciální porucha usínání, 2. Terminální - předčasné probouzení, 3. Porucha kontinuity přerušovaný spánek. Někdy se dělí nespavost zjednodušeně a všeobecně na organickou a neorganickou, ale vhodnější rozdělení na primární a sekundární (Borzová, 2008, s. 214). Anders a Švestka (2005, s. 209) navíc pro diagnostiku insomnie specifikují časové údaje (pravidlo 3), kdy usínání trvá déle než 30 minut, předčasně se probouzí také o 30 minut, spánek je přerušovaný alespoň 3x za noc, délka spánku je kratší než 6 hodin. Nejnovější klasifikaci Insomnie podle ICSD 2- používá většina odborníků (Pretl, 2008, s. 10; Smolík et al, 2007, s. 2; Tormašiová, Feketeová, 2006, s. 546; Nevšímalová, 2007, s. 89).
15
Ucelenou tabulku vytvořil a insomnie popsal Smolík. Tabulka 2: Dělení nespavosti podle ICSD-2 s kódy ICD-10 (Smolík, 2007, s. 2) Akutní insomnie
F51.01
Psychofyziologická insomnie
F51.03
Paradoxní insomnie
F51.02
Idiopatická insomnie
F51.04
Insomnie způsobená duševní poruchou
F51.05
Insomnie způsobená nedostatečnou spánkovou hygienou
Z72.821
Behaviorální insomnie v dětství
Z73.81
Insomnie způsobená somatickým onemocněním
G47.03
Insomnie způsobená léky a jinýmu látkami
G47.02
Nespecifická (neorganická) insomnie
F51.00
Organická fyziologická insomnie
G47.00
Příčiny Za nejčastější příčiny akutní insomnie jsou považovány psychické faktory jako je stres, ten naštěstí trvá krátce a po odeznění stresoru se stav upravuje. Pokud se tak nestane, může akutní nespavost přejít v psychofyziologickou až chronickou. Příčinou chronické insomnie jsou jiné spánkové poruchy, jako syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou. Dále somatická a duševní onemocnění, také užívání některých léků, psychostimulancií a alkoholu. Vnějšími příčinami bývá nevhodné, cizí prostředí,
nedodržování
spánkové
hygieny,
noční
přejídání.
Navíc
podle
epidemiologické studie, o které píše Kubišová je patrné, že jedinci a to hlavně ženy, které jsou rozvedené, osamocené, nezaměstnané a s nízkou sociálně ekonomickou úrovní jsou až 1,5x ohroženější. (Smolík et al, 2007, s. 1-2; Anders, Švestka, 2005, s. 210; Pretl, 2008, s. 11; Kubišová, 2010, s. 200). Kemlink (2011, s. 19) identifikoval přímo některá somatická onemocnění, jako příčinu
organické nespavosti, např.
chronická bolest, nemoci plic a srdce, potíže gastroinestinálního traktu, endokrinní poruchy (hypertyreóza, menopauza), ale i těhotenství. Důvodem obtížného usínání je již zmíněné psychické vypětí, úzkost, strach, nejistota (ztráta zaměstnání, konflikty na pracovišti, v rodině, apod.), také nevhodné kombinace při užívání léků. Přerušovaný spánek způsobuje zevní prostředí teplota, světlo, hluk (Nevšímalová, 2008, s. 780). 16
Nejčastější příčinou všech insomnií, kromě akutního stresu jsou nejrůznější duševní poruchy. Prevalence je až 80 %. Kromě základní diagnózy je důvodem nedodržování spánkové hygieny a nevhodné chování během dne. Především zvýšené užívání kofeinových nápojů, kouření, cvičení, nebo přejídání ve večerních hodinách, sledování pořadů v televizi, které zvyšují napětí (Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 252). Důvody však mohou být také rozděleny na psychiatrické, neurologické, somatické. Tyto příčiny shrnul Moráň do přehledné tabulky (Moráň, 2008, s. 166). Tabulka 3: Příčiny nespavosti (Moráň, 2008, s. 166) psychiatrické
demence, delirium, používání psychoaktivních látek, schizofrenie, akutní psychozy, poruchy nálad, poruchy příjmu potravy, sexuální dysfunkce, poruchy osobnosti, impulzivní poruchy
neurologické
parkinsonova nemoc či syndrom , Huntingtonova choroba, nemoci s ložiskovou lézi CNS neuromuskulární nemoci, stavy po kraniocerebrálních poraněních, bolesti hlavy, epilepsie, specifické poruchy spánku (parasomnie, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami, ve spánku, syndrom spánkové apnoe, a další)
ostatní somatické
bolesti, pruritus, renální a hepatální insuficience, thyreotoxikoza, srdeční arytmie, vředová choroba GIT, gastroezofageální reflux, bronchiální astma
1.2.2 Hypersomnie Hypersomnie, nebo-li nadměrná spavost se projevuje patologickou ospalostí a neschopností udržet bdělost během dne. Typickým příznakem bývá prodloužený noční spánek. Podle epidemiologických studií o kterých píše Nevšímalová, asi 15-20 % obyvatel trpí lehčí formou hypersomnie a 5 % populace má vážné potíže s udržením bdělosti během dne.
Důsledky této poruchy se mohou stát vážným společenským
problémem, včetně zvýšené úrazovosti a nehodovosti. Stejně tak narušuje pracovní výkonnost i partnerské vztahy (Nevšímalová, 2007, s. 167-68). Příčiny Velký podíl na sníženou bdělost ve dne má špatný spánek v noci. Hlavní příčinou jsou jiné poruchy spánku jako insomnie, poruchy cirkadiánního rytmu, syndrom
17
neklidných nohou a syndrom spánkové apnoe. Dále nesprávná životospráva a spánková hygiena, zneužívání léků, alkoholu, drog. Patologická ospalost má vztah také k hormonálním změnám. Zvýšená potřeba spánku se objevuje při menstruaci, v těhotenství i v menopauze (Nevšímalová, 2007, s. 167-68). Narkolepsie Narkolepsie je jedním z typů hypersomnie a Skálová (2012) popisuje, že podle posledních epidemiologických šetření postihuje 1 z 2000 lidí. V klinických standardech podle zjištění dotázaných neurologů, je u nás celkem asi 500 léčených pacientů. Epidemiologické odhady však tvrdí 2500-5000, přestože v ČR dosud nebyl proveden výzkum zaměřený na prevalenci. Porucha je doživotní, nevyléčitelná s maximálním výskytem mezi 15-20 a 30-35 rokem (Šonka, 2011, s. 7). Běžně je dělena na narkolepsii s kataplexií (ztráta svalového tonu), projevující se neklidným nočním spánkem doprovázený živými sny, častým probouzením až nespavostí. Při usínání, nebo probouzení se objevují tzv. hypnagogní a hypnopompní halucinace, automatické chování a spánková obrna. Druhým typem je narkolepsie bez kataplexie, která může mít podobné příznaky. Může se objevit v klidu, při monotónní činnosti, ale i při jakékoli jiné aktivitě. Vzniká v dospívání a důsledkem je snížené sebehodnocení, změny povahy až poruchy osobnosti, vyskytují se problémy ve škole, práci, ale i ve vztazích. Maximum potíží se manifestuje v produktivním věku a 40 % pacientů je předčasně invalidizováno. Jiným typem je narkolepsie idiopatická, projevující se spánkem během dne delším než 1 hodinu a nočním spánkem delším než 10 hod. Pacienti se obtížně probouzí, mohou být dezorientováni, připomíná spánkovou opilost (Nevšímalová, 2007, s. 177-180). Existují i další dělení narkolepsie, a to na primární v mladším věku a sekundární v dospělosti, ve stáří a při jiném onemocnění (Moráň, 2009, s. 469). Příčiny Primární příčinou je pravděpodobně deficit hypokretinu v souvislosti s úbytkem neuronů v hypotalamu. Sekundární příčinou narkolepsie mohou být posttraumatické postižení mozku, tumory, sarkoidóza, roztroušená skleróza, encefalitida, nebo i jiná genetická onemocnění CNS (centrální nervové soustavy) (Pretl, 2007, s. 125). Zajímavé objevy ukazují, že spouštěčem může být nejen infekce chřipky, ale i vakcinace proti 18
viru H1N1. V některých případech až nápadně často před propuknutím choroby (2–4 měsíce) byli jedinci přeočkováni touto vakcínou. Tak může být spuštěna autoimunitní reakce s dysfunkcí mozku (Skálová, 2012)
Retrospektivní studie provedena ve
spánkových laboratořích všeobecných nemocnic v České republice, Itálii, Korei, Californie, sledovala na vzorku 200 lidí souvislost vzniku narkolepsie se Streptococcus pyogenes a Helicobacter pylori. Tato studie potvrdila, že streptokokové infekce narozdíl od Helicobactera může být spouštěčem narkolepsie (Aran, 2009, s. 979-83). Podle Šonky (2011, s. 16-17) i některé kazuistiky z r. 2010 ve Skandinávii, Francii, USA potvrzují podezření na streptokokovou, nebo virovou infekci H1N1. Také ve Finsku se významně zvýšil počet narkolepsie s nadměrnou denní spavostí a kataplexií u dětí do 11 let, přestože v předchozích letech 2002-2009 se vyskytovala zcela vyjímečně. Za příčinu označili očkovací látku proti chřipce Pandemrix. Byla provedena Systematická analýza a výsledkem bylo zjištění až 17x vyšší výskyt u dětí do 11 let, 3x vyšší výskyt u mladistvých do 17 let, ale u dospělých nebyl žádný nárůst onemocnění ( Partinen et al, 2012).
1.2.3 Parasomnie Parasomnie je popisována jako nepředvítalné a abnormální jevy během spánku. Pacient může provádět automatické pohyby, jenže je neumí řídit a korigovat. Rozlišuje se: 1.Somnabulismus (náměsíčnictví) projevuje se chůzí pacienta ve spánku, pohyby jsou nekoordinované, mluví, ale řeč je nesrozumitelná, nereaguje na okolí je těžce probuditelný, zmatený, hrozí agrese a úrazy. Na událost má amnézii. 2.Pavor nocturnus (děs ve spánku) typické je náhlé posazení, křik i agresivní chování. 3.Noční můra Jedinci se probouzejí ze živých snů s neklidem a úzkostí. Porucha se odlišuje od děsu tím, že je pacient probuditelný, sen si pamatuje a odvykládá ho. 4.Enuresis nocturna (noční pomočování). Většina těchto poruch se vyskytuje v dětství, do dospělosti přetrvává asi jen u 1-2 % nemocných. Dále se mezi parasomnie řadí opakovaná izolovaná spánková obrna s neschopností pohybu při usínání a probouzení, bruxismus (skřípání zuby), mručení a mluvení ze spánku, spánková opilost (Moráň, 2006, s. 442-
19
44). Některé druhy parasomnií lze rozdělit na poruchy spojené se spánkovými fázemi. V non-REM fázi, v první třetině spánku se objevuje náměsíčnictví, probouzení se zmateností a noční děsy. V REM fázi se vyskytuje syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetin a noční můry. Objeví-li se poruchy až v dospělosti, je nutno vyloučit epilepsii,
syndrom spánkové apnoe, nebo jiné organické postižení CNS.
(Novák, Slonková, 2008, s. 284-85; Nevšímalová, 2008, s. 783). Ne příliš známou poruchou, je Syndrom poruchy spánku s nočním jedlictvím a pitím. Pro diagnostiku je důležité, aby nesouvisel s jinou somatickou, nebo duševní poruchou. Pacienti v noci musí jíst , nebo pít, a to cokoliv, potraviny si nevybírají, ale většinou mají vysoký obsah cukrů. Své chování si neuvědomují a ráno si na událost nepamatují. Porucha je skrytá, projevuje se až nápadným přibýváním hmotností (Honzák, 2007, s. 21; Faltus, 2007, s. 292-93). Naopak velice častou poruchou spánku patřící mezi parasomnie je chrápání. Objevuje se u 2/3 populace, častěji u mužů. U žen až po menopauze, protože do té doby jsou chráněny estrogeny. Je to jedna z mála poruch, která sama o sobě neobtěžuje pacienta, ale okolí. Aniž by si jedinec uvědomoval, tak ho i tahle banální porucha může vážně ohrožovat na zdraví i životě. Dochází opakovaně k apnoickým pauzám (Vasilková, 2012, s. 4). Podle výzkumníků na Novém Zélandě byl prokázán negativní důsledek chrápání a aterosklerozy a. carotis. Tito pacienti jsou více ohroženi infarktem CNS. Potvrdila to zajímavá animální studie na Novém Zélandě pomocí 27 dospělých králíků, kdy vibrace při chrápání v blízkostí krční tepny a hltanu, již po 6. hodinách způsobují dysfunkci endotelu a. carotis (Cho, et al, 2011, s. 751-57). Příčiny Parasomnie jsou všeobecně způsobeny stresem, převážně posttraumatickou stresovou poruchou. Dále se jedná o poruchu koordinace psychologických a biologických procesů v těle. Časté jsou rodinné dispozice. Somnabulismus může být provokován hlukem, nevhodným a cizím prostředím, migrénou, spánkovou deprivací, spánkovými apnoe,
hypertyreózu, onemocnění CNS. Jiné poruchy mohou být
způsobeny farmakologicky, např. psychofarmaka, antidepresiva, antihypertenziva. Skřípání zubů je důsledkem anomálií zubů. Na mručení a mluvení ze spánku se může podílet horečka, alkoholismus. (Novák, Slonková, 2008, s. 285; Honzák, 2007, s. 21;
20
Moráň, 2006, s. 442). Příčinou vzniku Syndromu poruchy spánku s nočním jedlictvím Faltus (2007, s. 292) označil faktory genetické, biologické a emoční. Objevuje se v souvislosti s úzkostí, depresí, nudou, dlouhodobým hladověním a narušením cirkadiánního rytmu v souvislosti se změnou vylučování hormonů (Faltus, 2007, s. 292).
1.2.4 Poruchy cirkadiánního rytmu Také je nazýváme chronobiologické spánkové poruchy. V posledních letech se poruchami cirkadianního rytmu lékaři stále více zabývají. V minulosti se lidé řídili roční dobou a střídáním světla a tmy. V noci spali, ve dne pracovali. Což je důležité pro správnou sekreci hormonů, jako je melatonin, který se vylučuje večer a kortizol ráno. Typické jsou poruchy rytmů u depresí a užívání psychoaktivních látek. Výsledkem jsou poruchy nálad, spánku a kognitivních funkcí (Janů, Váchová, Racková, 2010, s. 160). Poruchy cirkadiánní rytmicity znamenají změny v délce a načasování spánku. To vede k nejrůznějším poruchám spánku, nejčastěji se jedná o insomnii. Varující jsou negativní vlivy související se somatickými onemocněními. Statistiky ukazují zvýšené riziko potíží gastrointestinálního traktu,
kardiovaskulárních nemocí, úrazů, zvýšené užívání
alkoholu, hypnotik a vznik závislosti (Nevšímalová, 2008, s. 782). Klasifikace
poruch cirkadiánního rytmu podle ICSD-2, 2005 popisuje
Nevšímalová v tabulce. Tabulka 4: Poruchy cirkadiánního rytmu - přehled klasifikace (Nevšímalová, 2007, s. 192) • • • • • • •
Zpožděná fáze spánku (delayed sleep phase) Předsunutá fáze spánku (advanced sleep phase) Nepravidelný rytmus spánku a bdění Volně běžící rytmus (free runing) Poruchy spánku při posunu časových pásem (jet lag) Poruchy spánku a bdění při směnném provozu Poruchy cirkadiálního rytmu jiné příčiny (při základním onemocnění, léky, návykové látky ap.)
