BAB I PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari
seluruh
penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin.1 Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.2 Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.1 Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bipedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh maupun selama pergerakan tubuh.3 Trauma merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang paling sering ditemukan dan pasien yang mengalami cedera seperti itu harus menjalani evaluasi yang cermat.4 Dalam mengatasi masalah mengenai penyakit LBP dalam masyarakat maka diperlukan kerjasama yang baik dari semua unsur yaitu pasien dan dokter dalam hal ini dikhususkan peranan dari rehabilitasi medik di dalam upaya mengatasi nyeri yang berdampak langsung terhadap kualitas hidup, pekerjaan atau aktivitas sehari – hari.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.5 LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.6
GAMBARAN ANATOMI Anatomi tulang belakang :3 A. Kolum vertebra Kolum vertebra terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri atas : 1. Segmen anterior Bagian ini terutama berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.
Struktur ini masih diperkuat oleh ligament longitudinal
posterior dan ligament longitudinal anterior. 2. Segmen posterior Bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot. B. Diskus intervertebra Diskus intervertebra berfungsi sebagai penyangga beban dan sebagai peredam kejut. Diskus dibentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman seratserat fibroelastik sehingga berbentuk seperti gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra.
Rongga ini berisi nucleus pulposus suatu bahan
mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
2
PATOFISIOLOGI Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan
untuk
mencegah
pergerakan
sehingga
proses
penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.7 Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.7 Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7
ETIOLOGI Dalam klinik LBP dibagi dalam 4 kelompok:3 1. LBP oleh faktor mekanik. a. LBP oleh mekanik akut Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan otot atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama. b.LBP oleh mekanik kronik (menahun) Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut
membuncit dan dada
kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh
3
tetap terjaga. Di samping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi. 2. LBP oleh faktor organik a. LBP osteogenik 1) Radang 2) Trauma Tidak jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra lumbal. Lebih-lebih fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4L58 3) Keganasan Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat metastasis. 4) Kongenital b. LBP diskogenik Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebralis. Bentuk dan gangguan yang sering dijumpai ialah : 1) Spondilosis 2) Hernia Nukleus Pulposus (HNP) 3) Spondilitis ankilosa c. LBP neurogenik 1) Neoplasma 2) Arakhnoiditis 3) Stenosis kanal 3. Nyeri Rujukan 4. Nyeri Psikogenik
FAKTOR RESIKO Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
4
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat, menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.9
GAMBARAN KLINIK Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit dan memiliki banyak penyebab.12
Secara umum digambarkan sebagai rasa nyeri
antara batas kosta dan lipatan bokong.12 Pada umumnya para penderita berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha, belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita HNP.10
DIAGNOSIS KLINIS LOW BACK PAIN Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis7 Dalam anamnesis perlu diketahui: 1. Awitan Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. 2. Lama dan frekuensi serangan LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.
5
Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. 3. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap. 4. Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. 5. Kualitas/intensitas Penderita
perlu
menggambarkan
intensitas
nyeri
serta
dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
6
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.7 Pemeriksaan Fisik7 Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah
Ekstensi ke belakang (back extension)
Fleksi ke depan (forward flexion)
Lokasi dari HNP
Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang
Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pemeriksaan Neurologik11 Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
7
1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. 4. Tes-tes Provokasi a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. c. Tes Kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
8
e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam kanalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akar saraf tersebut. Pemeriksaan Penunjang2 Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab LBP: 1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal. 2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik. 3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu. 4. Pemeriksaan mielografi (untuk indikasi tertentu).
PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari:2 1. Obat-obatan Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan dapat berupa golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan analgetika narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance” sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik yaitu obat anti inflamasi non steroid.
