BAB 25 HIPERSENSITIVITAS GIGI Ragangan Bab Pendahuluan Definisi Mekanisme Sensitivitas Dentin Insidens dan Distribusi Etiologi dan Faktor Predisposisi Diagnosis Banding Diagnosis Perawatan PENDAHULUAN Hipersensitivitas dentin merupakan kondisi klinis umum yang sering dikaitkan dengan permukaan dentin yang terbuka. Kondisi ini dapat memengaruhi pasien yang berasal dari semua kelompok usia dan paling sering memengaruhi gigi kaninus dan premolar pada kedua rahang. Gejala umum yang dilaporkan pasien adalah nyeri tajam tapi tidak berlangsung lama yang disebabkan oleh satu atau beberapa stimulus yang berbeda yakni termal, kimiawi, sentuhan, penguapan, dan osmosis. Telah diajukan berbagai teori untuk membantu menjelaskan mekanisme yang terkait dengan etiologi hipersensitivitas dentin yaitu teori transducer, teori modulasi, dan teori hidrodinamik. Di antara teori-teori di atas, teori hidrodinamik adalah teori yang paling diterima. Teori ini mengatakan bahwa jika cairan dalam tubulus dentin terkena stimulus, pergerakan cairan akan menstimulasi reseptor mekanis yang menyebabkan ditransmisikannya stimulus tersebut ke saraf pulpa dan menimbulkan respons nyeri. Perawatan dilakukan setelah diagnosisya pasti hipersensitivitas dentin dan perawatan terbaiknya adalah melalui perawatan oleh diri sendiri (self-care), perawatan professional, atau kombinasi keduanya. DEFINISI Hipersensitivitas dentin adalah suatu “nyeri yang singkat, tajam yang timbul dari terpajannya dentin sebagai respons atas stimulus yang umumnya adalah stimulus termal, kimiawi, sentuhan, atau osmosis dan tidak dapat dianggap sebagai suatu kelainan patologis dental atau suatu defek dental” (Holland et al. 1997) Tinjauan sejarah Leeuwenhoek (1678) menjelaskan tentang “adanya saluran gigi di dentin” JD White (1855) berpendapat bahwa nyeri dentin disebabkan oleh pergerakan cairan dalam tubulus dentin Lukomsky (1941) mendukung teori bahwa natrium fluorida sebagai desensitizing obtunden. Brannstrom (1962) menguraikan teori hidrodinamik sebagai penyebab nyeri dentin. Kleinberg (1986) menyimpulkan berbagai pendekatan yang digunakan ntuk merawat hipersensitivitas.
MEKANISME SENSITIVITAS DENTIN Teori-teori Sensitivitas Dentin Teori Neural Teori neural mengacu pada aktivasi ujung saraf yang terletak di dalam tubulus dentin. Sinyal saraf ini dialirkan sepanjang serabut saraf aferen primer di dalam pulpa menuju percabangan saraf dental dan kemudian diteruskan
ke dalam otak (Gbr. 25.1). Teori neural menganggap bahwa seluruh badan tubulus mengandung ujung-ujung saraf bebas. Teori Transduksi Odontoblas Teori ini mengasumsikan bahwa odontoblas memanjang ke perifer. Awalnya stimulus mengeksitasi prosesus odontoblas atau badan sel odontoblas. Membran odontoblas bisa berdekatan dengan ujung-ujung saraf dalam pulpa atau di dalam tubulus dentin dan odontoblas akan mentransmisikan sinyal eksitasi dari ujung-ujung saraf terkait. Namun demikian, pada penelitian terakhir, Thomas (1984) mengindikasikan bahwa prosesus odontoblas terbatas hanya sampai sepertiga bagian dalam dari tubulus dentin. Dengan demikian, tampaknya bagian luar dari tubulus dentin tidak mengandung elemen seluler tetapi hanya berisi cairan dentin. Gambar 25.1. Teori-teori hipersensitif dentin. (1) Teori neural: stimulus yang diberikan ke dentin langsung menyebabkan eksitasi serabut saraf; (2). Teori transduksi odontoblas: Stimulus ditransmisikan sepanjang odontoblas dan menuju ujung serabut saraf sensoris melalui sinaps; (3). Teori hidrodinamik: stimulus menyebabkan perpindahan cairan yang terdapat di dalam tubulus dentin kemudian akan merangsang serabut saraf. Teori Hidroninamik Menurut teori ini, stimulus menyebabkan perpindahan cairan yang berada di dalam tubulus dentin. Perpindahan cairan ini bisa terjadi dengan bergerak ke arah luar atau bergerak ke arah dalam dan gangguan mekanis ini akan mengaktifkan ujung saraf yang terdapat pada pulpa atau dentin. Brannstrom (1962) menduga bahwa pergerakan isi tubulus cukup cepat untuk merusak bentuk serabut saraf di dalam pulpa atau predentin, atau merusak sel odontoblas. Kedua efek ini nampaknya mampu menimbulkan nyeri.. Saat ini sebagian besar peneliti setuju bahwa sesitivitas dentin disebabkan oleh pergerakan cairan hidrodinamis sepanjang dentin yang terpajan dengan tubulus dentin yang terbuka. Pergerakan cairan yang cepat ini, pada gilirannya mengaktifkan saraf mekanoreseptor dari grup A di dalam pulpa (Gbr. 25.2) Mathews et al. (1994) mencatat bahwa stimulus seperti rasa dingin menyebabkan cairan bergerak menjauhi pulpa, menghasilkan respons-respons saraf pulpa yang lebih besar dan lebih cepat dibandingkan dengan stimulus lain seperti panas, yang menghasilkan gerakan aliran ke dalam. Hal ini menjelaskan mengapa respons terhadap stimulus dingin lebih cepat dan lebih parah dibandingkan dengan respons tumpul dan lambat yang timbul terhadap stimulus panas. Dehidrasi dentin akibat semprotan udara atau kertas penyerap menyebabkan pergerakan cairan ke arah luar dan menstimulasi mekanoreseptor dari odontoblas, menimbulkan nyeri. Semprotan udara yang diperlama akan menyebabkan pembentukan sumbatan protein di dalam tubulus dentin, mengurangi pergerakan cairan dentin, sehingga akan mengurangi rasa sakit (Gbr. 25.3A). Nyeri yang ditimbulkan ketika larutan gula atau garam berkontak dengan dentin yang terbuka juga dapat dijelaskan melalui pergerakan cairan dentin. Cairan dentin memimiliki tingkat osmolaritas rendah, cenderung mengalir menuju larutan dengan osmolaritas tinggi, dalam hal ini larutan garam dan gula (Gbr. 25.3B Gambar 25.2. Teori hidrodinamik: A. Odontoblas; B. Dentin; C. Serabut saraf A-delta; D. Prosesus odontoblas; E. Serabut saraf A-delta dari perpindahan cairan INSIDENS DAN DISTRIBUSI
Usia penderita berkisar antara 20 s/d 40 tahun dan puncaknya berada pada usia akhir 30-an.
Secara umum, penderita hipersensitivitas dentin wanita memiliki tingkat insidens lebih tinggi dibandingkan dengan insidens pada pria. Lebih rendahnya tingkat insidens hipersensitivitas dentin pada individu yang lebih tua mencerminkan perubahan yang terjadi pada dentin dan jaringan pulpa gigi. Sklerosis pada dentin, peletakan dentin sekunder dan fibrosis pulpa akan mengganggu transmisi hidrodinamis dari stimulus melalui dentin yang terbuka.
Distribusi Intraoral
Hipersensitivitas umumnya dijumpai pada area servikal bukal di gigi permanen. Walaupun semua tipe gigi bisa terpengaruh, kaninus dan premolar pada kedua rahang adalah gigi yang paling sering terpengaruh. Berkaitan dengan bagian sisi mulut, pada orang yang menyikat gigi dengan tangan kanan, hipersensitivitas dentin terlihat lebih besar pada sisi kiri mulut dibandingkan gigi kontralateralnya.
Gambar 25.3A dan B: (A) Efek semprotan udara pada dentin; (B) Nyeri dihasilkan oleh stimulus yang berbeda. Semprotan udara atau dehidrasi stimulus dingin Stimulus panas larutan hiperosmotik Tunulus dentin dan pergerakan cairan dentin Serabut A-delta aferen ETIOLOGI DAN FAKTOR DISPOSISI
Penyebab utama hipersensitivitas dentin adalah tubulus dentin yang terbuka. Dentin dapat terbuka terjadi karena dua proses yaitu hilangnya struktur periodontium yang melindunginya (resesi gingiva) (Diagram Alur 25.1), atau melalui hilangnya email. Penyebab klinis terpajannya tubulus dentin yang paling umum adalah resesi gingiva (Gbr. 25.4). Ketika terjadi resesi gingiva, lapisan pelindung luar dentin akar, yaitu sementum, terkikis atau tererosi (Gbr. 25.5). Hal ini menyebabkan dentin di bawahnya terbuka. Daerah ini mengandung prosesus odontoblas yang berasal dari kamar pulpa (Gbr 25.6). Sel-sel ini berisi ujung saraf, yang bila terganggu, saraf akan mengalami depolarisasi yang akan diterjemahkan sebagai nyeri (Gbr. 25.7). Setelah tubulus dentin terpajan, terjadi proses oral yang membuatnya tetap terpajan. Proses Ini meliputi kontrol plak yang buruk, keausan emaill, teknik higienis mulut yang tidak tepat, erosi servikal, dan terpajan pada asam.
Alasan utama terjadinya resesi gingiva
Penyebab umum adalah resesi gingiva Akar yang menonjol Abrasi akibat penyikatan gigi Kebiasaan mulut yang menyebabkan luka gingiva yaitu mengorek-ngorek (picking) gigi trauma, memakan makanan keras Pembersihan gigi berlebihan Flossing berlebihan Resesi gingiva yang diseababkan penyakit tertentu, yaitu NUG, periodontitis, dan gingivostomatitis herpetika Preparasi mahkota gigi
Penyebab hilangnya email
Atrisi yang disebabkan fungsi oklusal yang berlebihan seperti bruksisme Abrasi dari komponen makanan atau teknik menyikat gigi yang buruk. Erosi yang terkait dengan lingkungan atau partikel asam dalam komponen makanan
Gambar. 25.4. Resesi gingiva Diagram Alur 25.1. Resesi gingiva Resesi gingiva Pembuangan lapisan sementum Terpajannya dentin dan sekaligus tubulus dentin Depoparisasi ujung saraf odontoblas nyeri Gambar 25.5. Erosi sementum Gambar 25.6. Tubulus dentin yang terbuka Gambar 25.7. Depolarisasi ujung saraf menyebabkan nyeri DIAGNOSIS BANDING Hipersensitivas dentin mungkin lebih tepat disebut sebagai kumpulan gejala (simtom) daripada sebagai suatu penyakit dan terjadi akibat transmisi stimulus sepanjang tubulus dari dentin yang terbuka. Terdapat sejumlah kondisi dental disebabkan oleh terbukanya dentin, dan karena itu mungkin menghasilkan gejala yang sama. Kondisi-kondisi tersebut di atas adalah:
Gigi gompal Restorasi yang mengalami fraktur Perawatan restorasi Karies gigi Sindrom gigi retak Invaginasi email lainnya
DIAGNOSIS
Riwayat yang rinci disertai pemeriksaan radiografis dan klinis menyeluruh penting untuk sampai pada diagnose definitf hipersensitivitas dentin. Hipersensitivitas gigi berbeda dari nyeri pulpa atau nyeri dentin. Pada kasus hipersensitivitas dentin kemampuan pasien untuk menentukan sumber nyeri sangat baik, sedangkan pada kasus nyeri pulpa, sangat buruk. Karakter nyeri tidak lebih lama dari hadirnya stimulus; nyeri semakin parah oleh perubahan suhu, rasa manis, dan asam. Intensitas nyeri biasanya antara ringan sampai sedang. Nyeri bisa diduplikasi oleh aplikasi panas atau dingin atau dengan menggores dentin. Nyeri pulpa terasa lebih hebat, intermitten, berdenyut dan bisa dipengaruhi oleh panas dan dingin.
PERAWATAN Hipersensitivitas dapat diatasi tanpa perawatan atau mungkin membutuhkan aplikasi obat desensitisasi beberapa minggu hingga terlihat ada perbaikan.. Perawatan dentin hipersensitif merupakan suatu tantangan baik bagi pasien maupun dokter dokter giginya, terutama karena alasan berikut: 1. Sulit mengukur atau membandingkan nyeri di antara pasien yang berbeda. 2. Pasien sulit mengubah kebiasaan yang menyebabkan munculnya permasalahan. Manajemen Hipersensitivitas Gigi Sebagaimana telah diketahui, hipersensitivitas sering mereda tanpa perawatan. Hal ini bisa terjadi karena permeabilitas gigi menurun secara spontan akibat terjadinya proses alamiah di rongga mulut. Proses Alami yang Membantu Desensitisasi 1. Pembentukan dentin reparatif oleh jaringan pulpa 2. Obturasi tubulus oleh terbentuknya deposit mineral (sklerosis). 3. Terbentuknya kalkulus di permukaan dentin. Dua pilihan perawatan utama adalah: 1. 2.
Sumbat tubulus dentin untuk menghambat pergerakan cairan. Desensitisasi saraf, sehingga tidak terlalu responsif terhadap stimulasi.
Semua cara merujuk dua pilihan di atas. Manjemen hipersensitivitas dentin
Perawatan di rumah dengan pasta gigi: Pasta gigi strontium khlorida Pasta gigi kalium nitrat Pasta gigi fluor Prosedur perawatan di klinik: Varnis Kortikosteroid Perawatan dengan menutup sebagian tubulus dentin. o Memoles gigi o Ag- nitrat o Zn- khlorida – kalium ferosianida o Formalin o Seyawa kalsium o Kalsium hidroksida o Dibasic calsium phosphate o Senyawa fluor o Natrium fluorida o Natrium silikofluorida o Stannous fluoride o Iontoforesis o Strontium khlorida o Kalium oksalat Pelapis tubulus - Resin restoratif - Agen adhesif dentin (dentin bonding agent)
Lain-lain Laser Edukasi Pasien: Konsultasi diet Teknik menyikat gigi Kontrol plak.
Perawatan di Rumah dengan Pasta Gigi Setelah melalui diagnosis profesional, hipersentivitas dentin dapat dirawat secara sederhana dan murah dengan perawatan di rumah menggunakan pasta gigi desensitisasi (Gbr. 25.8). Gambar. 25.8. Produk yang biasa digunakan di rumsh untuk hipersensitif dentin Pasta Gigi Strontium Khlorida Pasta gigi desensitisasi dengan strontium khlorida 10 % efektif menghilangkan nyrti hipersensitivitas gigi. Pasta Gigi Kalium Nitrat Pasta gigi kalium nitrat 5 % dapat meringankan nyeri terkait hipersensitivitas gigi Pasta Gigi Fluor Pasta gigi natrium monofluorofosfat adalah cara efektif mengobati hipersensitivitas gigi. Prosedur Perawatan di Klinik Alasan Terapi Berdasaran teori hidrodinamik mengenai hipersensitivitas, pergerakan cairan yang cepat di dalam tubulus dentin mampu mengaktifkan saraf sensoris intradental. Karena itu, perawatan gigi hipersensitif harus ditujukan untuk mengurangi diameter anatomis tubulus, menutup tubulus atau menutup dentin yang terpajan melalui pembedahan untuk mengurangi pergerakan cairan (Gbr. 25.9A s/d C) Kriteria Pemilihan Materi Desensitisasi
Meredakan nyeri secara cepat dan mempertahankannya Mudah diaplikasikan Dapat ditolerir dengan baik oleh pasien Tidak membahayakan jaringan pulpa Tidak mewarnai gigi Relatif tidak mahal.
Gambar 25.9A sd C. Prosedur perawatan in-office untuk hipersensitifitas dentin. (A) Menutupi (melapisi) permukaan gigi yang terpajan; (B) Obliterasi tubulus dentin; (C) Menutup tubulus yang terpajan dengan pembedahan. Pilihan Perawatan untuk Mengurangi Diameter Tubulus Dentins
Membentuk smear layer dengan memoles permukaan akar yang terpajan (smear layer terdiri dari partikel kecil dentin amorf, mineral, dan matriks organik – kolagen terdenaturasi) Aplikasi material yang dapat membentuk endapan tidak larut dalam tubulus Impregnasi tubulus dengan resin plastik
Aplikasi agen adhesif dentin untuk menutup tubulus Menutup tubulus dentin yang terpajan secara pembedahan. Perlu diketahui bahwa satu prosedur tunggal saja belum tentu efektif secara konsisten untuk kasus hipersensitivitas; oleh karena itu, dokter harus mengetahui metode perawatan alternatifnya. Sebelum merawat permukaan akar yang sensitif, deposit keras/lunak harus dihilangkan dari gigi. Root planning pada dentin sensitif bisa menyebabkan ketidaknyamanan, untuk itu, gigi harus dianestesi sebelum perawatan dan diisolasi serta dikeringkan dengan udara hangat. Varnis. Tubulus yang terbuka dapat ditutupi dengan selapis tipis varnis, yang dapat meredakan nyeri untuk sementara; varnis seperti Copalite bisa digunakan untuk hal ini. Untuk meredakan nyeri lebih lanjut, dapat digunakan Duraflor, varnis yang mengandung fluor. Kortikosteroid. Kortikosteroid terdiri atas 1% prednisolone yang dikombinasikan dengan 25% parakhorofenol, 25% metakresilasetat dan 50% gum camphor terbukti efektif dalam mencegah sensitivitas termal pasca perawatan. Penggunaan kortikosteroid berdasarkan pada asumsi bahwa hipersensitivitas itu terkait dengan inflamasi pulpa; dengan demikian diperluan informasi lebih lanjut mengenai hubungan di antara kedua kondisi ini. Obliterasi Parsial Tubulus Dentin Pembersihan gigi. Pembersihan gigi dengan toothpick atau orange wood stick akan menyebabkan terbentuknya smear layer yang akan menyumbat sebagian tubulus dentin sehingga menurunkan hipersensitivitas. Pembentukan endapan tak larut untuk menyumbat tubulus. Garam larut tertentu bereaksi dengan ion di struktur gigi dan membentuk kristal di permukaan dentin. Agar efektif, kristalisasi sebaiknya terjadi dalam 1 sampai 2 menit dan kristal harus cukup kecil untuk memasuki tubulus namun cukup besar untuk menyumbat sebagian tubulus.
Kristal kalsium oksalat dihidrat yang terbentuk saat kalium oksalat diaplikasikan di dentin ternyata sangat efektif mengurangi permeabilitas. Perak nitrat (AgNO₃) mampu mengendapkan unsur protein pada prosesus odontoblas, sehingga menyumbat sebagian tubulus. Zn.-klorida – kalium ferosianida. Ketika diaplikasikan akan membentuk sumbatan berbentuk kristal dan menutupi permukaan dentin Formalin 40% biasanys diaplikasikan secara topikal dengan menggunakan pelet kapas atau batang kayu orange (orange wood stick) pada gigi. Cara ini diperkenalkan oleh Grossman pada tahun 1935 sebagai material desensitisasi pilihan dalam perawatan gigi anterior karena tidak meninggalkan noda seperti pada penggunaan AgNO₃. Senyawa kalsium adalah material yang populer selama bertahun-tahun untuk perawatan hipersensitivitas. Mekanisme tepatnya tidak diketahui namun bukti menunjukkan bahwa senyawa ini: Dapat menyumbat tubulus dentin Mendorong pembentukan dentin peritubular. Dengan meningkatkan konsentrasi ion kalsium di sekitar serabut saraf, eksitabilitas saraf dapat diturunkan. Karena itu, kalsium hidroksida mampu menekan aktivitas saraf. o Pasta Ca(OH)₂ yang dicampurkan dengan air suling steril diaplikasikan ke permukaan akar terbuka dan didiamkan selama 3 s/d 5 menit dapat dengan cepat mengurangi nyeri pada 75% kasus. o Dibasic calsium phosphate ketika dioleskan dengan tusuk gigi (toothpick) bulat akan membentuk deposit mineral di dekat permukaan tubulus dan ternyata efektif pada 93% pasien. Senyawa Fluor. Lukomsky (1941) adalah orang pertama yang mengajukan natrium fluorida sebagai bahan desensitisasi, karena cairan dentin jenuh dengan ion kalsium dan ion fosfat. Aplikasi NaF menyebabkan presipitasi kristal kalsium fluorida, dengan demikian mengurangi diameter tubulus dentin.
-
Natrium fluorida yang diasamkan (acidulated). Konsentrasi fluor di dalam dentin yang diberi terapi dengan natrium fluorida yang diasamkan secara signifikan lebih tinggi daripada yang dirawat hanya dengan natrium fluorida. - Natrium silikofluorida. Silicic acid membentuk gel dengan kalsium gigi dan membentuk barier yang berfungsi sebagai insulator. Aplikasi 0.6% natrium silikofluorida lebih manjur daripada larutan natrium fluorida 2% sebagai agen desensitisasi. - Stannous fluoride 10% membentuk lapisan tebal dari timah dengan partikel bulat berisi fluor yang menyumbat tubulus dentin. SnF 0.4% juga merupakan agen efektif, namun perlu penggunaan yang lebih lama (s/d 4 minggu) untuk mencapai hasil yang memuaskan. Iontoforesis fluor. Iontophoresis adalah istilah yang digunakan untuk penggunaan tenaga listrik guna mentransfer ion ke dalam tubuh untuk tujuan terapi. Tujuan iontoforesis fluor adalah untuk mendorong agar fluor masuk lebih jauh ke dalam tubulus dentin yang tidak dapat diraih hanya dengan aplikasi fluor topikal. Strontium khlorida: Penelitian menunjukkan bahwa aplikasi topikal dari strontium khlorida pekat pada permukaan dentin yang terabrasi menghasilkan deposit strontium yang mampu menembus dentin sampai kedalaman kurang lebih 10 s/d 20μm sehingga dapat masuk ke dalam tubulus dentin. Oksalat. Oksalat relatif tidak mahal, mudah dipakai, dan dapat ditoleransi pasien. Larutan kalium oksalat dan feri oksalat menghasilkam ion oksalat yang dapat bereaksi dengan ion kalsium dari cairan dentin dan membentuk kristal kalsium oksalat yang tidak larut yang kemudian didepositkan di orifis tubulus dentin. Resin dan adhesif dental. Tujuan penggunaan resin dan adhesif adalah untuk menutup tubulus dentin dan mencegah stimulus yang menyebabkan nyeri mencapai pulpa. GLUMA adalah sistem adhesif dentin yang terdiri atas glutaraldehid primer dan HEMA 35% (hidroksietil metakrilat). Senyawa ini melekat pada dentin dengan cepat dan kuat. GLUMA sangat efektif ketika metode perawatan lain gagal (Gbr. 25.10) Gambar 25.10. Larutan desensitisasi GLUMA Laser Perawatan hipersensitivitas dentin dengan laser – Kimura Y et al (2000) meninjau perawatan dentin hipersensitif dengan laser. Laser yang digunakan untuk perawatan terbagi dalam dua kelompok: 1. Low output power (level rendah): Laser diode Helium-Neon [He-Ne] dan gallium aluminum/arsenide (Ga/Al/As). 2. Middle output power lasers: Laser Nd:YAG dan laser CO₂. Efek laser dianggap disebabkan oleh efeknya yang menutup tubulus dentin, analgesia saraf, atau efek plasebo. Efek menutup tubulus dentin dinilai dapat bertahan lama, sementara efek analgesia saraf dan efek plasebo tidak. Edukasi Pasien Konseling Diet Asam yang dikonsumsi mampu menyebabkan hilangnya struktur gigi karea erosi sehingga sementum akan terlepas dan menyebabkan terbukanya tubulus dentin. Karena itu, konseling diet harus difokuskan pada kuantitas dan frekuensi konsumsi asam dalam hubungannya dengan menggosok gigi. Perawatan akan gagal jika faktor ini tidak dikontrol. Riwayat diet secara tertulis harus diperoleh dari pasien yang menderita dentin hipersensitif agar bisa memberi saran terkait kebiasaan makan. Karena risiko tergerusnya dentin meningkat ketika sikat gigi dilakukan segera setelah gigi bersentuhan dengan makanan asam, pasien harus diperingatkan untuk tidak melakukan hal ini.
Teknik Menyikat Gigi Karena menyikat gigi yang tidak benar sepertinya merupakan faktor etiologi pada hipersensitif dentin, instruksi mengenai cara menggosok gigi yang tepat dapat mencegah tergerusnya dentin dan timbulnya hipersensitivitas. Kontrol Plak Saliva engandung kalsium dan ion fosfat dan karena itu dapat membantu pembentukan deposit mineral dalam tubulus dentin yang terpajan. Hadirnya plak dapat mengganggu proses ini, karena plak adalah bakteri yang menghasilkan asam dan mampu melarutkan endapan mineral yang terbentuk dan membuka tubulus.
RINGKASAN Hipersensitivitas dentin didefinisikan sebagai “nyeri yang singkat dan tajam” pada dentin yang terbuka sebagai respons terhadap rangsang termal, kimiawi, sentuhan, atau osmosis dan karena itu tidak dapat dianggap sebagai bentuk defek atau patologi dental lainnya. Nyeri yang tajam dan dpapat dtentukan sembernya dengn lebih baik dan dimediasi oleh serabut A delta, sementara aktivasi serabut C biasanya dihubungkan dengan sensasi nyeri yang tumpul dan menyebar. Serabut A-delta yang diselaputi mielin merupakan serabut araf yang berperan dalam sensitivitas dentin. Teori neural dianggap berkaitan dengan aktivasi ujung saraf yang terdapat di dalam tubulus dentin. Sinyalsinyal saraf ini kemudian ditransmisikan sepanjang serabut saraf aferen primer induk yang ada di dalam pulpa kemudian ke ke otak. Teori hidrodinamik adalah teori yang banyak diterima. Dikatakan bahwa suatu stimulus akan menyebabkan pergerakan cairan yang berada di dalam tubulus dentin. Pergerakan ini terjadi ke arah luar atau ke dalam dan gangguan mekanis ini mengaktifkan ujung saraf yang berada di dalam dentin atau pulpa. Biasanya terjadi pada rentang usia 20 – 40 tahun pada gigi kaninus dan premolar. Penyebab utama hipersensitivitas dentin adalah tubulus dentin yang terbuka, yang bisa terjadi karena hilangnya struktur periodontium yang melindunginya (resesi gingiva), atau karena hilangnya email. Hipersensitivitas harus didiagnosis bandingkan dengan gigi gompal, restorasi fraktur, dan sindrom gigi retak. Anamnesis yang cermat disertai pemeriksaan radiografis dan klinis yang saksama merupakan tindakan yang diperlukan sebelum tiba pada diagnosis akhir hipersensitif dentin. Namun demikian, masalah mungkin sulit dikenali jika terdapat dua atau lebih kondisi pada saat bersamaan. Proses alamiah yang dapat berkontribusi pada desensitisasi gigi adalah pembentukan dentin reparatif, dentin sklerosis, dan pembentukan kalkulus pada permukaan dentin. Dua pilihan perawatan utama untuk desensitisasi adalah dengan menyumbat tubulus dentin, mengcegah gerakan cairan dalam tubulus dentin, dan dengan mendesensitisasi saraf, yaitu membuatnya kurang responsif terhadap stimulus. Perawatan hipersensitivitas dapat dibagi menjadi perawatan di rumah (home care) dengan pasta gigi, prosedur perawatan di klinik, dan edukasi pasien. Hipersensitivitas dentin dapat diatasi secara sederhana dan murah dengan penggunaan pasta gigi desensitisasi yang mengandung fluor, strontium khlorida, kalium nitrat, dll. Perawatan di klinik untuk gigi hipersensitif harus ditujukan untuk mengurangi diameter anatomis dari tubulus, obliterasi tubulus, atau menutup tubulus dentin secara pembedahan untuk membatasi pergerakan cairan. Edukasi pasien meliputi konseling diet, teknik menyikat gigi, dan kontrol plak PERTANYAAN 1. Definisikan hipersensitivitas dentin. 2. Bagaimana Anda akan mengatasi kasus hipersensitivitas dentin 3. Tulis catatan pendek mengenai: a. Teori hidrodinamik. b. Perawatan di klinik untuk hipersensivitas gigi
BIBLIOGRAFI 1. Addy M, Mostafa P, Newcombe RG. Dentin hypersensitivity; The distribution of recession, sensitivity and plaque. J. Dent 1987;15:242-8. 2. Addy M. Dentin hypersensitivity; New perspective on an old proble. Int Dent J. 2002;53:367-75. 3. Dababneh R, Khouri A, Addy M . Dentin hypersensitivity: An enigma? A review of terminology, epidemiology, mechanisms, aetiology and management. Br Dent J. 1999;187:606-11. 4. Karim, BF, Gillam DG. “The efficacy of strontium and potassium toothpastes in treating dentin hypersensitivity: a systematic review.” International Journal of Denstistry. 2013. 5. “Managing Dentin hypersensitivity”. Retrieved 2010-11-06. J Am Dent Assoc. 200;137(7):990-8. 6. Miglani, Sanjay, Aggarwal Vivek, Ahuja Bhoomika. “Dentin hypersensitivity: Recent trends in management”. Journal of Conservative Dentistry. 2010;13(4):218-24. 7. Schmidlin, Partick R, Sahrmann, Phillipp. “Current management of dentin hypersensitivity”. Clinical Oral Investigations 2012;17(S1):55-9.
BAB 26 PENATALAKSANAAN GIGI BERUBAH WARNA Ragangan Bab . Pendahuluan
- In-office bleaching
. Klasifikasi
- Bleaching gigi nonvital
- Etiologi - Efek agen bleaching pada gigi dan - Bleaching jaringan penyangga - Agen bleaching - Efek pada material restorasi - Teknik home bleaching PENDAHULUAN Gigi bersifat polikromatik sehingga warna gigi di daerah gingiva, insisal, dan servika bervariasi. Semua ini bergantung kepada ketebalan, refleksi warna yang berbeda, dan translusensi email dan dentin (Gbr. 26.1). Warna gigi yang sehat umumnya ditentukan oleh translusensi serta warna dentin, dan dimodifikasi oleh:
Warna email yang menutupi mahkota. Translusensi email yang bervariasi sesuai tingkat kalsifikasinya. Ketebalan email yang lebih tebal di tepi oklusal/insisal gigi dan lebih tipis di sepertiga servikal. Inilah sebabnya gigi lebih gelap di sepertiga servikal dibandingkan dengan di tengah atau di sepertiga insisal. Warna yang normal pada gigi sulung adalah putih kebiruan, sementara warna gigi permanen kuning keabuabuan, putih keabu-abuan, atau putih kekuning-kuningan. Seiring pertambahan usia, warna gigi berubah menjadi lebih kuning atau kuning kelabu karena meningkatnya ketebalan dentin dan berkuranganya ketebalan email. KLASIFIKASI Terdapat diskolorasi gigi yang beragam bergantung kepada etiologi, tampilan, lokasi, dan keparahan serta perlekatan terhadap struktur giginya. Diskolorasi dapat diklasifikasikan menjadi diskolorasi ekstrinsik dan diskolorasi intrinsik atau kombinasi keduanya. Menurut Feinman et al (1987) diskolorasi ekstrinsik terjadi ketika suatu agen atau noda merusak permukaan email gigi. Pewarnaan ekstrinsik mudah dihilangkan dengan pembersihan profilaktik normal. Pewarnaan intrinsik didefiniskan sebagai pewarnaan endogen yang telah menyatu dengan matriks gigi sehingga tidak dapat dihilangkan dengan tindakan profilaksis. Kombinasi keduanya (ekstrinsik dan intrinsik) sifatnya multifaktor misalnya pewarnaan oleh nikotin.
Diskolorasi intrinsik Diskolorasi ekstrinsik Kombinasi keduanya
Klasifikasi Pewarnaan Ekstrinsik (Nathoo, 1997) Noda Dental Tipe N1 (noda dental langsung): Di sini, material berwarna terikat pada permukaan gigi, menyebabkan diskolorasi. Gigi memiliki kromogen, suatu senyawa tak berwarna yang jika bereaksi dengan material tertentu akan menjadi berwarna. Noda Dental Tipe N2 (noda dental langsung): Di sini, kromogen berubah warna setelah terikat dengan gigi. Noda Dental Tipe N3 (noda dental tidak langsung): Pada tipe ini prekromogen (tanpa warna) terikat ke gigi dan mengalami reaksi kimia yang menyebabkan terjadinya noda
ETIOLOGI Noda (Pewarnaan) Intrinsik Penyebab Pra-erupsi Penyakit - Alkaptonuria - Gangguan hematologis - Penyakit pada email dan dentin - Penyakit hati Obat-obatan - Noda tetrasiklin dan penggunaan antibiotik lain - Noda fluorosis. Penyebab Pasca Erupsi Perubahan pada pulpa Trauma Hiperkalsifikasi dentin Karies gigi Material restorasi dan prosedur operatif Penuaan Perubahan fungsional dan parafungsional Noda (Pewarnaan) Ekstrinsik Noda Diperoleh Setiap Hari Plak Makanan & minuman Tembakau Higiene mulut yang buruk Kalkulus Swimmer Pendarahan gingivl. Kimiawi Klorheksidin Noda metalik. Noda (Pewarnaan) Intrinsik Penyebab Pra erupsi Penyebab-penyebab menyatu dengan lapisan email dan dentin yang lebih dalam selama odontogenesis dan mengubah perkembangan dan tampilan email dan dentin. Alkaptonuria: Pigmentasi coklat gelap pada gigi sulung umumnya terlihat pada alkaptonuria; ini merupakan sebuah kelainan resesif autosomal yang mengakibatkan oksidasi menyeluruh dari tirosin dan fenilalanin dan menyebabkan peningkatan level asam homogentisik.
