BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bahwa
Rumah
Sakit
adalah
institusi
pelayanan
kesehatan
yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah
dan
menyembuhkan
penyakit,
dan
memulihkan
kesehatan. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Rumah Sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu, seperti yang tertera dalam undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit , bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Oleh karena itu Pemerintah mewajibkan Rumah Sakit untuk melakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali seperti yang tercantum dalam undang-undang no 44 tahun 2009. Berdasarkan Permenkes nomor 12 tahun 2012 tentang akreditasi Rumah Sakit, akreditasi adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi standar pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara
1
berkesinambungan. Dalam pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit 2012, rekam medis menjadi salah satu dasar penilaian. Penilaian rekam medis berdasarkan isi informasi yang terdapat di dalamnya. Rekam medis merupakan bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Segala informasi menyangkut seorang pasien akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya (DepKes, 1997). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam Medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis wajib dibuat oleh dokter dan dilengkapi segera setelah paien menerima pelayanan. Rekam medis setidaknya berisikan hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. Dalam akreditasi Rumah Sakit 2012 terdapat beberapa standar yang berkaitan dengan isi rekam medis, yaitu pada kelompok standar manajemen Rumah Sakit. Di dalam kelompok standar manajemen Rumah Sakit terdiri dari 6 bab, bab yang berisi mengenai isi rekam medis yaitu bab 6 manajemen komunikasi dan informasi (MKI). Di dalam MKI terdapat 2 standar yang membahas mengenai isi rekam medis, yaitu MKI 19.1 dan MKI 19.11. Standar MKI 19.1 berisi tentang Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk
mengidentifikasi
pembenaran
pasien,
pengobatan,
mendukung
mendokumentasikan
diagnosis,
justifikasi/dasar
pemeriksaan
dan
hasil
pengobatan, dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. Standar MKI 19.11 berisi tentang Rekam medis setiap
2
pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Berdasarkan hasil observasi melalui wawancara dengan kepala rekam medis RSUD Tidar Magelang, bahwa RSUD Tidar Magelang belum melakukan akreditasi KARS 2012 tetapi sedang melakukan persiapan akreditasi KARS 2012. Oleh karena itu diperlukan suatu penelitian yang bermanfaat utuk menunjang hasil penilaian akreditasi yang akan dilaksanakan. Penelitian yang dimaksudkan di sini adalah penelitian yang dapat digunakan sebagai evaluasi diri untuk mengetahui kesiapan rumah sakit dalam mengikuti penilaian akreditasi. Dalam hal ini ialah penelitian yang berhubungan dengan rekam medis atau keterisian rekam medis menurut aspek kuantitatif (analisis kuantitatif). Berkas rekam medis rawat inap merupakan berkas rekam medis yang terdiri dari berbagai formulir sehingga akan memuat banyak informasi di dalamnya, sehingga apabila berkas rekam medis tersebut tidak diisi dengan lengkap maka informasi yang ada di dalam rekam medis pun tidak akan lengkap dan tidak sesuai dengan yang diharapkan. Menurut Soegondo (1999) dalam Hasnah (2009), World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa Indonesia menempati urutan keenam di dunia sebagai negara dengan jumlah penderita diabetes mellitus-nya terbanyak setelah India, China, Uni Soviet, Jepang, dan Brasil. Menurut WHO (2006), pada tahun 2000 jumlah penderita diabetes melitus adalah sebanyak 171 juta penderita dan diperkirakan pada tahun 2030 akan menjadi dua kali lipatnya. Di RSUD Tidar Magelang, penyakit diabetes melitus masuk kategori 10 besar penyakit dan 10 besar penyakit penyebab kematian
3
Pada kasus pasien dengan diabetes melitus, pasien diharuskan melakukan perawatan atau pengobatan secara rutin, maka seluruh pelayanan yang diberikan oleh dokter kepada pasien dan perkembangan kondisi pasien haruslah tercatat dalam rekam medis. Hal ini berfungsi sebagai alat bukti pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan sebagai alat komunikasi bagi para praktisi pelayanan kesehatan sehingga kondisi pasien dapat terkontrol dan tercipta kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien. Berdasarkan hasil observasi melalui analisis 11 berkas rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus, untuk keterisian dan kelengkapan pada pengisian identitas pasien saja hanya mencapai 46,71%.