9
2. Penanganan Rehabilitasi Medik Program Rehabilitasi Medik 1. LBP oleh faktor mekanik akut. Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari. 2. LBP oleh faktor mekanik Tatalaksana
ditujukan
pada
latihan-latihan
untuk
menghilangkan
hiperlordosis tersebut. Pada prinsipnya untuk : - Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus - Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring. 3. LBP oleh karena fraktur kompresi Dikenal dua macam penanganan : - Konsevatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tidak stabil, diperlukan tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu) - Operatif : Tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif. 4. Osteoporosis Penanganannya latihan-latihan, pemasangan korset, pemanasan dangkal. 5. Keganasan Terhadap fraktur patologik yang mungkin terjadi atau instabilitas tulang belakang dapat diberikan korset. 6. Hernia Nukleus Pulposus Penanganannya : konservatif - Tirah baring selama 3-5 hari dengan alas keras selama fase akut, dengan posisi semi Fowler - Terapi fisik Shortwave Diathermy - Traksi pelvis - Latihan-latihan yang pada prinsipnya untuk memperkuat otot-otot tulang belakang
10
3. Tindakan Operatif -
Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)
-
Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)
-
Nukleolisis, merupakan metoda alternatif setelah operatif gagal.
Modalitas Fisik a. Terapi Panas - Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen. - Microwave
diathermy,
prinsip
pemanasan
melalui
elektromagnetik
potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot. - Shortwave Diathermy, prinsip pemanasan melalui potensial listrik. - Ultrasound Diathermy, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration, memiliki daya tembus yang paling besar. b. Terapi Dingin Cold packs dan masase dengan balok es dapat digunakan sebagai terapi dingin. c. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri d. Massage Efek yang timbul dalam pemberian massage adalah bersifat reflektoris dan mekanik. e. Latihan
Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut ditekuk. Atur nafas dalam hitungan dua-dua. Kepalkan tangan lalu biarkan relaksasi, rasakan menyebar dari lengan ke punggung.
Pelvic tilt, tekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali.
Lutut ke dada, tarik lutut kiri bergantian dengan kanan ke dada dengan
kedua tangan.
11
William Flexion Exercise William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri atas 7 macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam manajemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta degenerasi corpus dan diskus. Tn. William menjelaskan bahwa posisi posterior pelvic tilting adalah penting untuk memperoleh hasil terbaik. Adapun tujuan dari william flexion exercise adalah untuk mengurangi nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower back
(sacrospinalis),
serta
untuk
mengembalikan/menyempurnakan
keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor & ekstensor.
12
Edukasi Edukasi penderita (Proper Back Mechanism): -
Proper Body Mechanism Waktu berdiri
: - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode
jongkok sebentar. - Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi tekuklah pada lutut. Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa gesa. Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak. - Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur tulang punggung.
13
- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. - Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi. Waktu tidur
: - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak terlalu
tinggi
atau
terlalu
rendah
untuk
menjaga
kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar lutut tetap dalam keadaan tertekuk. - Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut. Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat. Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan. Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh. -
Olahraga: Pada penderita LBP dimana kondisi punggung belum stabil harus menghindari olahraga yang bersifat beregu. Yang dianjurkan adalah olahraga perorangan yaitu berenang dan jogging.1
14
LAPORAN KASUS Identitas Nama
: Ny. N. T
Umur
: 60 tahun
Alamat
: Komo luar, Manado
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Gorontalo
Tanggal MRS
: 2 Mei 2013
Tanggal Periksa
: 7 Mei 2013
Anamnesi Keluhan utama : Nyeri punggung bawah Riwayat penyakit sekarang : Nyeri punggung bawah dialami sejak ± 7 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun lama-kelamaan nyeri punggung bawah dirasakan semakin berat ± 2 hari SMRS. Penderita merasa sangat nyeri, sehingga penderita datang berobat ke RSU Prof. R. D. Kandou. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan pada saat penderita duduk dan pada saat batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember yang penuh berisi air. Pada saat mengangkat air penderita biasanya membungkuk. Riwayat trauma
15
dialami penderita sebanyak ± 2 kali. Trauma pertama terjadi ± 3 tahun yang lalu, dimana penderita jatuh terpeleset dari tangga dengan posisi terduduk. Penderita terpeleset dari tangga dan jatuh kebawah sebanyak ± 3 anak tangga. Trauma kedua dialami penderita sejak ± 2tahun yang lalu, saat itu penderita ditabrak oleh sepeda motor dari arah belakang saat pendetita berjalan kaki. Saat kejadian tersebut penderita tidak mengalami nyeri pada punggung bawah. Riwayat kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada, buang air kecil biasa, pada saat buang air besar kadang-kadang penderita merasa nyeri. Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi
: (+) Sejak ± 5 Tahun yang lalu terkontrol, penderita minum obat nifedipin.
