BADAN USAHA

No. SPAJ: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis: (diisi jika status Polis inforced)

FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN DAN HOBI UNTUK (CALON) PEMEGANG POLIS PERORANGAN/BADAN USAHA -

Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Melampirkan fotokopi Kartu Identitas Diri (ID) atas nama Tertanggung/Peserta dan/atau Pemegang Polis yang masih berlaku untuk pengajuan Perubahan Major Alteration/Revival Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan (Calon) Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan ID yang dilampirkan. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ DAN/ATAU PELAYANAN POLIS.

Nama (Calon) Pemegang Polis: Untuk pengajuan: (Beri tanda sesuai jenis pengajuan yang diajukan) SPAJ*, yang jarak antara tanggal penandatanganan SPAJ dengan tanggal diterimanya di kantor pusat lebih dari 30 hari. PRUlink investor account/PRU PRUlink syariah investor account* dengan total Uang Pertanggungan melebihi Rp 500 Juta atau USD 62.500 Produk lainnya*, sebutkan nama Asuransi Dasar yang diambil: Perubahan Major Alteration** Pemulihan Polis (Revival)*** Alasan Polis dipulihkan: (pilihan dapat lebih dari satu)

Proteksi Tabungan Pendidikan Lainnya (sebutkan): Masalah Keuangan Tidak Menerima Tagihan

Alasan tidak terbayarnya Premi sehingga Polis tidak Aktif (Lapsed): (pilih salah satu)

Pindah Alamat Lainnya (sebutkan):

Investasi Gagal Debit Kartu Kredit / Tabungan

Masalah Administrasi Pembayaran

* Mohon mengisi pertanyaan I dan II; **Mohon mengisi pertanyaan I, II dan III; ***Mohon mengisi pertanyaan I, II, III dan IV

I. DATA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU)

Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan saat ini Tinggi/Berat Badan Pendidikan Formal Terakhir:

: : : : :

Laki-laki

Perempuan

cm Tidak/belum sekolah

kg SD

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT1)

Laki-laki

Perempuan cm

SMP

SMU

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT2)

Laki-laki

kg Akademi/Kejuruan

Perempuan cm

kg Universitas

II. DATA KESEHATAN DAN HOBI (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (Calon) Tertanggung/Peserta yang ikut dalam program Asuransi ini harus menjawab semua pertanyaan data kesehatan dan hobi dalam Formulir ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan oleh Penanggung/Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dan ketidakjujuran dalam pengisian data kesehatan dan hobi dapat mengakibatkan berubahnya keputusan underwriting dan/atau pembatalan pengajuan ini atau pembatalan Polis. (Apabila (Calon) Pemegang Polis ingin menambahkan informasi yang belum dituliskan di Formulir ini, mohon menuliskannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen Untuk Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)*/Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Tambahan (SPAJT)/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini).

1.

Perilaku Merokok Sebutkan frekuensi merokok (Calon) Tertanggung/Peserta: (pilih salah satu)

a. Harian b. Mingguan c. Bulanan



Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis Perorangan sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU) 1 – 20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu 21 – 30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu > 30 batang f. Tidak pernah merokok g. Lainnya, sebutkan: (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1) 1 – 20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu 21 – 30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu > 30 batang f. Tidak pernah merokok g. Lainnya, sebutkan: (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2) 1 – 20 batang d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu 21 – 30 batang e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu > 30 batang f. Tidak pernah merokok g. Lainnya, sebutkan:

Tanda Tangan Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

17060106 LA/NB/Kuesioner Kesehatan/v0414

*1-17060106*

Halaman 1/7

1

7

0

6

0

1

0

6

No. SPAJ:

(diisi jika status SPAJ masih Proposal)


2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka. Mohon Calon Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap Gejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut: TU TT1 TT2 * TU TT1 TT2 * a. Nyeri Dada** e. Peningkatan Kolesterol b. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah f. Tekanan Darah Tinggi** c. Kelainan Jantung Bawaan*** g. Stroke d. Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik h. Tidak pernah mengalami 2a s/d g * PU, PT1, dan PT2 untuk syariah; ** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; *** Kuesioner diisi oleh Dokter

