BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Terwujudnya keadaan sehat merupakan kehendak semua pihak tidak hanya oleh orang perorang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan bahkan oleh seluruh anggota masyarakat. Untuk mewujudkan keadaan sehat, banyak upaya yang harus dilaksanakan, diantaranya adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Secara umum pelayanan kesehatan dibagi dua, yaitu pelayanan kesehatan personal dan pelayanan kesehatan masyarakat. Pelayanan kedokteran keluarga adalah termasuk dalam pelayanan kesehatan masyarakat dimana pelayanan dokter keluarga ini memiliki karakteristik tertentu dengan sasaran utamanya adalah keluarga. Untuk memahami lebih dalam mengenai pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan kesehatan masyarakat, kami diberikan sebuah skenario, yaitu: Bu Susi Pantang Makan yang Basah-Basah selama Hamil Bu Susi, umur 38 tahun, G3A0P2 datang periksa kehamilan klinik dokter keluarga ditemani oleh suaminya. Dokter Mira sebagai dokter keluarga menanyakan mengenai struktur keluarga Bu Susi, siklus kehidupan keluarga, membuat genogram, serta menilai faktor risiko internal dan faktor risiko eksternal serta dampak kesakitan terhadap keluarga dalam rangka membuat diagnostik
secara
holistik
dan
melakukan
penatalaksanaan
secara
komprehensif. Saat ini dokter Mira memperkirakan umur kehamilan Bu Susi memasuki minggu ke-20. Riwayat persalinan sebelumnya adalah dengan dukun beranak, dan anak pertamanya saat ini berumur 3 tahun, anak kedua 1,5 tahun. Saat ini Bu Susi memeriksakan kehamilannya ke dokter karena takut kejadian perdarahan hebat saat persalinan sebelumnya terulang apalagi 3 tahun terakhir ini Bu Susi dikatakan menderita sakit gula oleh dokter. Dokter melakukan pemeriksaan 7T pada Bu Susi kemudian melakukan edukasi kepada Bu Susi untuk makan makanan yang bergizi tinggi. Namun, Bu Susi
mengatakan bahwa dari dulu selama hamil tidak mau makan makanan yang basah seperti telur karena oleh orang tuanya dan orang-orang disekitarnya dikatakan dapat menyebabkan anak di dalam rahim gelisah dan lukanya lama sembuh. Selain itu, setelah melahirkan, Bu Susi dilarang oleh ibunya memberikan ASI yang pertama kali keluar dan tidak boleh makan yang amisamis seperti ikan. Dokter juga mengingatkan Bu Susi untuk memeriksakan kehamulannya secara rutin karena Bu Susi masuk dalam kriteria 4 terlalu dan mengingatkan agar segera ke dokter apabila timbul keluhan-keluhan agar tidak terjadi tiga terlambar, Dokter Mira menrencanakan untuk melakukan kunjungan rumah, akan memberikan konseling tentang perawatan selama masa nifas dan perawatan bayinya setelah lahir nanti termasuk laktasi, dan persiapan untuk merujuk pasien ke Puskesmas PONED menjelang waktu melahirkan. B. TUJAN PEMBELAJARAN Setelah melaksanakan tutorial, diharapkan mahasiswa mampu: 1. Mengetahui definisi, ruang lingkup, dan pelaksanaan pelayanan dokter keluarga 2. Mengetahui siklus kehidupan keluarga dan macam-macam struktur keluarga 3. Mengetahui definisi, cara membuat dan cara membaca genogram 4. Mengetahui langkah pembuatan diagnostik secara holistik penatalaksanaan komprehensif terhadap penyakit masyarakat 5. Mengetahui definisi 7T, 4 terlalu dan 3 terlambat 6. Mengetahui definisi, fungsi dan bentuk pelayanan Puskesmas PONED 7. Mengetahui tentang alur sistem rujukan kesehatan
BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA A. KLARIFIKASI ISTILAH
dan
Pada skenario ini kelompok kami melakukan klarifikasi beberapa istilah yaitu: 1. Dokter keluarga 2. Struktur keluarga 3. Siklus kehidupan keluarga 4. Genogram 5. Holistik 6. Komprehensif 7. 7 T 8. 4 terlalu 9. 3 terlambat 10. Konseling 11. PONED B. MENETAPKAN/MENDEFINISIKAN MASALAH Pada skenario ini ada beberapa masalah yang kami tentukan untuk bahan diskusi, antara lain : 1. Fungsi, struktur, dan siklus hidup keluarga 2. Genogram 3. Definisi, ruang lingkup, ciri dan prinsip pelayanan dokter keluarga 4. Perbedaan dokter klinik mandiri dan dokter keluarga dan cara untuk menjadi dokter keluarga 5. Sistem rujukan 6. Cara membuat diagnostik holistik dan penatalaksanaan komprehensif 7. Manfaat dan prosedur kunjungan rumah 8. Konseling 9. Puskesmas PONED, perawatan masa nifas dan perawatan bayi 10. Pelayanan pembiayaan dokter keluarga C. ANALISIS
MASALAH
(MENJAWAB,
MEMBAHAS,
DAN
MELAPORKAN HASIL DISKUSI MASALAH YANG ADA) 1. Fungsi, struktur, dan siklus hidup keluarga Keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal di suatu tempat di bawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan. Keluarga memiliki karakteristik, fungsi, struktur, tipe dan siklus kehidupan. a. Karakteristik keluarga 1. Terdiri dari dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungan darah, perkawinan atau adopsi 2. Anggota keluarga biasanya hidup bersama atau jika terpisah mereka tetap memperhatikan satu sama lain
