1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Trauma abdomen
mungkin mengancam nyawa dan harus ditangani
dengan hati-hati. Setelah trauma, perut mungkin suatu tempat untuk perdarahan okultisme itu, jika tidak ditemukan dan diperbaiki secepatnya, dapat mengakibatkan konsekuensi buruk. Secara tradisional cedera ini diklasifikasikan sebagai trauma tumpul, yang sebagian besar berasal dari tabrakan kendaraan bermotor, dan trauma tajam, yang sebagian besar adalah sekunder untuk tembakan atau tikaman. Pasien dengan trauma abdomen harus memperoleh penilaian cepat, stabilisasi, dan konsultasi bedah dini untuk memaksimalkan peluang hasil yang sukses.1 Trauma tajam adalah hasil dari senjata api tinggi atau kecepatan rendah, cedera tusuk, dan penetrasi benda asing ke dalam tubuh. Senjata api menyebabkan insiden tinggi (90%) pada peritoneum / cedera organ solid yang serius, dengan tingkat kematian 10-30%. Dua pertiga dari luka tusukan menembus peritoneum, dengan 50-75% dari pasien ini memiliki cedera pembuluh darah atau organ solid yang signifikan. Kematian telah dilaporkan pada 5% dari cedera tusukan serius. Luka tusukan lebih sering di sebelah kiri (penyerang dominan kanan) dan di kuadran atas. Dalam 30% dari luka tusuk perut, ada 30% diiringi penetrasi rongga toraks. Cedera diafragma menjadi perhatian khusus dalam kasus ini.2 Pada hakekatnya, pengenalan, penilaian cepat, dan tatalaksana awal yang baik pada trauma tajam abdomen sangat diperlukan karena hal ini menentukan outcome dan tatalaksana lanjutan terbaik yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi atau kematian yang tidak diharapkan.
2
1.2. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai trauma abdomen.
1.3. Manfaat Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma Life Support (ATLS) sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus trauma abdomen di klinik sesuai kompetensi dokter umum.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Anatomi Abdomen Abdomen merupakan bagian tubuh yang terletak di antara toraks dan
pelvis. Rongga abdomen yang sebenarnya dipisahkan dari rongga toraks di sebelah atas oleh diafragma dan dari rongga pelvis di sebelah bawah oleh suatu bidang miring yang disebut pintu atas panggul. Dapat dikatakan bahwa pelvis termasuk bagian dari abdomen, dan rongga abdomen meliputi juga rongga pelvis. Rongga abdomen meluas ke atas sampai mencapai rongga toraks setinggi sela iga kelima. Jadi sebagian rongga abdomen terletak atau dilindungi oleh dinding toraks. Sebagian dari hepar, gaster dan lien terterdapat di dalamnya. Rongga abdomen atau cavitas abdominis berisi sebagian besar organ sistem digestivus, sebagian organ urinarium, sistem genitalia, lien, glandula suprarenalis, dan plexus nervorum. Juga berisi peritoneum yang merupakan membrane serosa dari sistem digestivus. Kadang-kadang ada organ sistem digestivus yang sebagian atau sementara terletak di dalam rongga pelvis, misalnya ileum dan sebaliknya kadang-kadang organ genitalia terdapat di dalam rongga abdomen, misalnya uterus yang membesar. Untuk menentukan lokalisasi yang lebih teliti dari rasa nyeri, pembengkakan atau letak suatu organ, maka abdomen dibagi menjadi sembilan region oleh dua bidang horizontal yaitu bidang subcostalis dan bidang transtubercularis serta dua bidang vertikal yang melalui linea midklavikularis kanan dan kiri. Regio abdomen tersebut adalah:3 Atas: hipokondrium kanan-epigastrium-hipokondrium kiri Tengah: lateralis kanan-umbilikalis-lateralis kiri Bawah: inguinal kanan-hipokondrium-inguinal kiri
4
Gambar 2.1. Topografi Abdomen
5
Proyeksi letak organ dalam abdomen3 Hipokondrium kanan Lobus kanan dari hepar Kantung empedu Sebagian dari duodenum Fleksura hepatik dari kolon Sebagian dari ginjal kanan Kelenjar suprarenal kanan Lumbal kanan Kolon asendens Bagian bawah dari ginjal kanan Sebagian daru duodenum dan jejunum Inguinal kanan Sekum Apendiks Bagian akhir dari ileum Ureter kanan 2.2
Trauma Abdomen
2.2.1
Pendahuluan
Epigastrium Pilorus gaster Duodenum Pankreas Sebagian dari hepar
Hipokondrium kiri Lambung Limpa Bagian kaudal dari pankreas Fleksura lienalis dari kolon Kutub atas dari ginjal kiri Kelenjar suprarenal kiri