Berdasarkan latar
belakang di atas, peneliti bermaksud untuk melakukan penelitian tentang “Analisis Isi Rekam Medis
Rawat Inap Kasus Diabetes Melitus Berdasarkan
Standar MKI.19.1 Akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Magelang”.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, maka perumusan masalah penelitian adalah sebagai berikut “bagaimana hasil analisis isi rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus berdasarkan standar MKI.19.1 akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Magelang?”
4
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis isi rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus berdasarkan standar MKI.19.1 akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Magelang 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai isi spesifik rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus. b. Mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai infomasi untuk mengidentifikasi pasien dalam rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus. c. Mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai infomasi pendukung diagnosis pasien dalam rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus. d. Mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai infomasi untuk justifikasi pelayanan dan pengobatan dalam rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus. e. Mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai infomasi course dan hasil pengobatan dalam rekam medis rawat inap kasus diabetes melitus.
5
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit a. Mendapatkan gambaran hasil evaluasi keterisian rekam medis sesuai dengan elemen penilaian Standar MKI 19.1 Akreditasi KARS 2012 b. Memberi masukan kepada Rumah Sakit dalam peningkatan kelengkapan isi rekam medis guna meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan Rumah Sakit di masa yang akan datang. 2. Bagi Peneliti a. Peneliti dapat mengetahui dan memperkaya wawasan mengenai keterisian rekam medis sesuai dengan elemen penilaian Standar MKI 19.1 Akreditasi KARS 2012 b. Peneliti dapat mengetahui tentang kesiapan isi rekam medis dalam memenuhi standar akreditasi c. Peneliti dapat membandingkan antara teori perkuliahan dengan praktik langsung dalam suatu instansi kesehatan. d. Mengetahui peran dan fungsi perekam ymedis di masing-masing bagian secara keseluruhan. e. Menambah pengalaman bagi peneliti mengenai dunia kerja 3. Bagi Institusi Pendidikan a. Sebagai bahan referensi untuk bahan ajar perkuliahan, terutama yang berkaitan dengan prosedur tetap dan akreditasi. b. Memberikan tolak ukur sejauh mana ilmu rekam medis dapat diterapkan Rumah Sakit. c. Sebagai bahan referensi sejauh mana perkembangan rekam medis di Rumah Sakit.
6
d. Sebagai penilaian terhadap kinerja pendidikan dengan Rumah Sakit.
E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian yang dilakukan oleh Nurhayati (2010) dengan judul “Kesiapan Kelengkapan Dokumen Pada Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien Dalam Akreditasi Baru 2012 di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta”. Latar belakang penelitian ini adalah di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta selama ini masih mengikuti standar akreditasi versi 2007 untuk lima pelayanan. Namun rumah sakit dirasa perlu untuk mempersiapkan diri menghadapi sistem akreditasi KARS yang baru (versi 2012). Adapun tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kesiapan kelengkapan dokumen terkait rekam medis sesuai elemen penilaian standar akreditasi 2012 dalam Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta. Metode Penelitian yang digunakan adalah jenis penelitian penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dan rancangan penelitian secara cross sectional. Subjek yang diteliti dalam perancangan ini adalah petugas rekam medis, petugas IGD, petugas bedah dan perawat bangsal. Objek penelitian adalah kesiapan Unit Rekam Medis dalam menghadapi poin akreditasi 2012. Hasil dari penelitian ini adalah dari pelaksanaan elemen penilaian yang berkaitan dengan rekam medis, sebagian besar kegiatan yang dilaksanakan belum dilengkapi dengan prosedur
tetap
maupun
kebijakan
sehingga
menimbulkan
ketidak
konsistenan tugas. Selain itu, keterisian informasi dalam berkas rekam medis masih kurang lengkap sehingga mutu klinisnya berkurang. Unit Rekam Medis
7
belum mengolah data yang selanjutnya digunakan untuk menyusun pelaporan tentang rujukan dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
2. Penelitian yang dilakukan oleh Widyaningrum (2013) dengan judul “Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Dokter Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY”.
