BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Sindrom
koroner
akut
(SKA)
merupakan
spektrum
klinis
yang
menggambarkan proses ruptur plak aterosklerosis dan trombosis pada arteri koroner hingga terjadi iskemia dan nekrosis pada sel miokard, dan selanjutnya dapat menyebabkan gangguan fungsi ventrikel. Oleh karena itu, sindrom ini bermanifestasi mulai dari APTS hingga IMA NEST dan IMA EST (Scirica, 2010). Patofisiologi terjadinya ruptur plak aterosklerosis pada arteri koroner terkait dengan beberapa mekanisme salah satunya adalah mekanisme inflamasi (Avrum dan Gotlieb, 2005). Proses inflamasi diketahui menghasilkan sitokin-sitokin dan mediator yang berperan pada terjadinya disfungsi endotel, migrasi leukosit, degradasi dari matriks ekstraseluler pada dinding vaskuler sehingga terjadi ruptur plak, yang dilanjutkan dengan aktifasi platelet hingga proses trombosis (Armstrong et al., 2006). Sitokin dan mediator inflamasi tersebut dapat dilepaskan antara lain oleh makrofag, platelet dan jaringan adiposa (Packard dan Libby, 2008). Berdasarkan keterkaitan tersebut, saat ini telah dilakukan berbagai studi tentang peran penanda inflamasi pada prevensi, diagnosis dan prognosis SKA. Beberapa studi tersebut menunjukkan bahwa penanda inflamasi memiliki pengaruh terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA (Battistoni et al., 2012; Blake
dan
Ridker, 2003). 1
2
Salah satu penanda inflamasi yang baru-baru ini diteliti adalah resistin. Resistin merupakan cyctein rich protein yang pada awalnya ditemukan pada adiposit tikus dan berkaitan dengan obesitas serta resistensi insulin (Steppan dan Lazar, 2002). Berbeda dari resistin pada tikus, pada manusia resistin dalam jumlah banyak ditemukan pada lekosit mononukleus, makrofag, limfe dan sumsum tulang, sedang pada jaringan adiposa hanya dalam jumlah sedikit (Geyikli dan Akan, 2011). Peran resistin pada aterosklerosis arteri koroner pertama kali diungkapkan oleh Reilly et al. (2005), yaitu dengan didapatkannya korelasi antara resistin dengan skor kalsium pada penderita aterosklerosis koroner yang asimtomatik (Reilly et al., 2005). Kemudian pada beberapa studi yang meneliti tentang keterkaitan antara resistin dengan aterosklerosis koroner khususnya sindrom koroner akut menunjukkan keterkaitan resistin dengan presentasi klinis SKA, kejadian kardiovaskular mayor serta derajat kerusakan miokard (Chu et al., 2008; Momiyama et al., 2011; Qiao et al., 2007). Namun demikian masih terdapat studi yang menyatakan bahwa tidak didapatkan pengaruh signifikan dari resistin terhadap aterosklerosis arteri koroner (Yaturu et al., 2006) maupun sebagai prediktor independen kejadian kardiovaskular (Luc et al., 2010). Sehingga dengan adanya studi-studi tersebut peran resistin pada penyakit arteri koroner masih merupakan kontroversi. Pada sebuah tinjauan pustaka oleh Ding et al. (2011) tentang resistin dan penyakit kardiovaskular dipaparkan bahwa kadar resistin pada SKA memiliki peran sebagai penanda, diagnosis, stratifikasi risiko dan prognosis serta berkaitan dengan luaran klinis pasien yang sebagian besar dinilai sebagai kejadian kardiovaskular.