Umbilikal Omentum Mesenterium Bagian bawah dari duodenum Jejunum dan ileum
Lumbal kiri Kolon desendens Bagian bawah dari ginjal kiri Sebagian jejunum dan ileum
Hipogastrium Ileum Kandung kemih Uterus (pada kehamilan)
Inguinal kiri Kolon sigmoid Ureter kiri Ovarium kiri
Trauma abdomen didefinisikan sebagai cedera yang terjadi anterior dari garis puting ke lipatan inguinal dan posterior dari ujung skapula ke lipatan gluteal. Gerakan pernapasan diafragma memperlihatkan isi intraabdomen yang cedera, pada pandangan pertama, tampaknya terisolasi ke dada. 2 Cedera perut traumatik diklasifikasikan lebih lanjut sebagai intraperitoneal atau retroperitoneal. Cedera intraperitoneal lebih terarah untuk didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Dalam cedera ini, baik sistem nyeri parietal dan visceral terpengaruh. Reseptor nyeri parietal menyebabkan nyeri lokal, seperti cedera hati
6
atau limpa. Reseptor nyeri viseral klasik menyebabkan nyeri tumpul yang tidak terlokalisasi umumnya terkait dengan hemoperitoneum atau cedera viskus berongga. Cedera intraperitoneal dapat hadir sebagai nyeri alih ke bahu, skapula, panggul, toraks, dan punggung. Cedera retroperitoneal sering kurang bisa ditemukan dengan diagnosis fisik. Sejumlah besar darah dapat terakumulasi dalam ruang retroperitoneal tanpa menyebabkan temuan fisik yang jelas. 2
Ekstensi Abdomen.4
Zona retroperitoneum. Zona 1: sentral, zona 2: lateral, zona 3: pelvis.4
7
Cedera simultan dengan struktur intraperitoneal dan retroperitoneal yang tidak biasa dan dapat mempersulit pemeriksaan fisik. Intoksikan, seperti alkohol, dan depresan, stimulan, dan halusinogen sistem saraf pusat lainnya dapat membuat pemeriksaan klinis tidak reliabel. Kehadiran masalah medis yang mendasari dan penyakit kejiwaan lebih lanjut dapat membingungkan evaluasi trauma. 2 Abdomen sering cedera baik setelah trauma tumpul dan tajam. Sekitar 25% dari semua korban trauma akan membutuhkan eksplorasi abdomen. Evaluasi klinis abdomen dengan cara pemeriksaan fisik tidak memadai untuk mengidentifikasi cedera intra-abdomen karena tingginya jumlah pasien dengan perubahan status mental sekunder terhadap trauma kepala, alkohol, atau obatobatan, dan karena tidak dapat diaksesnya pelvis, abdomen bagian atas, dan organ retroperitoneal untuk palpasi. Untuk alasan ini, beberapa modalitas diagnostik telah berevolusi selama 3 dekade terakhir, termasuk diagnostic peritoneal lavage (DPL), ultrasonography (USG), computed tomography (CT), dan laparoskopi, yang semuanya memiliki kelebihan, kekurangan, dan keterbatasan.5 Abdomen adalah kotak hitam diagnostik. Untungnya, dengan beberapa pengecualian tidak perlu untuk menentukan organ intra-abdomen yang cedera, hanya apakah laparotomi eksplorasi diperlukan. Pemeriksaan fisik abdomen tidak dapat diandalkan dalam membuat penentuan ini. Namun, sebagian besar ahli setuju bahwa kehadiran rigiditas abdomen atau distensi abdominal pada pasien dengan trauma abdomen merupakan indikasi untuk bedah eksplorasi segera. 6 Perkembangan teknologi, pengalaman, dan invasi yang lebih modern telah menjadi penentu yang paling penting dari penggunaan metode diagnostik untuk trauma abdomen. Di pusat-pusat trauma modern di abad ke-21, teknologi noninvasif lebih baik membantu penggunaan USG dan CT dalam evaluasi korban trauma.5
8
2.2.2
Jenis Trauma Abdomen
1) Trauma Tumpul Trauma tumpul paling sering terjadi pada kasus kecelakaan kendaraan bermotor. Cedera terjadi sekunder terhadap geser, robek, atau kekuatan dampak langsung. Kehadiran tanda sabuk pengaman merupakan indikasi cedera intraabdomen dalam setidaknya 25% kasus. Memastikan apakah hanya sabuk pangkuan digunakan, terutama pada anak-anak. Lap-satunya hambatan pada anakanak mempengaruhi mereka untuk cedera intra-abdomen seperti perforasi usus dan robekan mesenterika. Evaluasi tulang belakang lumbal direkomendasikan karena cedera ini mungkin terkait dengan fraktur transversal tulang belakang lumbal (Chance fracture).1
2) Trauma Tajam Setiap luka di bawah garis yang ditarik melintang antara puting harus diperlakukan sebagai memiliki potensi untuk lintasan intra-abdominal. Seperti disebutkan sebelumnya, cairan intravena harus digunakan dengan bijaksana dalam manajemen pra-rumah sakit. Sebelum tiba di Departemen Kegawatdaruratan, pasien dapat diberikan cairan yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90 mmHg, bukan resusitasi multiliter. Jika luka tembus hadir, dimulai terapi antibiotik dan mengelola booster tetanus awal pengobatan. 1 a) Luka tembak Diamanatkan bahwa semua luka tembak dengan lintasan intra-abdomen diperlukan laparotomi eksplorasi. Beberapa penulis telah menggambarkan pendekatan yang kurang agresif untuk subset yang dipilih dengan cermat pasien dengan trauma tembus ke perut termasuk beberapa luka tembak kecepatan rendah. Manajemen nonoperative luka tembak yang menembus peritoneum yang kontroversial. Pasien dengan hipotensi meskipun diberi resusitasi kristaloid akan memerlukan laparotomi segera eksplorasi, antibiotik untuk menutupi flora pada abdomen, dan booster tetanus. Untuk pasien hemodinamik stabil, invasi intraperitoneal telah dikesampingkan, manajemen konservatif luka yang dangkal dan tangensial ke abdomen dapat digunakan. 1
9
b) Luka Tusukan Pasien dengan luka tusukan memerlukan resusitasi serta booster tetanus dan antibiotik jika kemungkinan keterlibatan intraperitoneal diduga. DPL, CT scan, dan laparoskopi dapat digunakan. Jika kemungkinan keterlibatan peritoneal telah dikesampingkan, pasien dapat dengan aman diarahkan kepada instruksi perawatan luka lokal. Jika peritoneum telah terkena, diperlukan laparotomi eksplorasi. Serupa dengan pengelolaan luka tembak kecepatan rendah seperti yang disebutkan di atas, beberapa ahli bedah telah mulai mengamati subset yang dipilih dengan cermat pada pasien dengan tidak ada tanda cedera intraperitoneal pada pemeriksaan fisik atau diidentifikasi oleh modalitas pencitraan seperti CT scan. 1
2.3
Trauma Tajam
2.3.1
Definisi Trauma Tajam Trauma tajam adalah hasil dari senjata api tinggi atau kecepatan rendah,
cedera tusuk, dan penetrasi benda asing ke dalam tubuh. 2
2.3.2
Mekanisme Trauma Tajam Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan
kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity.7
10
2.3.3
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat trauma. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistimatis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Temuan-temuan positif ataupun negatif didokumentasi dengan baik pada status. Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejalagejala perut. 7 A. Inspeksi Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi ataupun memar karena alat pengaman, adakah laserasi, liang tusukan, benda asing yang menancap, omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan status kehamilan. Harus dilakukan log-roll agar pemeriksaan lengkap. 7
B. Auskultasi Di ruang IGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus, yang penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising usus. Pada keaadan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya. Cedera struktur lain yang berdekatan seperti iga, vertebra, maupun pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera
11
intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak diagnostik untuk trauma intraabdominal.7
C. Perkusi Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum.2 Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.7
D. Palpasi Adanya kekakuan dinding perut yang volunter (disengaja oleh pasien) mengakibatkan pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang bermakna. Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter merupakan tanda yang bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitis,
yang
bisanya
oleh
kontaminasi
isi
usus,
maupun
hemoperitoneum tahap awal.7
