BAB 2. Kelainan Letak

BAB 2 PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi Sectio Caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991). Sectio caesaria adalah lahirnya janin, melalui insisi di dinding abdomen dan dinding uterus (Kasdu, 2003). 1. Etiologi Indikasi Ibu a. Panggul sempit absolute b. Placenta previa c. Ruptura uteri mengancam d. Partus lama e. Partus tak maju f. Pre eklamsia, dan Hipertensi Kelainan Letak a. Letak lintang Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesaria adalah jalan / cara yang terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain. b. Letak belakang Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak beakang bila panggul sempit, primigravida, janin besar. -

Gawat janin

-

Janin besar

-

Kontra Indikasi

-

Janin mati

-

Syok, anemia berat

Universitas Sumatera Utara

2. Tujuan Sectio Caesarea Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks da segmen bawah rahim. Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi bayi pada plasenta previa, sectio caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati. 3. Manifestasi Klinik Post Sectio Caesarea Persalinan dengan sectio caesaria, memerlukan perawatan yang lebih koprehensif yaitu: perawatan post operatif dan perawatan post partum. Manifestasi klinis sectio caesaria menurut Doenges (2001), antara lain: a. Nyeri akibat ada luka pembedahan b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen c. Fundus uteri kuat dan terletak di umbilicus d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak) e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800ml f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi baru g. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar h. Pengaruh anastesi dapat menimbulkan mual dan muntah i. Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan 4. Patofisiologi Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bay tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cepalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC) Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas.


Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain: 1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1. Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur


femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan Kemampuan

melakukan

mobilitas

dapat

juga

dipengaruhi

kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas. 4. Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.


2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.2.1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005). 1. Menurut Hidayat (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut : a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan

cerebrovaskular,

trauma

kepala,

peningkatan

tekanan

intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lainlain. c. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:


Tingkat aktivitas/Mobilisasi Tingkat 0

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Tingkat 3

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

Tingkat 4

Sangat

tergantung

dan

tidak

dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

2. Tahap-tahap mobilisasi dini Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap (Kasdu,2003) Tahap-tahap mobilisasi dini pada ibu post operasi seksio sesarea : a. 6 jam pertama ibu post SC Istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. b. 6-10 jam Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah trombosis dan trombo emboli c. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk d. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan e. Pelaksanaan mobilsasi dini Hari ke 1: a. Berbaring miring ke kanan dan ke kiri yang dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah penderita / ibu sadar b. Latihan pernafasan dapat dilakukan ibu sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar


Hari ke 2: a. Ibu dapat duduk 5 menit dan minta untuk bernafas dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri ibu bahwa ia mulai pulih b. Kemudian posisi tidur telentang dirubah menjadu setengah duduk c. Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari penderita / ibu yang sudah melahirkan dianjurkan belajar duduk selama sehari Hari ke 3: a. Belajar berjalan kemudian berjalan sendiri b. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan istirahat dapat membantu penyembuhan ibu. 2.2.2 Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan

untuk

menentukan

diagnosis

keperawatan,

merencanakan

asuhan

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assesment). (Potter & Perry, 2005) Tujuan Pengumpulan Data :


1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan pasien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang mobilisasi. (Potter & Perry, 2005) 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pe,eriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. (Potter & Perry, 2005)

2.2.3 Rumusan masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi. (Potter & Perry, 2005)

2.2.4 Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005).


Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : - Ansietas - Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia - Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik - Ketidaknyamanan - Nyeri - Program pembatasan gerak - Keengganan memulai pergerakan ( WIKINSON, 2012) Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil : -

mobilitas

Meningkatkan/mempertahankan

pada

tingkat

paling tinggi yang mungkin -

Mempertahankan posisi fungsional

-

Meningkatkan

kekuatan/fungsi

yang

sakit

dan

mengkompensasi bagian tubuh -

Menunjukkan

teknik

yang

memampukan

melakukan

aktivitas Intervensi

Rasional

Mandiri Lakukan

mobilisasi

secara Pasien

mungkin

dibatasi

bertahap, berikan penjelasan pada dengan pengetahuan tentang klien

tentang

mobilisasi post SC

pentingnya mobilisasi post SC, mobilisasi bertahap

akan

membantu

mobilisasi klien. Dorong partisipasi pada aktivitas Memberikan terapeutik/rekreasi.

Pertahankan untuk mengeluarkan energi,

rangsang lingkungan (contoh : memfokuskan radio,

tv,

Koran,

keluarga/teman)

kesempatan

kembali

kunjungan perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial


Tingkatkan tentang

pengetahuan

pentingnya

ibu Pentingnya

tentang agar

ibu

lebih

antusias.

Awasi TD dengan melakukan Hipotensi aktivitas

mengetahui

mobilisasi pengetahuan

sehingga memotivasi ibu untuk mobilisasi, melakukannya.

ibu

postural

adalah

masalah umum menyertai tirah baring

lama

dan

dapat

memerlukan intervensi khusus Auskultasi bising usus

Tirah

baring,

analgesik,

dan

penggunaan perubahan

dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi


2.3

Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

2.3.1 Pengkajian Keperawatan

I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny.R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 29 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: Diploma

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Bilal, komplek Anggarah, No: 71K

Tanggal Masuk RS

: 1 juni 2014

No. Register

: 00.90.67.51

Ruangan/kamar

: Neonati, Tulip 1

Golongan Darah

:A

Tanggal Pengkajian

: 2 juni 2014

Tanggal Operasi

: 1 juni 2014

Diagnosa Medis

: Post Sectio Saecaria (SC)

II. KELUHAN UTAMA Klien post operasi sectio saecaria hari ke 2 mengatakan sulit melakukan aktivitas dasar sehari-hari, terasa sedikit nyeri di bagian abdomen di atas simpisis pubis , dengan luka insisi ±13 cm horizontal pada saat bergerak, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10)


III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Post operasi Sectio Saecaria hari ke 2 2. Hal-hal yang memperbaiki Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan terasa nyeri di bagian abdomen di atas simpisis pubis pada saat melakukan pergerakan, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala numerik (0-10) 2. Bagaimana dilihat Muka tampak meringis C. Region 1. Dimana lokasinya Pada abdomen di atas simpisis pubis, luka insisi ± 13 cm, horizontal 2. Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri tidak menjalar D. Severity Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitas dasar sehari-hari, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala numerik (0-10) E. Time Klien mengatakan nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami sakit Appendicitis B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan penyembuhan penyakit usus buntunya dengan operasi C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi pada tanggal 20 Desember 2007 di Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan


D. Lama dirawat 7 hari (seminggu) E. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan F. Imunisasi Klien mengatakan mendapatkan Imunisasi lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan ibu dari klien menderita asam lambung B. Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa

VI. RIWAYAT OBSTETRIK G:0 No

P:1

Umur

28

HPHT: 22-09-2013

Komplikasi/Masalah Kehamilan

1.

A:0

Persalinan

TTP: 29-06-2014 Kondisi

Penolong

Anak

Nifas

Tidak ada

Persalinan Sectio

Masalah

Kondisi

Dokter

masalah

Saecaria karena

mobilisasi dini

anak

bedah,

selama

berat bayi 4,0 Kg

baik.

perawat

Apgar

anastesi,per

score 8

awat

kehamilan

pelaksana


VII.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin akan bisa beraktivitas seperti biasanya B. Konsep diri 1. Gambaran diri

: Klien bersemangat ingin segera sembuh

2. Ideal diri

: Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh

3. Harga diri

: Klien tidak malu dengan kondisinya sekarang

4. Peran diri

: Klien seorang istri dan dalam keluarga

5. Identitas

: Klien pribadi yang sabar dan tenang

C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik D. Hubungan social 1. Orang yang berarti Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, suami dan anaknya 2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit, klien juga berhubungan baik dengan perawat. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama kristen 2. Kegiatan ibadah Klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah


VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh

: 370C

2. Tekanan darah

: 130/80 mmhg

3. Nadi

: 80 x/menit

4. Pernafasan

: 20 x/menit

5. Skala nyeri

:4

6. TB

: 152 cm

7. BB

: 55 kg

C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut − Bentuk

: bulat simetris

− Ubun-ubun

: keras dan tertutup

− Kulit kepala

: kulit kepala bersih

2. Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut

: penyebaran rambut merata,

warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar − Bau

: agak sedikit bau apek

− Warna kulit

: normal

3. Wajah − Warna kulit

: normal , sawo matang

− Struktur wajah

: simetris

4. Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan

: lengkap, simetris antara kiri

dan kanan − Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak pucat, sclera

berwarna putih − Pupil

: pupil normal, bentuk bulat,

letak sentral, isokor ± 3mm − Cornea dan iris

:

cornea

transparan,

halus,

bersinar dan jernih; iris berwarna hitam


− Visus

:

− Tekanan bola mata

: tidak ada peningkatan tekanan

bola mata

5. Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi − Lubang hidung

: keras dan stabil

: simetris antara keduanya,

tiadak ada sekret − Cuping hidung

: tidak ada pernafasan cuping

hidung 6. Telinga − Bentuk telinga

: simetris antara kiri dan kanan

− Ukuran telinga

: normal , sama ukurannya antara kiri dan

kanan − Lubang telinga

: bersih, tidak tampak serumen

− Ketajaman pendengaran

: baik

7. Mulut dan faring − Keadaan bibir

: merah muda, lembab, simetris dan halus

− Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan lembab; gigi berwarna sedikit kekuningan dan adanya karag gigi di beberapa gigi bagian belakang − Keadaan lidah

: berwarna merah pudar, lembab, sedikit

kasar pada bagian permukaan − Orofaring

:-

8. Leher − Posisi trachea

: normal, teraba pada keduan sisi

− Thyroid

: tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

− Suara

: normal dan jelas

− Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

− Vena jugularis

: vena jugularis dapat teraba

− Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba 9. Pemeriksaan integument − Kebersihan

: kebersihan klien kurang


− Kehangatan

: kulit klien teraba hangat

− Warna

: sawo matang , tidak pucat

− Turgor

: baik, < 3 detik

− Kelembatan

: baik

− Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan thoraks/dada − Inspeksi thoraks (normal, barrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal − Pernafasan

: frekuensi 20 x/menit, irama reguler

− Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11. Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara

: getaran merata di paru-paru kanan dan

kiri − Perkusi

: resonan

− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12. Pemeriksaan jantung − Inspeksi

: warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh,

tidak ada kebiruan atau pucat − Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan

− Perkusi

: dullnes

− Auskultasi : 80x/menit 13. Pemeriksaan abdomen − Inspeksi (bentuk, benjolan) Bentuk normal dan simetris, ada luka bekas insisi ± 13cm, dibagian abdomen kuadran 3 dan 4 berbentuk horizontal − Auskultasi Frekuensi peristaltik usus :13x/menit − Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Tidak ada nyeri tekan, tetapi klien mengatakan tidak terlalu nyeri. Ada luka bekas insisi dan keadaan luka baik, tidak ada kemerahan disekitar luka


− Perkusi (suara abdomen) Timpani

14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan, memakai duk − Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak ada kelainan 15. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) − Ekstremitas atas Tidak ada edema − Ekstremitas bawah Tidak ada edema 16. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis) Fungsi neurologi normal 17. Fungsi motorik Fungsi motorik normal 18. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah. 19. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles.

IX.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari Klien makan 3x sehari


2. Nafsu/selera makan Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai 5. Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah 6. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7. Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan 8. Waktu pemberian cairan/minum Dalam sehari klien dapat menghabiskan 5-7 gelas sedang 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah

B. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh Klien tidak mandi selama habis operasi 2. Kebersihan gigi dan mulut Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga rutin setiap hari 3. Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat bersih


C. Pola kegiatan/aktivitas 1.

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas dasar sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan susah buat melakukan pergerakan

2.