3. Anggota keluarga berinteraksi satu sama lain dan masing-masing mempunyai peran sosial : suami, istri, anak, kakak dan adik 4. Mempunyai tujuan : menciptakan dan mempertahankan budaya, meningkatkan perkembangan fisik, psikologis, dan sosial anggota. b. Fungsi keluarga 1. Fungsi biologis : a. Meneruskan keturunan b. Memelihara dan membesarkan anak c. Memenuhi kebutuhan gizi keluarga d. Memelihara dan merawat anggota keluarga 2. Fungsi Psikologis : a. Memberikan kasih sayang dan rasa aman b. Memberikan perhatian di antara anggota keluarga c. Membina pendewasaan kepribadian anggota keluarga d. Memberikan identitas keluarga 3. Fungsi sosialisasi : a. Membina sosialisasi pada anak b. Membentuk norma-norma tingkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan anak c. Meneruskan nilai-nilai budaya keluarga 4. Fungsi ekonomi : a. Mencari sumber-sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga b. Pengaturan penggunaan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan keluarga c. Menabung untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan keluarga di masa yang akan datang (pendidikan, jaminan hari tua) 5. Fungsi pendidikan : a. Menyekolahkan anak untuk memberikan pengetahuan, ketrampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimilikinya b. Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi peranannya sebagai orang dewasa c. Mendidik anak sesuai dengan tingkat-tingkat perkembangannya. c.Struktur Keluarga 1. Patrilineal : keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam beberapa generasi, dimana hubungan itu disusun melalui jalur ayah
2. Matrilineal : keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam beberapa generasi dimana hubungan itu disusun melalui jalur garis ibu 3. Matrilokal : sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga sedarah ibu 4. Patrilokal : sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga sedarah suami 5. Keluarga kawinan : hubungan suami istri sebagai dasar bagi pembinaan keluarga, dan beberapa sanak saudara yang menjadi bagian keluarga karena adanya hubungan dengan suami atau istri. d. Tipe/bentuk keluarga 1. Tradisional : a. The nuclear family (keluarga inti) Keluarga yang terdiri dari suami, istri dan anak. b. The dyad family Keluarga yang terdiri dari suami dan istri (tanpa anak) yang hidup bersama dalam satu rumah c. Keluarga usila Keluarga yang terdiri dari suami istri yang sudah tua dengan anak sudah memisahkan diri d. The childless family Keluarga tanpa anak karena terlambat menikah dan untuk mendapatkan anak terlambat waktunya, yang disebabkan karena mengejar karir/pendidikan yang terjadi pada wanita e. The extended family (keluarga luas/besar) Keluarga yang terdiri dari tiga generasi yang hidup bersama dalam satu rumah seperti nuclear family disertai : paman, tante, orang tua (kakak-nenek), keponakan, dll) f. The single-parent family (keluarga duda/janda) Keluarga yang terdiri dari satu orang tua (ayah dan ibu) dengan anak, hal ini terjadi biasanya melalui proses perceraian, kematian dan ditinggalkan (menyalahi hukum pernikahan) g. Commuter family Kedua orang tua bekerja di kota yang berbeda, tetapi salah satu kota tersebut sebagai tempat tinggal dan orang tua yang bekerja diluar kota bisa berkumpul pada anggota keluarga pada saat akhir pekan (week-end)
h. Multigenerational family Keluarga dengan beberapa generasi atau kelompok umur yang tinggal bersama dalam satu rumah i. Kin-network family Beberapa keluarga inti yang tinggal dalam satu rumah atau saling berdekatan dan saling menggunakan barang-barang dan pelayanan yang sama. Misalnya : dapur, kamar mandi, televisi, telpon, dll) j. Blended family Keluarga yang dibentuk oleh duda atau janda yang menikah kembali dan membesarkan anak dari perkawinan sebelumnya k. The single adult living alone / single-adult family Keluarga yang terdiri dari orang dewasa yang hidup sendiri karena pilihannya atau perpisahan (separasi), seperti : perceraian atau ditinggal mati 2. Non-Tradisional : a. The unmarried teenage mother Keluarga yang terdiri dari orang tua (terutama ibu) dengan anak dari hubungan tanpa nikah b. The stepparent family Keluarga dengan orangtua tiri c. Commune family Beberapa pasangan keluarga (dengan anaknya) yang tidak ada hubungan saudara, yang hidup bersama dalam satu rumah, sumber dan fasilitas yang sama, pengalaman yang sama, sosialisasi anak dengan melalui aktivitas kelompok / membesarkan anak bersama d. The nonmarital heterosexual cohabiting family Keluarga yang hidup bersama berganti-ganti pasangan tanpa melalui pernikahan e. Gay and lesbian families Seseorang yang mempunyai persamaan sex hidup bersama sebagaimana pasangan suami-istri (marital partners) f. Cohabitating couple Orang dewasa yang hidup bersama diluar ikatan perkawinan karena beberapa alasan tertentu g. Group-marriage family Beberapa orang dewasa yang menggunakan alat-alat rumah tangga bersama, yang merasa telah saling menikah satu dengan yang
lainnya, berbagi sesuatu, termasuk sexual dan membesarkan anaknya h. Group network family Keluarga inti yang dibatasi oleh set aturan/nilai-nilai, hidup berdekatan satu sama lain dan saling menggunakan barang-barang rumah tangga bersama, pelayanan dan bertanggung jawab membesarkan anaknya i. Foster family Keluarga menerima
anak
yang
tidak
ada
hubungan
keluarga/saudara dalam waktu sementara, pada saat orangtua anak tersebut perlu mendapatkan bantuan untuk menyatukan kembali keluarga yang aslinya j. Homeless family Keluarga yang terbentuk dan tidak mempunyai perlindungan yang permanen karena krisis personal yang dihubungkan dengan keadaan ekonomi dan atau problem kesehatan mental k. Gang Sebuah bentuk keluarga yang destruktif, dari orang-orang muda yang mencari ikatan emosional dan keluarga yang mempunyai perhatian, tetapi berkembang dalam kekerasan dan kriminal dalam kehidupannya.
