BAB III TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian Pengkajian ini dilakukan mulai tanggal 27 Mei 2008 diruang perawatan penyakit
dalam C3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pengkajian ini dilakukan guna memperoleh data yang mendukung untuk menegakkan diagnosa yang sesuai dengan masalah yang dialami klien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: Tn. J
Umur
: 42 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Jawa Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Kali Pucang Kulon Rt. 05/04 Welahan Jepara
Tanggal masuk
: 21 Mei 2008
Nomor register
: 5764010
Diagnosa. medis
: Sirosis Hepatis
b. Penanggung jawab Nama
: Ny.d
Umur
: 40 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Kali Pucang Kulon Rt. 05 / 04 Welahan Jepara
Hub dgn klien
: Istri
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
b. Riwayat kesehatan sekarang Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul, tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk, mual,
muntah tidak ada , nafsu makan menurun , BB menurun.kurang lebih 5 kg dalam 2 bulan yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan, demam tidak ada, BAB hitam seperti petis dalam sehari ini. BAK warna kuning seperti teh (jumlah cukup kurang lebih 750 cc/ hari). Kurang lebih 3 hari hari yang lalu klien dirawat di RSI Kudus selama 3 hari, mendapat obat: Inpepsa
:3x1 ampul
Lesichol
:3x1 ampul
Mucossa
:3x1ampul
Metronidazol
:3x500 mg
Kurang lebih 5 jam lalu tanggal 26 Mei 2008 penderita mengeluh batuk darah, warna merah kehitaman. Penderita sering batuk-batuk kurang lebih 2 tahun terakhir, kadang disertai panas nglemeng dan nyeri pada dada, dan keringat banyak pada malam hari. c. Riwayat penyakit dahulu 1) Pernah keluar darah seperti ini pada tahun 2003 (dikatakan luka lambung) 2) Riwayat batuk lama (2 tahun ini ) 3) Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus d. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit yang diderita klien saat ini. Orang tua laki-laki klien mempunyai riwayat sakit hipertensi 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Bagi klien keeshatan sangatlah penting, klien mengatakan bahwa jika sakit klien membeli obat sendiri di warung, apabila belum sembuh klien memriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas). b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Setelah sakit dan di rawat di rumah sakit klien makan makanan yang disediakan oleh pihak rumah sakit, kadang klien tidak nafsu makan karena mual dan merasakan perut penuh. Klien mengalami penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. c. Pola eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Setelah di rawat di rumah sakit pola buang air besar tidak berubah, buang air besar 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna hitam, bau khas. Sebelum di rawat di rumah sakit klien buang air kecil 7-8 x sehari dengan warna kuning seperti teh, bau khas. Setelah dirawat di rumah sakit klien terpasang kateter kurang lebih 1000 ml sehari warna kuning teh, bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum dirawat di rumah sakit klien melakukan seluruh aktivitasnya sendiri, selama dirawat di rumah sakit klien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan harian klien. e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa tidur malam 6-8 jam, selama dirawat di rumah sakit klien tidur kurang lebih 5-7 jam sehari, klien sering terbangun karena sesak dan suasana di rumah sakit. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mempunyai keluhan dalam hal penglihatan, pendengaran, penghidu ataupun pengecap, klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan atas dengan pengkajian : Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu banyak gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat. Quality : nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar Severity : skala nyeri 5-6 (sedang) Time : hilang timbul saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit. g. Pola hubungan dengan orang lain Dalam berhubungan dengan orang lain klien tidak ada masalah dan dapat berkomunikasi dengan baik. Dan selama dirawat di rumah sakit klien juga dapat kooperatif dengan perawat maupun dengan klien lain. h. Pola reproduksi dan seksual Sebelum dirawat di rumah sakit klien sudah jarang melakukan hubungan suami istri dengan istrinya, kadang hanya melakukan hubungan 2-3 kali dalam sebulan. Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak bisa melakukan
hubungan karena klien juga selalu mengeluh kesakitan karena proses penyakitnya. i. Pola persepsi dan konsep diri 1) Harapan klien setelah di lakukan perawatan ingin cepat sembuh dan pulang. 2) Status emosi
: perasaan klien merasa cemas dengan penyakitnya,
klien takut penyakitnya bertambah parah dan tidak bisa sembuh. a) Body image
: klien menerima segala perubahan pada kondisi
kesehatannya sekarang. b) Identitas diri
: klien adalah seorang kepala rumah tanga
c) Peran diri
: didalam keluarga klien adalah seorang suami dari
istrinya serta ayah dari kedua anaknya d) Ideal diri
: klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa
berkumpul dengan keluarga serta menjalankan aktivitas seperti biasa e) Harga diri
: klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya
sekarang j. Pola mekanisme koping Dalam menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan bermusyawarah bersama istri dan keluarganya k. Pola kepercayaan dan keyakinan Klien beragama islam dan selama bisa melakukan sholat klien tidak pernah meninggalkan kewajiban sholat 5 waktu
4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : baik, sadar b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda vital tekanan darah
: 100/60 mmHg
nadi
: 110x/menit
respiratory rate
: 40 x/ menit
suhu
: 36,9 oc
d. Kepala : meshocepal e. Mata : konjungtiva palbebra tidak anemis, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. f. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret g. Mulut : tidak sianosis, tidak ada pembengkakkan gusi h. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid i. Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC teraba di sic V Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising usus j. Paru Inspeksi : simetris, statis, dinamis Auukultasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : suara dasar vesikuler k. Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus normal 5-35 x / menit Perkusi : timpani Palpasi : Hepar/Lien teraba keras dan membesar dengan diameter ± 10 cm l. Genetalia : terpasang dower cateter (DC), kebersihan cukup Ekstremitas
superior
inferior
sianosis
-/-
-/-
edema
-/-
-/-
akral dingin
-/-
-/-
m. Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang 5. Pemeriksaan Penunjang 21 Mei 2008 a. Laboratorium Hematologi Hemoglobin
10,10 95%
13,00 - 16.00
Hematokrit
30, 9 %
40,0 – 54.0
Eritrosit
3, 21 juta / mmk
4,50 - 6,50
Mean
Corpular 31, 60 pg
Hemoglobin (MCH) Mean
Corpular
27,00 - 32,00
Volume (MCV) Mean
96,10 fl
76,00 - 96,00
32,80 g/dl
29,00 - 36,00
10,30 ribu / mmk
4,00 – 11,00
2,0 ribu /mmk
150,0 – 400,0
Corpular
Hemoglobin Consentration (MCHC) Lekosit Trombosit
Sudah dicek manual Red