3. Jika Calon Tertanggung/Peserta pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut: TU TT1T TT2 *

a. Nodul/Kista – yang bukan Kanker b. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya – yang bukan Kanker c. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya – yang merupakan Kanker d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c * PU, PT1, dan PT2 untuk syariah

4. Apakah Calon Tertanggung/Peserta pernah mengalami gejala-gejala/diperiksa/menderita/didiagnosis/ mendapat pengobatan/disarankan atau menjalani rawat inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat nasihat medis/telah mendapat nasihat medis atau dirujuk ke dokter spesialis, untuk kelainan yang disebutkan di bawah ini:

TU/PU TT/PT1 TT/PT2

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Jika ’Ya”, mohon Calon Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut

TU TT1 TT2 *

a.

Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens melebihi -6.0 pada satu atau kedua mata/katarak/kelainan mata lainnya

a.

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara Gangguan Pernafasan**/Batuk Berkepanjangan**/Sesak Nafas**/Bronkitis**/Asma**/Tuberkulosis (TBC)** Sesak Nafas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)**/Usus**/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/Prostat Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria Sakit Kepala**/Pusing**/Migrain**/Vertigo**/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi/Ayan***/Kelainan Psikologis/Kejiwaan** Gangguan Persendian**/Rematik**/Kelainan pada Otot**/Sendi** atau Tulang**/Gangguan Tulang Belakang**/Polio**/Multiple Sclerosis/Asam Urat Kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau Endokrin/Hormon Payudara*/Kandungan* atau Indung Telur* Haemorrhoid (Wasir)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya Kelainan Darah* (Thalassemia/Hemofilia/Leukemia/Anaemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima Transfusi Darah Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/ACA atau Auto Immune Diseases (Penyakit Sistem Kekebalan lainnya) Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnya p1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini?

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

k. l. m. n. o. p.

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan1 (TT/PT1)

k. l. m. n. o. p.

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2)

p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh (Calon) Tertanggung/Peserta? AIDS atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS (Demam/kelelahan/Diare Kronis/penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya) r. Penyakit lain yang belum disebutkan? q.

p2. q. r.

* PU, PT1, dan PT2 untuk syariah; ** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; *** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta dan Dokter




*2-17060106*

Halaman 2/7

1

7

0

6

0

1

0

6



5. Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2, 3, dan 4 yang tidak ada asteriknya (tanpa **/***), mohon menjawab pertanyaan di bawah ini (Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/ SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini). a. b. c. d. e. f. g. h.




(Calon) Tertanggung/ Peserta Utama (TU/PU)

(Calon) Tertanggung/ Peserta Tambahan 1 (TT/PT1)


Nama keadaan/penyakit: Kapan terakhir kambuh? Nama dan alamat lengkap dokter yang merawat/rumah sakit yang dikunjungi: Tanggal konsultasi/perawatan: Sebutkan tindakan medis, operasi dan nama obat yang diberikan: Bagaimana hasilnya pada saat itu? Bagaimana keadaannya sekarang? Jika menggunakan pen, kapan pen dilepas?

6. Pernahkah (Calon) Tertanggung/Peserta menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung/darah/air seni/rontgen/Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/biopsi/pemeriksaan penunjang atau diagnostik lainnya?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. (Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini).

a. b. c. d.

Apa saja pemeriksaannya? Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut? Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut? Bagaimana hasilnya? Apabila ada, mohon meminjamkan hasilnya. TU TT1 TT2 *

Mohon memberi tanda :

TU TT1 TT2 *

Jika hasil pemeriksaan ada dan dilampirkan di formulir ini.

Jika hasil pemeriksaan tidak disimpan lagi.

* PU, PT1, dan PT2 untuk syariah

7. a.

Apakah ada di antara immediate family*/anggota keluarga** dari (Calon) Tertanggung/Peserta (hidup atau meninggal) yang pernah menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus/Kanker/ Kelainan Bawaan atau Congenital/penyakit lainnya?


Ya

Tidak


Ya


Tidak

Ya

Tidak

Jika “Ya”, mohon melengkapi data penyakit immediate family/anggota keluarga dengan memberi tanda pada penyakit yang tercantum pada tabel berikut ini: Anggota Keluarga i. ii. iii. iv. v. vi.