3
Selanjutnya, dalam perannya terhadap luaran klinis SKA, suatu penanda tidak hanya memerlukan
bukti
ilmiah
adanya
hubungan
independen
dengan
kejadian
kardiovaskular, namun diperlukan juga suatu studi yang membuktikan pengaruh penanda tersebut terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA berdasarkan stratifikasi risiko yang telah baku (Correia et al., 2010). Namun dalam hal ini, sepengetahuan penulis dari pencarian kepustakaan, belum didapatkan suatu studi tentang pengaruh resistin terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA berdasarkan stratifikasi risiko. Stratifikasi risiko berperan penting dalam membantu prediksi luaran klinis pada SKA (Klein et al., 2001; Timmis, 2000). Seperti yang kita ketahui bahwa SKA hingga saat ini merupakan penyebab kematian dan morbiditas terbanyak dari seluruh penyakit kardiovaskular di seluruh dunia. Berdasarkan data dari penelitian multisenter ACCESS dengan populasi negara-negara berkembang, angka mortalitas kardiovaskular pada sindrom koroner akut masih cukup tinggi yaitu sekitar 5,6 %, dan bila digabungkan dengan beberapa kejadian kardiovaskular mayor antara lain kematian kardiovaskular, stroke atau infark miokard non fatal dan rehospitalisasi untuk kejadian iskemik, angka prevalensinya menjadi lebih tinggi yaitu 17% dari keseluruhan populasi studi (Montalescot et al., 2011), dengan adanya data tersebut stratifikasi risiko menjadi penting sebagai salah satu pertimbangan tatalaksana yang lebih optimal (Klein et al., 2001). Saat ini terdapat beberapa skor yang digunakan sebagai stratifikasi risiko pada SKA antara lain TIMI, PURSUIT, dan skor GRACE (Goncalves et al., 2004) dan diantara prediktor model tersebut yang saat ini direkomendasikan oleh pedoman
4
tatalaksana baik IMA-EST maupun APTS dan IMA-NEST adalah skor GRACE. Skor GRACE memprediksi kejadian kardiovaskular khususnya kematian dan infark miokard selama perawatan di rumah sakit dan enam bulan setelah perawatan di rumah sakit (Hamm et al., 2011; O'gara et al., 2013). Skor GRACE saat masuk rumah sakit membagi pasien dengan SKA dalam tiga kategori risiko yaitu tinggi, sedang dan rendah. Skor GRACE pada APTS dan IMA-NEST adalah 1-108 untuk risiko rendah, 109-140 risiko sedang, 141-372 risiko tinggi, sedangkan untuk IMAEST 49-125 untuk risiko rendah, 126-154 risiko sedang, 155-319 risiko tinggi. Risiko kematian dalam perawatan di rumah sakit pada pasien risiko tinggi adalah >3% pada APTS dan IMA-NEST dan >5% pada IMA-EST, untuk pasien risiko sedang 1-3 % pada APTS dan IMA-NEST dan 2-5% pada IMA-EST, sedangkan untuk risiko rendah <1% pada APTS dan IMA-NEST dan <2% pada IMA-EST (Caridi et al., 2003). Prediksi skor GRACE telah divalidasi di berbagai negara serta, dengan hasil skor GRACE memiliki keakuratan yang baik dalam prediksi kematian pada SKA (Kozieradzka et al., 2011; Tang et al., 2007). Namun demikian skor GRACE belum mencakup parameter-parameter inflamasi seperti resistin yang mungkin berperan pada kejadian kardiovaskular pada SKA (Granger, 2003). Pada studi yang dilakukan oleh Beygui et al. (2010)
tentang pengaruh
penanda inflamasi pada prediksi skor GRACE, didapatkan hasil beberapa penanda tersebut memiliki nilai prognostik tambahan terhadap skor GRACE terutama untuk memprediksi iskemik end point pada pasien SKA dan penelitian ini dilakukan pada
5
SKA dengan risiko rendah. Pada studi yang dilakukan oleh Elbarouni et al. (2009) tentang validasi skor GRACE didapatkan hasil bahwa stratifikasi risiko tinggi dapat secara akurat memprediksi kematian dan infark miokard baik selama perawatan di rumah sakit maupun enam bulan setelah serangan dengan proporsi kejadian kardiovaskular yang terdiri dari kematian dan reinfark, antara risiko tinggi dan risiko sedang menunjukkan perbedaan bermakna yaitu 12,7 % dan 3,8 % sedangkan perbedaan antara risiko sedang dan rendah adalah 0,7%. Sehingga diperlukan studi apakah ada parameter lain, seperti penanda inflamasi resistin, yang dapat mempengaruhi prediksi skor GRACE risiko sedang terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA, sehingga dapat mendekati keakuratan skor GRACE risiko tinggi. Rumah Sakit Umum Pusat DR.Sardjito Yogyakarta merupakan rumah sakit pendidikan dimana dilakukan berbagai studi tentang sindrom koroner akut. Dari studi tentang SKA dan kejadian kardiovaskular mayor yang dilaksanakan di RSUP DR Sardjito didapatkan persentase kejadian kardiovaskular mayor selama perawatan di rumah sakit sebesar 24,2 % (Mumpuni, 2011). Namun belum didapatkan penelitian tentang resistin dan kejadian kardiovaskular pada SKA berdasarkan stratifikasi risiko dengan skor GRACE di RSUP DR.Sardjito Yogyakarta.
