BAB 2 NYERI Nyeri adalah suatu gejala dalam merasakan subyek dan pengalaman emosional serta termasuk suatu komponen sensori, komponen diskriminatori, respon-respon yang mengantarkan ataupun reaksi-reaksi yang ditimbulkan oleh stimulus dalam suatu kasus nyeri.2,10 Biasanya dirasakan hanya dalam bentuk suatu sensasi, dengan gambaran yang dapat dibandingkan dengan sensasi lain (seperti sentuhan atau penglihatan) yang mengikuti untuk membedakan kualitas, lokasi, durasi dan intensitas dari suatu stimulus.2 Nyeri sangat penting sebagai mekanisme proteksi tubuh yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri ini.11 Pada Pertemuan Ilmiah Nasional I (PB PAPDI), menyatakan nyeri sebagai perasaan atau pengalaman emosional yang disebabkan dan berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan tubuh.12,13,14 Persepsi nyeri sangat bersifat individual,1,13 banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik tetapi merupakan kombinasi dari faktor fisiologis, patologis, emosional, psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial.13
Universitas Sumatera Utara
2.1 Jenis Nyeri Jenis nyeri dapat dinyatakan dalam beberapa hal, seperti: berdasarkan mekanisme nyeri, berdasarkan kemunculan nyeri dan berdasarkan klasifikasi nyeri wajah.
2.1.1 Berdasarkan Mekanisme Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan dalam 3 jenis yaitu 1. Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat yang tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana adalah terdapatnya korelasi positif antara kuatnya stimuli dan persepsi nyeri, seperti semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami.14 2. Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat kuat sehingga merusak jaringan. Jaringan yang dirusak mengalami inflamasi dan menyebabkan fungsi berbagai
komponen
nosiseptif
berubah.
Jaringan
yang
mengalami
inflamasi
mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin dan sitokin yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri, sedangkan sensitisasi nosiseptor menyebabkan hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala utama dari proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak mengeluhkan nyeri terus menerus. Kebanyakan pasien mengeluhkan nyeri bila jaringan atau organ yang berlesi
Universitas Sumatera Utara
mendapat stimuli, misalnya: sakit gigi semakin berat bila terkena air es atau saat makan, sendi yang sakit semakin hebat bila digerakkan.14 3. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme sentral).14
2.1.1 Berdasarkan Kemunculan Nyeri Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu 1. Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala biologis yang merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma.13,14 Nyeri ini biasanya berlangsung sementara, kemudian akan mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.1,13,14 Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca bedah.1,13
Universitas Sumatera Utara
2. Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau menetap setelah terjadi penyembuhan
penyakit
atau
trauma
dan
biasanya
tidak
terlokalisir
dengan
jelas.1,13,14 Nyeri wajah atipikal adalah salah satu nyeri kronik.3,4,5,6,8
2.1.3 Berdasarkan Klasifikasi Nyeri Wajah Nyeri pada wajah ataupun rongga mulut dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori yaitu 1. Nyeri somatik, nyeri yang dapat dihasilkan dari stimulasi reseptor-reseptor neural ataupun saraf-saraf periferal. Jika stimulasi bermula dari bagian superfisial tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas menstimulasi, lokalisasi nyeri yang tepat, adanya hubungan yang akurat antara tempat lesi dan sumber nyeri serta cara menghilangkan nyeri yang temporer dengan aplikasi anestesi topikal. Jika stimulasi bermula dari bagian dalam tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas mendepresikan, lokalisasi beragam dari nyeri yang menyebar, lokasi dari nyeri bisa ataupun tidak berhubungan dengan tempat lesi, sering menunjukkan efek-efek sekunder dari perangsangan pusat.10 2.