Jsou potvrzené geneticky načasované vnitřní hodiny. Známý typ večerních spáčů,
21
kterým nedělá problém ráno brzy vstávat jsou nazýváni skřivani. Opakem jsou sovy, které usínají pozdě v noci a dlouho ráno spí. Pokud nemohou svoje biologické hodiny dodržovat, objevují se u nich nejen poruchy spánku, ale i psychické a somatické potíže. Byly nalezeny tzv. hodinové geny nejen v mozku, ale i orgánech jako plíce, srdce, ledviny, játra a kosterní svaly. Centrální biologické hodiny jsou uloženy v hypotalamu, ovlivňují tyto periferní orgány přes autonomní nervový a neuroendokrinní systém. Bylo prokázáno, že cirkadiánní hodiny ovlivňují buněčné dělení a proto při jeho desynchronizaci je velké riziko vzniku nejen somatických, ale i nádorových onemocnění (Smolík, 2008, s. 117; Illnerová, Sumová, 2008, s. 224-27). Porucha volně běžícího rytmu je typická pro nevidomé jedince a nepravidelný spánkový rytmus pro pacienty s neurologickými poruchami, při organickém poškození CNS ( Nevšímalová, 2006, s. 347). Příčiny Hlavními přičinami jsou zvyšující se nároky, změna životního stylu, které způsobují, že se mění pravidla spánku a bdění. Jedinci pracují ve směnném provozu, dlouho do noci sledují televizi, pracují na počítači, učí se a i velká část zájmových činnosti je provozována stále více v interiérech. Hlavně mladí lidé žijí nočním životem a ve dne spí a tak dochází k narušení sekreci melatoninu. S tím souvisí také zvyšující se podíl výskytu sezónních depresí a užívání psychoaktivních látek (Janů, Váchová, Racková, 2010, s. 160). Za hlavní příčinu je tedy považován nedostatek melatoninu, protože jeho sekrece je až stokrát vyšší v noci než ve dne. Jeho vylučování je řízeno tmou, která slouží jako vnitřní kalendář. Proto spánek v letním období je asi o 1hodinu kratší. Narušená sekrece je dána nejen denním světlem, ale i světlem umělým, proto při spánku je vhodné používat rolety, nesvítit apd. Melatonin má schopnost roztahovat cévy na končetinách, vychytává volné radikály a může potlačit rozvoj nádorových buněk. Podá-li se ve vhodnou dobu, posiluje vnitřní časový systém, zkracuje dobu před usnutím a zlepšuje kvalitu spánku (Illnerová, Sumová, 2008, s. 224-27). Poslední dobou je stále častější příčinou Jet-lag syndrom (pásmová nemoc). Vzniká při přeletu časovými pásmy a adaptace může trvat i několik dní. Projevuje se bolestí hlavy, ospalostí a nespavostí v noci. Dále únavou, malátností, zvýšenou chutí k jídlu. Lépe
22
jsou snášeny z důvodu prodloužení dne, cesty na západ, než na východ. Spánkový cyklus se upraví za 3-5 dní, ale somatické potíže až za týden. Porucha předsunuté spánkové fáze, která je typická u seniorů nad 60 let, může být
v budoucnosti
zhoršována u jedinců, kterým se neustále posouvá věk odchodu do důchodu a plnění si tak povinností do vysokého věku. Naopak u mladších jedinců, ale i nezaměstnaných a předčasně invalidizovaných pacientů se objevuje zpožděná spánková fáze. Usínají kolem 2 hodiny ráno a vstávají dopoledne. Avšak hlavní příčinou poruchy cirkadiánní rytmicity je práce ve směnném provozu. Až 50-60 % pracovníků ve směnném provozu má potíže s usínámím a narušenou kontinuitou spánku. Podle Smolíka až 20 % evropské populace pracuje ve směnném provozu, přičemž intolerance se objevuje od 40 věku výše. Zajímavostí je lepší tolerance střídání směn ranní-odpolední-noční, oproti odpolední-ranní- noční. Při práci na noční směny se spánek zkrátí asi o 3-4hodiny za 24hod. Tato spánková deprivace se po dvou dnech upraví. Trvá-li však déle upravuje se pomalu (Nevšímalová, 2008, s. 782; Smolík, 2008, s. 117). Důsledkem směnného provozu a nedostatku spánku, australské všeobecné sestry způsobují časté chyby, které ohrožují pacienty. Potvrdila to australská pilotní studie, právě na základě zvýšeného nárůstu chyb ve zdravotnictví. Navíc se potvrdilo, že až polovina sester napomáhá spánku užíváním hypnotik a asi třetina sester alkoholem (Dorian, 2006). Jiné průřezové studie v Hong Kongu, Turecku, Taiwanu, potvrdily u většiny všeobecných směnných sester poruchy spánku a větší riziko rozvoje syndromu vyhoření (Chan, 2009; Zencirci, Arslan, 2011). V roce 2007 Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny označila práci na směny a poruchy cirkadiánního rytmu jako příčinu vzniku nádoru prsu u žen. Bylo provedeno celkem 30 studií v Anglii, na Islandu, Německu, Dánsku, USA, apod. Některé studie upozorňují na zvýšený výskyt nejen rakoviny prsu, ale žádná toto podezření přesvědčivě nepotvrdila. Přesto v Dánsku v roce 2008 bylo 38 žen pracujících na směny u nichž byla dignostikována rakovina prsu peněžitě odškodněna. Důležitá je opatrnost a nutnost dalších šetřeních. (Erren et al, 2010). Předchozí obavy z nádorů prsu vyvrací plošná prospektivní studie provedena v Šanghaji u čínských žen pracujících na směny. Nebyly nalezeny žádné důkazy o riziku vzniku rakoviny ve směném provozu. Ale faktem je, že v Číně je všeobecně nižší výskyt carcinomu prsu než v západních zemích (Pronk et al, 2010). Nejnovější dohledané epidemiologické studie z roku 2012 v 23
Polsku, Velké Británii, Sietlu v USA potvrdily narušenou produkci melatoninu u všeobecných sester pracujících v noci. Již osm nočních směn za měsíc může narušit syntézu melatoninu, čímž se zvyšuje riziko rakoviny (Peplonska, et al, 2012; Davis, et al, 2012; Slack, et al, 2012). Příčinou poruchy volně běžícího rytmu u nevidomých pacientů je nedostatek, nebo chybění fotoreceptorů a s tím spojená neschopnost vnímání světla. Až 70 % nevidomých si stěžuje na chronické poruchy spánku a 40 % má poruchy spánku cyklické (Martinez, Carmo Sfreddo Lenz, Barreto, 2008). V této kapitole byly klasifikovány a popsány příčiny u vybraných poruchy spánku. Některým poruchám jako syndrom spánkové apnoe, nabyla v této práci věnována větší pozornost, protože porucha sama o sobě je široké a samostatné téma a navíc má bližší vztah k somatickým, než duševním poruchám. Dále zde nebyly podrobněji rozebírány poruchy týkající se dětského, či seniorského věku. Dílčí cíl byl splněn.
24
2
PORUCHY SPÁNKU U VYBRANÝCH DUŠEVNÍCH
PORUCH
„Kvalita spánku je jedním z ukazatelů psychického zdraví” (Borzová, 2009, s.127). Spánek a psychické problémy spolu úzce souvisí a navzájem se ovlivňují. Nejčastější duševní poruchy, které se vyskytují u pacientů a jsou spojené s nespavostí jsou způsobené změnou rovnováhy neurotransmiterů (schizofrenie, poruchy nálad, úzkostné poruchy), dále degenerativní změny v CNS (demence), vlivem psychoaktivních látek (drogy, alkohol) a strukturou osobnosti. Některé studie zjistily riziko suicidality právě u pacientů s duševní poruchou spojenou s vážným narušením spánku (Borzová, 2009, s. 127). Poruchy spánku jsou často prvním a hlavním příznakem, kvůli kterému pacient vyhledá praktického lékaře. Pacienti jsou schopni a ochotni lépe akceptovat poruchu spánku, než duševní poruchu. U většiny duševních onemocnění lze pozorovat potíže se spánkem, jako sekundární příznak. Ale také naopak primární poruchy spánku vedou k vyčerpání organismu a k rozvoji psychické poruchy. V psychiatrických ambulancích se vyskytují spánkové poruchy u 75 % akutních duševních onemocnění. Po 1,5 roční léčbě, přetrvávají ještě u 30 % pacientů. Diagnostikou a terapií by se proto měli zabývat odborníci, jako psychiatři, neurologové a oddělení spánkové medicíny se spánkovou laboratoří (Smolík, 2005, s. 239). Každý z těchto odborníků se může problematikou spánku zabývat trochu jinak. Neurolog hledá organickou příčinu nespavosti. Praktický lékař vzhledem k množství pacientů a času často předepisuje hypnotika, ale v lepším případě odešle pacienta k psychiatrovi. Ten se zabývá pacientem nejkomplexněji. Zajímá se o prožívání pacienta, zda má nějaké stresující faktory v rodině, práci, atd. (Praško, 2008). Insomnie znamená vyšší riziko vzniku dalších duševních poruch, jejímž důsledkem je zhoršení kognitivních funkcí a snížená kvalita života. Odstranění nespavosti zlepšuje průběh i prognózu duševní choroby. Léčba primární a psychofyziologické insomnie se liší od insomnie chronické u duševní poruchy (Kosová, 2007b, s. 170). Epidemiologická studie o které se zmiňuje Piško (2012, s. 10) u pacientů s chronickou nespavostí potvrzuje 10x častější výskyt deprese 25
a 17x častější úzkosti. Krátkodobá spánková deprivace může u 60 % depresivních pacientů zlepšit náladu. Ale naopak dlouhodobá spánková deprivace psychické funkce a morbiditu zvyšuje, může být příčinou a spouštěčem bipolarní afektivní poruchy. Relativně rozsáhlá studie tento přesmyk potvrdila asi jen u 5 % pacientů. Některé psychické poruchy včetně spánkových se dnes již označují za civilizační choroby, mají zvyšující se tendenci a proto by se budoucí výzkum měl více touto problematikou zabývat (Piško, 2012, s. 10).
2.1
Poruchy spánku a poruchy nálad Poruchy nálad úzce souvisí s poruchami spánku. U pacientů s depresí kromě
nespavosti, která je častější, se vyskytuje asi u 20 % jedinců i hypersomnie. Pacienti bývají melancholičtí, unavení, nevýkonní, spánek není osvěžující, předčasně se probouzejí. Celý den dokáží proležet v posteli a pospávat, přesto se necítí být odpočatí. Celková délka spánku však nabývá prodloužena (Šonka, Pretl, 2009, s. 41). U depresivních poruch dochází ke změně stresové osy a
zvýšenému vyplavování
kortizolu, který může za špatnou kvalitu spánku. Pacienti většinou nemají problémy s usínáním, ale předčasně se probouzí. Proto potíže i nálada jsou mnohem horší ráno (ranní pessima), než odpoledne a navečer. Za vhodnou
lečbu jsou považována
antidepresiva se sedativním účinkem (mirtazapin), jeho nevýhodou je však zvyšování chuti k jídlu. Začíná se malou dávkou, která se postupně zvyšuje (Holanová 2011, s. 18). Nejčastější typ nespavosti u depresí je pozdní insomnie. Znamená to, že pacient se probouzí ráno o více než 2 hod. dříve. Právě z důvodu správné léčby je potřeba rozlišit typ nespavosti a podle toho vybrat hypnotika, nejlépe III. generace (zolpidem, zopiklon), ale jen v počátku léčby. Nutno kombinovat s antidepresivy a u sezónního typu s fototerapií. Opakem deprese je hypomanie až manie. Projevuje se zhoršeným usínáním a neschopností spánek udržet. K léčbě jsou vhodná antipsychotika, benzodiazepiny. Při těžkých formách deprese i manie jednou z možností léčby je elektroconvulzivní terapie (Smolík, 2005, s. 240). Přítomnost těžké deprese a výrazné nespavosti mohou být rizikem pokusů o sebevraždu. Nedostatečný spánek může být 26
spouštěčem mánie, pacienti mají malou potřebu spánku, jde o tzv. nepravou nespavost, hyposomnie. Přestože spí málo, třeba jen tři hodiny necítí se být unavení. Najít ideální hypnotika, které by navodily rychlé usínání, dostatečnou kvalitu a dobu spánku a přitom, aby nebyl pacient druhý den utlumený, ale odpočatý, není vůbec jednoduché. Navíc dlouhodobé užívání není vhodné. Úprava nespavosti u bipolární afektivní poruhcy nastala u 1/3 pacientů po nasazení benzodiazepinů během 3-5 dnů. U 2/3 se zlepšení projevilo až po podání antipsychotik a tymostabilizátorů. (Praško, 2008; Piško, 2012, s. 11).
2.2
Poruchy spánku a úzkostné poruchy Poruchy spánku
včetně insomnie
jsou typické
u úzkostně-depresivních
onemocněních. Nespavostí trpí víc jak třetina populace na světě. Z toho 40-60 % trpí úzkostně-depresivní poruchou. Důvody proč se úzkostné poruchy a poruchy spánku objevují společně tak často, je pravděpodobně vliv neurotransmiterů, které ovlivňují náladu, energii, zájmy a jiné funkce, ale také spánek (Kosová, 2007a, s. 169). Přestože u nás nejsou známy žádné epidemiologické studie o prevalenci spánkových poruch těchto onemocnění, předpokládá se jejich výskyt hodně vysoký. Hlavně se objevuje časná a střední insomnie. Ráno by naopak pacienti spali, ale musí vstávat, např. do práce. Během dne jsou unavení, bez energie a když se pokusí na chvíli zdřímnout tak neúspěšně. Pacienti s obsedantně-kompulzivní, panickou a fobickou poruchou mají problémy s nespavostí, pokud pocit úzkostí souvisí se spánkem. Velké problémy a nejrůznější poruchy spánku bývají
u pacientů s reakcí na závažný stres, nebo s
posttraumatickou stresovou poruchou. Především mají problém s usínáním, opakovaně se probouzí díky nočním můrám, kvůli kterým se bojí znovu usnout. Existuje riziko závislosti na lécích i alkoholu, proto je vhodné co nejdříve začít s psychoterapií (Smolík, 2005, s. 240). Velké riziko sebevražedného chování potvrdila epidemiologická studie v roce 2006 v Maďarsku, která zkoumala vztah mezi poruchami spánku, včetně nočních můr a rizikem sebevraždy. Z výsledků vyplynulo, že časté noční můry a poruchy spánku zvyšují riziko sebevražedného chování více než samotná deprese 27
(Susánszky, Hajnal, Koop, 2011). Celkově úzkostní pacienti přikládají velký význam právě spánku, protože často neznají důvod svých úzkostí a
příčinu hledají právě v
nespavosti. Tvrdí, že kdyby mohli spát, neměli by úzkosti. Pacienti se dokáží celý den spánkem zabývat. Ráno popisují jak strašná byla noc a večer se bojí, že zase nebudou spát a chtějí preventivně prášek na spaní a ne jeden. Jiný problém se spánkem mají pacienti s panickou poruchou, která je častější u mužů. Nejedná se o pravou insomnii, ale pacienti se náhle, bez příčiny špatného snu probouzí s bušením srdce, jsou vyděšení, hyperventilují. Poté se brání znovu usnout z důvodu opakování záchvatu. U generelizované poruchy trpí někteří insomnií a jiní naopak hypersomnií. Na rozdíl od primární úzkosti mají starosti a obavy z toho jak zvládly den a co je čeká zítra, tyto starosti mohou být nejrůznějšího i banálního charakteru. Pacienti s obsedantněkompulzivní poruchou kvůli opakování rituálů uléhají často pozdě v noci, nebo vstávají předčasně, aby zase všechno stihli. Pro správně zvolenou léčbu, je důležitá důkladně odebraná anamnéza, zásady spánkové hygieny, režimová léčba, KBT (kognitivněbehaviorální terapie), v iniciální fázi je možno podat hypnotika III. generace (Praško, 2008).
