BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Dyshidrosis adalah tipe dermatitis dengan keluhan “melepuh”
yang
biasanya timbul di tangan dan kaki. Kasus terbanyak melibatkan kontak dengan air, dan menimbulkan vesikel di sisi luar jari, telapak
tangan, telapak kaki.
Beberapa orang juga bahkan menderita dyshidrosis di tangan dan kaki disertai keluhan dermatitis lainnya. 3 Penyakit ini mempunyai sinonim, antara lain pompholyx, vesicular palmoplantar eczema dan dermatitis dishidrotik. 4
Gambar 2.1 Gambaran khas Dyshidrosis 2.2
Insidensi Secara internasional insidensi dyshidrotic eczema di Amerika Serikat
terjadi sebanyak 5 – 20 % pasien dengan keluhan gatal pada tangan, biasanya
4
5
terjadi di negara bagian iklim panas, selama musim semi dan musim panas. Dyshidrotic eczema bisa menjadi berat, tergantung tingkat keparahan dan waktu menemukan penyakit ini.4 Banyak dijumpai pada dewasa muda, usia antara 4 - 76 tahun dengan ratarata 38 tahun, dimana setelah usia pertengahan frekuensi ini akan menurun. Sedangkan rasio laki-laki dan perempuan 1 : 2. Kejadian mortalitas tidak pernah dilaporkan berkaitan dengan pomfoliks tetapi dalam keadaan berat penyakit ini dapat mengganggu aktivitas.5 Insidensi kejadian dyshidrosis di Indonesia rata-rata sebanyak 36% dari seluruh penyakit kulit yang tercatat dengan prevalensi perbandingan antara lakilaki perempuan adalah 1:2. 2 Penyakit ini biasanya timbul pada musim panas dan semi di negara-negara dengan iklim yang hangat. Studi di Negara Portugal
mendapatkan bahwa
dyshidrosis merupakan penyakit dermatitits ditangan ketiga yang paling sering ditemukan. Negara Prancis melaporkan bahwa perbandingan antara perempuan dan laki-laki sebanyak 18:1 dengan rata-rata usia 35 tahun. 6,7 2.3
Etiologi Predileksinya di tempat yang banyak berkeringat (hiperhidrosis), diduga
keringat sebagai penyebabnya (dishidrotik). Penderita juga mempunyai riwayat kecenderungan atopi (eksema, asma, hay fever dan rinitis alergika).5 Penyebab eksim dyshidrotik tidak diketahui. Kondisi ini sering muncul terkait dengan penyakit lain kulit (misalnya , dermatitis atopik , dermatitis kontak, infeksi dermatofitosis , dan infeksi bakteri, stres lingkungan atau emosional).
6
Beberapa faktor dapat berpartisipasi dalam menyebabkan eksim dyshidrotik, sebagai berikut:8 1. Atopi : Sebanyak 50 % pasien dengan eksim dyshidrotik dilaporkan memiliki riwayat atopik pribadi atau keluarga (eksim, asma, demam, sinusitis alergi). Serum imunoglobulin E (IgE) ditemukan sering meningkat, bahkan pada pasien yang tidak melaporkan riwayat pribadi atau keluarga atopik sekalipun. Kadang-kadang, eksim dyshidrotic adalah manifestasi pertama dari sebuah riwayat atopik. 2. Sensitivitas nikel: Ini mungkin menjadi faktor yang signifikan dalam eksim dyshidrotic. Sensitivitas nikel dilaporkan rendah dalam beberapa studi pasien dyshidrosis tetapi secara signifikan meningkat pada penelitian lain . Peningkatan ekskresi nikel dalam urin telah dilaporkan selama eksaserbasi dyshidrosis. 3. Paparan bahan kimia atau logam kepekaan : wabah eksim dyshidrotic kadang-kadang berhubungan dengan paparan bahan kimia atau logam kepekaan
(misalnya:
diaminodiphenylmethane,
kromium,
kobalt,
dikromat,
aroma
campuran,
benzoisothiazolones,
paraphenylenediamine, parfum, balsam Peru). 4. Id reaksi : Kontroversi seputar kemungkinan adanya reaksi id , yang dianggap sebagai infeksi dermatofit (tinea pedis, kerion kulit kepala) memicu reaksi pompholyx palmaris (juga disebut pompholyx dermatofita).