B. Perumusan Masalah Berdasarkan data yang telah dikemukakan pada latar belakang, muncul suatu masalah, apakah resistin sebagai suatu penanda inflamasi berpengaruh pada kejadian kardiovaskular pasien SKA dengan skor GRACE risiko sedang. Sehingga diperlukan
6
studi untuk mengetahui pengaruh resistin tersebut terhadap kejadian kardiovaskular pada pasien SKA dengan skor GRACE risiko sedang di RSUP DR Sardjito Yogyakarta.
C. Pertanyaan Penelitian Apakah resistin memiliki pengaruh terhadap kejadian kardiovaskular pada pasien SKA dengan skor GRACE risiko sedang di RSUP DR Sardjito Yogyakarta ? D. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah resistin memiliki pengaruh terhadap kejadian kardiovaskular pada pasien SKA dengan skor GRACE risiko sedang di RSUP DR Sardjito Yogyakarta.
E. Manfaat Penelitian 1. Bidang pengembangan ilmu Penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi tentang peran resistin terhadap sindrom koroner akut. 2. Bidang pelayanan masyarakat dan praktek klinik. Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan tentang pengaruh resistin terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA dengan skor GRACE risiko sedang sehingga diharapkan dapat dilanjutkan dengan penelitian tentang nilai prognostik tambahan resistin terhadap skor GRACE.
7
F. Keaslian penelitian Dari penelusuran kepustakaan yang telah dilakukan didapatkan beberapa penelitian yang menghubungkan resistin dan kejadian kardiovaskular pada SKA. Lubos et al .(2007) melakukan sebuah penelitian longitudinal yang menghubungkan resistin dengan subset SKA yaitu APTS, IMA-NEST dan IMA-EST dengan median follow up selama 2.6 tahun dan didapatkan hasil bahwa resistin berkorelasi dengan kejadian kardiovaskular mayor . Lee et al. (2009) melakukan sebuah studi dengan sampel 397 pasien infark miokard yang diperiksa kadar resistinnya, dan didapatkan bahwa kadar resistin yang tinggi berkaitan dengan seluruh kematian kematian paska infark, namun pada subanalisis kematian kardiovakuler tidak didapatkan hubungan bermakna. Wang et al. (2009) melakukan penelitian potong lintang terhadap 220 subyek SKA yang dilakukan angiografi koroner dan diukur kadar resistinnya, didapatkan bahwa resistin berhubungan dengan derajat keparahan penyakit arteri koroner yang didefinisikan sebagai stenosis > 50% . Chu et al. (2008) melakukan penelitian secara potong lintang untuk membandingkan kadar resistin pada pasien SKA dan subyek normal dengan endpoint kerusakan miokard, didapatkan hasil bahwa resistin berhubungan dengan kerusakan miokard. Sepengetahuan penulis dari pencarian kepustakaan, hingga saat ini belum didapatkan penelitian yang menilai pengaruh resistin terhadap kejadian kardiovaskular pada SKA dengan skor GRACE risiko sedang, seperti yang akan dilakukan pada penelitian ini.
8
G. Etika Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental sehingga tidak terdapat intervensi khusus pada subyek. Kesediaan subyek untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dibuktikan dengan informed consent. Penelitian ini tidak mempengaruhi tatalaksana pada penyakit yang diderita pasien. Penelitian ini dilaksanakan setelah sebelumnya mendapatkan persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran UGM/RSUP DR Sardjito.