2.3
Poruchy spánku a sezónní afektivní porucha
Vnitřní cirkadianní hodiny se podílejí na regulaci rytmu tělesné teploty, hormonální aktivity, ale hlavně spánku. Důsledkem nedostatečné intenzity a délky světla vzniká SAD (Sezonní afektivní porucha), jinak také označována jako zimní deprese. Projevuje se střídáním depresivních fází a remise a nevyskytuje se mimo zimní období. Aby mohla být diagnostikována, musí se objevit po sobě během dvou let. Prevalence v běžné populaci je 4-9%, souvisí se zeměpisnou šířkou, pohlavím, věkem, rodinnou dispozicí. Vyšší výskyt se objevuje dále od rovníku, u žen (60-90 %) a mladších jedinců. SAD byla však popsána i v Austrálii a Jižní Africe, ale měla kratší trvání a mírnější průběh. Typické příznaky jsou hypersomnie, únava, úbytek energie, snížená koncentrace, podrážděnost, vyšší chuť k jídlu, což vede ke zvýšení hmotnosti. Léčebnou metodou je fototerapie, nebo-li léčba jasným viditelným bílým světlem 2500-10000 luxů. Pro 28
ilustraci v domácnosti je osvětlení asi 50 luxů. Aplikuje se nejlépe světelnými boxy, 30120 minut denně. První výsledky se objevují za 2-4 dny, ale výrazné zlepšení nastává až po 2 týdnech, avšak po více než 4 týdnech se zlepšení již neobjevuje. Pokud nenastává zlepšení během 1 týdne, je malá šance, že bude léčba účinná. Byla popsána zjištění, že aplikace světla ráno je účinnější než večerní. Nelze však vyloučit, že světlo působí jako placebo efekt. Fototerapii lze použít i preventivně, protože bylo potvrzeno, že aplikace na podzim a v zimě může zabránit propuknutí SAD. Léčba světlem může být také účinná v kombinaci s antidepresivy u bipolární, poporodní, i chronické deprese ( Praško et al., 2011, s. 472-77). Již v minulosti se psychický stav zlepšoval pomocí slunečních paprsků. Fototerapie je podobná slunečnímu svitu, ale nesmí obsahovat ultrafialové záření. Účinek je srovnatelný s antidepresivy, nástup je rychlejší, metoda je levnější bez absolutních kontraindikací, ale pro jistotu je vhodné oftalmologické vyšetření. Negativní vliv nebyl zatím prokázán. Přesto není odbornou veřejností, ani pacienty přijímána ochotně. V klinické praxi se v ČR používá v Psychiatrické léčebně Bohnice, v Priessnitzových léčebných lázní Jeseník, Psychiatrickém centru v Praze, na Psychiatrické klinice FN (fakultní nemocnice) v Olomouci, Plzni a Brně
(Janů,
Váchová, Racková, 2010, s. 161-163). Nedávný výzkum zdůraznil, že lidský cirkadiánní rytmus je citlivý na světlo krátké vlnové délky, proto by mohlo být využito světelných diod LED. Randomizovaná kontrolovaná studie byla za tímto účelem provedena na 5 místech, v New Haven (USA), Vancouver, Montreal a Ottawa (Kanada), a Groningen (Nizozemsko). Výsledky této pilotní studie podporují hypotézu, že po 4 týdnech světelné terapie LED, je léčba účinná (Desan et al, 2007). Podobný výzkum proběhl v zimě 2008-2009 v Nizozemsku, kde byla provedena jiná randomizovaná kontrolovaná studie trvající dva týdny, na malém vzorku pacientů. Srovnávala účinky modrého světla nízké intenzity 750 luxů ve vertikální poloze a standardní léčbu bílým světlem 10000 luxů ve svislém osvětlení. Obě léčebné metody byly vysoce efektivní, ale někteří účastníci označili modré světlo za méně příjemné (Meesters et al, 2011). Kromě fototerapie se provádí průzkumy na léčbu SAD i pomocí farmakoterapie. Na trhu je první lék
na bázi melatoninu (agomelatin), který má
chronobiologický účinek a ovlivňuje narušenou cirkadiánní rytmicitu a zároveň má antidepresivní efekt (Kitzlerová, Anders, 2010). Léčba melatoninem má dobrý efekt u 29
pacientů s posunutou fází spánku a i jiných poruch cirkadiánního rytmu, včetně nespavosti. Lékem volby by mohl být ramelteon (Šonka, 2008, s. 108). Právě popsaný lék byl již schválen v USA na základě provedené randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie. Již během prvního týdne zkrátil délku usínání a prodloužil spánek. Ramelteon nemá vliv na architektůru spánku, neovlivňuje bdělost a schopnost druhý den se soustředit. Nebyly pozorovány žádné abstinenční příznaky (Zammit, 2007).
2.4
Poruchy spánku a schizofrenie Spánkové poruchy jsou u schizofrenie velice časté a příčinou může být nemoc
sama, ale i dlouhodobá léčba antipsychotiky. Spánková latence trvající i několik hodin se objevuje ve stádiu akutní psychózy, kdy úzkost a zvýšená aktivita nedovoluje pacientovi ulehnout do postele. Usínají pozdě v noci, nebo až nad ránem vyčerpáním. Naopak užívání léků způsobuje, zhoršené probouzení a ospalost během dne. Tento nežádoucí efekt lze zmírnit modernějšími atypickými antipsychotiky (risperidon, quetiapin). Bohužel přesto, že se nespavost zlepší, často i po odeznění akutní fáze přetrvávají nejrůznější chronické spánkové poruchy (Smolík, 2005, s. 241). Poruchy spánku jsou na třetím místě z deseti nejčastějších varovných signálů. Velká část schizofreniků má před návratem onemocnění změněný spánek. Včasné rozpoznání rizikových příznaků, napomáhá odvrácení relapsu nemoci. Proto je důležité, aby nejen zdravotníci, ale hlavně pacient, jeho rodina a okolí včas rozpoznali změny v chování, včetně spánku. Jak uvádí autoři, podobné výsledky byly zjištěny pomocí retrospektivní studie u bipolární afektivní poruchy, kdy 40 % pacientů má narušený spánkový rytmus, a sníženou potřebu spánku (Mohr, Látalová, Masopust, 2012, s. 123,127). Nespavost se objevuje hlavně na počátku onemocnění, nebo po vysazení léků, ale pacienti si z důvodu disimulace nemusí na poruchu stěžovat (Piško, 2012, 12). Byla provedena metaanalýza, která zkoumala charakter spánku u pacientů neléčených antipsychotiky. Přesto, že je studie staršího data (2004), je vhodné, aby byla zde uvedena, protože vyvrací názor, že příčinou nespavosti u schizofreniků je užívání antipsychotik. Studie k 30
metaanalýze byly vyhledávány pomocí MEDLINE (1965- 2001) a PsychlNFO (19272001). Bylo vybráno 20 studií, které vyhovovaly daným kriteriím do kterých bylo zařazeno celkem 652 účastníků. Pacienti v minulosti neužívali antipsychotika, nebo jim byla vysazena. Hodnotila se spánková latence, celková doba spánku, počet probuzení. Výsledky potvrdili, že pacienti se schizofrenií mají poruchy spánku, které nemusí být nutně spojeny s užíváním antipsychotik, ale že jsou čistě vnitřní poruchou funkce v mozku. Přesto u pacientů, kteří v minulosti užívali antipsychotika byly poruchy spánku horší (Chouinard, Poulin, Stip, Qodbout, 2004, p. 957-66). Špatná kvalita spánku pacientů se schizofrenií, je faktorem, který
přispívá k obtížnému zvládání stresu,
udržování sociálních vztahů a práce. Výsledky statistické analýzy ukazují, že špatná kvalita spánku má silný dopad na to, jak pacienti vnímají kvalitu svého života a jaká je jejich schopnost vypořádat se stresem. Tohle zjištění by mělo být využito v klinické praxi. Léčba by se měla zaměřit kromě jiného na problémy se spánkem. Specifická opatření by měla zahrnovat edukaci o spánkové hygieně, zvážit použití fototerapie ráno a večerní užití melatoninu, nebo jiných hypnotik (Hofstetter, Lysaker, Mayeda, 2005).
2.5
Poruchy spánku a syndrom závislosti Paradoxně léky na spaní mohou způsobit nespavost. Je to dáno již vzniklou
tolerancí na hypnotika, nebo se poruchy objeví po jejich vysazení. Podobně u pacientů závislých na alkoholu se projevuje neschopnost usnout, aniž by jedinec požil určitou dávku alkoholu, která má pro něj hypnotický efekt. Z počátku malé množství alkoholu pomáhá jedincům s nejrůznějšími psychickými problémy, včetně poruch spánku. Potlačuje však REM fázi v první polovině noci a ve druhé části noci se mohou objevit abstinenční příznaky. Závažné narušení spánku je při delíriu, které nemusí nastat jen v souvislosti s alkoholem, ale i jinými návykovými látkami. Příčinou může být intoxikace, abúzus, nebo náhlé vysazení. Nejčastěji se delirium objevuje právě v noci, doprovázené neklidem, halucinacemi, dezorientací, apod. Spánek nastoupí, až delirium ustoupí (Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 252). Zajímavé je zjištění, že dlouhodobé užívání stimulancií může způsobovat hypersomnii, naopak abúzus tlumivých látek může 31
indukovat nespavost. Častá, ale méně diskutovaná je závislost na kofeinu. (Piško, 2012, s. 12). Kofein je jednou z nejvíce spotřebovaných psychoaktivních látek a má hluboký vliv na spánek a probouzení. Laboratorní studie v USA dokumentovaly jeho rušivé účinky. Zvyšuje bdělost a výkonnost, ale také ovlivňuje spánek a cirkadiánní rytmus. Výzkum prokázal, že závislost na kofeinu se vyvíjí již po relativně nízkých denních dávkách a po krátké době pravidelného denního používání. Velký vzorek populační studie ukazuje, že pravidelný denní příjem kofeinu je spojen s poruchou spánku, ale také s denní ospalostí (Roehrs, Roth, 2008). Polská studie prevalence nespavosti u 302 dospělých pacientů, převážně mužů, závislých na alkoholu a přijatých do léčebných programů, prokázala 62% výskyt insomnie s opožděnou fází usínání. Vysoký výskyt souvisí s nižším vzděláním, socioekonomickou situací, počátkem užívání alkoholu v ranném věku, dále kouření, psychiatrické a fyzické problémy v dětství včetně sexuálního nebo fyzického týrání (Zhabenko, Wojnar, Brower, 2012). Jiná průřezová studie provedená v Clevelandu, sledovala u 30 účastníků po dobu 6 měsíců, zneužívání návykových látek jako významný problém veřejného zdraví s vysokou morbiditou a mortalitou. 23 účastníků, byli většinou muži s průměrným věkem 44 let. Přibližně polovina byla ženatých a více než polovina nezaměstnaných. Pacienti s poruchami spánku mají tendenci k samoléčbě alkoholem, který užívají na podporu spánku a stimulancia užívají na podporu bdělosti ve dne. Nejčastěji zneužívanou látkou byl alkohol (80 %), opiáty (40 %), benzodiazepiny (30 %), marihuana (23 %) a kokain (16,6%). Studie poprvé, systematicky zhodnotila různé poruchy spánku u těchto pacientů, které jsou až 5-10 krát častější. Nejvíce se objevovala porucha kvality spánku a víc než polovina respondentů uvedla středně těžkou až těžkou nespavost. To je mnohem více než v obecné populaci (Mahfoud et al, 2009, p. 38-40). Jako vhodná léčba poruch spánku u alkoholově závislých se ukazuje použití ramelteonu, protože nejsou vhodná benzodiazepinová hypnotika z důvodu jejich potencionálního rizika zneužití. Potvrdila to studie v USA ( Brower et al, 2011). Ve druhé kapitole bylo popsáno, jak poruchy spánku souvisí s vybranými duševními poruchami a ve stručnosti byla popsána jejich léčba. Dohledané poznatky potvrzují, že se navzájem ovlivňují a proto i léčba by měla být komplexní. Dílčí cíl byl splněn. 32
3
PORUCHY SPÁNKU A ROLE SESTRY
Spánek je základní biologická potřeba každého člověka. Má dva významy. Je důležitý pro regeneraci při obnově psychických i fyzických sil. A také brání vyčerpání organismu. Potřeba spánku je zcela individuální. Během hospitalizace si na poruchy spánku podle ošetřovatelského průzkumu, stěžuje 50-70 % pacientů (Sládková, 2006, s. 10). Sledování spánku u pacientů na JIP, patří k základním činnostem všeobecných sester. Proto byla provedena observační studie v Kanadě, která srovnávala posouzení sestry, polysomnografické a aktigrafické vyšetření (sledování hrubé motoriky), jako nejvhodnější metodu pro sledování spánku u kriticky nemocných. Polysomnografie je nejpřesnější a spolehlivý způsob, ale nákladný a nepraktický pro běžné použití. A Aktigrafické vyštření přecenilo celkovou dobu spánku. Sestra při posouzení podcenila počet probuzení ze spánku. Odhadovaná celková doba spánku a počet probuzení podle sestry nesouhlasí s polysomnografickými
nálezy. Výsledkem je nepřesná a
nespolehlivá metoda jak aktigrafické vyšetření, tak i behaviorální posouzení noční sestrou (Beecroft, et al, 2008). Jednou z rolí sestry je také práce ve spánkové laboratoři. Dle standardu Centra diagnostiky a léčby poruch spánku akreditovaného ČSVSSM (Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu), musí sestra mít střední, nebo vysokoškolské vzdělání v oboru laborant nebo všeobecná sestra se specializací EEG (elektroencefalogram). Navíc musí splňovat požadavky nad rámec svého vzdělání. To znamená znát diagnostiku a léčbu poruch spánku, principy a obsluhu přístrojů, včetně schopnosti umět posoudit výsledky, znát dotázníky a škály (Šonka, 2005).