e.Siklus kehidupan keluarga 1. Pasangan baru (keluarga baru) Keluarga baru dimulai saat masing-masing individu laki-laki dan perempuan membentuk keluarga melalui perkawinan yang sah dan meninggalkan (psikologis) keluarga masing-masing 2. Keluarga child-bearing (kelahiran anak pertama) Keluarga yang menantikan kelahiran, dimulai dari kehamilan sampai kelahiran anak pertama dan berlanjut sampai anak pertama berusia 30 bulan 3. Keluarga dengan anak pra-sekolah
Tahap ini dimulai saat kelahiran anak pertama (2,5 bulan) dan berakhir saat anak berusia 5 tahun 4. Keluarga dengan anak sekolah Tahap ini dimulai saat anak masuk sekolah pada usia enam tahun dan berakhir pada usia 12 tahun. Umumnya keluarga sudah mencapai jumlah anggota keluarga maksimal, sehingga keluarga sangat sibuk 5. Keluarga dengan anak remaja Dimulai pada saat anak pertama berusia 13 tahun dan biasanya berakhir sampai 6-7 tahun kemudian, yaitu pada saat anak meninggalkan rumah orangtuanya. Tujuan keluarga ini adalah melepas anak remaja dan memberi tanggung jawab serta kebebasan yang lebih besar untuk mempersiapkan diri menjadi lebih dewasa 6. Keluarga dengan anak dewasa (pelepasan) Tahap ini dimulai pada saat anak pertama meninggalkan rumah dan berakhir pada saat anak terakhir meninggalkan rumah. Lamanya tahap ini tergantung dari jumlah anak dalam keluarga, atau jika ada anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal bersama orang tua 7. Keluarga usia pertengahan Tahap ini dimulai pada saat anak yang terakhir meninggalkan rumah dan berakhir saat pensiun atau salah satu pasangan meninggal 8. Keluarga usia lanjut Tahap terakhir perkembangan keluarga ini dimulai pada saat salah satu pasangan pensiun, berlanjut saat salah satu pasangan meninggal sampai keduanya meninggal 2. Genogram Genogram adalah metode untuk menggambarkan struktur keluarga yang memuat informasi tentang silsilah keluarga dan hubungan antara mereka. Genogram paling sedikit dibuat untuk tiga generasi dengan menggunakan simbol yang telah baku. Genogram harus memuat informasi tentang: a.Struktur keluarga Struktur keluarga paling sedikit terdiri dari tiga generasi. Simbol yang digunakan merupakan simbol baku yang sudah ditentukan sebelumnya. b. Peta fungsional
Berisi gambaran mengenai hubungan antar keluarga sehingga dapat dinilai secara keseluruhan kesatuan keluarga. c.Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit dapat membantu untuk mengetahui adanya penyakit keturunan atau kecenderungan masalah kesehatan yang ada dalam keluarga. d. Kejadian kritis dalam keluarga Kejadian kritis dapat berupa proses migrasi Genogram membantu dokter keluarga untuk lebih mengenal serta memahami apa yang terjadi dalam suatu keluarga baik dari segi klinis maupun dari segi hubungan keluarga. Genogram dibuat dengan simbol yang baku sehingga tidak terjadi kesalah pahaman apabila yang membaca berbeda orang. Berikut adalah contoh genogram dan beberapa simbol genogram:
3. Definisi, ruang lingkup, ciri dan prinsip pelayanan dokter keluarga a.Definisi Dokter Keluarga adalah dokter yang mengasuh individu sebagai bagian dari keluarga dan dalam lingkup komunitas dari individu tersebut. Tanpa membedakan ras, budaya, dan tingkatan sosial. Secara klinis, dokter ini
berkompeten
mempertimbangkan
untuk dan
menyediakan memperhatikan
pelayanan latar
dengan
belakang
sangat budaya,
sosioekonomi, dan psikologis pasien. Dokter ini bertanggung jawab atas
berlangsungnya pelayanan yang komprehensif dan berkesinambung bagi pasiennya (Wonca,1991). Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja (The American Academy of Family Physician, 1969). b. Ruang lingkup kedokteran keluarga 1. Kegiatan yang dilaksanakan Pelayanan yang diselenggarakan oleh dokter keluarga harus memenuhi syarat pokok yaitu pelayanan kedokteran menyeluruh (comprehensive medical services). Karakteristik cmc : a. Jenis pelayanan yang diselenggarakan mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat. b. Tata cara pelayanan tidak diselenggarakan secara terkotak-kotak ataupun terputus-putus melainkan diselenggarakan secara terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continu). c. Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan
pelayanan
kedokteran tidak memusatkan perhatiannya hanya pada keluhan dan masalah kesehatan yang disampaikan penderita saja, melainkan pada penderita sebagai manusia seutuhnya. d. Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan tidak didekati hanya dari satu sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait (comprehensive approach) yaitu sisi fisik, mental dan sosial (secara holistik). 2. Sasaran Pelayanan Sasaran pelayanan dokter keluarga adalah kelurga sebagai suatu unit. Pelayanan dokter keluarga harus memperhatikan kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, harus memperhatikan pengaruhmasalah kesehatan yang dihadapi terhadap keluarga dan harus memperhatikan pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota keluarga.