Nyeri neurogenik, nyeri yang dihasilkan dalam sistem sarafnya sendiri,
reseptor saraf ataupun stimulasi serabut yang tidak diperlukan. Karakteristik klinis dari nyeri neurogenik, yaitu: nyeri seperti membakar dengan kualitas
Universitas Sumatera Utara
menstimulasikan, lokalisasi baik, adanya hubungan yang tertutup diantara lokasi dari nyeri dan lesi, pengantaran nyeri mungkin dengan gejala-gejala sensorik, motorik dan autonomik.10 3. Nyeri psikogenik, nyeri yang dapat memunculkan intensifikasi nyeri somatik atau neurogenik dan juga merupakan suatu manifestasi psikoneurotik. Karakteristik dari nyeri psikogenik, seperti: lokasi nyeri selalu tidak mempunyai hubungan dengan suatu penyebab yang mungkin, tindakan klinis dan respon pada pengobatan mungkin non fisiologis, tidak diharapkan dan tidak biasa.10 Nyeri wajah Atipikal adalah salah satu nyeri psikogenik.3-9
2.2 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Tidak hanya satu stimulus yang menghasilkan suatu yang spesifik dari nyeri, tetapi nyeri memiliki suatu etiologi multimodal. Nyeri biasanya dihubungkan dengan beberapa proses patologis spesifik.10 Kelainan yang mengakibatkan rasa nyeri, mencakup: infeksi, keadaan inflamasi, trauma, kelainan degenerasi, keadaan toksik metabolik atau neoplasma.15 Nyeri dapat juga timbul karena distorsi mekanis ujung-ujung saraf misalnya karena meningkatnya tekanan di dinding viskus / organ.15 Banyak faktor yang mempengaruhi nyeri (gambar 1), antara lain: lingkungan, umur, kelelahan, riwayat nyeri sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah pribadi, kepercayaan, budaya dan tersedianya orang-orang yang memberi dukungan.1
Universitas Sumatera Utara
Sebagian besar rasa nyeri hebat oleh karena: trauma, iskemia atau inflamasi disertai kerusakan jaringan. Hal ini mengakibatkan terlepasnya zat kimia tertentu yang berperan dalam merangsang ujung-ujung saraf perifer.15 Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebihan, misalnya: kebisingan, cahaya yang sangat terang dan kesendirian. Kelelahan juga meningkatkan nyeri sehingga banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur. Riwayat nyeri sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah pribadi berpengaruh pula terhadap seseorang dalam mengatasi nyeri, misalnya: ada beberapa kalangan yang menganggap nyeri sebagai suatu kutukan. Tersedianya orang-orang yang memberi dukungan sangat berguna bagi seseorang dalam menghadapi nyeri, misalnya: anak-anak akan merasa lebih nyaman bila dekat dengan orang tua.1
Faktor
kognitif
(seperti:
kepercayaan seseorang) dapat meningkatkan ataupun menahan nyeri, terutama pemahaman tentang nyeri yang dimiliki individu merupakan penyebab yang mungkin atau implikasinya.7 Dalam suatu penelitian yang dilakukan Woodrow et al, ditemukan bahwa toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan umur, misalnya semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya.1,16 Toleransi terhadap nyeri lebih besar pada pria daripada wanita dan pada orang kulit putih lebih dapat mentoleransinya dibanding pada orang kulit hitam ataupun pada orang ras oriental.16 Depresi dihubungkan dengan nyeri kronik dan merupakan konsekuensi dari nyeri sedangkan kecemasan dihubungkan dengan nyeri akut dan merupakan antisipasi
Universitas Sumatera Utara
dari nyeri. Menurut penelitian yang dilakukan Sternbach menyatakan bahwa kecemasan menambah sensitivitas nyeri dan meningkatkan respon nyeri.16
Karakteristik dari Host -Biologis:genetik,jenis kelamin,kontrol nyeri endogenous -Psikologis:kecemasan,depresi,turunan,tingkah laku. -Kognitif
NYERI
Penyakit -Sejarah -Penyakit yang ada
Lingkungan -Sosialisasi -Gaya Hidup -Trauma -Budaya
Gambar 1. Faktor-faktor yang berinteraksi dan mempengaruhi pengalaman nyeri (Isbagio H. Penatalaksanaan nyeri sebagai model pendekatan interdisiplin pada pasien geriatrik. Di dalam: Prodjosudjadi W, Seriati S, Alwi I, eds. Pertemuan Ilmiah Nasional I. 2003. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2003: 168-79)