Gangguan Hematologis Eritroblastosis fetalis: Sebuah kelainan darah neonatus yang disebabkan oleh inkompabilitas Rh. Di sini, noda tidak melibatkan gigi atau sebagian gigi tetetapi berkembang setelah berhentinya hemolisis tak lama setelah kelahiran. Noda biasanya berwarna hijau, coklat atau kebiru-biruan. Porfiria kongenital: Kekeliruan genetik dalam metabolisme porfirin, ditandai dengan produksi uroporfirin yang berlebihan. Gigi sulung dan permanen bisa mengalami diskolorasi merah atau kecoklatan. Di bawah sinar ultraviolet, gigi tampak berfluoresensi merah. Anemia sel sabit: Merupakan dIskrasia darah turunan yang ditandai oleh meningkatnya hemolisis sel darah merah. Noda gigi pada anemia sel sabit jarang sama dengan yang terjadi pada eritroblastosis fetalis, namun diskolorasinya lebih parah, melibatkan gigi geligi dan tidak berkurang seiring waktu. Penyakit di email dan dentin Amelogenesis imperfekta: Kondisi yang menunjukkan perubahan perkembangan pada struktur email tanpa adanya gangguan sistemik. Amelogenesis Imperfekta (AI) dikelompokkan menjadi tipe hipoplastik, hpokalsifikasi, dan hipomaturasi (Gbr. 26.2A s/d D) Fluorosis: Pada fluorosis, pewarnaan disebabkan oleh penyerapan fluor berlebihan selama perkembangan email. Fluor yang berlebihan ini akan menyebabkan perubahan metabolik pada ameloblas dan email yang dihasilkannya memiliki defek pada mtriks dan suatu struktur yang mengalami hipomineralisasi yang ireguler. (Gbr. 26.3) Noda Fluorosis Dimanifestasikan sebagai : Daerah berwarna abu-abu atau putih opak pada gigi Diskolorasi kuning sampai coklat pada permukaan halus email (Gbr. 26.4) Perubahan sedang dan parah terlihat sebagai cekungan/pitting dan diskolorasi coklat pada permukaan (Gbr. 26.5) Penampilan seperti karat yang parah dengan diskolorasi coklat gelap dan hilangnya sebagian besar email.
Gambar 26.2A s/d D. Amelogenesis imperfekta. (A) email normal; (b) email hipokalsifikasi; (C) email hipoplastik, berbintik; (D) email hipomaturasi. Gambar 26.3. Gambaran klinis fluorisis pada gigi dalam bentuk diskolorasi kecoklatan dengan hipomineralisasi Gabmar 26.4. Gigi fluorosis menunjukkan diskolorasi kuning sampai coklat Gambar 26.5. Gigi fluorosis menunjukkan pitting dan diskolorasi kecoklatan Gambar 26.6A s/d C. (A) Amelogenesis Imperfekta (hipoplastik, berbintik-bintik); (B) Acquired enamel hypoplasia; (C) Amelogenesis Imperfekta (snowcapped) Hipoplasia email dan hipokalsifikasi karena penyebab lain (Gbr. 26.6A s/d C): Defisiensi vitamin D menimbulkan karakteristik white patch hypoplasia pada gigi Defisiensi vitamin C dan vitamin A dalam periode pembentukan gigi mengakibatkan penampilan berbintikbintik pada gigi Sakit masa kanak-kanak dalam masa odontogenesis seperti demam eksantematosa, malnutrisi, gangguan metabolisme, dll., juga memengaruhi gigi.
Dentinogenesis Imperfekta: merupakan gangguan perkembangan autosomal dominan pada dentin yang terjadi selama atau bersamaan dengan amelogenesis imperfekta (Gbr. 26.7A s/d C). Warna gigi pada dentinogenesis imperfekta (DI) beragam dari mulai abu-abu ke coklat keunguan sampai coklat kekuning-kuningaan dengan karakteristik translusen atau opalescent hue yang biasa rona opalesen. Tetrasiklin dan minosiklin: DIskolorasi yang terlihat buruk pada gigi di kedua rahang diakibatkan oleh penyerapan berlebihan dari tetrasiklin dan minosiklin selama masa pertumbuhan gigi. Khelasi molekul tetrasiklin dengan kalsium dalam kristal hidroksiapatit membentuk tetrasiklin ortofosfat yang menyebabkan diskolorasi gigi (Gbr. 26.8) ----------------------------------------------------------------------------Cacat dalam pembentukan dentin: Dentinogenesis Imperfekta Porfiria eritropoietik Tetrasiklin dan minosiklin (asupan berlebih) Hiperbilirubinemia ----------------------------------------------------------------------------------------Gambar 26.7A s/d C. (A) Gigi normal; (B) Dentinogenesis imperfekta; (C) Displasia dentin Gambar 26.8. Foto yang memperlihatkan pewarnaan karena tetrasiklin Gambar 26.9. Diskolorasi gigi 11 karena nekrosis pulpa Gambar 26.10. Berkurangnya translusensi pada gigi 11 karena nekrosis pulpa Klasisifaksi noda tetrasiklin berdasarkan tingkat perkembangan, pembentukan band (garis?) dan warna (Jordun dan Boksman 1984) Derajat pertama (ringan) – kuning sampai abu-abu, tersebar merata pada seluruh gigi. Tidak ada banding Derajat kedua (sedang) – kuning coklat sampai abu-abu gelap, terjadi sedikit banding kalau ada. Derajat ketiga (noda berat) – abu abu atau hitam kebiru-biruan dan disertai banding sepanjang gigi. Derajat keempat – Noda yang sangat gelap hingga bleaching tidak efektif sama sekali. Keparahan pigmentasi dengan tetrasiklin bergantung pada tiga faktor: 1. Waktu dan durasi pemberian 2. TIpe tetrasikline yang diberikan 3. Dosis. Penyebab Pasca Erupsi Perubahan pulpa: nekrosis pulpa biasanya disebabkan oleh bakteri, iritasi mekanis, dan iritasi kimiawi ke pulpa. Produk disintegrasinya kemudian memasuki tubulus dentin dan menyebabkan diskolorasi (Gbr. 26.9 dan 26.10) Trauma: Cedera tidak disengaja pada gigi dapat menyebabkan perubahan degeneratif pada pulpa dan email yang dapat mengubah warna gigi (Gbr. 26.11). Pendarahan pulpa menyebabkan diskolorasi keabu-abuan dan penampilan nonvital. Cedera dapat menyebabkan pendarahan yang selanjutnya menyebabkan lisis sel darah merah dan pelepasan sulfida besi yang memasuki tubulus dentin dan menyebabkan diskolorasi pada gigi sekitarnya. Hiperkalsifikasi dentin: hiperkalsifikasi dentin terjadi ketika ada kelebihan elemen yang ireguler pada rongga pulpa dan dinding saluran akar. Hal ini menyebabkan diskolorasi gigi.
Karies gigi: Umumnya, gigi mengalami diskolorasi di sekeliling area stagnasi bakteri, dan restorasi yang bocor (Gbr. 26.12) Material restorasi dan prosedur dental: Diskolorasi juga dapat disebabkan oleh penggunaan siler endodonsia dan material restorasi. Penuaan: Perubahan warna pada gigi karena proses penuaan disebabkan oleh perubahan pada permukaan dan sub-permukaan. Diskolorasi karena penuaan disebabkan oleh: Perubahan email: terjadi penipisan serta perubahan tekstur pada email Deposisi dentin: deposit dentin sekunder dan tersier dan batu pulpa dapat menyebaban perubahan warna gigi (Gbr. 26.13 dan 26.14) Perubahan fungsional dan parafungsional: Keausan gigi dapat menyebabkan tampilan gigi yang lebih gelap disebabkan hilangnya permukaan gigi dan terpajannya dentin yang lebih kuning dan rentan terhadap perubahan warna akibat absorbsi cairan mulut dan deposisi dentin reparatif (Gbr. 26.14) Gambar 26.11. Diskolorasi gigi 21 karena cedera traumatik diikuti oleh nekrosis pulpa Gambar 26.12. Diskolorasi karena karies Gambar 26.13. Diskolorasi kekuning-kuningan karena deposisi dentins sekunder dan dentin tersier Gambar 26.14. Diskolorasi gigi karena gigi aus dan penuaan
Noda (Pewarnaan) Ekstrinsik Noda Diperoleh Setiap Hari Plak: Pelikel dan plak pada permukaan gigi memberikan tampilan warna kekuningan pada gigi. Makanan & minuman: Konsumi teh, kopi, anggur merah, kari, dan kola berlebihan menyebabkan diskolorasi. Tembakau memberikan tampilan coklat sampai hitam pada gigi. Rendahnya kebersihan gigi tampak sebagai : Noda hijau Noda coklat Noda oranye Kalkulus Swimmer: Ini adalah noda kuning sampai coklat gelap yang terlihat di permukaan fasial dan lingual gigi anterior. Ini timbul akibat terpajan terlalu lama pada air kolam renang. Pendarahan gingiva. Kimiawi Noda klorheksidin: Noda yang timbul akibat penggunaan khlorhksidin yakni tampak coklat kekuningan sampai kecoklatan. Noda metalik: ini disebabkan oleh logam dan garam-garam logam yang masuk ke rongga mulut lewat debu yang mengandung logam yang dihirup oleh pekerja industri atau obat yang diberikan secara oral. Noda akibat logam yang berbeda Debu tembaga – noda hijau Debu besi – noda coklat Merkuri – noda hitam kehijauan Nikel – noda hijau Perak – noda hitam
BLEACHING Bleaching adalah prosedur mencerahkan warna gigi melalui aplikasi bahan kimia untuk mengoksidasi pigmentasi organik dalam gigi. Tujuan bleaching adalah mengembalikan warna normal gigi dengan dekolorasi warna menggunakan bahan oksidasi kuat, dikenal sebagai agen bleaching. Mekanisme Mekanisme bleaching utamanya terkait dengan melakukan degradasi molekul organik kompleks dengan berat molekul tinggi yang memantulkan panjang gelombang cahaya spesifik bertanggung jawab atas noda warna (Gbr. 26.15). Produk hasil degradasinya adalah molekul yang lebih ringan dan tidak terlalu kompleks yang memantulkan lebih sedikit cahaya, sehingga mengurangi atau menghilangkan diskolorasi. Kontraindikasi Seleksi Kasus yang Buruk Pasien yang memiliki masalah emosional atau psikologis tidak tepat untuk di-bleaching. Hipersensitivitas Dentin Gigi hipersensitif harus mendapatkan perlindungan ekstra sebelum melakukan bleaching.
Gigi dengan Restorasi Luas Gigi-gigi ini tidak tepat untuk di-bleaching karena: Tidak memiliki cukup email untuk merespons bleaching secara semestinya. Warna gigi yang direstorasi dengan restorasi sewarna gigi yang luas merupakan kandidat yang tidak baik karena restorasi komposit tidak dapat menjadi lebih cerah, Warna noda malah menjadi lebih jelas setelah bleaching. Gambar 26.15. Gambaran skematik mekanisme bleaching.
Gigi dengan Tanda Hipoplasia dan Retakan Aplikasi bahan bleaching meningkatkan kontras antara bintik opak putih dan struktur gigi normal. Pada kasus ini, bleaching dapat dilakukan bersama dengan:
Mikroabrasi Ameloplasti selektif Composite resin bonding.
Restorasi yang Bocor dan Cacat Restorasi yang bocor dan cacat tidak bukan kandidat yang baik untuk bleaching. Diskolorasi dari garam logam, khususnya amalgam perak: Tubulus dentin dari gigi menjadi jenuh dengan aloi dan tidak ada proses bleaching dengan produk yang ada sekarang yang secara signifikan akan memperbaiki warna gigi.
Obturasi cacat: Jika saluran akar tidak diobturasi dengan baik, harus dilakukan obturasi ulang dahulu sebelum bleaching dilakukan
AGEN BLEACHING Berbagai bahan bleaching tersedia secara komersil. Komponen bahan bleaching ini antara lain : Hidrogen Peroksida Digunakan dengan konsentrasi antara 5 s/d 35% H₂O₂ memiliki berat molekul rendah sehingga dapat menembus dentin dan melepas oksigen. Cairan bening, tidak berwarna, tidak berbau yang disimpan dalam botol tidak tembus cahaya. Harus disimpan di tempat gelap dan dingin (kulkas). Bersifat tidak stabil dan harus dijauhkan dari panas. Jika disimpan dengan tepat, umur simpannya antara 3 s/d 4 bulan walaupun dengan cepat membusuk jika terkena debris organik dan udara terbuka. Harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah kontak langsung dengan membran mukosa. Dapat digunakan tunggal atau dikombinasikan dengan natrium perborat. Natrium Perborat Berupa bubuk putih dalam bentuk granula. Terbagi tiga macam: natrium perborat monohidrat, trihidrat, dan tetrahidrat. Ketiga tipe memiliki beragam konten oksigen. Ketika dicampur dengan Superroxol, bahan ini terurai menjadi natrium metaborat, air, dan oksigen. Karbamid peroksida Juga dikenal dengan nama urea hidrogen peroksida. Digunakan dalam konsentrat antara 3 s/d 45% Terpecah menjadi urea, amonia, karbon dioksida, dan hidrogen peroksida (Diagram Alur. 26.1) Karbopol (polimer asam poliakrilat) digunakan sebagai bahan pengental yang dapat memperlama pelepasan peroksida aktif. Untuk preparat gel, ditambahkan gliserin, propilen glikol, natrium stanat, asam sitrat, dan bahan penghaarum. Teknik Bleaching Untuk gigi vital Teknik bleaching di rumah/night guard vital bleaching Bleaching di tempat praktik (in-office) Termokatalitik Nontermokatalitik Mirobrasion. Untuk gigi nonvital Bleaching di tempat praktik termokatalitik Walking bleach/bleaching intrakorona Bleaching luar/dalam Bleaching ruang tertutup/bleaching extrakorona Bleaching dengan bantuan sinar Laser Diagram Alur 26.1. Mekanisme aksi karbamide peroksid
Karbamid peroksida uea Oksigen+air+ radikal bebas
Hidrogen peroksida (H2O2)
CO2
Amonia
Asam karbonat dalam saliva
TEKNIK BLEACHING DI RUMAH Teknik bleaching di rumah juga disebut night guard bleaching. Indikasi Noda menyeluruh ringan Diskolorasi terkait usia (ketuaan) Noda tetrasiklin ringan Fluorosis ringan Noda suprfisial Noda karena merokok tembakau Perubahan warna karena trauma pulpa atau nekrosis Kontraindikasi Gigi dengan email tidak mencukupi untuk bleaching Gigi dengan retakan di permukaan dan di dalam serta ada garis retak Gigi dengan restorasi cacat atau tidak sempurna Diskolorasi pada pasien dewasa dengan rongga pulpa besar Fluorosis parah dan hipoplasia berbintik Pasien yang kurang patuh Pasien hamil & menyusui Gigi dengan restorasi anterior besar Noda tetrasiklin berat Gigi patah atau malaligned Gigi yang menampakkan sensitivitas ekstrim terhadap panas, dingin, atau manis Gigi dengan bercak putih opak Pasien ditengarai atau positif menderita bulimia nervosa Larutan yang Biasa Digunakan pada Night Guard Bleaching Karbamid peroksida 10% dengan atau tanpa carbopol Karbamid peroksida 15% Hidrogen peroksida (1-10%) Faktor yang Memengaruhi Prognosis Riwayat atau adanya gigi sensitif Warna sangat hitam pada sepertiga gingiva gigi yang terlihat saat tersenyum. Bercak putih yang luas Gigi translusen Resesi gingiva parah dan permukaan akar yang terbuka
Langkah-langkah Pembuatan Sendok Cetak Bleaching Perorangan Ambil cetakan rahang dan buat model studi Rapihkan model Buat resin dan Aplikasikan media separasi Pilih material lembaran untuk sendok cetak Sifat bahan yang digunakan untuk pembuatan sendok cetak bleaching perorangan adalah plastik fleksibel. Material sendok yang paling umum digunakan adalah etil vinil asetat Lakukan pengecoran plastik dalam mesin vakum pembuat sendok Bentuk dan poles sendok cetak Periksa sendok untuk kecocokan ukuran, retensi, dan over extension Peragakan jumah bahan bleaching yang akan digunakan. Ketebalan Sendok Cetak Ketebalan standar sendok adalah 0.035 inci (Gbr. 26.16) Sendok yang lebih tebal, yaitu 0.05 inci digunakan pada pasien dengan kebiasaan jelek Sendok yang lebih tipis, yaitu 0.02 inci digunakan pada pasien yang mudah tersedak. Regimen/Pengaturan Perawatan Pasien diinstruksikan menggosok gigi sebelum memasang sendok Pasien diminta menaruh bahan bleaching secukupnya pada sendok sehingga menutupi permukaan fasial gigi. Setelah meletakkan sendok di mulut, material yang berlebih dibersihkan dengan hati-hati (Gbr.26.16A s/d C) Menggunakan sendok pada siang hari memungkinkan penambahan gel setelah 1 sampai 2 jam untuk mencapai konsentrasi maksimum. Penggunaan semalaman menyebabkan material tidak mudah berkurang karena aliran saliva pada malam hari berkurang. Sewaktu mengeluarkan sendok, pasien diminta memindahkan sendok cetak dari bagian molar kedua dengan gerakan mengupas untuk menghindari luka pada jaringan lunak. Pasien diminta membilas bahan bleaching dari tray sampai bersih. Durasi perawatan bergantung pada tingkat diskolorasi awal, durasi bleaching, kepatuhan pasien, dan waktu bleaching Pasien diminta kembali kontrol periodik untuk menilai proses bleaching. Gambar 26.16. Foto menunjukkan sendok cetak perorangan bleaching Gambar 26.17A s/d C. Bleaching dengan night guard: (A) Foto sebelum tindakan; (B) Bleahing dengan night guard; (C) Foto setelah tindakan (Courtesy: Jaidev Dhillon) Pemeliharaan Bleaching ulang dapat dilakukan setiap 3 sampai 4 tahun jika diperlukan dengan durasi 1 minggu. Efek Samping Iritasi gingiva - gusi sakit setelah beberapa hari menggunakan sendok Iritasi jaringan lunak – disebabkan pemakaian sendok terlalu lama atau menggunakan terlalu banya kagen bleaching di sendok Perubahan sensasi pengecapan – Rasa logam segera setelah peneluaran sendok Sensitivitas gigi – efek samping paling umum.
Keuntungan Metode sederhana untuk pasien Mudah dimonitor oleh dokter gigi Waktu di klinik lebih sedikit dan lebih murah Pasien dapat menyesuaikan sendiri waktu bleaching Kekurangan Kepatuhan pasien hal yang mutlak Perubahan warna bergantung seringnya penggunaan sendok cetak Kemungkinan terjadi penyalah gunaan karena penggunaan bahan bleach yang berlebihan atau terlalu lama per hari BLEACHING DI KLINIK Bleaching Termokatalitik Gigi Vital Indikasi Noda superfisial (Gbr. 26.18A dan B) Noda ringan sampai moderat (Gbr. 26.18C dan D) Kontraindikasi Noda tetrasiklin Restorasi yang luas Diskolorasi berat Karies yang luas Pasien sensitif terhadap bahan bleaching Peralatan yang Dibutuhkan Bahan bleaching kuat Pelindung jaringan Sumber aktivasi/energi Pakaian pelindung dan pelindung mata Pengatur waktu mekanis Sumber Cahaya Lampu bleaching konvensional Lampu halogen tungsten Lampu arc plasma xenon Laser CO₂ dan Argon Sinar laser diode Gambar 26.18A s/d D. (A) Foto menunjukkan noda superfisial pada anterior maksila; (B) Foto pasca tindakan setelah bleaching termokatalitik; (C) Gigi 11,21 menunjukkan diskolorasi; (D) Foto pasca tindakan setelah bleaching termokatalitik pada gigi 11 dan 21. Lampu bleaching konvensional Menggunakan panas dan cahaya untuk mengaktifkan bahan bleaching
Panas ditingkatkan selama bleaching Menyebabkan dehidrasi gigi Kurang nyaman bagi pasien Bereaksi lebih lambat Lampu curing tungsten halogen Menggunakan panas dan cahaya untuk mengaktifkan bahan bleaching. Aplikasi cahaya 40 s/d 60 detik per aplikasi per gigi Memakan waktu Lampu arc plasma xenon Cahaya berintensitas tinggi, sehingga lebih banyak panas dibebaskan saat bleaching Aplikasi membutuhkan 3 detik per gigi Bleaching lebih cepat Kerjanya termal dan menstimulasi katalis dalam bahan kimia Potensi trauma termal pada pulpa dan jaringan lunak sekitarnya lebih besar. Laser Argon dan CO₂ Cahaya laser murni menstimulasi katalis dalam bahan kimia, sehingga tidak ada efek termal Membutuhkan 10 detik per aplikasi per gigi Lampu laser diode Lampu laser murni yang dhasilkan dari benda padat Sangat cepat Membutuhkan 3 sampai 5 detik untuk mengaktifkan bahan bleaching Tidak menghasilkan panas selama bleaching Prosedur Aplkasikan pumis pada gigi untuk menghilangkan kotoran di permukaan gigi. Isolasi gigi dengan isolator karet dan lindungi jaringan gingiva dengan orabase atau vaselin. Lindungi mata pasien dengan kacamata Basahi kapas atau kasa dengan larutan bleaching (H₂O₂ 30-35%) dan tempatkan di gigi. Bergantung pada sumber cahaya, sinari gigi (Gbr. 26.19). Temperatur alat harus dipertahankan antara 52 sd 60⁰C (125-140⁰F). Ganti larutan setiap antara 4 dan 5 menit. Waktu perawatan tidak boleh melebih 30 menit. Bersihkan larutan dengan kasa basah Bersihkan larutan dan irigasi gigi secara menyeluruh dengan air hangat Poles gigi dan oleskan gel natrium fluorida netral IInstruksikan pasien untuk kumur-kumur fluor setiap hari Janji temu kedua dan ketiga dijadwalkan setelah 3 sampai 6 minggu untuk memberikan waktu pulpa menyesuaikan diri. Gambar 26.19. Bleaching teknik termokatalitik untuk gigi vital Sumber cahaya
Agen bleaching
Kelebihan Sesuai pilihan pasien Lebih sedikit waktu dibutuhkan daripada home bleaching Motivasi pasien Jaringan lunak terlindungi Kekurangan Waktu kerja lebih lama Lebih mahal Kemunduran warna lebih cepat dan tidak dapat ditebak Janji temu Lebih sering dan lebih lama saat Dehidrasi gigi Pertimbangan keselamatan yang serius Tidak terlalu banyak riset yang mendukung Isolator karet kurang nyaman untuk pasien Bleaching Nontermokatalitik Pada teknik ini, sumber panas tidak digunakan Larutan yang sering digunakan untuk bleaching Nama
Komposisi
Superoxol Larutan McInnes
5 bag H₂O₂: 1 bag ether 5 bag HCL (36%) Etsa email 1 bagian 0.2% ether Bersihkan permukaan gigi 5 bagian 30% H₂O₂ Bleaching email
Modifikasi larutan McInnes Pada larutan ini ditambahkan natrium hidroksida. Karena bersifat alkalin tinggi, kalsium di gigi lebih lambat melarut - H₂O₂ (30%) - NaOH (20%) Campur dalam takaran yang sama, yaitu (1:1) dengan ether (0.2%) Gambar 26.20 A s/d D. Langkah in-office bleaching: (A) Foto klinis sebelum tindakan; (B) aplikasi isolator karet sebelum tindakan; (C) Aplikasi bahan bleaching; (D) Foto sesudah tindakan, setelah bleaching (Courtesy: Jaidv Dhillon) Langkah-langkah Isolasi gigi menggunakan isolator karet
Aplikasikan agen bleaching pada gigi selama 5 menit Cuci gigi dengan air hangat dan aplikasikan ulang agen bleaching hingga memperoleh warna yang diinginkan Cuci gigi dan poles Mikroabrasi Mikroabrasi adalah prosedur, yang dalam prosedur ini lapisan mikroskopik email dierosi serentak dan diabrasi dengan larutan khusus (biasanya mengandung asam hidroklorik 18%) sehingga mencapai permukaan email yang utuh Indikasi Perkembangan noda intrinsik dan diskolorasi terbatas hanya pada email superfisial. Diskolorasi email adalah sebagai hasil hipomineralisasi atau hipermineralisasi (Gbr. 26.21A dan B) Lesi dekalsifikasi dari stasis dari plak dan band kawat ortodonsia Area fluorosis email Noda superfisial multiwarna dan tekstur permukaan yang ireguler. Kontraindikasi Noda yang muncul terkait usia Lesi hipoplasia email dalam Area email dalam dan noda dentin Amelogenesis imperfekta dan dentinogenesis imperfekta Noda tetrasiklin Lesi karies pada regio yang mengalami dekalsifikasi Protokol Evaluasi gigi secara klinis Bersihkan gigi dengan rubber cup dan pasta profilaksis Aplikasikan vaselin pada mukosa dan isolasi dengan isolator karet Aplikasikan senyawa mikroabrasi pada area dalam interval 60 detik dengan pembilasan yang cermat Ulangi prosedur jika perlu. Periksa gigi ketika basah Bilas gigi selama 30 detik dan keringkan Aplikasikan fluor topikal pada gigi selama 4 menit Evaluasi kembali warna gigi. Terkadang dibutuhkan lebih dari 1 kali kunjungan. Keuntungan Tingkat ketidaknyamanan bagi pasien rendah Lebih cepat dan mudah dilakukan oleh operator Sangat berguna menyingkirkan noda superfisial Permukaan gigi yang dirawat berkilau dan mulus Kelemahan Tidak efektif untuk noda yang lebih dalam Menggerus lapisan email Pada beberapa kasus dilaporkan terjadinya diskolorasi gigi menjadi kuning setelah perawatan. Gambar 26.21 A dan B. (A). Foto pra tindakan yang memperlihatkan diskolorasi pada 11, 21; (B) Fofoi pasca tindakan setelah mikroabrasi.
BLEACHING GIGI NONVITAL Teknik Thermokatalitik untuk Bleaching Gigi Nonvital Isolasi gigi yang akan dibleach dengan isolator karet Tempatkan bahan bleaching (Superoxol dan natrium perborat terpisah atau dikombinasikan) pada ruang pulpai. Panaskan larutan bleaching menggunakan stik bleachimg/sinar curing Ulangi prosedur sampai warna yang diinginkan dicapai Bilas gigi dengan air dan tutup ruang pulpa dengan kapas kering dan restorasi sementara. Panggil kembali pasien setelah 1 sampai 3 minggu Lakukan restorasi permanen dengan resin komposit yang sesuai. Bleaching Intrakorona/ Walking Bleach untuk Gigi Nonvital Untuk menghilangkan diskolorasi, teknik ini menggunakan bahan kimia yang diletakkan di bagian korona gigi yang telah dirawat endodonsia. Indikasi Diskolorasi yang berasal dari kamar pulpa (Gbr. 26.22 dan 26.23) Noda tetrasiklin sedang sampai berat Diskolorasi dentin Diskolorasi yang tidak dapat ditangani dengan bleaching ekstrakorona. Kontraindikasi Diskolorasi email superfisial Pembentukan email cacat Adanya karies Prognosis gigi yang tidak dapat diprediksi Langkah-langkah Buat radiograf untuk menilai kualitas obturasi. Jika tidak memuaskan, lakukan perawatan ulang. Evaluasi kualitas dan warna restorasi bila ada. Jika terlihat bahwa restorasi cacat, ganti. Evaluasi warna gigi dengan shade guide. Isolasi gigi dengan isolator karet. Buat akses kavitas, keluarkan gutaperca di daerah korona, hingga dentin terlihat dan perbaiki kavitas (gbr. 26.24) Buat barier mekanis setebal 2 mm, lebih disarankan memakai semen ionomer kaca, Zn. fosfat, IRM, semen polikarboksilat atau MTA di atas bahan pengisi saluran akar (Gbr. 26.25). Tinggi koronal dari barier harus dapat melindungi tubulus dentin dan sesuai dengan perlekatan epitel eksterna. Sekarang, campurkan natrium perborat dengan cairan yang sesuai (anastetik lokal, salin atau air) dan tempatkan adonan ini pada rongga pulpa (Gbr. 26.26). Untuk noda yang berat buatlah pasta dengan menambahkan hidrogen peroksida 3%. Setelah membuang kelebihan pasta bleaching, letakkan restorasi sementara di atasnya. Beri tekanan dengan jari bersarung tangan karet pada gigi sampai adonan mengeras karena bahan pengisi bisa lepas akibat pelepasan oksigen. Panggil kembali pasien setelah 1 sampai 2 minggu, ulangi perawatan sampai warna yang diinginkan diperoleh. Restorasi kavitas akses setelah dua minggu dengan komposit.
Gambar 26.22A dan B. (A) Foto pra tindakan yang menunjukkan diskolorasi gigi 11; (B) Foto pasca tindakan yang menunjukkan gigi 11 setelah walking bleach Gambar 26.23A dan B. (A) Foto pra tindakan yang menunjukkan diskolorasi gigi 41; (B) foto pasca tindakan setelah walking bleach pada gigi 41 ( Courtesy: Manoj Hans) Gambar 26.24. Pembuangan gutaperca korona menggunakan instrumen putar Gambar. 26.25 Penempatan barier pelindung di atas gutaperca. Gutaperca
barier pelindung
Komplikasi Bleaching Intrakorona Resorpsi akar eksterna Chemical burn jika menggunakan H₂O₂ 30 s/d 25% sehingga gingiva harus diproteksi menggunakan vaselin atau mentega kelapa. Berkurangnya kekuatan ikatan komposit karena setelah prosedur bleaching terdapat residu oksigen. Natrium askorbat adalah bentuk dapar dari vitamin C yang terdiri atas 90% asam askorbat terikat pada 10% natrium. Natrium askorbat merupakan antioksidan yang digunakan untuk mengeluarkan residu oksigen setelah bleaching
Tindakan Pencegahan agar Bleaching Nonvital Llebih Aman Isolasi gigi secara efektif Lindungi mukosa mulut Periksa apakah obturasi endodonsia sudah tepat Gunakan barier pelindung Hindari etsa asam Hindari oksidator kuat Hindari panas Panggil kembali secara berkala Gambar 26.26. Penempatan campuran bleaching ke dalam rongga pulpa dan penutupan kavitas menggunakan restorasi temporer. Gutaperca
Barier pelindung
Agen bleaching
Teknik Bleaching Dalam/Luar Sinonim Bleaching interna/eksterna, modifikasi walking bleach. Teknik ini melibatkan teknik bleaching intrakorona disertai teknik bleaching di rumah yang ditujukan agar program bleaching lebih efektif. Kombinasi perawatan bleaching ini berguna untuk mengatasi noda yang sulit diatasi, untuk problem spesifik seperti gigi vital/nonvital tunggal yang menghitam dan untuk menghilangkan noda dengan penyebab berbeda pada gigi yang sama.
Prosedur Cek obturasi dengan membuat radiograf Isolasi gigi dan buat kavitas akses dengan mengeluarkan gutaperca hingga 2 sd 3 mm di bawah pertemuan semento-email Buat barier mekanis, bersihkan kavitas akses dan letakkan kapas butir di ruang pulpa guna menghindari penumpukan makanan. Evaluasi warna gigi Periksa ketepatan sendok bleaching dan anjurkan pasien untuk menyingkirkan pelet kapas sebelum bleaching dilakukan Instruksikan pasien untuk melakukan bleaching di rumah. Semprit bleaching dapat langsung diletakkan di atas ruang pulpa sebelum memasang sendok bleaching atau, bahan bleaching tambahan dapat dimasukkan dalam sendok yang sesuai untuk gigi yang ruang pulpanya sudah terbuka (Gbr. 26.27) Setelah bleaching selesai, gigi diirigasi dengan air, dibersihkan dan seperti biasa, kapas butir diletakkan pada bagian yang kosong. Penilaian ulang warna gigi dilakukan setelah 4 s/d 7 hari. Ketika warna yang diinginkan tercapai, tutup kavitas akses, mula-mula dengan restorasi temporer, akhirnya dengan restorasi komposit setelah paling cepat dua minggu. Gambar 26.27. Teknik dalam/luar di dalam sendok cetak ini menutupi ruang pulpa dan di dalam kavitas akses diletakkan pelet kapas. Gutaperca
Barier Kapas Gel bleaching Sendok bleachng yang pas
Keuntungan Lebih banyak area permukaan yang dapat dipenetrasi oleh agen bleaching Waktu perawatan hanya dalam hitungan hari, bukannya minggu Menurunkan insidens resorpsi servikal Menggunakan konsentrasi karbamid peroksida yang lebih rendah. Kekurangan Pasien tidak patuh Overbleaching karena aplikasi yang berlebihan Kemungkinan resorpsi cervikal berkurang namun masih ada.
