BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Melanoma Melanoma adalah kanker yang berasal dari sel melanosit. Sel melanosit memproduksi
pigmen
melanin
melalui
proses
melanogenesis
yang
bertanggungjawab untuk warna kulit kita. Sel melanosit ditemukan di banyak tempat di tubuh kita, termasuk kulit, rambut dan mata. Melanoma yang terjadi di mata disebut melanoma okular yang merupakan tipe melanoma kedua tersering setelah melanoma kutaneus. Walaupun tipe kedua tersering, melanoma okular jarang terjadi dengan insidensi sekitar 3,7% dari semua kasus melanoma.1,2,3 2.2 Klasifikasi Melanoma okular dapat dibagi berdasarkan lokasi terjadinya melanoma tersebut. Terdapat dua lokasi yang bisa terjadi melanoma di mata, di struktur uveal dan di konjungtiva. Melanoma uveal mempunyai tiga sub-tipe, melanoma iris yang berada di uveal anterior dan melanoma choroid dan melanoma badan cilliary yang berada di uveal posterior. Tiga persen dari semua melanoma berasal dari mata. 85% melanoma di mata terjadi di struktur uveal dan dari angka itu, 80% terjadi di bagian choroid.1,2
1
Gambar 2.1 Melanoma Konjuntival. Note the elevated melanoma nodule adjacent to the limbus arising from a background of PAM (diffuse, flat, brown pigmentat ion). Also note prominent vascularity . .
Gambar 2.2 Melanoma Iris. Melanoma in the lower part of the iris
2
Gambar 2.3 Melanoma Choroid. Medium-sized choroidal melanoma temporal to the macula
Gambar 2.4 Melanoma badan Silier. Ciliary body melanoma, clinical appearance. Such tumors may not be evident unless the pupil is widely dilated.
3
2.3 Faktor Resiko Paparan radiasi sinar UV diketahui sebagai faktor resiko pada perkembangan cutaneous melanoma, tetapi pada uveal dan conjungtival melanoma masih diperlukan penelitian lebih lanjut.3 Faktor resiko untuk Melanoma Uveal terdiri dari3:
Melenocytosis ocular
Melanocytosis oculodermal (neveus of Ota)
Nevus Uveal
Nevus Iris
Light eye color, fair skin color and inability to tan.
Usia > 50 tahun
Faktor resiko untuk Melanoma Konjungtiva terdiri dari3 :
Preexisting PAM (Primary Acquired Melanosis)
Nevus Konjungtiva
Usia > 60 Tahun
2.4 Gejala Klinis Gejala klinis pada melanoma di mata tergantung pada lokasi terdapatnya melanoma tersebut. Pasien yang menderita melanoma uveal, pada waktu diagnosis hampir 30% asimptomatis, antara keluhan yang paling sering adalah mata kabur, nyeri, iritasi, diplopia, metamorphosia dan photopsia.1,2,3
4
Melanoma choroid biasanya akan muncul sebagai massa subretina berbentuk kubah atau jamur (mushroom). Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan ablatio retina sekunder dengan hilangnya penglihatan atau terjadi ruptur membran Bruch dengan bentuk jamur (mushroom). Warna dapat bervariasi dari yang biasanya berpigmen coklat hingga amelanotik.3 Melanoma badan ciliary dapat menyebabkan dislokasi lensa dengan konsekuen gangguan refraksi dan akomodasi, localized cataract atau peningkatan tekanan intraokular. Melanoma badan ciliary dapat dilihat dengan pupil yang midriasis dan muncul sebagai lesi yang berbentuk kubah atau sessile. 