BAB II LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka 1.
Lama Berdiri Sikap kerja berdiri merupakan salah satu sikap kerja yang sering dilakukan ketika melakukan sesuatu pekerjaan. Berat tubuh manusia akan ditopang oleh satu ataupun kedua kaki ketika melakukan posisi berdiri. Aliran beban berat tubuh mengalir pada kedua kaki menuju tanah. Hal ini disebabkan oleh faktor gaya gravitasi bumi. Kestabilan tubuh ketika posisi berdiri dipengaruhi posisi kedua kaki. Kaki yang sejajar lurus dengan jarak sesuai dengan tulang pinggul akan menjaga tubuh dari tergelincir. Selain itu perlu menjaga kelurusan antara anggota bagian atas dengan anggota bagian bawah (Astuti, 2007). Lama berdiri adalah lamanya tenaga kerja melakukan sikap atau posisi kerja berdiri setiap harinya. Bila seseorang berdiri terlalu lama, katup-katup vena seringkali ”tidak mampu” berfungsi atau kadangkadang malah rusak. Hal ini terutama terjadi bila vena teregang terlalu berlebihan akibat tekanan vena yang tinggi selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Peregangan vena akan meningkatkan luas penampang, tetapi tidak meningkatkan ukuran daun katup. Oleh karena itu daun katup tidak menutup rapat. Kegagalan pompa vena dapat
7
8
berakibat terus meningkatnya tekanan di vena tungkai, hal ini serlanjutnya akan merusak seluruh fungsi katup. Jadi, orang tersebut menderita ”vena verikosa” yang ditandai dengan penonjolan vena bawah. Tekanan vena dan kapiler menjadi sangat tinggi, dan kebocoran cairan dari kapiler menyebabkan edema. Edema dapat mencegah difusi bahan makanan secara adekuat dari kapiler ke otot dan sel-sel kulit, sehingga otot menjadi terasa nyeri dan lemah serta kulit seringkali gangren dan ulkus (Guyton dan Hall, 1996). 2.
Kebiasaan Olahraga Di dalam masyarakat industri, banyak tenaga kerja usia produktif prima yakini antara 25-44 tahun, kesehariannya beraktivitas statik, sehingga gambaran umumnya beberapa orang dewasa yang memiliki otot-otot kecil dan lemah, sendi yang kaku, ketahanan kardiovaskular yang rendah, ditambah dengan stres akibat antara lain pace work yang cepat dan persaingan yang ketat, membuat sebagian besar tenaga kerja tergolong tidak sakit, namun tidak sehat dan tidak bugar. Untuk meningkatkan kebugaran fisik diperlukan olahraga yang teratur dan terakar (Kurniawidjaja, 2010) Latihan ketahanan (olahraga) dengan intensitas sedang dan terkontrol (3x40-45 menit/minggu, denyut nadi: 120-140 atau 180 dikurangi usia), meningkatkan imunokompetensi dan pembakaran lemak, mengurangi stres dan kelebihan berat badan, serta memperbaiki efisiensi
9
jantung, toleransi glukosa, resistensi insulin, dan aliran darah (Gröber, 2009). 3.
Varises a.
Definisi Vena adalah pembuluh darah dengan katup satu arah yang membawa darah kembali ke jantung. Terkadang katup ini tidak berfungsi dengan baik, sehingga pembuluh darah menjadi bengkak dan terdistorsi. Hal ini yang menyebabkan terlihatnya tonjolan rumit di bawah kulit yang kita sebut sebagai varises. Varises kecil dapat terjadi di kulit dan ini disebut Spider Veins atau jilatan api Skin (Leahy, 2012). Menurut Suhartono (2010), varises merupakan kondisi dimana pembuluh darah balik vena, terutama vena perifer, mengalami pelebaran, berkelok-kelok disertai kegagalan fungsi katup. Terjadi terutama pada vena kaki (vena tungkai).
b.
Mekanisme Terjadinya Varises Penyebab varises adalah suatu kelemahan pada dinding vena permukaan. Kelemahan dinding vena permukaan ini lama-lama akan menyebabkan hilangnya kelenturan. Vena akan meregang dan menjadi lebih panjang dan lebih lebar. Untuk menyesuaikan dengan ruangnya yang normal, vena yang memanjang ini menjadi berlikuliku dan jika menyebabkan penonjolan di kulit yang menutupinya, akan tampak gambaran menyerupai ular (Irianto, 2015).
10
Pelebaran vena menyebabkan terpisahnya menyebabkan terpisahnya daun-daun katup. Sebagai akibatnya, jika penderita berdiri, vena dengan cepat akan terisi oleh darah dan vena berdinding tipis yang berliku-liku ini akan semakin melebar. Pelebaran
vena
juga
mempengaruhi
beberapa
vena
yang
berhubungan, yang dalam keadaan normal mengalirkan darah hanya dari vena permukaan ke vena dalam. Jika katup-katup pada vena tersebut gagal, maka pada saat otot menekan vena dalam, darah akan menyembur kembali ke dalam vena permukaan, sehingga vena permukaan menjadi lebih teregang (Irianto, 2015). c.
Klasifikasi Varises Menurut
klasifikasi
Clinical,
Etiological,
Anatomic,
Pathophysiologic (CEAP) yang dipublikaiskan pada tahun 1994 pada American Venous Forum, varises vena tungkai bawah dibagi berdasarkan berat ringan manifestasi klinisnya, yaitu (Alun, 2006): 1) Derajat 0 : tidak terlihat atau teraba tanda gangguan vena. 2) Derajat 1 : telangiektasis, vena retikular. 3) Derajat 2 : varises vena. 4) Derajat 3 : edem tanpa perubahan kulit. 5) Derajat 4 : perubahan kulit akibat gangguan vena (pigmentasi, dermatitis statis, lipodermatosklerosis). 6) Derajat 5 : perubahan kulit seperti di atas dengan ulkus yang sudah sembuh.
11
7) Derajat 6 : perubahan kulit seperti di atas dengan ulkus aktif. d.
Faktor yang Mempengaruhi Varises 1) Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Bashir (2013), dikatakan bahwa kejadian varises tungkai bawah lebih banyak
pada
laki-laki
(61.11%)
dibandingkan
dengan
perempuan (38.88%). 2) Usia Pada usia lanjut, insiden varises akan meningkat, akibat peningkatan volume darah, serta kecenderungan jeleknya struktur penyangga vena (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). Kebanyakan varises vena tercatat pada rentang usia 31 tahun sampai 45 tahun. Berdasarkan klasifikasi varises pada CEAP, 50% penderita berada pada derajat 2. Menurut penelitian Khalil dan Raffeto (2008) usia lebih dari 50 tahun sangat beresiko terkena varises dengan presentasi 21% dari 1566 responden, dikarenakan perubahan struktur pada pembuluh darah. 3) Tinggi Badan dan Berat Badan Risiko terkena varises vena tungkai bawah lebih tinggi pada seseorang dengan Body Mass Index (BMI) yang tinggi dibanding seseorang dengan usia yang sama dengan berat badan sesuai. Terdapat hipotesis yang menyatakan hal ini dihubungkan
12
dengan tekanan hidrostatik yang meningkat akibat peningkatan volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur penyangga vena (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). 4) Hormon Wanita Estrogen perlunakan
menyebabkan
jaringan
relaksasi
kolagen
otot
sehingga
polos
dan
meningkatkan
distensibilitas vena. Selain itu dapat meningkatkan permeabilitas kapiler dan edem. Progesteron menyebabkan penurunan tonus vena
dan
peningkatan
kapasitas
vena
sehingga
dapat
menginduksi terjadinya stasis vena, hal ini disebabkan karena adanya hambatan pada aktomiosin kontraktil dinding vena. Hal ini dapat dilihat pada penderita yang mendapat terapi hormonal atau pada siklus menstruasi (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). 5) Kehamilan Pengaruh hormonal, peningkatan volume darah dan obstruksi akibat pembesaran uterus merupakan penyebab varises pada kehamilan (Suhartono, 2010). 6) Pekerjaan dan Aktivitas Fisik Kemampuan fisik adalah kemampuan untuk melakukan aktivitas kerja yang melibatkan kekuatan menurut Workers Compensation Board of Nova Scotia 2008 (WCB). Berikut ini adalah
lima
klasifikasi
kerja
yang
digunakan
untuk
13
menggambarkan jumlah usaha fisik yang diperlukan untuk melakukan tugas atau pekerjaan (Kuswana, 2014): a) Pekerjaan Menetap Mengerahkan kekuatan hingga 4.4 kg (10lbs), sesekali dan atau jumlah diabaikan. Contoh : Suatu pekerjaan yang pekerjaannya duduk terus pada sebagian besar waktunya, dan hanya berjalan atau berdiri untuk waktu yang singkat. b) Pekerjaan Ringan Mengerahkan kekuatan hingga 8.9 kg (20lbs), sesekali dan/atau sampai dengan 4.4 kg (10 lbs) sering dan/atau jumlah diabaikan atau terus-menerus. Contoh : berjalan atau berdiri untuk tingkat signifikan atau duduk terus menerus tetapi dengan lengan dan/atau kontrol kaki dengan tenaga dari kekuatan yang lebih besar daripada menetap. c) Kerja Sedang Mengerahkan kekuatan hingga 22.2 kg (50lbs), sesekali dan/atau sampai dengan 8.9 kg (20lbs) kekuatan sering dan/atau sampai dengan 4.4 kg (10lbs) terusmenerus.