Penyakit Kanker (sebutkan jenisnya) Kelainan Bawaan/Congenital Jantung Koroner Stroke Diabetes Mellitus Lainnya (sebutkan) TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2

Ayah Ibu Saudara Laki-laki Saudara Perempuan Anak Lainnya:.........(mohon diisi) (Paman, Bibi, Kakek, Nenek Keponakan, Sepupu, dll.)

*Immediate family: ayah, ibu, saudara kandung (laki-laki/perempuan), anak.

**Anggota keluarga: immediate family, paman, bibi, kakek, nenek, keponakan, sepupu, dan lain-lain.

(Calon) Tertanggung/ Peserta Utama (TU/PU)

b.



Jika (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia diagnosa untuk masingmasing penyakit tersebut. (Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini).




*3-17060106*

Halaman 3/7

1

7

0

6

0

1

0

6




8. a.

b. c.

Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah atau sedang menggunakan obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya* dalam 5 (lima) tahun terakhir? Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta meminum minuman beralkohol lebih dari 750 cc per minggu? Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah terlibat dalam suatu tindakan pidana*?



Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

* Jika “Ya”, mohon mengisi KUESIONER (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)

9. a. b.

Apakah ada obat-obatan lain yang digunakan? Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya:

Ya


Tidak

Ya


10. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau (Calon) Tertanggung/Peserta masih aktif dalam pekerjaan berisiko tinggi tersebut di bawah ini:

Ya


Tidak

Ya


Tidak

Ya

Tidak


Tidak

Ya

Tidak

Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda pada hobi/kegiatan/pekerjaan yang dimiliki/dilakukan dan mengisi KUESIONER sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.

TU TT1 TT2 *

a. b. c.

TU TT1 TT2 *

Menyelam/Olahraga Air selain Menyelam Caving & Potholing/Panjat Tebing/Mendaki Gunung Terjun Payung, Paralayang, Microlighting

d. e. f.

TU TT1 TT2 *

Balap Motor/Mobil Pertambangan Minyak dan Gas Bumi

g. h. i.

Nelayan/Kelautan Penerbangan TNI/POLRI

* PU, PT1, dan PT2 untuk syariah

11. Hanya untuk wanita




a.

Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah Ya Tidak Ya Tidak melakukan papsmear dengan hasil abnormal? b. Apakah saat ini (Calon) Tertanggung/Peserta Ya Tidak Ya Tidak sedang hamil? b1. Jika “Ya”, Sebutkan perkiraan tanggal-bulanTahun persalinan. c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah Ya Tidak Ya Tidak melahirkan dengan cara operasi/Sectio Caesaria karena alasan kesehatan? d. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah Ya Tidak Ya Tidak mengalami kesulitan/komplikasi pada saat hamil atau melahirkan? Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab ”Ya” untuk pertanyaan 11a, c dan d di atas, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini.

Ya

Tidak

Ya

Tidak -

-

Ya

Tidak

Ya

Tidak

(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini).

i. ii. iii. iv.

Jika ”Ya”, kapan? Bagaimana hasil atau kondisinya saat itu? Nama dan alamat lengkap dokter yang merawat atau rumah sakit yang dikunjungi: Jenis perawatan yang diberikan: (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)

12. Khusus untuk (Calon) Tertanggung Utama anak-anak dengan usia sebenarnya kurang dari 5 (lima) tahun, apakah berat badan waktu lahir < 2500gr?


Ya

Tidak



*4-17060106*

Halaman 4/7

1

7

0

6

0

1

0

6



III. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI TERTANGGUNG/PESERTA (Kolom ini wajib diisi apabila Anda mengajukan Perubahan Major/Pemulihan Polis) 1. Apakah Tertanggung/Peserta mempunyai Polis di perusahaan asuransi jiwa lain? Ya Tidak Jika Ya, wajib mengisi kolom di bawah. Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis dan dilampirkan bersama Formulir ini.