Jantung
: (-) Disangkal penderita
Kolesterol
: (-) Disangkal penderita
Asam Urat
: (-) Disangkal penderita
Diabetes Melitus
: (+) Baru diketahui saat MRS
Riwayat Kebiasaan:
Penderita adalah seorang ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan pekerjaan di rumah seperti memasak, menyapu, mencuci, mengangkat ember yang berisi air dan pakaian basah.
Riwayat Penyakit Keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.
Riwayat sosial dan ekonomi: Penderita mempunyai seorang suami yang bekerja sebagai buruh bangunan, serta mempunyai 2 orang anak yang semuanya sudah menikah.
16
Penderita tinggal dirumah semi permanen 1 lantai, 3 kamar, dihuni 4 orang dewasa dan 2 orang anak kecil, memiliki jamban dengan kloset jongkok, sumber air minum dari sumur, sumber penerangan listrik PLN. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Riwayat Psikologi: Penderita dan keluarga merasa cemas dengan sakitnya. Pemeriksaan Fisik Status generalis Keadaan umum
: Tampak sakit / sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
Tanda Vital Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5 ᵒC
Berat badan
: 56 cm
Tinggi badan
: 147 kg
IMT
: 24,32 (Normal)
Kepala
: Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil bulat isokor Ф 3 mm, Refleks cahaya langsung +/+, Reflex cahaya tidak langsung +/+
Leher
: Perbesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak
: Simetris kiri = kanan, retraksi (-) Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-) Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
17
Abdomen
: Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/Lien : Tidak teraba.
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-)
Status Motorik : Pemeriksaan
Superior
Inferior
Dekstra
Sinistra
Dekstra
Gerakan
(+) Normal
(+) Normal
Kekuatan Otot
5/5/5/5
5/5/5/5
Tonus Otot
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Atrofi Otot
(-)
(-)
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Refleks Patologis
(-)
(-)
(-)
(-)
Sensibilitas
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal (Nyeri) Sde karena nyeri hebat
Sinistra (+) Normal
5/5/5/5
Status lokalis ( Regio Lumbosakral ) Inspeksi
: Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-)
Palpasi
: Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio lumbosakral, Spasme otot (+) paralumbal, tes lipat kulit (+)
Lingkup gerak sendi trunkus : Tde, karena penderita merasa nyeri bila duduk atau berdiri.
18
Tes Provokasi : TEST
DEKSTRA
SINISTRA
Laseque / SLR
(+) / 00
(-)
Sicard
(-)
(-)
Bragard
(-)
(-)
Patrick
Sde
Sde
Kontra Patrick
Sde
Sde
FNST
Sde
Sde
Naffziger
(+)
(+)
Valsava
(+)
Visual Analogue Scale (VAS): X 0
7
10
Resume: Seorang perempuan, 60 tahun, dikonsul ke poliklinik Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik RSU Prof. R. D. Kandou dengan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ± 7 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti diremas-remas. nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan pada saat penderita duduk dan batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember yang penuh berisi air. Riwayat taruma dialami penderita sebanyak ± 2 kali. Riwayat kelemahan pada anggota geraki tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada. BAK biasa, BAB kadang-kadang terasa nyeri.