c.Ciri pelayanan kedokteran keluarga 1. Melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang, melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya. 2. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan. 3. Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin. 4. Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya. 5. Menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan (IDI, 1982). d. 1. 2. 3. 4. 5.
Prinsip pelayanan kedokteran keluarga Pelayanan yang holistik dan komprehensif, Pelayanan yang kontinu. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif. Penanganan personal bagi setap pasien sebagai bagian integral dari
keluarganya. 6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya. 7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum. 8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan. 9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu. 4. Perbedaan dokter klinik mandiri dan dokter keluarga dan cara untuk menjadi dokter keluarga a.Perbedaan dokter klinik mandiri dengan dokter keluarga Dokter klinik mandiri dapat dibedakan menjadi dua, yaitu dokter praktek spesialis dan dokter praktek umum (DPU). Dalam menjalankan tugasnya, dokter klinik mandiri lebih berfokus pada aspek kuratif, yaitu menyembuhkan penyakit pasien yang datang berobat. Dokter secara pasif menunggu pasien dan memperlakukannya sebagai seorang individu sakit. Sementara dokter keluarga tidak memandang pasien sebagai satu individu,
namun pasien merupakan bagian integral dari keluarga. Penanganan pasien tidak hanya terbatas pada aspek kuratif saja, namun mencakup penatalaksanaan komprehensif yang memperhatikan aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. b.
Cara menjadi dokter keluarga Untuk menjadi dokter keluarga, dokter praktek umum (DPU) dapat
melalui dua cara, yaitu: 1. Program Konversi Yang dimaksud dengan Program Konversi DPU-DK adalah program pemberian gelar profesi "Dokter Keluarga yang disingkat DK" kepada Dokter Praktek Umum yang disingkat DPU, yang memenuhi persyaratan keprofesian tertentu sebagai Dokter Layanan Primer. 2. Jenjang akademis Melalui jenjang akademik, DPU dapat memilih program Magister of Family Medicine (MFM) atau Spesialis Family Medicine (Sp.FM) 5. Sistem rujukan Rujukan adalah upaya melimpahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lain yang sesuai. Menurut jenisnya, rujukan dapat dibedakan menjadi rujukan medis dan rujukan kesehatan. a.Rujukan medis: Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab untuk masalah kedokteran dengan tujuan untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status kesehatan pasien. 1. Rujukan pasien (transfer of patient) Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut 2. Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan 3. Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimens)
Pengiriman
bahanbahan
pemeriksaan
laboratorium
dari
strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk tindak lanjut. Rujukan kesehatan: Pelimpahan wewenang & tanggungjawab
b.
untuk masalah kesehatan masyarakat dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan ataupun mencegah penyakit yang ada di masyarakat. 1. Rujukan tenaga Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan yang ada di masyarakat atau sebaliknya, untuk pendidikan dan latihan 2. Rujukan sarana Pengiriman berbagai peralatan medis/ non medis dari strata pelayanan kesehatan yg lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan di masyarakat, atau sebaliknya untuk tindak lanjut 3. Rujukan operasional Pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut Pembagian wewenang dan tanggung jawab dalam sistem rujukan adalah sebagai berikut: 1. Interval referral Pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya 2. Collateral referral Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja masalah kedokteran khusus saja 3. Cross referral Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur. 6. Cara membuat diagnostik holistik dan penatalaksanaan komprehensif a.Diagnostik Holistik Diagnostik holistik merupakan kegiatan identifikasi dan menentukan dasar dan penyebab penyakit, injury serta kegawatan yang diperoleh dari anamnesis, observasi, penilaian resiko dalam kehidupan pasien dan keluarga. Multi aspek dalam penegakan diagnosik holistik, antara lain (Rakel, 2001): Aspek 1 : Keluhan kepala keluarga, ketakutan, dan harapan di dalam keluarga Aspek 2 Aspek 3
: Diagnosis klinis dan diagnosis banding : Persepsi tentang kesehatan dan kebiasaan-kebiasaan
(faktor resiko internal) Aspek 4 : Masalah psikososial dan ekonomi keluarga, faktor pekerjaan dan lingkungan (faktor resiko eksternal) Aspek 5 : Fungsi sosial keluarga Diagnostik holistik keluarga dalam pelayanan kedokteran keluarga didasarkan pada fungsi-fungsi keluarga yang meliputi: a. Fungsi holistik (bio-psiko-sosial) b. Fungsi fisiologis keluarga untuk mengetahui siklus kehidupan c. d. e. f.