7
5. Infeksi jamur : Pompholyx sesekali menyelesaikan ketika infeksi tinea pedis diobati , kemudian kambuh ketika infeksi jamur berulang , mendukung adanya pola reaksi ini . Dari pasien yang memiliki reaksi vesikular pengujian trichophytin intradermal, kurang dari sepertiga telah mengalami reaksi dyshidrosis setelah pengobatan dengan antijamur. 6. Emosional stres : Ini adalah faktor yang mungkin dalam dyshidrosis. Banyak pasien melaporkan juga menderita dyshidrosis selama periode stres. 7. Sinar UV-A: Sekelompok 5 pasien dengan dyhidrosis yang telah terjadi perubahan lesi khas morfologis dan histologis dengan dermatitis vesikular setelah terpapar dengan sinar panjang gelombang sinar UVA. Pada UV-B fototerapi dan photokemotherapy adalah terapi yang efisien untuk dyshidrosis. Penelitian lebih lanjut didapatkan data bahwa dermatitis kontak dan panas sebagai penyebab dari lesi pada pasien ini, yang menyatakan bahwa reaksi fotosensitifitas berkaitan daripada paparan photoaggravation. Dyshidrosis disebabkan oleh paparan sinar UV-A dapat dimasukkan dalam variasi musiman (musim panas) dyshidrosis. 8. Faktor-faktor lain: laporan lain menjelaskan bahwa faktor-faktor yang mungkin menjadi penyebab, seperti konsumsi aspirin, kontrasepsi oral, merokok, dan logam implan. Sebuah studi prospektif 3 tahun dari penyebab
eksim
dyshidrosis
pada
120
pasien
menemukan
8
penyebabnya terkait dengan paparan (67,5%), termasuk produk kosmetik (31,7%) dan logam (16,7%); intertrigo interdigital-plantar (10%), dan penyebab internal (6,7%), dengan tambahan 15% dengan diagnosis (idiopatik) yang menjadi penyebab, mungkin berhubungan dengan faktor atopik. 2.4
Patofisiologi Mekanisme terjadinya pomfoliks atau dermatitis dishidrosis sendiri masih
belum jelas. Hipotesis paling awal mengemukakan bahwa lesi-lesi vesikel yang timbul pada dermatitis dishidrosis disebabkan oleh ekskresi keringat yang berlebihan (excessive sweating).
Namun
sekarang hipotesis
ini
sudah tidak
digunakan lagi karena lesi-lesi vesikular yang timbul pada dermatitis dishidrosis tidak berkaitan dengan saluran kelenjar keringat. Walaupun demikian, hiperhidrosis ( keringat berlebihan) merupakan salah satu tanda yang terlihat secara khas pada 40 % penderita dermatitis dishidrosis. Menurut Burdick (2004), ada beberapa hipotesa mengenai patofisiologi dari dyshidrotic eczema. Hipotesa awal berupa disfungsi kelenjar dimana saluran kelenjar keringat tidak ada hubungannya dengan lesi vesikel. Pasien biasanya tidak mempunyai keluhan hiperhidrosis. Dyshidrosis eczema mungkin berhubungan dengan atopik. Sebanyak lima puluh persen penderita mempunyai riwayat dermatitis atopik. Faktor eksogen misalnya dermatitis kontak terhadap nikel, balsem, kobalt, sensitif terhadap bahan metal, infeksi dermatofita dan infeksi bakteri bisa sebagai salah satu pemicu terjadinya dyshidrotic eczema.