No

Mulai Berlaku

Nama Perusahaan Asuransi Tgl

Bln

Manfaat* Thn

1

2

3

4

5**

6

Jenis Mata Uang*** Rp USD

Besar Uang Pertanggung

1 Tertanggung/ Peserta Utama

2 3 1

Tertanggung/ Peserta Tambahan 1

2 3 1

Tertanggung/ Peserta Tambahan 2

2 3

* Berikan tanda sesuai jenis Manfaat Asuransi: 1. Meninggal 2. Kecelakaan 3. Kondisi Penyakit Kritis 4. Rawat Inap Harian 5. Rawat Inap dengan Koordinasi Manfaat 6. Lainnya. ** Jika Tertanggung/Peserta juga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi lainnya yang memberikan pertanggungan sejenis bagi penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau juga mendapatkan penggantian atas segala biaya perawatan atas Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan dari perusahaan manapun, yang dipertanggungkan dalam Polis ini, maka Anda wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi atau perusahaan lain tersebut, dan Kami hanya akan membayarkan biaya yang tersisa sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini, setelah dikurangi jumlah total dari seluruh Manfaat Asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan manapun atas segala biaya perawatan untuk Penyakit, Cedera dan Ketidakmampuan tersebut. ***Berikan tanda sesuai dengan jenis mata uang di Polis.

2. Apakah pengajuan asuransi Tertanggung/Peserta tersebut untuk manfaat tertentu ada yang pernah ditangguhkan/ditolak/diterima dengan tingkat premi/kontribusi khusus? Jika “Ya” sebutkan alasannya (wajib diisi) 3. Apakah Tertanggung/Peserta mempunyai Polis di Prudential? (Jika Ya, tuliskan nomor Polis). Jika nama pada Polis berbeda dengan nama yang tertulis pada Formulir ini, maka nama pada Polis tersebut akan diganti dengan nama yang tertulis pada Formulir ini. Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ*/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini).




Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

IV. DATA PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUTOR : (Kolom ini wajib diisi apabila Anda mengajukan Pemulihan Polis) 1. Pembayar Premi/Kontribusi adalah: Pemegang Polis Perorangan Tertanggung/Peserta Utama Orang Tua Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Suami/Istri

Badan Usaha tempat Pemegang Polis bekerja Anak Pemegang Polis

(Apabila Pembayar Premi/Kontributor bukan Badan Usaha, maka langsung mengisi nomor 3 – 5)

2. Data Pembayar Premi/Kontribusi Badan Usaha tempat Pemegang Polis bekerja: a. Nama Badan Usaha: b. Bentuk Badan Usaha: PT Yayasan Koperasi CV c. Bidang Usaha: Pendidikan Kesehatan Pertanian Pertambangan Pariwisata Lembaga Keuangan Perbankan Kehutanan Peternakan Lembaga Keuangan Non Perbankan Perdagangan Perikanan Lembaga Non Keuangan/Pabrikasi d. NPWP Badan usaha:


Firma

Lainnya, sebutkan: Kontraktor BUMD/BUMN Jasa, sebutkan: Lainnya, sebutkan:



*5-17060106*

Halaman 5/7

1

7

0

6

0

1

0

6



e. Alamat Badan Usaha: RT: RW: KM: Kelurahan: Kecamatan: Kota: Propinsi: Kode Pos: Negara: Indonesia Lainnya, sebutkan: No. Tel. Badan Usaha: No. Faksimili: f. Sumber penghasilan Badan Usaha Hasil Investasi, sebutkan: Lainnya, sebutkan: per tahun: (pilihan dapat lebih dari satu) Laba Badan Usaha, sebutkan: Jumlah Penghasilan: kurang dari Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d Rp 100 juta Rp 5 juta < Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta atau lebih g. Total penghasilan Badan Usaha per tahun: 3. Data Pembayar Premi/Kontribusi Perorangan (jika Pembayar Premi/Kontribusi merupakan Pemegang Polis, maka langsung mengisi nomor 4 dan 5) (jika Pembayar Premi/Kontribusi merupakan Tertanggung/Peserta Utama/ Tertanggung/Peserta Tambahan 1/ Tertanggung/Peserta Tambahan 2, maka langsung mengisi nomor 3g sampai 3m, 4 dan 5) a. Nama Lengkap (Sesuai Kartu ID): b. Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: c. Negara Tempat Lahir: Indonesia Lainnya, sebutkan: d. Jenis Kelamin: Laki-Laki Perempuan Kewarganegaraan: Indonesia Lainnya, sebutkan: e. Jenis Kartu Identitas Diri: KTP SIM Paspor f. Nomor Kartu Identitas Diri Berlaku s/d: (KTP/SIM/Paspor*): *coret yang tidak sesuai

g. Status Tempat Tinggal: h. Alamat Tempat Tinggal Terkini:

Milik Sendiri

Milik Keluarga

Rumah Dinas

Sewa

Kost

Lainnya:

i. j. k. l. m. n.