keluarga Fungsi patologis keluarga Fungsi keturunan dalam keluarga Fungsi hubungan antar sesama manusia dalam keluarga Fungsi perilaku dan nonperilaku yang dapat menjadi faktor risiko internal dan eksternal Tahapan untuk menegakkan diagnostik holistik berdasarkan fungsi-
sungsi tersebut di atas meliputi tahap berikut: a. Menyusun struktur keluarga dalam bentuk karakteeistik demografi b.
keluarga Membuat status pasien (anggota keluarga yang memiliki masalah kesehatan) mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, c.
penyusunan
diagnosis
dan
penatalaksanaan
medikamentosa Mengidentifikasi fungsi-fungis keluarga (Azwar et al., 2004): 1. Fungsi biologis-psikologis-sosial-ekonomi-pemenuhan 2.
kebutuhan Fungsi fisiologis (APGAR score) melihat adaptation, partnership, growth, affection, dan resources dalam keluarga
3.
sehingga bisa dilihat siklus kehidupan keluarga Fungsi patologis (SCREEM score) melihat fungsi social, cultural, religion, education, economic, dan medical dalam
4. 5.
keluarga Fugnsi keturunan dengan menyusun genogram keluarga Fungsi hubngan antar manusia untuk melihat harmonisasi
6.
interaksi anggota keluarga Fungsi perilaku dan non perilaku untuk mengetahui faktor risiko internal dan eksternal dalam keluarga
b.
Penatalaksanaan Komprehansif Penatalaksanaan komprehensif diberikan oleh dokter keluarga berdasarkan kesimpulan diagnosis holistik dan literatur ilmiah yang
mendukung, sehingga dapat direncanakan lah penatalksanaan : 1. Promotif : upaya untuk meningkatkan kesehatan dengan mempenaruhi pada predisposising factor (pengetahuan, sikap, tradisi, dll), enabling factor (ketersediaan sumber/fasilitas), dan reinforcing factori (sikap dan perilaku petugas, peraturan UU) baik dengan komunikasi (metode penyuluhan, konseling, dsb), pemberdayaan keluarga, ataupun pelatihan untuk tenaga kesehatan 2. Preventif : upaya pencegahan dengan general and specific protectio, early diagnostic and prompt treatment, dan dissability limitation 3. Kuratif : upaya pengobatan terutama dengan medikamentosa yang sesuai dengan Evidence Based Medicine sekaligus menyusun planning dan targetnya secara berkesinambungan 4. Rehabilitatif 7. Manfaat dan prosedur kunjungan rumah a.Manfaat 1. Meningkatkan pemahaman dokter tentang pasien
2. Meningkatkan hubungan dokter – pasien 3. Menjamin terpenuhinya kebutuhan dan tuntunan kesehatan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien b. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Prosedur : Mempersiapkan daftar nama keluarga yang akan di kunjungi Mengatur jadwal kunjungan Mempersiapkan macam data yang akan dikumpulkan Melakukan pengumpulan data Melakukan pencatatan data Menyampaikan promosi kesehatan
8. Konseling Konseling adalah suatu hubungan profesional antara konselor dengan klien, untuk membantu klien memahami dan memperjelas pandangan hidupnya, belajar mencapai tujuan yang ditentukan sendiri melalui pilihan-pilihan yang bermakna. Konseling merupakan proses membantu seseorang atau kelompok untuk belajar menyelesaikan masalah interpersonal, emosional dan atau memutuskan hal tertentu. Melalui konseling, orang diajak memikirkan masalahnya sendiri, sehingga akan tumbuh pengertian yang lebih baik terhadap penyebab masalah. Kemudian diharapkan orang tersebut mempunyai inisiatif dalam memecahkan masalahnya tersebut. 9. Puskesmas PONED, perawatan masa nifas dan perawatan bayi a.Puskesmas PONED 1. Definisi Menurut Kementerian Kesehatan RI, Puskesmas mamu Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) adalah puskesmas yang mempunyai fasilitas atau kemampuan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar, siap melayani 24
jam,
memiliki tenaga kesehatan/tim PONED yang terdiri dari dokter, bidan, perawat terlatih. Puskesmas PONED berfungsi sebagai tempat rujukan, atau rujukan antara kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dari polindes dan puskesmas. 2. Syarat Puskesmas PONED a. Pelayanan buka 24 jam