Blood
Distribution
Cell 14,20 %
11,60 – 14,80
Width
(RDW) Plasma prothrombin Waktu prothrombin PPT kontrol
15,7 dtk 11,3 dtk
10,0 – 15,0
Partial thromboplastin t Waktu thromboplastin APPT control
50,9 dtk
23,4 – 36,8
34,8 dtk * Kimia klinik Glukosa sewaktu
143 mg / dl
80 – 110
Ureum
90 mg / dl
15 – 39
Creatinin
1,17 mg / dl
0,60 – 1.30
Protein total
4,6 g / dl
6,4 – 8,2
Albumin
2,1 g / dl
3,4 – 5,0
Bilirubin total
10,18 mg / dl
0,00 – 1,00
Bilirubin dicek
7,75 mg / dl
0,00 – 0,30
Serum
Glutamic 161 v / l
15 – 37
Oksaloasetic Transaminase (SGOT)/Asparpat Aminotransferase( AST ) Serum Glutamic Piruvat
149 v / l
30 – 65
342,0 v / l
50,0 – 136,0
3,4 v / l
5 – 85
136 mmol / l
136 – 145
3,3 mmol / l
3,5 – 5,1
105 mmol / l
98 – 107
2,21 mmol / l
2,12 – 2,52
Transaminase (SGPT)/Alanin Aminotransferase( ALT ) Alkali forfatase Gamma
Glutamil
Transpeptidase Electrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium
23 Mei 2008 * Kimia klinik Glukosa sewaktu
81 mg / dl
80 – 110
Ureum
49 mg / dl
15 – 39
Creatinin
0,79 mg / dl
0,60 – 1,30
Natrium
135 mmol / l
136 – 145
Kalium
3,3 mmol / l
3,5 – 5,1
Chlorida
114 mmol / l
98 - 107
Elektrolit
OSM = 2 (Na + k) +
GDS Ureum + 18 6
= 2 (135 + 3.3) +
81 49 + 18 6
= 276,6 + 4,5 + 8,1 = 289.2
24 Mei 08
* Hematologi Analyzer hema Hemoglobin
11,60 95%
13,00 – 16,oo
Hematokrit
32,6 %
40,0 – 54,o
Eritrosit
3,81 juta / mmk
4,50 – 6,50
Mean
Corpular 30,30 pg
27,00 – 32, 00
Hemoglobin (MCH) Mean Corpular Volume (MCV) Mean
85,00 fl
76,00 – 96,00
35,70 g / dl
29,00 – 36,00
20,70 ribu / mmk
4,00 – 11,00
184,0 ribu / mmk
150,0 – 400,0
15,40
11,60 – 14,80
8,44 fl
4,00 – 11,00
Corpular
Hemoglobin Consentration (MCHC) Leukosit Trombosit Red
Blood
Distribution
Cell Width
(RDW) MPV
b. Therapi Propanolol 3x40 gr Cefotaxim 3x1 gr Vit. B complek 3x1 gr
Inf. D5 % NaCl 0,9 % 12 tpm
B. Analisa Data No 1
Data fokus (DS dan DO) Data
subjektif
:
Problem
klien Gangguan
mengatakan nyeri pada perut nyaman nyeri kanan atas Provokatif/paliatif
:
nyeri
meningkat apabila terlalu gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat Quality : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk Regio :
sumber pada perut
kanan
atas
dan
tidak
menjalar Severity :
skala nyeri 5-6 (
sedang ) Time : hilang timbul, saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit Data Objektif : klien tampak meringis, mengeluh, menahan sakit Tekanan darah : 110/60 mmHg Respiratory rate : 40x/mnt Nadi : 110x/mnt
Etiologi rasa hepatomegali
2
Data
subjektif
:
klien Pola
mengatakan nafas terasa sesak
nafas
tidak pengembangan
efektif
paru
tidak
maksimal
Data objektif : respiratory rate ; 40x/mnt o nafas cepat dan dangkal o terpasang O2 3 L / mnt didukung dengan pada riwayat sakit dahulu klien mempunyai riwayat batuk lama (2 tahun ini) 3
Data
subjektif
:
klien
mengatakan mual, tidak nafsu Gangguan
nutrisi
kurang
makan
kebutuhan tubuh Data objektif : porsi makan tidak dihabiskan klien tampak lemas, penurunan berat badan dari
68
kg
sebelum
sakit
menjadi 63 kg setelah sakit dengan tinggi badan 182 cm, IMT 11.97, serta penurunan albumin 2,1 gr/dl
C. Pathways Keperawatan Kasus Etiologi: Virus Hepatitis Infeksi virus
dari
Intake
makanan
tidak adekuat
Kerusakan sel hati Sel hati nekrosis Disfungsi hati Sirosis hati
hepatomegali
nyeri
gangguan metabolisme lemak
Pengembangan paru
karbohidrat
tidak maksimal
metabolisme nutrisi tubuh
Pola nafas tidak
terganggu
penekanan lambung
nutrisi tidak terpenuhi
lambung terasa penuh
dan
riwayat batuk lama
mual, muntah intake nutrisi tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan
D.
Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan klien tampak meringis menahan sakit, mengeluh menahan sakit, TD: 110/60 mmhg, RR: 40 x/mnt, N: 110 x/mnt 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru tidak maksimal ditandai dengan nafas cepat dan dangkal, respiratory rate: 40x/mnt
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat ditandai dengan porsi makan tidak dihabiskan, klien tampak lemas, terjadi penurunan berat badan dalam waktu 2 bulan terakhir, IMT: 11.97, penurunan albumin 2.1 gr/dl E. Perencanaan No/
Tujuan dan kreteria
Dx
hasil
I
Tujuan
:
tindakan
keperawatan
terkontrol atau hilang
Paraf
hasil
:
penguranagan gangguan
nyaman
b. pertahankan tirah ketika
klien mengalami nyeri
yang
b. mengurangi kebutuhan metabolik
dan
melindungi hati
nyeri rasa c. ajarkan pada
manajemen nyeri d. berikan
abdomen,
antispasnodik
mempertahankan baring
nyeri
dirasakan klien
baring
melaporkan
tirah
lokasi, waktu
selama
1x24 jam nyeri dapat
dan
Rasional
setelah a. kaji skala nyeri a. mengetahui
dilakukan
Kriteria
Intervensi
dan
mengurangi aktifitas ketika nyeri terasa,
dan seperti yang diresepkan
c. mengurangi keluhan nyeri d. mengurangi iritabilitas traktus gastrointestinal dan nyeri
ekspresi wajah rileks II
Tujuan
:
a. memastikan
setelah a. kaji
dilakukan
tindakan
keperawatan
kepatenan
jalan nafas
jalan nafas
b. mengurangi
selama
1x30menit, pola nafas b. tinggikan bagian kepala
klien menjadi efektif Kriteria
hasil
:
tempat
toraks ekspansi
pengurangan
gejala
sesak
nafas,
c. ubah
posisi
yang normal ( 16 – dengan interval
terdengarnya
tanpa suara
III
oksigenasi pada bagian
d. meningkatkan
darah yang normal,
tambahan
tidak
oksigen
sianosis
dan
paru
gas d. berikan
mengalami
ekspansi
semua
pernafasan tambahan, memperlihatkan
paru
c. meningkatkan
respirasi
)
dan
yang maksimal
memperlihatkan
mnt
dan
pengembangan
melaporkan
24x/
abdominal pada
memungkinkan
pernafasan,
frekuensi
tekanan
diafragma
tidur
mengalami perbaikan status
kelonggaran
dokter
suplai
oksigen
kedalam tubuh sesuai a. motivasi sangat
Tujuan
:
setelah a. motivasi
dilakukan
tindakan
klien
penting
bagi
untuk dan makan
penderita
selam
suplemen
anoreksi
3x24 jam kebutuhan
makanan
b. makanan
keperawatan
nutrisi
klien
dapat b. tawarkan makan-
terpenuhi Kriteria
hasil
:
memperlihatkan
dengan
porsi
makanan dengan
kecil dan sering
porsi sedikit tapi
lebih
sering
untuk penderita
ditolerir
anoreksia
asupan makanan yang tinggi kalori tinggi protein
dengan
jumlah
memadai,
mengenai
makanan
c. mengurangi cita c. pelihara hygiene oral
sebelum
makan
dan
perbolehkan diet, berat
pertambahan badan
tanpa
memperlihatkan penambahan dan asites,
d. mengurangi
di dalam
edema
pembentukan melaporkan
peningkatan nafsu /
merangsang selera makan
dan minuman yang bergizi
rasa yang tidak
d. berikan
obat
perasaan
tidak
yang diresepkan
enak pada perut
untuk mengatasi
yang
mual dan muntah
mengurangi selera makan
selera, dalam upaya memelihara hygiene
oral sebelum
makan
F. Implementasi No Dx
Tgl/Jam
Implementasi
Respon
paraf
I
27
Mei a. Observasi kondisi S: klien mengatakn masih
2008
umum klien
nyeri
10.00 WIB
O: klien tampak menahan nyeri b. Mengajarkan
S: klien mengatakan mau
manajemen nyeri (nafas dalam dan distraksi)
mencoba O: klien mengikuti teknik dalam