3 Melanoma iris biasanya asimptomatis dan bermanifestasi dari lesi yang sebelumnya sudah ada di iris, atau dari tempat berpigmen yang baru pada iris yang ditemukan oleh pasien sendiri. Melanoma iris dapat menyebabkan distorsi pupil, localized cataract, hifema atau glaukoma sekunder karena terjadi obstruksi dari outflow aqueous. Sebagian besar melanoma iris menunjukkan pertumbuhan yang dibatasi dan sekitar 80% dari kasus melanoma iris muncul di bagian inferior iris. Melanoma iris difus adalah varian langka yang akan presentasi dengan heterokromia hiperkromik unilateral dan glaukoma karena terjadi invasi sudut. Melanoma iris paling mungkin untuk ditemukan sebagai tumor kecil karena lokasinya yang mudah terlihat berbanding dengan melanoma badan ciliary yang lokasinya tersembunyi dan biasanya dalam ukuran besar waktu diagnosis. Ketebalan rata-rata tumor untuk iris, badan ciliary dan melanoma choroid adalah 2,7 mm, 6,6 mm dan 5,5 mm, dan ratarata diameter basal adalah 6,5 mm, 11,7 mm dan 11,3 mm. 3
5
Melanoma konjuntiva biasanya tampak sebagai lesi berpigmen yang timbul dan sering dikelilingi dengan pembuluh darah feeder atau daerah PAM. Gejala yang sering diperhatikan oleh pasien adalah spot atau benjolan berpigmen, sedangkan iritasi dan nyeri jarang pada kasus ini. Meskipun dapat muncul dari mana-mana bagian dari konjuntiva, yang paling umum adalah pada kunjuntiva bulbar (92%), di kuadran temporal (63%) dan sering menyentuh limbus (61%). Lokasi lain termasuk palpebra dan konjungtiva forniceal, plica semilunaris dan karunkula lebih jarang, tetapi berhubungan dengan prognosis yang lebih jelek. Lesi multifokal terdapat pada hampir sepertiga dari pasien. Kekambuhan lokal setelah pengobatan primer agak sering terjadi. 26% pada 5 tahun dan 51% pada 10 tahun. 3 Tabel 2.1 Perbandingan melanoma kulit dan melanoma pada mata.3
6
2.5 Pemeriksaan Pemeriksaan yang dilakuan harus meliputi anamnesis yang lengkap, evaluasi ophthalmoscope dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Indirect ophthalmoscopic tetap standar emas dalam pengamatan tumor intraokular. Ia memberikan stereopsis dan lapangan pandang yang luas dan membantu dalam visualisasi fundus perifer. Indirect ophthalmoscopy membolehkan untuk menilai dimensi basal tumor. Indirect ophthalmoscpy tidak efektif pada mata yang mempunyai media yang keruh.1,2 Slit-lamp
biomicroscopy
digunakan
dengan
kombinasi
gonioskop
merupakan metode terbaik untuk menentukan keberadaan dan tingkat keterlibatan di bagian anterior oleh tumor badan ciliary. 1,2
7
Ultrasonografi adalah pemeriksaan tambahan yang penting untuk evaluasi melanoma choroid dan badan ciliary. A-scan ultrasonografi yang standar memberikan penilaian yang akurat dari reflektivitas internal dan vaskularisasi dari lesi, serta pengukuran dari ketebalannya. Pemeriksaan B-scan ultrasonografi memberi informasi tentang ukuran relatitif (tinggi dan diameter basal), bentuk secara umum dan posisi tumor intraokular. 1,2
Gambar 2.5. USG A-Scan. The A-scan ultrasonogram shows characteristic low Internal reflectivity (arrow).