Latar belakang penelitian ini adalah melihat dari evaluasi sasaran mutu pada bulan Juli-Desember 2012, prosentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis sebesar 5,827%. Ketidaklengkapan tersebut dapat dijabarkan menjadi 0,03% untuk data sosial lembar resume dokter, 2,093% untuk penulisan bukti rekaman pada lembar resume dokter, 3,698% untuk tanda bukti keabsahan pada lembar resume dokter, dan 0,005% tatacara pencatatan pada lembar ringkasan masuk dan keluar. Ketidakterisian lembar resume dokter dapat mempengaruhi pelayanan, klaim
asuransi, dan dapat menyebabkan
penumpukan berkas rekam medis sehingga dapat mempengaruhi pekerjaan petugas rekam medis. Mengingat pentingnya resume dokter, banyaknya dampak yang ditimbulkan dari ketidakterisian tersebut dan adanya poin-poin dalam penilaian akreditasi yang berhubungan dengan resume medis . Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengisian lembar resume dokter
dalam
pemenuhan
standar
akreditasi,
mengetahui
penyebab
ketidakterisian lembar resume dokter dan upaya yang dilakukan petugas rekam medis dan profesi terkait dalam mengatasi ketidakterisian lembar resume dokter.
Metode penelitian, Penelitian ini menggunakan deskriptif
pendekatan kualitatif, dengan rancangan penelitian cross-sectional. Teknik pengumpulan
data
menggunakan
wawancara,
observasi,
dan
studi
8
dokumentasi. Untuk validitas data menggunakan triangulasi teknik. Hasil penelitian ini adalah pengisian lembar resume dokter dalam pemenuhan standar akreditasi adalah lembar resume diisi oleh DPJP setelah pasien pulang, lembar resume dokter di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY sudah terdapat instruksi untuk tindak lanjut, salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam lembar resume dokter, salinan resume dokter diberikan pada pasien jika diminta oleh keluarga pasien, salinan resume dokter diberikan pada praktisi kesehatan perujuk dengan menyalin pada lembar balasan rujukan, di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY belum ada kebijakan yang menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien, lembar resume dokter di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY di dalamnya sudah mencakup alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya, temuan fisik dan hal lain yang penting, prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan, medika mentosa dan obat waktu pulang, keadaan/status pasien saat pulang, dan instruksi untuk tindak lanjut. Untuk prosentase kelengkapan pengisian lembar resume dokter adalah 57% untuk komponen identitas pasien, 24%untuk komponen bukti rekaman,3% untuk komponen keabsahan rekaman, dan 16% untuk tatacara pencatatan. Penyebab ketidakterisian lembar resume dokter adalah jumlah dokter dan kesibukan dokter, kurangnya sosialisasi terkait pengisian lembar resume dokter, dan tidak adanya reward and punishment. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi ketidakterisian lembar resume dokter adalah petugas rekam medis meng-assembling dan melakukan analisis kuantitatif dan diberi memo setelah itu diantarkan ke ruang dokter. Dokter berusaha melengkapi secepatnya. Jika ada dokter yang
9
libur/cuti pengisian dapat di isikan dengan mengatasnamakan dokter yang bertanggung jawab. Komite rekam medik melakukan teguran pada dokter yang bersangkutan dan melakukan evaluasi. 3. Penelitian yang dilakukan oleh Hastuti (2013) dengan judul “Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien (RESUME) Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman
Latar belakang penelitian ini adalah ketidakterisian lembar ringkasan keluar (resume) dapat mempengaruhi pelayanan, klaim asuransi, dan dapat menyebabkan
penumpukan
berkas
rekam
medis
sehingga
dapat
mempengaruhi pekerjaan petugas rekam medis. Mengingat pentingnya lembar ringkasan keluar (resume), adanya dampak yang ditimbulkan dari ketidakterisian tersebut dan adanya poin-poin dalam penilaian akreditasi yang berhubungan dengan resume medis, maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang kelengkapan pengisian lembar ringkasan keluar (resume) terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman.
Tujuan penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui kelengkapan ringkasan keluar (resume) berkas rekam medis rawat inap terkait perisapan akreditasi KARS 2012 dan mengetahui ketercapaian suatu elemen penilaian (EP) standar APK 3.2.1. akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman. Metodologi penelitian ini adalah jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian cross-sectional (potong
lintang).
