BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari rekam medis yang bermutu pula. Menurut Azwar (2011), Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis professional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanent menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Fungsi rumah sakit adalah sebagai penyelenggara pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka meningkatkan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dana penyelenggara penelitian
dan
pengembangan
serta penapisan
teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan (UU No. 44 tahun 2009 pasal 5). Rekam medis merupakan salah satu bagian terpenting dalam membantu pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Hal ini berkaitan dengan isi rekam medis yang mencerminkan
1
2
segala informasi menyangkut pasien sebagai dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data dalam berkas rekam medis sangat menentukan terciptanya laporan yang valid, maka dari itu dalam proses pengolahan dan pelaporan rekam medis harus terjaga mutunya. Menurut Abdelhak, dkk (2001), rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengelolaan dalam berkas rekam medis adalah pengkodean. Pengkodean adalah sebuah prosedur pemberian kode numerik untuk diagnosis dan sistem prosedur yang didasarkan pada sistem klasifikasi klinik (WHO, 2002). Menurut Hatta (2008), Nomenklatur atau terminologi medis, merupakan sistem yang digunakan untuk menata daftar kumpulan istilah medis penyakit, gejala, dan prosedur. Istilah-istilah penyakit atau kondisi gangguan kesehatan yang didaftar dalam nomenklatur harus sesuai dengan istilah yang digunakan di dalam suatu sistem klasifikasi penyakit. Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam suatu grup nomor kode penyakit dan tindakan yang sejenis. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD) adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional.
3
Salah satu data/informasi yang tidak kalah penting adalah pengkodean tindakan. Pelaksanaan pengkodean tindakan dilakukan oleh seorang
professional
perekam
medis
menggunakan
International
Classification of Diseases 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) Volume 3. Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas. Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan terkait, pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas, tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan
medis,
menentukan
bentuk
pelayanan
yang
harus
direncanakan dan dikembangkan, analisis pembiayaan pelayanan kesehatan dan untuk penelitian epidemiologi dan klinis. Berdasarkan studi pendahuluan terhadap 15 berkas rekam medis yang dilakukan peneliti di RS Panti Rapih Yogyakarta, didapatkan bahwa masih adanya tindakan yang tidak terisi dan lengkap pada berkas rekam lembar RMK. Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas coding RS Panti Rapih Yogyakarta, menerangkan bahwa hasil tindakan pada berkas rekam medis jarang dituliskan oleh dokter yang merawat, petugas hanya melihat tindakan dari lembar Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah (lembar operasi). Ditambah dengan hasil wawancara dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RS Panti Rapih yang menyatakan bahwa kegiatan audit koding belum pernah dilakukan sebelumnya. Mengingat RS Panti Rapih Yogyakarta merupakan rumah sakit yang sudah terakreditasi standar ISO dan sedang dalam proses
4
melakukan akreditasi untuk tahun 2013, maka kegiatan evaluasi/audit sangat diperlukan untuk tercapai efektivitas dan efisiensi organisasi sehingga bisa mencapai mutu yang diharapkan. Mengingat bahwa kualitas pengkodean merupakan hal yang penting bagi petugas rekam medis terutama kode tindakan, serta menunjang dalam peningkatan mutu rekam medis dan rumah sakit, maka peneliti tertarik untuk meneliti mengenai keakuratan kode tindakan kasus bedah pasien rawat inap di RS Panti Rapih Yogyakarta.
B. Rumusan Masalah Rumusan masalah pada penelitian ini adalah “Bagaimana keakuratan kode tindakan kasus bedah pasien rawat inap berdasarkan ICD-9-CM di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta?”.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui tingkat keakuratan kode tindakan pasien rawat inap kasus bedah 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui pelaksanaan pengkodean tindakan kasus bedah pasien rawat inap b. Mengetahui persentase keakuratan kasus bedah kode tindakan pasien rawat inap. c. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakakuratan pengkodean tindakan kasus bedah pasien rawat inap.
5
D. Manfaat 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan kepada pihak rumah sakit untuk meningkatkan keakuratan informasi bagi manajemen. b. Bagi Peneliti 1) Menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman dalam menerapkan disiplin ilmu yang didapatkan dibangku kuliah. 2) Mengetahui perbandingan antara teori yang didapat dengan kenyataan di rumah sakit
2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi yang bersangkutan untuk kelanjutan penelitian yang relevan.