Bleaching Ekstrakorona (Closed Chsmber Bleaching) Pada teknik ini, agen bleaching diaplikasikan pada gigi menggunakan sendok bleaching, bukannya menyingkirkan restorasi yang sudah ada. Indikasi Pada kasus saluran akar yang terkalsifikasi total pada gigi yang mengalami trauma. Sebagai upaya menjaga hasil perawatan awal bleaching intrakorona beberapa tahun sebelumnya . Perawatan untuk orang dewasa dengan maturasi gingiva belum sempurna Gigi tunggal nonvital berwarna hitam yang gigi-gigi sekelilingnya cuku terang, atau yang gigi vital lainnya juga harus di-bleaching.
Teknik Bleaching Dibantu dengan Laser Teknik ini memperoleh proses power bleaching dengan bantuan sumber energi yang efisien dengan efek samping minimum. Gel pemutih laser mengandung kristal yang diabsorbsi secara termal, uap silika, dan H₂O₂ 35%. Di sini, gel diaplikasikan dan diaktifkan oleh sumber cahaya yang selanjutnya akan mengaktifkan kristal yang terdapat dalam gel, memungkinkan terjadinya disosiasi oksigen sehingga penetrasinya ke dalam matriks email menjadi lebih baik. LASER yang telah disetujui oleh FDA untuk bleaching gigi: Laser argon Laser CO₂ Laser diode GaA1As Laser Argon Memancarkan panjang gelombang 490 nm pada bagian sinar tampak (visible) dari spektrum sinar. Mengaktifkan gel bleaching dan membuat permukaan gigi yang gelap menjadi lebih terang. Efek termal pada pulpa lebih kecil dibandingkan dengn lampu panas lainnya. Laser CO₂ Memancarkan panjang gelombang 10,600 nm. Digunakan untuk meningkatkan efek pemutihan yang diberikan oleh laser argon. Penetrasinya lebih dalam daripada laser agon karena itu efek pemutihannya lebih efektif. Efek merusak pada pulpa lebih besar dibanding laser argon. Laser Dioda GaAIAs (Gallium-Aluminium-Arsenik) Memancarkan panjang gelombang 980 nm.
EFEK AGEN BLEACHING PADA GIGI DAN JARINGAN PENYANGGA GIGI Hipersensitivitas Gigi Sensitivitas gigi adalah efek samping yang sering terjadi pada bleaching gigi eksterna. Insidens sensitivitas gigi yang lebih tinggi (67-78%) terlihat setelah bleaching di klinik dengan hidrogen peroksida yang dikombinasikan dengan panas. Mekanisme yang mendukung untuk bleaching gigi eksterna walaupun belum sepenuhnya terbukti, menyebutkan bahwa peroksida berpenetrasi ke email, dentin, dan pulpa. Penetrasi ini lebih hebat pada gigi yang direstorasi dibanding gigi utuh. Efek pada Email Penelitian telah menunjukkan bahwa 10% karbamid peroxida secara signifikan menurunkan kekerasan email. Namun demikian aplikasi fluor terlihat meningkatkan remineralisasi setelah bleaching. Efek pada Dentin Bleaching memperlihatkan perubahan warna yang seragam pada dentin. Efek pada Pulpa Penetrasi bahan bleaching ke dalam pulpa melalui email dan dentin menyebabkan sensitivitas gigi. Penenlitian menunjukkan bahwa larutan H₂O₂ 3% dapat menyebabkan: Pengurangan sementara pada aliran darah pulpa
Tertutupnya pembuluh darah pulpa Efek pada Sementum Penelitian terahir telah menunjukkan bahwa sementum tidak dipengaruhi oleh material yang digunakan untuk bleaching di rumah. Tetapi resorpsi servikal dan resorpsi akar eksterna terlihat pada gigi yang dilakukan bleaching intrakorona menggunakan H₂O₂ 30- 35%. Resorpsi Servikal Efek samping yang lebih serius seperti resorpsi akar eksterna dapat terjadi ketika menggunakan konsentrasi hidrogen peroksida lebih tinggi dari 30% dan dikombinasikan dengan panas. Selama proses bleaching termokatalitik, mungkin terbentuk gugus hidroksil terutama bila sebelumnya diginakan EDTA (asam etilenediaminetetraasetat) untuk membersihkan gigi. Ion hidroksil dapat menstimulasi sel di dalam ligamen periodontium servikal untuk berdiferensiasi ke dalam odontoklas, yang memulai resorpsi akar di area gigi di bawah perlekatan epitel. Resorpsi servikal biasanya tidak menimbulkan nyeri sampai saat resorpsi memajankan jaringan pulpa, sehingga memerlukan terapi endodonsia. Pemberian kalsium hidroksida intrakanal seringkali berhasil menghentikan resorpsi gigi lebih lanjut, tetetapi resorpsi akar eksterna yang berat menyebabkan gigi tersebut harus diekstraksi. Resorpsi akar moderat dapat diatasi dengan ekstrusi gigi secara orthodonsia kemudian direstorasi dengan dengan mahkota pasak, walaupun prognosisnya masih meragukan. Resorpsi servikal ringan dapat diatasi dengan akses pembedahan, kuretasi, dan penempatan restorasi. Iritasi Mukosa Hidrogen peroksida konsentrasi tinggi (30-35%) bersifat kaustik pada membran mukosa dan bisa menyebabkan terbakar dan bleaching pada gingiva. Dengan demikian, sendok bleaching harus didesain untuk mencegah terpajannya gingiva dengan menggunakan sendok yang hanya pas berkontak dengan gigi. Genotoksisitas dan Karsinogenisitas Hidrogen peroksida menunjukkan efek genotoksis karena radikal bebas yang dilepaskan dari hidrogen peroksida (radikal hidroksil, ion perhidroksil dan anion superoksida) mampu menyerang DNA. Toksisitas Efek akut hidrogen peroksida yang tertelan bergantung pada jumlah dan konsentrasi larutan yang masuk. Efeknya lebih parah, jika menggunakan konsentrasi yang lebih tinggi. Tanda dan gejala biasanya terlihat sebagai ulserasi pada mukosa bukal, esofagus dan lambung, mual, muntah, perut kembung, dan sakit tenggorokan. Karena itu, penting untuk menjauhkan semprit berisikan bahan bleaching dari jangkauan anak-anak untuk menghindari kecelakaan yang mungkin bisa terjadi. Bleaching adalah metode dekolorasi noda gigi yang aman, ekonomis, konservatif, dan efektif karena berbagai alasan. Bleaching hendaknya selalu dipertimbangkan dahulu sebelum melakukan prosedur yang lebih invasif seperti pembuatan vinir atau mahkota keramik penuh. EFEK PADA MATERIAL RESTORASI Aplikasi bleaching pada komposit menunjukkan perubahan ini: Peningkatan kekerasan permukaan. Permukaan yang kasar dan teretsa Kekuatan tensil berkurang Peningkatan kebocoran mikro. Tidak terlihat perubahan warna yang signifikan pada material komposit selain penghilangan noda ekstrinsik di sekeliling restorasi.
Efek Bahan Bleaching pada Material Lain Tidak ada efek pada restorasi emas. Perubahan mikrostruktur pada amalgam Perubahan pada matriks ionomer kaca IRM pada saat terpajan pada H₂O₂ menjadi retak dan bengkak Perubahan warna pada mahota sementara yang terbuat dari metil metakrilat dan berubah menjadi oranye.
PERTANYAAN 1.Faktor-faktor etiologi apa yang menyebabkan terjadinya diskolorasi gigi? 2.Definisikan bleaching. Jelaskan mekanisme bleaching dan klasifikasikan prosedur-prosedur bleaching yang ada. 3.Bagaimana Anda melakukan bleaching pada gigi insisif sentral nonvital? 4.Diskusikan kelebihan dan kekurangan bleaching. Bagaimana Anda melakukan bleaching pada insisif sentral nonvital? 5.Sebutkan penyebab diskolorasi gigi. Metode apa yang digunakan untuk memperoleh warna normal gigi? Uraikan metode bleaching gigi vital 6.Tuliskan catatan pendek untuk: a. Kontraindikasi bleaching b. Night guard vital bleaching technique c. Walking bleach d. In-office bleach e. Efek bleaching pada gigi. BIBLIOGRAFI 1.Goldstein RE. Bleaching teeth: new materials, new role. JADA 1987.PP43.52/ 2.Haywood VB. Historical development of witheners: clinical safety and efficacy. Dental update, 1997. 3.Haywood VB, Heymann HO. Night guard vital bleaching: How safe is it? Quintessence Int. 1991;22:515-23. 4.Laser assisted bleaching: An update. JADA.. 1998;129:1484-7. 5.Leonard Settembrim, et al. A technique for bleaching non-vital teeth. JADA. 1997.pp1284-5. 6.Nathanson D. Vial tooth bleaching: sensitivity and pulp considerations. J Am Dent Assoc. 1997;1281:41-4. 7.Watts A, Addy M. Tooth discoloration and staining: a literature review. Br Dent J. 2001;190:309-16.
Bab 27 PERAWATAN GIGI DENGAN INTERVENSI MIUMNIM Ragangan Bab Pendahuluan Definisi Konsep menurut Tyas et al Diagnosis Dini Klasifikasi Karies Berdasar Lokasi dan Ukuran Lesi Penilaian Risiko Karies Mengurangi Risiko Demineralisasi Lebih Lanjut dan Lesi Aktif yang Terhenti
Remineralisasi Lesi Dini dan Reduksi Bakteri Kariogenik Intervensi Minimal pada Lesi yang sudah Berupa Kavitas Perbaikan dan Bukan Mengganti Restorasi Kontrol Penyakit Kesimpulan
PENDAHULUAN Pendekatan “extension for prevention” dalam manajemen penyakit gigi, dengan desain preparasi gigi GV Blak telah merupakan basis kedokteran gigi abad ke-20. Hingga pertengahan abad ke-19, etiologi karies dental yang pasti belum diketahui. Preparasi gigi didesain tanpa spesifikasi. Material yang digunakan pada saat itu memiliki sedikit standardisasi yang mengakibatkan tampilannya tidak baik. Black menyarankan penempatan marjin preparasi di daerah yang “mudah bersih sendiri” (“self-cleansable areas”). Hal ini melahirkan istilah “perluasan untuk pencegahan” (“extension for prevention”) yang bisa diringkas sebagai “pembuangan marjin email dengan memotong dari satu titik berpeluang lebih tinggi ke titik berpeluang lebih rendah untuk terjadinya karies sekunder”. Tetapi pendekatan restoratif tradisional ini tidak membantu dalam manajemen restorasi yang kompleks seperti erosi, abrasi, dimeneralisasi, karies rampan, akar yang sehat dan yang rusak, karies rekuren, dll. Kemajuan besar yang terkait dengan adhesivitas telah memiliki dampak terbesar pada konsep intervensi minimum. Tahun 1955, Buonocore memperkenalkan pengetsaan pada permukaan email untuk membuatnya retentif terhadap restorasi. Pada tahun 1962, Bowen memperkenalkan Bis-GMA. Dua perkembangan ini mendorong terciptanya pengkonservasian gigi atau perawatan gigi dengan invasi bedah minimal. DEFINISI Perawatan gigi dengan intervensi minimum adalah merupakan suatu filosofi perawatan profesional yang menangani deteksi paling dini yang pertama terjadi dan merawat penyakit sejak dini dalam level mikro, yang diikuti dengan perawatan invasif yang minimum guna memperbaiki kerusakan yang ireversibel yang disebabkan oleh penyakit tersebut. KONSEP (diajukan oleh TYAS dkk.) Tegakkan diagnosis karies sedini mungkin Klasifikasi kedalaman karies dan perkembangannya Penilaian risiko karies individual (tinggi, sedang, rendah) Reduksi bakteri kariogenik untuk menghilangkan risiko demineralisasi lebih jauh dan kavitasi dan menghentikan lesi aktif Remineralisasi lesi dini Intervensi bedah minimum pada lesi karies Memperbaiki ketimbang mengganti restorasi yang cacat Menilai hasil manajemen penyakit secara berkala
DIAGNOSIS DINI Tujuan perawatan gigi dengan intervensi minimum adalah pertama, untuk menghentikan penyakit dan kemudian memulihkan struktur dan fungsi yang hilang (Gbr. 27.1). Guna mencapai tujuan ini, diagnosis penyakit yang akurat merupakan hal yang tidak bisa ditawar-tawar lagi. Berdasarkan teori intervensi minimum, karies dimulai karena ada ketidak seimbangan antara remineralisasi dan demineralisasi di permukaan gigi dan kemudian berkembang menjadi lesi awal yang reversibel (belum membentuk kavitas) dan kemudian menjadi lesi ireversibel (terbentuk kavitas). Penting untuk dicatat bahwa aktivitas karies tidak bisa ditentukan pada satu tingkatan saja, melainkan harus dimonitor secara berkala dengan membuat radiograf dan pemeriksaan klinis. Perkembangan teknologi mutakhir seperti metode konduksi elektrik, fluoresensi laser kuantitatif, fluoresensi laser, tuned aperture computed tomography, dan tomografi koherensi optikal dapat membantu mendiagnosis lesi lebih dini. Untuk diagnosis lengkap bersama deteksi lesi karies, harus pula dinilai aktivitas karies yang mungkin malah lebih penting. Gambar 27.1. Tujuan intervensi minimum adalah pertama, mengidentifikasi penyakit kemudian, memulihkan struktur dan fungsi yang hilang. Identifikasi
Pencegahan
Perawatan dan Kontrol
Intervensi minimum
KLASIFIKASI KARIES BERDASARKAN LOKASI DAN UKURAN LESI Mengingat pentingnya lokasi dan ukuran lesi karies dalam perawatan, Mount dan rekan membuat klasifikasi karies dental yang baru dengan menggabungkan faktor lokasi dan ukuran lesi (Gbr. 27.2). Landasan sistem klasifikasi yang ditawarkan Mount dan Hume adalah bahwa klasifikasi ini hanya penting untuk membuat jalan masuk ke dalam lesi dan membuang daerah yang terinfeksi dan rusak hingga mencapai daerah yang tidak mungkin terjadi remineralisasi. Pertama, lesi diklasifikasi berdasarkan lokasinya: Lokasi (site) 1: Pit dan fisur Lokasi (site) 2: Daerah kontak antara 2 gigi Lokasi (site) 3: Daerah servikal yang bersentuhan dengan jaringan gingiva. Kedua, klasifikasi
mengidentifikasikan lesi karies berdasarkan ukurannya yang beragam:
Ukuran (size) 0: Lesi karies tanpa kavitasi; lesi ini dapat diremineralisasi. Ukuran (size) 1: Kavitas kecil, dapat disembuhkan dengan remineralisasi. Ukuran (size) 2: Kavitasi moderat tidak meluas sampai ke kuspa Ukuran (size) 3: Kavitasi yang meluas dengan sedikitnya satu kuspa yang tidak terdukung dentin dan butuh perlindungan dari beban oklusal. Ukuran (size) 4: Karies yang luas dengan setidaknya satu kuspa atau tepi insisal hilang. Gambar 27.2. Klasifikasi Mount dan Hume yang menggabungkan ukuran dan lokasi lesi karies Minimal
Moderat
Meluas Luas sekali
Size/site
Pit/Fisur
Daerah kontak
Servikal
--------------------------------------------------------------------Perbedaan antara klasifikasi karies GV Black dan G Mount Klasifikasi GV Black
Syarat spesifik untuk disain preparasi amalgam. Desain preparasi tidak membatasi perluasan karies aktif sampai berbagai jaringan gigi
Klasifikasi MI dari G Mount (1997)
Rekomendasi langsung untuk perawatan tepat berdasarkan kode klasifikasi. Mempertimbangkan lokasi dan ukuran lesi karies
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Klasifikasi ini menunjukkan perbedaan perkembangan karies di lokasi dan ukuran karies yang berbeda yang membantu menentukan perawatan lesi karies baru utamanya untuk tujuan pemantauan dan intervensi. Prosedur invasif minimum mengharuskan untuk “membiarkan groove tetap utuh walaupun di permukaan terlihat ada noda, kecuali jika terdapat karies di permukaan tersebut”. Jika groove utuh, groove dapat dilapisi/ditutup di akhir prosedur.. Untuk perawatan karies proksimal, dapat dibuat preparasi konservatif “slot” daripada memilih desain yang ditawarkan Black. GIgi yang kuspanya harus diganti, dapat direstorasi menggunakan restorasi komposit indirek atau restorasi porselen. Restorasi estetik indirek yang besar ini dapat dipreparasi dengan kerusakan struktur gigi sehat yang minim. Restorasi ini dapat dibuat baik dengan menggunakan teknik laboratorium indirek maupun dengan desain yang dibantu oleh komputer (computer-aided design) dan pembuatannya juga dibantu oleh komputer (computer-assisted manufacturing) (CAD/CAM). Filosofi dari intervensi bedah minimuml juga melibatkan prosedur estetik anterior (misalnya penutupan diastema) dan bukan dengan melakukan preparasi gigi sacara agresif untuk laminasi dengan porselen atau mahkota penuh porselen. PENILAIAN RISIKO KARIES Penilaian risiko karies masing-masing individu adalah salah satu alat penting yang membantu peklinik membuat rencana perawatan untuk masing-masing individu. Pada penilaian risiko karies ini, anak-anak/pasien dengan risiko karies gigi tinggi diidentifikasi, yang tentu saja memerlukan perawatan gigi lebih banyak dibandingkan dengan individu dengan risiko karies rendah atau moderat. Sambil menilai risiko karies masing-masing individu, peklinik seyogyanya mengidentifikasi beberapa faktor risiko yang berkontribusi pada penyakit dental. Faktor berikut umumnya ditemukan pada pasien dengan risiko karies tinggi: Status higiene mulut Higiene mulut buruk Pasta gigi nonfluor Tidak sering membersihkan gigi Perawatan ortodonsia Protesa sebagian Riwayat dental Riwayat restorasi yang banyak Frekuensi penggantian restorasi Faktor medis Pengobatan yang menyebabkan xerostomia Gastric reflux Obat yang mengandung gula Sindrom Sjogren Faktor kebiasaan
Minumsusu dari botol di malam hari Kelainan pola makan Frekuensi asupan makanan ringan Lebih banyak mengkonsumsi makanan lengket Faktor sosioekonomi Pendidikan rendah Kemiskinan Tidak ada suplemen fluor MENURUNKAN RISIKO DEMINERALISASI LEBIH LANJUT DAN MENHENTIKAN LESI AKTIF Dalam perawatan gigi dengan invasi minimum, harus digunakan bahan kimia atau medikamen lain yang dapat mengurangi laju perkembangan demineralisasi gigi. Bahan-bahan ini dapat juga membantu remineralisasi dentin yang terpajan karies (affected dentin) dan tidak membuangnya, setelah dentin terinfeksi (infected dentin) dibuang (Gbr. 27.3A s/d C). Aplikasi fluor juga ternyata mampu menghentikan lesi karies yang ada. REMINERALISASI LESI AWAL DAN MENGURANGI BAKTERI KARIOGENIK Karies gigi berkembang melalui serangkaian siklus demineralisasi dan remineralisasi bergantung pada lingkungan mikronya (Gbr. 27.4). Ketika pH lebih rendah dari 5.5, terjadilah demineralisasi. Dalam lingkungan netral hidroksiapatit dari email berada dalam keseimbangan dengan saliva yang jenuh dengan ion kalsium dan fosfat (Diagram Alur 27.1). Pada pH 5.5 atau pH di bawahnya, ion H+ yang diproduksi oleh metabolit bakteri akan bereaksi terutama dengan gugus fosfat dari kristal email, dan akan mengubah ion PO₄²¯ menjadi ion (HPO₄)²¯. Jika ion ini sudah terbentuk tidak dapat lagi membentuk kisi-kisi kristal; dan pada saat yang sama ion H+ didaparkan (buffered). Hal ini menyebabkan pelarutan email, disebut dimineralisasi, yang menandai dimulainya karies email dini. Remineralisasi didefinisikan rebagai redeposisi mineral yang hilang dari email, dan istilah ini telah digunakan sebagai sinonim untuk perbaikan email atau pengerasan kembali email. Indikasi Terapi pencegahan tambahan untuk mengurangi karies pada pasien risiko karies tinggi Untuk memperbaiki email pada kasus lesi bercak putih Mengurangi erosi dental pada pasien dengan reflux gastric atau kelainan lain. Untuk mengurangi dekalsifikasi pada pasien ortodonsia sebelum dan setelah pemutihan gigi. Desensitisasi gigi sensitif. Gambar 27.3A s/d C. Remineralisasi dentin yang terpajan karies (affected dentin) dan penghentian penjalaran karies. (A) Gigi dengan karies dalam yang jaraknya dekat dengan pulpa; (B Pembuangan dentin terinfeksi dan menyisakan dentin terpajan karies untuk remineralisasi: (C) Remineralisasi dentin terpajan karies dan restorasi protektif gigi Dentin terinfeksi (infected dentin)
Dentin terpajan karies (affected dentin) Pulpa
Lapisan dentin terinfeksi dibuang
Dentin terpajan karies
Restorasi
Remineralisasi dentin terpajan karies
Diagram Alur 27.1: Faktor yang memengaruhi demineralisasi, remineralisasi, dan perencanaan perawatan gigi. Status sosioekonomi, riwayat dental, pemeliharaan kesehatan mulut, kondisi medis, medikasi
Faktor pemodifikasi Diet
Fluor, kalsium, fosfat
Saliva
Ca2++PO42-HCO3-F-
Faktor primer Pelikel saliva Biofilm sehat Biofilm kariogenik Karakter fisikokimia dari email, dentin, sementum
Karies
Perawatan dental intervensi minimum Saliva Agen remineralisasi
Agen antimikroba
Bakteri
Disfungsi saliva
Diet sehat
Remineralisasi
Demineralisasi
Kebiasaan makan buruk
Defek gigi
Gambar. 27.4 Faktor yang memengaruhi remineralisasi dan demineraisasi gigi ---------------------------------- ----------------------------------Setiap terapi remineralisasi harus mengikuti dua prinsip dasar berikut ini: 1.Biofilm dental, faktor penting yang menentukan terbentuknya lesi karies, harus dikontrol dengan menyikat gigi. 2.Fluor harus digunakan baik untuk menghentikan lesi yang telah ada maupun untuk menghentikan perkembangan lesi baru -----------------------------------------------------------------------------------------------Kebutuhan Material Remineralisasi yang Ideal Harus dapat berdifusi ke dalam daerah sub permukaan atau melepas kalsium dan fosfat ke dalam daerah sub permukaan Harus mampu bekerja dalam situasi pH asam. Harus efektif pada pasien yang menderita xerostomia Tidak mengeluarkan kalsium berlebihan TIdak mendukung pembentukan kalkulus Meningkatkan sifat remineralisasi saliva Pada lesi yang belum menjadi kavitas, selalu harus dicoba untuk meremineralisasi, yakni dengan cara Menurunkan frekuensi asupan karbohidrat terolah (refined carbohudrate) Melakukan cara pengontrolan plak yang benar Memastikan bahwa aliran saliva mencapai level optimum
Mengedukasi pasien Mengaplikasikan klorheksidin sebagai suatu antimikroba yang bertindak sebagai faktor yang mengurangi jumlah bakteri kariogenik Mengaplikasikan fluor secara topikal.
Berbagai Macam Agen Remineralisasi Fluor Telah diketahui sejak tahun 1980-an bahwa karies yang dikontrol oleh fluor didominasi melalui efek topikalnya, bukan efek sistemiknya. Terdapat empat mekanisme bagaimana fluor meningkatkan resistensi gigi terhadap karies. Keempat mekanisme itu adalah peningkatan resistensi email, peningkatan kecepatan maturasi gigi, remineralisasi karies insipien, melawan mikro organism, dan meperbaiki morfologi gigi Email akan larut dengan menurunnya pH plak gigi karena terbentuknya asam setiap kali gula dicerna. Namun, jika terdapat fluor dalam cairan biofilm, dan pH tidak lebih rendah dari pH kritis, hidroksiapatit (HA) akan larut dan pada saat bersamaan terbentuk fluorapatit. Efek fluor yang tidak langsung ini akan mengurangi demineralisasi email ketika tingkat pH menurun, dilengkapi oleh efek alamiahnya dalam remineralisasi. Fluor menghalangi aktivitas bakteri. Dalam lingkungan asam, fluor berkombinasi dengan hidrogen untuk membentuk HF yang akan berdifusi ke dalam sel bakteri. Di dalam sel bakteri, HF terpecah dan melepas ion fluor yang mengganggu aktivitas enzim yang sangat penting dari bakteri. Apalagi, senyawa fluor bisa bertindak sebagai tempat penyimpanan (reservoir) fluor setelah gigi diberi aplikasi fluor melalui pasta gigi, varnis, atau material restorasi, yang kemudian akan dilepaskan ke dalam saliva sepanjang waktu. Hadirnya fluor meningkatkan serapan ion kalsium dan fosfat dan membuat gigi lebih resisten tehadap demineralisasi. Hal ini tampak dalam berbagai penelitian yang mengungkapkan bahwa lesi yang belum menjadi kavitas masih bersifat reversibel (dapat diperbaiki). Namun, begitu kavitasi terjadi, pembuangan jaringan karies dan kemudian melakukan restorasinya merupakan indikasi. -------------------------------- -------------------------------------Alasan mencari alternatif fluor Fluor sangat efektif di karies permukaan halus; efek ini tampaknya lebih terbatas pada karies pit dan fisur Strategi memberikan fluor yang banyak tidak bisa dilaksanakan. Hal ini dilakukan guna menghindari kemungkinan timbulnya efek yang membahayakan, misalnya fluorosis, akibat terlalu terpajan pada fluor Meskipun senyawa fluor tidak memberikan masalah bila digunakan dengan tepat, tetapi ada di bagian lain di dunia yang menyarankan pembatasan penggunaan fluor Semua keterbatasan ini mendorong peneliti untuk mencari alternatif agen remineralisasi yang tidak mengandung fluor.. -------------------------------------------------------------------------------Kaca Bioaktif – NovaMin Kaca bioaktif (Bioglass) diciptakan oleh Dr. Larry Hench di tahun 1960an. Bioglass mengandung fosfosilikat natrium kalsium. NovaMin adalah nama dagang untuk kaca bioaktif. Secara teknis, NovaMin digambarkan sebagai suatu material anorganik FSKN (fosfosilikat kalsium natrium –CSPS/calcium sodium phosphosilicate) yang amorf. Ketika berkontak dengan air, NovaMin melepas ion kalsium dan ion fosfat aktif yang menyebabkan remineralisasi. Natrium di dalam NovaMin meningkatkan pH rongga mulut yang selanjutnya akan meningkatkan remineralisasi, karena pengendapan kristal biasanya terjadi pada gigi dengan pH 7 (Diagram Alur 27.2). Recaldent (CPP-ACP)
CPP-ACP adalah akronim untuk suatu casein phosphopeptides dan ammorphous calcium phosphate yang kompleks. CPP adalah kelompok peptid yang berasal dari kasein. Kasein adalah bagian protein yang secara alamiah terkandung dalam susu, dan bertanggungjawab atas ketersediaan Ca²+ tinggi dalam susu. Dalam kondisi normal, kalsium fosfat membentuk struktur kristal pada pH netral dan dengan demikian menjadi tak larut. Namun CPP menahan kalsium dan fosfor dalam bentuk ion (keadaan amorf). Dalam kondisi ini, ion kalsium dan ion fosfat dapat memasuki email dan dengan demikian akan mendorong remineralisasi email gigi. Mekanisme antikariogenik yang dilakukan oleh CPP-ACP diduga adalah bahwa agen ini melokalisasikan ACP di plak dental, yang mendaparkan aktivitas ion kalsium ion fosfat yang bebas, dan dengan demikian membantu mempertahankan keadaan supersaturasi dengan menekan demineralisasi dan mendorong remineralisasi. CPP menghambat perlekatan bakteri oral ke lapisan hidroksiapatit yang diselaputi oleh saliva (S-HA). CPP dapat bergabung ke dalam pelikel guna pertukaran albumin sehingga menghambat perlekatan Streptococcus mutans dan Streptococcus sobrinus, yang akan menetralkan serta akan meningkatkan remineralisasi. Teknologi CPP-ACP telah dijadikan merk dagang yang namanya RECALDENTTM. Produk ini tersedia dalam bentuk permen karet (Gbr. 27.5). Akhir-akhir ini, krim berbahan dasar air dan bebas gula yang mengandung RecaldentTM telah tersedia dengan nama GC tooth mousse Diagram Alur 27.2: Mekanisme kerja NovaMin Remineralisasi gigi NovaMin melepaskan banyak sekali kalsium dan fosfat ke dalam lingkungan mulut, bersamaan dengan natrium yang meningkatkan pH mulut, mengciptakan kondisi ideal untuk remineralisasi gigi yang cepat pH tinggi bersama ion kalsium dan fosfor memulai proses remineralisasi. Pemukaan yang terdemineralisaasi diisi ulang. Reaksi NovaMin yang meningkatkan pH ke kisaran remineralisasi ideal akan melepaskan ion kalsium dan fosfat NovaMin segera bereaksi dengan saliva atau air Kalsium+natrium+fosfat+silika Gambar 27.5. GC tooth mousse untuk remineralisasi gigi
Tri-Calcium Phosphat (TCP) (Clinpro Tooth Crème) TCP adalah material hibrid baru yang dibuat dengan milling technique yang mecampurkan trikalsium fosfat beta dan natrium lauril sulfat atau asam fumarat. Campuran ini menghasilkan kalsium “yang berfungsi” dan fosfat yang “bebas”, untuk meningkatkan efisiensi remineralisasi fluor. Bila digunakan dalam formula pasta gigi, terbentuklah suatu barier protektif di sekeliling kalsium, yang memungkinkannya bekerja sama dengan ion fluor. Ketika TCP berkontak dengan saliva, barier pelindung itu pecah sehingga ion kalsium, fosfat, dan fluor bisa mencapai gigi. Fluor dan kalsium kemudian bereaksi dengan email yang telah melemah sehingga menjadi benih bagi pertumbuhan mineralisasi yang meningkat selain dilakukan oleh fluor sendiri. Teknologi ACP (Enamelon, Enamel Care)
Teknologi ACP membutuhkan sistem dua fase untuk menjaga agar komponen kalsium dan fosfor tidak saling bereaksi sebelum digunakan. Sumber kalsium dan fosfor terkini adalah garam-garam kalsium sulfat dan dikalium fosfat. Ketika kedua garam itu dircampurkan, terbentuklah ACP secara cepat yang dapat mengendap ke permukaan gigi. Endapan ACP dapat dengan mudah larut ke dalam saliva sehingga memudahkan remineralisasi gigi. Substitusi Gula – Xylitol Xylitol merupakan suatu gula alkohol yang telah terbukti memiliki efek nonkariogenik serta kariostatik. Sumbernya adalah buah-buahan, buah beri, jamur, daun selada, hardwood, dan corn on the cob. Xylitol menyebabkan: Penurunan pembentukan plak dental Netralisasi asam plak dengan menurunkan produksi asam laktat Penurunan level Streptococcus mutans Penurunan kavitas sampai dengan 80% Remineralisasi email gigi. Isomalt adalah pemanis nonkariogenik yang banyak digunakan sebagai pengganti gula. Sorbitol adalah pengganti gula lain yang digunakan sebagai pemanis buatan. Ekstrak Biji Anggur Ekstrak biji anggur (GSE) memiliki kandungan PA tinggi. Matriks kolagen yang diolah dengan PA bersifat nontoksik dan menghambat aktivitas enzimatik glukosil transferase, F-ATPase, dan amylase. Penghambatan glukosil transferas oleh PA pada akhirnya akan menghambat karies. Calcium Carbonate Carrier – SensiStat Teknologi SensiStat dikembangkan oleh Dr. Israel Kleinberg dari New York. SensiStat dibuat dari arginin bikarbonat, suatu kompleks asam amino, dan kalsium karbonat. Kompleks arginin berperan dalam menahan partikel kalsium karbonat di permukaan gigi dan membiarkan kalsium karbonat larut perlahan dan melepas kalsium yang dibutuhkan untuk remineralisasi permukaan gigi. Ozone Ozon adalah senyawa kimiawi yang terdiri dari tiga atom oksigen (O₃, oksigen triatomik). Terapi ozon juga diduga dapat menstimulasi remineralisasi karies insipien setelah terapi selama 6-8 minggu.
