BAB II ISI
A. Definisi Repair Repair berasal dari bahasa inggris yang artinya perbaikan, dalam perawtan endodontic repait adalah tahap perbaikan setelah perawatan endodontic, proses repair endodontik yang menentukan keberhasilan atau kegagalan suatu oerawatan endodontic. Untuk mengetahui apakah gigi yang telah dirawat endodntik mengalami repair mak bisa dilakukan tiga pemeriksaan yaitu, pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografis, dan pemeriksaan mikroskopis atau histopatologi. Repair juga terdiri dari beberapa tahap yaitu :
1. Pembekuan darah (blood cloting): terdiri dari fibrin, fibronektin, dan trombosit. Blood clot berperan sebagai stroma (tempat migrasi netrofil & makrofag). 2. Pembersihan luka (wound cleansing): makrofag memfagosit debris dan mendegradasi
bekuan
secara
lokal
sementara
netrofil
membersihkan
mikroorganisme. Setelah itu, capillary loops baru terbentuk bersama migrasi sel-sel fibroblas ke area tersebut. 3. Pembentukan jaringan baru (rebuilding tissue): fibroblas menghasilkan fiber kolagen dan ground substance proteoglikan membentuk jaringan granulasi yang highly vascularized (less cellular, more fibrous). 4. Wound remodelling: terjadi remodelling jaringan granulasi (pembuluh darah diresorbsi dan banyak sel fibroblas terdegradasi). Hasil akhir dari proses ini adalah terbentuknya jaringan parut yang sebagian besar terdiri dari kolagen, sedikit fibroblas tersebar, dan pembuluh darah.
B. Prinsip Penyembuhan Luka Endodontik Prinsipnya di observasi oleh terapis untuk penyembuhan periapikal dapat disimpulkan:
1. meminimalisir kerusakan a. melindungi luka periapikal dari kontaminasi bakteri tambahan dengan sealing penutupan saluran akar diantara kunjungan perawatan, luka dapat mudah terkena infeksi bakteri, semakin banyak jaringan nekrosis penyembuhan semakin tertunda, saluran akar tidak boleh dibiarkan terbuka terkena saliva b. irigsi, irigasi saluran akar tujuanya : menghilangkan debris, kontaminasi bakteri, menghilangkan jaringan c. imobilisasi daerah yang terluka. Tujuanya : mencegah kerusakan lebih lanjut akibat pergerakan, agar terjadi pembekuan dan mengurangi pendarahan; dan membiarkan invasi dini jaringan granulasi. Karena itu imobilisasi diharapkan mengurangi oklusi gigi yang dilakukan perawatan endodontic agar tidak terlalu banyak terkena trauma 2. menahan kerusakan a. manipulasi perbatasan hingga minimum, perbatasan mempertahankan keutuhan jaringan granulasi, dengan demikian mencegah penyebaran infeksi. karena instrumentasi saluran akar hingga dibawah apeks tidak diinginkan. Instrumentasi harus dilakukan secepat mungkin dan di perbatasan saluran akar b. jangan sampai membuka pembuluh darah. Reamingdan filing yang berlebihan bisa merusak jaringan granulasi dan menyebarkan infeksi c. drainase eksudat. Drainase melepas tekanan, mengurangi penyebaran infeksi, juga mempercepat penyembuhan. Juga menghilangkan debris yang nekrosis yang menghalangi fibroplasia. Setelah drainase saluran akar dilakukan, saluran akar harus di tutup sementara dengar antibacterial. 3. menghilangkan kerusakan dan memperbaiki a. dengan melakukan debridemen saluran akar yang menghilangkan jaringan yang mati dan benda asing b. mengontrol perdarahan, hilangkan perdarahan, karena darah yang tergenang akan menghalagi penyembuhan c. setelah operasi, jait dengan minimal, karena benda sing menimbulkan rasa sajit d. cegah masuknya benda asing, jangan mengisi saluran akar terlalu penuh, terutama jika jaringan periodontal mengalami trauma oklusi 4. berikan nutrisi yang diperlikan. Ptotein dan vitamin C sangat penting untuk penyembuhan luka.
