BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
7
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010). Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1220), adalah sebagai berikut : 1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya. 4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus).
8
B. Anatomi dan Fisilogi 1. Anatomi Pankreas
Gambar B.1. Anatomi Pankreas
9
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari
lambung. Bagian badan yang merupakan bagian
utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong, 2001). Fungsi pankreas ada 2 yaitu : 1). Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan elektrolit. 2). Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan insulin. Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama, yaitu : 2.1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “. 2.2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat insulin.
10
2.3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang menghambat pelepasan insulin dan glukagon . (Tambayong, 2001). 2. Fisiologi Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glukagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk
mengaktifkan
gliogenolisis.
Bila
fosforilase. cadangan
Enzim
fosforilase
glikogen
hepar
penting
untuk
menurun
maka
glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :
11
a. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin. Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel. 1). Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans. 2). Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin. 3). Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. b. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu
mekanisme
counfer-regulator
yang
mencegah
timbulnya
hipoglikemia akibat pengaruh insulin.
C. Etiologi Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah: 1. Diabetes Tipe I a. Faktor genetik. b. Faktor imunologi. c. Faktor lingkunngan. 2. Diabetes Tipe II a. Usia. b. Obesitas. c. Riwayat keluarga. d. Kelompok genetik.
12
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen. a. Faktor endogen 1) Genetik, metabolik. 2) Angiopati diabetik. 3) Neuropati diabetik. b. Faktor ekstrogen 1) Trauma. 2) Infeksi. 3) Obat. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
13
sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).
D. Patofisiologi Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah : 1. Diabetes tipe I Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial
(sesudah makan). Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori.
14
Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan
asam
basa
tubuh
apabila
jumlahnya
berlebihan.
Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. 2. Diabetes tipe II Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
15
polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi). Penyakit
Diabetes
membuat
gangguan/
komplikasi
melalui
kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
16
E. Manifestasi Klinis Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang) e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine: a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan). b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten c Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat. d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Smeltzer dan Bare (2001: 1220). Klasifikasi : Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu: Derajat 0
: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
17
Derajat I
: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II
: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III
: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV
: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V
: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
F. Komplikasi Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut : 1. Hipoglikemia Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea. 2. Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet, (Dr. Nabil RA).
18
G. Penatalaksanaan 1. Medis Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi: a. Obat hiperglikemik oral (OHO). Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan : 1) Pemicu sekresi insulin. 2) Penambah sensitivitas terhadap insulin. 3) Penghambat glukoneogenesis. 4) Penghambat glukosidase alfa. b. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : 1) Penurunan berat badan yang cepat. 2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis. 3) Ketoasidosis diabetik. 4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. c. Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. 2. Keperawatanan Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
19
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut
Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi.
Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik: a. Diet Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak. b. Latihan Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin. c. Pemantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
20
d. Terapi (jika diperlukan) Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari. e. Pendidikan Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri. f. Kontrol nutrisi dan metabolik Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. g. Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
21
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka. h. Tindakan Bedah Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: a. Derajat 0
:
perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I - V
:
pengelolaan medik dan bedah minor.
H. Pemeriksaan Penunjang Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu: 1. Postprandial Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan diabetes. 2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
22
3. Tes toleransi glukosa oral Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl. 4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
I. Data fokus pengkajian Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi : 1. Aktivitas / istirahat Gejala
: Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda
: Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
2. Sirkulasi Gejala
: Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda
: Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
3. Eliminasi Gejala
: Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda
: Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
23
4. Makanan / cairan
5.