yang
diajarkan
perawat c. Memberikan posisi
S: klien mengatakan nyaman yang
nyaman
dengan posisi setengah duduk O: klien dibantu keluarga dan perawat
diposisikan
sesuai keyamanan klien d. Memberikan analgetik
sesuai
advis dokter
S: klien mengatakan nyeri berkurang
setelah
beberapa saat diberi obat O: obat sudah masuk
II
27 Mei 2008 a. mengkaji kepatenan S: 11.00 WIB
jalan nafas klien (adakah
sekret,
O: respiratory rate; 40 posisi x/mnt; nafas cepat dan
klien)
dangkal
b. memposisikan klien S: klien mengatakan setengah duduk
nafas masih sesak O: klien sudah dalam posisi semi fowler, nafas cepat dan dangkal
c. membantu kebutuhan
S: -
harian klien, kurangi penggunaan energi yang banyak
O: kebutuhan harian klien dibantu keluarga dan perawat seperti personal hygiene
d. memberikan tambahan O2 sesuai kebutuhan klien
S: klien mengatakan nafas sudah mulai longgar O: O2 masuk 3liter, posisi semi fowler
III 27 Mei 2008 12.00 WIB
a. memotifasi klien untuk
S: klien mengatakan
makan makanan yang
mual
disediakan rumah sakit b. memberikan minum
O: klien tampak lemas S: -
manis untuk mengurangi mual sebelum makan
O: klien mau minum teh manis S: klien mengatakan
a. observasi nyeri yang
I 28 Mei 2008
dirasakan klien
nyeri masih dirasakan, nyeri terasa hilang timbul
08. 00 WIB
O: klien menunjukkan daerah yang terasa nyeri b. menanyakan apakah mmanajemen nyeri yang diajarkan sudah digunakan
S: klien mengatakan teknik yang diajarkan sudah dicoba tetapi nyeri tidak berkurang O: klien tampak memegangi bagian perut yang sakit
III
a. mengkaji tingkat mual
S: klien mengatakan
klien
kadang masih sedikit mual
28 Mei 2008 O: makanan belum
08.00 WIB
dihabiskan b. memotifasi makan sedikit tapi sering a. mengukur tanda-tanda II
vital
S: O: klien kooperatif S: klien mengatakan nafas masih sidikit sesak, klien
28 Mei 2008
mengatakan nyaman 11.00 WIB dengan posisi setengah duduk
O: klien dibantu keluarga memposisikan diri dengan setengah I
a. Kaji nyeri yang
duduk
dirasakan klien hari ini
S: klien mengatakan
apakah sudah berkurang
nyeri dapat hilang jika
29 Mei 2008
sudah minum obat untuk mengurangi
08.00 WIB
nyeri O: klien tampak lebih rileks dan dapat menggunakan koping dengan baik II
a. menanyakan apakah klien masih merasa sesak
S: klien mengatakan sesaknya mulai berkurang dan lebih
29 Mei 2008
rileks
08.00 WIB
O: klien masih terpasang O2 dengan
III posisi setengah duduk a. memberitahu keluarga untuk oral hygiene
S: O: keluarga klien
29 Mei 2008 08.00 WIB
kooperatif b. memberikan makanan kecil yang ditolerir klien
S: klien mengatakan ingin makan roti O: klien dan keluarga
G. E
kooperatif
v a l u a s i
No
Tgl / Jam
EVALUASI
Paraf
I
28 Mei 2008
S: klien mengatakan nyeri berkurang
08.00 WIB
O:klien tampak rileks, nyeri berkurang dengan skala 4-5 (ringan) , N: 90x / mnt A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi
II
29 Mei 2008 08.00 WIB
S : klien mengatakan masih sedikit sesak O : masih terpasang O2 , RR 30 x / mnt A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - berikan tambahan suplai oksigen 5 L permenit
III
29 Mei 2008 08.00 WIB
S : klien mengatkan nafsu makan sedikit bertambah O : porsi makan pagi habis ½ porsi A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi