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien tidak pernah melakukan ibadah

D. Pola Eliminasi 1. Pola BAB -

Karakter feses

: 1x sehari : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek,

bau khas feses -

Riwayat perdaharan : tidak ada riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

: tanggal 31 juni 2014, pagi hari

-

Diare

: tidak ada

-

Penggunaan laktasif : tidak ada

2. BAK -

Pola BAK

: 6-7 kali sehari

-

Karakteristik urine

:kemerah-merahan,

bau

khas urine -

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

:tidak ada nyeri , rasa

terbakar atau kesulitan saat berkemih -

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: tidak ada

-

Penggunaan diuretik

: tidak ada

-

Upaya mengatasi masalah

: tidak ada masalah BAK


2.3.2

No 1.

Analisa Data

Data DS:

Etiologi Sectio Caesaria

Masalah Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik

Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan

Luka insisi

aktivitas dasar seharihari secara mandiri Nyeri

DO : •

Tampak semua aktivitas klien dibantu oleh

Hambatan mobilisasi fisik

keluarga dan perawat

2.

DS:

Sectio Caesaria

Klien mengatakan

Gangguan aman nyaman : Nyeri

nyeri pada abdomennya skala

Luka insisi

nyeri 4 (rentang nyeri 0-10) DO: •

Kerusakan jaringan kulit Muka tampak meringis

•

Skala nyeri 4 Nyeri


2.3.3 Rumusan Masalah 1. Hambatan mobilitas fisik Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post op Sectio Caesaria hari ke 2 ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan aktivitas dasar sehari-hari, ditandai dengan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

2.3.4 Perencanaan Keperawatan

No.

Perencanaan Keperawatan

Dx 1

Tujuan dan kriteria hasil : -

Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

-

Mempertahankan posisi fungsional

-

Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

-

Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi

Lakukan

Rasional

mobilisasi

secara

Pasien mungkin dibatasi dengan

bertahap, berikan penjelasan pada pengetahuan

tentang

mobilisasi

klien tentang pentingnya mobilisasi post SC, mobilisasi bertahap akan post SC

membantu mobilisasi klien

Dorong partisipasi pada aktivitas Memberikan terpeutik/rekreasi.

kesempatan

Pertahankan mengeluarkan

untuk energi,

rangsang lingkungan (contoh : memfokuskan kembali perhatian, radio,

tv,

Koran,

kunjungan meningkatkan rasa kontrol diri.

keluarga/teman)


Awasi

TD

dengan

melakukan Hipotensi postural adalah nasalah umum menyertai tirah baring lama

aktivitas

dan dapat memerlukan intervensi khusus

Dorong dukungan dan bantuan Mengajak orang terdekat untuk keluarga / orang terdekat pada aktif dalam perawatan pasien dan pelatihan mobilisasi

memberikaan terapi lebih konstan / konsisten

Dorong partisipasi pasien dalam Meningkatkan

kemandirian.

semua aktifitas sesuai kemampuan Meningkatkan individual.

2

harga

diri,

dan

membantu proses perbaikan

Tujuan dan kriteria hasil : -

Nyeri berkurang

-

Skala nyeri 2 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10)

-

Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

-

Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi

Rasional

Mandiri Lakukan pengkajian tentang nyeri Mempengaruhi

pilihan

/

meliputi lokasi, waktu, kualitas, pengawasan keefektifan intervensi. intensitas nyeri.

Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)

terutama

ketidakmampuan

untuk

Tingkat

ansietas

dapat

mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

berkomunikasi secara efektif. Ajarkan

menggunakan

teknik Memfokuskan kembali perhatian,


nonanalgetik seperti latihan napas meningkatkan dalam,

mengalihkan

televisi,

membaca

(menonton meningkatkan buku

kontrol harga

diri

dan dan

atau kemampuan koping

majalah, mendengarkan musik)

Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi Memberikan ketenangan kepada respon pasien terhadap pasien sehingga nyeri tidak ketidaknyamanan seperti ruangan bertambah dan suara

Kolaborasi Pemberian analgetik

Analgetik

dapat

mengurangi

pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri


2.3.5 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Hari /

No.

Implementasi

Tanggal

Dx

Keperawatan

Senin, 2

1.

Evaluasi (SOAP)

derajat S :

- Mengkaji

juni

mobilitas

2014

dihasilkan oleh cedera

yang - Klien mengatakan sulit beraktivitas

perhatikan O:

dan persepsi

pasien - Tampak klien beraktivitas dasar

terhadap mobilisasi

sehari-hari dengan bantuan perawat dan keluarga

- Mendorong partisipasi

pada - TD: 130/20 mmHg,

aktivitas

- Peristaltik usus 6 kali/menit

terapeutik/rekreasi.

- Klien mampu melakukan latihan

Mempertahankan

rentang gerak yang diajarkan

rangsang lingkungan

perawat

(contoh : menonton - Ibu sudah bisa tidur setengah tv)

duduk dan duduk 5 menit. TD

- Mengukur

dan - Klien tampak antusias

mengauskultasi bising usus

A:

- Dorong dukungan dan Masalah gangguan mobilitas fisik bantuan

keluarga

/ belum teratasi

orang terdekat pada P : pelatihan

rentang Tindakan keperawatan lanjutkan

gerak - Dorong

partisipasi

pasien dalam semua aktifitas

sesuai

kemampuan individual

Selasa, 3 juni

- Mengkaji kemampuan S :

mobilisasi pasien

-

Klien mengatakan sudah mulai


2014

bisa melakukan sebagian aktivitas

- Mendorong

partisipasi

dasar sehari-hari

pada

aktivitas

O:

terapeutik/rekreasi.

-

Tampak klien beraktivitas dasar

Mempertahankan

sehari-hari dengan bantuan

rangsang lingkungan

perawat

(contoh : menonton -

TD: 120/80 mmHg, peristaltik

tv)

usus 8 kali/menit TD

- Mengukur

dan -

Klien mampu melakukan latihan

mengauskultasi bising


usus

perawat

- Dorong dukungan dan bantuan

keluarga

/

berjalan sendiri perlahan-lahan

orang terdekat pada pelatihan

Ibu sudah bisa berdiri sendiri,

Klien tampak antusias

mobilisasi

pasien seperti belajar A : duduk, berdiri - Dorong

Masalah gangguan mobilitas fisik

partisipasi teratasi sebagian

pasien dalam semua P : aktifitas

sesuai Tindakan keperawatan lanjutkan


Rabu, 4

− Mengkaji kemampuan S :

juni

yang dihasilkan oleh

- Klien mengatakan sudah mulai

2014

pasien, dan mengkaji

bisa melakukan aktivitas dasar

perkembangan

sehari-hari

mobilisasi pasien - Mendorong partisipasi O: pada

aktivitas -

sehari-hari tanpa bantuan perawat

terapeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang

lingkungan

Tampak klien beraktivitas dasar

-

TD: 120/80 mmHg, peristaltik usus 10 kali/menit


seperti ( menonton tv) - Mengukur

TD

-

dan


mengauskultasi bising usus

perawat -

- Dorong dukungan dan bantuan orang

keluarga terdekat

pelatihan

Klien mampu melakukan latihan

Ibu sudah bisa kekamar mandi sendiri, dan melakukan

/

mobilisasi secara teratur

pada -

Klien tampak antusias

mobilisasi A :

seperti latihan berdiri, Masalah gangguan mobilitas fisik berjalan tanpa bantuan teratasi perawat dan keluarga - Dorong pasien aktifitas

P:

partisipasi Tindakan keperawatan dihentikan dalam

semua sesuai



BAB 2. Kelainan Letak

Recommend Documents