Lampiran Surat Kepala LPMP Jawa Barat Nomor : 1300 /J31.2 /LL/2014 Tanggal : 1 April 2014
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS POLA PSPL (S-2/S-3 dan Golongan IV/b)
No 1 2 3 4 5
6 7
Jenis Dokumen
Catatan Kelengkapan Guru Dinas LPMP
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Fotokopi ijazah S-1/D-IV, fotokopi ijazah dan transkrip nilai S-2 dan/atau S-3 yang telah dilegalisasi Fotokopi tugas belajar/izin belajar atau surat keterangan tugas belajar dari pejabat berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir (minimal IV/b) yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh atasan langsung Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas pendidikan provinsi untuk guru PLB
8
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
9
Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. PARAF
TANGGAL Catatan: Beri tanda “√” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS POLA PSPL (Golongan IV/c)
No 1 2 3 4
Jenis Dokumen
Catatan Kelengkapan Guru Dinas LPMP
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi. Fotokopi SK pangkat/golongan IV/c yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
5
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh atasan langsung
6
Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas provinsi khusus untuk guru PLB
7
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
8
Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. PARAF TANGGAL
Catatan: Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS POLA PORTOFOLIO No 1 2 3
Jenis Dokumen
Catatan Kelengkapan Guru Dinas LPMP
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Instrumen portofolio, yang meliputi: (a) identitas peserta dan pengesahan, dan (b) komponen portofolio yang telah diisi. Bukti fisik atau portofolio a. Kualifikasi Akademik b. Pendidikan dan Pelatihan c. Pengalaman Mengajar d. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran e. f. g. h. i.
Penilaian dari Atasan dan Pengawas Prestasi Akademik Karya Pengembangan Profesi Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial
j. Penghargaan yang Relevan dengan
4
Bidang Pendidikan Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
5
Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. PARAF TANGGAL
Catatan: Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia.
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS POLA PLPG No 1 2
Jenis Dokumen
Catatan Kelengkapan Guru Dinas LPMP
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta Ijazah S-2 dan atau S-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan
3
Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi PNS)
4
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh atasan langsung (PNS dan NON PNS).
5
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) 5 tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
6
Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
7
Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. PARAF
TANGGAL Catatan: Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
SURAT PERNYATAAN . Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
NIP
:
NUPTK Unit Kerja
: :
Alamat Unit Kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
..............., ……………. 2014 Calon Peserta Sertifikasi,
Materai Rp 6000
(
)