b. Mempunyai Dokter, bidan, perawat terlatih PONED dan siap melayani 24 jam c. Tersedia alat transportasi siap 24 jam d. Mempunyai hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat dan Dokter Spesialis Obgyn dan Spesialis Anak. 3. Kriteria Pengembangan Puskesmas PONED a. Puskesmas sudah berfungsi baik b. Gedung baik, Ada Dokter c. Melaksanakan mini lokakarya, merupakan Puskesmas perawatan d. Melayani 50.000 – 100.000 penduduk (kecuali Puskesmas di kepulauan) e. Dapat dijangkau dengan waktu tempuh paling lama 2 jam dengan transportasi umum setempat, f. Tenaga sekurang-kurangnya: 1 orang dokter dan 1 orang Bidan/Perawat yang tinggal disekitar lokasi Puskesmas PONED 4. Kebijakan PONED a. Distribusi Puskesmas PONED minimal 4 Puskesmas PONED untuk setiap Kabupaten/ Kota (didahului dengan pemetaan sesuai kebutuhan) b. Puskesmas PONED yang berada diperbatasan dengan Kabupaten/ Kota tetangga, perlu melakukan koordinasi dengan RS di kedua Kabupaten/Kota 5. Prasarana a. Ruangan tempat persalinan minimal berukuran 3x3 m, tempat tidur minimal 2 buah, ventilasi baik, suasana aseptik b. Tersedia WC & Kamar mandi c. Tersedia air bersih 6. Ruang lingkup pelayanan yang ditangani Puskesmas PONED a. Pelayanan KIA/KB b. Pelayanan ANC & PNC c. Pertolongan Persalinan normal d. Pendeteksian
Resiko
tinggi Bumil e. Penatalaksanaan Bumil Resti f. Perawatan Bumil sakit g. PersalinanSungsang h. Partus Lama
n. o. p. q. r.
i. KPD j. Gemeli k. Pre Eklamsia l. Perdarahan Post Partum m. Ab. Incomplitus Distosia Bahu Asfiksia BBLR Hypotermia Komponen pelayanan maternal s. 1) Pre eklamsia/eklamsia
t. 2) Tindakan obstetri pada
aa.
pertolongan persalinan u. 3) Perdarahan
Ikterus/hiperbilirubinemia ab. 5) Masalah pemberian
postpartum v. 4) Infeksi nifas w. Komponen pelayanan neonatal x. 1) Bayi berat lahir rendah y. 2) Hipotermi z. 3) Hipoglikemi
nutrisi ac. ad. ae.
4)
6) Asfiksia pada bayi 7) Gangguan nafas 8) Kejang pada bayi
baru lahir af. 9) Infeksi neonatal ag. 10) Rujukan dan transportasi bayi baru lahir
ah. Perawatan masa nifas a. Perawatan masa nifas adalah perawatan terhadap wanita
b.
hamil yang telah selesai bersalin sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya kira-kira 6-8 minggu. b. Perawatan masa nifas dimulai sebenarnya sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan-kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada perlukaan jalan lahir atau luka bekas episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaikbaiknya.Penolong persalinan harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam sesudah melahirkan, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. c. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan masa nifas (Mochtar, 1991) : d. 1.Mobilisasi e. Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan, lebihlebih bila persalinan berlangsung lama, karena si ibu harus cukup beristirahat, dimana ia harus tidur terlentang selama 8 jama post partum untuk memcegah perdarahan post partum. Kemudian ia boleh miring ke kiri dan ke kanan untuk memcegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari kedua telah dapat duduk, hari ketiga telah dapat jalan-jalan dan hari keempat atau kelima boleh pulang.Mobilisasi ini tidak mutlak, bervariasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya luka. f. 2. Diet / Makanan g. Makanan yang diberikan harus bermutu tinggi dan cukup kalori, yang mengandung cukup protein, banyak cairan, serta banyak h.
buah-buahan dan sayuran karena si ibu ini mengalami hemokosentrasi. 3. Buang Air Kecil i. Buang air kecil harus secepatnya dilakukan sendiri. Kadang-kadang wanita sulit kencing karena pada persalinan m.sphicter vesica et urethare mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musc. sphincter ani. Juga oleh karena adanya oedem kandungan kemih yang terjadi selama persalinan.Bila kandung kemih
penuh dengan wanita sulit kencing sebaiknya lakukan kateterisasi, sebab hal ini dapat mengundang terjadinya infeksi.Bila infeksi telah terjadi (urethritis, cystitis, pyelitis), maka pemberian antibiotika sudah pada tempatnya. j. 4. Buang Air Besar k. Buang air besar harus sudah ada dalam 3-4 hari post partum.Bila ada obstipasi dan timbul berak yang keras, dapat kita lakukan pemberian obat pencahar (laxantia) peroral atau parenterala, atau dilakukan klisma bila masih belum berakhir.Karena jika tidak, l.
feses dapat tertimbun di rektum, dan menimbulkan demam. 5. Demam m. Sesudah bersalin, suhu badan ibu naik ± 0,5 C dari keadaan normal, tapi tidak melebihi 38 C. Dan sesudah 12 jam pertama suhu badan akan kembali normal. Bila suhu lebih dari 38 C/ mungkin telah
ada infeksi. n. 6. Mules-mules o. Hal ini timbul akibat kontraksi uterus dan biasanya lebih terasa sedang menyusui.Hal ini dialami selama 2-3 hari sesudah bersalin.Perasaan sakit ini juga timbul bila masih ada sisa selaput ketuban, plasenta atau gumpalan dari di cavum uteri. Bila si ibu sangat mengeluh, dapat diberikan analgetik atau sedativa supaya ia dapat p.
