BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Sejak beberapa dekade belakangan ini para ilmuan dibidang kesehatan menyimpulkan bahwa faktor diurnal dan nokturnal (siang dan malam) mempengaruhi ritme sirkadian tubuh semua makhluk hidup, termasuk manusia. Ritme sirkadian ini kemudian secara otomatis mengatur kinerja berbagai fungsi fisiologik yang pada akhirnya mempengaruhi farmakokinetik obat (Ohdo, 2007). Proses ADME suatu obat dapat dipengaruhi faktor waktu siang-malam, tergantung saat obat diberikan. Dengan kata lain, suatu obat akan menimbulkan efek terapeutik atau bahkan sebaliknya, tergantung saat obat itu diberikan kepada pasien (Hakim, 2012). Hipertensi telah mempengaruhi hampir 1 milyar dari penduduk dunia. Semakin bertambahnya populasi dunia maka prevalensi hipertensi akan cenderung semakin meningkat, kecuali dilakukan prevensi secara efektif yang dimulai sejak dini (Dipiro dkk., 2008). Data terbaru dari Framingham Heart Study menunjukkan bahwa manusia yang berusia 55 tahun mempunyai 90% kecenderungan untuk terserang hipertensi. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus dapat meningkatkan kejadian cardiovaskular seperti serangan jantung, stroke, gagal jantung, dan gagal ginjal (Dirjen Binfar dan Alkes, 2006). Pola tekanan darah harian dihasilkan dari perubahan aktivitas siang dan malam seperti aktivitas fisik, stress, perawakan, fenomena lingkungan seperti suhu dan kegaduhan, ditambah lagi ritme sirkadian endogen di sistem saraf,
1
endokrin, endotelial, dan variabel hemodinamik. Biasanya tekanan darah meningkat di pagi hari, 1 jam setelah bangun tidur. Berdasarkan ritme sirkadian saat itu di renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) menunjukkan konsentrasi puncak plasma dari renin, angiotensin-converting enzyme (ACE), angiotensin I dan II, dan aldosteron. Variasi sirkadian yang merupakan karakter dari RAAS ini menjadi pertanyaan untuk menemukan efek penurunan tekanan darah di pagi hari atau malam hari dengan menggunakan obat-obat golongan angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) dan angiotensin-II receptor blocker (ARB) (Hermida dkk., 2011). Obat antihipertensi yang dianjurkan oleh Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNE 7) adalah golongan diuretika terutama thiazide atau aldosterone antagonist; beta bloker (BB); calsium channel blokers (CCB); angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI); angiotensin II reseptor blocker (ARB) (Chobanian, 2003). Angiotensin II reseptor blocker adalah antagonis yang bekerja secara spesifik dan selektif di angiotensin II, merupakan vasokontriktor yang poten dalam mempengaruhi regulasi tekanan darah. Angiotensin II reseptor blocker menjadi sangat popular karena kemampuannya yang efektif dan sangat ditoleransi oleh pasien (Guidelines Committee, 2003). Telmisartan merupakan obat antihipertensi golongan angiotensin II antagonis yang berbeda dari ACE inhibitor yaitu bekerja tanpa terhambat oleh metabolisme bradikinin atau sintesis rantai prostaglandin. Pada penelitian menunjukkan bahwa telmisartan memiliki efektifitas menurunkan tekanan darah yang sama dengan enalapril, lisinopril dan amlodipin pada
2
hipertensi ringan sampai menengah, demikian juga pada penggunaan kombinasi (Dipiro dkk., 2008). Salah satu penelitian pada tahun 2007 melaporkan bahwa pemberian telmisartan 80 mg secara monoterapi selama 12 pekan pada pasien hipertensi esensial stage 1 dan 2 mengalami penurunan tekanan darah yang signifikan ketika diminum pada malam hari dibandingkan pada saat pagi hari (Hermida dkk., 2007). B.
Permasalahan
Apakah terdapat perbedaan tekanan darah antara pasien yang mendapat telmisartan saat pagi atau malam hari? C.