INTERVENSI MINIMUM LESI YANG TELAH MEMBENTUK KAVITAS Struktur gigi asli harus sebisa mungkin dipertahankan, baik dalam perawatan lesi karies kecil maupun besar. Desain preparasi gigi dan pemilihan material dental bergantung pada beban oklusal dan faktor penyebab keausan. Kini, klasifikasi desain preparasi gigi lebih mengikuti desain preparasi yang ditawarkan oleh Mount dan Hume dibandingkan dengan yang ditawarkan oleh GV Black. Dahulu, preparasi gigi dilakukan ketika karies didiagnosis dalam keadaan sudah lanjut dan bukan pada saat lesi awal yang umumnya saat ini terdeteksi. Apalagi, dahulu pilihan material restorasinya adalah amalgam, yang kini telah digantikan oleh material adhesif. Faktor lainnya adalah instrumentasi. Jika dahulu instrumen yang digunakan adalah instrumen putar kecepatan rendah dan instrumen genggam, kini instrumen yang digunakan adalah alat putar kecepatan tinggi, desain bur yang dimodifikasi, dan teknik lain yang pengambilan struktur giginya minimal. (Gbr. 27.6 dan 27.7)
Material Dental untuk Penanganan Invasi Minimum Dengan diiperkenalkannya material adhesif, material ini memainkan peranan penting dalam perawatan gigi dengan intervensi minimum. Penyebabnya adalah karena material ini tidak memerlukan bentuk retensi mekanik. Material restorasi adhesif tersebut adalah semen ionomer kaca (SIK), komposit berbasin resin, agen adhesif dentin, dan kobinasi komposit dan SIK. Semen Ionomer Kaca Semen ionomer kaca (SIK) memiliki berbagai keunggulan seperti adhesi kimiawi ke struktur gigi, estetika nya baik, dan bersifat antikariogenik (Gbr. 27.8). Keungulan lainnya adalah bersifat “rechargeable” pada saat semen sudah mengeras. Ini berarti material ini dapat menyerap fluor dari lingkungan sekitar, yang berasal dari keterpajanan pada fluor dan dari fluor pasta gigi. Kelemahan semen ionomer kaca adalah sifatnya yang technique sensitive. Akhir-akhir in diperkenalkan semen ionomer kaca modifikasi resin (SIKMR) yang lebih mudah digunakan, dipolimerisasi dengan sinar dan memiliki kualitas estetik yang lebih baik (Gbr. 27.9) Komposit Resin Material ini menunjukkan daya ikat yang efektif dengan email dan dentin. Dalam hal ini, preparasi gigi didesain untuk mempertahankan struktur gigi semaksimal-maksimalnya karena material ini beradhesi pada gigi melalui retensi mikromekanik yang diperoleh melalui pengetsaan email dan dentin serta pembentukan lapisan hibrid (Gbr. 27.10). Komposit berbasis resin flowable yang lebih baru memiliki viskositas rendah dan umumnya digunakan untuk preparasi resin preventif yang lebih kecil, serta untuk preparasi kelas V. Gambar 27.6. Preparasi gigi konservatif menggunakan intan abrasif runcing Ganbar 27.7A s/d C. (A) Karies; (B) Preparasi gigi konvensional; (C) Preparasi intervensi minimum. Gambar 27.8. Preparasi gigi konservatif dan restorasi dengan semen ionomer kaca. Gambar 27.9. SIK light cure mudah diaplikasikan dan memiliki kualitas estetika yang lebih baik. Gambar 27.10. Resin komposit
Pilihan Perawatan Invasi Minimum untuk Lesi yang Telah Menjadi Kavitas Teknik Restorasi Nir-trauma Teknik restorasi nir-trauma/TRT (atraumatic restorative treatment/ART) dimulai pada pertengahan 1980-an di Zimbabwe dan Tanzania karena adanya kebutuhan untuk perawatan dasar bagi gigi karies di komunitas dengan sumber daya terbatas. Di sini, ekskavasi karies dilakukan dengan menggunakan instrumen genggam kemudian gigi direstorasi dengan material adhesif semen ionomer kaca, (Gbr. 27.11A s/d C). Gambar 27.11 A s/d C. Teknik ART dalam restorasi gigi: (A) Lesi karies di gigi posterior; (B) Ekskavasi karies menggunakan instrumen genggam; (C) Restorasi gigi menggunakan semen ionomer kaca. Teknik Sandwich Teknik ini diperkenalkan oleh McLean pada tahun 1985. Teknik ini menggunakan keunggulan sifat fisik SIK dan resin komposit. Teknik ini sangat berguna khususnya pada kasus yang sangat mementingkan kekuatan dan estetika. Pertama-tama gigi direstorasi dengan SIK karena sifat adhesi kimiawinya pada dentin dan pelepasan fluornya. Di atasnya, tumpatkan resin komposit sehingga ketahanan oklusal terhadap keausan dan estetikanya menjadi lebih baik (Gbr. 27.12 dan 27.13).
Resin komposit beradhesi secara mikromekanik dengan ionomer kaca yang telah mengeras dan secara kimiawi dengan hidroksietilmetakrilat dari ionomer kaca modifikasi resin. Jika restorasi diletakkan di atas ionomer kaca konvensional, maka ionomer kaca dan email dietsa dahulu sebelum meletakkan agen adhesif (bonding agent) dan komposit resin. Tetapi, jika komposit diletakkan di atas ionomer kaca modifikasi resin, maka tidak diharuskan mengetsa SIKMR, karena adanya ikatan kimiawi HEMA. Gambar 27.12. Teknik sandwich Gambar 27.13A s/d C. (A) Teknik sandwich tertutup; (B) Teknik Sandwich terbuka; (C) Teknik sandwich sentripetal. A Resin komposit SIK B Resin komposit SIK C Lapisan transparan dari resin komposit Resin komposit SIK Pembuangan Karies secara Khemomekanis Pembuangan karies secara kemomekanis melibatkan pembuangan karies dentin secara selektif. Reagen yang umumnya tersedia di pasaran adalah Caridex dan Carisolv. Caridex terdiri atas dua senyawa, yaitu senyawa I yang berisi natrium hipoklorit dan senyawa II berisi glisin, asam aminobutirat, natrium klorida, dan natrium hidroksida. Kedua larutan itu dicampurkan segera sebelum digunakan. Larutan tersebut diaplikasikan pada lesi karies dengan menggunakan aplikator hingga dentin sehat terlihat. Carisolv tersedia dalam dua semprit, satu berisi natrium hipoklorit dan yang lainnya gel kental berwarna merah muda yang mengandung lisin, leusin, asam amino, asam glutamat, bersama karboksimetilsellulose untuk membuatnya kental dan eritrosin untuk memudahkan dilihat. Isi kedua semprit dicampurkan segera sebelum digunakan. Gel diaplikasikan pada lesi karies dengan instrumen genggam dan setelah 30 detik, dentin karies bisa diangkat dengan hati-hati. Material Penupat Pit dan Fisur serta Restorasi Resin Preventif Untuk permukaan oklusal, preparasi dengan intervensi minmum meliputi penumpatan dengan material penmpat pit dan fisur (pit and fissure sealant dan restorasi resin preventif. Penumpat fisur adalah material yang dimasukkan ke dalam pit dan fisur guna mencegah atau menghentikan perkembangan karies. Akumulasi plak dan kerentanan terhadap karies paling banyak terjadi selama erupsi gigi dan pit dan fisur yang dalam sangat rentan terhadap serangan karies. Karena itu, penumpat fisur harus diberikan segera setelah erupsi gigi. Material yang digunakan sebagai penumpat pit dan fisur adalah resin komposit, semen ionomer kaca, kompomer, dan material penumpat yang melepas fluor. Restorasi resin preventif ditumpatkan di gigi dengan pertimbangan bahwa penempatan resin akan mengisolasi lesi karies dari biofilm permukaan. Tetapi penggunaannya harus terbatas pada fisur yang lesinya hanya mengenai email sedangkan lesi dentin jangan direstorasi dengan teknik invasi minimum. Preparasi Terowongan, Boks dan Slot Untuk lesi proksimal, disain preparasi yang dimodifikasi termasuk terowongan, boks, dan preparasi slot. Preparasi slot dan terowongan adalah preparasi konservatif; preparasi slot diindikasikan untuk lesi yang kurang dari 2.5 mm dari marjin sedangkan bila lesi terletak 2.5 mm lebih jauh dari lingir tepi (marginal ridge) diindikasikan untuk preparasi terowongan. Pada preparasi terowongan, akses ke lesi karies dibuat dari permukaan oklusal, sambil mempertahankan lingir tepi. Titik awal untuk preparasi ini tidak boleh berada di bawah beban oklusal. Untuk preparasinya, gunakan bur tirus kecil dengan shank panjang yang diarahkan ke lesi, dan preparasi diselesaikan menggunakan bur bulat kecil dan instrumen genggam.
Untuk preparasi terowongan, lingir tepi dan email permukaan proksimal tetap dipertahankan (Gbr. 27.14), sedangkan pada preparasi boks dan slot, lingir tepi dihilangkan tetapi preparasinya tidak melibatkan pit dan fisur oklusal jika di daerah ini tidak ada karies yang harus dibuang. (Gbr. 27.15). Gambar 27.14. Skema preparasi terowongan Dalam preparasi terowongan, lingir tepi dan permukaan proksimal tidak diganggu Gambar 27.15. Preparasi boks dan slot Boks Preparasi boks
Preparasi slot Slot
Preparasi Gigi menggunakan Abrasi Udara Pada teknik ini, energi kinetik digunakan untuk membuang lesi karies. Di sini, arus yang kuat dari partikel aluminum oksida yang halus diarahkan ke permukaan gigi yang akan dibersihkan. Partikel abrasif mengenai gigi dengan kecepatan tinggi sehingga sebagian kecil struktur gigi tergerus. Ukuran partikel yang biasa digunakan berdiameter 27 atau 50 mikrometer. Kecepatan partikel abrasi ketika mengenai target bergantung pada tekanan udara, ukuran partikel, aliran bubuk, diameter mulut pipa, sudut pada ujung pipa dan jarak ujung pipa dengan gigi. Biasanya jarak dengan gigi berkisar antara 0.5 s/d 2 mm. Bila jarak bertambah, efisiensi pemotongan berkurang. Keuntungan tambahan menggunakan abrasi udara adalah membulatnya kontur internal jika dibandingkan dengan hasil yang dipreparasi dengan henpis dan bur lurus. Abrasi udara tidak diindikasikan pada pasien dengan alergi debu, asma, penyakit paru obstruktif kronis, luka terbuka, penyakit periodontium lanjut, ekstraksi yang baru dilakukan, dan pemasangan alat ortodonsia.
Preparasi Gigi Menggunakan Laser Umumnya, laser yang digunakan untuk preparasi gigi adalah laser erbium: yttrium-aluminum-garnet dan erbium, laser chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet. Laser-laser ini dapat membuang karies yang lunak serta jaringan keras (Gbr. 27.16) Laser terbukti membuang karies secara selektif dan sambil meninggalkan email dan dentin utuh. Laser dapat digunakan tanpa aplikasi anestetik lokal. Keunggulan lainnya adalah tidak adanya getaran, sedikit suara, tidak berbau, dan preparasi giginya hampir sama dengan gigi yang dipreparasi degan teknik abrasi udara. Gambar 27.16. Manajemen karies menggunakan LASER. Laser diarahkan ke lesi karies Berkas sinar laser Molekul air di dalam air akan terpanaskan dengan cepat sehingga tekanannya meningkat Laser membunuh bakteri sehingga daerah gigi ini menjadi steril
PERBAIKAN DAN BUKAN PENGGANTIAN RESTORASI Restorasi lama diganti dan bukannya diperbaiki ketika terlihat adanya karies sekunder, restorasi fraktur, atau kegagalan restorasi sebelumnya. Tetapi ternyata bahwa jika diindikasikan, memperbaiki restorasi cacat adalah pilihan yang lebih konservatif dibandingkan dengan menggantinya dengan restorasi baru. Pilihan untuk lebih baik memperbaiki daripada mengganti restorasi harus didasarkan pada risiko perkembangan karies pasien, penilaian professonal tentang keuntungan vs risiko, serta prinsip-prinsip koservatif dalam preparasi gigi.
Faktor yang Harus Dipertimbangkan saat Merawat Restorasi Lama Dalam merawat restorasi lama, harus dipertimbangkan pilihan berikut sebelum melakukan penggantian: Membuat kontur ulang dan/atau memoles Menutup marjin Memperbaiki kerusakan lokal Mengganti restorasi Indikasi Restorasi diindikasikan untuk diganti jika terjadi hal-hal berikut: Karies sekunder yang tidak dapat dihilangkan selama prosedur reparasi Kebutuhan estetika Adanya patologi pulpa Restorasi fraktur. KONTROL PENYAKIT Sebagaimana diketahui, karies dental adalah suatu penyakit infeksi. Berbagai usaha yang harus dilakukan untuk menurunkan insidens karies adalah identifikasi dan pemantauan bakteri. analisis dan modifikasi diet, dan penggunaan fluor topikal serta agen antimikroba. Untuk kontrol karies, vaksin karies dan terapi penggantian bakteri juga dapat dilakukan Terapi Pulpa Vital Pada perawatan dengan intervensi minimum untuk lesi karies dalam, diindikasikan terapi pulpa vital, yang melibatkan remineralisasi bertahap (stepwise remineralization) dengan menggunakan material dental yang biokompatibel. Sebelum memulai perawatan, peklinik harus menentukan luasnya kerusakan dan bisa tidaknya dilakukan terapi pulpa vital. Hanya sedikit email di bagian marjin yang dihilangkan untuk memperoleh akses ke lesi karies dan membuang dentin terinfeksi.
KESIMPULAN Perawatan dengan intervensi minimum merupakan evolusi alamiah kedokteran gigi. Karena material dan teknik terus berkembang, kedokteran gigi berubah ke arah penggunaan teknik yang paling konservatif. Secara umum perawatan gigi dengan intervensi minimum harus memenuhi syarat tujuan perawatan gigi berikut ini, yang meliputi: Mengkategorikan pasien dalam hal risiko perkembangan karies yang bergantung pada kondisi kesehatan mulut yang ada. Mengaplikasikan tindakan prevenif karies yang agresif seperti implementasi terapi fluor, terapi antimikroba, modifikasi diet, dan suplemen kalsium untuk mengurangi risiko timbulnya karies. Prosedur intervensi dilakukan secara konservatif. RINGKASAN Black menggunakan istilah “extension for prevention”, yang berarti “membuang marjin email dengan memotongnya yang dimulai dari titik dengan liabilitas lebih besar menuju titik dengan liabilitas rendah untuk terjadinya karies rekuren”
Kemajuan utama dalam kedokteran gigi adhesif memberikan dampak paling besar pada perawatan invasif minimum. Pada tahun 1955, Buonocore meperkenalkan pengetsaan email, dan pada tahun 1962, Bowen memperkenalkan Bis-GMA. Dua perkembangan ini membuka jalan pada perawatan gigi dengan invasi yang minimum. Perawatan gigi intervensi minimum didefinisikan sebagai suatu filosofi perawatan profesional yang menangani kemunculan lesi yang pertama, deteksi paling dini, dan pengobatan paling dini pada penyakit dalam level mikro, diikuti dengan perawatan dengan invasi minimum untuk memperbaiki kerusakan akibat penyakit tersebut yang tak dapat diperbaiki lagi. Mount dan Hume mengajukan klasifikasi baru karies gigi dengan menggabungkan lokasi dan ukuran lesi. Dasar klasifikasi ini adalah bahwa hanya diperlukan pembuatan jalan masuk ke dalam lesi dan membuang daerah yang terinfeksi sampai sejauh yang tidak memungkinkan lagi terjadi remineralisasi. Kaca bioaktif (bioactive glasses) – NovaMin mengandung kalsium natrium fosfosilikat. Ketika berkontak dengan air, NovaMin melepaskan ion kalsium dan ion fosfor yang aktif yang menyebabkan terjadinya remineralisasi. Natrium meningkatkan pH rongga mulut yang selanjutnya akan meningkatkan remineralisasi. CPP-ACP adalah akronim dari kompleks kasein fosfopeptida dan kalsium fosfat amorf. CPP mempertahankan kalsium dan fosfor dalam bentuk ion (kondisi amorf). Pada bentuk ini, ion kalsium dan fosfat dapat memasuki email dan dengan demikian mendorong remineralisasi gigi. TCP adalah formula bioaktif dari tri-kalsium fosfat dan ramuan zat organik sederhana. Material pengganti gula xylitol, sorbitol, dan isomalt membantu remineralisasi. Material yang digunakan untuk penumpat pit dan fisur adalah resin komposit, semen ionomer kaca, kompomer, dan material penumpat yang melepaskan fluor. Preparasi terowongan dan slot adalah preparasi konservatif. Preparasi slot diindikasikan untuk lesi yang kurang dari 2.5 mm dari lingir tepi sementara jika lesi lebih dari 2.5 mm merupakan indikasi preparasi terowongan. Laser yang umum digunakan untuk preparasi gigi adalah laser erbium:yttrium-aluminum-garnet dan laser erbium, chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet. Laser ini dapat membuang karies yang lunak dan juga jaringan keras. PERTANYAAN 1.Tuliskan secara rinci konsep perawatan gigi dengan intervensi minimum 2.Tuliskan catatan singkat tentang: a. Konsep kedokteran gigi dengan intervensi minimum. b.Klasifikasi karies menurut Mount dan Hume c. Pilihan invasi minimum untuk lesi karies d.Bebagai pilihan remineralisasi gigi BIBLIOGRAFI 1.Azarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives. A systematic review of the literature. J Am Dent Assoc. 2008;139:915-24. 2.Christensen GJ. The advantage of minimally invasive dentistry. JADA. 2005;136:1563. 3.Cury JA, Tenuta LM. Email remineralization: Controlling the caries disease or treating the early caries lesion? Braz Oral Res 2009: 23 Suppl. 1:23-30. 4.Ericson D. What is minimally invasive dentistry? Oral Health Per. Dent. 2004;2:287. 5.Frencken JE, Pilot T. Songpaisan Y, et al. Atraumatic restorative treatment (ART): rationale, technique, and development. J public Health Dent. 1996;56:135. 6.Kalinsey RL, Mackey AC, Walker ER, Amaechi BT, Karthikeyan R, Najibfard K, el al. Remineralization potential of 5000 ppm fluor dentifrices evaluated in a pH cycling model. J Dent Oral Hyg. 2010;2:1-6. 7.Llena C, Fomer L, Baca P. Anticariogenicity of casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphat: A review of the literature. J Contemp Dent Pract. 2009;10:1-9.
8.Mellberg RJ, Ripa WL, Leske SG. Fluor in preventive dentistry-Theory and clinical application. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc. 1983. 9.Mickenautsch S, Rudolph MJ, Oganbodede EO, et al. The impact of the ART approach on the treatment profile in a mobile dental system (MDS) in South Africa. Int Dent J. 1999;49:132. 10. Murdoch-Kinch CA, Mclean ME. Minimally Invasive Dentistry. JADA. 2003;134:87. 11. Ramalingam L, Messer LB, Reynolds EC. Adding caseinphosphopeptide-amorphous calcium phosphate to sports drinks to eliminate in vitro erosion. Pediatr Dent. 2005;27:67-7. 12. Reynolds EC. Calcium phosphate-based remineralization system: Scientific evidence? Aus Dent. 2008;53:268-73. 13. Smales RJ, Yip HK. The atraumatic restorative treatment approach for the management of dental caries. Quint Int. 2002;2:97. 14. Smits MT, Arends J. Influence of xylitol and/or fluor containing toothpastes on the remineralization of surface softened email defects in vivo. Caries Res. 1985;19:528-35. 15. Strand GV, Nordbu H, Leirskar J. Tunnel restoration placed to routine practice and observed for 24 to 54 months. Quint Int. 2002;2:103. 16. Ten Cate JM, feathersone JDB, Mechanistic aspects of the interaction between fluor and dental email. Crit Rev Oral Biol. 1991;2:283-96. 17. Van Louveren C. The antimicrobial action of fluor and its role in caries inhibition, J Dent Res. 1990:69:676-81. 18. Walsh LJ. The current status of tooth crèmes for email remineralization. Dental Inc. 2009;2(6):38-42.
Bab 28 LESI SERVIKAL Ragangan Bab Pendahuluan Klasifikasi Lesi Karies Servikal
Lesi Nonkaries Servikal Manajemen
PENDAHULUAN Terdapat berbagai lesi yang memengaruhi gigi selain karies.. Lesi servikal adalah salah satunya. Lesi ini terjadi karena hilangnya jaringan keras gigi di pertemuan semento-email. Menurut GV Black, lesi ini dapat dikelompokkan dalam lesi Kelas V karena ditemukan di sepertiga gingiva permukaan lingual dan fasial gigi anterior dan posterior, walaupun dapat juga memengaruhi permukaan distal dan mesial. Umumnya, lesi servikal dapat terjadi baik disebabkan oleh karies maupun lesi nonkaries seperti abrasi, erosi, dan abfraksi. Lesi servikal nonkaries secara etiologi dan patogenesis berbeda dengan karies. Diperkirakan, 60-70% lesi servikal masuk dalam kategori ini. Lesi ini sering terlihat sebagai perubahan fisiologis, walaupun dapat dikaitkan dengan faktor lain seperti trauma, kebiasaan buruk, kebiasaan makan, dll.
KLASIFIKASI Klasifikasi lesi servikal didasarkan pada etiologi lesi: Lesi karies servikal (Gbr. 28.1) Lesi nonkaries servikal Lesi erosi Lesi abrasi Lesi abfraksi LESI KARIES SERVIKAL Lesi karies servikal adalah lesi permukaan halus yang umumnya ditemui pada pasien dengan kesehatan mulut buruk atau pada pasien yang menjalani terapi radiasi untuk perawatan keganasan. Lesi karies permukaan akar sering terlihat di permukaan akar yang terbuka. Lesi ini biasanya terjadi di PSE (pertemuan semento-email (CEJ = cemento-enamel junction) atau di sebelah apikal terhadap PSE. Lesi ini paling sering disebabkan oleh resesi gingiva, walaupun mungkin ada alasan lain. Lesi karies servikal dapat terjadi di mana saja atau di daerah abrasi, erosi, dan abfraksi. Lesi ini biasanya muncul di area akumulasi plak, misalnya dekat gingiva atau di bawah kontak proksimal. Gambar 28.1. Foto klinis menunjukkan lesi karies servikal pada gigi maksila. Etiologi Karies Servikal Penyakit periodontium Resesi gingiva Xerostomia Kesehatan mulut buruk Maloklusi
Lesi abfraksi Tipped teeth yang membuat area gigi tidak dapat dibersihkan. Usia lanjut Obat-obat yang menurunkan aliran saliva Terapi radiasi. Fitur Klinis Umumnya terjadi ketika perlekatan periodontium hilang sehingga permukaan akar menjadi terbuka. Lokasinya biasanya di PSE atau di sebelah apikal terhadap PSE Lesi karies servikal dapat berbentuk piring dangkal atau takik tajam (Gbr. 28.2) Potongan melintang lesi berbentuk „V‟ yang melebar ke arah email dan apeks „V‟ ke arah pulpa. Setelah menembus PDE (pertemuan dentino-email (DEJ = dentino-enamel junction), karies akan meluas dengan cepat ke lateral dan ke arah pulpa. Lebih sering ditemukan pada pria ketimbang pada wanita. Diagnosis Diagnosis sebaiknya dilakukan dengan sonde (eksplorer) setelah permukaan gigi dibesihkan. Radiograf dapat digunakan sebagai tambahan namun harus tidak menunjukkan gambaran yang bersitumpang atau adanya burnout. (Untuk rinciannya lihat Bab 5).
LESI NONKARIES SERVIKAL Lesi nonkaries servikal didefinisikan sebagai setiap kehilangan struktur gigi secara bertahap, yang cirinya adalah terbentuknya permukaan halus dan mengkilap, terlepas dari apa pun etiologinya. Lesi nonkaries servikal dapat juga didefinisikan sebagai „suatu penyakit pemborosa gigi‟. Lesi ini meliputi abrasi, erosi, dan abfraksi. Lesi ini dapat terjadi secara patologis walaupun terkait dengan proses penuaan. Lesi ini terlihat pada lebih dari 50% populasi. Lesi nonkaries servikal tidak dapat disamakan dengan lesi inflamasi atau keabnormalan pertumbuhan, namun dianggap sebagai perubahan regresif gigi. Gambaran klinis dari lesi ini bervariasi, mulai dari groove dangkal sampai lesi cekungan yang lebar, sampai ke takik yang luas atau defek berbentuk baji (wedge shaped). Diagnosis dan kemudian perawatannya yang tidak tepat dapat menyebabkan kehilangan struktur gigi yang terus menerus., hipersensitif dentin, keterlibatan pulpa, atau bahkan hilangnya gigi. Gambar 28.2. Karies servikal pada gigi
Klasifikasi Erosi Definisi: Erosi didefiniskan sebagai hilangnya substansi gigi yang disebabkan proses kimiawi tanpa bakteri. Erosi tampak seperti bentuk baji berbatas tegas atau cekungan yang tidak beraturan yang disebabkan oleh bahan kimia di area servikal biasanya di permukaan fasial gigi (Gbr. 28.3 dan 28.4). Erosi dapat diklasifikasikan menurut sumber asamnya yaitu intrinsik atau ekstrinsik. Gambar 28.3. Erosi gigi yang menunjukkan depresi ireguler di area servikal permukaan fasial gigi. Gambar 28.4. Erosi gigi yang memperlihatkan permukaan fasial yang halus dan mengkilap
Etiologi Erosi Erosi intrinsik: terjadi karena keterlibatan asam endogen, umumnya karena regurgitasi asam lambung ke rongga mulut. Hal ini dapat terjadi pada kondisi tertentu sbb: - Gangguan makan - Anorexia nervosa - Bulimia nervosa - Muntah - Muntah berulang - Sindrom muntah psikogenik - Muntah karena obat - Morning sickness pada kehamilan - Kelainan gastrointestinal - Ulkus peptikum - Gastroenteritis - Hiatus hernia - Alkoholisme kronis Erosi ekstrinsik: berhubungan dengan asam yang berasal dari : - Lingkungan - Makanan - Obat-obatan - Erosi lingkungan - Para penyicip anggur, pekerja di pabrik baterai, dan pekerja di pabrik penyepuh kimia dengan listrik (ectroplating chemical manufacture). - Perenang - Penyebab makanan: Asupan yang tinggi dari: - Buah dan jus sitrus - Minuman bersoda - Permen rasa buah asam - Asinan. - Penyebab obat-obatan - Aspirin - Vitamin C - Tonikum besi - Obat kumur-kumur yang mengandung asam Abrasi Abrasi berasal dari bahasa Latin dari kata abrader yang artinya mengikis. Abrasi adalah hilangnya substansi gigi karena proses mekanis yang abnormal, kebiasaan buruk, dan bahan abrasif (Gbr. 28.5 dan 28.6) Etiologi abrasi: Berbagai faktor etiologi abrasi adalah: Kesalahan dalam praktik higiene oral - Menyikat gigi secara horisontal atau teknik menyikat gigi yang tidak tepat. - Menyikat gigi terlalu kuat - Penggunaan sikat gigi dengan bulu keras - Penggunaan pasta gigi/bubuk gigi abrasif - Menyikat gigi terlalu lama, terlalu kuat, dan terlalu sering - Penggunaan sikat interproksimal berlebihan. Kebiasaan buruk - Penggunaan tusuk gigi
- Menggigit kuku Gambar 28.5. Foto yang menunjukkan abrasi Gambar 28.6. Abrasi pada gigi
Lesi Abfraksi Lesi ini adalah defek berbentuk baji yang terjadi di area servikal gigi karena tekanan oklusal berlebihan atau kebiasaan parafungsi seperti bruksisme. Pada kasus ini, hilangnya substansi gigi terjadi karena beban (kekuatan) biomekanis yang menyebabkan flexure dan akhirnya menyebabkan kelelahan email dan dentin di lokasi jauh dari lokasi yang menerima beban. Kerusakan lesi abfraksi tampak berbentuk baji dengan garis sudut tajam (Gbr. 28.7 A dan B). Pada tahap awalnya lesi ini hanya tampak seperti retakan tidak beraturan atau garis fraktur atau defek berbentuk baji di bagian servikal gigi. Tetapi pada tahap selanjutnya terlihat seperti groove (groove) meluas ke dalam dentin (Gbr 28.8) Gambar 28.7A dan B. Lesi Abfraksi awalnya tampak seperti retakan kecil, namun pada tingkat berikutnya terlihat seperti groove memanjang ke arah dentin. Abfraksi Gambar 28.8. Lesi abfraksi terlihat sebagai retak kecil pada tahap awal tapi pada tahap lebih lanjut terlihat sebagai ggroove yang meluas ke dentin. Keretakan prismata email
Fraktur prismata email
Etiologi Pada tahun 1984, Lee dan Eakle menggambarkan kekuatan lateral sebagai akibat kerusakan struktur gigi. Grippo menunjukkan bahwa tekanan bisa saja statis seperti yang ditimbulkan saat menelan dan mengencangkan otot wajah, atau bergantian, seperti tekanan yang diciptakan karena mengunyah. Lesi abfraksi disebabkan oleh flexure dan kelelahan strutur gigi yang rentan pada lokasi yang terletak jauh dari titik yang menerima beban. Kerusakan sangat bergantung kepada besarnya, durasi, frekuensi, dan lokasi tekanan (Gbr 28.9). Jika gigi mengalami abfraksi, beban oklusal pada gigi dapat dites pada oklusi sentrik dan gerakan ekskursif dengan kertas penanda oklusal. Gigi dengan abfraksi akan menunjukkan kesan jelas pada salah satu dari inklinasi kuspa. Kekuatan lateral yang merusak ini menyebabkan garis tekanan pada gigi dan akhirnya menyebabkan pecahnya gigi. Jika selama ekskursi lateral terlihat peningkatan kuspa, kekuatan beban dari gerakan ekskursif akan diarahkan menuju gigi kaninus. Abfraksi umumnya ditemukan pada kasus yang inklinasi gigi kaninusnya tidak benar (malaligned caninus) sehingga ekanan lateral diberikan pada inklinasi lingual kuspa bukal dari premolar maksila. Gambar 28.9. Abfraksi terjadi ketika gigi tertekuk di bawah tekanan oklusi, menyebabkan mikrofraktur pada email dan dentin. Sementum
Dentin Email
FItur Klinis pada Lesi Nonkaries Servikal Erosi Depresi ireguler atau berbentuk piring lebar pada area servikal biasanya di permukaan fasial gigi. Permukaan terlihat halus, keras, dan mengkilap (Gbr. 28.10)
Biasanya tampak di sepertiga gingiva permukaan labial dari gigi anterior (Gbr. 28.11) Lesi erosi biasanya glazed dan tidak memiliki batas dari permukaan yang bersebelahan. Gigi sensitif terhadap rangsangan kimia, fisik, dan mekanis.
Gambar 28.10. Lesi erosi terlihat sebagai depresi berbentuk piring lebar di permukaan gigi Gambar 28.11. Erosi umumnya terjadi di permukaan labial gigi anterior atas Abrasi Abrasi terlihat sebagai lekukan berbentuk piring atau berbentuk baji dengan permukaan halus dan berkilau (Gbr. 28.12 dan 28.13). Umumnya gigi yang terkena adalah kaninus dan premolar Biasanya terjadi di permukaan akar yang terbuka tetapi dapat juga terjadi di tempat lain, seperti permukaan insisal pada perokok pipa dan pada penjahit yang mengigit jarum dengan gigi anterior. Abrasi karena sikat gigi umumnya bersifat unilateral. Lesi memiliki marjin yang jelas dan tajam dan sudut interna. Gambar 28.12. Abrasi karena sikat gigi yang terdapat di area servikal gigi terlihat sebagai defek berbentuk baji dengan marjin yang jelas dan tajam Gambar 28.13. Foto yang menampilkan abrasi gigi yang menyeluruh
Abfraksi
Biasanya hanya satu gigi yang terlibat pada lesi abfraksi. Terlihat sebagai suatu depresi berbentuk baji yang jelas dan tajam. Umumnya ditemukan di permukaan bukal gigi mandibula. Pada tahap awal, lesi terlihat seperti garis fraktur atau retak kecil yang tidak beraturan di permukaan email. Pada tahap lanjut terlihat seperti takik yang masuk ke dalam dentin (Gbr. 28.14A dan B)
Gambar 28.14A dan B. Pada abfraksi, konsentrasi tekanan meningkat di bagian tengah dibandingkan dengan di bagian perifer. Hal ini menghasilkan tampilan bertakik tajam pada lesi Diagnosis Lesi Nonkaries Servikal Diagnosis lesi nonkaries servikal diawali dengan menelusuri riwayat penyakitnya. Penelusuran riwayat penyakit yang hati-hati dan pemeriksaan klinis yang tepat merupakan hal wajib dilakukan untuk mencapai diagnosis yang tepat. Riwayat Pasien Saat menelusuri riwayat pasien, hal berikut yang harus selalu diperhatikan adalah: Pola makan pasien: konsumsi berlebihan buah sitrus, minuman soda, asinan dan sumber vitamin C dapat menyebabkan kerusakan erosif gigi. Pekerjaan pasien: Erosi paling sering ditemukan pada pasien yang bekerja di pabrik penyepuhan logam atau pabrik baterai Kesehatan umum pasien: Erosi umumnya ditemukan pada pasien dengan ulkus gastrointestinal dan hiatus hernia.