3.1
Příčiny nespavosti u hospitalizovaných pacientů Při hospitalizaci je nejčastější příčinou nespavosti vytržení z vlastního prostředí,
změna, nedostatek klidu a soukromí. Dále stres a strach z nemoci, bolesti, nejistota z budoucnosti, úzkost. Rozlišují se příčiny somatické, psychické a způsobené vnějšími 33
vlivy. Nejčastější somatické příčiny, které ruší spánek jsou bolest, potíže s vyprazdňováním, dušnost, změny fyziologických funkcí. Psychické příčiny souvisí se změnou prostředí, sociálních rolí, životního stylu. Vnější vlivy, které zhoršují spánek jsou lůžko, matrace, noční prádlo, nedostatečná hygiena dle zvyklostí, okolní teplota, zápach, světlo, hluk, poloha, kterou musí pacient zaujímat, neschopnost vykonávat navyklé večerní rituály, apod. (Sládková, 2006, s. 387-88). Činitelů, které znepříjemňují nemocným spánek při hospitalizaci je mnoho. Pozorná sestra by měla tyto okolnosti brzy zjistit a napravit, tak aby nebyla potřeba použití léků. Noční klid by měl platit nejen pro pacienta, ale i pro personál, který je často nešetrný a ruší pacienty. Pacienti se musí v noci kontrolovat a ošetřovat, ale v tichosti. Výhodou jsou noční světla, lampičky (Rošková, 2013, s. 36). Pacienty velmi obtěžuje předčasné probouzení, ať už z důvodu měření tělěesné teploty, nebo provozu oddělení. Z tohoto důvodu Fakultní nemocnice na Bulovce, umístila na přelomu roku 2008/2009 na své stránky anketu pro pacienty, kteří se mohli vyjádřit k času buzení. Na základě četných stížností posunuli dobu ranního vstávání na 7:00 hodinu. Avšak jak se dalo čekat,
s tímto rozhodnutím
nesouhlasily vrchní sestry, které obhajovaly své podřízené sestry s tím, že nemohou stihnout provést všechny úkony (hygiena pacientů, odběry, injekce, příprava k operaci, apod.) do ranní vizity (Bezděková, 2009). Tuto slabinu českého zdravotnictví kromě jiného, potvrdil i výzkum, v roce 2010 Kvalita očima pacientů, kdy téměř 64 % pacientů, bylo nespokojeno s časným ranním buzením (anonymouse, 2010). Narušení spánku může zhoršit proces léčby. Četné studie upozornily na nadměrnou hladiny hluku na JIP (jednotka intenzivnéí péče) často až 80 dB (decibelů) a noční odvětlení od 5-1400 luxů. Proto byla provedena pilotní studie v Číně, která se zaměřila na ucpávky do uší a oční masky, které se používají v domácích podmínkách a jestli mají tyto ochranné prostředky vliv na sekreci melatoninu a kortizolu. Výsledek potvrdil, že tyto ochranné pomůcky subjektivně zlepšily komfort pacienta a také množství REM fází spánku a zvýšily se i noční hladiny melatoninu (Hu, et al, 2010). Od té doby proběhlo několik podobných studií s podobným výsledkem. Jednou randomizovanou klinickou studií v Belgii, chtěli výzkumníci zjistit, zda použití ucpávek do uší může být prevencí deliria na JIP. Pacienti byli vybráni náhodně sestrou pomocí počítačového programu, podmínkou byl pobyt aspoň 24 hodin. 69 pacientů ucpávky do uší použilo, 67 pacientů 34
ne. Výsledky potvrdily hypotézu výzkumníků. Skupina, která použila ucpávky měla lepší spánek a zmatenost se dostavila později. Příznivé účinky byly nejsilnější během 48 hodin po přijetí (Rompaey, 2012). Jiná menší studie v USA hodnotila účinek podporujících intervencí na kvalitu a množství spánku u hospitalizovaných pacientů. V počáteční fázi, sestry prováděly před spánkem intervence, které pomáhají usnutí (zhasnutí světel a televize, zajištění optimální teploty vyvětráním a použití toalety). Ve výsledku pacienti v průměru udávali 5 hodin spánku, 3 krát se probudili a hlásili spánkové latence asi 15 minut. Za nejvýznamnější překážku v dobrém a kvalitním spánku označili bolest, rušení zaměstnanci a
spolubydlícími. Hladiny hluku byly
dostatečně nízké (35-40 dB), přesto nebyly pozitivně ohodnoceny, naopak hůře byly vnímány akustické přístroje (Thomas, et al, 2012). Spánková anamnéza a spánková hygiena Jedním z úkolů sestry je při prvním kontaktu s pacientem, který přichází s potížemi se spánkem, odběr spánkové anamnézy. Je však jen málo sester, které tuto činnost provádí. Především jsou to psychiatrické sestry pracující na ambulancích, nebo v komunitní péči. Sestry u lůžka získávají spánkovou anamnézu z důvodů zjišťování potřeb pacienta při poskytování ošetřovatelského procesu. Sestra by měla zjistit rozhovorem s pacientem pravidelnost, množství a kontinuitu spánku, dobu uléhání a za jakých podmínek, dále čas vstávání. Zajímá se o aktivitu a odpočinek během dne a zdali pacient chrápe (Nogová, 2009, s. 3). Přestože, se odběrem anamnézy zabývají převážně lékaři, jen málo z nich se o ní zmiňuje ve svých publikacích. otázky na které by měl pacient odpovědět uspořádal Honzák do přehledné tabulky.
35
Tabulka 5: Spánková anamnéza (Honzák, 2007, s. 9) •
Máte potíže při usínání
•
Máte zvýšenou potřebu spánku ve dne?
•
Jak vypadá váš cyklus spánek/ bdění?
•
Kolik hodin v noci spíte?
•
Jak dlouho trvá, než usnete?
•
Kolikrát za (typickou) noc se probudíte?
•
Za jak dlouho pak usínáte?
•
Chrápete v noci, máte pauzy v dýchání?
•
Musíte před usnutím pohybovat nohama, nebo v nich máte nepříjemné pocity?
•
Pohybujete nohama i ve spánku?
Zajímavým zjištěním je, že o spánkové hygieně ve svých pracích píše mnoho odborníků. Pokládají ji za velice důležitou, levnou a nedílnou součást léčby. Její nedodržování považují za hlavní příčinu spánkových poruch. Každý lékař bez rozdílu specializace by měl znát pravidla spánkové hygieny a pacienty edukovat. Praxe je ale jiná, čemuž nasvědčuje stále se zvyšující preskripce hypnotik (Závěšická, 2005, s. 126; Dragašek, Pálová, 2007, s. 130; Smolík et al, 2007, s. 4-5; Pretl, 2008, s. 13; Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 21-22; Lattová, 2009, s. 126; Moráň, 2009, s. 468; Kubišová, 2010, s. 204; Šonka, Espa-Červená, 2010, s. 193). Jsou to právě sestry, které se spánkovou hygienou zabývají, narozdíl od spánkové anamnézy. Pacienty opakovaně edukují a dohlížejí na její dodržování. Právě edukace je jednou z hlavních rolí sester při poskytování ošetřovatelské péče pacientům. Dodržování spánkové hygieny může být rozdílné podle typu oddělení a zdravotního stavu pacienta. Režimová opatření a dodržování pravidel je žádoucí na psychiatrických odděleních. Pacienti s psychickými poruchami mají tendenci k nadužívání léků, včetně hypnotik. Hledají rychlé řešení svých potíží a dodržovat pravidla, která se týkají spánku, nebo životosprávy neumí, nebo nechtějí ( Nogová, 2009, s. 3).
36
Ucelená pravidla spánkové hygieny jsou posána v tabulce podle Moráně. Tabulka 6: Spánková hygiena (Moráň, 2009, s. 468) 1. Pravidelně uléhat ke spánku a pravidelně vstávat. 2. Nepospávat během dne. 3. Postel používat pouze ke spánku a sexuální aktivitě. 4. Jít do postele přiměřeně fyzicky i psychicky unavený. 5. Před spaním se nepřejídat. 6. Zajistit přiměřenou pohybovou aktivitu během dne, ne těsně před spaním. 7. Zůstávat na lůžku jen po dobu spánku. 8. Při neusnutí do 30min.,vstát a dělat nezajímavou a monotónní práci. 9. Nepoužívat pravidelně kofein a alkohol před spaním. 10. Intermitentně použít hypnotika. 11. Nekouřit před spaním a při probuzení v průběhu noci. 12. Zařadit během dne chvilku, ve které je možno zorganizovat své plány tak, aby plánování nerušilo usínání a spánek. 13. Spát ve vyvětrané místnosti temperované na 17-21°C. 14. Zajistit pokud možno nehlučné a klidné prostředí. 15. Zajistit barevně, esteticky a ergonomicky příjemnou ložnici a lůžko, vyhnout se alergickým materiálům. 16. Při poruše zéjména usínání potlačit negativní myšlenky rušící spánek a usínání (samostatně, nebo s psychologem).
3.2
Podíl sestry na terapii
3.2.1 Farmakologická léčba poruch spánku Sestra se nemalou mírou na farmakoterapii podílí, a to nejen plněním ordinací lékaře. O to více, pracuje-li na psychiatrickém oddělení. Dokazuje to i nové vydání sazebníku výkonů pro psychiatrické sestry, mezi které mimo jiné patří Edukace psychiatrickou sestrou. Tyto výkony lze vykazovat zdravotní pojišťovně a sestrám zvyšuje kompetence. Dokument zahrnuje podávání informací o nutnosti užívání léků a
37
důsledky při jejich vysazení, dále způsob a dobu užívání, nežádoucí účinky a umět vysvětlit postupy, které tyto vedlejší účinky mohou zmírnit. Edukaci je vhodné zaměřit i na rodinu, která o duševně nemocného pečuje (anonymouse, 2012). S problematikou poruch spánku u duševně nemocných, se při poskytování ošetřovatelské péče setkávají i sestry na somatických odděleních. Mají-li možnost, je vhodné pokud si nevědí rady, požádat o konzultaci sestru s psychiatrickým a psychoterapeutickým vzděláním, která kromě jiného může doporučit i vhodnou relaxční techniku. (Vždyť i lékaři si v případě potřeby požádají o odborné konzilium). Podle somatických sester se ošetřovatelská diagnóza - Narušený spánek, nejčastěji objevuje u pacientů s psychózou, depresí, úzkostí a u manických pacientů. Hlavním úkolem sestry je sledování účinku psychofarmak v interakci s jinými léky a také kontrola požití léků, aby se předešlo shromažďování léků a eventuálnímu suicidálnímu pokusu (Čerňanová, 2011, s. 15-55). Pro kvalitní spánek je důležitá příprava. Kromě osobní přípravy pacienta, také úprava pokoje, lůžka. Pokud se pacient obává očekávaného vyšetření, operace, nebo má jiné starosti, měla by si sestra najít chvilku času a s pacientem promluvit. Často stačí vysvětlit postup a pacienta poučit. Bohužel nejjednodušší je podání hypnotik, přitom by to mělo být až poslední řešení. I když na druhou stranu je vhodné, aby před zákrokem se pacient vyspal a byl klidný, proto jsou hypnotika i součástí premedikace. Zásady, které musí sestra při podávaní hypnotik dodržovat: 1. Podat lék jen s ordinací lékaře. 2. Znát účinek léků, jeho délku, rychlost eliminace a z toho důvodu je
nesmí libovolně
zaměňovat, (ale takové kompetence u nás sestra stejně nemá, správně nemůže podat ani generikum, jen přesně naordinovaný lék, pozn. autora) 3. Dbát na to, aby pacient lék dostatečně zapil (Rošková, 2013, s. 36). Velká část sedativ i hypnotik působí tlumivě i během dne a hrozí riziko pádů. Potvrzuje to i retrospektivní kohortní studie z roku 2012 v USA, která sledovala, zda zolpidem je stejně rizikový jako opioidy, antidepresiva, sedativa, antipsychotika, benzodiazepiny a antihistaminika. Výsledek byl pozitivní a potvrdilo se zvýšené riziko pádů (Kolla et al, 2012). Přesto se zolpidem považuje za nejbezpečnější a proto nejužívanější hypnotikum, které je u nás registrované. Patří mezi hypnotika III.generace tzv. Z- preparáty (zolpidem, zopiklon, zaleplon), což jsou v současnosti léky první volby a benzodiazepinová hypnotika jsou lékem druhé volby. Barbituráty se téměř nepoužívají (Lattová, 2009, s. 128). I přes svoji bezpečnost by se 38
však Z-preparáty neměly užívat déle než 4 týdny a jen v případě potřeby, maximálně 5 krát týdně. Zolpidem - má rychlý nástup, ale krátkou dobu účinku, proto se má podávat těsně před spaním u pacientů, kteří mají problémy s usínáním. Poločas vylučování je asi 3 hod., tudíž nepůsobí ranní ospalost. Neovlivňuje spánkovou architekturu a REM fázi, nepůsobí dechový útlum, je dobře snášen. Nežádoucí účinky jsou ojedinělé např. nauzea, bolesti hlavy, závratě, zcela vyjímečně noční můry. Zopiklon - má střednědobý účinek, poločas vylučování až 7 hod. což může narušit pozornost a koncentraci v ranních hodinách. Navíc má účinek sedativní, antikonvulzivní, myorelaxační. Je hůře tolerován, mezi nežádoucí účinky patří kovová nahořklá pachuť v ústech po požití. Zaleplon - má velmi rychlý nástup účinku s krátkodobým efektem. Poločas vylučování je 1 hod. Vhodný k užití při předčasném probouzení, kdy umožní pacientovi dospat se (Anders, Švestka, 2005, s. 211; Závěšická, 2005, s. 124; Dragašek, Pálová, 2007, s. 129-130; Praško, Ticháčková, 2009, s. 21). Navíc Kubišová (2010, s. 205) doplňuje, že zolpidem dobře snáší i starší lidé, protože nenarušuje paměť. Není známé ani vzájemné ovlivňování s alkoholem, přesto se doporučuje abstinence. Nejvážnějším vedlejším účinkem mohou být sluchové i zrakové iluze až halucinace asi u 0,3 % pacientů, převážně žen. Léčba hypnotiky by měla být v kombinaci s nefarmakologickými postupy a samozřejmostí je odstranění příčiny nespavosti. Jinou moderní možností léčby je užití melatoninu. Dobré výsledky se ukazují o pacientů nad 55 let, při poruchách cirkadiánního rytmu, u nevidomých, u pacientů se schizofrenií a SAD. Zajišťuje lepší kvalitu spánku, zkracuje dobu usínání, zvyšuje ranní bdělost a celkově zlepšuje kvalitu života. Po ukončení léčby není znám syndrom z vysazení (Kubišová, 2010, s. 205; Šonka, Nevšímalová, 2008, s.106-108; Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 254; Lattová, 2009, s. 129). V dnešní době mohou mít pacienti s sebou v nemocnici vlastní léky, které jsou schopni si sehnat i ze zahraničí. Proto by sestra měla znát i nové preparáty jako melatonin a jeho agonistu ramelteon, který je volně prodejný jako potravinový doplněk v USA. Oba bývají velmi diskutovaným tématem mezi odborníky a jsou příjímány s různými rozpaky. Proto se provádí spousta výzkumů a studií. Z nichž jedna 12-týdenní otevřené studie USA se přiklání k tomu, že ramelteon je účinné a bezpečné hypnotikum. Výsledek této studie potvrzuje pozitivní vliv na spánkovou latenci a prodloužení celkové doby spánku u pacientů s psychiatrickými poruchami, 39
zejména při
úzkostech a depresi, včetně generalizované úzkostné poruchy.
Za
nejčastější nežádoucí účinky byly označeny bolesti hlavy, denní únava, agitace, a deprese. Nicméně, všechny byly jen přechodného charakteru (Gross, Nourse, Wasser, 2009). Při dlouhodobé nespavosti, hlavně u pacientů s duševními poruchami se používají k léčbě nespavosti převážně modernější antidepresiva trazodon, mirtazapin. Typické je užívání ve večerních hodinách, což někdy podceňují, nejen praktičtí, ale i somatičtí lékaři na odděleních. Někdy je dokonce nenasadí vůbec, potom je to právě sestra, která upozorní na změnu chování pacienta. Při zahájení léčby sestra vede pacienta k trpělivosti, protože účinek antidepresiv se dostaví později, jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole. Proto je vhodné monitorovat spánek a v iniciální fázi podávat hypnotika. Sestra sleduje vedlejší účinky. Především jsou to zažívací potíže, jako nauzea, průjem, zvýšená chuť k jídlu a s tím spojený váhový přírůstek, počáteční úzkost, agitovanost, bolest hlavy, eventuelně porucha sexuálních funkcí (Čerňanová, 2011, s. 37-38; Kosová, 2007a, s. 13-15).