8
Gambar 2.6. USG B-scan. The peripapillary tumor (arrow) is seen nasal to the optic nerve (asterisk). B-scan ultrasonography is used primarily to show the tumor location and its topography Transiluminasi dapat membantu dalam mengevaluasi melanoma choroid anterior atau melanoma badan ciliary. Transiluminasi bermanfaat untuk menilai derajat pigmentasi dalam sesuatu lesi dan dalam menentukan diameter basal tumor anterior. Bayangan tumor terlihat dengan sumber cahaya transiluminasi, sumber cahaya ditempatkan baik pada permukaan mata yang dibius topikal dalam kuadran berlawanan lesi atau langsung pada kornea dengan bantuan corneal cap. 1,2
9
Gambar 2.7. Transiluminasi. Transillumination (TI) of th e eye shows the shadow of a choroidal melanoma (decreased TI through the ·tumor). This technique may be used to mark the tumor base to ensure accurate placement of the radioactive plaque. Fundus photography bermanfaat untuk mendokumentasi penampilan ophthalmoskop dari melanoma choroid dan untuk mengidentifikasi perubahan interval dalam ukuran basal dari lesi di pemeriksaan follow-up. Foto fundus intraokular tumor yang wide-angle (60o – 180o) dapat mengungkapkan secara penuh kebanyakan lesi dan dapat mendokumentasi hubungan antara lesi dan struktur intraokular lainnya. 1,2 2.6
Tatalaksana
2.6.1 Melanoma Uveal Penatalaksanaan melanoma uveal bervariasi, dari hanya observasi hingga dilakukan eksentrasi bola mata. Lokasi, ukuran, dan penyebaran tumor sangat mempengaruhi dalam penatalaksanaan melanoma uveal.3 Ketajaman penglihatan pada mata yang terkena ataupun mata kontralateral, status kesehatan pasien, umur, jaringan
10
orbita yang dikenai, dan adanya metastasis juga harus dipertimbangkan dalam melakukan penatalaksanaan pada pasien.4,5 Penatalaksanaan
melanoma
koroid
yang
berukuran
kecil
masih
kontroversial, dan masih belum jelas apakah pengobatannya dapat mencegah metastasis. Observasi dilakukan pada melanoma koroid yang berukuran kecil dengan ukuran kurang dari 2-2,5 mm dan diameter kurang dari 10 mm. Pada melanoma koroid yang berukuran kecil sulit dalam menegakkan diagnosis. Perkembangan lesi koroid dapat dijadikan prediktor adanya keganasan pada koroid.4,5 Saat ini, kecendurangan langsung dilakukan terapi definitif dapat dipertimbangan pada melanoma koroid yang berukuran kecil. Berdasarkan pengamatan, ditemukan sekitar 21% mengalami perkembangan dalam 2 tahun dan 31% dalam 5 tahun.3 Kebanyakan pasien melanoma uvea posterior diobati dengan plaque radiation therapy atau enukleasi. Adapun pilihan modalitas terapi lain yaitu particle beam radiotherapy, transpupillary thermotherapy, laser photocoagulation, gamma knife stereotactic radiosurgery dan local surgical resection.3 Enukleasi telah lama menjadi pengobatan standar untuk melanoma koroid terutama pilihan untuk tumor berukuran besar (diameter > 15mm dan tinggi > 10mm) dan complicated tumor yaitu penurunan fungsi visus dan kegagalan modalitas terapi lain. Berdasarkan teori, keuntungan enukleasi over globe-sparing dapat menurunkan risiko penyebaran metastasis. Namun demikian, Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) menemukan angka kematian yang tidak jauh berbeda pada tumor
11
berukuran sedang yang diobati dengan in iodine-125 brachytherapy ataupun dengan enukleasi setelah 12 tahun terapi.3 Plaque brachytherapy modalitas pilihan terapi enukleasi yang dapat diterima untuk melanoma uvea posterior yang berukuran sedang (tinggi < 10mm dan diameter < 15mm). Plaque menggunakan isotop radioaktif, yang biasa digunakan adalah iodine-125 karena energi emisinya rendah, penetrasi jaringan yang baik, dan mudah didapat.3 Brachyterapi ( logam radioaktif ) berupa penempatan logam radioaktif pada sklera dasar tumor memungkinkan paparan radiasi yang tinggi terhadap tumor dan relatif lebih rendah terhadap jaringan normal sekitarnya. Caranya, lapisan metal yang mengandung sedikit zat radioaktif dijahitkan pada bagian luar lapisan sklera yang menutupi tumor. Secara prinsip dosis radiasi diberikan kedasar tumor dan sedikit berkurang kearah puncak tumor. Ukuran logam ini didesain agar termasuk ±2 mm pinggir sekitar tumor. Logam ini dibiarkan pada tempatnya sampai dosis terapinya mencukupi sekitar 8000-.000 cGy pada puncak tumor, kira-kira 5 sampai 7 hari kemudian dibuang. 2.6.1 Melanoma Konjungtiva Pengobatan standar pada melanoma konjungtiva adalah wide local excision dengan terapi adjuvant seperti brachytherapy, cryotherapy dan topical kemoterapi (Mytomicin C). Angka rekuren yang tinggi pada melanoma konjungtiva menyebabkan
sulitnya
mencari
pengobatan
yang
efektif.