14
d) Kerja Berat Mengerahkan kekuatan hingga 44.4 kg (100lbs) sesekali dan/atau sampai dengan 22.2 kg (50lbs) kekuatan sering dan atau sampai dengan 8.9 kg (20lbs) kekuatan terus-menerus. e) Bekerja Sangat Berat Peningkatan
tekanan
hidrostatik
kronis
pada
pekerjaan yang membutuhkan berdiri lama juga berperan dalam menimbulkan varises vena tungkai bawah. Pada posisi tersebut tekanan vena menjadi 10 kali lebih besar, sehingga vena akan teregang di luar batas kemampuan elastisitasnya sehingga terjadi inkompetensi pada katup (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). 7) Pekerjaan Berdiri Lama Peningkatan tekanan hidrostatik kronis pada pekerjaan yang membutuhkan
berdiri
lama
juga
berperan
dalam
menimbulkan varises vena tungkai bawah. Pada posisi tersebut tekanan vena menjadi 10 kali lebih besar, sehingga vena akan teregang di luar batas kemampuan elastisitasnya sehingga terjadi inkompetensi pada katup (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). 8) Pemakaian Sepatu Hak Tinggi Pemakaian sepatu hak tinggi di atas lima sentimeter dapat menyebabkan masalah pada pembuluh darah. Artinya,
15
tendon Akhiles yang berada di tumit belakang dan otot betis terus-menerus dalam keadaan tegang. Pembuluh darah tertekan, terjadi bendungan dan akhirnya mengakibatkan varises (Maha dkk, 2013) 9) Keturunan Ditunjukkan dengan terjadinya penyakit yang sama pada beberapa anggota keluarga dan gambaran varises vena tungkai bawah pada usia remaja. Terdapat hipotesis yang menyatakan, kelainan ini diturunkan secara x-linked dominan (Adriana, 2012; Suhartono, 2010). e.
Tanda dan Gejala Varises Berikut ini tanda dan gejala varises menurut Alun (2006) : 1) Ketidaknyamanan lokal di kaki Biasanya di lokasi varises vena terlihat, terutama setelah berdiri lama. Varises yang menonjol mungkin lembut, terutama pada saat wanita menstruasi. 2) Sakit Sakit parah tidak biasa dan menunjukkan infeksi atau arteri insufisiensi. 3) Pembengkakan Perasaan pembengkakan umum. 4) Klaudikasio vena
16
Ada peledakan rasa nyeri pada betis kaki, dan akan membaik hanya dengan mengangkat kaki. Di samping itu, pasien sering mengeluh berat di betis dengan ambulasi. 5) Gatal Hal ini adalah umum dan dapat menyebabkan penderita menggaruk, infeksi, dan ulserasi. f.
Cara Pengukuran Varises 1) Anamnesis Secara garis besar, anamnesis yang penting ditanyakan antara lain (Suhartono, 2010) : a) Sejarah insufisiensi vena (misal kapan mulai terlihat abnormalitas pada vena, kapan terjadinya onset dari gejala, apa diagnosa sebelumnya, dan sejarah kehamilan yang berhubungan dengan kondisi varises sebelumnya). b) Keluhan penderita Terdiri atas keluhan rasa berat, rasa lelah, rasa nyeri, rasa panas/sensasi terbakar pada tungkai, kejang otot betis, bengkak serta keluhan kosmetik. c) Gejala dan perkembangan lesi adalah faktor penting yang perlu
dipertimbangkan
untuk
mengetahui
penyakit dan perencanaan pengelolaan. d) Faktor Predisposisi e) Sejarah klinis edema
keparahan
17
f)
Riwayat penyakit sistemik, pengobatan, dan tindakan medis/pembedahan sebelumnya.
g) Ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit vaskular lain. 2) Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Inspeksi tungkai dilakukan di bawah penyinaran yang cukup pada posisi eksorotasi tungkai dan pemeriksaan pada tungkai yang abduksi dari arah belakang akan membantu visualisasi varises vena tungkai bawah. Perlu diperhatikan tanda kronisitas dan kelainan kulit seperti talengiektasis, dermatitis statis, edem, perdarahan, ulkus. Vena yang mengalami varises vena tungkai bawah diperhatikan apakah vena superfisial utama (VSM dan VSP) atau cabangnya. Biasanya vena tersebut tampak jelas melebar, berkelok-kelok, dan berwarna kebiruan. Varises vena tungkai bawah pada cabang vena superfisial biasanya lebih berkelok-kelok dibanding pada vena superfisial utama (Suhartono, 2010; Reina, 1997). b) Palpasi Daerah vena yang berkelok diraba untuk menilai ketegangan varises vena tungkai bawah dan besarnya pelebaran vena. Pulsasi arteri harus teraba, bila tidak teraba
18
maka harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui apakah ada obstruksi arteri. Distribusi anatomi varises vena tungkai bawah perlu digambarkan dengan jelas (Suhartono, 2010; Reina, 1997). c) Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui keadaan katup vena superfisial. Caranya dengan mengetuk vena bagian distal dan dirasakan adanya gelombang yang menjalar sepanjang vena di bagian proksimal (Reina, 1997). d) Manuver perthes Manuver Perthes adalah sebuah teknik untuk membedakan antara aliran darah retrogade dengan aliran darah antegrade. Tes ini digunakan untuk penentuan berfungsinya sistem vena profunda. Penderita berdiri beberapa saat lalu dipasang ikatan elastis di bawah lutut untuk membendung vena superfisial. Kemudian penderita melakukan gerakan berjingkat beberapa kali agar otot-otot betis berkontraksi sehingga darah dipompa dari sinusoid vena otot dan vena sekitarnya. Bila vena yang terletak di distal dari ikatan kempis/kosong berarti katup-katup vena perforantes dan vena profunda berfungsi baik dan tidak ada sumbatan. Sebaliknya bila vena superfisial bertambah lebar berarti katup-katup tersebut mengalami kegagalan atau
19
terdapat sumbatan pada vena profunda (Suhartono, 2010; Reina, 1997). e) Tes tenderlenburg Tes ini digunakan untuk menentukan derajat insuffisiensi katup pada vena komunikans. Mula-mula penderita berbaring dengan tungkai yang akan diperiksa ditinggikan
30°-45°
selama
beberapa
menit
untuk
mengosongkan vena. Setelah itu dipasang ikatan yang terbuat dari bahan elastis di paha, tepat di bawah percabangan safenofemoral untuk membendung vena superfisial setinggi mungkin. Kemudian penderita berdiri dan pengisian vena diperhatikan. Bila vena lambat sekali terisi ke proksimal, berarti katup komunikans baik. Vena terisi darah dari peredaran darah kulit dan subkutis. Bila vena cepat terisi misalnya dalam waktu 30 detik, berarti terdapat insuffisiensi katup komunikans. Uji Trendelenburg positif berarti terdapat pengisian vena safena yang patologis (Suhartono, 2010; Reina, 1997).. 3) Pemeriksaan Penunjang a) Tes doppler Beberapa pemeriksaan seperti Tes Trendelenburg dan Tes Perthes dapat memperkirakan derajat dan ketinggian
lokasi
inkompetensi
katup
vena,
namun
20
ultrasonografi doppler dapat menunjukkan dengan tepat lokasi katup yang abnormal (Reina, 1997).. b) Duplex ultrasonography Merupakan modalitas pencitraan standar untuk diagnosis sindrom insuffisiensi vena dan untuk perencanaan pengobatan serta pemetaan sebelum operasi. Duplex ultrasonography adalah kombinasi dari pencitraan model B dan Doppler. Pencitraan model B menggunakan tranduser gelombang ultra yang ditempelkan pada kulit sebagai sumber dan detektor. Pantulan gelombang suara yang terjadi dapat memberikan citra struktur anatomi, dan pergerakan struktur tersebut dapat dideteksi dalam bentuk bayangan (Reina, 1997).. c) Plebography Plebography merupakan pemeriksaan invasif yang menggunakan
medium
kontras.
Terdapat
4
teknik
pemeriksaan yaitu : ascending, descending, intra osseus, dan varicography. Pemeriksaan ini untuk mengetahui adanya sumbatan dan menunjukkan vena yang melebar, berkelok-kelok serta katup yang rusak. Plebography juga dapat menunjukkan kekambuhan varises vena tungkai bawah paska operasi yang sering disebabkan oleh kelainan
21
vena perforantes di daerah kanalis hunter di paha (Suhartono, 2010; Reina, 1997). g. Penatalaksanaan Varises Gejala Varises menurut Irianto (2014) dapat dikontrol dengan cara berikut ini: 1) Berolahraga. 2) Pemakaian stocking. 3) Memantau berat badan. 4) Makan makanan yang tinggi serat, diet rendah garam. 5) Menghindari hak tinggi dan kaus kaki ketat. 6) Mengangkat kaki lebih tinggi daripada dada. 7) Mengubah posisi duduk atau berdiri secara teratur.
4. Pengaruh Lama Berdiri dan Kebiasaan Olahraga terhadap Kejadian Varises Pada kondisi pembuluh darah yang sehat, aliran darah vena melalui sistem superfisial dan kaki menuju jantung. Katup vena satu arah ditemukan pada kedua sistem pada vena perforantes. Ketidakmampuan salah satu katup dalam melakukan fungsi normal, mengakibatkan gangguan aliran darah yang menuju ke jantung mengakibatkan terjadinya ambulatory hipertensi vena. Selanjutnya, inkompetensi pada salah satu sistem sering mengakibatkan inkompetensi pada sistem lain.
22
Inkompetensi pada sistem vena superfisialis, terjadi akibat kegagalan katup yang terletak pada SPF dan SPJ. Berat gravitasi pada kolom darah di sepanjang vena, mengakibatkan tekanan hidrostatik yang memperburuk aspek distal sepanjang vena. Berdiri
lama
dapat
menyebabkan
meningkatnya
tekanan
hidrostatik kronis. Tekanan hidrostatik membuat tekanan vena 10 kali lebih besar, sehingga terjadi inkompetensi pada katup (Suhartono, 2010). Semakin besar diameter pembuluh darah, semakin lambat darah akan mengalir (Philips dkk, 2013). Berolahraga penting sekali, baik bagi anak maupun orang dewasa. dengan berolahraga otot-otot dapat berkembang serta peredaran darah dan pencernaan makanan akan berjalan lancar. Olahraga pun merupakan selingan yang baik setelah melakukan pekerjaan. Olahraga yang dimaksud adalah cukup dengan berlari-lari di tempat dan menggerakan otot-otot kaki, tangan, perut, dan leher (Irianto, 2014). Latihan ketahanan (olahraga) dengan intensitas sedang dan terkontrol (3x40-45 menit/minggu, denyut nadi: 120-140 atau 180 dikurangi usia), meningkatkan imunokompetensi dan pembakaran lemak, mengurangi stres dan kelebihan berat badan, serta memperbaiki efisiensi jantung, toleransi glukosa, resistensi insulin, dan aliran darah (Gröber, 2009), sehingga lama berdiri dan kebisaan olahraga dapat berpengaruh terhadap kejadian varises pada manusia.
23
B. Kerangka Pemikiran Kebiasaan Olahraga 2-2,5 jam/minggu
Lama Berdiri ≥ 4 jam Usia Nyeri Tungkai Penggunaan Sepatu Hak Tinggi
Istirahat Obesitas Aktivitas Fisik
Penyumbatan Pembuluh Darah Perifer
Penggunaan Stocking
Masa Kehamilan / Hormon Wanita Keturunan/Genetik
Pelebaran Pembuluh Darah Perifer
Kontrasepsi Oral
Keterangan : Varises
Mengurangi Memicu Di teliti Tidak di teliti
C. Hipotesis Ada pengaruh lama berdiri dan kebiasaan olahraga terhadap kejadian varises di swalayan se-karesidenan Surakarta.