3.2.2 Nefarmakologická léčba poruch spánku Nefarmakologické přístupy by měly být součástí léčby farmakologické. U dlouhodobých spánkových poruch, by měly být používány přednostně. Mají dlouhodobější efekt, ale pomalejší nástup účinku, což odrazuje nejen pacienty, kteří musí být motivováni, ale i odbornou veřejnost. KBT je zaměřená na způsoby myšlení a chování pacienta. Patří mezi ně kontrola stimulů, již popsaná spánková hygiena, Jacobsonova progresivní svalová relaxace, Schultzův autogenní trénink, imaginativní relaxace a jiné (Závěšická, 2005, s.125-127; Tormašiová, Feketeová, 2006, s. 548; Kosová, 2007a, s. 15; Praško, Ticháčková, 2009, s. 22-23; Dragašek, Pálová, 2007, s. 130). Zajímavé je zjištění, že v zahraničí již mnohem dříve byl prokázán pozitivní vliv KBT na chronickou nespavost. Proto je v této bakalářské práci zmínka o studii i staršího data. V letech 1995-1997 byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie, která hodnotila kognitivně behaviorální terapii jako léčbu chronické primární nespavosti. Pacienti byli náhodně rozděleni po 25 osobách na
40
dodržování jednotlivých typů KBT (spánková hygiena, kontrola stimulů, spánková restrikce, progresivní svalová relaxace
a kontrolní skupina s placebo efektem).
Ambulantní léčba trvala 6 týdnů, s následným pokračováním 6 měsíců. Výsledky naznačily, že KBT je vhodnou intervencí při
primárních spánkových poruchách
(Edinger, et al, 2001). Jinou možnou metodou, která usnadňuje spánek a zlepšuje kvalitu života je aerobní cvičení. Opět v USA byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie, která posuzovala účinek mírné aerobní pohybové aktivity s výukou spánkové hygieny pro zlepšení spánku, nálady a kvality života u dospělých pacientů s chronickou nespavostí. Fyzická aktivita zlepšila kvalitu spánku, spánkovou latenci, délku spánku. Navíc snížila depresivní příznaky, denní ospalost a zlepšila celkovou vitalitu (Reid, et al, 2010).
3.2.3 Alternativní terapie poruch spánku Přístup sestry k pacientovi by měl být komplexní. Kromě odborné péče by jejím cílem mělo být zajištění psychoterapeutického a klidného prostředí, které umožní pacientovi odpočívat. Může mu pomáhat relaxovat a tím snížit pacientovi obavy, strach, úzkost, které často pramení z nevědomosti. Úkolem sestry je
psychoterapeutický
přístup a neustálá, ale nenásilná komunikace s pacientem. Relaxačně mohou působit i některé aktivity během dne, včetně návštěvy příbuzných, což může mít pozitivní vliv na spánek v noci (Rošková, 2013, s. 37). Sestra může napomáhat pacientovi zlepšit spánek pomocí alternativních postupů a metod. Jednou z nich jsou bylinné preparáty. Měla by však znát také jejich nežádoucí účinky a interakce s jinými léky a pacienta na ně upozornit. Při lehčích formách se používají čajové směsi, nálevy, tinktury. Nejznámější je Valerianae radix (kozlíkový kořen), Melissae herba (meduňka lékařská), lupuli flos (chmelová šištice), Hyperici perforatum (třezalka tečkovaná), lavandulae flos (květ levandule). Nemají nežádoucí účinky, jako ovlivnění bdělosti ve dne a ranní únavu. To ale neznamená, že mohou být používána bez omezení. Neměly by se jimi zapíjet jiné léky, kombinovat s jinými hypnotiky, alkoholem (Spilková, Dvořáková, 2007, s. 75-78). Nejlepší anxiolytický a zároveň hypnotický účinek bylin potvrzuje i Navrátilová.
41
Konkrétně u chmelu otáčivého, kozlíku lékařského, třezalky tečkované, levandule lékařská a meduňky lékařské. Nejčastěji se používají ve formě čajových směsí. Levandule a meduňka mají dobré účinky ve formě oleje, který se používá v aromaterpii. Upozorňuje na vedlejší účinky třezalky, která je fotosenzibilní a může snižovat účinek hormonální antikoncepce (Navrátilová, 2011, s. 68-81). Bylo provedeno velké množství studií, zkoumající účinky bylin na nespavost. Výsledky jsou pozitivní i negativní, proto se stále více výzkumníků touto problematikou zajímá. Zde je uvedena alespoň jedna studie s kladným výsledkem. Poruchy spánku snižují kvalitu života u 50 % žen po menopauze. Doplňková a alternativní terapie může být užitečná. Cílem randomizované trojitě-zaslepené kontrolované studie v Iránu, bylo zhodnotit účinky extraktu kozlíku lékařského. Závěr studie svědčí o pozitivních účincích na nespavost u žen po menopauze. (Taavoni, et al, 2011). S rostoucím zájmem veřejnosti jsou stále více používány doplňkové a alternativní postupy při poruchách spánku. V průběhu posledních dvou desetiletí bylo provedeno několik studií. Systematické přehledy byly provedeny na akupunkturu a kozlík lékařský. Proto byla snaha výzkumníků v Austrálii prozkoumat i jiné alternativní
metody, včetně bylin a potravinových doplňků,
akupunktury, akupresury, jógy, tai chi, masáží, aromaterapie a homeopatie. Výsledkem je jasná podpora v léčbě chronické nespavosti u akupresury, tai chi a jógy. Smíšené důkazy svědčí pro akupunkturu a L-tryptofan a slabé účinky mají rostlinné léčivé přípravky, jako je kozlík lékařský (Sarris, Byrne, 2011). Pozitivní význam serotoninu i melatoninu je znám. Méně často je znám fakt, že pro jejich produkci je nutná aminokyselina tryptofan. U citlivých jedinců jeho nedostatek způsobuje psychické problémy, včetně nespavosti. Organismus si tryptofan neumí vyrobit, je nutno ho dodat potravou. Sestra může pacienty edukovat o vhodných potravinách, jako např. špenát, brokolice, sojové boby, avokádo, ořechy, žampiony, tuňák, krevety, krůta, kuřecí prsa a játra, olomoucké tvarůžky. Dále vitamíny B,C, zinek, sluneční svit (Honzák, 2011). I dávná rada našich babiček, které doporučovaly teplé mléko nejlépe s medem, souvisí s tryptofanem. Nejen mléko, ale i pivo obsahuje tryptofan. Před používáním piva, jako prostředku na spaní však odborníci varují. A to proto, aby jedinci nakonec neměli problémy nejen se spánkem, ale i se závislostí pokud by si na spaní dávali tzv. schlaftrunk (Smolík, 2001, s. 220). Jiná alternativní metoda a sice reflexologie se 42
ukazuje být účinná v porodnictví. Dokazuje to randomizovaná kontrolovaná studie, která se zabývala efektivitou reflexní masáže chodidel u tchajwanských žen po porodu. Cílem bylo zlepšit kvalitu spánku, což se potvrdilo. Proto by porodní asistentky měly být podporovány k alternativní terapii, aby získaly vzdělání v reflexologii a aplikovaly ji v klinické praxi (Li et al, 2011). Jiná randomizovaná kontrolovaná studie opět provedena v Taiwanu, sledovala účinky poslechu nekomerční (relaxační) hudby na kvalitu nočního spánku u pacientů na jednotce intenzivní péče. Cílem bylo zjistit účinek relaxace na srdeční rytmus, krevní tlak a dechovou frekvenci. Zjištění poskytlo pozitivní důkazy pro sestry k použití uklidňující hudby jako ošetřovatelské intervence při poruchách spánku (Chang et al, 2012). Honzák také na základě zkušeností svých pacientů píše, že jim pomáhá usnout, když poslouchají rádio, za lepší považují potichu mluvené slovo, než hudbu. Dále tvrdí, že neurofyziologové zjistili pozitivní účinek představy temně modré barvy, která připomíná modř klidného a hlubokého moře. Údajně dochází ke zpomalení mozkové elektrické aktivity, která je typická pro počáteční stadia spánku (Honzák, 2010). Sestra se podílí svoji činností i na světloléčbě. Nejúčinnější je aplikace světla brzy ráno. Není již nutné dívat se přímo do světla, což bylo pro pacienty velmi nepříjemné, mohou si číst, nebo jinak pracovat, ale vzdálenost od zdroje by měla být asi 40 cm. Při větší vzdálenosti se doba terapie prodlužuje. Úkolem sestry je, aby na pacienty dohlížela, motivovala je a dobu fototerapie jim zpříjemnila. Velký význam by mohlo mít využití narůstajícího světla, protože pro organismus je přirozené probouzet se svítáním. K tomu slouží simulátory svítání (dawn simulátor), bohužel ekonomická situace nedovoluje, aby se tyto přístroje používaly. Ale jejich využití je možné v domácích podmínkách a o tom může sestra pacienty informovat (Janů, Váchová, Racková, 2010, s. 160-61).
3.3
Ošetřovatelský proces u poruch spánku. Ošetřovatelský proces probíhá v 5 fázích.
1. fáze je posouzení, získání informací od pacienta, příbuzných.
43
2. fáze znamená stanovení ošetřovatelské diagnózy, nejlépe podle NANDA(North American Association for Nursing Diagnosis) taxonomie II - diagnostická doména 4. Aktivita - odpočinek a 5. Vnímání - poznávání. Možné ošetřovatelské diagnózy jsou: porušený spánek 00095, spánková deprivace 00096, únava 00093, deficit vědomostí 00126. 3. fáze stanovení cíle 4. fáze popsání intervencí sestry 5. fáze hodnocení (Mikšová, et al, 2006, s. 126-28). Problematika nespavosti je jedna z nejčastějších intervencí, kterými se sestra při plánování ošetřovatelské péče zabývá. Při příjmu pacienta by sestra měla zjistit osobní a spánkovou anamnézu. Pomocníkem jí může být dotazník, ve kterém jsou přesně stanoveny otázky, na které pacient odpoví. Kromě změření fyziologických funkcí, výšky, hmotnosti, BMI (body mas index) si pacienta prohlédne a zjišťuje možné známky nespavosti, jako kruhy pod očima, červené spojivky, podrážděnost, zívání, třes rukou, nepozornost, únava, obezita, apod. Zajímá se také o možnou příčinu nespavosti. Na základě zjištění stanoví ošetřovatelskou diagnózu, cíl a plán péče (Vránová, 2007, s. 46). Nejčastěji používané intervence, které se při poruchách spánku používají: eliminovat rušivé momenty, zajistit tiché a klidné prostředí, pečovat o přiměřenou teplotu v místnosti, o lůžko, prádlo, čistotu, hygienu, poskytnout lampičku, podporovat navyklé rituály, udržovat aktivitu během dne, naučit pacienta alternativní způsoby zvládání stresu, úzkosti, nespavosti, sledovat bolest, nepohodlí, polohu, sledovat účinek léků a jejich vedlejší účinky, omezit tekutiny ve večerních hodinách a stimulující látky již v odpoledních. Shrnutě řečeno dbát na dodržování spánkové hygieny a pacienta edukovat (Sládková, 2006, s. 388; Vránová, 2007, s. 46). Jako podklad validity ošetřovatelský diagnóz NANDA International, bylo provedeno malé pilotní šetření u tří pacientů s diagnózou, RS (roztroušená skleróza), DM II. typu (diabetes mellitus), deprese. Byly sledovány limity životního stylu u pacientů s těmito chronickými onemocněními. Jedním z limitů, který ovlivňoval pacientku s RS byla i porucha spánku a to na 6 příčce z 10. Bohužel s pacientkou s depresí, u které se dalo předpokládat poruchy spánku na jedné z předních příček, se šetření nepodařilo dokončit z důvodu 44
poruchy kognitivních funkcí (Chrastina et al, 2012, s. 308-10). Jiný projekt zabývající se ověřením a sestavením relevantních ošetřovatelských diagnóz v NANDA - I byla pilotní studie, která se v roce 2009 zabývala výhodami elektronické dokumentace v DP (domácí péči). Byly vybrány 3 agentury DP u nás, kde bylo potvrzeno 140 různých ošetřovatelských diagnóz, z toho jich 41 bylo více než v 10% zastoupení. Nespavost se umístila na 18. místě téměř u 20 % klientů. Pro zajímavost na 1. místě s 50% výskytem byla oš. diagnóza Riziko pádů. Výsledky navíc ukázaly, že použití jednotné terminologie, především ošetřovatelských intervencí, usnadňuje sestrám administrativu a je srozumitelnější při vykazování výkonů pojišťovnám (Jarošová, 2012, s. 87-97). Překvapující výsledek jedné studie ukazuje, že akutní bolest nemusí narušovat spánek, tak jak se předpokládá. Cílem bylo porovnat výsledky validity ošetřovatelských diagnóz Akutní bolest v NANDA doménách v České a Slovenské republice. Bylo zkoumáno chování - hledání úlevové polohy, ochranné gesta a pod., dále fyziologické změny krevního tlaku, srdeční frekvence. V ČR jako hlavní znak akutní bolesti bylo hledání úlevové polohy a narušený spánek byl až na 8. místě. Ve SR narušený spánek nebyl dokonce vůbec uveden (Zeleníková, et al, 2011, s. 12-16). V zahraničí byla vydána kniha ,,Sleep Disorders and Sleep Promotion In Nursing Practice” (Redeker, McEnany, 2011) která je jedinečná v tom, že zkoumá spánek a poruchy spánku z ošetřovatelské pohledu. Podává zprávy o výzkumech a léčebných přístupech založené na důkazech. Je cenným zdrojem informací pro profesionály klinického ošetřovatelství. Představuje nejnovější vědecké důkazy pro podporu zdraví, prevenci a léčbu poruch spánku. Ve 24 kapitolách je rozdělena do čtyř jednotek na normální spánek, poruchy spánku, role sester v oblasti podpory spánku ve zdravotnických zařízeních a budoucí směry v propagaci spánku. Kromě toho je popsáno jak se spánek může projevit u psychiatrických poruch, dětí a u etnických skupin. Dále jak používat doplňkovou a alternativní terapii. (Redeker, McEnany, 2011). Bohužel u nás žádná podobná ucelená publikace pro sestry nebyla dohledána (pozn.autora). Ve třetí kapitole byly popsány způsoby terapie, na kterých se všeobecná sestra v rámci svých možností a kompetencí může podílet. Bylo dohledáno jen málo relavantních zdrojů tykajících se znalostí nebo zkušeností s pravidlami spánkové hygieny. Proto byla použita i nerecenzovaná periodika a učebnice. Přestože při 45
poskytování ošeřovatelské péče sestry téměř každou noční službu řeší nespavost u pacientů, jen velice málo z nich o tom publikuje. Podle dohledaných poznatků je v zahraničí více věnována pozornost alternativním metodám, které usnadňují spánek pacientům. U nás se odborníci ve velké míře zabývají hlavně farmakoterapií. Dílčí cíl byl splněn.