beristirahat tidur. 7. Laktasi q. 8 jam sesudah persalinan si ibu disuruh mencoba menyusui bayinya
untuk
merangsang
timbulnya
laktasi,
kecuali
ada
kontraindikasi untuk menyusui bayinya, misalnya: menderita thypus abdominalis, tuberkulosis aktif, thyrotoxicosis,DM berat, psikosi atau puting susu tertarik ke dalam, leprae atau kelainan pada bayinya sendiri misalnya pada bayi sumbing (labiognato palatoschizis) sehingga ia tidak dapat menyusu oleh karena tidak dapat menghisap, minuman harus diberikan melalui sonde. r. c.Perawatan bayi a. Masa bayi baru lahir (neonatal) adalah masa 28 hari pertama kehidupan manusia. Pada masa ini terjadi proses penyesuaian
sistem tubuh bayi dari kehidupan dalam rahim ke kehidupan di luar rahim. Masa ini adalah masa yang perlu mendapatkan perhatian dan perawatan yang ekstra karena pada masa ini terdapat mortalitas paling tinggi (Rudolf, 2006). b. c. 1. d.
Perawatan bayi baru lahir meliputi (DKAK, 2010): Pencegahan Infeksi Bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi
mikroorganisme selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat segera setelah bayi lahir. Cara pencegahan infeksi adalah sebagai berikut: cuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan bayi; memakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi; memastikan peralatan yang digunakan steril; dan memastikan semua pakaian maupun perlengkapan bayi dalam e.
keadaan bersih. 2. Penilaian Bayi Baru Lahir f. Penilaian awal yang dilakukan segera setelah lahir adalah dengan menjawab 4 pertanyaan, yaitu: g. 1. Apakah bayi cukup bulan? h. 2. Apakah air ketuban jenih dan tidak bercampur
k.
mekonium? i. 3. Apakah bayi menangis atau bernafas? j. 4. Apakah tonus otot bayi baik? 3. Pencegahan Kehilangan Panas l. Sistem pengaturan suhu tubuh pada bayi baru lahir belum berfungsi sempurna.Oleh karena itu, segera lakukan upaya pencegahan kehilangan panas agar bayi tidak mengalami hipotermi. Hipotermi dapat menyebabkan bayi sakit berat bahkan kematian. Hipotermi mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera dikeringkan/diselimuti meskipun berada di dalam ruangan yang relatif hangat. Cara mencegah terjadinya kehilangan panas dengan mengeringkan tubuh bayi tanpa membersihkan verniks; meletakkan bayi di tubuh ibu; menyelimuti dan memakaikan topi; dan tidak memandikan bayi sebelum 6 jam
m.
setelah lahir. 4. Asuhan Tali Pusat
n.
Asuhan tali pusat dilakukan setelah dua menit segera
setelah bayi lahir, lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat. Hal yang perlu diperhatikan dalam merawat tali pusat adalah sebagai berikut: cuci tangan sebelum dan sesudah merawat tali pusat; menjaga umbilikus tetap kering dan bersih; tidak boleh membungkus tali pusat dan memberikan bahan apapun di o.
umbilikus; dan lipat popok di bawah umbilikus. 5. Inisiasi Menyusui Dini p. Segera setelah bayi lahir dan telah dilakukan perawatan tali pusat, maka bayi diletakkan secara tengkurap di dada ibu dengan kulit bayi bersentuhan langsung dengan kulit ibu. Kontak kulit dilakukan satu jam lebih, bahkan sampai bayi dapat menyusu sendiri. Dukungan ayah dan keluarga sangat diperlukan oleh ibu dan bayi. Manfaat menyusu dini adalah: mengurangi 22% kematian bayi umur 28 hari; meningkatkan keberhasilan menyusui secara eksklusif; merangsang produksi ASI; dan memperkuat refleks
q.
menghisap bayi. 6. Pencegahan Perdarahan r. Semua bayi baru lahir harus diberikan suntikan vitamin K1 1 mg secara intramuskuler setelah 1 jam kontak kulit ke kulit dan bayi selesai menyusu untuk mencegah perdarahan bayi baru lahir akibat defisiensi vitamin K yang dapat dialami sebagian bayi baru
s.
lahir. 7. t.
Pemberian Imunisasi Imunisasi yang diberikan 1 jam setelah pemberian vitamin
K1 adalah imunisasi hepatitis B. Manfaatpemberian imunisasi hapatitis B untuk mencegah infeksi hepatitis B terhadap bayi, u.
terutama yang ditularkan melalui ibu-bayi. 8. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir v. Pemeriksaan bayi baru lahir dilakukan pada saat bayi berada di klinik (dalam 24 jam) dan saat kunjungan tindak lanjut (KN) yaitu 1 kali pada umur 1-3 hari, 1 kali pada umur 4-7 hari dan 1 kali pada umur 8-28 hari. w.