2.3 Fisiologi Nyeri Karena banyaknya aspek yang membingungkan dari nyeri dan faktor-faktor yang menyokong pengalaman keseluruhan nyeri, maka tidaklah mengherankan bahwa adanya suatu pandangan yang tidak umum dari mekanisme otak yang menopang persepsi nyeri. Pertama kali harus dipertimbangkan teori yang telah membuat perhatian yang lebih pada nyeri dan mendukung serta mencatat titik kekuatan dan kelemahan teori tersebut sebelum melewati suatu pertimbangan dari aspek aferen primer (tabel 1) dan saraf pusat nyeri.2
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. KLASIFIKASI SERABUT SARAF PERIFERAL2
Tipe serabut Angka Romawi I
Huruf Yunani A-α
Diameter
Kecepatan Konduksi
(µm)
(m/dtk)
12-21
70-120
Sumber
Spindel otot Organ tendon golgi Akson motoneuron pada otot
II
A-β
6-12
35-70
Spindel Otot Mekanoreseptor threshold rendah
III
A-∂
2-8
12-48
Akson Motoneuron pada spindel
A-δ
1-6
2,5-35
Mekanoreseptor threshold rendah Thermoreseptor Nosiseptor
IV
B
1-3
2,5-15
Saraf autonomik preganglionik
C
0,4-1,2
0,7-1,5
Mekanoreseptor threshold rendah Thermoreseptor Nosiseptor Saraf autonomik postganglionik
Mekanisme saraf komplek secara keseluruhan tidak dimengerti tentang keterlibatannya dengan nyeri, tetapi ada teori yang dapat dijelaskan. Teori Gate Control yang dikemukakan Melzack dan Wall merupakan teori yang komprehensif dalam menjelaskan transmisi dan persepsi nyeri.1 Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansia Gelatinosa (SG), yaitu suatu area dari sel-sel khusus pada bagian ujung dorsal serabut saraf sumsum tulang belakang (spinal cord) yang berperan sebagai mekanisme pintu gerbang (gating mechanism). Mekanisme pintu gerbang ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum sampai di korteks serebri dan menimbulkan persepsi nyeri.1,10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Teori Gate Control (Walton RE. Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Alih Bahasa: Narlan Sumawinta, Winiarti Sidharta, Bambang Nursasongko. Jakarta: EGC, 1998: 643-59).
Prinsip dasar Teori Gate Control (gambar 3),8,17 yaitu: 1. Masuknya aktivitas saraf aferen dimodulasi oleh mekanisme pembukaan / penutupan gerbang (gating mechanism) di dalam tanduk dorsal korda spinalis dan batang otak. Gerbang ini merupakan inhibitor atau fasilitator bagi aktivitas sel Transmisi (T) yang membawa aktivitas lebih jauh sepanjang jalur saraf. 2. Gerbang dipengaruhi oleh derajat relatif dari aktivitas serabut beta A dengan diameter besar, serabut delta A diameter kecil serta serabut C. Serabut beta A diameter besar diaktifkan oleh stimuli tidak berbahaya dan pada aktifitas serabut aferen besar cenderung menutup gerbang sedangkan aktifitas serabut kecil cenderung membukanya. 3. Mekanisme kontrol serabut saraf desendens dari tingkatan yang lebih tinggi di susunan saraf pusat dipengaruhi oleh proses kognitif, motivasional dan afektif.
Universitas Sumatera Utara
Derajat mekanisme yang lebih tinggi ini juga memodulasi gerbang. Aktivitas di dalam serabut aferen besar tidak hanya cenderung menutup gerbang secara langsung tetapi juga mengaktifkan mekanisme kontrol pusat yang menutup gerbang. 4. Saat gerbang terbuka dan aktivitas di dalam aferen yang baru masuk cukup untuk mengaktifkan sistem transmisi, dua jalur asendens utama diaktifkan. Yang pertama adalah jalur sensoris-diskriminatif, yang bersambung dengan korteks somatosensoris serebri melalui thalamus ventroposterior. Jalur ini memungkinkan penentuan tempat nyeri. Kedua, jalur asendens yang melibatkan informasi retikuler melalui sistem thalamus dan limbus medial. Jalur ini berurusan dengan rasa tidak enak, penolakan (aversif) dan aspek emosional dari nyeri. Jalur desendens, selain berpengaruh pada gerbang tanduk dorsal, dapat juga berinteraksi dengan kedua sistem asendens ini. Didapat banyak asosiasi antara rasa nyeri dan depresi. Penderita depresi sering mengeluh adanya rasa nyeri dan sebagian besar penderita nyeri kronik menjadi depresif. Terkadang didapatkan kesulitan menemukan penyebab yang primer (seperti masalah nyeri atau masalah depresinya) dan dalam menentukan faktor psikologis yang mengeksaserbasi rasa nyeri. Hal ini mempunyai implikasi terapeutik dan memberi dasar rasional terhadap penggunaan obat yang meringankan atau menghilangkan kecemasan. Sering hal ini sama efektifnya dengan analgetik dalam menanggulangi rasa nyeri.15
Universitas Sumatera Utara