46
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo předložit přehledné informace o tom, jaký vliv mají poruchy spánku na psychické a somatické zdraví dospělých pacientů. Podle zjištěných výsledků má až 50 % populace potíže se spánkem a lze je proto považovat za civilizační choroby. Navíc prevalence onemocnění neustále stoupá (Nevšímalová, 2008; Šedivá, 2009, s. 16; Wallander et al, 2007, p. 338-40). Poruchy spánku negativně ovlivňují fyzické i psychické zdraví a zhoršují tím kvalitu života pacientů. Navíc mají negativní socioekonomické důsledky, které zvyšují počet dopravních nehod, úrazů a pracovních neschopností (Honzák, 2006, s. 20; Moráň, 2009, s. 470). Dílčím cílem č.1 bylo předložit poznatky o klasifikaci, příčinách a důsledcích vybraných poruch spánku. Někteří autoři se přiklánějí ke staršímu dělení na Dysomnie a Parasomnie (Jirák, 2005, s. 11-13; Honzák, 2007, s. 20). Většina odborné veřejnosti z dohledaných zdrojů používá Mezinárodní klasifikace poruch spánku a bdění (ICSD 2International Classification of Sleep Disorders) z roku 2005 (Pretl, 2007, s. 126; Nevšímalová, 2008; Vašutová, 2009a, s. 18; Dragašek, Pálová, 2007, s. 127; Kubišová, 2010, s. 202). Z vybraných poruch spánku byla popsána insomnie, hypersomnie, parasomnie a poruchy cirkadiánního rytmu. Nejčastějším typem je insomnie, vyskytující se až u 20% dospělé populace. Novější klasifikaci nespavosti (ICSD 2International Classification of Sleep Disorders) popisují (Pretl, 2008, s. 10; Smolík et al, 2007, s. 2; Tormašiová, Feketeová, 2006, s. 546; Nevšímalová, 2007, s. 89). Příčinou akutní nespavosti je stres. Chronická nespavost je nejčastěji způsobena somatickými a duševními poruchami. Velký podíl má nedodržování spánkové hygieny a zevní vlivy (Smolík et al, 2007, s. 1-2; Anders, Švestka, 2005, s. 210; Pretl, 2008, s. 11; Kubišová, 2010, s. 200; Nevšímalová, 2008; Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 252). Moráň (2008, s. 166) rozdělil příčiny na psychiatrické, neurologické a somatické. Méně častá je hypersomnie, která má však negativní společenské a zdravotní důsledky. Příčinou jsou jiné poruchy spánku, životospráva, zneužívání léků, alkoholu. Zvláštním typem hypersomnie je narkolepsie primární a sekundární, dále s kataplexií a bez kataplexie
47
(Nevšímalová, 2007, s. 177-80; Moráň, 2009, s. 469). Příčinou, kromě deficitu hypokretinu a genetické zátěže podle některých popsaných studií, mohou být infekce chřipky a vakcinace proti viru H1N1, konkrétně očkovací látka Pandemrix. Dále také streptokokové infekce,
poranění mozku, tumory, sarkoidóza, roztroušená skleróza,
encefalitida, nebo i jiná genetická onemocnění CNS (Pretl, 2007, s. 125; Skálová, 2012; Aran, 2009, s. 979-83; Šonka, 2011, s. 16-17; Partinen et al, 2012). Mezi parasomnie patří somnabulismus, pavor nocturnus, enuresis nocturna, spánková obrna, spánková opilost, mluvení ze spánku, skřípání zuby, chrápání. (Moráň, 2006, s. 442-44; Novák, Slonková, 2008, s. 284-85; Nevšímalová, 2008; Vasilková, 2012, s. 4). Dohledané studie upozorňují na nebezpečí chrápání, které může způsobit cévní mozkovou příhodu a plicní embolii (Cho, Witting, Verma et al, 2011, s. 751-57). Méně znám je syndrom poruchy spánku s nočním jedlictvím a pitím, jehož příčinou jsou faktory genetické, biologické a emoční (Honzák, 2007, s. 21; Faltus, 2007, s. 292-93). Parasomnie jsou všeobecně
způsobeny
stresem,
hlavně
posttraumatickou
stresovou
poruchou,
biologickými procesy v těle, zevním prostředím, onemocněním nebo poraněním CNS (Honzák, 2007, s. 21; Moráň, 2006, s. 442; Novák, Slonková 2008, s. 285). Stále častěji se vyskytují poruchy cirkadiánního rytmu, které jsou přehledně rozděleny také v klasifikaci podle ICSD-2 (Nevšímalová, 2007, s. 192). Příčin je velké množství, nerespektování dne a noci, moderní styl života, létání mezi časovými pásmy, práce ve směnném provozu, ale také se vyskytují u nevidomých pacientů. Z těchto a jiných příčin dochází k poruchám vylučování melatoninu. (Janů, Váchová, Racková, 2010, s. 160; Illnerová, Sumová, 2008, s. 224-27;
Nevšímalová, 2008; Smolík, 2008, s. 117;
Martinez, Carmo Sfreddo Lenz, Barreto, 2008). Bylo provedeno velké množství studií o důsledcích práce na směny. U zdravotníků dochází častěji k chybám a sami jsou ohroženi na zdraví, především nádorovým onemocněním (Dorian, 2006; Chan, 2009; Zencirci, Arslan, 2011; Erren et al, 2010; Pronk et al, 2010; Peplonska et al, 2012; Davis et al, 2012; Slack et al, 2012). Bylo dohledáno dostatečné množství poznatků o klasifikaci, příčinách a důsledcích vybraných poruch spánku, jak na psychické, tak i na somatické zdraví, nejen pacientů, ale i zdravotníků. Proto je důkležité se touto otázkou zabývat a provádět další průzkumy. Dílčí cíl práce byl splněn. 48
Dílčím cílem č.2 bylo předložit poznatky o poruchách spánku, jako součásti vybraných duševních poruch a jejich léčbě.
Až 75 % pacientů s akutní duševní
poruchou trpí některou formou poruch spánku. Důležitá je včasná diagnostika a léčba, která by měla být komplexní, aby se zlepšil průběh a prognóza duševního onemocnění a předešlo se negativním důsledkům (Borzová, 2009, s. 127; Smolík, 2005, s. 239; Praško, 2008; Kosová, 2007b, s. 170). Deprese se projevuje mimo jiné předčasným ranním probouzením. Vhodnou léčbou jsou antidepresiva se sedativním účinkem, v iniciální fázi, je možno podávat hypnotika III. generace (Šonka, Pretl, 2009, s. 41; Holanová 2011, s. 18). Bipolární afektivní porucha se projevuje malou potřebou spánku, neschopností usnout a udržet spánek. K léčbě se používají
tymostabilizátory,
antipsychotika, benzodiazepiny (Smolík, 2005, s. 240; Praško, 2008; Piško, 2012, s. 11). Úzkostné poruchy a poruchy spánku se navzájem ovlivňují. Poruchy spánku mohou být spouštěčem i příznakem úzkostných poruch a naopak. Nejvhodnější způsob léčby je psychoterapie včetně alternativních metod a dodržování spánkové hygieny, protože hrozí riziko vzniku závislosti a také sebevražedné jednání (Smolík, 2005, s. 240; Praško, 2008; Susánszky, Hajnal, Koop, 2011). U sezónní afektivní poruchy je typická hypersomnie a jedním z účinných způsobů léčby je fototerapie, kterou potvrzují i některé uvedené studie. Kromě bílého světla byl prokázán účinek i u světla modrého s krátkou vlnovou délkou (Praško et al., 2011, s. 472-77; Janů, Váchová, Racková, 2010, s.161-63; Desan et al, 2007; Meesters et al, 2011). Průzkumy potvrzují i pozitivní účinek léků agomelatinu a ramelteonu (Kitzlerová, Anders, 2010; Šonka, 2008, s. 108; Zammit, 2007). Spánková latence, zhoršené probouzení a ospalost během dne se projevuje u pacientů se schizofrenií, kdy právě tyto příznaky mohou být signálem relapsu onemocnění (Smolík, 2005, s. 241; Mohr, Látalová, Masopust, 2012, s. 123-27) Na základě provedené meta-analýzy staršího data bylo prokázáno, že samotná antipsychotika nezpůsobují poruchy spánku a jsou bezpečná. Jde o vnitřní poruchu funkce v mozku (Chouinard, Poulin, Stip, Qodbout, 2004, pp. 957-66).
Výrazné
spánkové poruchy se vyskytují u pacientů se syndromem závislosti, obzvláště závažné jsou poruchy při odvykacím stavu (Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 252). Výsledky studií potvrdily negativní vliv psychoaktivních látek a alkoholu na spánek a bdění. Nejčastější poruchou je insomnie a hypersomnie (Piško, 2012, s. 12; Roehrs, 49
Roth, 2008;
Zhabenko, Wojnar, Brower, 2012; Mahfoud et al, 2009, p. 38-40).
Vhodnou léčbou, kromě psychoterapie je ramelteon (Brower et al, 2011). Bylo dohledáno dostatečné množství poznatků, které potvrzují jasnou souvislost mezi poruchami spánku a vybranými duševními poruchami. Druhý dílčí cíl byl splněn. Dílčím cílem č.3 bylo předložit poznatky o roli všeobecné sestry podílející se na terapii, včetně alternativních způsobů léčby a poskytování ošetřovatelské péče dle zásad NANDA International. Jednou z rolí sestry je uspokojovat biologické potřeby pacienta, mezi které patří i spánek. Až 50-70 % pacientů si během hospitalizace stěžuje na narušený spánek a úkolem sestry je spánek zkvalitnit a zpříjemnit. Faktory, které narušují spánek mohou být vnitřní, například somatické onemocnění, bolest, strach, nejistota, potíže s vyprazdňováním, dušnost a jiné. Mezi vnější faktory patří změna prostředí, nedostatek soukromí, hluk, okolní teplota, zápach, světlo, přikrývky, poloha pacienta a další (Sládková, 2006, s. 10; Šonka, 2005). Podle zjištěných informací pacienty velice obtěžuje hluk a předčasné probouzení v ranních hodinách (Rošková, 2013; Bezděková, 2009; Hu, et al, 2010; Rompaey, 2012; Thomas, et al, 2012). Hlavním úkolem terapeuta, ale i sestry, je zjištění spánkové anamnézy pacienta a edukace o spánkové hygieně (Nogová, 2009, s. 3). Bylo dohledáno velice málo poznatků o tom, zda sestry provádějí a znají pravidla spánkové hygieny, přestože je všeobecně známo, že pacienty opakovaně edukují. Většina dohledaných pravidel spánkové hygieny byla posána lékaři (Závěšická, 2005, s. 126; Dragašek, Pálová, 2007, s. 130; Smolík et al, 2007, s. 4-5; Pretl, 2008, s. 13; Praško, Ticháčková, 2009, s. 21-22; Lattová, 2009, s. 126; Moráň, 2009, s. 468; Kubišová, 2010, s. 204; Šonka, EspaČervená, 2010, s. 193). Sestry se podílejí svojí činností i na farmakoterapii. Měly by znát dobu působení, účinky, včetně nežádoucích nejen hypnotik, ale i sedativ, a také vzájemné interakce s jinými léky. Jedním z vedlejších účinků je riziko pádů. Jiný přístup řešení nespavostí u pacientů budou mít sestry na psychiatrických a somatických odděleních. Výhodou je vzájemná konzultace a pomoc (anonymous, 2012; Čerňanová, 2011, s. 15-55; Rošková, 2013; Kolla et al, 2012). Nejčastěji užívaná hypnotika jsou zolpidem, zopiklon, zaleplon, melatonin, ramelteon, některá z nich nejsou v ČR registrována, ale v zahraničí jsou volně prodejná a proto je pacienti mohou mít s sebou.
50
(Anders, Švestka, 2005, s. 211; Závěšická, 2005, s. 124; Dragašek, Pálová, 2007, s. 129-30; Kubišová, 2010, s. 205; Šonka, Nevšímalová, 2008, s. 106-08; Praško, Závěšická, Ticháčková, 2009, s. 254; Lattová, 2009, s. 129; Gross, Nourse, Wasser, 2009). Z nefarmakologických metod léčby je důležitá, režimová a kognitivněbehaviorální terapie používána především u pacientů s psychickými poruchami, jejichž problémy se spánkem jsou dlouhodobé. Sestry většinou mají znalosti i zkušenosti s těmito metodami a mohou se přímo podílet na terapii, nebo pacienty a jejich rodinu edukovat. Nejúčinnější je Jacobsonova progresivní svalová relaxace, Schultzův autogenní trénink, imaginativní relaxace, kontrola stimulů a pravidla spánkové hygieny (Závěšická, 2005, s. 125-27; Tormašiová, Feketeová, 2006, s. 548; Kosová, 2007a, s. 15; Praško, Ticháčková, 2009, s. 22-23; Dragašek, Pálová, 2007, s. 130; Edinger, et al, 2001; Reid, et al, 2010). Mezi alternativní terapii patří i užití bylin. Byl prokázán pozitivní vliv kozlíku lékařského, chmelu otáčivého, třezalky tečkované, levandule lékařské a meduňky lékařské ve formě čaje nebo aromaterapie (Spilková, 2007, s. 7578; Navrátilová, 2011, s. 68-81; Taavoni, et al, 2011). Slabý účinek bylin vyvrátil provedený systematický přehled alternativních postupů, který naopak jasně prokázal pozitivní vliv akupunktury, akupresury, tai chi, jogy, ale také L-tryptofanu (Sarris, Byrne, 2011; Li et al, 2011). Potraviny, které obsahují aminokyselinu tryptofan (špenát, brokolice, sojové boby, avokádo, ořechy, žampióny, tuňák, krevety, krůta, kuřecí prsa a játra, olomoucké tvarůžky, med, pivo a jiné), může sestra pacientovi doporučit zařadit do svého jídelníčku (Honzák, 2011; Smolík, 2011, s. 220). Jiné alternativní metody, které usnadňují pacientům spánek a sestra je schopna v rámci svých zkušeností a možností zařadit mezi intervence na zlepšení spánku je muzikoterapie, fototerapie, používání simulátorů svítání (Chang
et al, 2012;
Honzák, 2010; Janů, Váchová,
Racková, 2010, s. 160-161). Při tvorbě ošetřovatelského procesu, který probíhá v 5 fázích, sestra postupuje podle zásad NANDA taxonomie. Nejčastější ošetřovatelské diagnozy řešící problematiku spánku jsou porušený spánek 00095, spánková deprivace 00096, únava 00093, deficit vědomostí 00126 (Mikšová, et al, 2006, s. 126-28). Intervence, které sestra při poskytování ošetřovatelské péče provádí, vychází již z výše zmíněných zásad spánkové hygieny, farmakoterapie i alternativních
způsobů
poskytování péče (Vránová, 2007, s. 46; Sládková, 2006, s. 38). Poruchy spánku jsou 51
častým problémem a sestry téměř každou noční službu řeší nespavost u pacientů. Přesto dohledaná šetření ukazují, že porušený spánek se nevyskytuje na předních příčkách ošetřovatelských diagnoz. Je to možná dáno tím, že je jen velice málo validních šetření prováděných
všeobecnými
sestrami,
které
by
se
zabývaly
nespavostí
u
hospitalizovaných pacientů. (Chrastina et al, 2012, s. 308-310; Jarošová, 2012, s. 8797; Zeleníková, et al, 2011, s. 12-16). Bylo dohledáno velké množství poznatků o farmakoterapii, alternativních způsobech léčby, spánkové hygieně o kterých psali odborníci, především z řad lékařů. Nebyly nalezeny téměř žádné recenzované články a jen velice málo nerelevantních zdrojů od všeobecných sester. Z toho důvodů byly použity i nerecenzované články a učebnice. Je důležité, aby se v budoucnosti
sestry tématikou poruch spánku více
zabývaly a vyměňovaly si tak zkušenosti důležité při poskytování ošetřovatelské péče u hospitalizovaných pacientů. Samotné sestry mohou trpět poruchami spánku a jsou tak ohroženy na zdraví. Proto by ve vlastním zájmu měly znát pravidla spánkové hygieny a rizika užívání hypnotik. Třetí dílčí cíl bakalářské práce byl splněn.