Metode
pengambilan
data
dengan
menggunakan
wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Hasil dari penelitian ini adalah prosentase kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) di RSUD Sleman adalah 51% untuk komponen identitas pasien, untuk komponen bukti rekaman
10
prosentase kelengkapannya sebesar 27%, dan untuk komponen keabsahan rekaman
dan
komponen
pendokumentasian
yang
benar
prosentase
kelengkapannya sebesar 11%. Prosentase kelengkapan terendah adalah komponen
keabsahan
rekaman
atau
autentikasi
dan
komponen
pendokumentasian yang benar. Dari hasil analisis kelengkapan ringkasan keluar pasien (resume) di RSUD Sleman dapat diambil kesimpulan bahwa standar APK 3.2.1 tentang ringkasan keluar (resume) pasien pulang lengkap mendapatkan skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS), sehingga belum semua ringkasan keluar pasien (resume) terisi lengkap. 4. Penelitian ini dengan judul “Analisis Isi Rekam Medis Rawat Inap Kasus Diabetes Melitus Berdasarkan Standar MKI 19.1 Akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Kota Magelang”. Latar belakang dilakukannya penelitian ini adalah Isi rekam medis merupakan salah satu aspek yang dinilai secara kuantitaif dalam standar akreditasi KARS 2012. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis, RSUD Tidar kota Magelang sedang melakukan persiapan kareditasi. Berdasarkan studi awal analisis identitas pada 11 berkas rawat inap kasus diabetes melitus belum mencapai standar yang diharapkan karena rata-rata kelengkapannya adalah 46,71% ,standar yang harus dicapai adalah 80%. Oleh karena itu peneliti ingin melakukan evaluasi diri rumah sakit untuk mengetahui kesiapan rumah sakit dalam pemenuhan standar akreditasi 2012, dalam hal ini yang diteliti adalah keterisian isi rekam medis. Dalam standar akreditasi KARS 2012 yang berisi mengenai ketentuan isi rekam medis adalah standar MKI 19.1.Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil analisis dan ketercapaian elemen penilaian standar MKI 19.1 mengenai isi spesifik rekam
11
medis, infomasi untuk mengidentifikasi (identitas), pendukung diagnosis, justifikasi pelayanan dan pengobatan, course dan hasil pengobatan rawat inap kasus diabetes melitus. Metode penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah jenis penelitian penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian studi kasus. Subjek dalam penelitian ini adalah 4 orang petugas rekam medis, 1 orang dokter umum, 1 orang perawat ruangan dan 1 orang dokter spesialis penyakit dalam. Objek dalam penelitian ini adalah 100 berkas rekam medis pasien rawat inap kasus diabetes melitus. Pengambilan sampel objek dalam penelitian ini menggunakan purposive sampling. Teknik pengumpulan data menggunakan teknik studi dokumentasi, wawancara dan observasi. Untuk validasi data menggunakan triangulasi teknik. Penelitian ini dilakukan di RSUD Tidar Kota Magelang. Hasil dari penelitian ini adalah hasil analisis terhadap 100 berkas rekam medis pasien rawat inap kasus diabetes melitus diperoleh hasil kesesuaian isi rekam medis berdasarkan SOP adalah sebesar 97%, mendapatkan skor 10 atau tercapai penuh.Hasil analisis keterisian dan kelengkapan
informasi untuk identifikasi pasien yang terisi
lengkap adalah sebesar 48,55%, mendapatkan skor 5 atau tercapai sebagian. Hasil analisis keterisian dan kelengkapan informasi pendukung dianosis yang terisi lengkap adalah sebesar 87%. mendapatkan skor 10 atau tercapai penuh. Hasil analisis keterisian dan kelengkapan
informasi justifikasi
pelayanan dan pengobatan yang terisi lengkap adalah sebesar 67%, skor 5 atau tercapai sebagian. Hasil analisis keterisian dan kelengkapan informasi course dan hasil pengobatan yang terisi lengkap adalah sebesar 62%, mendapatkan skor 5 atau tercapai sebagian. Dari hasil di atas dapat diketahui bahwa terdapat 2 elemen penilaian yang telah memenuhi standar yaitu hasil
12
analisis memperoleh prosentase melebihi dari 80% yaitu pada kesesuiaan isi rekam medis dan pada informasi pendukung diagnosis. Selain itu terdapat 3 elemen penilaian yang tidak memenuhi standar yaitu kurang dari 80% pada informasi identitas, justifikasi pelayanan dan course pengobatan.
13