C. Pemeriksaan Klinis a. Anamnesa tidak ada keluhan rasa nyeri Setelah perawatan pasien tidak merasakan adanya rasa nyeri apapun, pasien juga tidak mempunyai keluhan terhadap gigi yang dirawat endodontic b. Perkusi tekanan tidak peka Perkusi dapat menetukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respon positif yang jelas menandakan adanya imflamasi periodontium. Cara melakukan perkusi adalah dengan mengetuk ujung kaca mulut yang dipegang parallel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota. Tes perkusi lainnya adalah dengan meminta pasien menggigit objek keras misalnya gulungan kapas, pada gigi yang dicurigai. c. Palpasi mukosa disekitar gigi tidak peka Palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi telah meluas ke arah periapeks. Respon positif pada palpasi menandakan adanya inflamasi periadikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa diatas apeks dengan kuat. Penekanan dilakukan dengan ujung jari. d. Gigi tidak goyang Tidak ada kegoyangan pada gigi yang dirawat endodontik, jaringan periodonsium tidak mengalami inflamasi dan tulang alveolarnya juga tidak mengalami kelainan.
D. Pemeriksaan Radiologis Diagnosis , perencanaan perawatan , dan pemantauan pengobatan endodontik sangat tergantung sangat besar pada hasil dari pemeriksaan radiografi . Anatomi sering kompleks sehubungan dengan gigi sendiri serta struktur sekitarnya dapat membuat tugas-tugas sulit. Tanda kegagalan secara radiografis adalah jika terjadi perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa, pelebaran jaringan periodontal, dan perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal. Prosedur restorasi sebaiknya ditunda jika terdapat tanda-tanda tersebut (Torabinejad & Walton, 2002
Evaluasi radiologik juga dapat dilakukan dengan pemberian kriteria skor kesembuhan pada suatu kasus sebagai, buruk, kurang, cukup dan baik (Soerono Akbar, 1987). Dasarnya adalah mengecilnya ukuran lesi pada proses kesembuhan jaringan periapikal seperti yang terlihat dalam pemeriksaan radiologik (Pribe dkk., 1954; Baumann dan Rossman, 1956; Morse dkk., 1975; Soerono Akbar, 1987). Kriteria kesembuhan menurut pemeriksaan radiologik adalah sebagai berikut (Soerono Akbar, 1987): a. Baik
: bila lamina dura, jaringan periodontal, tulang alveolar pada gambar
radiografik terlihat normal. b.
Cukup :
bila kelainan terlihat pada jaringan periodontal, yaitu penebalan
pada periodonsium, sedangkan lamina dura dan tulang alveol dalam keadaan normal. c. Kurang : bila lamina dura terputus, periodonsium menebal, dan pada tulang alveol terlihat radiolusensi yang difus, diameter kurang dari 4 mm. d. Buruk : bila lamina dura putus, periodonsium menebal dan tulang alveol terlihat kerusakan berupa radiolusensi berbatas atau difus dengan diameter lebih dari 4 mm. Tiga kriteria dalam hasil radiografis, yaitu: . Berhasil, jika tidak ada lesi apeks yang resorptif secara radiologis. Ini berarti bahwa suatu lesi yang terapat saat perawatan telah membaik atau tidak timbul lesi baru setelah perawatan. Dengan demikian keberhasilan benar-benar terjadi jika radiolusensi tidak berkembang atau hilang setelah interval pasca perawatan antara 1-4 tahun. 2. Gagal, jika kelainannya menetap atau berkembangnya suatu tanda penyakit yang jelas secara radiografis. Secara khusus, terdapat lesi radiolusen yang membesar dan persisten. 3. Meragukan adalah jika ada tanda-tanda yang mencerminkan ketidakpastian. Situasinya tergambar dengan adanya lesi radiolusen yang tidak berkembang menjadi lebih buruk atau membaik dengan jelas. Suatu status yang meragukan