Kebiasaan menyikat gigi: Dokter gigi harus menanyakan teknik menyikatnya, tipe sikatnya dan jenis pasta giginya karena faktor-faktor ini bisa menyebabkan abrasi gigi. Kebiasaan yang abnormal: Bruksisme, clenching, menggerus atau kebiasaan lain yang memiliki efek merusak oklusi harus ditanyakan. Pemeriksaan Peklinik harus mencari penampilan klinis dari gigi yang mengalami erosi, abrasi, dan/atau abfraksi yang bisa luas, defek berbentuk piring yang dangkal, atau takik berbentuk „V‟ dengan marjin yang tajam, atau defek berbentuk baji. Tabel 28.1 meringkas perbandingan antara erosi, abrasi, dan abfraksi. Mencari tanda-tanda abnormal oklusi traumatik seperti gigi goyang, gigi miring, gigi aus tak wajar, gigitan silang, gigitan dalam, oklusi gigi yang tidak baik, gigi dengan susunan yang tidak baik(malalignment), dan kontak terbuka, dll. Masalah oklusal ini dapat berakibat pada kehilangan nonkaries di servikal gigi. Radiograf Pada pasien dengan masalah oklusal yang abnormal dan kemudian kerusakan di servikal gigi, hal berikut akan tampak pada radiograf: Resorpsi akar, hipersementosis Pelebaran ligamen periodontium Kehilangan tulang vertikal Penebalan lamina dura Kalsifikasi kamar pulpa Tabel 28.1 Perbandingan erosi, abrasi, dan abfraksi Lokasi Tampilan Pinggiran
Erosi Lingual/fasial Piring dangkal Halus
Permukaan email
Halus, seperti mengkilap
Abrasi Fasial Baji berbentuk V Tajam kaca, Halus, retak kecil
Abfraksi Fasial Bentuk baji Tajam Kasar, sudut tajam
Tabel 28.2 Diagnoisa Banding pada Lesi Servikal Karies insipen Warna Putih kapur Tekstur permukaan Porus (ketika kering) Lokasi (umumnya) Di area akumulasi plak
Karies terhenti Coklat atau hitam Kaku dan halus
Noda intrinsik atau cacat email Putih berkilau Kaku dan halus
Di area akumulasi plak
Di mana saja
MANAJEMEN Salah satu langkah penting pada perawatan lesi nonkaries di servikal adalah perhatiaan pada etiologi dan perkembangan lesi. Untuk mencapai diagnosis yang akurat, harus ditelusuri riwayat rinci dari pasien. Tanpa determinasi faktor etiologi, kesuksesan hasil perawatan sulit dicapai. Manajemen Lesi Nonkaries Servikal Dilakukan dalam Dua Tahapan 1.Manajemen preventif 2.Manajemen restoratif Manajemen Preventif Tujuan utama manajemen preventif adalah menghilangkan faktor etiologi. Setelah mendapatkan riwayat yang berkenaan dengan kebiasaan makan, kebiasaan menyikat gigi, kebiasaan abnormal seperti bruksisme, tindakan preventif berikut harus diambil untuk mencegah kerusakan gigi yang tidak biasa: Teknik menyikat gigi yang benar menggunakan bulu sikat gigi yang lembut. Menggunakan pasta gigi yang tidak abrasif Mengoreksi ketidakseimbangan oklusal untuk mengurangi tekanan oklusal. Membatasi asupan makanan asam dan makanan yang menimbulkan asam Menggunakan obat kumur natrium bikarbonat pada pasien dengan regurgitasi gaster Menggunakan alat ortodonsia untuk mencegah bruksisme dan clenching. Mengoreksi klamer logam atau protesa yang tidak pas Mengoreksi kebiasaan abnormal seperti menggigit paku atau pipa, menggigit kuku, dll. Aplikasi fluor topikal Konsultasi psikiatris untuk pasien dengan kondisi anoreksia nervosa. Manajemen Restorasi Pentingnya restorasi lesi nonkaries di servikal adalah karena alasan berikut: Mempertahankan integritas struktur gigi Merawat sensitivitas gigi Mempertahankan estetika Melindungi pulpa Mempertahankan kesehatan periodontium Mencegah karies. Langkah pertama perawatan lesi servikal adalah restorasi bagian gigi yang rusak, tetapi jika ada keterlibatan pulpa atau jika lesi sevikal berkaitan dengan resesi gingiva atau kerusakan periodontium, gigi membutuhkan terapi endodonsia atau terapi periodontium lebih dahulu atau kombinasi keduanya untuk mencapai prognosis yang lebih baik. Walaupun lesi nonkaries servikal dapat direstorasi menggunakan material restorasi untuk lesi karies servikal yaitu komposit, amalgam perak, ionomer kaca, atau tompatan emas direk, material yang terbaik adalah komposit atau semen ionomer kaca modifikasi resin karena: Hanya membutuhkan preparasi gigi yang minimum Retensi diperoleh karena terbangunnya adhesi dengan jaringan gigi Memberi hasil estetika lebih baik Walaupun demikian, ketika estetika tidak terlalu penting seperti pada gigi posterior, bahan restorasi pilihan adalah amalgam perak atau tumpatan emas direk karena sifat fisik dan daya tahannya yang lebih baik. Meskipun tipe preparasi gigi untuk restorasi lesi servikal adalah Kelas V untuk semua material restorasi, terdapat modifikasi tertentu pada desain preparasi untuk material restorasi berbeda
Restorasi Lesi Servikal Menggunakan Resin Komposit Resin komposit merupakan material restorasi yang paling umum digunakan untuk restorasi lesi servikal. Sebagaimana diketahui, komposit pada dasarnya terbagi atas tiga tipe berdasarkan ukuran, jumlah, dan komposisi filer anorganik: 1.Komposit konvensional 2.Komposit mikrofil 3.Komposit hibrid. Dari ketiga tipe komposit di atas, komposit mikrofil adalah material pilihan untuk restorasi lesi servikal. Bahan ini secara estetika lebih baik, penyelesaian akhir bisa dilakukan dengan lebih baik, dan memiliki modulus elastisitas rendah yang memungkinkannya lebih fleksibel pada saat terjadi tooth flexure. Kualitas ini yang membuat komposit ini lebih disukai untuk restorasi lesi servikal yang cervical flexurenya merupakan hal yang signifikan. Kelebihan Menghemat struktur gigi Lebih diterima secara estetik Beradhesi pada dentin dan email, sehingga retensinya baik. Dapat dipoles segera setelah mengeras. Kekurangan Masalah kebocoran mikro, biasanya di permukaan akar Lebih mahal dari amlgam Lebih technque sensitive. LCTE tinggi dapat berakibat perkolasi di marjin sekitar retorasi komposit. Pada dasarnya, tiga tipe desain preparasi gigi menggunakan komposit resin dibuat sebagai: 1.Preparasi gigi Kelas V konvensional: diindikasikan untuk lesi servikal yang berada seluruhnya atau hanya sebagian di permukaan akar gigi. 2.Preparasi gigi Kelas V konvensional dan dibevel: Dindikasikan baik untuk lesi besar atau untuk mengganti restorasi Kelas V yang rusak yang sebelumnya dipreparasi konvensional. 3.Modifikasi preparasi gigi Kelas V: Diindikasikan untuk lesi servikal kecil sampai sedang. Selama preparasi gigi untuk restorasi komposit lakukanlah langkah-langkah berikut: SIngkirkan struktur gigi yang rusak dan rapuh. Buat sudut cavosurface 90⁰ (untuk permukaan akar) atau lebih (untuk preparasi mahkota) Kasarkan permukaan gigi yang dipreparasi. Kadang-kadang, groove retensi ditempatkan di daerah bukan email (Gbr. 28.15 dan 28.16). Hal ini membantu meningkatkan resistensi terhadap kebocoran tepi karena penempatan groove membantu menahan efek pengerutan polimerisasi dan pelenturan gigi. Bersihkan permukaan gigi dengan pumis profilaksis Pilih warna yang tepat sesuai warna gigi. Isolasi gigi, lebih disukai menggunakan isolator karet Lakukan etsa permukaan gigi menggunakan material yang tepat Aplikasikan agen adhesif sesuai instruksi pabrik. Gunakan resin komposit (lebih disukai komposit mikrofil dan flowable) dan lakukan penyinaran. Lakukan penghalusan dan pemolesan restorasi. Gambar 28.15. Preparasi groove retentif untuk restorasi komposit.
Gambar 28.16. Preparasi Kelas V komposit
Restorasi Lesi Servikal Menggunakan Semen Ionomer Kaca Dalam beberapa tahun terakhir ini, semen ionomer kaca (SIK) digunakan untuk merestorasi lesi servikal. Sifat yang menguntungkan dari material ini adalah kemampuannya untuk melepas fluor ketika berada di dalam rongga mulut. Kualitas antikariogenik ini membuat restorasi ionomer kaca lebih tahan terhadap karies sekunder. Baik ionomer kaca tipe self-cured maupun light-cured kini sudah tersedia di pasaran, namun ionomer kaca modifikasi resin (SIKMR) yang dipolimerisasi dengan sinar (light-cured) lebih disukai karena: Waktu kerja lebih lama Sifat fisik lebih baik Estetika lebih baik Langkah-langkah preparasi gigi untuk semen ionomer kaca (Gbr. 28.17A s/d D) adalah sebagai berikut: Buang struktur gigi yang rusak dan rapuh. Kasarkan permukaan gigi yang dipreparasi. Bersihkan permukaan gigi menggunakan asam poliakrilat 10% selama 10 – 15 detik untuk menghilangkan smear layer. Isolasi gigi, lebih disukai dengan menggunakan isolator karet Ambil semen ionomer kaca, campurkan dan letakkan pada gigi yang sudah dipreparasi. Lakukan penghalusan akhir dan pemolesan pada restorasi (Gbr. 28.18) Gambar 28.17A s/d D. Restorasi ionomer kaca pada lesi servikal: (A) Preparasi gigi telah selesai; (B) Penumpatan SIK; (C) Penghalusan restorasi; (D) Restorasi akhir Gambar 28.18. Foto menunjukkan restorasi abrasi servikal menggunakan semen ionomer kaca Kelebihan Bersifat adhesif pada struktur gigi Biokompatibel Melepaskam fluor yang bertindak sebagai antikariogenik Hanya membutuhkan preparasi gigi minimal, sehingga mudah diterapkan pada anak-anak. Kekurangan Sensitif terhadap air pada fase pengerasan Permukaan putih dan tidak rata Opak Tidak radiopak Estetika lebih rendah dibandingkan dengan komposit Restorasi Lesi Servikal Menggunakan Amalgam Perak Amalgam normalnya digunakan untuk lesi servikal pada kondisi: Di daerah yang tidak mementingkan estetika Di daerah yang aksesnya dan visibilitasnya terbatas Ketika sulit mengontrol kelembaban Di daerah yang secara dalam sekali ke arah gingiva (Gbr. 28.19) Untuk gigi perjangkaran protesa sebagian, karena amalgam lebih resisten terhadap aus Preparasi giginya sama seperti preparasi untuk restorasi komposit konvensional Kelas V.
Kelebihan Manipulasi mudah Adaptasi marjin memuaskan Tidak technique sensitive Self-sealing Resisten terhadap aus Biaya rendah Kekurangan Kurang estetis Preparasi harus luas untuk dapat menahan amalgam Tumpatan amalgam lama kelamaan dapat mengalami korosi atau berbercak dan menyebabkan diskolorasi Tidak beradhesi dengan gigi Kekuatan tensil rendah sehingga rapuh. Gambar 28.19. Restorasi amalgam perak untuk lesi servikal pada premolar.
Perawatan Endodonsia Ketika lesi servikal melibatkan pulpa, harus dilakukan terapi endodonsia. Setelah perawatan saluran akar, gigi harus direstorasi sampai fungsinya dan estetikanya normal dengan membuat mahkota penuh. Perawatan Periodontium Ketika lesi nonkaries di servikal terkait dengan kerusakan periodontium dan resesi gingiva, maka diperlukan perawatan periodontium. Perawatan ini meliputi bedah periodontium untuk menutupi akar yang terbuka menggunakan free gingival graft, flap yang meluas ke korona, atau regenerasi jaringan yang terkendali. Karena banyak orang yang mempertahankan gigi dalam waktu yang lama, insidens lesi servikal (karies dan nonkaries) meningkat. Kebanyakan lesi nonkaries di servikal terlihat pada populasi orang tua. Jika hilangnya gigi menjadi signifikan, fungsi dan estetikanya menjadi hilang, sehingga dokter gigi seyogyanya mengetahui semua pilihan perawatan yang diperlukan untuk restorasi gigi yang aus. Banyak bahan restorasi yang tersedia untuk restorasi lesi servikal, di antara material ini komposit flowable dan mikrofil merupakan pilihan untuk daerah estetik dan ionomer kaca serta amalgam untuk daerah nonestetik RINGKASAN Dari keseluruhan lesi servikal, 60 s/d 70% merupakan lesi servikal nonkaries Lesi karies permukaan akar dijumpai di permukaan akar yang terpajan pada lingkungan mulut, biasanya di PSE atau lebih ke apikal dari PSE Lesi nonkaries di servikal digambarkan sebagai „wasting disease of the teeth‟. Lesi-lesi ini termasuk abrasi, erosi, dan abfraksi. Lesi nonkaries di servikal tidak dapat dianggap sebagai lesi inflamasi atau keabnormalan perkembangan gigi tetapi dianggap sebagai perubahan regresif dari gigi. Erosi dedefinisikan sebagai hilangnya substansi gigi yang disebabkan oleh proses kimiawi yang tidak melibatkan aksi bakteri. Abrasi didefinisikan sebagai hilangnya substansi gigi disebabkan oleh keausan secara mekanis yang bukan disebabkan oleh mastikasi.
Abfraksi adalah defek berbentuk baji yang biasanya terjadi di daerah servikal gigi yang disebabkan oleh tekanan oklusal berlebihan atau kebiasaan parafungsi seperti bruksisme. Tampilannya seperti defek berbentuk baji dengan garis sudut yang tajam Lesi abfraksi disebabkan oleh flexure yang menyebabkan kelelahan material dari gigi yang rentan di lokasi yang jauh dari tempat jatuhnya beban. Kerusakan sangat bergantung pada kekuatan, durasi, frekuensi, dan lokasi tekanan. Pada pasien dengan masalah oklusal yang abnormal dan hilangnya bagian servikal gigi, pada radiograf akan terlihat resorpsi akar, hipersementosis, pelebaran ligamen periodontium, hilangnya tulang vertikal, dan penebalan lamina dura. Tujuan utama manajemen lesi nonkaries di servikal adalah menghilangkan faktor etiologinya seperti perbaikan kebiasaan makan, kebiasaan menyikat gigi, dan mengoreksi kebiasaan yang abnormal seperti bruksisme. Komposit mikrofil merupakan pilihan terbaik untuk retorasi lesi servikal karena bersifat estetis, memberikan hasil akhir lebih baik, dan memiliki modulus elastisitas rendah, yang membuatnya lentur selama tooth flexur. Semen ionomer kaca digunakan untuk restorasi lesi servikal utamanya karena kualitas pelepasan fluor (antikariogenesitas) dan berikatan secara kimiawi pada struktur gigi. Amalgam digunakan pada lesi servikal yang faktor estetiknya tidak penting, kontrol kelembabannya sulit dilakukan, dan untuk gigi perjangkaran protesa sebagian, karena amlgam lebih tahan aus.
PERTANYAAN 1. Klasifikasikan lesi servikal. Jelaskan mekanisme abfraksi 2. Tulis catatan pendek tentang: a. Lesi servikal b. Diagnosis banding lesi servikal nonkaries c. Manajemen lesi servikal
secara rincil
BIBLIOGRAFI 1. Gallien GS, Kaplan I, Ownes B. A review of non-carious dental cervical lesions. Compend. Cont eEduc Dent. 1994;16:552. 2. Grimaldi JR, Hood J. Lateral deformation of the tooth crown under axial cuspal loading. JDR. 1973;52:584. (Abst. No.10) 3. Grippo JO, et al. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assc. 2004;135:1109-18. 4. Grippo JO. Abfraction: a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent. 1991;3:14-9. 5. Harrison JL, Roeder LB. Dental erosion caused by color beverages. Gen Dent. 1991;39:23. 6. High AS. An unusual pattern of dental erosion - case report. BDJ. 1977;143:403. 7. Jarvinen V. Location of dental erosion in a referred population. Caries res. 1992;26:391. 8. Konig KG, Root lesions. Int Dent J. 1990;40-283. 9. Vandewalle KS, Vigil G. Guidelines for the restoration of class V lesion. Gen Dent. 1997;45:254. 10. Xhonga FA, Wolcott RB, Sogniaes RF. Dental erosion II. Clinical easurement of dental erosion progress, JADA. 1972;84:577.
Bab 29 SERAMIK DENTAL Ragangan Bab Pendahuluan Definisi Riwayat Klasifikasi Komposisi Metode Memperkuat Porselena Restorasi Seramik Logam Kondensasi Porselen Pembakaran Porselen
Pendinginan Pengasahan dan Penyesuaian Akhir Glazing Sistem All Ceramics Inlay dan Onlay Seramik Vinir Laminasi Porselen Mahkota seramik penuh Pembuatan Restorasi Seramik
PENDAHULUAN Seramik populer karena tuntutan estetika dan ketahanan restorasi. Seramik dental umumnya mengandung kaca, porselen, atau struktur kristalin tinggi. Sifat fisik dan mekanis seramik lebih mirip email dibandingkan resin akrilik dan logam. Seramik memiliki koefisien ekspansi termal sangat mirip dengan gigi, sangat baik dalam hal resistensinya terhadap keausan dan dalam durasinya, membuat seramik menjadi pilihan untuk restorasi yang mementingkan estetik dan tahan lama. Walaupun seramik kuat, resilien, dan tahan terhadap temperatur, tetapi material ini rapuh sehingga bisa patah ketika dibengkokkan atau ketika dipanaskan dan didinginkan secara cepat. Material seramik yang umum digunakan adalah porselen feldspathic, seramik yang dapat dicor (castable ceramic) (Dicor), dan new machinable glass ceramic (Dicor MGC) yang digunakan dengan system CEREC. Ketika diletakkan pada gigi yang telah dipreparasi, permukaan restorasi seramik dietsa dengan bantuan alat untuk menghilangan semua matriks yang mengkilap.
DEFINISI Seramik Seramik adalah senyawa anorganik dengan sifat-sifat nonlogam (nonmetallic) yang secara khas tersusun dari elemen logam atau semilogam dan nonlogam. Seramik Dental Senyawa anorganik dengan sifat-sifat nonlogam biasanya tersusun atas oksigen dan satu atau lebih elemen logam (atau semilogam), misalnya aluminum, kalsium, magnesium, dan zirconium, dll. yang diformulasikan untuk memproduksi protesa berbahan seramik Feldspathic Porcelain Seramik yang tersusun atas fase matriks kaca dan satu atau lebih fase kristalin. Seramik Kaca Seramik yang terdiri dari fase matriks kaca dan setidaknya satu fase kristal yang dibentuk dari kristalisasi kaca yang terkontrol
Seramik Glaze Suatu bubuk seramik khusus yang ketika dicampur dengan likuid yang diaplikasikan ke permukaan seramik dan dipanaskan pada temperatur yang tepat dengan waktu cukup, membentuk lapisan halus yang mengkilap pada permukaan seramik. Restorasi Seramik Logam Restorasi yang dibuat dengan substrat logam tempat porselen beradhesi guna meningkatkan estetiknya dengan intermedia suatu lapisan oksida logam. Aluminous Porcelain Suatu seramik yang terdiri atas fase matriks kaca dan paling sedikit 5% vol alumina. Body Porcelain Suatu seramik vinir yang digunakan untuk restorasi seramik atau logam –seramik. Castable ceramic Suatu kaca atau seramik lain yang khusus digunakan untuk pengecoran (casting) ke dalam refractory mold untuk menghasilkan core coping atau kerangka kerja restorasi seramik Seramik CAD-CAM Seramik tipe ini digunakan untuk membuat keseluruhan atau sebagian dari restorasi all ceramic dengan menggunakan proses computer-aided design /CAD dan computer-aided manufacturing / CAM). SEJARAH 1728
Pierre Fauchard
Menyarankan penggunaan seramik dalam kedokteran gigi
1789
Duchateau dan DeChemant
Memperkenalkan material porselen gigi untuk jembatan dan protesa
1808
Fonzi
Porselen terrametalik (ditahan dengan lembaran platina)
1837
Ash
Memperbaiki material gigi porselen
1900051903
Pengenalan tungku porselen elektrik pertama Dr. Charles Land
Meperkenalkan mahkota seramik pertama menggunakan matriks lembaran platinum dan porselen fusi tinggi
1962
Weinstein dan Weinstein
Pengenalan restorasi porselen fusi ke logam
1963
Vita
Produksi porselen komersil
1965
McLean & Hughes
Meningkatkan ketahanan terhadap fraktur dengan memperkenalkan porselen alumina
1984
Adair dan
Grossman
Memperkenalkan eeramik kaca yang bisa dicor (Dicor)
KLASIFIKASI Berdasarkan Kegunaan Seramik logam Gigi protesa seramik Jembatan anterior porselen Mahkota jaket, vinir, inlay porselen Berdasarkan Temperatur Fusi Seramik fusi tinggi -1300⁰C (2373⁰F) Seramik fusi sedang -1101⁰C s/d 1300⁰C (2013⁰F s/d 2373⁰F) Seramik fusi rendah - 850⁰C s/d 1100⁰C (1562⁰F s/d 2013⁰F) Seramik fusi ultra rendah - <850⁰C (1562⁰F) Berdasarkan Komposisi Alumina murni Zirkonia murni Kaca silika Seramik kaca berbasis leusit Seramik kaca berbasis lithia Berdasarkan Metode Pengerjaan Sintering Sintering sebagian dan infiltrasi kaca CAD-CAM Copy milling
KOMPOSISI Porselen dental pada dasarnya merupakan material kaca. Kaca yang dileburkan mengeras dengan struktur cair dan bukan struktur kristal dalam proses pendinginannya. Struktur yang terbentuk dikenal sebagai vitreous dan prosesnya dikenal dengan vitrifikasi. Anion utama yang bertanggungjawab untuk membentuk ikatan dengan kation multivalen seperti silikon dan boron adalah ion O²¯. Ion ion ini dianggap sebagai pembentuk kaca. Oksida lainnya seperti kalium, natrium, kalsium, atau aluminium oksida ditambahkan pada kaca untuk mencapai sifat yang diinginkan (Gbr. 29.1) Gambar 29.1. Matriks Porselen Na K Ca Oksigen Si Al B Porselen Fusi Tinggi Bahan dasar porselen tipe ini adalah:
Feldspar Kaolin (tanah liat) Quartz. Feldspar Unsur pokok utama Digunakan pada konsentrasi 75 s/d 80% Yang paling banyak digunakan adalah bentuk natrium atau kalium, namun dalam kedokteran gigi, kalium feldspar lebih disukai Kalium feldspar dipilih karena dapat meningkatkan resistensi terhadap pyroplastic flow dan meningkatkan kekentalan. Mengalami pelelehan tidak sejenis pada 1150⁰C sampai 1530⁰C untuk membentuk material kristal dan cair, yaitu kalium auminosilikat yang dikenal dengan nama leusit. Kaolin Digunakan pada konsentrat 4 s/d 5% Bertindak sebagai bahan pengikat Menurunkan translusensi porselen Quartz Digunakan pada konsentrasi 13-14 persen Bertindak sebagai penguat Meningkatkan translusensi porselen Seramik Fusi Sedang dan Rendah Seramik dengan fusi rendah dan sedang terbentuk melalui proses yang dikenal sebagai fritting dan produk yang diperoleh dikenal sebagai frit. Bahan utama untuk seramik fusi rendah dan sedang sama dengan fusi tinggi, namun sebagai tambahan, juga ditambahkan modifikasi kaca tertentu Modifier Kaca Yang paling umum digunakan adalah kalium, natrium dan kalsium oksida Bertindak sebagai fluxes dan mengurangi temperatur yang melunakkan kaca. Menurunkan viskositas kaca Intermediate oxides Yang umum digunakan adalah aluminium oksida (Al₂O₃). Menurunkan temperatur pelunak serta menurunkan viskositas kaca. Boron Oksida (B₂O₃) Bertindak sebagai pembentuk kaca dan modifier kaca. Menurunkan titik leleh dan viskositas kaca Matriks B₂O₃ terbentuk oleh penyusunan tiga dimensi dari segitiga BO₃.
Bahan Opasitas Yang paling umum digunakan adalah: Zirkonium oksida Titanium Oksida Serium Oksida Bahan Pewarna Untuk memperoleh corak (hue) dan kroma yang tepat, telah digunakan berbagai bahan pewarna (Tabel 29.1). Tujuan utamanya adalah untuk memeroleh beragam variasi warna agar bisa menyerupai gigi alami. Digunakan untuk menciptakan penanda seperti garis cek email, titik dekalsifikasi, dll. Digunakan untuk menciptakan efek gingiva dan untuk menonjolkan warna badan porselen. Tabel 29.1. Ragam warna yang dihasilkan dari oksida logam pada seramik Pigmen logamk Ferric oxide Titanium oksida Mangan Oksida Kobalt Oksida Nikel Oksida Kromium-alumina Tembaga oksida
Warna Abu-abu Kuning kecoklatan Lavender Biru Coklat Merah muda Hijau
METODE PENGUATAN PORSELEN Penguatan Kimiawi/Pertukaran Ion Ini adalah salah satu metode efektif dalam memasukkan tekanan kompresif residual ke dalam permukaan seramik. Penguatan kimiawi biasanya dilakukan dengan menggantikan kation berukuran kecil pada lapisan permukaan dengan kation ukuran besar sementara matriks tetap sama. Proses ini juga dikenal sebagai low temperature ionic crowding. Ion natrium yang terdapat dalam matriks digantikan dengan ion kalium ukuran besar dengan merendam mahkota porselen dalam kalium nitrat (Gbr. 29.2). Ion kalium ukurannya 35% lebih besar dibandingkan dengan ion natrium, sehingga menyebabkan tekanan kompresif residual. Produk ini tersedia dengan nama komersil GC Tuf-coat (GC). Gambar 29,2. Penguatan kimiawi porselen; ion natrium digantikan oleh ion kalium yang berukuran lebih besar. Penguatan Dispersi Penguatan dispersi adalah proses penguatan yang dilakukan dengan fase terdispersi dari material berbeda dengan kemampuan memblokir menyebarnya keretakan pada material. Penguatan dispersi seramik bisa diperoleh dengan meningkatkan muatan kristal dari alumina, leusit, dan zirkonia. Contohnya, jika alumina ditambahkan pada kaca, kaca menjadi lebih tangguh dan kuat karena keretakan tidak dapat melewati partikel kristalin yang tangguh seperti alumina dengan mudah, namun dapat melewati kaca dengan mudah.
Perubahan Termal Ini adalah metode yang paling umum untuk memperkuat kaca. Proses ini menghasilkan tekanan kompresif residual dalam kaca dengan cara pemanasan dan ketika kaca dalam keadaan meleleh, segera didinginkan dengan cepat. Pendinginan cepat ini menghasilkan kaca kaku mengelilingi logam yang lunak. Untuk penggunaan di kedokteran gigi, seramik didinginkan secara cepat (quenched) dalam minyak silikon atau cairan khusus lainnya. Pengurangan Jumlah Siklus Pembakaran Fungsi utama siklus pembakaran adalah untuk mensinter partikel bubuk menjadi satu dan menghasilkan permukaan yang relatif halus. Beberapa reaksi kimia terjadi pada saat siklus pembakaran. Jika sejumlah siklus pembakaran ditingkatkan, kandungan leusit dari porselen juga akan meningkat yang selanjutnya akan meningkatkan koefisien ekspansi termal dari porselen. Ekspansi yang tidak cocok antara porselen dan logam menghasilkan tekanan pada waktu endinginan yang dapat menyebabkan terjadinya retakan pada porselen. Karena itu, pengurangan jumlah siklus pembakaran dapat membantu menurunkan pembentukan retakan. Membuat Tekanan Kompresi Residual Metode ini juga penting dalam mengembangkan tekanan kompresif residual pada seramik. Pada mahkota seramik metal, logam harus memiliki koefisien ekspansi termal lebih tinggi dibanding porselen agar pada saat pendinginan, logam berkontraksi sedikit lebih banyak dibandingkan dengan porselen yang akan menimbulkan tekanan dan menguatkan porselen. Aturan ini juga berlaku pada semua sistem seramik yang lapisan dalamnya (inti) memiliki koefisien ekspansi termal lebih tinggi dibandingkan dengan lapisan luar, menimbulkan tekanan dan penguatan pada porselen. Transformasi Penguatan Pada proses ini, partikel kecil yang kuat disebar seragam ke dalam matriks agar retakan tidak dapat melewati kristal-kristal ini. Seramik dapat dikuatkan menggunakan berbagai partikel kristalin seperti: Alumina Leusit Lithium di-silikat Pada seramik berbasis zirkonia, kristal zirkonia mengalami perubahan dari kristal tetragonal menjadi fase monoklinik saat dalam tekanan dan menyebabkan penguatan transformasi. Glazing yang Tepat dari Porselen Menghilangkan cacat permukaan dengan glazing dan pemolesan yang tepat meningkatkan kekuatan porselen Ikatan Adhesif pada Restorasi Seramik Ikatan adhesif pada restorasi seramik dengan semen luting resin dapat memperkuat restorasi seramik Keunggulan Eestetika tinggi Tidak menampakkan logam Biokompatibel Bersifat kuat setelah terikat pada gigi Tidak bernoda Memiliki konduktivitas/insulasi termal rendah
Resistan terhadap abrasi karena kekerasannya Tahan lama Koefisien ekspansi termal yang rendah Kelemahan Lebih mahal dibandingkan amalgam atau komposit Oklusi yang akurat sulit diperoleh Membutuhkan dua kali kunjungan Penyelesaian dan pemolesan intraoral adalah prosedur yang memakan waktu lama Mudah pecah dan rapuh Abrasif terhadap email antagonis Sangat technique sensitive Penyelesaian pada bagian tmarjin sulit pada area interproximal yang sulit terjangkau Membutuhkan peralatan laboratorium yang khusus dan mahal RESTORASI SERAMIK LOGAM Walaupun semua restorasi seramik terlihat sangat alami, namun sebenarnya sangat rapuh dan mudah fraktur. Semua restorasi logam sangat kuat namun tidak dapat digunakan pada area yang mementingka estetika. Pada restorasi seramik logam, keuntungan estetika dari porselen dikombinasikan dengan kekuatan logam (Gbr. 29.3) Untuk memeroleh adhesi yang tepat antara logam dan porselen, aloi dan porselen yang digunakan harus memiliki sifat sbb: Porselen dan aloi harus dapat membentuk adhesi yang kuat karena penyebab umuk kegagalan pada restorasi seramik logam adalah terlepasnya adhesi porselen dari logam. Porselen dan aloi harus memiliki koefisien ekspansi termal yang hampir sama agar porselen tidak retak atau memisah dari aloi pada saat pendinginan (Gbr. 29.4). Porselen harus terfusi pada temperatur yang lebih rendah daripada temperatur leleh logam. Aloi tidak boleh berubah bentuk pada temperatur fusi porselen. Aloy harus memiliki modulus elastisitas yang tinggi agar dapat berbagi proporsi tekanan yang lebih besar dibandingkan porselen di dekatnya. Tingkat kekakuan yang cukup, tahan terhadap kelenturan dan kekuatan aloi Gambar 29.3. Gambaran diagramatis restorasi seramik logam Porselen transparan Porselen opak Metal coping \ Porselen insisal Badan porselen Noda permukaan
Porselen servikal
Gambar 29.4. Untuk ikatan logam dan seramik yang optimal, keduanya harus memiliki koefisen ekspansi termal yang sama CTE = ..
tidak ada ikatan
Temperatur pembakaran
temperatur kamar
Komposisi Aloi Seramik Logam dan Seramik Aloi yang digunakan pada restorasi seramik logam tidak hanya harus memiliki sifat mekanis yang baik tetapi juga harus memiliki koefisien ekspansi termal yang sama dengan porselen. Aloi yang digunakan adalah:
Aloi logam mulia: Aloi emas tinggi Aloi emas-platinum-palladium Aloi emas rendah: Aloi emas-palladium Aloi emas-palladium-perak Aloi perak-palladium Aloi dengan logam dasar: Aloi nikel-kromium Aloi kobalt-kromium Adhesi Porselen-Logam Terdapat dua tipe adhesi yang terjadi antara logam dan seramik (Gbr. 29.4) 1.Adhesi mikromekanis 2.Adhesi kimiawi Adhesi Mikromekanis Seramik terfusi mengalir di atas logam penutup dan beradaptasi pada ketidakteraturan kecil yang ada di permukaan logam itu dan membentuk adhesi mikromekanis. Ketidakberaturan yang terdapat di permukaan logam itu harus teratur tanpa ada garis sudut tajam untuk menghindari konsentrasi tekanan yang dapat menyebabkan fraktur porselen. Kemampuan porselen terfusi yang dapat beradaptasi dengan logam disebut “wetting”. Ketidakberaturan pada permukaan coping bisa dibuat dengan sand blasting. Adhesi Kimiawi Adhesi kimiawi terjadi antara seramik dan permukaan lapisan oksida yang terdapat pada logam dasar seperti besi, indium dan timah pada aloi emas. Porselen terfusi berdifusi ke dalam lapisan oksida logam dan sebaliknya. Dalam Adhesi Seramik Logam: Logam tidak boleh berinteraksi dengan seramik karena menyebabkan diskolorasi dan memengaruhi estetikanya. Adhesi logam-porselen harus tahan lama dan stabil untuk menahan tekanan mastikasi. Pada restorasi seramik logam, ketebalan logam di sisi fasial berkisar antara 0.3 s/d 0.4 mm yang ditutupi oleh porselen opak setebal 0.3 – 0.4 mm. Ketebalan badan porselen di didi labial kira-kira 1 mm dan ketebalan porselen transparan di sepertiga insisal sekitar 0.3 s/d 0.5 mm. ketebalan di sepertiga tengah mahkota kira-kira 0.2 s/d 0.3 mm dan di sepertiga servikal kira-kira 0.1 mm. Gagalnya Restorasi Seramik Logam Kegagalan pada restorasi seramik logam biasanya terjadi karena retaknya adhesi di interface oksida metal (Gbr. 29.5). Penyebab lain gagalnya restorasi seramik logam adalah: - Fusi butiran porselen di dalam coping - Marjin metal yang tipis melengkung karena kontraksi porselen - Deformasi elastik dari struktur logam yang tidak kaku - Kontaminasi pengecoran oleh komponen aloi fusi rendah pada die logam. - Penyesuaian secara paksa menyebabkan deformasi elastik logam dan rusaknya ikatan porselen. Gambar 29.5. Patahan zona interfasial Fraktur
Fraktur antara porselen dan zona interaksi
Fraaktur dalam zona interaksi
Fraktur antara logam dan zona interaksi P – porselen I = Zona interaksi
M = logam
KONDENSASI PORSELEN Penyelesaian kondensasi bubuk porselen basah dan membuang kelebihan air atau cairan dengan tisu bersih atau kertas hisap, akan membantu dalam mpenyatuan bubuk porselen dan kondensasi partikel bubuk porselen dengan tepat.. Kelebihan Menurunkan penyusutan karena pemanasan Mengurangi porositas pada porselen yang dibakar Kondensasi bubuk porselen basah dapat dilakukan dengan metode berikut: Metode vibrasi: Vibrasi ringan membantu memadatkan bubuk basah. Metode ini paling sering digunakan untuk menghilangkan kelebihan air dari campuran. Metode spatulasi: Pada metode ini, spatula kecil digunakan untuk menghaluskan bubuk basah dan partikel basah dikondensasikan bersama-sama sehingga kelebihan air akan naik ke permukaan dan dapat dihilangkan. Teknik menyikat: Pada metode ini, bubuk porselen kering ditambahkan pada permukaan dengan bantuan sikat yang akan menyerap air yang berlebih, sehingga menyebabkan terjadinya kondensasi partikel basah. PEMBAKARAN PORSELEN Bubuk porselen dalam bentuk restorasi diletakkan dalam „fire clay tray‟ (nampan/baki dari tanah liat untuk pembakaran) dan dibakar dalam tungku pembakar. Mula-mula lakukan pemanasan awal. Pada pemanasan awal, porselen didiamkan selama 10 menit dalam bilik temperatur rendah bagian luar dari tungku dan pintu tungku dibiarkan terbuka agar uap air dan gas yang ditimbulkan karena pembakaran dapat keluar. Keberadaan uap air dan/atau gas dalam tungku pembakaran, pada temperatur tinggi, dapat merusak pengecoran. Pada temperatur sekitar 870⁰C, (650⁰C untuk porselen fusi rendah) pembakaran bahan organik selesai. Baki kemudian didorong ke tengah tungku dan siklus pembakaran dimulai setelah menutup pintu tungku.. Tingkat kondensasi porselen dan kepadatan restorasi akhir juga dipengaruhi oleh ukuran partikel bubuk porselen. Oleh karena itu, mengingat porselen merupakan konduktor termal yang buruk, pemanasan terlalu cepat dapat menyebabkan fusi berlebihan pada lapisan luar tetapi lapisan dalam hanya terfusi sebagian. Tahapan Pembakaran Porselen mengalami tahap yang berbeda selama pembakaran yang dikenal dengan tahap bisque Tahap Bisque Rendah Pada tahap bisque rendah, porselen menjadi kaku dan berpori dan mudah menyerap air. Partikel kurang kuat, walaupun porselen menunjukkan sedikit penyusutan dalam tahap ini Tahap Bisque Medium Walaupun terjadi kohesi sempurna pada partikel bubuk, permukaannya masih berpori dan kurang translusen serta kurang jernih. Terjadi penyusutan pada tahapan ini. Tahapan Bisque Tinggi Pada tahap ini massa porselen menunjukkan permukaan yang mulus dan penyusutan sudah selesai, dan mungkin masih terlihat ada pori dalam jumlah yang tidak banyak. Kini, porselen sudah sangat kuat.
