BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Hipertensi Pada Anak dan Remaja Hipertensi adalah peningkatan menetap tekanan arteri sistemik.12 Definisi hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 adalah sebagai berikut:2 a. Hipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak tiga kali atau lebih b. Prehipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-90 namun kurang dari persentil ke-95. Anak remaja dengan tekanan darah diatas 120/80 mmHg harus dianggap suatu prehipertensi.
2.2. Etiologi Hipertensi Pada Anak dan Remaja Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi atas primer (esensial) dan sekunder.13 Jika tidak ditemukan penyebab lain maka ini disebut hipertensi primer atau esensial. Jika hipertensi disebabkan oleh proses lain maka ini disebut hipertensi sekunder.14 Sebagian besar hipertensi pada anak terutama anak pra remaja merupakan hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder pada
6
Universitas Sumatera Utara
anak paling sering disebabkan kelainan ginjal, penyakit kardiovaskular atau kelainan endokrin. Namun pada remaja sering terjadi hipertensi primer atau essensial, yang meliputi 85 hingga 90% kasus.15
2.3. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah Pada Anak dan Remaja Beberapa faktor diketahui mempengaruhi tekanan darah. Kejadian hipertensi dua kali lebih sering pada anak yang memiliki salah satu atau kedua orang tua hipertensi. Selain itu banyak studi epidemiologi menduga bahwa faktor genetik memberikan variasi tekanan darah pada variasi populasi sekitar 30%.16 Perbedaan ras mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh dimana ukuran tubuh yang semakin besar maka tekanan darah semakin tinggi. Dalam hal ini ditentukan oleh indeks massa tubuh (IMT) yang berbeda pada ras yang berbeda mengakibatkan perbedaan tekanan darah.17 Usia dan jenis kelamin juga mempengaruhi tekanan darah. Semakin tua usia maka fungsi kardiovaskular menurun maka tekanan darah semakin tinggi. Perbedaan jenis kelamin mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh. Ukuran tubuh mempengaruhi fungsi hemodinamik arteri, dimana fungsi hemodinamik arteri dipengaruhi kecepatan aliran darah. Kecepatan aliran darah menunjukkan tahanan vaskular dan elastisitas pembuluh darah. Semakin tinggi kecepatan aliran darah maka tekanan darah semakin tinggi.
7
Universitas Sumatera Utara
Fungsi hemodinamik arteri perempuan lebih rendah akibat ukuran tubuh perempuan yang lebih kecil dan kecepatan aliran darah arteri yang lebih rendah, sehingga tekanan darah perempuan lebih rendah dibanding lakilaki.18 Obesitas
mempengaruhi
sirkulasi
mikro
yang
mengakibatkan
terjadinya hipertensi. Selain itu obesitas menyebabkan sekresi adipokines dan sitokin inflamasi dimana ini dapat meningkatkan tekanan darah. Anak dengan berat badan lebih atau obesitas berisiko dua sampai tiga kali mengalami hipertensi dibanding yang tidak mengalami berat badan lebih atau obesitas, sehingga prevalensi hipertensi meningkat sesuai dengan derajat obesitas.17-21 Hormon
sex
diketahui
mempengaruhi
fungsi
vaskular
melalui
pengaruh terhadap faktor yang mempengaruhi kontraksi endotel yaitu endothelin-1, dan juga produksi nitric oxide. Penurunan aktivitas nitric oxide dan meningkatnya aktivitas endothelin-1 dijumpai pada remaja hipertensi. Dampak hormon sex dalam regulasi substansi vasoaktif menentukan tekanan darah.