akan beralih menjadi kegagalan jika situasinya (yang tidak ada tanda-tanda perbaikan) terus berlanjut hingga 1 tahun pasca perawatan. Tanda kegagalan secara radiografis adalah jika terjadi perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa, pelebaran jaringan periodontal, dan perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal. Prosedur restorasi sebaiknya ditunda jika terdapat tanda-tanda tersebut (Torabinejad & Walton, 2002). Pada banyak perawatan endodontic, repair tidak terjadi sempurna; pemeriksaan foto ronsen diperlukan untuk melihat persestensi lesi dalam waktu yang lama. Dalam beberapa contoh,
lesi
periapikal membesar. Gambaran radiolucent tetap statis setelah perawtaan endodontic. Hasil pemeriksaan radiographic pada peraawatan endodontic menunjukan bahwa tulang yang dengan lengkap melakukan regenerasi hanya 38% dari kasus yang ada. Grossman et al. (37) telah dilaporkan bahwa paling banyak 62% kasus yang diperiksa dengan foto rotgen 5 tahun kemudian menunjukan eliminasi sempuna dari gmbaran periapkal yang radiolucent setelah terapi endodontic. E. Pemeriksaan Histopatologis Penyembuhan luka ialah pembentukan baru jaringan ikat. dalam keadaan normal, reaksi jaringan periapikal kepada pembuangan pulpa yang vital ialah menjadi peradangan yang akut .Bekuan fibrin terbentuk pada jaringan apikal dan atau periapikal. selama proses perbaikan. gumpalan ini disusun. setelah fase inflamasi, proliferasi mesenkim dimulai 3 sampai 4 hari setelah terluka. Jaringan Granulasi Beberapa minggu setelah pelebaran / pembesaran dan pengisian saluran akar telah selesai, Jaringan granulasi ditemukan di kompleks jaringan periapikal-apikal. Jaringan granulasi ini adalah reaksi pertahanan terhadap iritasi pada pembuangan pulpa dan instrumentasi saluran akar dan merupakan pelopor untuk perbaikan. jaringan granulasi kaya akan makrofag, limfosit, dan sel plasma. Leukosit neutrofil, dalam konsentrasi yang lebih rendah juga hadir Granulasi terdiri dari kapiler baru, yang dikelilingi oleh jaringan mesenchymal. Pembuluh Darah Baru Pembuluh darah yang baru muncul dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. Awalnya, ada tunas pada sel endotel. tunas tumbuh
denganstruktur memanjang, disebut Capillary Sprouts (kecambah/tunas kapiler), yang kemudian memperoleh lumen. Tunas dapat bertemu dan memadukan atau menempelkan diri pada segmen vaskular tetangga, sehingga membentuk jaringan (73) (Gambar. 11-2) Fibroblas Fibroblas berkembang biak, dan fibril kolagen yang disimpan (Gambar. 9-10). fibroblas mensintesis molekul tropocollagen yang kemudian agregat ekstrasel ke fibril kolagen. fibril ini kemudian ternyata mengalami peningkatan diameter, mungkin dengan agregasi lebih lanjut dari unit tropocollgen sehingga urat saraf yang lebih tua memiliki diameter yang lebih besar. Pembuluh darah dan sel-sel mononuklear banyak terdapat di antara fibril. Fibroblast baru berasal dari sel-sel jaringan ikat lokal (35) atau dari sel-sel mesenchymal yang berbeda (97). Substansi Dasar Selama perbaikan, substansi dasar penyembuhan luka, serta jaringan mesenchymal lainnya, menunjukkan peningkatan yang ditandai dengan adanya bahan methacromatic. Bahan ini pertama kali muncul dalam substansi dasar sekitar 24 jam setelah insisi yang bersih dibuat. Jumlah maksimal metachromasia kemudian diamati pada puncak ploriferasi fibroblast antara hari kedua atau ketiga