Tujuan Penelitian
Mengetahui perbandingan tekanan darah pada pasien yang mendapat telmisartan saat pagi atau malam hari. D.
Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber data yang valid bagi rumah sakit dan seluruh tenaga kesehatan yang ada tentang penggunaan obat antihipertensi khususnya telmisartan yang efektifitasnya dapat ditingkatkan dengan waktu minum obat yang tepat. Penelitian tentang ritme sirkadian yang dikaitkan dengan efektifitas obat masih sangat jarang dilakukan di Indonesia sehingga penelitian ini dapat menjadi awal yang baik untuk memulai penelitian lain yang terkait dengan sirkadian, kronoterapi dan kronofarmakologi obat-obatan lainnya.
3
E.
Keaslian Penelitian
Penelitian tentang penggunaan antihipertensi yang disesuaikan dengan ritme sirkadian di Indonesia sepengetahuan penulis belum ada, namun di luar negeri penelitian semacam ini telah banyak dilakukan. Tabel I. Beberapa penelitian tentang ritme sikardian terhadap terapi antihipertensi No
1
2
Peneliti dan Tahun Penelitian Hermida dkk (2003)
Hermida dkk (2007)
3
Takeda, dkk., 2009
4
Hermida dkk., (2011)
5
Karlina (2014)
6
Dwipayana (2014)
Judul Penelitian Administration TimeDependent Effects of Valsartan on Ambulatory Blood Pressure in Hypertensive Subjects Comparison of the Efficacy of Morning Versus Evening Administration of Telmisartan in Essential Hypertension Bedtime administration of long-acting antihypertensive drugs restores normal nocturnal blood pressure fall in nondippers with essential hypertension Circadian Rhythms in Blood Pressure Regulation and Optimization of Hypertension Treatment With ACE Inhibitor and ARB Medications Pengaruh Waktu Pemberian Amlodipin Pagi Versus Malam Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Primer Rawat Inap di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Penurunan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Stage 1 Rawat Jalan
Metode dan Subyek Penelitian
Hasil Penelitian
Randomized and Washout pada 90 pasien
Penurunan tekanan darah pada kedua kelompok tidak jauh berbeda. Namun pada kelompok nondipper terjadi penurunan sebanyak 73% .
Pre and Post Treatment pada 215 pasien hipertensi primer stage 1 dan 2
Pemberian telmisartan pada malam hari menurunkan rata-rata tekanan darah nocturnal yang lebih signifikan dibandingkan dengan pemberian pada pagi hari.
One-grouppretest-posttest design pada 34 pasien nondipper
Kondisi non-dipper dapat berubah menjadi dipper kembali dengan mengganti waktu minum obat pasien menjadi saat menjelang tidur. Tekanan darah malam hari pasien akan mengalami penurunan namun tidak mempengaruhi tekanan darah klinis, tekanan darah ambulatory, dan tekanan darah pagi hari pasien.
Randomized pada 215 pasien
Menurunkan 76% tekanan darah dari baseline pada pemberian malam hari menjelang tidur dibandingkan pada saat bangun tidur
Retrospektif pada 68 pasien hipertensi rawat inap
Amlodipin pada malam hari menurunkan tekanan darah lebih baik jika dibandingkan pemberian amlodipin pada pagi hari.
Quasi eksperimental pada 86 pasien
Pemberian kaptopril 25 mg tiap 12 jam pada pasien hipertensi stage 1 tidak berbeda signifikan penurunan
4
7
Utami (2014)
Setelah Pemberian Captopril Pagi dan Malam di RSUD Kabupaten Lombok Utara Perbandingan Penurunan Tekanan Darah Pasien Hipertensi Setelah Pemberian Lisinopril Malam atau Pagi di RSUP Dr. Sardjito
hipertensi stage 1
Observasional prospektif cohort dengan 26 pasien hipertensi rawat jalan
tekanan darah sistole dan diastolenya
Lisinopril pemberian satu kali sehari yang diberikan pada malam hari tidak menunjukkan penurunan tekanan darah yang lebih besar dibandingkan pagi hari
5