Selama pembakaran dalam fase awal, air akan mengering. Setelah tahap pengeringan, waktu dan temperatur dikontrol hingga tahap fusi akhir, penjernihan, dan penentuan warna porselen selesai. PENDINGINAN. Setelah pembakaran selesai, porselen didinginkan. Disarankan untuk melakukan pendinginan secara perlahan karena pendinginan yang teralu cepat dapat menyebabkan retaknya permukaan. Pendinginan perlahan dilakukan denga menempatkan restorasi di bawah penutup kaca untuk melindunginya dari angin dingin dan kontaminasi kotoran.
PENGGERINDAAN UNTUK PENYESUAIAN AKHIR Penggerindaan permukaan porselen yang sudah dipoles yang dibutuhkan untuk penyesuaian intraoral menyebabkan penurunan kekuatan, peningkatan diskolorasi, dan akumulasi plak. Jika penggerindaan tidak dapat dihindari, maka lakukanlah dengan menggunakan bur intan bulat yang sangat halus pada henpis kecepatan tinggi disertai air pendingin. Setelah penggerindaan selesai, permukaan yang kasar dipoles memakai finishing disc yang sangat halus, laminasi porselen, laminasi pemolesan, atau polishing kit.
PENGKILAPAN (GLAZING) Guna memeroleh tampilan yang alami dilakukn pengkilapan, serta pemberian warna dan noda (stains). Lapisan yang mengkilap dibuat dengan ketebalan sekurang-kurangnya 50 mikron. Pengkilapkan membantu dalam – Mengurangi cacat permukaan. Melapisi permukaan yang porus. Menambah kekuatan porselen dengan mecegah perambatan retak. Tipe glazing Self-glazing: Pada teknik ini, restorasi yang sudah selesai dipanaskan pada suhu glazing. Hal ini menghasilkan pembentukan lapisan yang mengkilap dengan cara mengalirkan massa kental (viscous flow) pada permukaan porselen. Add-on glazing: Pada teknik ini, digunakan kaca tanpa warna dengan temperatur fusi lebih rendah daripada restorasi porselen yang akan membentuk lapisan mengkilap di bagian luar. Self-glazing lebih disukai daripada add-on glazing karena add-on glazing menghasilkan tampilan kilau yang tidak alamiah, selain itu aplikasinya sulit dan daya tahannya kurang.
SISTEM ALL CERAMIC Untuk mengatasi kekurangan porselen yang berfusi dengan metal, telah diperkenalkan material all ceramic dengan teknik dan teknologi baru. Berkat perkembangan dalam teknologi, sistem all ceramic memiliki kekuatan tinggi dan presisi yang mendekati seramometal, di samping faktor estetiknya yang baik.. Klasifikasi sistem all ceramics Traditional Powder Slurry Ceramic Seramik diperkuat dengan alumina (Hi-ceram)
Seramik diperkuat dengan leusit (Optec-HSP) Infiltrated ceramik In ceram In ceram spinel Castable ceramik Dicor Pressable ceramik IPS empress 1 dan 2 Machineable ceramik Cerec vitablocks mark I dan II Dicor MGC Celay
Traditional Powder Slurry Ceramic Seramik ini tersedia dalam bentuk bubuk yang kemudian dicampur dengan air agar menjadi „slurry‟ (adukan seperti semen). Bentuk slurry ini dapat disusun dalam lapisan berbeda pada suatui die guna membentuk restorasi. Seramik jenis ini dapat diklasifikasikan dalam dua tipe: Seramik diperkuat dengan Alumina Seramik tipe ini didasari penguatan dispersi – salah satu metode yang ditujukan untuk memperkuat seramik. Kristal alumina didispersikan ecara merata dalam matriks kaca untuk meningkatkan kekuatan, ketangguhan, dan elastisitas material. Pada seramik aluminus, konsentarasi kristal alumina dan bubuk kaca dicampur dan prefitted pada suhu 1200⁰C. Kemudian campuran kristal kaca ini dihaluskan dan digabungkan ke dalam matriks kaca, contohnya, Hi-ceram. Seramik diperkuat dengan Leusit Pada tipe ini, kristal leusit (kalium aluminosilikat) ditebar dalam matriks kaca. Leusit ditambahkan dalam feldspathic porcelain untuk menyesuaikan kontraksi termal seramik ke logam,tetapi juga bertindak sebagai filer penguat karena daya rentang (tensile strength)-nya yang sangat tinggi. Leusit dan komponen seperti kaca difusikan dan dibakar pada suhu 1020⁰C untuk membentuk seramik. Seramik ini sangat kuat dan baik translusensinya. Selain itu, dapat ditambahkan warnaa (noda) permukaan atau pigmen untuk meningkatkan estetikanya, contohnya Optec-HSP. Infiltrated ceramic Guna mengatasi kekurangan porselen aluminus, telah diperkenalkan suatu sistem baru dengan nama infilterabel ceramic yang alumina/spinelnya digunakan sebagai material inti (Gbr. 29.6) In Ceram Komposisi: seramik jenis in tersedia dalam dua komponen: 1.Bubuk: Aluminum oksida 2.Kaca viskositas rendah Di sini, alumina oksida dibuat pada substrat yang porus. Pada sustrat ni kaca dengan viskositas rendah dipanaskan pada temperatur tinggi agar dapat diinfiltrasikan dalam matriks ini. Gambar. 29.6. Mahkota In-ceram
Poreslen dentin
Porselen email
Inti seramik yang diinfiltrasi oleh kaca
Prosedur Bubuk alumina dicampur air untuk membentuk slurry yang dikenal dengan nama „slip‟ yang dilukiskan pada die. Prosedur ini menghasilkan lapisan alumina padat di permukaan. Sintering dilakukan pada suhu 1120⁰C selama 10 jam untuk membentuk inti yang porus Kaca dipilih dan diaplikasikan pada inti yang porus dan pembakaran dilakukan pada suhu 1100⁰C selama 3 s/d 5 jam. Kaca yang meleleh akan menyusup ke dalam inti dengan gerakan kapiler. Dihasilkan struktur komposit yang sangat kuat, yaitu in ceram. In Ceram Spinel Spinel ini (aluminium dan magnesium oksida) digunakan sebagai material inti. Spinel ini memiliki tranlusensi yang lebih baik dibandingkan in ceram (sangat opak karena tingginya konsentrasi kristal alumina). Seramik jenis ini dapat digunakan untuk mahkota – anterior maupun posterior. Castable ceramic Castable ceramic pertama kali diperkenalkan pada tahun 1984. Pada seramik ini, seramik kaca adalah material yang dimodifikasi hingga bentuk dan ukurannya sesuai dengan yang diinginkan karena kaca dan pemanasan dilakukan untuk menghasikan kristalisasi. Proses kristalisasi ini dikenal sebagai ceramming (Gbr. 29.7) Komposisi Setelah ceramming, material akan mengandung: 55 persen – kristal tetrasiicic fluoride 45% - seramik kaca Pada tahun 1984, castable ceramic dipasarkan dengan merek DICOR. Kelebihan Kesesuaian marjin memuaskan Sangat kuat Kekerasan permukaan lebih baik Ketahanan terhadap keausan mirip email Inlay Dicor lebih kuat daripada inlay porselen yang dibuat pada refractory die. Gambar 29.7: Mahkota Dicor kaca-seramik. Tetracilicic fluormica glass ceramic Dual cure resin luting agent Dicor enamel shading porcelain Pressable ceramic Seramik jenis ini tersedia dalam bentuk batangan inti yang dipanaskan pada temperatur tinggi dan ditekan ke dalam sebuah cetakan. Proses penekanan dilakukan selama 45 menit pada temperatur tinggi untuk memeroleh substruktur seramik yang kelak dapat diwarnai dengan stains atau melalui glazing. Dua Tipe Pressable Ceramic yang Tersedia 1.IPS Empress 1: Mengandung 35 persen vol. kristal leusit
2.IPS Empress 2: Mengandung 70 persen vol. kristal lithia disilikat Kelebihan Tidak mengandung logam Kekuatan lentur tinggi Kecocokan baik Estetika baik Kekurangan Cenderung patah pada area posterior Machineable ceramic Seramik jenis ini disuplai dalam bentuk balok seramik dengan beragam warna. Kelak, balok ini akan dibuat menjadi inlay, onlay, dan mahkota dengan menggunakan CAD-CAM atau copymilling.
Restorasi Seramik dengan Bantuan Komputer Perkembangan teknologi mutakhir menghasilkan berbagai peralatan yang terkomputerisasi yang dapat digunakan untuk membuat inlay dan onlay seramik, coping mahkota dan jembatan, dari balok seramik berkualitas tinggi. Retorasi seramik menggunakan komputer secara tidak langsung dapat dibuat di klinik dengan CEREC® SYSTEM-CAD (Desain menggunakan komputer/Computer Aided Design)), CAM (Pembuatan menggunakan computer/Computer Aided Manufacturing). Sistem CEREC® ini merupakan sistem CAD/CAM yang pertamakali tersedia secara komersial, yang dikembangkan untuk pembuatan desain dan pembuatan restorasi seramik yang mudah dan cepat di klinik. Machine ceramic adalah sesuatu yang unik dalam dunia kedokteran gigi karena tidak membutuhkan tambahan kaca untuk mencapai morfologi yang tepat. Malahan, morfologi dapat dibuat atau diukir pada satu balok yang murni, unifrom, dan bebas dari seramik (inclusion-free ceramic). Dengan menggunakan kamera khusus, gambaran gigi yang akurat dipotret dan kemudian ditransfer dan ditampilkan pada layar komputer berwarna; di sini teknologi CAD digunakan untuk mendesain restorasi. Kemudian CAM mengambil alih dan secara otomatis membuat restorasi dalam hitungan menit. Kelebihan Waktu yang dibutuhkan inlay atau onlay dari preparasi gigi sampai sementasi sekitar 1 jam Cukup dilakukan dalam 1 kali kunjungan Tidak membutuhkan cetakan konvensional, beberapa kali kunjungan, dan restorasi sementara. Kualitas material restorasi seramik sangat baik. Balok seramik yang machinable dengan kualitas sangat baik digunakan untuk milling. Material ini tersedia dalam bermacam-macam warna alami. Tidak ada biaya laboratorium untuk inlay dan onlay Restorasi terlihat alamiah dengan estetika yang memuaskan. Hasil restorasi: antiabrasif, bio-kompatibel, dan resisten tehadap plak. Kekurangan Peralatan mahal Membutuhkan pelatihan khusus Diperlukan preparasi yang lebih konservatif Komputer membuat anatomi oklusal kasar tanpa mempertimbangkan anatomi oklusal gigi antagonis.
Membutuhkan penyesuaian akhir oklusal Contoh VItablocks mark I dan II: Memiliki sifat yang mirip dengan porselen feldspathic dan dikembangkan oleh Sistem Cerec-CAD. VitaBlocks Mark II memiliki kekuatan lebih tinggi dibandingkan VitaBlock Mark I. Material ini dapat digunakan untuk inlay, onlay maupun crown. Dicor MGC: CAD-CAM Ceramic Dicor MGC memiliki konsentrasi kristal tetrasilicicfluormika tinggi (yaitu 70%) dibandingkan castable Dicor ceramic (yaitu 55%). Cirinya sama dengan seramik Dicor kecuali kurang translusen Procera allceram: Mahkota jenis ini mengandung sintered aluminum oxide yang sangat padat (99.9%) sebagai material intinya yang dikombinasikan sebagai all ceram veneering porcelain. Material ini adalah salah satu seramik terkeras yg digunakan dalam kedokteran gigi untuk mahkota anterior dan posterior, inlay dan onlay.
INLAY DAN ONLAY SERAMIK Inlay seramik merupakan restorasi seramik yang paling konservatif dan memungkinkan mempertahankan sebanyak mungkin email yang tersisa. Inlay seramik pas sekali dengan kontur gigi dan disemenkan pada struktur gigi yang tersisa. Onlay masuk pas sekali dengan kontur gigi dan menutupi sebagian atau seluruh permukaan oklusal yang perlu direstorasi. Untuk pasien yang membutuhkan restorasi estetis, inlay dan onlay seramik memberikan alternatif yang lebih tahan lama dibandingkan resin komposit posterior. Adhesi dengan porselen dicapai dengan mengetsa gigi dengan asam hydrofluoric dan penggunaan silane coupling agent. Indikasi Bila estetika sangat dipentingkan Pasien memiliki status kebersihan mulut baik Cocok untuk preparasi besar Bila jalan masuk dan isolasi gigi mudah dilakukan Ketika tidak ada undercut berlebih pada preparasi gigi Ketika marjin preparasi terlatak di email dan struktur giginya yang sehat memungkinkan terdjadinya adhesi dengan bahan restorasi. Kontraindikasi Pada pasien dengan kebersihan mulut buruk Pasien dengan banyak karies aktif Karena sifatnya yang rapuh, dikontraindikasikan untuk pasien dengan tekanan oklusal berlebihan seperti penderita bruksisme Ketika estetika tidak dipentingkan Pada kasus dengan kerusakan gigi minimal Ketika kontrol kelembaban sulit dicapai Pada kasus dengan atrisi gigi berlebihan Kurangnya email untuk adhesi. Ketika ada undercut pada preparasi gigi Kelebihan Estetika sangat baik
Konduktivitas termal rendah Tahan lama Tidak aktif secara kimiawi Koefisien ekspansi termal rendah Bersifat biokompatibel Kekurangan Lebih mahal dibandingkan dengan amalgam atau komposit Membutuhkan peralatan laboratorium khusus yang mahal Membutuhkan dua kali kunjungan Penyelesaian akhir intraoral dan pemolesan memakan waktu lama Rapuh dan mudah pecah, sehingga penyesuaian oklusal intraoral tidak mungkin dilakukan sebelum inlay/onlay dipasangi Bersifat abrasif terhadap email antagonis Sangat technique sensitive i Preparasi Gigi Guna meningkatkan visibilitas dan mengontrol kelembaban gigi diisolasi dengan isolator karet... Sebelum isolator dipasang, tandai dan nilai relasi kontak oklusal dengan kertas artikulasi. Guna menghindari pecah atau ausnya luting resin, hindari penempatan marjin restorasi di kontak sentrik. Bentuk Ragangan (Outline form) Bentuk ragangan biasanya ditentukan oleh luas karies dan restorasi yang sudah ada. Bentuk ragangan secara garis besar sama dengan bentuk ragangan inlay dan onlay logam konvensional, kecuali bevel dan pelebaran ke arah oklusal (flare) di sini tidak dikerjakan. Pada awal preparasi gigi, bor yang digunakan asalah bor karbid. Bor harus dipegang miring agar dinding tegak fasial dan lingual menjadi divergen ke oklusal agar insersi restorasi dan mengeluarkannnya kelak menjadi mudah. Selama preparasi akhir, gunakan bur intan kasar. Buang email yang lemah atau tidak terdukung dentin. Kurangi central groove (kira-kira 1.5-2mm) mengikuti anatomi gigi yang belum dipreparasi. Hal ini menambah besarnya badan tambalan (seramik) sekaligus kekuatannya. Bentuk ragangan harus menghindari kontak oklusal. Berikan jarak sekurang-kurangnya 1.5 mm dari semua permukaan untuk menghindari fraktur seramik. Dinding preparasi harus divergen ke oklusal sebesar 6-8 derajat per dinding. Penambahan derajat kemiringan ini dibuat karena restorasi seramik terikat secara adhesif pada struktur gigi sehingga restorasi harus terletak secara pasif pada preparasi gigi. Perluas boks proksimal sehingga memiliki jarak (clearance) minimal 0.6 mm guna memudahkan pencetakan. Lebar isthmus paling sedikit 1.5 mm untuk menghindari fraktur. Marjin preparasi harus dijaga tetap di supragingiva. Lebar alas gingiva dari boks berkisar harus sekitar 1,0 mm. Semua sudut interna dibulatkan dan dinding preparasi harus halus dan seimbang. Semua marjin cavosurface harus dibuat dalam butt angled. Bevel merupakan kontraindikasi sebab ketebalan badan tambalan diperlukan guna mencegah fraktur. Bagi marjin onlay seramik direkomendasikan suatu heavy champer Hilangkan semua karies yang tidak termasuk bentuk ragangan menggunakan ekskavator atau bur bulat berkecepatan rendah. Letakkan agen pelindung pulpa berupa basis semen ionomer kaca modifikasi resin pada jaringan yang sudah diekskavasi di dinding gingiva. Haluskan marjin preparasi dengan finishing bur dan instrumen genggam, buang kelebihan basis ionomer kaca karena dibutuhkan marjin yang jelas dan halus untuk ketepatan penempatan restorasi seramik (Gbr. 29.8).
Gambar 29.8. Premolar maksila dengan preparasi inlay seramik. Terlihat sudut yang membulat dan isthmus yang melebar. Isthmus yang melebar
garis sudut aksiopulpa
VINIR LAMINASI PORSELEN Vinir porselen dikenalkan sekitar 25 tahun lalu. Hasil estetik vinir seramik sangat baik dibandingkan dengan vinir resin. Indikasi Vinir laminasi porselen dapat digunakan pada kondisi berikut: Noda permanen ekstrinsik, tidak dapat diatasi dengan teknik bleaching. Noda instrinsik yang disebabkan oleh: - Penuaan fisiologis - Erosi dan abrasi - Trauma - Amelogenesis imperfekta - Fluorosis - Hipoplasia email - Noda tetrasiklin Gigi nonvital Mengoreaksi gigi malformasi seperti insisif lateral dengan bentuk peg-shape Memperbaiki tepi insisal yang patah Perawatan diastema Kontraindikasi Pasien dengan risiko karies tinggi Gigi dengan keadaan periodontium yang buruk GIgi dengan resesi gingiva Pada kasus yang preparasinya harus diperluas sampai struktur servikal gigi Pada gigi tidak teratur (rotasi dan gigi tumpang tindih) Pada kasus gigitan dalam (karena kekuatan oklusal berlebih) Pada gigi diskolorasi berat (mahkota adalah pilihan yang lebih baik pada gigi seperti ini). Pada gigi dengan karies interproksimal Pasien dengan motivasi rendah. Keuntungan Preparasi gigi bersifat konservatif (hanya membutuhkan sekitar 0.5mm reduksi fasial) Karena preparasi gigi terbatas pada lapisan email, anestesia lokal biasanya tidak dibutuhkan Kecocokan warna dan estetika bagus Tidak bereaksi secara kimiawi, karena itu resisten terhadap absorpsi cairan. Bersifat biokompatibel Resistensi yang baik terhadap abrasi Kerugian Rapuh dan mudah pecah Sulit diperbaiki atau dimodifikasi setelah sementasi Lebih mahal dibandingkan dengan amalgam atau komposit
Membutuhkan peralatan laboratorium khusus yang mahal Penyelesaian akhir intraoral dan pemolesannya membutuhkan waktu lama Sangat technique sensitive Membutuhkan preparasi gigi yang tepat Preparasi Gigi Untuk mencapai estetika yang optimal, harus dilakukan reduksi yang maksimal pada email dan penetrasi minimal ke dalam dentin karena sepertiga gingiva dan garis sudut proksimal seringkali overkontur pada restorasi ini. Buat kedalaman dengan bur bulat hingga diperoleh kedalamann yang seragam (Gbr. 29.9A dan B) Kedalaman yang dibutuhkan umumnya paling sedikit 0.5 mm, walaupun jumlah reduksi bergantung pada perluasan diskolorasi Preparasi gigi harus mengikuti kontur anatomi gigi Marjin harus mengikuti puncak gingiva. Ini akan menutupi (dengan vinir) seluruh email yang terdiskolorasi tanpa melibatkan sulkus gingiva yang tidak perlu. Jika memungkinkan, tempatkan marjin preparasi labial terhadap daerah kontak proksimal agar tetap di email (Gbr. 29.10) Buat marjin “long chamfer”. Desain ini akan menghasilkan sudut cavosurface yang tumpul, yang akan memajankan prismata email di daerah marjin agar hasil etsanya lebih baik. Buat jarak (clearance) untuk memisahkan model kerja (working cast) dan mengakses marjin proksimal untuk penyelesaian akhir dan pemolesan. Pekerjaan ini menggunakan diamond finishing strip.. Jika mungkin, hindari memotong pinggiran insisal karena ini akan menyokong porselen. Jika perlu menambah panjang tepi insisal, perluas preparasi ke lingual tanpa undercut karena undercut akan menghambat penempatan vinir. Akhirnya konfirmasikan kembali bahwa semua permukaan preparasi membulat untuk menghindari konsentrasi tekanan pada porselen (Gbr. 29.11) Gambar 29.9A dan B. Grooves yang dalam yang telah dipreparasi pada insisivus sentral sebelum memotong untuk vinir: (A) tampilan labial; (B) Tampilan proximal. Penempatan groove yang dalam sebelum pemotongan untuk vinir Gambar 29.10. Dari proksimal, vinir harus berakhir 0.2 mm di labial ke area kontak untuk mempertahankan email secara maksimal Daeah kontak Gigi yang telah dipreparasi Gambar 29.11. Vinir seramik beradhesi dengan permukaan gigi. Adhesif resin Vinir porselen
MAHKOTA SERAMIK PENUH Indikasi Pada area yang membutuhkan estetika tinggi yang jika dibuat restorasi yang lebih konservatif tidak akan adekwat Pada gigi dengan karies fasial dan/atau karies proksimal yang tidak dapat direstorasi dengan resin komposit. Pada gigi dengan struktur korona yang cukup untuk menyokong restorasi khususnya pada area insisal.
Kontraindikasi Bila bisa dibuat restorasi yang lebih konserfatif. Pada gigi posterior dengan tekanan oklusal besar dan kebutuhan estetika rendah sehingga mahkota seramik logam lebih cocok. Jika tekanan oklusal tidak menguntungkan Jika email tidak cukup untuk memberi dukungan. Keuntungan Faktor estetika sangat baik Translusensi mirip dengan struktur gigi asli Biokompabel Dengan tidak adanya dukungan substruktur logam menyebabkan pengurangan permukaan fasial lebih konservatif dibandingkan dengan mahkota metal-seramik Kekurangan Berkurangnya kekuatan restorasi karena tidak adanya dukungan substruktur ogam Membutuhkan lebih banyak pemotongan gigi karena dibutuhkan preparasi bahu mengelilingi marjinal. Pada beberapa kasus sulit mencapai marjin yang tepat Tidak dapat dimodifiksi setelah dipreparasi Desain preparasi yang tepat sangat penting untuk memastikan keberhasilan mekanis. Membutuhkan sudut cavosurface „butt joint‟ untuk meminimalisir risiko keretakan. Preparasi harus menyokong porselen sepanjang tepi insisal. Karena itu tidak dapat diaplikasikan pada gigi dengan kerusakan parah. Restorasi ini tidak efektif sebagai retainer protesa sebagian cekat. Preparasi Gigi Reduksi Oklusal Idealnya harus tersedia jarak di insisal/oklusal sebesar 1.5 – 2 mm bagi porselen dalam semua gerakan ekskursif mandibula. Hasil restorasi akan lebih memuaskan secara estetika dengan kekuatan yang cukup Buat groove yang dalam (kira-kira 1.3 mm) pada permukaan oklusal untuk mengantisipasi bertambahnya kehilangan struktur gigi selama penyelesaian (Gbr. 29.12) Groove harus diarahkan tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi antagonis guna memberikan support yang cukup bagi mahkota porselen. Reduksi Fasial Buat groove dalam dan kurangi permukaan fasial. Kedalaman groove harus sekitar 0.8 mm untuk melakukan finishing Satu groove dalam dibuat di tengah dinding fasial dan masing-masing satu di garis sudut mesiobukal dan distobukal. Kurangi setengah dari permukaan fasial. Pastikan bagian servikal paralel dengan path of withdrawal dan satu komponen insisal paralel dengan kontur asli dari gigi. Reduksi Lingual Buat groove dalam dan kurangi permukaan lingual. Kedalaman groove harus sekurang-kurangnya 0.8 mm agar bisa melakukan finishing dengan baik (Gbr. 29.13)
Gunakan bur intan berbentuk bola (football-shaped) untuk reduksi lingual. Lakukan reduksi lingual sampai ada jarak 1 mm pada setiap gerakan ekskursif mandibula. Buat preparasi bahu (shoulder preparation), dari tengah dinding lingual menuju proksimal, sampai bahu lingual bertemu bahu fasial. Preparasi Chamfer Untuk marjin subgingiva buat preparasi chamfer setelah meletakkan benang retraksi. Hindari membuat bahu miring yang bisa memberi beban yang tidak diinginkan pada porselen dan akhirnya kegagalan tensil. Perhatikan bahwa tidak ada sisa email yang tidak terdukung dentin untuk menghindari fraktur. Chamfer yang sudah selesai harus selebar 1 mm, halus, kontinyu, dan bebas dari pinggiran yang kasar (Gbr. 29.14). Penyelesaian Akhir (Finishing) Selesaikan dan haluskan permukaan preparasi (Gbr. 29.15) Tidak boleh ada garis sudut yang tajam yang dapat menyebabkan fraktur karena wedging action. Lakukan perbaikan marjin jika dibutuhkan. Gambar 29.12. Reduksi oklusal Gabmar 29.13. Reduksi bukal dan lingual. aksial Gambar 29.14. Preparasi chamfer dan penyelesaian aksial Gambar 29.15. Preparasi gigi untuk mahkota yang sudah selesai Bevel kuspa fungsional
Reduksi oklusal
Reduksi aksial
Chamfer
PEMBUATAN RESTORASI SERAMIK Teknik yang digunakan untuk pembuatan restorasi seramik adalah: Pembakaran foil platina (platinum foil) Menggunakan teknik refraktori Teknik lost wax Restorasi masinal menggunakan teknik CAD-CAM Pembakaran Foil Platina Inlay dan onlay seramik umumnya dibuat dengan membakar porselen dental pada die refraktori. Pembakaran merupakan metode paling tua di antara teknik pembuatan lainnya, namun kurang digemari lagi saat ini. Pada teknik ini, foil platina disesuaikan di atas die. Porselen feldspathic diaplikasikan di atas lapisan foil platina, kemudian bersama foil, lapisan porselen dilepaskan dari die dan dibakar di tungku. Sebelum sementasi lepaskan foil platina. Keuntungan Pembuatannya mudah Daerah proksimal preparasi mudah dijangkau
Kekurangan Tingginya peluang untuk tidak akurat Technique sensitive Pembuatan Menggunakan Refractory Die Metode ini adalah metode yang paling sering digunakan untuk pembuatan inlay, onlay, dan vinir. Langkah-langkah Selesaikan preparasi gigi sesuai yang dibutuhkan. Ambil cetakan akhir, cuci dan buang kelebihan air dari permukaan cetakan menggunakan pelet kapas Tuangi cetakan dengan gips stone tipe IV dan siapkan model kerja „Master‟ Die diduplikasi dengan akurat pada material investmen refraktori yang dapat bertahan pada suhu pembakaran porselen. Campurkan bubuk porselen dengan air suling atau binder yang disediakan pabrik, tuangkan ke dalam die refraktori sesuai bentuk yang diinginkan. Keluarkan restorasi dari refractory die dan cocokkan pada die Master Lakukan penyesuaian final, penyelesaian akhir, dan pemolesan. Teknik Lost Wax Selesaikan preparasi gigi, buat cetakan, tuangi master’ die dan cor dengan die stone. Buat pola lilin dan masukkan dalam phosphate bonded investment Hilangkan lilin dengan dibakar menggunakan tungku penghilang lilin. Panaskan kaca tuang transparan pada 1100⁰ C sampai kaca tuang ini berubah menjadi putih, buram, dan semikristal. Untuk melelehkan batangan kaca digunakan mesin tuang khusus. Kaca yang melebur dituangkan perlahan-lahan ke dalam cetakan menggunakan mesin tuang sentrifugal. Setelah didinginkan, bersihkan restorasi dari investmen. Letakkan restorasi pada master die dan model kerja untuk penyesuaian kontur, penyesuaian akhir, dan finishing. Setelah benar-benar pas, lakukan penyesuaian akhir dan prosedur finishing, aplikasikan warna porselen, lakukan pembakaran untuk penyesuaian warna yang lebih baik, dan lakukan finishing akhir serta glazing. Restorasi Masinal Menggunakan CAD-CAM Setelah menyelesaikan preparasi gigi, alat pemindai mengumpulkan informasi mengenai bentuk dan ukuran preparasi. Langkah ini disebut “optical impression”. Gambar video dari gigi yang dipreparasi ditampilkan untuk memastikan posisi alat pemindai yang tepat. Sistem ini memproyeksikan gambaran preparasi gigi dan struktur sekelilingnya pada monitor. Setelah desain restorasi selesai, komputer mengarahkan alat micromilling (porsi CAM dari sistem) untuk membuat restorasi dari balok seramik. Balok dari seramik masinal ini yang digunakan khusus untuk alat CAM, dibuat pada kondisi ideal. Balok-balok ini termasuk jenis seramik yang paling kuat yang dapat digunakan, dengan sifat fisik hampir sama dengan email. Restorasi dikeluarkan dari alat millnig, siap untuk dicoba dan disemenkan. Sementasi Lakukan isolasi pada gigi yang dipreparasi untuk mncegah kontaminasi saliva dan cairan gingiva. Kondisikan permukaan gigi selama 15 detik menggunakan asam fosfat. Aplikasikan bahan adhesif dentin dan sinari.