setelah insisi. Dalam waktu 4 hari, luka pada guinea pig, makromolekul koloid dari substansi dasar, yang telah telah terpilah sebagai akibat dari luka, sudah menjadi kembali terkumpul atau sudah agregat kembali. Agregasi kembali adalah awal dari pembentukan kolagen (33). Di kemudian hari, paralel dengan pembentukan serat kolagen. Penghambatan pembentukan substansi dasar mengganggu penyembuhan luka. proses ini beragntung kepada penghambatan dan perangsangan hormon. Fibroplasia Dengan berlalunya waktu, kepadatan sel inflamasi menjadi berkurang dan peradangan menurun. Edema menyurut, dan jumlah pembuluh darah berkurang. beberapa pembuluh darah tetap melebar sampai perbaikan selesai. Merupakan upaya reorganisasi ligamen periodontal; jaringan fibrosa dijabarkan (78) (Gambar 11-12). Semua jaringan terluka dalam disembuhkan dengan fibroplasia. Jaringan ikat cicatrix (Cicatrix adalah Pembentukan jaringan ikat pada kulit sesudah penyembuhan luka) memulai pemulihan dari jaringan ikat dan tulang yang terluka. Kelebihan cicatrix diserap selama proses diferensiasi bekas luka. Sementum Dan Aposisi Tulang Dalam penyembuhan luka endodontik, cicatrix secara bertahap diserap dan kemudian pembuluh darah menghilang. Deposisi
sementum pada akar yang diserap kembali berlangsung (Gambar. 11-13). Di bagian histologis, penyembuhan ditandai dengan elaborasi sementum pada permukaan akar diserap sebelumnya. Kadang-kadang, sementum muncul untuk menghilangkan foramen apikal. Namun, puncak gigi jarang menutup. Di pinggiran granuloma periapikal, osteoblas muncul dan matriks tulang diuraikan. Ada regenerasi tulang alveolar yang hilang (Gambar. 11-14). Arsitektur normal ligamen periodontal dipulihkan. Dalam waktu 6 bulan, perbaikan biasanya sudah lengkap (Gambar. 11-12) Dengan demikian, perbaikan cedera jaringan periapikal ditandai dengan proliferasi fibroblastic, infiltrasi sel inflamasi, dan akumulasi sulfat mukopolisakarida, diikuti dengan deposisi kolagen dan pembentukan tulang. mucopolisakarida mampu mengikat mineral dan juga lipid. Pengikatan mineral menyebabkan mineralisasi atau deposisi lipid, tergantung pada kondisi metabolik yang berlaku. Leukosit Neutrofil Leukosit neutrofil atau neutrofil, juga dikenal sebagai leukosit polimorfonuklear, atau polys. Sel-sel ini diameternyanya sekitar 10 sampai 15. Sitoplasma mengandung sejumlah besar butiran padat. Intinya didalam bentuk yang tidak biasa dan biasanya dibagi menjadi bentuk oval atau sosis yang berbentuk lobus saling terhubung satu sama lain dengan helai tipis nuklear (Gambar. 11-15) Dalam pemeriksaan mikroskopis elektron, selain butiran / granul, struktur sitoplasma yg terorganisir jarang ditemukan. Sedikit sekali atau tidak ada retikulum endoplasma yang ditemukan, dan ada beberapa mitokondria. Aparat Golgi kecil sering ditemukan (29) Neutrofil berasal dari sel primitif didalam sumsum tulang. Menurut Hirsch (42), didalam pria dewasa yang sehat, sekitar 20-30 milyar neutrofil beredar dalam aliran darah pada waktu tertentu. Neutrofil tetap didalam sirkulasi untuk waktu yang singkat, memiliki waktu paruh sekitar 6 jam. setelah mereka beremigrasi ke inti jaringan, mereka tidak pernah kembali ke sirkulasi. Mereka adalah sel akhir, mampu bertahan di dalam divisi. Didalam jaringan, mereka mungkin hidup tidak lebih dari beberapa hari. Residu dari leukosit mati mungkin diambil oleh makrofag, tetapi ada bukti bahwa produk nuklear dari leukosit yang mati dapat dimanfaatkan kembali oleh fibroblas selama perbaikan