9
Antigen-antigen lain mungkin bereaksi seperti hapten dengan daya spesifik palmoplantar protein dari stratum lusidum dalam epidermis. Stres emosional dan faktor lingkungan meliputi perubahan iklim, suhu yang panas atau dingin dan kelembaban dapat memudahkan terjadinya dyshidrotic eczema. Pasien mengeluh gatal pada tangan dan basah serta adanya bula yang tibatiba muncul. Keluhan rasa panas dan gatal mungkin akan dialami setelah bula muncul. Keadaan tersebut bisa berubah dari sekali sebulan menjadi sekali setahun. 2.5
Gejala Klinik Pada stadium akut dijumpai banyak vesikula, yang berisi cairan, terasa
sangat gatal dan munculnya tiba-tiba. Vesikula tersebut kadang-kadang dapat berkelompok dan kemudian membentuk bula yang besar. Pada stadium subakut atau kronis, kulit kering dan berskuama. Pada 80% penderita, mengenai telapak tangan, bagian lateral jari-jari dan hanya 12% yang mengenai telapak kaki. Erupsinya simetris, dan sering rekuren.5 Kadang-kadang terdapat pustula dan bula yang kemudian lebih sering sembuh menjadi krusta daripada erosi. Umumnya bisa menjadi infeksi sekunder dan sesudah itu kulit menjadi kering atau terpecah-pecah dan deskuamasi. Sering didapatkan pada orang-orang yang banyak berkeringat pada tangan dan kaki. 9 2.6
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Diagnosis dyshidrotic
eczema
biasanya
ditegakkan
berdasarkan
pemeriksaan klinis semata dan mudah untuk didiagnosis karena cenderung tidak menyerupai keadaan lainnya.
10
Pemeriksaan kultur bakteri dan sensitivitas dilakukan jika curiga adanya infeksi sekunder. Sedangkan tes darah biasanya tidak diusulkan, tapi biasanya IgE-nya meningkat. Dapat juga dilakukan uji tempel (Patch Test) bila dicurigai adanya dermatitis kontak alergi. Dermatitis dishidrosis dikaitkan dengan riwayat atopi, dimana sekitar 50 % penderita dermatitis dishidrosis juga menderita dermatitis atopik. Faktorfaktor eksogen seperti; kontak terhadap nikel, balsam, kobalt, sensitivitas terhadap besi yang ditelan, infeksi oleh dermatofita dan infeksi bakteri juga dapat memicu dermatitis dishidrosis. Antigen-antigen ini dapat berperan sebagai hapten dengan afinitas spesifik terhadap protein di stratum lusidum daerah palmar dan plantar. Ion metal seperti kobalt akan menginduksi hipersensitivitas tipe 1 dan 4, serta mengaktivasi limfosit T melalui 2 jalur independen leukosit. Pengikatan hapten tersebut terhadap reseptor jaringan dapat memicu munculnya vesikel-vesikel di daerah palmar/plantar.4 2. Histopatologi Tidak tampak perubahan pada kelenjar keringat. Pada epidermis ditemukan vesikel-vesikel dan tidak terlihat adanya tanda-tanda radang. Secara histologik dijumpai adanya vesikula yang penuh berisi cairan di epidermis. 5,9 2.7
Diagnosis Diagnosa pomfoliks ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran
ruam, dimana penyakit ini terjadi selama beberapa minggu dengan gejala adanya rasa gatal pada vesikel baru dan rasa nyeri pada fisura dan lesi sekunder akibat infeksi. Gambaran ruam pada onset awal adalah vesikel berukuran kecil (1 mm),
11