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang “Keakuratan kode tindakan kasus bedah pasien rawat inap berdasarkan ICD-9-CM di RS Panti Rapih Yogyakarta” belum pernah dilakukan oleh penelitian lain, tetapi ada penelitian yang terkait dan serupa dilakukan antara lain:
6
1. Rokhana
(2010),
dengan
judul
Faktor-faktor
penyebab
ketidaklengkapan pengisian kode tindakan pada lembar ringkasan masuk dan keluar di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Jenis penelitian ini menggunakan menggunakan penelitian deskriptif kualitatif dengan pendekatan cross sectional. Sampel objek yang digunakan adalah berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada lembar ringkasan masuk dan keluar Pengisian koding tindakan di RSUD Panembahan Senopati tidak dilaksanakan oleh petugas rekam medis tetapi dilaksanakan oleh perawat di bangsal, penulisan koding tindakan hanya dilaksanakan di komputer, sedangkan di berkas rekam medis tidak ditulis. Faktor-faktor ketidaklengkapan dalam pengisian kode tindakan di lembar ringkasan masuk dan keluar adalah petugas koding merasa kewalahan dalam mengkode karena petugas tidak hanya mengkode tapi juga menata berkas dan melengkapi berkas rekam medis, faktor yang kedua adalah belum ada kebijakan yang mengatur tentang pemakaian ICD-9-CM dan rumah sakit belum memberlakukannya. Persamaan penelitian ini adalah sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan pendekatan cross sectional. Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada fokus penelitian. Noorma memfokuskan pada ketidaklengkapan pengisian kode tindakan, sedangkan penelitian ini memfokuskan pada keakuratan kode tindakan tindakan.
7
2. Farzandipour (2009), dengan judul Evaluation of Factors Influencing Accuracy of Principal Procedure Coding Based on ICD-9-CM. Penelitian ini menggunakan analisis SPSS melalui X2 atau test exact Fisher, odd ratio (OR), dan menggunakan tingkat kepercayaan 95%. Persamaan penelitian ini adalah sama sama meneliti tentang keakuratan kode tindakan berdasarkan ICD-9-CM. Perbedaan penelitian ini adalah pada penelitian Farzandipour kategori keakuratan menggunakan klasifikasi mayor dan minor. 3. Faciszewski (2003) Procedural coding of spinal surgeries (CPT-4 versus ICD-9-CM) and decisions regarding standards: a multicenter study. Sebanyak 143 data pada pasien bedah tulang belakang lumbar yang dikode dengan CPT-4, dibandingkan dengan ICD-9-CM Persamaan dalam penelitian ini adalah sama-sama membandingkan suatu hasil data dengan menggunakan ICD-9-CM Perbedaan penelitian ini adalah pada penelitian Faciszewski adalah mengetahui tingkat efisiensi kode tindakan dengan menggunakan ICD-9-CM dengan CPT-4.
F. Gambaran Umum Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta 1. Jenis Rumah Sakit Rumah Sakit Panti Rapih berada dibawah naungan keuskupan Agung Semarang, dikelola bersama suster-suster Tarekat Cinta Kasih Santa Corollus Borromeus dan sebagai pelaksanaan adalah Yayasan Panti Rapih. Rumah Sakit Panti Rapih adalah salah satu rumah sakit swasta di
8
Daerah Istimewa Yogyakarta yang merupakan rumah sakit dengan tipe B. Selain sebagai pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Panti Rapih juga digunakan sebagai tempat pendidikan bagi calon perawat, dan institusi kesehatan lain seperti apoteker, fisioterapi, dan lain sebagainya.
2. Kepemilikan Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit swasta di Yogyakarta milik Yayasan Panti Rapih.
3. Visi, Misi, Nilai dan Motto a. Visi Rumah Sakit Panti Rapih sebagai rumah sakit rujukan yang memandang pasien sebagai sumber inspirasi dan motivasi kerja dengan memberikan pelayanan kepada siapa saja secara profesional dan penuh kasih dalam suasana syukur kepada Tuhan. 1) Rumah sakit rujukan. Sebagai rumah sakit yang mampu menerima rujukan dari rumah sakit lain disekitarnya, terutama bagi layanan subspesialistik yang tersedia. Selain itu Rumah Sakit Panti Rapih juga memberikan bimbingan baik medik, keperawatan maupun non medik kepada rumah sakit lain yang membutuhkan. 2) Pasien sebagai pusat inspirasi dan motivasi. Semangat melayani kepada
pasien
selalu
berkembang
dengan
memperhatikan
perkembangan kebutuhan pasien dalam semua aspek layanan, supaya dapat memberikan kepuasan yang maksimal.