Selama peradangan, neutrofil berfungsi sebagai phagocytes, mencerna material asing. Selama reaksi inflamasi, neutrofil pertama menempel kapiler endotel di daerah yang meradang. Selanjutnya, mereka pindah melalui dinding pembuluh dan tertarik mikroorganisme oleh chemotaxis. Mereka kemudian dapat menelan dan mencerna materi asing. Selama fungsi ini, proses degranulasi dari polys terjadi. Alasan untuk sebagian besar urutan peristiwa tersebut tidak jelas dipahami. Walter Florey telah menunjukkan bahwa opsonins (serum zat antibodi atau pelengkap sifat) bertindak pada permukaan banyak bakteri, sehingga membuat mereka rentan terhadap fagositosis. Properties bakterisida dari neutrofil yang disebabkan oleh enzim pencernaan dan zat antibakteri hadir dalam membran-terikat butiran atau Lisosom cohn dan Hirsch (16) telah ditunjukkan dalam studi biokimia enzim hidrolitik yang ditransfer dari keadaan granul-terikat ke bentuk larut mengikuti fagositosis . Meskipun peranan penting dari neutrofil Pertahanan Angkatan pelepasan ekstraseluler glukosida ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas. berbagai zat antibakteri dalam neutrofil telah digambarkan sebagai bertanggung jawab untuk properti bakteri-cidal. Di antaranya adalah asam, losozyme, peroksida, "leukins", dan "phagocytin". Namun itu belum belum ditetapkan yang satu, jika ada, ini adalah agen aktif di vivo . Neutrofil juga mampu phagocytizing di menghidupkan parices dalam jaringan, seperti antigen-antibodi presipitat dan bahan asing lainnya. Anti-bakteri protein hadir dalam polimorf nuklir Lisosom dan juga dalam partikel lainnya subcellular. Lisosom sejumlah asam glukosida hadir dalam membran-terbatas kantung di dalam sitoplasma sel. Partikel-partikel sitoplasma ini dikenal sebagai Lisosom (19). Mereka adalah semacam intraseluler organ pencernaan yang menjadi aktif setelah mereka dibebaskan. Ketika stabilitas Lisosom adalah berubah, berbeda jenis cedera jaringan terjadi. Lebih dari selusin enzim telah ditemukan di Lisosom. Di antaranya adalah asam fosfatase, B-glucuronidase dan cathepsin. Zat-zat seperti vitamin A dan kortison telah diketahui memiliki efek pada stabilitas membran Lisosom (Gambar 11-18). Kortison,
misalnya, telah ditunjukkan untuk menstabilkan Lisosom melawan tindakan litik berlebihan vitamin a (104). Juga, intraly-sosomal pencernaan dapat dihambat oleh zatzat seperti trypan biru (64) Lisosom
juga
akan
terlibat
dalam
patogenesis
reaksi
Arthus
dan
Schwartzmann.Intradermal suntikan suspensi leukosit butiran dalam kelinci membawa keadaan persiapan untuk reaksi yang mirip dengan reaksi schwartzmann. Kriteria histologis perbaikan. Perbaikan terbukti dari kriteria-kriteria berikut: 1. Sementum baru yang tersebar tersimpan di sementum dan dentin apical yang sebelumnya teresorbsi. Tetapi, kehilangan sepenuhnya foramen apical jarang 2. 3. 4. 5.
terjadi. Tulang baru terbentuk di perifer trabekula tulang lama dari osteoblast. Kepadatan sel inflammatory dan tonjolan kapiler berkurang. Serat kolagen digantikan oleh trabekula tulang yang baru. Lebar dari ruang ligament periodontal ligament apical berkurang.
Kecenderungan kesembuhan lesi pembengkakan periapikal diindikasikan dari proses perbaikan yang predominan. Serat kolagen dari jaringan ikat periapikal mengalami pendewasaan. Pembengkakan berkurang dan akhirnya menghilang.
Aposisi tulang
rawan halus ataupun kasar terjadi. Sementum sekunder tersebar pada permukaan akar yang sebelumnya teresorbsi.