tampak “tapioca-like” dengan susunan clusters. Bulla kadang-kadang dapat dijumpai. Pada onset lanjut, dijumpai papul, likenifikasi, fisura yang nyeri, dan erosi akibat pecahnya vesikel. Lesi sekunder akibat infeksi yang ditandai dengan pustul, krusta, selulitis, limfangitis, dan limfadenopati yang sangat nyeri. Distribusi dari ruam adalah 80 % pada tangan dan kaki, dimana tempat predileksi dimulai dari bagian lateral jari-jari, telapak tangan, telapak kaki dan pada keadaan lanjut pada bagian dorsal jari-jari. 2.8
Diagnosis Banding Berdasarkan gambaran klinis, pomfoliks dapat didiagnosis banding dengan
dermatitis
kontak
alergi
yang
biasanya
mengenai
permukaan
dorsal
bukannya permukaan polar, dan dengan dermatofitosis yang dapat dibedakan dengan pemeriksaan KOH yang diambil dari isi cairan vesikel dan pembiakan yang tepat. Selain itu, pomfoliks juga dapat didiagnosis banding dengan tinea pedis bulosa dan skabies. Selain itu, dapat diagnosis banding dengan dermatifitid yaitu dermatitis sekunder yang terjadi karena adanya infeksi jamur. Dermatitis kontak iritan dapat menjadi faktor pencetus terjadinya dyshidrotic eczema ini. Dermatitis kontak iritan pada tangan biasanya mengenai dorsum manus dan sela-sela jari. Pada dyshidrotic eczema, lokalisasi terutama di telapak tangan dan pinggir lateral jari-jari.5 Vesikel dari dyshidrotic eczema dapat menjadi rancu dengan psoriasis pustulosa. Namun demikian, psoriasis pustulosa biasanya melibatkan ujung-ujung jari dan kuku yaitu adanya alur-alur ataupun onikolisis selain juga dapat
12
ditemukan lesi-lesi pada tempat lain. Lesi pada psoriasis jelas batasnya dan tidak gatal. 9
2.9
Penatalaksanaan Penyakit ini bisa menjadi penyakit yang dapat sembuh sendiri, namun
banyak pasien yang mengeluh gatal, penatalaksanaan secara simptomatik bisa dilakukan, dalam dunia klinis terapi pada penyakit ini
menggunakan terapi
kombinasi.11,12 1. Larutan Burow (10% aluminum acetate dengan perbandingan pengenceran 1:40), dioleskan dilesi. 2. Steroid topical untuk mengontrol keluhan gatal akibat vesikel madidans, dan kompres dingin (1:10.000 cairan potassium permanganate), digunakan sebagai terapi first-line. 3. Long-wave PUVA (= psoralen combined with long-wave ultraviolet A) 4. Jika ada riwayat alegri dengan nikel chelator jenis sulfiram bisa memakai Antabuse® 5. Kortikosteroid topical bisa menggunakan 0.1% triamcinolone ointment 6. Asam salisilat 5% dalam alcohol 7. Krim vioform 3% memberikan hasil yang baik 8. Negara Inggris menemukan pengobatan untuk dyshidrosis yang disebut dengan “bleach bath”, cara ini dilakukan 2-3x seminggu dengan bahan utama air hangat ditambah klorin bleach 4%, terapi ini bisa menghilangkan reaksi histamine yaitu reaksi gatal namun tidak mengobati penyebab utama penyakit ini. 2.10 Prognosis Ad Vitam: et bonam Ad Sanam: et dubia
13
Ad Kosmeticam: et bonam 2.11 Komplikasi Komplikasi dari dyshidrotic eczema:4 •
Infeksi bakteri sekunder dari vesikel atau bula bisa menyebabkan selulitis, limfadenitis dan septikemia.
•
Perubahan susunan dan bentuk kuku tampak gambaran seperti garis melintang, menebal, perubahan warna dan kuku yang berlubang.
2.12 Edukasi •
Menghindari kontak dengan bahan alergen atau iritan, misal nikel.
•
Menggunakan pelembab secara rutin
•
Membersihkan tangan secara rutin untuk menghindari bahan iritan.