9
3) Penuh kasih. Semua orang adalah umat Allah yang kudus, yang harus dihargai, dihormati, dan dibela hak hidupnya secara bersungguh-sungguh. Layanan diberikan dengan sentuhan yang manusiawi, adil dan tanpa membeda-bedakan pangkat/jabatan, asal usul, ras, suku dan golongan dan agama serta status sosial. 4) Syukur. Setiap orang, baik karyawan maupun pasien merasakan layanan yang ikhlas, jujur dan penuh kasih, dan mampu merasakan pengayoman Tuhan sebagai pemberi hidup yang memelihara setiap orang dengan kasih yang tak terbatas, adil dan tidak membedakan.
b. Misi 1) Rumah Sakit Panti Rapih menyelenggarakan pelayanan kesehatan menyeluruh secara ramah, adil, profesional, ikhlas dan hormat dalam naungan iman Katolik yang gigih membela hak hidup insani dan berpihak kepada yang berkekurangan. 2) Rumah Sakit Panti Rapih memandang karyawan sebagai mitra karya dengan meberdayakan mereka untuk mendukung kualitas kerja demi kepuasan pasien dan keluarga, dan dengan mewajibkan diri menyelenggarakan kesejahteraan karyawan secara terbuka, proporsional adil dan merata sesuai dengan perkembangan dan kemampuan.
Pelayanan
kesehatan
menyeluruh.
Dengan
memperhatikan aspek fisik, mentak, sosial, spiritual dan intelektual. 3) Secara ramah. Ringan menyapa, tulus tersenyum, peka pada harapan/kebutuhan yang dilayani.
10
4) Secara adil. Memberikan layanan kesehatan dan sikap melayani yang sama tanpa memandang strata sosial, pangkat/jabatan, kaya miskin, asal usul, dan perbedaan lain. 5) Secara profesional. Layanan diberikan sesuai standar yang sudah ditetapkan. 6) Ikhlas. Kepada siapapun, memperoleh seberapapun, tidak menjadi halangan untuk terus melayani dan membela kehidupan pasien sampai Tuhan sendiri mengambil keputusan. 7) Hormat. Siapapun dia, Rumah Sakit Panti Rapih memberikan layanan
dengan
menghargai hak
hidup
setiap
orang
dan
memandang setiap individu sebagai ciptaan Tuhan yang harus dihargai oleh karena Roh Allah sendiri ada dalam diri setiap individu itu. c. Nilai 1) Ramah Keterbukaan "menyambut" kepada siapa saja baik yang dikenal maupun belum dikenal. Bersikap : senyum, sapa, sambut, sopan. 2) Adil Keterbukaan dan jujur baik terhadap diri sendiri, teman, pasien, dan keluarganya dengan penuh tanggungjawab. 3) Profesional Memberikan layanan sesuai standar secara optimal sesuai dengan tersedianya sumber-sumber yang ada.
11
4) Ikhlas Kerelaan dan ketulusan dalam melayani demi keselamatan sesama dan keagungan nama Tuhan. 5) Hormat Sikap menghargai keunikan manusia dan menjunjung martabat manusia sejak dalam kandungan sampai Tuhan memanggil.
d. Motto Dengan motto ini, RS Panti Rapih menyadari sepenuhnya bahwa pelayanan
kesehatan
(perawatan
dan
pengobatan)
yang
diselenggarkan merupakan bagian dari doa permohonan para pasien dan keluarganya untuk memohon kesembuhan jiwa dan atau raga dari Allah sendiri yang sesungguhnya berkuasa atas kesehatan dan kehidupan manusia ciptaan-Nya.
4. Jenis Pelayanan a. Pelayanan Medis 1) Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2) Rawat Inap 3) Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta memiliki poliklinik rawat jalan sebagai berikut : a) Poliklinik Umum i. Subspesialis Endokrinolog ii. Subspesialis Hematology iii. Subspesialis Infeksi
12
iv. Subspesialis Cardiology v. Subspesialis Gatroenterology vi. Subspesialis Hepatology b) Poliklinik Kesehatan Anak i. Subspesialis Neo/Perinatology ii. Subspesialis Hematology Anak c) Poliklinik Gigi i. Spesialis Ortodentist ii. Spesialis Bedah Mulut iii. Spesialis Protesa iv. Spesialis Konversi Gigi d) Poliklinik Endrokopik i. Gastroscopy ii. Bronchoscopy iii. Coloncopy iv. Urethroscopy v. Urethrorenscopy e) Poliklinik Bedah i.