10. Pelayanan pembiayaan dokter keluarga a. Dalam penyelenggaraan pelayanan dokter keluarga diperlukan tersedianya dana yang cukup untuk pengadaan berbagai sarana dan prasarana medis dan non medis yang diperlukan (investment cost), dan untuk membiayai pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan (operational cost). Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyak macamnya. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama, pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasien datang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan. Kedua, pembiayaan melalui program asuransi kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi. b. Dari dua cara pembiayaan yang dikenal tersebut, yang dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga hanyalah pembiayaan melalui program asuransi kesehatan saja. Karena untuk memperkecil risiko biaya, program asuransi sering menerapkan prinsip membagi risiko (risk sharing) dengan penyelenggara pelayanan, yang untuk mencegah kerugian, tidak ada pilihan lain bagi penyelenggara pelayanan tersebut, kecuali berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan, dan atau mencegah para anggota keluarga yang menjadi tanggungannya untuk tidak sampai jatuh sakit. Prinsip kerja yang seperti ini adalah juga prinsip kerja dokter keluarga. c. Pengendalian biaya kesehatan yang dilakukan oleh dokter keluarga meliputi: 1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit d. Prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan
adalah
lebih
mengutamakan
pelayanan
pencegahan
penyakit, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan penyembuhan penyakit. 2. Mencegah pelayanan yang berlebihan
e. Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara petayanan adalah mencegah pelayanan yang berlebihan. Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan penunjang tidak perlu dilakukan. prinsip yang sarna juga berlaku untuk tindakan dan ataupun pernberian obat. Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang deselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan. 3. Membatasi konsultasi dan rujukan f. Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatai konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan saja. g. h. i. j. k. BAB III l. PENUTUP m. A. SIMPULAN a. Pelayanan kesehatan masyarakat saat ini dititik beratkan melalui pelayanan dokter keluarga. b. Pelayanan dokter keluarga memperlakukan pasien bukan sebagai individu, namun merupakan bagian integral dari keluarga, dimana penegakan diagnosis
pasien
dilakukan
secara
penatalaksanaan secara komprehensif c. Dokter keluarga perlu membuat mengidentifikasi
penyakit
pasien
holistik
genogram dan
dan
memberikan
untuk
memudahkan
melakukan
penatalaksanaan
komprehensif d. Puskesmas PONED dipersiapkan sebagai lini pertama penanganan kegawatdaruratan obstetri dan ginekologi n. B. SARAN o. Peran serta mahasiswa sudah cukup aktif. Cukup banyak penelusuran literatur yang valid dan terbaru sehingga informasi yang disampaikan pada pertemuan pertama sudah tepat. Tutor sudah baik dalam
menjaga situasi diskusi dan mengarahkan mahasiswa sehingga tujuan pembelajaran yang ada dapat tercapai. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. DAFTAR PUSTAKA z. aa. Amelia, R (2014). Konsultasi dan Rujukan dalam Praktek Dokter Keluarga. Tidak diterbitkan. Departemen IKM/IKP/IKK Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. ab. Azwar, Azrul, Gan GL, Sugito W (2004). A primer of family medicine practice. Singapura: Singapore International Foundation ac. Direktorat Kesehatan Anak Khusus (2010). Panduan pelayanan kesehatan bayi baru lahir berbasis perlindungan anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; hal. 18-29 ad. Galvin K (2010). Genograms. ae. http://www.genograms.org/components.html. Diakses 9 September 2014. af. Idris, F (2006). Pelayanan Dokter Berbasis Dokter Keluarga di Indonesia. Tidak diterbitkan. Bagian IKM/IKK Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijawa. ag. Kemenkes RI (2013). Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia ah. Kuswenda, D. 2013. Transformasi Puskesmas Mampu BPJS. Disampaikan pada Rapat Kementrian Kesehatan Daerah. Semarang: Kementrian Kesehatan Daerah ai. Mochtar, R (1991). Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi-Obstetri Patologi I, ed. 2 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; hal : 129-132 aj. Pamungkasari, Eti Poncorini (2014). Buku Pedoman Keterampilan Klinis untuk Semester 7 Pendidikan Dokter UNS. Surakarta: FK UNS. ak. Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia (2010). Konversi Dokter Praktek Umum. http://www.pdki-arpac.or.id/index_pdki.php?show=data/konversi. Diakses 17 September 2014
al. Prasetyawati, Arsita Eka. 2010. Kedokteran Keluarga dalam Bab 3: Dinamika, Peran, dan Pengaruh Keluarga. Jakarta: Rineka Cipta. p 67-79. am. Rakel (2001).Textbook of family practice 6th ed. Pennsylvania: Elsevier an. Tim Field Lab FK UNS. 2014. Modul Field Lab Semester VII Keterampilan Kedokteran Keluarga: Kunjungan Pasien di Rumah (Home Visit). Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret ao. USAID Indonesia (2014). Modul Program 1: Kebijakan Program Kesehatan Ibu dan Anak. Dipaparkan dalam Program Strengthening Leadership and Management Capacities for Health Service Delivery.. Universitas Gajah Mada. ap. Wahyuni, AS (2003). Pelayanan Dokter Keluarga. Tidak diterbitkan. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. aq. Wonodirekso, S (2008). Karir Dokter di Ranah Pelayanan Kesehatan Primer. ar.
Tidak diterbitkan. Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia Pusat.