Remaja
yang
mengalami
pubertas
cenderung
mengalami
ketidakstabilan nitric oxide dan berpotensi mengalami hipertensi remaja. 22 Selain itu faktor lain juga berperan yaitu gaya hidup dan kebiasaan makan. Kurangnya aktivitas fisik dan perilaku malas bergerak, asupan garam tinggi berpengaruh terhadap peningkatan tekanan darah pada anak dan remaja. 23
8
Universitas Sumatera Utara
2.4. Hubungan Tinggi Badan Terhadap Tekanan Darah Beberapa studi sebelumnya melaporkan adanya hubungan antara tekanan darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia.10 Tinggi badan merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan darah karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah.11 Hal ini dijelaskan pertama kali oleh Simon Stevin (Stevinus) dengan istilah hydrostatic paradox. Stevin menekankan bahwa tekanan yang dihasilkan cairan di dasar tabung diukur dari tinggi vertikal tabung. Cairan dapat mengalir dari atas ke dasar tabung ketika tekanan di dasar tabung melebihi tekanan hidrostatik yang didefinisikan berdasarkan tinggi tabung. Kemudian Kahn menggunakan prinsip ini pada tekanan darah anak, yaitu hydrostatic column of blood hypothesis. Perfusi adekuat ke otak anak dapat dicapai ketika tekanan darah di jantung melebihi tekanan hidrostatik yang didefinisikan berdasarkan jarak vertikal antara jantung dan kepala. 11 Pada tahun 2013, Regnault dkk melakukan studi pada 891 anak usia tiga hingga delapan tahun dengan hasil yaitu anak dengan batang tubuh lebih panjang memiliki tekanan darah lebih tinggi disebabkan tekanan tambahan yang diperlukan untuk mengatasi gravitasi dengan tujuan memenuhi perfusi ke otak. Semakin tinggi seorang anak dan remaja maka semakin tinggi tekanan darah. 24
9
Universitas Sumatera Utara
2.5. Patogenesis Hipertensi Pada Anak dan Remaja Tekanan darah normal dipengaruhi oleh keseimbangan antara curah jantung dan tahanan perifer total. Ketidakseimbangan di antara kedua faktor tersebut dapat menyebabkan perubahan nilai tekanan darah. 16 Pada hipertensi esensial, curah jantung biasanya normal namun terjadi peningkatan tahanan perifer. Pada anak, perubahan tahanan perifer lebih sering menyebabkan hipertensi dibandingkan curah jantung. Tahanan perifer dipengaruhi oleh pembuluh arteri kecil karena terdapat lapisan otot polos di dalamnya. Lapisan otot polos menyebabkan pembuluh darah dapat berkontraksi. Kontraksi otot polos berkepanjangan menyebabkan perubahan struktur yakni diameter pembuluh darah kecil menebal yang diperantarai angiotensin mengakibatkan peningkatan tahanan perifer. 14,16,25 Peningkatan curah jantung dapat disebabkan aktivitas berlebihan saraf simpatis. Kemudian tahanan perifer menjadi meningkat sebagai kompensasi untuk mencegah peningkatan tekanan darah dalam menghantarkan darah ke kapiler untuk kepentingan homeostasis.14,16,25 2.5.1. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Ginjal Penyakit parenkim ginjal seperti inflamasi atau penekanan jaringan parenkim ginjal oleh tumor, abses, dan parut pielonefritik serta stenosis arteri renalis paling banyak menyebabkan hipertensi pada anak. Hal ini disebabkan karena kelainan-kelainan tersebut dapat menyebabkan iskemia parenkim ginjal sehingga aliran darah intrarenal akan berkurang dan laju filtrasi glomerulus
10
Universitas Sumatera Utara
akan menurun. Hal ini merangsang aparatus sel jukstaglomerular untuk melepaskan renin. Renin juga dilepaskan sebagai stimulasi dari sistem saraf simpatis. Renin bertanggung jawab untuk mengubah substrat renin (angiotensinogen) menjadi angiotensin I yaitu substansi yang tidak aktif secara fisiologi, dimana secara cepat diubah menjadi angiotensin II di paru oleh angiotensin converting enzyme (ACE).14,16,25 Angiotensinogen Hipoperfusi, deplesi natrium, aktivitas renal symphatetic nerve
Renin Angiotensin I
Bradikinin ACE
ACE 2
Metabolit inaktif
Angiotensin II
Reseptor AT1
Vasokonstriksi, retensi natrium, dll
Angiotensin 1-9
Aldosteron
Angiotensin 1-7
Reseptor AT2
Vasodilatasi, natriuresis, dll
Gambar 1. Sistem renin – angiotensin – aldosteron dalam mekanisme terjadinya hipertensi.25 Angiotensin II akan menyebabkan dua mekanisme, vasokontriksi pembuluh darah dan merangsang korteks adrenal untuk memproduksi aldosteron. Vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan
11
Universitas Sumatera Utara
tahanan perifer total. Sementara itu, aldosteron akan menyebabkan retensi natrium dan air di tubulus ginjal sehingga jumlah darah akan meningkat, sehingga terjadi hipervolemia dan peningkatan curah jantung. Pada akhirnya, peningkatan tahanan perifer total dan peningkatan curah jantung akan menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga terjadi hipertensi.14,25 2.5.2. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular Koartasio
aorta
merupakan
penyakit
kardiovaskular
yang
selalu
menyebabkan hipertensi, baik pada masa bayi maupun pada usia anak dan remaja. Mekanisme terjadinya hipertensi pada koartasio aorta belum diketahui pasti, namun kelainan yang menyertai koarktasio aorta seperti duktus arteriosus persisten, defek septum ventrikel, defek septum atrium, stenosis aorta, dan deformitas katup aorta menimbulkan perubahan hemodinamik
yang
mempercepat
timbulnya
dekompensasi
jantung.
Dekompensasi jantung ini disertai ketidakseimbangan sistem saraf otonom, kerusakan fungsi pembuluh darah,
dan
hiperaktivitas sistem
angiotensin-aldosteron.
tiga
mekanisme
Keterlibatan
tersebut
reninakan
menyebabkan hipertensi.14,25
2.6. Diagnosis Hipertensi pada Anak dan Remaja 2.6.1. Metode Pengukuran Diagnosis hipertensi tergantung pada akuratnya pengukuran tekanan darah. Metode pengukuran dengan cara auskultasi menggunakan sfigmomanometer
12
Universitas Sumatera Utara
air raksa. Ukuran cuff manset yang sesuai sangat penting dan panjang cuff manset harus melingkupi 80 hingga 100% lingkar lengan atas, sedangkan lebar cuff harus lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan olekranon). Rasio lebar dan panjang sedikitnya 1:2. Tekanan darah sebaiknya diukur setelah istirahat selama tiga sampai lima menit dan anak dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan kanan diletakkan sejajar jantung. Stetoskop diletakkan di atas arteri brakialis, proksimal dan medial dari fossa cubiti dan dibawah manset (+ 2 cm). Lengan kanan lebih dipilih untuk mengukur tekanan darah.2 Tekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff ke-1. Tekanan darah diastolik terletak antara mulai mengecil sampai menghilangnya bunyi Korotkoff. Teknik palpasi berguna untuk mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah palpasi sekitar 10 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi. Bila dijumpai tekanan darah di atas persentil ke-90 maka pengukuran tekanan darah diulang dua kali pada kunjungan yang sama dan nilai rerata tekanan darah yang digunakan.2 2.6.2. Tabel Tekanan Darah Nilai tekanan darah pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 disusun dalam tabel tekanan darah menurut usia, jenis kelamin, dan tinggi badan. Cara
13
Universitas Sumatera Utara
menggunakan tabel tekanan darah yaitu dengan terlebih dahulu menentukan persentil tinggi badan menggunakan grafik centers for disease control and prevention (CDC)26, lalu ukur tekanan darah sistolik dan diastolik, kemudian tentukan persentil tekanan darah sistolik dan diastolik berdasarkan usia, jenis kelamin, dan tinggi badan berdasarkan tabel tekanan darah. Tekanan darah normal jika nilai tekanan darah dibawah persentil ke-90.2 2.6.3. Kriteria Diagnosis Hipertensi Pada Anak dan Remaja Kriteria diagnosis hipertensi pada anak berdasarkan konsep tekanan darah meningkat sesuai usia dan ukuran tubuh, karena itu threshold hipertensi disesuaikan berdasarkan hal tersebut.1 Berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 batasan hipertensi adalah sebagai berikut:2 Tabel 1. Klasifikasi hipertensi pada anak usia satu tahun atau lebih dan usia remaja 2 Klasifikasi
Batasan
Tekanan darah normal Prehipertensi
Sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90 Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-90 tetapi dibawah persentil ke-95 Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-95 Sistolik atau diastolik antara persentil ke-95 dan 99 ditambah 5 mmHg Sistolik atau diastolik lebih dari persentil ke-99 ditambah 5 mmHg
Hipertensi Hipertensi tingkat 1 Hipertensi tingkat 2
14
Universitas Sumatera Utara
Diagnosis hipertensi harus dikonfirmasi dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat keluarga menderita hipertensi perlu ditanyakan. Hipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menunjukkan gejala nyata kecuali sakit kepala, pusing, vertigo, epistaksis, gangguan penglihatan, sakit perut, disuria, poliuri, hematuria, sakit pada persendian yang kadang disertai bengkak pada tubuh, kelemahan otot, kram pada otot, palpitasi, keringat yang berlebihan, dan penurunan berat badan adalah gejala klinik yang sering dijumpai pada hipertensi yang berat. Pada krisis hipertensi timbul kejang fokal ataupun kejang umum dan diikuti dengan penurunan kesadaran. 15 Pemeriksaan fisik termasuk indeks massa tubuh (IMT), tanda dan gejala penyakit ginjal (gross hematuria, edema, fatigue, ginjal teraba), penyakit jantung (nyeri dada, sesak nafas saat aktivitas, palpitasi) dan penyakit organ lainnya.23,27 Tidak jarang dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk membedakan hipertensi primer dan sekunder.13 Pemeriksaan laboratorium termasuk darah lengkap, natrium, kalium, kalsium, ureum, kreatinin, kadar gula darah, lemak puasa, dan urinalisa. Kerusakan organ dievaluasi termasuk jantung, pembuluh darah besar, ginjal, sistem saraf pusat, dan retina. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan kerusakan organ target utama pada anak dan pemeriksaan ekokardiografi penting untuk evaluasi.23,27,28
15
Universitas Sumatera Utara
2.7. Rasio Tekanan Darah Terhadap Tinggi Badan Dalam Diagnosis Hipertensi Pada Remaja Akibat kompleksnya cara mendiagnosis hipertensi menggunakan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004, hipertensi pada anak dan remaja sering tidak terdiagnosis. Karena itu metode sederhana dan akurat dibutuhkan untuk mendeteksi hipertensi pada anak dan remaja. 29 Diketahui dari beberapa studi terdapat adanya hubungan antara tekanan darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia. 10 Tinggi badan merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan darah karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah. Semakin tinggi seorang anak dan remaja maka semakin tinggi tekanan darah.11 Lu dkk pertama kali melaporkan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan (TD/TB) dapat dilakukan dengan mudah dan akurat untuk menentukan hipertensi pada anak di Cina. Rasio TD/TB terdiri dari rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan rasio tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan (TDD/TB). Keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong (cut off point) optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan perempuan 0.78, sementara titik
16
Universitas Sumatera Utara
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.48 dan perempuan 0.51. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih dari 90%.1 Studi yang sama dilakukan oleh Ejike dkk pada remaja di Nigeria. Ejike dkk menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan perempuan 0.77, sementara titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.51 dan perempuan 0.50. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih dari 90%.8 Galescu dkk melakukan studi rasio tekanan darah terhadap tinggi badan pada remaja di Amerika Serikat dan menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah 0.75, sementara titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.46 dan perempuan 0.48. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 83% hingga 100%.30 Demikian juga Ahmed dkk melakukan studi rasio tekanan darah terhadap tinggi badan pada remaja di India dan menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 80%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.76 dan perempuan 0.80, sementara titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.50 dan perempuan 0.52.
17
Universitas Sumatera Utara
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 88% hingga 100%. Nilai duga positif metode ini berkisar antara 28% hingga 60% dan nilai duga negatif adalah lebih dari 90%.31 Titik potong optimal rasio tekanan darah terhadap tinggi badan merupakan batas hipertensi, artinya bila ditemukan nilai rasio TDS/TB > titik potong dikatakan hipertensi sistolik atau nilai rasio TDD/TB > titik potong dikatakan
hipertensi diastolik.
Diperlukan
empat
titik
potong
dalam
menentukan hipertensi yaitu rasio TDS/TB dan TDD/TB pada laki-laki dan perempuan. Bila salah satu nilai rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong sudah dapat dikatakan hipertensi 1,8,30,31 Ada beberapa keuntungan penggunaan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan. Pertama, rasio ini berhubungan langsung dengan tekanan darah. Semakin besar rasio, semakin tinggi tekanan darah. Kedua, tinggi badan
secara
simultan
diukur
dalam
pemeriksaan
klinis.
Dalam
menggunakan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004, tekanan darah ditentukan menurut jenis kelamin, usia, dan persentil tinggi badan. Bila menggunakan rasio ini maka rasio tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga rasio ini dapat digunakan pada remaja yang pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi badan. Ketiga, rasio ini tidak dipengaruhi usia, sehingga menentukan titik potong rasio dalam diagnosis hipertensi tidak berdasarkan usia. Hal ini
18
Universitas Sumatera Utara
membuat rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih sederhana dari alat diagnostik hipertensi sebelumnya.1
2.8. Kerangka Konsep Penelitian Tinggi Badan
Tekanan hidrostatik
Riwayat orang tua hipertensi
Genetik
Usia Ras
Tekanan Darah
Berat badan
Jenis Kelamin Aktivitas fisik
The Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents
Hipertensi
Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan
Normal
Keterangan: yang diteliti Gambar 2. Kerangka konsep penelitian
19
Universitas Sumatera Utara