Missotten
dkk,
Mendapatkan bahwa probabilitas kekambuhan dari tumor primer lebih rendah ketika
12
dilakukan eksisi dengan terapi adjuvan berupa brachytherapy, tapi masih tidak ada perbedaan yang signifikan dalam survival rate. Shields dkk menganjurkan biopsi eksisi dengan menggunakan no-touch technique dan dikombinasikan dengan epitheliektomi alkohol kornea dan cryotherapy karena mereka menemukan pasien yang diobati dengan metode ini memiliki prognosis yang lebih baik dari segi kekambuhan, metastasis dan kematian, dibandingkan mereka yang diobati dengan eksisi biopsi saja. Aplikasi topikal dari Mitomycin C tidak dianjurkan sebagai pengobatan primer untuk pasien dengan melanoma nodular karena tingginya tingkat kekambuhan lokal, tetapi harus dipertimbangkan sebagai pengobatan primer alternatif untuk PAM dengan atipia dan terapi adjuvant untuk penyakit nodular. Eksentrasi orbital sebagai terapi primer saat ini hanya digunakan untuk melanoma konjungtiva stadium lanjut karena eksentrasi awal tidak menunjukkan keuntungan bagi kelangsungan hidup.3 Namun, selama perjalanan penyakit, disebabkan seringnya kekambuhan atau tumor yang sudah advanced secara lokal, eksentrasi diperlukan pada sekitar sepertiga dari pasien.3 2.7 Prognosis Ukuran tumor merupakan penemuan klinis yang sangat penting dalam memperkiran prognosis melanoma uvea. Peningkatan ketebalan tumor dan diameter tumor akan meningkatkan risiko metastasis. Lokasi badan siliar, penyebaran ekstraokular, usia yang tua, perdarahan intraokular dan
13
brown tumor juga
dihubungkan dengan peningkatan risiko metastasis. Dengan meningkatnya risiko terjadinya metastasis prognosis semakin buruk. Prognosis Melanoma konjuntiva sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor. Lokasi pada konjungtiva palpebra, forniks, plika, carunculae and lid margins mempunyai angka mortalitas yang tinggi dibandongkan epibulbar.3 Beberapa faktor prognostik yang membuat tumor mempunyai prognosa yang jelek antara lain :
Secara histologi banyaknya sel epithelod, gambaran vaskuler loops dan infiltrasi limfosit.
Besar tumor. Makin besar tumor prognosa makin jelek.
Abnormalitas kromosom melanoma.
Adanya metastase ke tempat lain.
Lokasi tumor. Lokasi tumor yang tersembunyi memiliki prognosa jelek.
Pertumbuhan yang difus.
Tumor dengan tingkat pigmentasi kuat
Usia penderita diatas 50 tahun
14
BAB 3 PENUTUP 3.1 Kesimpulan
15
DAFTAR PUSTAKA 1. American
Academy
of
Ophthalmology.
Ophthalmic
Pathology
and
Intraocular Tumors. 2011-2012. Basic and Clinical Science Course, Section 4. San Francisco, CA. USA. 2. Bita Esmaeli, 2011. Ophthalmic Oncology. MD Anderson Solid Tumor Oncology Series, Vol. 6. Springer Publication. Manhattan, New York. 3. Jovanovic P, Mihajlovic M, Djordjevic-Jocic J, Vlajkovic S, Cekic S, Stefanovic V. Ocular Melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6(7): 1230-1244. 4. Garcia,
Enrique.
et
al.
Choroidal
Melanoma.
Diakses
dari
:
http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview#showall. 9 April 2014. 5. National Cancer Institute. Intraocular (Uveal) Melanoma Treatment. 2012. Diunduh
dari
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/intraocularmelanoma/Heal thProfessional .9 April 2014.
16
:
