BAB II KONSEP DASAR A.
Pengertian Haemoroid adalah pelebaran vena di dalam plexus haemorhordalis yang tidak merupakan keadaan patologik ( De Jong, Wim dan Syamsuhidayat, 1997).
B.
Anatomi dan Fisiologis Pengetahuan dan kemampuan untuk menggambar anatomi fosa iskiorektal penting sekali untuk memahami anatomi dan fisiologi dari kondisi anorektal termasuk hemoroid (bawasir), fissura ani dan spasme spincter, fistula-in-ano, inkotenensia feses, prolapsus recti dan abses iskiorektal. Lihat gambar 1
Keterangan : os
otot sirkular
K
kandung kemih
ol
otot longitudinal
R
rektum
si
sphincter internal
S
sakrum
ca
cincin anorektal (utuh bagi
P
pubis
orang yang kontinensia [dapat
U
uretra
menahan defekasi])
mp membran perineal 4
i
iskium
op
otot puborektalis (bagian dari levator ani, mencegah prolapsus recti)
la
levator ani
GH Garis Hilton (Pertemuan protodaeum usus belakang)
dan
Keluhan anorektal sangat umum. Keluhan-keluhan tadi lebih mudah dipahami bila, seperti di bawah ini, penyakit tersebut digambar di atas anatomi fosa iskiorektal : B (Bawasir), bantal jaringan vascular dan muscular yang prolaps dan berdarah. Drainase – vena haemorrhoidalis superior (vhs), media (vhm) dan haemorrhoidalis inferior (vhi). BS (Bawasir sentinel) di bawah, fissura ani di atas. Nyeri karena spasme muskulus. sphincter analis interna. Fistula-in-ano- (1) anal bawah, (2) anal tinggi, (3) pelivirektal (melalui levator ani, biasanya karena penyakit panggul). Inkontinensia feses (av). Rectal prolaps karena lemahnya dasar panggul (lv). Abses iskiorektal, terjepit menyamping oleh isikium, di tengah oleh kanal anal, di atas oleh levator ani, di bawah oleh kulitperineal, secara posterior oleh saktrum dan kokis dan secara anterior oleh membran perineal (Leonard Cotton, 1987).
5
C.
Etiologi Yang menjadi etiologi pada penyakit haemoroid adalah mengejan pada waktu defekasi, konstipasi menahan, batuk kronik, makanan (pedas, diet rendah serat) (De Jong, Wim dan Syamsuhidayat, 1997). Kehamilan
diketahui
mengawali
atau
memperberat
adanya
haemoroid (Brunner dan Suddarth, edisi 8) D.
Phatofisiologi Secara herediter dinding vena lemah, ini bisa ditimbulkan dari faktor mengejan, dari faktor mengejan tersebut dapat meningkatkan tekanan intra abdomen. Hal ini dipengaruhi antara lain pekerjaan, misalnya mengangkat yang terlalu berat, batuk kronis, tuberculosis, bronchiectasis, dan mengejan
6
saat proses persalinan, makanan yang merangsang misalnya maknan yang pedas-pedas, diet rendah serat (selulosa). Letak plexus vena berada antara mukosa dan spincter ani. Pada kebiasaan berak yang terlalu lama dapat terjadi dilatasi spincter ani. Karena vena kurang penyangga maka spincter ani akan mengendor dengan demikian lama kelamaan akan menimbulkan varius. Akibat vena melebar dan berkelok, maka akan menimbulkan gejala perdarahan. Karena dindingnya menonjol dan terlalu tipis, sehingga tinja akan menyebabkan perdarahan segar, setelah itu pada perkembangannya dapat timbul benjolan. (Dharma Adji, 1991). Kolon sigmoid mulai setinggi Krista Iliaka dan berbentuk suatu lelukan berbentuk S. lelukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rectum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat membantu menyalinkan air dari rectum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rectum dan terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rectum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani ekstermus dan intermus. Panjang rectum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm). Suplai darah tambahan untuk rectum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dikembangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis.
7
Alin balik vena dari kalon dan rectum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang menyalinkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalihkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Terdapat anasfomosik antara vena hemoroidalis superior, media dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid. E.
Manifestasi Klinis Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan neyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dan hemoroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemoroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps. Hemoroid interna diklasifikasikan sebagai derajat I, II, dan III. Hemoroid interna derajat I (dini) tidak menonjol melalui anus dan hanya dapat ditemukan dengan proktoskopi. Lesi biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemoroidalis superior, dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan. Hemoroid derajat II dapat mengalami prolapus melalui anus setelah defekasi; hemoroid ini dapat mengecil secara spontan atau dapat 8
direduksi (dikembalikan ke dalam) secara manual. Hemoroid derajat III mengalami prolapsus secara permanen. Gejala-gejala hemoroid interna yang paling sering adalah perdarahan tanpa nyeri, karena tidak ada serabut-serabut nyeri pada daerah ini. Kebanyakan kasus hemoroid campuran interna dan eksternal. (Sylva A. Price, 1995). Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hermatona, walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis ekterna. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang thrombus dengan anestasi lokal, atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgesik. Hemoroid eksternal kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. (Iorain M. Wilson, 1995). F.
Penatalaksanaan Tingkat satu dicoba dengan menghilangkan faktor-faktor penyebab misalnya obstipasi. Diberi pendidikan kesehatan tentang diet rendah serat, lebih banyak makan buah dan sayur mayur, mengurangi makan daging, makanan yang merangsang dilarang. Kalau ada infeksi berikan antibiotik peroral, bila ada nyeri yang terus menerus dapat diberikan suppositoria. Untuk melancarkan defekasinya dapat diberikan cairan paraffin atau larutan magnesium sulfur 10%. Bila diberikan pengobatan di atas tidak ada perbedaan diberikan sklerosing 9
dengan menyuntikkannya. Adapun penyuntikannya dilakukan antara mukosa dan varises dengan harapan timbul fibrosis dan lalu hemoroid akan mengecil. Kontra indikasi pengobatan ini adalah hemoroid eksternal, radang dan adanya fibrosis hebat sekitar hemoroid interna. Tingkat dua therapi sklerosing dan kalau tidak menolong dilakukan operasi. Tingkat tiga dilakukan operasi hemorodiktomi. Tingkat empat dilakukan operasi, namun bila terdapat radang operasi dapat ditunda dan diberikan obat untuk menghilangkan peradangan tersebut. (Arif, Mansjor, dkk., 1999). Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkang dengan hygiene personal yang baik dan menghindari mngejan berlebihan selama defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam mungkin satusatunya tindakan yang diperlukan; bila tindakan ini gagal, laksatif yang berfungsi mengabsorpi air saat melewati arus dapat membantu. Rendam duduk dengan salep, dan supositoria yang mengandung anestesi, astrigen (witch hazel) dan tirah baring adalah tindakan yang memungkinkan pembesaran berkurang. Terdapat berbagai tipe tindakan nonoperatif untuk hemoroid. Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan terapi laser adalah teknik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya. Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Prosedur ini membantu mencegah prolaps. Tindakan bedah konserfatif hemoroid internal adalah prosedur ligasi pita karet. Hemoroid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal di atas
10
garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet kecil kemudian diselipkan di atas hemoroid. Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari dan lepas. Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turus dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan bagi beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemoroid sekunder dan infeksi perianal. G. Komplikasi Komplikasi yang paling sering adalah pendarahan, trombosis dan strongulasi. Hemoroid yang mengalami strongulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani (Lorain M. Wilson, 1995) H. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: lemah, kesadaran kompas mentis
Tanda-tanda vital
: Nadi
Kepala
: 92x / menit,
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 370C
Tekanan darah
: 140/80 mmhg
Berat badan
: 63 Kg.
: Rambut pendek, hitam, lurus, ketombe tidak ada, kepala mesosephal.
Telinga
: Tidak ada serumen
11
Hidung
: Tidak ada polip
Mata
: Simetris, penglihatan baik, tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tampak kemerahan.
Mulut
: Rongga mulut bersih, tidak ada tanda peradangan, mukosa mulut lembab, gigi bersih tidak ada caries dan masih utuh, tonsil tidak ada tanda peradangan mukosa bibir agak kering.
Leher
: Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening sub mandi bula dan sekitar telinga, kelenjar thyroid tidak membesar, tidak ada kesulitan untuk menelan.
Data bentuk simetris : Palpasi tidak terjadi nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi jantung inspeksi ictus cordis tak tampak, palpasi tidak ada pembesaran jantung, perkusi, pekak, auskultasi terdengan S1 dan S2 Abdomen inspeksi bentuk simetris : tidak ada tanda-tanda acites, tidak tampak pembesaran hepar dan limfe, palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ dalam perkusi, suara tympani, auskultasi peristaltic 10 x menit. Genetelia
: Bersih tidak ada tanda-tanda peradangan, pasien menjaga kebersihan daerah genetalia anus ada luka operasi tertutup kasa tampon, tak ada perdarahan.
12
Ekstremitas
: Tidak ada tremor, tidak ada oedem, tidak ada luka ekstremitas, terpasang infuse (tangan kiri), kulit warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak pucat, kelembaban kulit normal dapat merasakan sentuhan, tonus otot kuat.
Data Penunjang : Pada tanggal 8 September 2006, pemeriksaan laboratorium HB
: 5 gr %
Nilai normal P :
14-18 gr%
W :
12-16 gr%
Glucosa sewaktu
: 88,0 mg%
:
200 mg%
Urkum
: 23,0 mg%
:
10-50 mg%
Cretiming
: 0,7 mg%
:
0,6-1,1 mg%
Cloting time
: 31,5011
:
2-6 menit
Bloding time
: 21,1211
:
1-3 menit
Jam 16.30 WIB HB
: 8,0 gr% (post tranfusi Pack Red Cel 3 labu)
Tanggal 11 September 2006 HB
: 10,6 gr % (post tranfusi 8 labu)
Pemeriksaan EKG (elektro Kardio Grafi) Hasil EKG
: DBN (dalam batas normal)
AF
: Respon cepat
13
S
: Taki kardi
Therapi pada tanggal 11 September 2006 -
Infus Rr SH XX tetes/menit
-
Injeksi Ampicilin
3 x 1 gr / intra vena
-
Injeksi kalnek
3 x 500 mg / intra vena
-
Diet cair II
Therapi post operasi Hari pertama tanggal 13 September 2006 -
Injeksi Cefotaxin
2 x 1 gr / IV
-
Injeksi Kalnex
3 x 500 mg / IV
-
Injeksi Remopain
2 x 30 mg / IV
Diet nasi tinggi serat Rendam PK (Permahanas Kalitus), dalam Waskom air hangat sampai terendam daerah anorektal
14
I.
Pohon Masalah (Pathway)
Mengejan
Konstipasi menahan
Kehamilan
Obesitas
µ tekanan intra abdomen Sirosis hepatis ¾ ¾ ¶ Tekanan aliran listrik Tekanan vena portal ¾ µ Tekanan vena hemoroidalis ¾ Pelebaran Hemoroidalis Nyeri ¾ ¾ ¾ Luka Post Gangguan Vena hemoroidalis operasi pola istirahat Pecah ¾ tidur ¾ Perubahan status Perdarahan kesehatan ¾ Krisis situasional terputusnya Anemia Defisit volume terhadap hasil continuitas . cairan yang diharapkan jaringan . ¾ ¾ . Syock Cemas ¾ Terbukanya Pintu sekunder bagi faktor infeksi ¾ Resiko tinggi infeksi
(De Jong, Wim dan Syamsuhidayat, 1997)
15
J.
Fokus Intervensi dan Rasional 1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan, ditandai anus terasa neyeri. Tujuan
: Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam
Kriteria
: Nyeri berkurang, skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 3, ekspresi wajah tidak tegang, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi : 1)
Berikan analgesik sesuai program peranan khususnya sebelum defekasi pertama. Evaluasi keefektifannya. Rasional : Rasa takut ketidak nyamanan umum pada deteksi pertama. Pasien sering tanggap dan mengencangkan sfingter anal, yang meningkatkan ketidak nyamanan pada defekasi. Analgesia efektif meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketidak nyamanan pada defekasi.
2)
Berikan pelunak feces yang diprogramkan dan laksatif. Jamin masukan oral setiap hari sedikitnya 2-3 liter cairan Rasional : Tindakan ini ditujukan untuk menjamin proses feces lunak dini.
3)
Berikan rendam duduk sesuai pesanan. Ajarkan pasien bagaimana menyiapkan rendam duduk.
16
Rasional : Kehangatan meningkatkan sirkulasi dan menambah menghilangkan ketidak nyamanan. Penyuluhan perawatan diri meningkatkan kemandirian. 4)
Pastikan pasien berkemih Rasional : Kandung kemih penuh dapat menyebabkan nyeri
5)
Hindari mengukur suhu perektal Rasional : Pemasukan thermometer dapat membuat trauma pada jaringan yang telah terganggu.
2.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka postoperasi Tujuan
: Tidak terjadi infeksi selama dilakukan tindakan perawatan
Kriteria
: Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, Dolor, Kalor, Tumor, Fungsi laesa). Tanda vital dalam batas normal. Hasil laboratorium dalam batas normal (tidak terjadi peningkatan leucosit normal 500-10.000)
Intervensi : 1)
Lakukan perawatan luka secara aseptik Rasional : Untuk menjaga kebersihan luka dan mengurangi resiko infeksi
2)
Lihat keadaan eksisi dan balutan Rasional : Apakah masih ada perembesan darah dan mengetahui luka eksisi
3)
Berikan informasi keadaan luka
17
Rasional : Agar pasien merasa nyaman dan tahu perkembangan pada daerah eksisi 4)
Kolaborasi pemberian antibiotic Rasional : Antibiotik diperlukan untuk mencegah dan mengobati infeksi
5)
Gunakan kewaspadaan umum (teknik mencuci tangan yang baik, sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, menggunakan sarung tangan bila
kontak dengan darah atau cairan tubuh lain yang
mungkin terjadi). Anjurkan pasien tentang pentingnya mencuci tangan dan membersihkan area perianal keseluruhan setelah toileting. Rasional : Status imonosupresif dicetuskan oleh therapi steroid jangka panjang, sehingga meningakatkan resiko pasien terhadap infeksi.
3.
Kurangnya kemampuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan
: Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil.
Kriteria
: Pasien tampak bersih dan segar, kebutuhan pasien seharihari dapat dipenuhi dengan bantuan perawat dan keluarga pasien, pasien mampu melakukan kebersihan diri sesuai kemampuan.
18
Intervensi : 1)
Kaji tingkat kemampuan dan kekurangan Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana pasien memerlukan bantuan terhadap kondisi fisiknya.
2)
Lihat keadaan eksisi dan balutan di daerah luka Rasional : Apakah masih ada perembesan darah pada daerah luka eksisi bersih dan atau kotor.
3)
Berikan informasi keadaan luka operasi rasional Rasional : Agar pasien merasa nyaman dan mengetahui perkembangan pada daerah eksisi
4)
Kolaborasi pemberian antibiotic Rasional : Antibiotik diperlukan untuk mencegah dan mengobati infeksi.
4.
Gangguan kebutuhan tidur berhubungan dengan nyeri dan perubahan lingkungan ditandai dengan pasien tidak bisa tidur terbangun tengah malam, mata tampak merah. Tujuan
: Tidak terjadi gangguan kebutuhan tidur setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam
Kriteria
: Melaporkan perasaan dapat istirahat, pasien tampak segar, tidak banyak menguap, mata tidak merah, pasien tidak terbangun lagi pada malam hari.
Intervensi : 1)
Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
19
Rasional : Posisi tidur yang nyaman akan membantu mengurangi rasa nyeri pada daerah bekas eksisi. 2)
Berikan obat analgesic yang diresepkan sebelum waktu tidur Rasional : Untuk mengontrol nyeri dan meningkatkan tidur.
3)
Pertahankan suhu ruangan yang nyaman Rasional : Suhu ruangan yang terlalu panas atau terlalu dingin akan mencetuskan terganggunya konsentrasi waktu akan tidur.
4)
Pastikan ventilasi ruangan baik Rasional : Udara segar yang selalu bergerak membantu mengontrol debu dan bakteri. Kelembaban antara 3% dan 60% mencegah kekeringan mukosa.
5.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakitnya
ditandai
dengan
pasien
sering
bertanya
tentang
penyakitnya. Tujuan
: Cemas berkurang setelah dilakukan penjelasan dan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam atau 2 x pertemuan.
Kriteria
: Pasien
memahami
proses
penyakitnya,
pengobatan
potensial komplikasi dan partisipasi Intervensi : 1)
Kaji tingkat cemas dan singkirkan stimulasi yang berlebihan
20
Rasional
:
Sejauh
mana
perasaan
kekhawatiran
terhadap
penyakitnya sehingga dalam proses penyembuhan pasca operasi lebih baik. 2)
Bantu pasien dalam mengenali cemas dengan tujuan untuk memulai memahami atau memecahkan masalah. Rasional : Rasa cemas dapat mengakibatkan perasaan kurang nyaman terhadap masalah pasca operasi akibat dari pemahaman tentang penyakitnya.
3)
Ciptakan lingkungan yang nyaman Rasional : Suasana lingkungan yang nyaman dapat membantu mengurangi perasaan cemas terhadap penyakitnya.
4)
Kaji pengetahuan pasien sejauh mana pasien mengetahui penyakitnya Rasional : Pengetahuan tentang pra operasi dan pasca operasi dapat membantu mengurangi rasa cemas sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan luka operasi
21
