BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Optik neuropati toksik yaitu suatu sindrom yang ditandai oleh kerusakan bundel papilomakular, skotoma sentral maupun sekosentral, dan pengurangan penglihatan warna atau suatu kondisi yang ditandai oleh gangguan penglihatan yang disebabkan oleh toksin yang merusak nervus optikus. Walaupun sindrom tersebut diklasifikasikan sebagai neuropati optik, lesi primernya tidak selalu pada nervus optikus, dan dapat terjadi kemungkinan pada retina, kiasma, atau traktus optikus.
Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141. 2.2 Etiologi Penyebab neuropati optik toksik yang sering diantaranya yaitu konsumsi metanol (alkohol kayu), glikol etilen (antibeku otomotif), disulfiram (digunakan untuk mengobati alkoholisme kronis), amiodaron, digitalis, hidroquinolon terhalogenasi (obat amebisid), streptomisin, etambutol dan isoniazid (pengobatan TB), dan antibiotik seperti sulfonamid, linezolid dan kloramfenikol, Tembakau, alkohol dan nutrisi juga merupakan penyebab dari neuropati optik toksik. Biasanya faktor toksik dan nutrisi bersamaan berperan pada gangguan tersebut.
Tabel 2.1 Common causes of toxic optic neuropathy
Alcohols: Methanol, ethylene glycol (antifreeze) Antibiotics: Chloramphenicol, sulfonamides, linezolid Antimalarials: Chloroquine, quinine Antitubercular drugs: Isoniazid, ethambutol, streptomycin Antiarrhythmic agents: Digitalis, amiodarone Anticancer agents: Vincristine, methotrexate Heavy metals: Lead, mercury, thallium Others: Carbon monoxide, tobacco Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141.
2.3 Anatomi dan Fisiologi
Visual pathway bermula di retina, dan terdiri dari saraf optik, kiasma optikus traktus optikus, lateral geniculate bodies, optic radiations dan korteks visual. Panjang saraf optik ± 45-70 mm, terdiri atas 4 bagian yaitu intra okuli (1mm), intra orbita (30 mm), intra kanalikuli (6-9mm), dan intra kranial (10mm). Optic nerve head atau disebut papil berbentuk oval dengan diameter 1,5mm dan aksis vertikal yang lebih panjang. Aliran darah saraf optik dan papil sangat kompleks. Saraf optik, anatominya bermula di diskus optikus tetapi menurut fisiologi dan fungsinya bermula di lapisan sel ganglion retina. Saraf optik terdiri dari 1-1,2 juta ganglion sel akson. Kehidupan akson saraf optik sangat tergantung pada produksi metabolik di dalam ganglion sel retina, merupakan suatu sistem yang bergantung pada konsentrasi oksigen di dalamnya. Sistem transport aksonal
sangat peka terhadap proses iskemik,inflamasi dan kompresi. Terputusnya transport aksonal akibat berbagai penyebab akan menyebabkan gangguan pada diskus optik dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan.
Gambar 2.1 retina normal dilihat dari oftalmoskop. Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual, lapisan ketiga dan terdalam dari bola mata. Sebagaimana halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan terdalam (neuron pertama) retina mengandung sel-sel fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga). Selsel fotoreseptor berperan untuk mengubah rangsang cahaya menjadi impuls saraf. Dari fotoreseptor, impuls diteruskan ke sel bipolar kemudian ke sel ganglion. Sekitar satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan pada lapisan serat retina
ke papila atau diskus optikus kemudian keluar dari bola mata sebagai nervus (II) optikus. Diskus optikus merupakan tempat keluarnya persarafan bola mata, Pada bagian tengah diskus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri retina sentral yang merupakan cabang dari a.oftalmika dan vena retina sentral. Cabang dari arteri retina sentral berfungsi member nutrisi ke permukaan anterior retina. Vena retina sentral mengalirkan darah dari retina ke diskus optikus.
Gambar 2.2 struktur mikroskopis retina.
Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan tubersinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks pupil. Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls dari lapang pandang atas. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. The special senses. 12th ed. John Wiley & Sons, Inc. 2009. USA.
Gambar 2.3 jalur visual.
2.4 Tembakau-Alkohol Optik Neuropati Tembakau-alkohol optik neuropati terjadi pada pasien yang menderita optik neuropati secara lambat dan progresif yang merupakan pecandu alkohol atau perokok berat, dimana penyebab lain telah disingkirkan. Hal tersebut biasanya terjadi setelah bertahun-tahun merokok atau mengkonsumsi alkohol. Sulit dilakukan untuk memisahkan toksisitasnya, karena biasanya pasien sering mengonsumsi keduanya. Penggunaan tembakau sendiri tanpa dengan penggunaan alkohol, bukti untuk mengetahui toksisitas dari tembakau tersebut lemah. Banyak orang merokok, tetapi hanya beberapa yang menderita neuropati optik. Penjelasan mengenai toksisitas tembakau yaitu akumulasi dari zat sianida yang mengganggu proses fosforilasi oksidatif dan menyebabkan demielinisasi. Secara genetik kadar vitamin B12 yang rendah, yang mengikat ion sianida, dan kurangnya
mengonsumsi asam amino (metionin, sistein, sistin) dibutuhkan untuk mendetoksifikasi sianida dapat mengurangi sensitivitas efek toksik tembakau. Apakah alkohol secara langsung bersifat toksik terhadap nervus optikus atau alkoholisme menyebabkan gangguan pada penderita secara tidak langsung yang mengakibatkan berbagai abnormalitas metabolik, termasuk diet yang buruk dan malabsorpsi masih diperdebatkan, walaupun neurotoksisitas alkohol secara langsung telah diujicoba. Seperti pengguna tembakau, banyak orang yang mengonsumsi berat alkohol namun hanya beberapa yang menderita optik neuropati. Trobe JD. The neurology of vision. Optic Neuropathy. Oxford University Press, Inc. 2001. New York.