52
BIBLIOGRAFICKÉ CITACE
[1] ANDERS, Martin a Jaromír ŠVESTKA. Hypnotika: současné možnosti a nové trendy v léčbě nespavosti. Psychiatrie. 2005, roč. 9, č. 3, s. 209-220. ISSN 1212-6845. Dostupné z: www.tigis.cz/casopisy/pro-lekare/item/232-psychiatrie-3-2005.html [2] ANONYMOUSE. Nejkvalitnější nemocnice očima pacientů byla vyhlášena. In: SPOJENÁ AKREDITAČNÍ
KOMISE.
[online].
2010
[cit.
2013-03-28].
Dostupné
z:
http://www.sakcr.cz/cz-main/archiv-aktualit/nejkvalitnejsi-nemocnice-ocima-pacientubyla-vyhlasena-.490/ [3] ANONYMOUSE. Výkony pro psychiatrické sestry: Edukace psychiatrickou sestrou. In: Psychiatrická sekce České asociace sester [online]. eStránky.cz, 2012 [cit. 2013-03-28]. Dostupné
z:
http://www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz/clanky/aktuality/vykony-
psychiatrickych-sester.html [4] ARAN, Adi. et al.
Elevated Anti-Streptococcal Antibodies in Patients with Recent
Narcolepsy Onset. Sleep [online]. 2009, roč. 32, č. 8, pp. 979–983 [cit. 2013-04-06]. ISSN 0161-8105. Dostupné z: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813580&anno=2 [5] BEECROFT, JM. et al. Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive care medicine [online]. 2008, roč. 34, č. 11, pp. 2076-83 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1432-1238. DOI: 10.1007/s00134-0081180-y. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18521566 [6] BEZDĚKOVÁ, Marie. Bulovka chce budit pacienty později. Sestry se brání. Týden.cz [online].
2009
[cit.
2013-03-28].
Dostupné
z:
http://www.tyden.cz/rubriky
/domaci/bulovka-chce-budit-pacienty-pozdeji-sestry-se-brani_106119.html [7] BORZOVÁ, Claudia. Nespavost a jiné poruchy spánku: pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2009, 141 s. ISBN 978-80-247-2978-7. [8] BORZOVÁ, Claudia. Spánek a paměť ve vztahu k medikaci. Psychiatrie pro praxi. 2008, roč. 9, č. 5, s. 213-216., roč. 9, č. 5, s. 213-216. ISSN 1803-5272. Dostupné z: http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2008/05/04.pdf [9] BROWER, Kirk J. et al. Ramelteon and Improved Insomnia in Alcohol-Dependent Patients: A Case Series. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication
53
of the American Academy of Sleep Medicine [online]. 2011, roč. 7, č. 3, pp. 274–275 [cit. 2013-03-28].
ISSN
1550-9389.
DOI:
10.5664/JCSM.1070.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113966/ [10] ČERŇANOVÁ, Andrea. Ošetrovanie chorých: s psychickými problémami na somatických oddeleniach ; učebnica pre fakulty ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 2011, 88 s. ISBN 978808-0633-547. [11] DAVIS, S. et al. Night shift work and hormone levels in women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. [online]. 2012, roč. 21, č. 4, pp. 609-18 [cit. 2013-03-27]. ISSN 15387755 DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-11-1128. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22315366 [12] DESAN, Paul H. et al. A controlled trial of the Litebook light-emitting diode (LED) light therapy device for treatment of Seasonal Affective Disorder (SAD). BMC Psychiatry [online]. 2007, roč. 7, č. 38 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1471-244X. DOI: 10.1186/1471244X-7-38. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1971065/ [13] DORRIAN, J. et al. A pilot study of the safety implications of Australian nurses' sleep and work hours. Chronobiology International [online]. 2006, roč. 23, č. 6, pp. 1149-63 [cit. 2013-03-26].
ISSN 1525-6073 Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
17190702/ [14] DRAGAŠEK, Jozef a Eva PÁLOVÁ. Nespavosť a jej liečba. Geriatria. 2007, roč. 13, č. 3, s. 126-131. ISSN 1335-1850. Dostupné z: http://www.geriatria.sk/files/geriatria/ geriatria2007-3.pdf [15] EDINGER, JD. et al. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association [online]. 2001, roč. 285, č. 14, pp. 1856-64 [cit. 2013-03-28]. ISSN 15383598. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11308399 [16] ERREN, Thomas C. et al. Shift Work and Cancer. Deutsches Ärzteblatt International [online]. 2010, roč. 107, č. 38, pp. 657–662 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1866-0452. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0657.
Dostupné
z:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2954516 [17] FALTUS, František. Syndrom nočního jedlictví. Čes. a slov. Psychiat. [online]. 2007, roč. 6,
č.
103,
s.
291-296
[cit.
2013-03-26].
54
ISSN
1212-0383
Dostupné
z:
http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2007_6_291_296.pdf [18] GROSS, Paul K, Rosemary NOURSE a Thomas E WASSER. Ramelteon for Insomnia Symptoms in a Community Sample of Adults with Generalized Anxiety Disorder: An Open Label Study. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine [online]. 2009, roč. 5, č. 1, pp. 28–33 [cit. 2013-0328].
ISSN
1550-9389.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2637163/ [19] HOFSTETTER, John R, Paul H LYSAKER a Aimee R MAYEDA. Quality of sleep in patients with schizophrenia is associated with quality of life and coping. BMC Psychiatry [online]. 2005, roč. 5, č. 13 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1471-244X. DOI: 10.1186/1471244X-5-13. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC554780/ [20] HOLANOVÁ, Marta. Léčba deprese u pacientů s insomnií. Practicus [online]. 2011, roč. 10,
č.
1,
s.
18
[cit.
2013-03-17].
ISSN
1213-8711.
Dostupné
z:
http://web.practicus.eu/sites/cz/Stranky/Archiv.aspx [21] HONZÁK, Radkin. Co dělat, když nemůžete usnout?. In: Psychologie.cz: wellness pro vaši duši [online]. 2010 [cit. 2013-04-04]. Dostupné z: http://psychologie.cz/co-delat-kdyznemuzete-usnout/ [22] HONZÁK, Radkin. Co sezobnout, když nejde usnout. In: Psychologie.cz: wellness pro vaši duši [online]. 2011 [cit. 2013-04-04]. Dostupné z: http://psychologie.cz/co-sezobnoutkdyz-nejde-usnout/ [23] HONZÁK, Radkin. Poruchy spánku a jejich léčení. Practicus [online]. 2007, roč. 6, č. 9, s. 20-22 [cit. 2013-03-17]. ISSN 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/ Archive/practicus07-09.pdf [24] HU, Rong-fang. et al. Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment. Critical care [online]. 2010, roč. 14, č. 2 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1364-8535. DOI: 10.1186/cc8965. Dostupné z: www.ncbi.nlm.nih.gov%2Fpmc%2Farticles%2FPMC2887188%2F [25] CHAN, MF. et al. Factors associated with perceived sleep quality of nurses working on rotating shifts. Journal of Clinical Nursing [online]. 2009, roč. 18, č. 2, pp. 285-93 [cit. 2013-03-26]. ISSN 1365-2702 DOI: doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02583.x. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19120755
55
[26] CHANG, ET. et al. The effects of music on the sleep quality of adults with chronic insomnia using evidence from polysomnographic and self-reported analysis: a randomized control trial. International journal of nursing studies [online]. 2012, roč. 49, č. 8, pp. 92130 [cit. 2013-03-28]. ISSN 1873-491X. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2012.02.019. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22494532&anno=2 [27] CHO, Jin-Gun a et al. Tissue Vibration Induces Carotid Artery Endothelial Dysfunction: A Mechanism Linking Snoring and Carotid Atherosclerosis?. Sleep [online]. 2011, roč. 34, č. 6, pp. 751–757 [cit. 2013-03-26]. ISSN 0161-8105. DOI: 10.5665/SLEEP.1042. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3099496/ [28] CHOUINARD, Sylvie. et al. Sleep in Untreated Patients With Schizophrenia: A MetaAnalysis. Schizophrenia Bulletin: Oxford Journals Medicine [online]. 2004, roč. 30, č. 4, pp.
957-967
[cit.
2013-03-27].
ISSN
1745-1701.
Dostupné
z:
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/30/4/957.full.pdf [29] CHRASTINA, Jan. et al. Zkoumání limitů životního stylu jedinců s chronickým onemocněním: (První zkušenosti s metodikou kvalitativního výzkumu v ošetřovatelství). Kontakt: Ošetřovatelství [online]. 2011, roč. 14, č. 3, s. 298-314 [cit. 2013-03-28]. ISSN 1804 ‐ 7122. Dostupné z: http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/administrace/clankyfile/ 20121012105342220947.pdf [30] ILLNEROVÁ, Helena a Alena SUMOVÁ. Vnitřní časový systém. Psychiatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, č. 5, s. 224-227 [cit. 2013-03-17]. ISSN 1803-5272. Dostupné z: http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2008/05/02.pdf [31] JANŮ, Luboš, Petra VÁCHOVÁ a Sylva RACKOVÁ. Léčba jasným světlem: alternativní metoda, nebo opomíjená evidence-based léčba?. Psychiatrie pro praxi [online]. 2010, roč. 11,
č.
4,
s.
160-163
[cit.
2013-03-17].
ISSN
1803-5272.
Dostupné
z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2010/04/07.pdf [32] JAROŠOVÁ, Darja. Ověřování souboru ošetřovatelských diagnóz a intervencí pro domácí péči. In: BOCKOVÁ, Soňa. et al.
Využitelnost ošetřovatelských klasifikací NANDA
International a NIC v domácí péči [online]. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, 2012, s. 86-98 [cit. 2013-03-28]. ISBN 978 - 80 - 7464 - 000 - 1. Dostupné z: http://fzs.osu.cz/uom/dokumenty/uom-publikace/vyuzitelnost-nanda.pdf [33] JIRÁK, Roman. Poruchy spánku a jejich terapie z hlediska psychiatra. Zdravotnické noviny: Lékařské listy - Všeobecné lékařství [online]. 2005, roč. 54, č. 28, s. 10-12 příl.
56
[cit.
2013-03-17].
ISSN
1214-7664.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/link/
bmc05008461 [34] KEMLINK, David. Nespavost a další související poruchy spánku. Lékařské listy Speciál: příloha Zdravotnických novin č.35-36/2011. 2011, roč. 60, č. 10, s. 18-20. ISSN nenalezeno. [35] KITZLEROVÁ, Eva a Martin ANDERS. Vztah cirkadiánních a sociálních rytmů k poruchám nálady. Česká a slovenská psychiatrie [online]. 2011, roč. 107, č. 2, s. 94-98 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1212-0383. Dostupné z: http://www.cspsychiatr.cz/detail.php? stat=701 [36] KOLLA, BP. et al. Zolpidem is independently associated with increased risk of inpatient falls. Journal of hospital medicine : an official publication of the Society of Hospital Medicine [online]. 2013, roč. 8, č. 1, pp. 1-6 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1553-5606. DOI: 10.1002/jhm.1985. Dostupné z: www.ncbi.nlm.nih.gov%2Fpubmed%2F23165956 [37] KOSOVÁ, Jiřina. Deprese s úzkostí a poruchami spánku. Medicína pro praxi [online]. 2007b, roč. 4, č. 4, s. 169-171 [cit. 2013-03-17]. ISSN 1803-5310. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc07010856 [38] KOSOVÁ, Jiřina. Léčba deprese s úzkostí a nespavostí (2). Psychiatrie pro praxi. [online]. 2007a, roč. 8, č. 1, p. 13-16 [cit. 2013-03-17]. ISSN 1803-5272. Dostupné z: http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2007/01/04.pdf [39] KUBIŠOVÁ, Jana. Doporučené postupy v péči o chronické pacienty: poradenství při nespavosti. Praktické lékárenství [online]. 2010, roč. 6, č. 4, s. 200-206 [cit. 2013-03-17]. ISSN 1803-5329. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/ 2010/04/10.pdf [40] LATTOVÁ, Zuzana. Hypnotika. Psychiatrie pro praxi [online]. 2009, roč. 10, č. 3, s. 125129
[cit.
2013-03-17].
ISSN
1803-5272.
Dostupné
z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2009/03/05.pdf [41] LI, CY. et al. Randomised controlled trial of the effectiveness of using foot reflexology to improve quality of sleep amongst Taiwanese postpartum women. Midwifery. [online]. 2011, roč. 27, č. 2, pp. 181-6 [cit. 2013-03-28]. ISSN 1532-3099. DOI: 10.1016/j.midw.2009.04.005.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
19577829 [42] MAHFOUD, Youssef. et al. Sleep Disorders in Substance Abusers. Psychiatry (Edgmont)
57
[online]. 2009 September, roč. 6, č. 9, pp. 38-42 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1550-5952. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766287/ [43] MARTINEZ, Denis, Maria do Carmo Sfreddo LENZ a Luiz MENNA-BARRETO. Diagnosis of circadian rhythm sleep disorders. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2008, roč. 34, č. 3 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1806-3713. DOI: 10.1590/S180637132008000300008.
Dostupné
z:
www.scielo.br/scielo.php/pid%3Ds1806-
37132008000300008%26script%3Dsci_arttext%26tlng%3Den [44] MEESTERS, Ybe. et al. Low-intensity blue-enriched white light (750 lux) and standard bright light (10 000 lux) are equally effective in treating SAD.: A randomized controlled study. BMC Psychiatry [online]. 2011, roč. 11, č. 17 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1471-244X. DOI:
10.1186/1471-244X-11-17.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3042929/ [45] MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1 [online]. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 248s. [cit. 2013-04-06]. ISBN 80-247-1442-6. Dostupné také z: http://books.google.cz/books?id=JPScApVZySYC&pg=PA120&lpg=PA120&dq=sp %C3%A1nek+NANDA&source=bl&ots=si7kLt-PFW&sig=qVYD4J8DEpkbEhLU1Ih9ChcVdE&hl=cs&sa=X&ei=PVPwUPTNGoLZtQb9g4GoAQ&ved =0CDUQ6AEwATgU#v=onepage&q=sp%C3%A1nek%20NANDA&f=false [46] MOHR, Pavel, Klára LÁTALOVÁ a Jiří MASOPUST. Varovné příznaky relapsu schizofrenie a bipolární poruchy. Česká a slovenská psychiatrie [online]. 2012, roč. 108, č. 3,
s.
122-130
[cit.
2013-03-17].
ISSN
1212-0383.
Dostupné
z:
http://www.cspsychiatr.cz/archiv.php [47] MORÁŇ, Miroslav. Farmakologie nespavosti. Praktické lékárenství [online]. 2008, roč. 4, č.
4,
s.
166-171
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1803-5329.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/link/bmc07512131 [48] MORÁŇ, Miroslav. Parasomnie. Practicus [online]. 2006, roč. 5, č. 10, s. 442-444 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1213-8711. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc07005144 [49] MORÁŇ, Miroslav. Poruchy spánku. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, roč. 11, č. 10,
s.
466-470
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1803-5256.
Dostupné
z:
http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/10/08.pdf [50] NAVRÁTILOVÁ, Zdeňka. Anxiolytika přírodního původu I: Rostliny pů vodní v České
58
republice a rostliny zde pěstované. Kontakt: Biomedicína [online]. 2012, roč. 14, č. 1, s. 68–84
[cit.
2013-03-28].
ISSN
1804-7122.
Dostupné
z:
http://casopis-
zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/administrace/clankyfile/20120426104117772789.pdf [51] NEVŠÍMALOVÁ, Soňa a Karel ŠONKA. Poruchy spánku a bdění. 2., dopl. a přeprac. vyd.
Praha:
Galén,
2007.