Kota: Kode Pos: Propinsi: Negara: Indonesia Lainnya, sebutkan: No. Tel. Rumah: No. HP. GSM: No. HP. CDMA: No. Faksimili: Pekerjaan Utama Pembayar Premi/Kontribusi Perorangan (pilih salah satu): a. Wiraswasta f. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah di sektor Keuangan b. Profesional g. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah selain di sektor Keuangan c. Ibu Rumah Tangga h. Pegawati Swasta di sektor Keuangan d. Pelajar/Mahasiswa i. Pegawai Swasta selain di sektor Keuangan e. TNI/POLRI j. Tidak bekerja k. Lainnya, sebutkan: o. Uraian Pekerjaan: p. Jabatan/Pangkat/Golongan: q. Instansi/Departemen: r. NPWP: s. Dalam hal pekerjaan yang tercantum di Ilustrasi berbeda dengan pekerjaan yang tercantum di kartu identitas yang dilampirkan, apakah Anda bermaksud untuk melakukan pengkinian atas data pekerjaan Anda yang tertera dalam kartu identitas untuk menjadi sebagaimana tertera dalam ilustrasi? Ya, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi Tidak, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tertera dalam kartu identitas, dan mohon agar mengabaikan data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi 4. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama? Ya, sebutkan apa saja: Tidak




*6-17060106*

Halaman 6/7

1

7

0

6

0

1

0

6



5. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/Kontribusi Perorangan: Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan: (pilihan dapat lebih dari satu) *coret yang tidak sesuai

b. Sumber penghasilan non-rutin per tahun (pilihan dapat lebih dari satu): Jumlah Penghasilan:

Gaji Orang Tua Tidak Berpenghasilan Penghasilan Suami/Istri* Laba Perusahaan Hasil Investasi, sebutkan: Bisnis Pribadi, sebutkan: Lainnya: Bonus Komisi Penjualan Aset Hasil Investasi, sebutkan: Hadiah/Warisan Tidak Berpenghasilan Lainnya: Tidak ada Kurang dari Rp 5 juta s/d Rp 10 juta s/d Rp 25 juta s/d Rp 50 juta s/d Penghasilan Rp 5 juta < Rp 10 juta < Rp 25 juta < Rp 50 juta < Rp 100 juta

Rp 100 juta atau lebih

c. Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan: d. Total penghasilan non-rutin PRIBADI per tahun:

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Pernyataan Kesehatan dan Hobi untuk (Calon) Pemegang Polis Perorangan/Badan Usaha) Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang dari/yang Ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (Selanjutnya disebut “Saya”), bertindak untuk/dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. Saya sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah terisi lengkap dan benar. 2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. 3. Seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan persetujuan Saya. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya. 4. Apabila ternyata (Calon) Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pengajuan ini disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data klaim tersebut dapat memengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan ini akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis. 5. Dengan ini Saya atau (Calon) Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri Saya dan/atau (Calon) Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit atau perawatan Saya dan/atau (Calon) Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya Saya dan/atau (Calon) Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

Mohon ditandatangani sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. Ditandatangani di: Tanggal:

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pemegang Polis Perorangan sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

-

-

(tgl/bln/thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Utama

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2

• Tanda tangan sesuai dengan SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan atau sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan . Khusus (Calon) Tertanggung/Peserta di bawah usia 21 tahun, tanda tangan diwakilkan oleh (Calon) Pemegang Polis.

Disaksikan oleh:

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tenaga Pemasar Kode Tenaga Pemasar:


*7-17060106*

Halaman 7/7

1

7

0

6

0

1

0

6

BADAN USAHA

Recommend Documents