Untuk inlay/onlay seramik, gunakan asam hidrofluorik untuk mengetsa permukaan preparasi selama 1 menit. Bilas, kemudian keringkan Lakukan etsa seramik dengan silanating agent. Agen ini berikatan secara kimiawi dengan silika dalam komposit dan porselen. Aplikasikan resin luting pada permukaan preparasi dan dudukkan restorasinya. Buang kelebihan semen, dan sinari selama 1 menit Setelah sementasi, periksa seluruh marjin. Gunakan instrument intan untuk menyelesaikan marjin restorasi. Pemolesan restorasi seramik dilakukan dengan pasta poles intan dengan sikat bulu. RINGKASAN Seramik dental adalah senyawa anorganik dengan sifat nonlogam. Biasanya tersusun atas oksigen dan satu atau lebih elemen logam (atau semilogam), yaitu aluminium, kalsium, magnesium dan zirkonium, dll. yang diformulasikan untuk membuat prostesa berbahan dasar seramik. Porselen dental pada dasarnya adalah material kaca. Kaca yang lebur memadat dengan sruktur cair bukannya struktur kristal selama pendinginan. Struktur yang terbentuk dinamai vitreous dan prosesnya dinamai vitrifikasi Penguatan kimiawi biasanya dilakukan dengan mengganti kation ukuran kecil (natrium) pada lapisan permukaan dengan kation ukuran besar (kalium) sementara matriks tetap sama. Proses ini juga dikenal sebagai kumpulan ion temperatur rendah. Ion kalium 35% lebih besar daripada ion natrium hingga memberikan residu tekanan kompresi. Penguatan dispersi adalah proses yang penguatannya dilakukan pada fase dispersi material yang berbeda dengan kemampuan menahan penyebaran keretakan dalam material. Hal ini dilakukan dengan meningkatkan kandungan kristal dari alumina, leusit, dan zirkonia. Perubahan suhu menciptakan residu tekanan kompresi pada kaca oleh pemanasan dan ketika kaca dalam kondisi meleleh, kaca didinginkan dengan cepat. Prosedur quenching ini menghasilkan kaca kaku mengelilingi logam cair yang lunak. Pada penguatan transformasi, partikel kecil yang kuat didispersikan secara seragam di dalam matriks agar retakan tidak dapat melewati kristal ini. Pada sistem porselen berfusi dengan metal, untuk ikatan yang optimal, porselen dan aloi harus memiliki koefisien ekspansi thermal yang sama sehingga porselen tidak retak atau terpisah dari aloi pada saat didinginkan. Sebagian besar aloi nikel-krom untuk restorasi seramik metal mengandung 62 sampai 76 persen nikel dan 13 sampai 28 persen krom bersama kobalt, berilium, molybdenum dan ruthenium. Aloi krom kobalt mengandung berat 52 s/d 68 persen kobalt, 24 s/d 33 persen kromium dan 2 /d 7 persen molybdenum. Porselen mengalami beberapa tahapan selama pembakaran yang dikenal dengan tahapan bisque Pada tahap bisque rendah, porselen menjadi kaku dan berpori dan siap menyerap air. Partikel tidak kuat, walaupun terlihat terjadi sedikit penyusutan dalam tahap ini. Pada tahap bisque tinggi, massa porselen memperlihatkan permukaan halus dan penyusutan selesai dan terlihat sedikit berpori. Pada self-glazing, restorasi yang selesai dipanaskan pada temperatur glazing. Hasilnya adalah pembentukan lapisan mengkilap yang disebabkan aliran kental pada permukaan porselen. Pada add-on glazing, digunakan kaca tidak berwarna dengn temperatur fusi lebih kecil daripada restorasi porselen yang akan membentuk lapisan eksterna yang mengkilap. Pada seramik yang diperkuat dengan alumina, dispersi, metode penguatan digunakan untuk menguatkan seramik. Di sini kristal alumina disebarkan merata pada matriks kaca untuk meningkatkan kekuatan, ketangguhan dan elastisitas material. Pada seramik yang diperkuat dengan leusit, kristal leusit (kalium aluminosilikat) disebar di matriks kaca untuk menyamakan kontraksi thermal seramik ke logam dan meningkatkan kekuatan tensil.
Castable ceramic adalah material yang dimodifikasi menjadi bentuk dan ukuran yang diinginkan sebagai kaca dan pemanasan dilakukan untuk menimbulkan kristalisasi. Proses ini dikenal sebagai ceramming. Pressable ceramic tersedia dalam bentuk batangan inti yang dipanaskan pada temperatur tinggi dan ditekan ke dalm mold. Proess ini berlangsung selama 45 menit pada temperatur tinggi untuk menciptakan substrutur seramik yang selanjutnya dapat diwarnai dengan stain ataupun glazing. Machinable ceramic tersedia dalam bentuk blok seramik dengan berbagai warna. Blok ini kemudian dibuat menjadi inlay, onlay dan mahkota dengan bantuan CAD-CAM atau copy milling. Restorasi seramik dengan komputer secara tidak langsung dapat dilakukan di kursi gigi dengan Sistem CAD CEREC® (computer aided design) - CAM (computer aided manufacturing). Di sini, gambaran akurat gigi diambil dengan kamera khusus yang kemudian dipindahkan dan ditampilkan pada layar komputer berwarna, yang menggunakan teknologi CAD untuk mendesain restorasi. CAM kemudian mengambil alih dan secara otomatis membuat restorasi dalam hitungan menit. Pada preparasi gigi untuk restorasi seramik, harus terdapat jarak sekurang kurangnya 1.5 mm pada semua ekskursi untuk mencegah patahnya seramik. Dinding preparasi harus dibuat divergen ke oklusal dengan kemiringan 6 s/d 8 derajat pada tiap dinding agar restorasi dapat diletakkan secara pasif dalam gigi yang di preparasi. PERTANYAAN PILIHAN PENGUJI 1.Apa sajakah metode penguatan seramik gigi? 2.Tulis catatan singkat tentang: a. Restorasi logam seramik b. Vinir c. CAD-CAM d.Vinir laminasi porselen e. All ceramic system f. Inlay dan onlay seramik DAFTAR PUSTAKA 1. Al-Hiyasat AS, el al. Three-body wear associated with three ceramics and email. J Prosthet Dent. 1999;82:476-81. 2. Anderson M, Oden A. A new all ceramic crown. A densely sintered high purity alumina copying with porcelain. Acta Odont Scant. 1993;51:9. 3. Anderson M, Razzoog ME, Oden A, et al. Procera. A new way to achieve an all ceramic rown. Quint Int. 1998;29:285. 4. Anuasavice KJ, Zhang NZ. Chemical durability of Dicor and Lithia based glass ceramics. Dent Mater. 1997;l13:13. 5. Anusavice KJ. Recent developments in restorative dental ceramics. JADA. 1993;124:72. 6. Banks RG. Conservative posterior ceramic restoration: a literature review. J Prosthet Dent. 1990;63:619-26. 7. Barnes DM, Blank LW, Gingell JC, Latta MA. Clinical evaluation of castable ceramic vinirs. J Esthet Dent. 1992;4:21. 8. Burgoyne AR, et al. In vitro two-body wear of inlay-onlay composite resin restoratives. J Prosthet Dent. 1991;65:206-14. 9. Burke FJT, QQualtrough AJE. Aesthetic inlays. Composite or cerami? BDJ. 1994;176:53. 10. Calamia JR, SImonsen RJ. Effects of coupling agents on bond strength of etched porcelain. JDR (Spl. Issue):1984;63:179. 11. Cattell MJ, et al. The transverse strength reliability and microstructural features of four dental eramics – part I. J Dent 1997;25:399-407.
12. Christensen GJ. Ceramic v/s porcelain fused-to-metal crowns: give your patients a choice. JADA. 1994;125:311. 13. Christensen GJ. Viniring of teeth. State of the art. DCNA. 1985;29:373. 14. Christensen GJ. Why all-ceramic crowns? JADA. 1997;128:1453. 15. David SB, LoPresti JT. Tooth-colored posterior restoration using cerec method (CAD/CAM) generated ceramic inlays. Compend. Contin Educ Dent. 1994;7-134. 16. Eidenbenz S, Lehner Ch R, Scharer P. Copy milling ceramic inlays from resin analogs: A practicable approach with the CELAY system. Int J Prosth. 1994;7:134 17. El-Mowafy O, Brochu JF. Longevity and clinical performance of IPS-Empress ceramic restoration - a literature review. J Can Dent Assoc. 2002;8:233-7. 18. Estafan D, et al Scanning electron microsope evaluation of CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent. 2003;51:230-4. 19. Ferrari M, et al. Influence of tissue characteristics at marjins on leakage of Class II indirect porcelain restoration. Am J Dent. 1999;12:134-42. 20. Fradeani M, et al. Longitudinal study of pressed glass-ceramic inlays for four and a half years. J Prosthet Dent. 1997;78:346-53. 21. Hager B, Oden A, Andersson B, et al. Procera allceram laminates: A clinical report. J Prosth Dent. 2001;85:231. 22. Hayashi M, et al. Eight-year clinical evaluation of fire ceramic inlays. Oper Dent. 2000;25:473-81. 23. Haywood VB, Heymann HO, Kusy RP, et al. Polishing porcelain veners: An SEM and specular reflectance analysis. Dent Mater/ 1998;4:116. 24. Ibsen RL, Yu XY. Establishing cuspid, guided occlusion with bonded porcelain. Esthet Dent. 1989;80. 25. Jensen ME, Redford DA, Williams BT, et al. Poterior etched porcelain restoration: An in vitro study. Compend Educ. Dent. 1987;8:615.
Bab 30 PEMILIHAN MATERIAL RESTORASI Ragangan Bab Pendahuluan Faktor yang Menentukan Pemilihan
Pemilihan Lokasi Spesifikasi Keberhasilan dan Kegagalan Restorasi
PENDAHULUAN Restorasi gigi karies menimbulkan dilemma bagi dokter gigi dalam memilih bahan restorasi yang cocok. Dokter gigi harus memilih dengan sangat hati-hati karena pada tahun-tahun mendatang, restorasi tersebut membutuhkan penggantian yang akan meningkatkan kerusakan struktur gigi. Hal ini akan menciptakan lingkaran setan yakni meningkatnya ukuran kavitas akan membatasi membatasi pemilihan material yang dapat dipakai secara efektif. Terdapat banyak faktor yang harus dipertimbangkan ketika merestorasi gigi, misalnya, luasnya lesi, kekuatan struktur gigi yang tersisa, pilihan dokter gigi dalam menentukan material, dan biaya prosedur serta faktor terkait gigi lainnya. Bab ini akan mengulas informasi mengenai pemilihan material restorasi intrakorona.
FAKTOR YANG MENENTUKAN PEMILIHAN MATERIAL Gigi yang membutuhkan intervensi restoratif biasanya karena rusaknya gigi oleh karies. Hal ini harus diselesaikan dengan suatu restorasi dengan bentuk, fungsi, estetika, dan stabilitas oklusalnya yang tepat. Untuk mencapai tujuan ini pemilihan material restorasi yang cocok sangat penting dan tidak akan sama antara individu satu dengan individu yang lainnya. Pemilihan ini bergantung pada banyak faktor, karakteristik gigi sendiri, pasien, dokter gigi, dan materialnya.
Faktor yang Berhubungan dengan Material Material restorasi idealnya harus dapat: Menahan tekanan oklusal. Tahan terhadap pengausan. Tidak rusak dalam cairan mulut Adaptasi baik dengan dinding kavitas Koefisien ekspansi termalnya harus sebanding dengan struktur gigi. Memperlihatkan konduktivitas termal rendah Biokompatibel Dapat dibuat dengan preparasi gigi minimal Memperkuat struktur gigi yang tersisa. Antibakteri Memuaskan secara estetika. Cocok dengan kesehatan pulpa dan periodontium Mudah dimanipuasi Ekonomis Hingga saat ini, tidak ada material yang memiliki semua sifat tersebut di atas, meskipun perkembangan teknologi memungkinkan adanya yang mendekati parameter di atas.
Direct Filling Gold Material ini dianggap sebagai salah satu material restorasi permanen, karena memiliki sifat yang paling mendekati material ideal. Bahan ini tidak bisa rusak oleh cairan mulut, selain dapat pula beradaptasi dengan dinding kavitas. Berat jenis foil emas rendah, tetapi meningkat selama kondensasi. Koefisien ekspansi termalnya hampir sama dengan struktur gigi (Tabel 30.1). Material ini sangat mengkilat dan tidak rentan terhadap korosi. Sebelum penggunaannya, higiene mulut pasien dan kondisi fisiknya harus dipertimbangkan. Kelebihan Resiliensi dentin dan adaptasi emas memungkinkan terjadinya kerapatan yang hampir sempurna antara struktur gigi dan emas. Maleabilitas emas menyebabkan marjinnya merapat sendiri secara permanen. Sebagai logam mulia, emas tidak korosif dan bernoda. Koefisen ekspansi termal mendekati dentin. Tidak membutuhkan media semen untuk restorasi Tidak menyebabkan diskolorasi gigi karena adpatasi yang baik dengan marjin dan dinding preparasi. Tidak larut dalam cairan mulut. Kelemahan Technique sensitive Karena tingginya konduktivitas termal emas, restorasi yang lebih besar dapat meningkatkan sensitivitas gigi. Foil emas lebih mahal dibandingkan material restorasi lain. Tidak dapat digunakan jika estetika dibutuhkan.
Tabel 30.1 Koefisien linear ekspansi termal (LCTE) Material restorasi gigi/Jaringan Gigi Jaringan GIgi Email Dentin Material restorasi dental Amalgam Ionomer Kaca Foil emas Seramik Packable composite
LCTE (PPM/⁰C) 11.4 8.3 25 11.0 14-15 14 28-35
Indikasi Preparasi Kelas I, II, V, dan Kelas VI kecil yang tidak dikenai tekanan oklusal Untuk mereparasi marjin mahkota emas, inlay, dan onlay Untuk terapi hipoplasia atau kerusakan lain pada area fasial atau lingual. Kontraindikasi Pada pasien muda karena membran periodontium dan prosesus alveolaris tidak tahan menerima tekanan tangan dan tekanan mallet yang dibutuhkan untuk memastikan massa emas terkondensasi dengan baik.
Ketika aksesibilitas terbatas Ketika estetika merupakan faktor utama Pada area yang terkena tekanan Amalgam Dental Amalgam telah digunakan selama bertahun-tahun dengan sukses, walapun penggunaannya telah berkurang di tahun-tahun terakhir karena meningkatnya kebutuhan estetika dan kepedulian terhadap keracunan merkuri. Amalgam mudah dimanipulasi, tidak begitu technique sensitive, dan pada saat bersamaan isolasi tidak terlalu crucial khususnya pada restorasi amalgam non-Zn. Amalgam resisten terhadap pengausan dan dapat menahan beban oklusal yang besar, meskipun semua kontak gigi mengenai restorasi. Amalgam memiliki kekuatan tensil rendah karena itu memerlukan preparasi gigi spesifik yang mengorbankan struktur gigi lebih banyak. Amalgam memiliki konduktivitas termal tinggi sehingga diperlukan perlindungan pulpa pada kavitas yang dalam. Hal ini mungkin menjadi penyebab awal terjadinya sensitivitas pasca tindakan. Koefisien ekspansi termal amalgam hampir dua kali lipat dibandingkan dengan ekspansi termal struktur gigi, yang menyebabkan perkolasi karena perubahan temperatur (Gbr. 30.1). Bentuk kegagalan pada aloi tembaga tinggi adalah frakturnya badan tambalan (bulk fracture). Penyebab lain kegagalan adalah karies sekunder. Di rongga mulut, amalgam mengalami korosi, yang membantu self sealing pada restorasi, sehingga lama kelamaan akan mengurangi kebocoran mikro. Kelebihan Mudah dimanipulasi Karakter fisik amalgam sebanding dengan email dan dentin Kurang technique sensitive Self sealing Biokompatibel Resisten tehadap aus Lebih murah Restorasi bonded amalgam dapat juga beradhesi dengan struktur gigi. Kekurangan Kurang estetik Dibutuhkan preparasi luas untuk menahan tumpatan amalgam Tumpatan amalgam dapat mengalami korosi atau bernoda dalam jangka waktu lama, menyebabkan diskolorasi Tidak beradhesi dengan gigi Amalgam tidak cukup kuat untuk memperkuat struktur gigi yang lemah Material yang rapuh karena rendahnya kekuatan tensil. Indikasi Preparasi Kelas I, II, V dan VI yang tidak memerlukan estetika dan isolasi sulit dilakukan Digunakan sebagai fondasi pada kasus kerusakan gigi berat ketika merencanakan restorasi tuang Digunakan pada restorasi pasca perawatan endodonsia
Kontraindikasi Bila estetik menjadi perhatian utama
Preparasi Kelas I dan Kelas II kecil sampai sedang
Gbr. 30.1: Perkolasi sepanjang marjin restorasi amalgam karena perbedaan dalam koefisien linier ekspansi termal dari struktur gigi selama perubahan temperatur intraoral. Influks cairan terjadi selama pendinginan (kontraksi). Efluks cairan terjadi selama pemanasan (ekspansi). Influks cairan
Efluks cairan
Semen Ionomer Kaca Semen Ionomer Kaca (SIK) atau glass ionomer cement (GIC), diperkenalkan oleh Wilson dan Kent pada tahun 1972. Semen ionomer kaca adalah rmaterial estorasi sewarna gigi yang mengandung fluor dan dapat digunakan untuk gigi sulung, sebagai pelapik (pelapik) dan basis (base), untuk sementasi, sebagai penutup pit dan fisur, dan pada pasien dengan risiko karies tinggi. SIK bersifat adhesif, antikariogenik, dan estetik. Fluor SIK dapat “diisi kembali” setelah restorasi mengeras. Untuk meningkatkan penanganan, ketahanan terhadap pengausan, dan estetika, monomer hidrofilik air ditambahkan ke likuidnya dan partikel filer ditambahkan ke dalam bubuknya. Bahan ini dikenal sebagai ionomer kaca modifikasi resin (SIKMR). Semen ini merupakan material restorasi yang dapat bersifat dual-cured sewaktu terjadi reaksi asam-basa selama setting dan dapat di-light cured setelah semen ditumpatkan. Light curing meningkatkan kekuatan awal restorasi dan mampu memberi proteksi lebih besar pada matriks hidrogel matang. Walaupun translusensi nya meningkat, sifat mekanisnya tidak adekuat sebagai material restorasi posterior. Keunggulan Adhesi ke struktur gigi secara kimiawi Biokompatibel karena molekul asam poliakriliknya ysng berukuran besar mencegah asam ini menimbulkan respons pulpa Antikariogenik karena pelepasan fluor Preparasi gigi minimal hingga mudah digunakan pada anak-anak Lebih tidak technique sensitive dibandingkan resin komposit Kelemahan Rapuh dan ketahanan terhadap fraktur kurang Kurang resisten terhadap keausan Sensitivitas terhadap air selama fase pengerasan memengaruhi sifat fisik dan estetika Bersifat opak sehingga kurang estetik dibandingkan dengan komposit Tidak radiopak Indikasi Restorasi Kelas V, III dan Kelas I kecil Restorasi gigi sulung Untuk menyemenkan inlay, onlay, mahkota, vinir, pin, dan pasak Sebagai pelapik protektif di bawah komposit dan amalgam Membangun inti Untuk teknik restorasi lain seperti teknik sandwich, perawatan restorasi atraumatik (ART), dan restorasi adhesif (bonded restoration).
Kontraindikasi Pada area yang menerima tekanan besar seperti pada preparasi Kelas I, Kelas II dan Kelas IV. Pada kasus penggantian kuspa gigi Pada pasien dengan xerostomia Pada orang dengan pernafasan mulut karenalama kelamaan restorasi dapat menjadi buram, rapuh, dan akhirnya patah. Pada area yang membutuhkan estetik seperti pembuatan vivir gigi anterior.
Komposit Komposit digunakan untuk merestorasi gigi anterior dan Lesi Kelas I dan II kecil sampai sedang pada gigi posterior yang beban oklusalnya tidak berat. Material ini adalah material restorasi direk yang paling estetis karena warna dan translusensinya serupa dengan gigi. Sifat adhesifnya tidak memerlukan banyak pengambilan struktur gigi dan dapat menguatkan struktur gigi tersisa. Komposit restoratif kontemporer telah menggunakan teknologi nano, dan tersedia dalam beragam warna dan opasitas. Walapun resin komposit telah mengalami peningkatan mutu yang signifikan, penyusutan selama polimerisasi dan tekanan yang dihasilkannya masih merupakan faktor klinis yang harus dipertimbangkan. Bagian penting dari sensitivitas pada gigi posterior yang direstorasi menggunakan restorasi komposit langsung adalah faktor konfigurasi, makin banyak faktor C makin banyak tekanan polimerisasi. Hal ini menyebabkan degradasi daerah marjin, kebocoran mikro, pewarnaan, retak email, sensitivitas pasca tindakan, dan defleksi kuspa. Defleksi kuspa bergantung kepada kavitas dan beban oklusal, pada kavitas MOD akan lebih banyak disbanding dengan kavitas MO atau DO. Untuk mengurangi efek penyusutan polimerisasi telah dikembangkan komposit indirek, karena material ini dipolimerisasikan di luar rongga mulut dengan menggunakan panas dan tekanan. Walaupun banyak resin komposit dikatakan dapat melepas fluor setelah mengeras, sebetulnya tidak banyak fluor bebas yang dilepaskan. Karena material ini bersifat hidrofobik, penumpatannya memerlukan isolasi yang baik dan tidak boleh ditumpatkan di area yang kontrol kelembabannya sulit. Penggunaan basis yang dapat mengalir (flowable base) untuk mengurangi tekanan internal yang terjadi selama proses polimerisasi sangat efektif dalam menghilangkan sensitivitas pasca perawatan pada restorasi komposit posterior. Basis mudah mengalir yang paling sering digunakan di bawah resin komposit adalah semen ionomer kaca. Keuntungan Konservasi maksimal struktur gigi Estetik cukup baik Komposit memiliki kondktivitas termal rendah sehingga untuk melindungi pulpa tidak diperlukan basis insulasi Dapat diperbaiki, bukannya digantikan Restorasi komposit menunjukkan rendahnya kebocoran mikro dibandingkan dengan resin nir-filer (unfilled resin) Dapat beradhesi langsung dengan gigi, membuat gigi lebih kuat dibandingkan dengan menggunakan tumpatan amalgam Komposit indirek dan inlay dipolimerisasi dengan panas, sehingga meningkatkan kekuatannya. Kekurangan Akibat penyusutan polimerisasi bisa terjadi pembentukan cclah di marjin, biasanya di permukaan akar. Hal ini bisa menyebabkan terjadinya karies sekunder dan perubahan warna Lebih sulit dan membutuhkan waktu lama Lebih mahal dibandingkan dengan amalgam
Lebih technique sensitive Mudah aus Indikasi Untuk restorasi dengan preparasi gigi kecil dan menengah Kelas I dan II di semua gigi Restorasi Kelas III, IV dan Kelas V pada semua gigi terutama bila faktor estetik menjadi perhatian utama Prosedur perbaikan estetik seperti laminasi, vinir, dan penutupan diastema Sebagai penutup pit dan fissure Untuk membuat splin periodontium gigi yang lemah atau gigi goyang. Untuk perbaikan mahkota seramik yang patah Untuk adhesi piranti ortodonsia Kontraindikasi Ketika isolasi daerah operasi sulit Pada area yang tekanan oklusalnya sangat tinggi Ketika peklinik tidak memiliki kemampuan teknis yang dibutuhkan untuk restorasi Ketika lesi meluas sampai ke permukaan akar Pada pasien yang sangat rentan terhadap karies Ketika preparasi meluas ke subgingiva Pada pasien dengan higiene mulut yang rendah
Inlay Tuang Emas Di antara semua material yang tersedia untuk restorasi gigi posterior, emas tuang adalah yang paling menguntungkan. Hal ini karena emas tuang tahan aus dan mampu menahan beban oklusal yang tinggi sehingga cocok untuk area yang menerima beban berat. Material ini dapat digunakan untuk merestorasi atau mengubah kontak oklusal sehingga memperoleh kontak yang rapat. Material ini tidak akan rusak dalam rongga mulut dan tidak akan berubah dimensi setelah ditumpatkan. Kekurangannya adalah estetik tidak bagus, tingginya konduktivitas termal, adapatasi yang buruk dengan dinding kavitas, dan perlunya media semen. Hal ini membutuhkan waktu lebih lama dan kunjungan kedua walaupun sebagian besar pekerjaan diselesaikan di laboratorium. Pekerjaan ini bersifat technique sensitive dan dapat menghasilkan kekuatan yang dapat mengungkit atau memisahkan gigi Inlay Seramik Seramik digunakan untuk membuat restorasi sewarna gigi. Bahan ini sangat keras dan kuat, namun menjadi rapuh dan mungkin fraktur di bawah beban mastikasi yang berat . Kekuatan seramik sangat bergantung pada kualitas adhesi ke struktur gigi di bawahnya dan ketebalan bahannya. Ketebalan bahan ini menyebabkan dibutuhkannya pengambilan gigi yang lebih besar. Material ini sangat tahan terhadap pengausan namun dapat menggerus struktur gigi antagonis jika permukaannya kasar. Seramik sangat biokompatibel
Faktor yang Berhubungan dengan Gigi Karakter Lesi Karies Pemilihan bahan restorasi bergantung pada tipe gigi, lokasinya di lengkung rahang, tekanan yang menimpa gigi, permukaan yang akan direstorasi, dan kedalaman lesi. Jika gigi anterior yang akan direstorasi, maka dibutuhkan bahan yang estetiknya baik, bila gigi posterior yang terlibat maka dibutuhkan adalah bahan yang kuat.
Status Pulpa Jika lesi karies tidak mengancam kesehatan pulpa, maka karies dibuang sambil menghindarkan terbukanya pulpa dan kemudian merestorasi gigi dengan restorasi permanen. Kaping pulpa dilakukan pada gigi dengan kondisi pulpa meragukan. Jika pulpa terlibat secara ireversibel, maka dilakukan perawatan endodonsia. Status Periodontium Prosedur operatif hanya boleh dilakukan setelah evaluasi status kesehatan perodontium. Jika periodontium tidak sehat maka tumpatan direk dari emas bukanlah material yang tepat karena material ini membutuhkan tekanan kondensasi yang kuat. Ukuran, Bentuk dan Struktur Gigi Bila kontak proksimal yang terbuka akan direstorasi, harus ditentukan dahulu apakah melakukan pemulihan kembali ruang proksimal itu atau melakukan perubahan kecil pada ukuran normal gigi. Mengembalikan kontur permukaan interproksimal biasanya dilakukan dengan emas tuang atau restorasi eeramik-logam, karena restorasi itu bisa dibuat lebih mudah dan lebih akurat, dan sebagian besar dilakukan dengan metode indirek. Amalgam sering gagal dalam membuat kontak yang baik dan menghasilkan kontur interproksimal yang ideal karena sifat fisiknya, teknik penumpatannya, dan kondensasinya.
Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pasien Usia pasien Kondisi fisik pasien Kondisi kebersihan mulut Kekuatan dan karakter gigitan Penampilan estetis Kerjasama dan kemauan pasien Biaya operasi Bruksisme/kebiasaan Kondisi sitemik yang dapat mengubah jumlah saliva dan susunan kimiawinya.
PEMILIHAN BERDASARKAN LOKASI SPESIFIK Untuk Gigi Anterior Untuk restorasi gigi anterior, penilaian oklusal sebelum tindakan sangat penting di samping pertimbangan estetika. Restorasi proksimal pada gigi anterior akan menerima tekanan horisontal yang cenderung menggeser restorasi ke arah labio-proksimo-linguo atau linguo-proxksmo-labio; dan tekanan vertikal yang cenderung merotasi restorasi ke atah proksimal. Besarnya tekanan bergantung kepada lokasi, luas dan jenis kontak oklusi antara gigi-gigi anterior selama difungsikan. Restorasi logam biasanya tidak diindikasikan untuk gigi anterior, tetapi permukaan distal gigi kaninus, karena lokasinya menunjukkan pola tekanan yang unik, maka dibutuhkan restorasi loam. Kavitas seperti ini lebih baik direstorasi dengan amalgam dan bukan material lain kecuali foil emas. Bila memilih komposit untuk restorasi Kelas III dan IV lain,, idealnya restorasi tersebut tidak menerima beban secara langsung. Kavitas Kelas III yang memerlukan tampilan lebih estetik digunakan komposit mikrofil. Pada kavitas Kelas IV yang estetikanya sangat penting tetapi juga mendapat tekanan, penggunaan komposit mikrofil sebagai vinir lebih disarankan daripada inti dari komposit hibrid.
Untuk Gigi Posterior Pemilihan bahan untuk restorasi posterior bergantung pada situasi klinis pasien termasuk usia, risiko karies, kebutuhan estetika, kemampuan mengisolasi area, dan tuntutan fungsional dari restorasi. Evaluasi menyeluruh dari pasien, oklusi, fungsi dan kebiasaan parafungsi sangat penting. Logam tuang lebih disarankan pada situasi yang menuntut perubahan kontak oklusal atau untuk membangun kontak terbuka. Pada pasien dengan tekanan oklusal berat atau bruksisme, restorasi logam (amalgam, logam tuang) juga cocok. Restorasi komposit pada situasi ini akan lebih mudah mengalami aus, sementara restorasi seramik dapat menyebabkan keausan pada struktur gigi antagonis atau pada restorasi logam. Keausan komposit bergantung pada ukuran dan lokasi lesi. Penggunaan komposit lebih disarankan untuk menutup pit dan fisur, restorasi resin preventif, dan restorasi Kelas I dan II dengan ukuran sedang. Harus diingat bahwa, kontak oklusal harus diterima bersama-sama dengan struktur gigi sehat dan perluasan ke gingiva harus diletakkan di email bukannya di sementum. Ionomer kaca bermanfaat untuk pasien dengan risiko karies tinggi karena SIK dapat melepas fluor dan dapat “diisi” kembali dengan fluor, tetapi ketahanannya yang rendah terhadap pengausan serta terhadap fraktur, membatasi penggunaannya untuk restorasi posterior gigi permanen. Namun demikian, material ini dapat digunakan di bawah restorasi komposit pada kasus kavitas yang dalam atau pada marjin yang terletak di subgingiva. SIK modifikasi resin dan kompomer dengan estetiknya yang lebih baik, sifat mekanisnya yang meningkat, dan sifat protektifnya terhadap karies, membuatnya cocok untuk merestorasi gigi sulung.
Untuk Kavitas Kelas V Ketika memilih material retorasi untuk kavitas Kelas V, morfologinya yang kompleks, isolasi lokasi preparasi, dan kemungkinan berakhir di email, dentin, atau sementum, harus dipertimbangkan. Selain itu, tekanan oklusal akan menyebabkan akumulasi tekanan pada area servikal, sehingga terjadi tooth flexure, sehingga timbul kebocoran mikro atau tidak adanya fitur retensi karena hilangnya adhesi restorasi (Gbr. 30.2A dan B). Di regio ini, bahan restorasi yang dapat melepaskan banyak fluor adalah pilihan logis untuk restorasi Kelas V sederhana pada pasien dengan karies aktif. Jika restorasi dilakukan di area nonestetis, ionomer kaca modifikasi resin adalah material yang disarankan. Bila lesi terletak di daerah estetik dan semua marjin terletak di email, komposit adalah material yang tepat. Jika komposit digunakan untuk lesi yang meluas ke permukaan akar, penyusutan polimerisasi bisa menimbulkan celah berbentuk V karena tekanan polimerisasi lebih besar daripada kekuatan adhesi antara komposit dengan permukaan gigi (Gbr. 30.3). Pada situasi ini, dapat digunakan teknik sandwich, yakni dengan menumpatkan naterial restorasi ionomer kaca modifikasi resin di aspek internal preparasi gigi, diikuti oleh penumpatan lapisan komposit berbasis resin di permukaan restorasi. Di antara berbagi komposit, komposit mikrofil adalah yang paling tepat untuk restorasi kavitas Kelas V, karena restorasi dapat lentur dan bukan kehilangan adhesi (lepas) ketika gigi mengalami pelenturan servikal (cervical flexure).