E. Evaluasi luka tusuk Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi eksplorasi karena insiden cedera intraperitoneal bisa mencapai 95%. Luka tembak yang tangensial sering tidak betul-betul tangensial, dan trauma akibat ledakan bisa mengakibatkan cedera intraperitoneal walaupun tanpa adanya luka masuk. Luka tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif, akan tetapi 30% kasus mengalami cedera intraperitoneal. Semua kasus luka tembak ataupun luka tusuk dengan hemodinamik yang tidak stabil harus di laparotomi segera. Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya superfisial dan nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen, biasanya ahli bedah
12
yang berpengalaman akan mencoba untuk melakukan eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan kedalamannya. Prosedur ini tidak dilakukan untuk luka sejenis diatas iga karena kemungkinan pneumotoraks yang terjadi, dan juga untuk pasien dengan tanda peritonitis ataupun hipotensi. Akan tetapi, karena 25-33% luka tusuk di abdomen anterior tidak menembus peritoneum, laparotomi pada pasien seperti ini menjadi kurang produktif. Dengan kondisi steril, anestesi lokal disuntikkan dan jalur luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila terbukti peritoneum tembus, pasien mengaiami risiko lebih besar untuk cedera intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah indikasi untuk melaksanakan laparotomi. Setiap pasien yang sulit kita eksplorasi secara lokal karena gemuk, tidak kooperatif maupun karena perdarahan jaringan lunak yang mengaburkan penilaian kita harus dirawat untuk evaluasi ulang ataupun kalau perlu untuk laparotomi.7
2.3.4
Penanganan Awal Trauma Abdomen
Primary Survey A. Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita trauma abdomen. Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt, chin lift atau jaw thrust, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks bertahak (gag reflex) dapat dipakai oropharyngeal tube. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway definitif. Jika ada disertai dengan cedera kepala, leher atau dada maka tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.7,8
B. Breathing Kontrol jalan nafas pada penderita trauma abdomen yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrakeal. Setiap penderita
13
trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya diberikan dengan face mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat.7,8
C. Circulation Resusitasi pasien dengan trauma abdomen penetrasi dimulai segera setelah tiba. Cairan harus diberikan dengan cepat. NaCl atau Ringer Laktat dapat digunakan untuk resusitasi kristaloid. Rute akses intravena adalah penting, pasang kateter intravena perifer berukuran besar (minimal 2) di ekstremitas atas untuk resusitasi cairan. Pasien yang datang dengan hipotensi sudah berada di kelas III syok (30-40% volume darah yang hilang) dan harus menerima produk darah sesegera mungkin, hal yang sama berlaku pada pasien dengan perdarahan yang signifikan jelas. Upaya yang harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, termasuk menggunakan selimut hangat dan cairan prewarmed.7,8
D. Disability Dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.7,8
E. Exposure Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya dengan cara menggunting untuk memeriksa dan evaluasi penderita. Paparan lengkap dan visualisasi head-to-toe pasien adalah wajib pada pasien dengan trauma abdomen penetrasi. Ini termasuk bagian bokong, bagian posterior dari kaki, kulit kepala, bagian belakang leher, dan perineum. Setelah pakaian dibuka penting penderita diselimuti agar penderita tidak kedinginan.7,8
14
Secondary Survey Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil. Bila sewaktu survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi PRIMARY SURVEY. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama: 9 1. Pemeriksaan kepala • Kelainan kulit kepala dan bola mata • Telinga bagian luar dan membrana timpani • Cedera jaringan lunak periorbital 2. Pemeriksaan leher • Luka tembus leher • Emfisema subkutan • Deviasi trachea • Vena leher yang mengembang
3. Pemeriksaan neurologis • Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS) • Penilaian fungsi medula spinalis dengan aktivitas motorik • Penilaian rasa raba / sensasi dan reflex 4. Pemeriksaan dada • Clavicula dan semua tulang iga • Suara napas dan jantung • Pemantauan ECG (bila tersedia)
5. Pemeriksaan rongga perut (abdomen) • Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah • Pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada
15
trauma wajah • Periksa dubur (rectal toucher) • Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus 6. Pelvis dan ekstremitas • Cari adanya fraktur (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan) • Cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma • Cari luka, memar dan cedera lain 7. Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) : • Foto atas daerah abdomen yang cedera dilakukan secara selektif. Penatalaksanaan di Ruang Emergensi 7,8 1. Mulai prosedur resusitasi ABC (memperbaiki jalan napas, pernapasan dan sirkulasi). 2. Pertahankan pasien pada brankard; gerakan dapat menyebabkan fragmentasi bekuan pada pembuluh darah besar dan menimbulkan hemoragi masif 3. Pastikan kepatenan dan kestabilan pernapasan 4. Gunting pakaian penderita dari luka. 5. Hitung jumlah luka dan tentukan lokasi luka masuk dan keluar. 6. Kontrol perdarahan dan pertahankan volume darah sampai pembedahan dilakukan. 7. Berikan kompresi pada luka dengan perdarahan eksternal dan lakukan bendungan pada luka dada. 8. Pasang kateter IV berdiameter besar untuk penggantian cairan secara cepat dan memperbaiki dinamika sirkulasi. 9. Perhatikan kejadian syok setelah respon awal terhadap terapi transfusi; ini sering
merupakan tanda adanya perdarahan internal.
16
10. Aspirasi lambung dengan memasang selang nasogastrik. Prosedur ini membantu mendeteksi luka lambung, mengurangi kontaminasi terhadap rongga peritonium, dan mencegah komplikasi paru karena aspirasi. 11. Pasang kateter urin untuk mendapatkan kepastian adanya hematuria dan pantau jumlah urine perjam. 12. Tutupkan visera abdomen yang keluar dengan balutan steril, balutan dibasahi dengan salin untuk mencegah kekeringan visera 13. Fleksikan lutut pasien; posisi ini mencegah protusi yang lanjut. 14. Tunda pemberian cairan oral untuk mencegah meningkatnya peristaltik dan muntah. 15. Siapkan pasien untuk parasentesis atau lavase peritonium ketika terdapat ketidakpastian
mengenai perdarahan intraperitonium.
16. Siapkan pasien untuk sinografi untuk menentukan apakah terdapat penetrasi peritonium pada kasus luka tusuk. 17. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan. 18. Berikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi. Trauma dapat menyebabkan infeksi akibat karena kerusakan barier mekanis, bakteri eksogen dari lingkungan pada waktu cedera dan manuver diagnostik dan terapeutik (infeksi nosokomial). 19.
Siapkan pasien untuk pembedahan jika terdapat bukti adanya syok, kehilangan darah, adanya udara bebas dibawah diafragma, eviserasi, atau hematuria.
2.3.5 Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam adalah sebagai berikut:7 A. Cedera toraks bagian bawah Untuk pasien asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun foto toraks berulang, torakoskopi atau laparaskopi, serta pemeriksaan CT scan.
17
Dengan pemeriksaan tersebut kita masih bisa menemukan adanya hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk torakoabdominal sehingga untuk luka lain diperlukan eksplorasi bedah. Untuk luka tembak torakoabdominal, pilihan terbaik adalah laparatomi.
B. Eksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL) pada luka tusuk abdomen depan. Sebanyak 55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparatomi. Untuk pasien lain, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum dilakukan eksplorasi lokal pada luka sampai laparatomi. Laparatomi merupakan salah satu pilihan relevan untuk semua pasien. Untuk pasien yang relatif asimptomatik, pilihan diagnostik non-invasif adalah pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL, maupun laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan sumber daya manusia yang besar. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosis lebih dini pada pasien asimptomatik dan akurasi mencapai 90% bila menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparaskopi diagnostik
bisa
mengkonfirmasi
dan
menyingkirkan
tembusnya
peritoneum tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu.
C. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau triple kontras pada cedera fisik maupun punggung Ketebalan otot pinggang maupun punggung melindungi organ visera di bawahnya pada luka tusuk maupun luka tembak. Walaupun laparatomi merupakan pilihan yang relevan, untuk pasien asimptomatik terdapat pilihan diagnostik lain yaitu pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple kontras atau DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial untuk pasien asimptomatik yang menjadi simptomatik, diperoleh
18
akurasi
terutama
untuk
deteksi
cedera
retroperitoneal
maupun
intraperitoneal di belakang linea aksilaris anterior. CT
scan
dengan
kontras
memakan
banyak
waktu
serta
membutuhkan ketelitian untuk memeriksa bagian kolon retroperitoneal pada sisi luka tusuk. Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial, tetapi memungkinkan deteksi yang lebih dini. DPL bisa digunakan untuk screening awal. DPL (+) menunjukkan indikasi laparatomi. Indikasi Laparatomi 7,10 1. Intervensi bedah segera bagi organ yang terkena. 2. Hemodinamik yang tidak stabil. 3. Adanya tanda peritoneal(peritonitis) pada pemeriksaan fisik. 4. Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen. 5. Luka tembak menyeberang rongga peritoneum. 6. Eviscerasi omentum atau usus. 7. Pendarahan dari gaster, rectum atau traktus urogenitalis pada luka tusuk.
2.3.7
Follow up/ observasi pasien Setelah laparatomy, pasien diberikan terapi non operatif dengan resusitasi
cairan dan transfusi darah jika perlu. Pasien harus dilakukan pemeriksaan fisik serial dan jika adanya tanda peritoneal, pasien diindikasikan untuk dilakukan laparatomi. Biasanya pasien diobservasi 12 – 48 jam sebelum dibenarkan pulang. Pasien dibenarkan pulang jika:10
Luka yang dialami bukan luka tembus dan;
Keadaan umum/ hemodinamik yang stabil setelah 12 – 48 jam.
Tidak ada indikasi untuk admisi.
Berespon baik terhadap terapi.
2.3.8
Prognosis
19
Kadar kematian dari trauma tajam abdomen tergantung pada cedera yang dialami. Pasien yang mengalami cedera pada dinding facia abdominal anterior tanpa cedera peritoneal mempunyai kadar mortaliti 0% dan kadar morbidity yang minimal dan pasien dengan cedera kompleks multiorgan dengan hipotensi, base deficit kurang dari -15 mEq/L HCO3, temperatur kurang dari 35ᵒC dan adanya koagulopati dapat meningkatkan kadar mortality. Faktor – faktor yang mempengaruhi mortality pada trauma tajam abdominal adalah:10
Jenis kelamin perempuan
Interval yang lama antara cedera dan operation
Adanya syok
Adanya cedera kranial
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Stone, CK, 2003. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 6th edition. USA : The McGraw-Hill Companies, Inc. 2. Fermann, GJ, 2003. Emergency Medicine-An Approach to Clinical Problem Solving. In: Hamilton, et al., Emergency Medicine-An Approach to Clinical Problem Solving.
2nd edition. USA : W. B. Saunders
Company. 3. Wibowo, D.S., dan Paryana, W., 2007. Dinding Abdomen. Anatomi Tubuh Manusia. Graha Ilmu. Yogyakarta: 273-279. 4. Williams, et al., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th edition. UK: Edward Arnold Ltd. 5. Beauchamp, et al., 2008. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. USA : Elvesier, Inc. 6. Brunicardi, FC, 2007. Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. 7. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen. 8. Offner,
P.,
2013.
Penetrating
Management.
Abdominal
Available
Trauma Treatment from
& :
http://emedicine.medscape.com/article/2036859-treatment [Accessed 26 June 2013] 9. Wilkinson, D.A, 2000. Primary Trauma Care. Available from : http://www.primarytraumacare.org/wpcontent/uploads/2011/09/PTC_ENG .pdf [Accessed 26 June 2013] 10. Isenhour J.L., Marx J., 2007. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007), pg 713–733. Available from:
http://
emed.theclinics.com. [ Accessed on: 26 Jun 2013] 11. Stanton-Maxey K.J, et al. 2011. Penetrating Abdominal Trauma. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview [Accessed on 27 Jun 2013]