Bedah Umum
ii. Digestive iii. Orthopedic iv. Oncologic v. Neuro vi. Urology vii. Anak
13
viii. Thorax dan vasculer ix. Mulut x. Plastik xi. Laparoskopik f) Klinik Kebidanan dan Kandungan g) Klinik Penyakit Mata h) Klinik Kulit Kelamin i) Klinik Syaraf j) Klinik Jiwa k) Klinik Psikologi l) Klinik Penyakit Paru m) Klinik Penyakit Kulit Kosmetik n) Klinik Penyakit Asma dan Alergi o) Klinik Gizi p) Klinik Rehab Medik q) Klinik Radiotherapy r) Pelayanan Pengobatan Alternatif s) Klinik Akupuntur dan Jamu t) Medical Check Up Rawat jalan Rumah Sakit Panti Rapih didukung oleh beberapa dokter umum, dokter spesialis, dan dokter subspesialis. b. Pelayanan Penunjang Rawat jalan Rumah Sakit Panti Rapih juga mempunyai fasilitas layanan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
14
1) Pemeriksaan (EEG),
Penunjang:
Spirometri
Audiometri,
Liver
Function
Electroencephalography Test
(LFT),
Treadmill,
Ultrasonography (USG), Electrocardiography (ECG), Densitometri, Fisioterapi, Radiologi, Diagnostic, Hemodialisa. 2) Ganti Verban 3) Medical Check Up 4) Pojok Tuberculosis Direct Observed Treatment Short Course (TB DOTS) 5) Unit Pelayanan Perempuan 6) Pelayanan Voluntery Counseling and Testing (VCT) HIV-AIDS 7) BERA (Pelayanan penunjang untuk penyakit syaraf) 8) Konsultasi Bidan Anak (BA) 9) Senam Hamil c. Layanan luar rumah sakit di instalasi rawat jalan: 1) Layanan Home Care d. Fasilitas Pendukung Rawat Jalan: 1) Gedung rawat jalan tersentralisasi 3 lantai 2) Rekam redis terkomputerisasi 3) Instalasi farmasi fawat Jalan di 3 lantai 4) Instalasi radiologi 5) Instalasi laboratorium 6) Ruang tunggu yang nyaman dan bersih 5. Jumlah Tempat tidur : Pada saat ini Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta mempunyai fasilitas tempat tidur sebanyak dengan perincian sebagai berikut :
15
Tabel 1 Jumlah Tempat Tidur Rumah Sakit Panti Rapih Berdasarkan Kelas Tahun 2011 PERINCIAN KELAS N RUPER JML o VVIP VIP 1A 1B 1C 2 3 PUS 1 CB 2 RA 4 2 6 8 16 2 38 2 CB 2 RI 1 1 2 3 2 1 10 3 CB 3 KK 4 4 4 CB 3 IMC 1 1 1 1 4 5 CB 3 ICCU 1 1 2 3 3 1 11 6 CB 4 BK 3 7 14 7 1 32 7 CB 4 BL 2 2 4 1 5 8 1 23 8 CB 5 DB 23 23 9 CB 6 DB 11 18 29 10 EG 1 PB 15 20 3 38 11 EG 2 PB 15 16 3 34 12 EG 3 PD 15 20 3 38 13 EG 4 PD 15 20 3 38 14 LK 2 DB 17 17 15 LK 3 DB 17 17 16 MY DB 1 10 4 15 JUMLAH 1 22 48 40 35 94 113 18 371 Sumber : Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
Keterangan : 1. RUPER = Ruang Perawatan 2. PUS = Puspita (kelas bagi pasien yang tidak mampu)
6. Performance Tabel 2 Perfomance Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2010-2012 INDIKATOR 2010 2011 2012 Bed Occupancy rate (BOR) 82,50% 75,85% 78,65% Bed Turn Over (BTO) 59,50 kali 54,91 kali 56,85 kali Length of Stay (LOS) 4,99hari 4,98 hari 5 hari Turn Over Interval (TOI) 1,07 hari 1,60 hari 1,37 hari Gross Death Rate (GDR) 27,66 ‰ 30,53 ‰ 31,24‰ Net Death Rate (NDR) 40,52 ‰ 43,20 ‰ 43,14‰ Sumber : Sub Seksi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