19
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status motorik dan sensoris dalam batas normal. Pada status lokalis didapatkan nyeri tekan dan spasme otot setinggi L5-S1, tes lipat kulit (+). Pada tes provokasi didapatkan laseque (+/-), Valsava (+), Naffziger (+), pada pemeriksaan Sicard, Bragard, Patrick, Kontra Patrick hasilnya tidak dievaluasi karena penderita merasa sangat nyeri. VAS = 7. Diagnosis : Diagnosis Klinis
: Ischialgia dekstra
Diagnosis Etiologi
: Susp. HNP
Diagnosis Topis
: Lumbal 5 – Sakrum 1
Diagnosis Fungsional : Gangguan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari / AKS seperti, duduk, berdiri, toileting)
20
Terapi -
Medikamentosa : Amitriptilin 25mg 3x1/4 tab, Diazepam 5mg 3x1/4 tab, Vit B1 B6 B12 3x1 tab
-
Rehabilitasi Medik Problem Rehabilitasi Medik : 1. Nyeri punggung bawah (VAS: 7) 2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi, ekstensi, lateral bending, rotasi) 3. Gangguan transfer dan ambulasi 4. Gangguan AKS
Program
: 1. Alih baring tiap 2 jam 2. Proper Back Mechanism 3. Breathing exercise 4. TENS Regio Lumbosacral
1. Okupasi Terapi Evaluasi
: 1. Nyeri punggung (VAS : 7) 2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi, ekstensi, lateral bending, rotasi) 3. Gangguan AKS (gangguan saat membungkuk, berdiri dari posisi duduk/jongkok, gangguan saat berdiri lama)
Program
: 1. Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktifitas Keterampilan. 2. Latihan peningkatan AKS dengan aktifitas keterampilan.
2. Ortotik Prostetik Evaluasi
: 1. Nyeri punggung (VAS: 7) 2. Gangguan transfer dan ambulasi
Program
:
Lumbo Sacral Orthose (LSO)
21
4. Psikologi Evaluasi
: Penderita cemas dengan sakit yang dialami
Program
: Suport mental untauk penderita dengan keluarga Motivasi agar penderita mau menjalani terapi atau latihan secara teratur
5.
Sosial medik Evaluasi : Penderita mempunyai seorang istri dan 2 anak. Penderita tinggal di rumah satu lantai dengan dinding terbuat dari beton bersama istri dan anak-anaknya, memiliki 2 kamar tidur dan 2 kamar mandi dengan kloset jongkok, sumber air sumur. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Program
: 1. Memberikan edukasi mengenai penyakit penderita kepada penderita dan keluarga 2. Memberikan motivasi pada penderita agar terus melanjutkan program rehabilitasi medik 3. Modifikasi lingkungan rumah (mengganti kloset jongkok dengan kloset duduk)
6. Speech therapy Evaluasi
: pasien tidak mengalami gangguan bicara dan bahasa.
Program
: saat ini tidak diperlukan program terapi wicara.
7. Edukasi Proper Back Mechanism Waktu berdiri : - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode jongkok sebentar. - Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi tekuklah pada lutut. Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesagesa.
22
Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak. - Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur tulang punggung. - Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. - Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi. Waktu tidur
: - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak terlalu
tinggi
atau
terlalu
rendah
untuk
menjaga
kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar lutut tetap dalam keadaan tertekuk. - Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut.
Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat. Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan. Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.
Prognosis Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA., editor. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2003. 2. Bener et al. Obesity and Low Back Pain.Coll. Antropol, 2003, 27: 95-104. 3. Sengkey L., Angliadi LS, Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90. 4. Kurt JI, et al. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam; Editor edisi bahasa Indonesia, Asdie AH. Jakarta : EGC, 199. Hal.90. 5. Rakel
D.
Low
Back
Pain.
2003.
Downloaded
from:
http://www.clinicalevidence.com Mei 2013. 6. Maher, Salmond & Pellino. 2002. Low Back Pain Syndroma. Philadelpia: FA DavisCompany. 7. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. 8. Harsono. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada University Press. 2007. 9. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC. 2004. 756-763. 10. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat. 1996. 11. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus [Online]
2007
[cited
April
2013];
Available
from
http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html. 12. Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. In : Braddom, RL. Physical Medicine and Rehabilitation. Edisi ke-4. Philadelpia: Elsevier Inc. 2011. Hal: 187.
24