2.5 Gejala dan Tanda
Toxic and nutritional optic neuropathies resemble each other in terms of their clinical presentation in that their presentation is simultaneously bilateral. When a patient is suspected of having an optic neuropathy, a thorough history is invaluable and should cover diet (eg, how much and what the patient eats); drug/toxin exposure (eg, heavy metals, fumes, solvents); social history (eg, fixed income, amount of money left to buy food after tobacco and alcohol), including tobacco and alcohol use; and occupational background, with details on whether similar cases exist among coworkers. Treatment of any chronic disease such as pernicious anemia should always be elucidated. A family history should also be taken. Persons with alcoholism are not always forthcoming with their drinking habits; therefore, obtaining these details, along with diet details, from friends or relatives may be more reliable. A review of systems should include inquiries about sensory symptoms in the extremities and about gait disturbances because these might reflect a nutritional or toxic peripheral neuropathy and/or a related toxic cerebellar degeneration.
Dimness of vision is the outstanding symptom. Patients gradually become aware of a blur in the center of their reading vision, which continues to slowly progress. This insidious onset often delays early detection, which, in turn, leads to delayed treatment as well. Initially, only one eye may be involved, but the cloud will eventually appear in both eyes, causing the vision to decline. If the visual loss is unilateral or if a significant difference in the visual acuity is present between the 2 eyes, other diagnoses should be considered. Some patients may notice that certain colors look faded, or they may experience a general loss of color perception. Dyschromatopsia can be the initial symptom in toxic/nutritional optic neuropathies. Neither of these conditions has orbital pain or pain on ocular movement as one of its symptoms. For such cases, other diagnoses should be considered.
Gambaran saraf optik biasanya normal, tapi pembuluh darah di peripapiler melebar dan terdapat perdarahan. Penurunan penglihatan dapat terjadi sebelum terdapat perubahan pada diskus optikus yang dideteksi oleh OCT. Pada optik neuropati toksik, ketajaman visual dapat bervariasi dari sedikitnya penurunan
visual
sampai
tidak
adanya
persepsi
cahaya
yang
jarang
terjadi. Kebanyakan pasien memiliki visus 20/200 atau lebih baik.
Bila pupil dinilai, tidak diharapkan satupun ditemukannya cacat afereb relatif pupil karena neuropati optik hampir selalu bilateral dan simetris. Namun, pada kebanyakan pasien, pupil yang bilateral lesu terhadap cahaya.
Persepsi warna harus dinilai karena diskromatopsia adalah fitur konstan dalam kondisi ini.
Dalam nutrisi optik neuropati, optic disk mungkin normal atau sedikit hiperemis pada tahap awal. Dalam sebuah kelompok kecil pasien dengan optic disk hiperemis, orang bisa menemukan serpihan kecil perdarahan. Beberapa bulan bahkan beberapa tahun kemudian dalam perjalanan
penyakit,
seseorang
mungkin
menemukan
bundel
papillomacular terputus dan optik disk bagian temporal berwarna pucat. diikuti dengan atrofi optik. Pada tahap awal neuropati optik toksik, kebanyakan pasien saraf optiknya terlihat normal, tetapi dapat terjadi edema optik disk dan hiperemi pada beberapa intoksikasi, terutama pada keracunan akut. Hilangnya bundel papillomacular dan berlanjutnya atrofi optik tergantung pada toksin yang bertanggung jawab. Tobacco–alcohol amblyopia
The appearance of the optic nerve is usually normal, but peripapillary dilated vessels and hemorrhages have been described. Although this syndrome has been classified as optic neuropathy, the primary lesion has not actually been localised to the optic nerve and may possibly originate in the retina, chiasm, or even the optic tracts.[19] Vision loss may precede optic disc changes as detected by OCT in a patient with tobacco-alcohol amblyopia.[21]
Gambar 2.4 2.6 Patofisiologi Pada banyak kasus, penyebab optik neuropati toksik adanya gangguan suplai pembuluh darah jaringan atau gangguan metabolisme. Konfigurasi yang tidak biasa dari suplai pembuluh darah ke diskus optikus mungkin menjadi penyebab berakumulasinya zat toksik, namun hal tersebut masih belum dapat dibuktikan. Walaupun etiologinya multifaktorial, seseorang yang mengonsumsi alkohol dan perokok berat mempunyai risiko yang besar untuk terjadinya optik neuropati nutrisional karena mereka cenderung menjadi malnutrisi. Penyebab tersering neuropati toksik nutrisional yaitu karena defisiensi vitamin B-kompleks, yaitu vitamin B1 dan B12. Alkohol, seperti tembakau memproduksi efek toksik melalui metabolik. Paparan alkohol dalam tubuh secara kronis dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Seiring berjalannya waktu, defisiensi tersebut mengakibatkan
berakumulasinya formic acid. Formic acid dapat menginhibisi rantai transport elektron dan fungsi mitokondria, yang mengakibatkan terganggunya produksi ATP dan mengganggu ATP-dependent axonal transport system. Mengonsumsi alkohol dan merokok berefek pada fosforilasi oksidatif mitokondria. Sehingga, optik neuropati toksik sebenarnya yaitu optik neuropati mitokondrial yang didapat.
Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141.