Gejala
: Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda
: Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
Neurosensori Gejala
: Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda
: Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
6. Nyeri / kenyamanan Gejala
: Nyeri tekan abdomen
Tanda
: Wajah meringis dengan palpitasi
7. Pernafasan Gejala
: Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda
: Lapar udara, frekuensi pernafasn
8. Seksualitas Gejala
: Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
9. Penyuluhan / pembelajaran Gejala
: Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi
24
J. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000). 1. Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
melemahnya
/
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. 7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 8. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
25
K. Pathway Faktor genetik
Umur diatas 30 tahun
Imunologi
obesitas
Infeksi virus Antigen HLA (DR3/DR4)
Merusak fungsi imun
Penurunan fungsi leokosit
Gangguan fungsi limfosit
Peningkatan pemasukan karbohidrat
Intoleransi insulin
Resiko tinggi infeksi
Insulin tidak adekuat
Kerusakan sel beta Penurunan jumlah insulin Glukosa tidak dapat dihantar ke sel hiperglikemia Ginjal tak mampu memfiltrasi glukosa
Intake glukosa sel berkurang
Angiopati diabetik makroangiopati
glukosuria
Terganggunya aliran darah ke kaki
ketoasidosis
Diuretik osmotik
Pernafasan kusmaul
poliuria
Penurunan asupan nutrisi dan O2
Gangguan pola nafas
Kekurangan volume cairan
mikroangiopati Neuropati perifer
Pembentukan protein terglikasi
G3 sensori motorik
Pembuluh darah tersumbat
trauma
trauma
Retinopati
Sel kelaparan
Merangsang rasa haus polidipsi
Peningkatan pemecahan protein dan lemak
Luka sulit sembuh
Pandangan kabur ulkus
iskemik
infeksi
polifagi Masukan yang melebihi aktivitas Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Polineuropati diabetik
Resiko tinggi cidera
ganggren nyeri
nyeri
Gangguan integritas kulit
Gangguan istirahat tidur
(Smeltzer, 2001, Carpenito 2000 & Doengoes, 2000) 26
L. Fokus Intrvensi dan Rasional 1. Diagnosa no. 1 Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi. c. Kulit sekitar luka teraba hangat. d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. e. Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1). Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2). Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3). Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
27
Rasional:
kolestrol
tinggi
dapat
mempercepat
terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi
pembuluh
darah,
relaksasi
untuk
mengurangi efek dari stres. 4). Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional:
pemberian pembuluh
vasodilator darah
akan
sehingga
meningkatkan perfusi
jaringan
dilatasi dapat
diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. 2. Diagnosa no. 2 Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : a. Berkurangnya oedema sekitar luka. b. Pus dan jaringan berkurang c. Adanya jaringan granulasi. d. Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional:
Pengkajian
yang
tepat
terhadap
luka
dan
proses
28
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit. 3. Diagnosa no. 3 Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang. b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri. c. Elspresi wajah klien rileks.
29
d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ). Rencana tindakan : 1). Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2). Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3). Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional:
Rangasang
yang
berlebihan
dari
lingkungan
akan
memperberat rasa nyeri. 4). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5). Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6). Lakukan massage saat rawat luka. Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus.
30
7). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi
nyeri
pasien. 4. Diagnosa no. 4 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil : a. Pergerakan paien bertambah luas b. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). c. Rasa nyeri berkurang. d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Rencana tindakan : 1). Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2). Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3). Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
31
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4). Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar. 5. Diagnosa no. 5 Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : a. Berat badan dan tinggi badan ideal. b. Pasien mematuhi dietnya. c. Kadar gula darah dalam batas normal. d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. Rencana Tindakan : 1). Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2). Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
32
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3). Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional :
Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4). Identifikasi perubahan pola makan. Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. 6. Diagnosa no. 6 Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : a. Tanda-tanda infeksi tidak ada. b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C ) c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
33
Rencana tindakan : 1). Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi
dapat
membantu
menentukan
tindakan
selanjutnya. 2). Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3). Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4). Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan
sehingga
memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.
34
7. Dianosa no. 7 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil: a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : 1). Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2). Kaji latar belakang pendidikan pasien. Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan
kata-kata
dan
kalimat
yang
dapat
dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3). Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
35
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4). Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5). Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan). Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan. Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
36
1. Berhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan. 2. Tercapai sebagian pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan. 3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
37