Gambar 30.2A dan B. (A) Daya eksentrik menimbulkan tekanan tensil pada interface marjin dengan restorasi, menyebabkan fleksur lateral; (B) Tekanan fleksur gigi menyebabkan tekanan servikal. Tekanan tensil
Restorasi servikal
Tekanan kompresif
Perkembangan lateral
Daya eksentrik
Fleksur lateral
Daya sentrik Fleksur
Gambar 30.3. Pembentukan celah berbentuk V di permukaan akar karena penyusutan polimerisasi. Komposit
Komposit
Dentin hibrid
KEBERHASILAN DAN KEGAGALAN RESTORASI Alasan utama kegagalan dan penggantian restorasi tanpa memandang jenis material yang digunakan adalah karies sekunder. Penyebab lain adalah fraktur dan aus, cacat di daerah marjin, dan sensitivitas pasca tindakan. Faktor-faktor ini dapat dikurangi dengan memastikan baiknya kualitas restorasi dan pemeliharaan yang dilakukan pasien di rumahnya. Panjangnya umur restorasi bergantung pada pemilihan material, teknik klinis yang digunakan, dan pemeliharaan yang dilakukan pasien di rumah (Gbr. 30.4) Tabel 30.2 meringkas berbagai bahan restorasi intrakorona dengan indikasi, kontraindikasi, kelebihan, dan kelemahannya. Tabel 30.2. Ringkasan material restorasi intrakorona
Material Tumpatan Emas langsung
Indikasi Kavitas Kelas III utamanya di permukaan distal kaninus Lesi Kelas V pasien semua usia
Amalgam perak
Lesi Kelas I, II, V Lesi Kelas III di permukaan distal kaninus Restorasi pengendali karies, sebagai fondasi
Kontraindikasi Gigi dengan kesehatan periodontium buruk Aktivitas karies tinggi Pasien berisiko Cacat kecil Restorasi intrakorona sangat besar
Semen Lesi Kelas I, II dan Area estetika ionomer kaca V pada pasien tinggi dengan aktivitas Area kelembaban karies tinggi yang sulit dikontrol Perbaikan mahkota Area yang menerima tekanan besar Semen Aktivitas karies Tekanan oklusal ionomer kaca tinggi Lokasi yang modifikasi mementingkan Perbaikan resin mahkota stabilitas warna Pasien anak-anak Kompomer
Aktivitas karies sedang sampai tinggi Perbaikan mahkota Pasien pediatri
Tekanan oklusal Lokasi yang mementingkan stabilitas warna
Komposit resin
Lesi Kelas I s/d VI Jika pasien alergi Area yang Pasien dengan membutuhkan tekanan oklusal estetika tinggi berat, yaitu
Kelunggulan Integrtas daerah marjin Tahan lama
Kelemahan Memakan waktu Estetik buruk
Kemampuan selfsealing Kekuatan baik Isolasi tidak kritis Mudah dimanipulasi
Warna tidak dapat diterima Pecah di daerah marjin Peduli akan keracunan Hg Butuh desain kavitas spesifik membuang struktur gigi lebih banyak Opaque Penyerapan fluor (fluor uptake)
Pelepasan fluor tinggi Dapat diisi ulang dengan fluor Tidak ada sensitivitas pasca tindakan Tidak butuh waktu lama Pelepasan fluor tinggi Tri-cured Mengeras tanpa cahaya Pelepasan fluor sedang Mudah digunakan
Estetis Mengkonservasi struktur gigi Dapat memperkuat
Agak sulit digunakan Lama kelamaan warna berubah Lebih baik secara estetika dibanding SIK tetapi warna lama kelamaan terdegradasi Tidak tahan aus Tidak ada aktivitas
Splinting gigi Vinir Laminasi Membangun inti Penutupan diastema
bruxer dan clencher Jika isolasi tidak dimungkinkan
gigi Isolator , dapat diperbaiki
Inlay komposit
Lesi Kelas II yang memerlukan estetika yang baik Pasien yang sensitif terhadap logam
Kebiasaan parafungsi Higienis mulut buruk Sulit dalam penumpatan Gigi pendek Marjin subgingiva
Inlay emas tuang
Restorasi besar Untuk menambah kekuatan Rehabilitasi gigi Penutupan diastema Perbaikan dataran oklusal Untuk gigi perjangkaran protesa lepasan
Aktivittas karies tinggi Pasien muda Estetik Restorasi kecil
Estetika baik Marjin dapat diperbaiki Dapat dibuat kotak dengan kontur yang tepat Mampu menyerap getaran Tidak merusak gigi yang berlawanan Mudah diperbaiki secara intraoral Mengembalikani anatomi dengan baik Tahan lama Ketahanan terhadap pengausan sama dengan email Kuat Biokompatibel Mengontrol kontur dan kontak
Inlay seramik
Lokasi Kelas II Gigi yang rusak dan V yang berat estetik nya penting Pasien dengan Alergi logam kebiasaan parafungsi Lesi karies besar Aktivitas karies tinggi
Estetika sangat baik Dapat memperbaiki marjin Kontur kontak tepat
kariostatik Penyusutan polimerisasi Sensitivitas pasca tindakan Kebocoran marjin Karies sekunder Technique sensitive Mudah aus Kurang kuat dibandingka n dengan seramik
Kunjungan beberapa kali dan waktu di klinik lama Biaya Estetik buruk Technique sensitive Dipertimban gkan sebagai restorasi temporer Konduktivit as termal tinggi Dapat menimbulka n sensitivitas jika agen adhesif tidak digunakan
Restorasi emas/komposit pada gigi antagonis Marjin subgingiva -----------------------------------------------------------------------------------Faktor terkait pasien Pasien Kebersihan mulut Tingkat pencegahan Mudah dipanggil kembali Lingkungan mulut (struktur gigi, saliva dll) Ukuran, bentuk, lokasi lesi dan gigi Kerjasama selama perawatan Bruksisme/kebiasaan parafungsi Faktor terkait dokter gigi
Indikasi yang tepat Preparasi gigi Penanganan dan aplikasi Cara polimerisasi Penyelesaian akhir Oklusi yang tepat Pengalaman
Keberhasilan restorasi Faktor terkait material Material Kekuatan (fraktur) Kelelahan/degradasi Ketahanan terhadap pengausan Kekuatan adhesi Sistem restorasi Technique sensitive Efek menghambat karies -----------------------------------------------------------------------------------Gambar 30.4. Faktor yang memengaruhi suksesnya restorasi
dengan baik Bisa fraktur selama perawatan
RINGKASAN Emas memiliki sifat yang mendekati material restorasi ideal Amalgam memiliki kekuatan tensil rendah, karena itu membutuhkan butt joint atau sudut cavosurface 90⁰ Perluasan merkuroskopik pada amalgam terjadi karena perubahan fase internal dan creep. Semen ionomer kaca dapat diisi kembali dengan fluor setelah mengeras Penyusutan polimerisasi komposit merupakan perhatian utama Pemilihan komposit untuk restorasi kavitas Kelas V adalah komposit mikrofil dan untuk Kelas III dan IV adalah selapis mikrofil di atas komposit hibrid Basis yang dapat mengalir (flowable) di bawah komposit bertindak sebagai pemecah tekanan (stress breaker) Emas tuang dapat digunakan untuk memulihkan kontak oklusal Seramik yang rapuh dapat patah karena beban mastikasi berat Seramik dapat mengauskan struktur gigi antagonis jika permukaannya kasar.
PERTANYAAN 1. Jelaskan faktor yang memengaruhi pemilihan material restorasi. 2. Diskusikan pemilihan material untuk restorasi kavitas Kelas III dan IV 3. Tuliskan faktor yang memengaruhi keberhasian restorasi 4. Material mana yang akan Anda gunakan untuk restorasi kavitas Kelas
II – amalgam atau
komposit?
BIBLIOGRAFI 1.Anusavice KJ. Phillips‟ science of dental materials. 2006;11th edition. 2.Attar N, Onen A. Fluor release and uptake characteristics of aesthetic restorative materials. J Oral Rehabil. 2002;29:791-8. 3.Craig RG, Powers JM. Restorative dental materials; 2002; 11th edition. 4.Herbert D Coy. The selection and purpose of dental restorative materials in operative dentistry. Dent Clin North Am. 1957;65-80. 5.Macghee William HO. A textbook of operative dentistry, 4th edition. 6.Manhart J, Garcia-Godoy F, Hickel R. Direct posterior restoration: clinical results and new developments. Dent Clin North Am 2002;46:303-39. 7.Sidhu SK. Clinical evaluations of resin-modified glass-ionomer restorations. Dent Mater. 2010;26:7-12. 8.Sturdevant CM, Heymann HO, Sturdevant JR. Art and science of operative dentistry. 2002; 4th edition.
BAB 31 PERAWATAN GIGI BERDASARKAN BUKTI (Evidence-based Dentistry) Ragangan Bab Pendahuluan Definisi Langkah-langkah
Aplikasi Klinis Kesimpulan
PENDAHULUAN Dalam dunia masa kini, kedokteran gigi mengalami perubahan secara cepat. Setiap hari, kita dibanjiri informasi mengenai prosedur, material, dan teknik baru. Dari semua perubahan, dari sekian banyak perubahan, hanya beberapa prosedur, teknik, dan material yang telah melalui riset klinis terkontrol. Agar selalu dapat mengikuti perkembangan terakhir dalam kemajuan di bidang kedokteran gigi dan harus menangani pasien dengan kebutuhan yang komplkes, ini semua menjadi cukup menantang bagi seorang dokter praktik. Kedokteran gigi telah berubah melalu tiga fase, yaitu: Masa keahlian: Pengetahuan diperoleh melalui pengalaman Masa profesionalisme: Pengetahuan diperoleh melalui pengalaman kemudian dipertahankan dan disebarluaskan. Masa pembuktian: Saat ini, praktik berdasar bukti merupakan kebutuhan bagi perkembangan praktik klinik.
DEFINISI David Sackett (penemu praktik berdasarkan bukti) mendefiniskannya sebagai suatu keahlian klinis individual yang terintegrasi dengan bukti klinis eksternal yang tersedia melalui riset yang sistematis. American Dental Association (ADA) mendefinisikannya sebagai “Pendekatan perawatan kesehatan oral yang membutuhkan kebijaksanaan terintegrasi dari penilaian sistematis dari bukti ilmiah yang relevan secara klinis yang terkait dengan riwayat dan kondisi medis dan oral pasien, bersama-sama dengan keahlian klinis dokter dan kebutuhuan perawatan serta pilihan perawatan pasien (Gbr. 31.1) Gambar 31.1. Konsep perawatan gigi berdasarkan bukti Keahlian klinis
Bukti
Kebutuhan dan pilihan pasien
Mengapa Perawatan Gigi Berdasar Bukti Dibutuhkan? Membantu menjembatani jarak antara pengetahuan klinis yang biasanya dipraktikkan dan pengetahuan dental yang berasal dari riset dan uji klinis, dll. Membantu dokter gigi dalam menentukan etiologi penyakit dan perawatan efektif terhadap penyakit. Membantu mengurangi variasi perawatan pasien Membantu memperbaharui pengetahuan sang praktisi Membantu untuk menggunakan perawatan yang paling baik yang ada bagi pasien Kelebihan Kelebihan dari pendekatan berdasar bukti dibandingkan dengan metode penilaian lain adalah: Sederhana dan objektif Berdasarkan data yang terbukti secara ilmiah Berorientasi pada pasien Memasukkan pengalaman klinis dari banyak dokter gigi di seluruh dunia Selalu fokus pada keputusan yang baik Melakukan metodologi yang transparan Lebih komprehensif Mudah diterapkan
LANGKAH-LANGKAH Identifikasi masalah klinis Buat kerangka masalah/tanyakan pertanyaan klinis yang terkait dengan masalah Cari bukti untuk menemukan literatur yang terkait Lakukan penilaian kritis pada literatur yang ada Manfaatkan informasi yang relevan; jika diperlukan untuk melakukan riset Manfaatkan hasil riset/informasi yang relevan ke dalam praktik klinis Evaluasi efek pelibatan perubahan-perubahan itu terhadap hasil perawatan. Langkah yang terkait dengan pelaksanaan kedokteran gigi berdasar bukti dapat dilihat di Flow chart 31.1. Membuat Kerangka Pertanyaan Klinis Langkah-langkah ini membantu dalam pencarian masalah klinis secara efektif dan efisien. Seringkali pertanyaan klinis dibingkai terlalu luas. Agar dapat fokus pada kondisi klinis, biasanya digunakan format PICO Format PICO P – Problem (Pasien atau Masalah) I – Intervention C – Comparison (perbandingan) O – Outcome (hasil)
Tujuan penggunaan PICO dalam Membingkai Pertanyaan Membantu memfokuskan dokter pada isu tunggal yang paling penting terkait masalah klinis Membantu mengarahkan pasien untuk mengevaluasi masalah apa yang sebenarnya dihadapi. Juga, apa hasil dari aplikasi jenis perawatan tertentu yang dinerikan kepada pasien? Membantu menyederhanakan pencarian terkait masalah klinis Bagaimana membingkai pertanyaan klinis? Dengan mengumpulkan temuan klinis secara tepat. Menyeleksi dan menginterpretasikan tes diagnosis Memilih perawatan yang paling menguntungkan Metode yang mencegah atau mengurangi risiko penyakit Mengedukasi pasien mengenai efek setelah perawatan Flowchart 31.1: Langkah-langkah terkait praktik perawatan gigi berdasar bukti Identifikasi masalah klinis Merencanakan pertanyaan klinis Penelusuran bukti Informasi tidak relevan Informasi relevan Penggunaan di klinik Mencari dan Mengevaluasi Evidence (Bukti) Mencari dan mengevaluasi bukti terbaik yang tersedia. Untuk mencapai hal ini, dapat digunakan beragam studi dan alat bantu (Gbr. 31.2): Beberapa metode untuk mencari bukti Studi komparatif - Studi prospektif - Percobaan acak terkontrol - Percobaan tidak acak terkontrol - Studi kohort -Studi retrospektif - Studi kasus kontrol Studi deskriptif - Studi lintas seksional - Laporan kasus - Seri kasus Ulasan (tinjauan) sistematis dan meta-analisis yang menggunakan dua atau lebih percobaan klinis acak telah diterima sebagai level terbaik dari evidence.. Hal ini dinilai sebagai “Gold standard” (baku emas). Ulasan (tinjauan) sistematis (systematic review) umumnya menguraikan bukti yang ada pada topik tertentu. Ulasan ini lebih fokus dibandingkan dengan ulasan literatur naratif dan dilakukan oleh tim ahli.
Meta-analysis: Analisis ini biasanya digunakan dengan ulasan sistematis. Analisis ini menggabungkan beberapa studi individual menjadi satu analisis. APLIKASI KLINIS Informasi yang dikumpulkan melalui evaluasi kritis dari bukti yang ada, diberi catatan dan dinilai berdasarkan aplikasi pada praktik klinis dan perawatan pasien. Hal tertentu yang harus diperhatikan ketika mengaplikasikan informasi pada pasien adalah: Diagnosis: Tes diagnostik yang dibutuhkan harus mudah dilakukan, akurat, dan terjangkau dari sudut pandang pasien. Prognosis: Informasi pada artikel ini harus menggambarkan secara jelas hasil setelah perawatan. Hasil itu dinilai apakah cukup efesien atau tidak bagi psien. Terapi: Pengetahuan yang diperoleh dari bukti harus digunakan untuk memperbaiki terapi kepada pasien Pencegahan: Metode/teknik harus digunakan untuk pencegah perkembangan peyakit lebih jauh. Masalah dalam mengimpelemtasikan perawatan berdasar bukti (Diberikan oleh Richards dan Lawrence 1998): Ketersediaan bukti Kualitas bukti Diseminasi bukti Praktik klinis berdasarkan otoritas bukannya praktik. KESIMPULAN Perawatan gigi berdasarkan bukti membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan beragam hasil riset. Dengan kata lain, perawatan berdasarkan bukti ini menggabungkan riset klinis dan praktik nyata kedokteran gigi. Juga, sistem ini menyediakan alasan logis dari perawatan manakala terjadi masalah hukum terkait prosedur. Untuk melaksanakan praktik perawatan gigi berdasar bukti, peklinik harus memiliki pengetahuan terkini mengenai perkembangan dan teknologi baru. RINGKASAN Perawatan gigi berdasarkan bukti membantu menjembatani jarak antara pengetahuan klinis yang biasa dipraktikkan dengan pengetahuan dental yang berasal dari riset dan uji klinis, dll. Untuk membuat kerangka pertanyaan klinis, digunakan format PICO yang berarti Problem/Pasien, Intervention (intervensi), Comparison (perbandingan), dan Outcome (hasil). Ulasan sistematis (systematic review) adalah garis besar dari bukti yang ditemukan pada topik tertentu. Ulasan ini lebih fokus dibandingkan dengan ulasan literatur naratif dan dilakukan oleh tim ahli. Meta-analysis seringkali digunakan dengan ulasan sistematis, yang menggabungkan beberapa studi individual menjadi satu analisis Tinjauan sistematis Studi acak terkontrol Studi kohort
Studi kasus control Laporan kasus dan serial kasus kontrol Editorial dan pendapat Penelitian pada hewan Penelitian tes tabung (in vitro) Gambar. 31.2. Untuk mencapai bukti terbaik, digunakan beragam studi dan alat bantu. PERTANYAAN 1.Tuliskan catatan singkat mengenai perawatan gigi berdasar bukti. DAFTAR PUSTAKA 1.Bero L, Grilli R, et al. Closing the gap between research and practice. BMJ. 1998;317:4658. 2.Bickley S, Harrison J. How to find the evidence. J Orhod. 2003;30:72-8.
BAB 32 DENTISTRINANO DAN APLIKASINYA
Ragangan Bab Pendahuluan Definisi Mekanisme Kerja
keterbatasan Tantangan yang Dihadapi Dentistrinano Tantangan Riset dalam Dentistrinano
PENDAHULUAN Nano berasal dari bahasa Yunani yang berarti kurcaci. Awalan „nano‟ berarti sepuluh pangkat minus sembilan 10¯⁹,. Kata ini biasanya dikombinasikan dengan kata benda untuk membentuk suatu kata seperti nanometer, nanotechnology, atau robotnano. Teknologinano (nanotechnology) adalah suatu rekayasa struktur molekuler yang tepat; yaitu mesin molekul khsus berkuran 0.1 mikrometer (μm) atau lebih kecil lagi. Istilah „teknologinano‟ diciptakan oleh Prof Kerie E Drexler, seorang dosen, peneliti, dan penulis teknologinano. Tujuan teknologinano adalah untuk memanipulasi dan mengontrol partikel-partikel guna menciptakan struktur dengan sifat yang unik dan menjanjikan kemajuan dalam dunia pengobatan dan kedokteran gigi. DEFINISI Teknologinano didefinisikan sebagai “bidang ilmu yang bertujuan mengontrol atom dan molekul individual untuk menciptakan chip komputer dan peralatan lain yang ribuan kali lebih kecil dibandingkan dengan peralatan yang sudah tercipta dengan kondisi teknologi saat ini”. Pada dasarnya, teknologinano terkait dengan memanipulasi sebuah unsur, atom demi atom. Contohnya, seperti robot yang merakit mobil di pabrik-pabrik mobil, mulai dari suatu set suku cadang yang sudah dipersiapkan, robotnano akan merakit balok-balok pembangun molekuler dan atomik. Robotnano ini akan memiliki kontrol akurat terhadap unsur. Melalui mereka, kita dapat membangun kristal, molekul demi molekul seperti struktur atom yang sangat sangat kecil, mengikuti suatu cetak biru yang sangat rinci. Kelihatannya, proses ini sangat lambat dan melelahkan tetapi milyaran alat nano yang bekerja bersama-sama pada satu obyek akan mengurangi waktu kerja. Dalam teknologinano, digunakan komputernano guna mengaktifkan, mengontrol, dan menonaktifkan peralatan mekanisnano. Komputernano akan menyimpan dan melaksanakan rencana misi, menerima dan memroses sinyal dan stimulus eksterna, berkomunikasi dengan kontrol eksterna dan memonitor peralatan, serta memiliki pengetahuan yang tepat untuk memastikan fungsi peralatan mekanis nano yang aman. Peralatan robotnano yang dapat diprogram dimaksudkan untuk melakukan intervensi yang tepat pada level molekular dan selular. Penggunaannya telah direncanakan untuk riset farmasi dan diagnosis klinis, dan dalam kedokteran gigi. Meningkatnya ketertarikan pada apalikasi medis masa depan dari teknologinano memunculkan suatu bidang baru yang dinamai nanomedicine. Ini adalah sain dan teknologi dalam penegakan diagnosis, perawatan, dan pencegahan penyakit dan cedera traumatik, peredaan nyeri, dan pemeliharaan kesehatan manusia. Hal ini dilaksanakan dengan
menggunakan material berstruktur skala nano, bioteknologi dan rekayasa genetika, sistem mekanis molekular kompleks, dan robotnano. Dengan cara yang sama, “nanodentistry” (dentistrinano) juga ditujukan untuk pemeliharaan kesehatan mulut menggunakan materialnano, bioteknologi, rekayasa jaringan, dan robotnano. robotnano digunakan untuk menginduksi anestesia lokal, perawatan gigi sensitif, manipulasi jaringan, dan untuk memperbaiki gigi yang tidak teratur. Teknologinano juga diaplikasikan pada bidang lain seperti: Riset farmasi Diagnosis klinis Rangkaian DNA pada sel, yang memperbaiki kerusakan otak Penyimpanan beku (cryogenic) dari jaringan biologis Mencapai hemostasis hampir secara instan Menambah sistem imunitas Menyembuhkan cedera sel yang besar. Keuntungan Kemampuan untuk mengeksploitasi sifat atomis atau molekular dari material Mengembangkan material baru dengan sifat yang lebih baik.
Bagaimana Produknano Dibuat? Terdapat dua persepsi: 1.Membangun partikel dengan menggabungkan elemen-elemen atom 2.Mengembangkan peralatan untuk membuat ohjek berskala nano mekanis
MEKANISME KERJA Dentifrobot Robotnano akan digunakan untuk mencegah kerusakan gigi. Subocclusal dwelling nanobiotic dentifrice yang diaplikasikan melalui obat kumur atau pasta gigi dapat mengawasi seluruh permukaan supra- dan subgingiva, memetabolisme bahan organik yang terperangkap menjadi uap tidak berbau dan tidak berbahaya dan membersihkan kalkulus secara kontinyu. Karena itu, dentifrobot yang direncanakan dengan tepat dapat mengidentifikasi dan menghancurkan bakteri patogenik yang terdapat dalam plak, membiarkan spesies mikroflora yang tidak berbahaya untuk bertambah dalam ekosistem sehat. Dengan menggunakan perawatan seperti ini setiap hari, penggunaan dentifrobot dapat menghambat pembusukan gigi dan penyakit gingiva. Hipersensitivitas Gigi Diketahui bahwa hiperensitivitas dentin disebabkan oleh tekanan yang ditransmisikan secara hidrodinamik ke dalam pulpa. Gigi-gigi ini memiliki tubulus dentin yang lebar. Pada perawatan, robotnano akan menutup tubulus tertentu secara selektif dan spesifik sehingga memberikan penyembuhan yang cepat dan permanen.
Anastesianano Untuk mewujudkan anestesia nano, suspensi koloid yang berisi jutaan partikel robotnano analgesik dental aktif berukuran mikrometer diletakkan di gingiva pasien. Setelah bersentuhan dengan permukaan mahkota atau mukosa, robotnano ini mencapai dentin dengan bermigrasi ke dalam sulkus gingiva. Setelah mencapai dentin, robotnano memasuki tubulus dentin dan bergerak menuju pulpa. Pergerakan robotnano ini dipandu oleh kombinasi dari berbagai bahan kimia, perbedaan temperatur, dan posisi navigasi, dan semua dikontrol oleh komputer nano yang diarahkan oleh dokter gigi. Dibutuhkan sekitar dua menit untuk mencapai pulpa. Setelah mencapai pulpa, dokter gigi akan memerintahkan robotnano analgesik dental untuk mematikan semua sensitivitas pada gigi yang membutuhkan perawatan. Hal ini menyebaban anestesia yang cepat dari gigi itu. Setelah prosedur selesai, dokter gigi akan memerintahkan robotnano menggunakan jaringan data yang sama untuk mengembalikan semua sensasi. Fotosensitizer dan Carrier Titik kuantum dapat digunakan sebagai fotosensitizer dan pembawa (carrier), yang dapat berikatan dengan antibodi yang terdapat di permukaan sel target dan ketika distimulasi dengan cahaya ultra-violet dapat membangkitkan spesies oksigen reaktif yang mematikan bagi sel target. Karena itu bahan ini dapat digunakan untuk penanganan kanker. Perbaikan Besar pada Gigi (Mayor tooth repair) Teknik nanodental melibatkan banyak prosedur rekayasa jaringan untuk perbaikan besar pada gigi. Perbaikan besar gigi melibatkan beberapa tahapan seperti menggunakan rekayasa genetik, rekayasa jaringan dan regenerasi jaringan, dan melibatkan perkembangan gigi baru utuh secara in vitro dan instalasinya. Sebagian besar pembuatan dan instalasi gigi utuh autolog secara biologis yang meliputi baik komponen mineral maupun seluler akan mengarah pada terapi penggantian gigi lengkap. Robotnano Ortodonsia Robotnano orthodonsia dapat memanipuasi langsung jaringan periodontium, memungkinkan pelurusanan gigi, rotasi, dan pergerakan vertikal yang cepat dan tanpa nyeri dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Durabilitas Gigi dan Estetika Dentistrinano telah memperkenalkan bahan komposit Sapphire berstruktur nano yang meningkatkan durabiitas (durability) dan estetika gigi. Durabilitas gigi dan penampilannya dapat ditingkatkan dengan mengganti lapisan paling atas email dengan Sapphire murni dan intan yang dapat dibuat lebih tahan terhadap fraktur seperti komposit berstruktur nano, Hal ini kemungkinan karena tertenamnya nanotube karbon. Sapphire memiliki tingkat kekerasan dan kekuatan yang lebih besar 100 sampai 200 kali lipat dibandingkan dengan seramik. Biasanya Sapphire dipakai untuk menggantikan lapisan email superfisial. Kompositnano diproduksi oleh non aglomerated discrete nanoparticle yang didistribusikan secara homogen di dalam resin. Filernano terdiri dari bubuk aluminosilikat dengan ukuran partikel sekitar 80 nm, yang lebih baik dibandingkan dengan komposit konvensionl dalam hal kekerasan, modulus elastisitas, tranlusensi, estetika, lebih mengkilap, dan mengurangi penyusutan polimerisasi sebesar 50%. Cetakan Nano
Suatu bahan cetak yang dibuat dengan mengaplikasikan teknologinano dan filernano akan diintegrasikan dalam vinylpolysiloxane yang akan menghasilkan bahan cetak unik dengan tambahan siloxane. Campuran ini akan mengalir dan bersifat hidrofilik yang lebih baik sehingga void di marjin lebih sedikit dan hasil tuangan model menjadi lebih baik. Solusinano Solusinano akan membentuk partikelnano yang unik yang dapat menyebar (dispersible), yang dapat digunakan sebagai agen adhesif. Hal ini akan menghomogenkan larutan dan memastikan bahwa proses adhesi tercampur sempurna setiap saat. Nanoencapsulation South West Risearch Institute (SWRI) mengembangkan sistem pelepasan terarah yang akan meliputi kapsulnano seperti vaksin baru, antibiotik, dan obat baru dengan efek samping yang berkurang. Produk lain yang dikembangkan oleh South West Research Institute adalah: Pakaian pelindung dan masker, menggunakan emulsinano dan partikelnano antipatogen. Keelengkapan tambahan medis guna penyembuhan instan, contohnya sistem penghantaran seratnano yang biodegradable untuk hemostatik dan penutupan luka dengan seratnano sutra. Bone targetting nanocarrier Biomaterial berbasis kalsium fosfat akan dikembangkan, yang dapat menyokong pertumbuhan tulang rawan dan sel tulang. Material Penggantian Tulang Berbagai partikelnano hidroksiapatit telah dikembangkan, contohnya VITOSSO (Orthovita, Inc, USA) HA + TCP untuk merawat cacat tulang. Jarum Nano Jarum jahit baru telah dikembangkan dengan adanya kristal stainless steel berukuran nano. Ini akan membantu melakukan operasi sel di masa depan.
KETERBATASAN Dua jenis robotnano yang umum digunakan adalah robotnano nonpirogenik yang terdiri dari teflon, bubuk karbon, dan Sapphire monokrisal, sementara robotnano pirogenik terdiri dari alumina, silika, tembaga, dan seng. Jika pirogenisitas permukaan peralatan nano tidak dapat dihindari, digunakan robotnano medis untuk mengontrol jalur pirogenik. Robotnano ini akan melepaskan inhibitor atau antagonis terhadap jalur pirogenik dalam suatu pola terarah untuk menyerap secara selektif pirogen endogen kemudian memodifikasinya dan akhirnya mengembalikannya ke dalam tubuh dalam bentuk yang tidak aktif.
TANTANGAN YANG DIHADAPI DENTISTRINANO Biokompatibilitas Koordinasi aktivitas yang simultan dengan sejumlah robot independen berskala mikron. Masalah teknis dasar mulai dari penempatan yang tepat dan pembangunan bagian-bagian dalam skala molekuler sampai teknik produksi missal yang ekonomis. Faktor biaya Isu sosial dari penerimaan publik Etika Keselamatan manusia
TANTANGAN RISET DALAM DENTISTRINANO Kurangnya keterlibatan sektor swasta Pendanaan suboptimal Masalah sumberdaya manusia terlatih yang menetap Keputusan strategis yang lambat Walapun tampak seperti sains fiksi tetapi untuk merawat penyakit gigi dalam bentuk yang paling ringan sekalipun, dokter gigi akan meminta pasien untuk berkumur dengan larutan yang mengandung jutaan partikel mikroskopis yang dinamakan “nanoassemblers”. Partikelpartikel ini, yang menerima sinyal dari komputer yang dikontrol dokter gigi, akan mencapai area dalam mulut pasien dan menyingkirkan penyakit dan bakteri penyebab penyakit. Dentistrinano adalah masa depan dari kedokteran gigi; setiap prosedur akan dilakukan menggunakan peralatan dan perlengkapan yang berdasar pada teknologinano. Akan tidak mustahil untuk mengganti gigi dalam satu prosedur dengan akurasi tinggi dengan menggunakan kombinasi nanomedicine dan bioteknologi. Masa depan teknologinano diramalkan mengubah perawatan kesehatan secara mendasar: Metode baru untuk diagnosis dan pencegahan penyakit Perawatan terapeutik berdasar profil pasien Pemberian obat dan terapi gen RINGKASAN Teknologinano didefinisikan sebagai “suatu bidang sains yang bertujuan mengontrol atom dan molekul secara individual untuk menciptakan chip komputer dan peralatan lain yang ribuan kali lebih kecil dibandingkan dengan peralatan yang sudah tercipta dengan kondisi teknologi saat ini”. Keuntungan teknologinano adalah mengeksploitasi sifat-sifat molekul atau atom dari material dan mengembangkan material baru dengan sifat lebih baik. Produknano dibuat dengan membangun partikel dengan menggabungkan elemen-elemen atom dan menggunakan peralatan untuk menciptakan obyek mekanis berksala nano. Robotnano akan digunakan untuk mencegah pembusukan gigi, halitosis, dan penyakit gingiva. Robotnano akan menutup tubulus dentin tertentu secara signifikan dan akan menyembuhkan dengan cepat dan permanen Pada anestesianano, suspensi koloid berisi jutaan robotnano aktif diletakkan di gingiva, mereka mencapai dentin dan kemudian pulpa dengan bermigrasi ke dalam sulkus gingiva.
Setelah mencapai pulpa, dokter gigi memerintahkan robotnano untuk mengeluarkan analgesik dental untuk mematikan semua sensitivitas pada gigi tertentu, menghasilkan anestesia segera pada gigi tersebut. Robotnano ortodonsia dapat memanipulasi jaringan periodontium yang memungkinkan pergerakan gigi yang cepat dan tidak menyakitkan. Kompositnano dihasilkan oleh non aglomerated discrete nanoparticle yang didistribusikan secara homogen di dalam resin, menghasilkan komposit yang sangat unggul. Filernano yang terintegrasi dalam vinylpolysiloxane menghasilkan bahan cetak dengan tambahan siloxan unik yang menyebabkan daya alirnya (flow) lebih baik dan bersifat hidrofilik. Dentistrinano merupakan masalah yang menantang karena isu seperti biokompatibilitas, masalah rekayasa dasar yang berkisar dari penempatan secara tepat dan perakitan bagianbagian dalam skala molekul, sampai pada teknik produksi massal yang ekonomis, faktor biaya, dan keselamatan manusia. Adalah sangat menantang untuk melanjutkan riset dalam dentistrinano karena kurangnya campur tangan sektor swasta, pendanaan sub-optimal, dan keputusan strategis yang lambat.
PERTANYAAN PILIHAN PEMERIKSA 1.Buat catatan singkat mengenai aspek dentistrinano masa depan.
DAFTAR PUSTAKA 1.Freitas RA Jr. Dentistrinano. Journal of Amerikan Dental Association. 2000;131(11):155965. 2.Freitas RA Jr. Nanotechnology, nanomedicine and nanosurgery Int J Surg. 2005;3(4):2436. 3.Freitas RA Jr. Dentistrinano;JADA, 2000;131:1559-65. 4.Goracci G, Mori G. Micromorphlogical aspects of dentin. Minerva Stomatol. 1995;44:37787. 5.Mitra sb, et al. An application of nanotechnology in advance dental materials. J Am Dent Assoc. 2003;134:1382-90. 6.Patil M, Mehta DS, Guvva S. Future impact of nanotechnology on medicine and dentistry. J Indian Soc. Periodontol. 2008;12(2):34-40.