ISBN
978-80-7262-500-0.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/link/MED00157878 [52] NEVŠÍMALOVÁ, Soňa. Poruchy spánku a civilizační choroby. Postgraduální medicína [online]. 2005, roč. 7, č. 3, s. 269-273 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc05008328 [53] NEVŠÍMALOVÁ, Soňa. Poruchy spánku. Postgraduální medicína [online]. 2008, roč. 10, č.
7,
s.
778-785
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1212-4184.
Dostupné
z:
http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=383319 [54] NEVŠÍMALOVÁ, Soňa. Vztah spánku a jeho poruch ke kvalitě života. Interní medicína pro praxi [online]. 2006, roč. 8, č. 7-8, s. 342-347 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc06013127 [55] NOGOVÁ, Soňa. Léčba nespavosti na psychiatrické ambulanci. Sestra [online]. 2009, roč. 19,
č.
3,
s.
71
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1210-0404.
Dostupné
z:
http://www.sestra.cz/scripts/detail.php?id=415959 [56] NOVÁK, Vilém a Jana SLONKOVÁ. Non-REM parasomnie. Neurologie pro praxi. 2008, roč. 9, č. 5, s. 284-286. ISSN 1213-1814. [57] PARTINEN, Markku. et al. Increased Incidence and Clinical Picture of Childhood Narcolepsy following the 2009 H1N1 Pandemic Vaccination Campaign in Finland. PLoS One: Journal List [online]. 2012, roč. 7, č. 3 [cit. 2013-03-26]. ISSN 1932-6203. DOI: 10.1371/journal.pone.0033723. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3314680/ [58] PEPLONSKA, B. et al. Night shift work characteristics and 6-sulfatoxymelatonin (MT6s) in rotating night shift nurses and midwives. Occup And Environmental Medicine [online]. 2012, roč. 69, č. 5, pp. 339-46 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1470-7926 DOI: 10.1136/oemed2011-100273. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22368032 [59] PIŠKO, Juraj. Chronická insomnia a psychické poruchy. Psychiatrie pro praxi [online]. 2012, roč. 13, č. 1, s. 10-12 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1213-0508. Dostupné z:
59
http://www.psychiatriepropraxi.cz/archiv.php [60] PRAŠKO, Ján a Anežka TICHÁČKOVÁ. Primární insomnie a její léčba. Lékařské listy [online].
2009,
roč.
58,
č.
7,
s.
19-21
[cit.
2013-03-18].
Dostupné
z:
http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=415672 [61] PRAŠKO, Ján, Lucie ZÁVĚŠICKÁ a Anežka TICHÁČKOVÁ. Léčba primární insomnie z pohledu psychiatra. Psychiatrie pro praxi [online]. 2009, roč. 10, č. 6, s. 250-56 [cit. 201303-18].
ISSN
1213-0508.
Dostupné
z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/
pdfs/psy/2009/06/02.pdf [62] PRAŠKO, Ján. Dlouhodobou insomnii by měl léčit odborník. Medical tribune [online]. 2008,
roč.
4,
č.
31
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1214-8911.
Dostupné
z:
http://www.tribune.cz/archiv/mtr/225/6367 [63] PRAŠKO, Ján. et al. Fototerapie - léčba jasným světlem. Medicína pro praxi [online]. 2011, roč. 8, č. 11, s. 472-77 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1214-8687. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/archiv.php [64] PRETL, Martin. Nespavosť. MediNews: Časopis pre lekárov a farmaceutov. 2008, roč. 6, č. 1, s. 10-13. ISSN 1336-3239. Dostupné z: http://www.edukafarm.sk/pdfviewer.php? fname=pdfs/periodika/medinews/2008/01.pdf [65] PRETL, Martin. Spánek a jeho nejčastější poruchy. Psychiatrie pro praxi [online]. 2007, roč.
8,
č.
3,
s.
126-28
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1213-0508.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/link/bmc07010200 [66] PRONK, Anjoeka. et al. Night-Shift Work and Breast Cancer Risk in a Cohort of Chinese Women. American Journal of Epidemiology [online]. 2010, roč. 171, č. 9, pp. 953–59 [cit. 2013-03-26].
ISSN
0002-9262.
DOI:
10.1093/aje/kwq029.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2877476/ [67] REDEKER, Nancy S a Geoffry Phillips MCENANY. Sleep disorders and sleep promotion in nursing practice [online]. New York: Springer Publising Company, 2011, 419 p. [cit. 2013-03-28].
ISBN
978-082-6106-582.
Dostupné
z:
http://www.springerpub.com/product/9780826106575#.UVSNM1eukWk [68] REID, Kathryn J. et al. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. NIHPA Author Manuscripts: Sleep Medicine [online]. 2010, roč.
11,
č.
9,
pp.
934–40
[cit.
2013-03-28].
60
ISSN
1878-5506
DOI:
10.1016/j.sleep.2010.04.014. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20813580 [69] ROEHRS, T a T ROTH. Caffeine: sleep and daytime sleepiness. Sleep medicine reviews [online]. 2008, roč. 12, č. 2, pp. 153-62 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1532-2955. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17950009 [70] ROMPAEY, Bart Van. et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Critical care [online]. 2012, roč. 16, č. 3 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1364-8535. Dostupné z: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3580615 [71] ROŠKOVÁ, Silvia. Odpočinek a spánek. Sestra [online]. 2013, roč. 23 č. 1, s. 35-37. ISSN 1210-0404 [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/ odpocinek-aspanek-468687 [72] SARRIS, J a GJ BYRNE. A systematic review of insomnia and complementary medicine. Sleep Medicine Reviews [online]. 2011 Apr;15(2):, roč. 15, č. 2, pp. 99-106 [cit. 2013-0404].
ISSN
1087-0792.
DOI:
10.1016/j.smrv.2010.04.001.
Dostupné
z:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20965131 [73] SKÁLOVÁ, Andrea. Kongres ENS v Praze. Postgraduální medicína: Příloha: Lékařské listy [online]. 2012, č. 8, [cit. 2013-04-04]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/kongres-ens-v-praze-467062 [74] SLACK, Rebecca, Charlotte YOUNG a Lesley RUSHTON. Occupational cancer in Britain: Female cancers: breast, cervix and ovary. British Journal of Cancer [online]. 2012, roč. 107, č. 1, pp. 27-32 [cit. 2013-04-04]. ISSN 0007-0920. DOI: 10.1038/bjc.2012.115. Dostupné z: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384020 [75] SLÁDKOVÁ, Renata. Problematika spánku u hospitalizovaných pacientů. Diagnóza v ošetřovatelství [online]. 2006, roč. 2, č. 10, s. 387-88 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1801-1349. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc07009072 [76] SMOLÍK, Petr. Poruchy spánku u duševních poruch dospělého věku. Practicus [online]. 2005, roč. 4, č. 6, s. 239-41 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1213-8711. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc05010053 [77] SMOLÍK, Petr. et al. Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře : 2007 [online]. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2006, s. 1-6 [cit. 2013-04-06]. Doporučené
61
postupy
pro
všeobecné
praktické
lékaře.
ISBN
80-86998-08-8.
Dostupné
z:
http://www.dobry-spanek.cz/dokumenty/doporucene-postupy.pdf [78] SMOLÍK, Petr. Chronobiologické komponenty duševních poruch. Psychiatria pre prax [online]. 2008, roč. 9, č. 3, s. 117 – 20 [cit. 2013-04-04]. ISSN 1335-9584. Dostupné z: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3239 [79] SPILKOVÁ, Jiřina a Monika DVOŘÁKOVÁ. Nespavost. Praktické lékárenství [online]. 2007,
č.
2,
s.
75-79
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1803-5329.
Dostupné
z:
https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/Prakticke-lekarenstvi-2-2007-SOLEN0007.pdf [80] SUSÁNSZKY, E, A HAJNAL a M KOPP. [Sleep disturbances and nightmares as risk factors for suicidal behavior among men and women]. [Article in Hungarian]. Psychiatrica Hungarica [online]. 2011, roč. 26, č. 4, pp. 250-57 [cit. 2013-03-27]. ISSN 0237-7896. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22058257 [81] ŠEDIVÁ, Jana. Název Nejčastější rušitelé nočního spánku. Diagnóza v ošetřovatelství [online]. 2009, roč. 5, č. 5, s. 16-17 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1801-1349. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc09004732 [82] ŠONKA, Karel a Kateřina ESPA-ČEVENÁ. Primární insomnie. In: RABOCH, Jiří. Psychiatrie: doporučené postupy psychiatrické péče III. [online]. 2010. V Tribunu EU vyd. 2. Brno: Tribun EU, 2010, s. 188-95 [cit. 2013-03-27]. Knihovnicka.cz. ISBN 978-807399-984-1.
Dostupné
z:
http://www.prolekare.cz/dokumenty/doporucene_
postupy_psychiatrie_III.pdf [83] ŠONKA, Karel a Martin PRETL. Nespavost: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2009, 109 s. Farmakoterapie pro praxi, sv. 42. ISBN 978-807-3452-032. [84] ŠONKA, Karel a Soňa NEVŠÍMALOVÁ. Melatonin známe 50 let. Co o něm víme a jak jej můžeme použít?. Neurologie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, č. 2, s. 104-8 [cit. 201303-18].
ISSN
1803-5280.
Dostupné
z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/
pdfs/neu/2008/02/12.pdf [85] ŠONKA, Karel. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu narkolepsie [online]. 2011, 53s. [cit. 2013-04-04]. ISSN (nenalezeno) klinických
standardů,
28.
Dostupné
Národní referenční centrum: Národní sada z:
postupy/doc/NARLEP_VO-0.07.pdf
62
http://www.sleep-society.cz/doporucene-
[86] ŠONKA, Karel. Standard péče na pracovištích zajišťujících diagnostiku a léčbu poruch spánku. Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu ( ČSVSSM) [online]. Praha, 2005 [cit. 2013-04-05]. Dostupné z: http://www.sleep-society.cz/doc/StandardCSVSSM-15.6.2005.pdf [87] TAAVONI, S. et al. Effect of valerian on sleep quality in postmenopausal women: a randomized placebo-controlled clinical trial. Menopause [online]. 2011, roč. 18, č. 9, pp. 951-5 [cit. 2013-03-28]. ISSN 1530-0374. DOI: 10.1097/gme.0b013e31820e9acf. Dostupné z: http://journals.lww.com/menopausejournal/Abstract/2011/09000/Effect_of_ valerian_on_sleep_quality_in.6.aspx [88] THOMAS, KP. et al. Sleep rounds: a multidisciplinary approach to optimize sleep quality and satisfaction in hospitalized patients. Journal of hospital medicine : an official publication of the Society of Hospital Medicine [online]. 2012, roč. 7, č. 6, pp. 508-12 [cit. 2013-03-27].
ISSN
1553-5606.
DOI:
10.1002/jhm.1934.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22407674 [89] TORMAŠIOVÁ, Mária a Eva FEKETEOVÁ. Liečba nespavosti. Via practica [online]. 2006, roč. 3, č. 12, s. 546–48 [cit. 2013-04-06]. ISSN 1336-4790 Dostupné z: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=2249&magazine_id=1 [90] ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů - 10. revize: Poruchy duševní a poruchy chování (F00–F99). [online]. 2013 [cit. 2013-04-14]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/F50-F59.html [91] VASILKOVÁ, Ludmila. Chrápanie a nové trendy v liečbe. Svet zdravia: Interný spravodaj [online]. 2012, roč. 1, č. 8, s. 1-9 [cit. 2013-03-26]. ISSN 1336-6572. Dostupné z: http://www.vnno.eu/vn/php-files/interny_spravodaj/interny_spravodaj_08_2012.pdf [92] VAŠUTOVÁ, Kateřina. Léčba nespavosti. Praktické lékárenství [online]. 2009b, roč. 5, č. 2,
s.
70-75
[cit.
2013-03-18].
ISSN
1803-5329.
Dostupné
z:
http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2009/02/05.pdf [93] VAŠUTOVÁ, Kateřina. Spánek a vybrané poruchy spánku a bdění. Praktické lékárenství [online]. 2009a, roč. 5, č. 1, s. 17-20 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1803-5329. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2009/01/04.pdf [94] VRÁNOVÁ, Lenka. Ošetřovatelský proces u poruch spánku. Sestra [online]. 2007, roč.
63
17, č. 3, s. 46 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://www.medvik.cz /link/bmc07007921 [95] WALLANDER, Mari-Ann. et al. Morbidity Associated With Sleep Disorders in Primary Care: A Longitudinal Cohort Study. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry [online]. 2007, roč. 9, č. 5, pp. 338–45 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1555-211X. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2040284/ [96] ZAMMIT, Gary. et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Ramelteon in Subjects with Chronic Insomnia. Journal of Clinical Sleep Medicine:JCSM: Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine [online]. 2007, roč. 3, č. 5, pp. 495–504 [cit. 2013-03-27].
ISSN
1550-9389.
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC1978328/ [97] ZÁVĚŠICKÁ, Lucie. Léčba přechodné, krátkodobé a chronické nespavosti. Practicus [online]. 2005, roč. 6, č. 3, s. 124-29 [cit. 2013-03-18]. ISSN 1213-8711. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc07009906 [98] ZELENÍKOVÁ, Renáta. et al.
Porovnávanie výsledkov validizácie ošetrovateĺskej
diagnózy akútna bolesť v ČR a SR. Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie [online]. 2011, roč. 1, č. 1, s. 12-19 [cit. 2013-03-28]. ISSN 1338-6263. Dostupné z: http://www.osetrovatelstvo.eu/_files/2011-01/12-porovnanie-vysledkov-validizacieosetrovatelskej-diagnozy-akutna-bolest-v-cr-a-sr.pdf [99] ZENCIRCI, Ayten Demir a Sümeyye ARSLAN. Morning-evening type and burnout level as factors influencing sleep quality of shift nurses: a questionnaire study. Croatian Medical Journal [online]. 2011, roč. 52, č. 4, pp. 527–37 [cit. 2013-04-04]. ISSN 03539504.
DOI:
10.3325/cmj.2011.52.527.
Dostupné
z:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3160700 [100]
ZHABENKO, N, M WOJNAR a KJ BROWER. Prevalence and correlates of insomnia
in a polish sample of alcohol-dependent patients. Alcoholism, clinical and experimental research [online]. 2012, roč. 36, č. 9, pp. 1600-7 [cit. 2013-03-27]. ISSN 1530-0277. DOI: 10.1111/j.1530-0277.2012.01771.
Dostupné
pubmed/22471339
64
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
65
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: Dělení poruch spánku dle ICSD-2 (Vašutová, 2009a, s. 18)
14
Tabulka 2: Dělení nespavosti podle ICSD-2 s kódy ICD-10 (Smolík, 2007, s. 2)
16
Tabulka 3: Příčiny nespavosti (Moráň, 2008, s. 166)
17
Tabulka 4: Poruchy cirkadiánního rytmu - přehled klasifikace (Nevšímalová, 2007, s. 192)
21
Tabulka 5: Spánková anamnéza (Honzák, 2007, s. 9)
36
Tabulka 6: Spánková hygiena (Moráň, 2009, s. 468)
37
66
SEZNAM ZKRATEK
BMI - body mass index CNS - centrální nervová soustava ČR - Česká republika ČSV SSM - Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu dB - deci bell DM - diabetes mellitus DP - domácí péče EEG - elektroencefalogram FN - fakultní nemocnice H1N1 - virus chřipky JIP - jednotka intenzivní péče KBT - kognitivně behaviorální terapie LED - světelná dioda NANDA - North American Association for Nursing Diagnosis REM - rapid eyes movement (fáze spánku) RS - roztroušená skleróza SAD - sezonní afektivní porucha USA - Spojené státy americké
67
