BELGYÓGYÁSZAT Ambuláns hemodilúeióval szerzett tapasztalataink Fontaine II/B stádiumú perifériás obliteratív verıérbetegségben Írta: DR. LEHOTKAI LAJOS, DR. GROSZ ANDREA
Bevezetés Az arteriosclerosis obliterans progresszív jellegő népbetegség. Prevalenciája hazai és külföldi szerzık szerint 2-20%-os értéket mutat, az életkorral nı, 75 éves kor felett 20% feletti értéket is elérhet (1, 2, 3, 4, 6). A keringési halálokok egynegyedéért a perifériás erek betegsége a felelıs. 100.000 lakosra 720 keringési halálok esik, ebbıl 40% szív, 35% agyi és 24 % a perifériás erek elváltozásához társul. Az esetek csak mintegy 10 (optimistább vélemény szerint 30) százaléka operálható (l, 5, 6, 7. S), így a betegek zöme konzervatív, belgyógyászati kezelést igényel (2, 5, 6, 7). A belgyógyászati kezelés komplex, az életmódváltozással (dohányzás, mozgásszegénység felszámolása, a fizikai igénybevétel fokozása, a járásgyakorlatok megtanulása) együtt kell a gyógyszeres kezelést folytatni. Ennek régóta bevált, bizonyítottan jótékony hatású eleme a hemoreológiai szemlélelető infúziós, keringésjavító, dilúciós terápia (2, 7, 9,10, 11, 12,13.14). Vizsgálataink célja az ambuláns kezelés biztonságosságának és eredményességének felmérése volt hydroxietil-keményítı és krisztalloid oldat adása esetén (1. ábra). Nagy forgalmú angiológiai ambulanciánkon Fontaine II/b stádiumú érszőkületes betegeinknél végeztünk ambuláns módon hemodilúciós kezelést.
1. ábra. Vizsgálataink célja. Betegek és módszer A betegek kiválasztásának fı szempontjai (I. táblázat); a maximum 80 éves életkor, a beteg által meghatározott 300 m alatti dysbasiás távolság, Doppler-indexük ne legyen nulla, illetve a lábfejen mért tenzió 50 Hgmm alatt ne legyen. Tekintettel arra, hogy az érelmeszesedés multilocularis jellegő, a beválasztandó beteg koronáriaszklerózisa ne okozzon súlyos kardiális dekompenzációt, a beteg anamnézisében fél éven belül ne legyen miokardiális infarktus. Az 5 éven belüli daganatos megbetegedést is kizáró oknak tekintettük. A magas vérnyomás megfelelı kezeléssel egyensúlyban tartható legyen. A máj- és vesefulikciós paraméterek ne haladják meg a normál felsı határérték másfélszeresét, ne legyen a betegnek nyugalmi fájdalma, illetve a korral járó mozgásszervi eltérések ne legyenek olyan fokúak, amik megakadályozták a rendszeres járásgyakorlatok és értorna végzését, illetve a beteg kellı felvilágosítás után hajlandó legyen a több hónapos vizsgálatsorozat elvégzésére.
I. táblázat. A betegek kiválasztási szempontjai. Random módon két csoportot alakítottunk ki. Mint a II. táblázaton látható, 31 beteg esetében volt értékelhetı a vizsgálatsorozat. A férfi-nı arány 16:15. Az átlagéletkor 63,4 ą ),2 év, de a dekádos beosztás mutatja, hogy a betegek zöme (kétharmada) az idısebb korosztályból adódott, az életkori szélsı érték 40-79 év volt. A testsúlyok átlaga 70 kg körüli, a BMI átlag 25,3 kg/m2, a betegség fennállása átlag 5 év felett volt.
II, táblázat. Demográfiai adatok. Az érszőkület anatómiai elhelyezkedése femoro-popliteális típusú volt. Betegeink anamnesztikus adatait és rizikótényezıit a III. táblázat mutatja. A betegek felének iszkémiás szívbetegsége volt. 3 fı elızetesen miokardiális infarktust szenvedett el (3 éve volt az utolsó), 2 beteg ritmuszavart jelzett, az egyik régi, kompenzált pitvarfibrilláció, a másik idıszakosan jelentkezı paroxizmális tachikardiás epizód volt. A multilokuláris érbetegség nyaki manifesztációja 3 esetben fordult elı. Három esetben észleltünk krónikus bronchitiszt, 1 betegnél 8 évvel ezelıtt emlıtumor miatt abláció történt, azóta daganatmentes, 7 betegünknél diabéteszt találtunk (22%), míg betegeink 68%-a magas vérnyomásban is szenvedett. Betegeink 22%-a volt
dohányos, 58%-ban találtunk lipidanyagcsere-zavart (koleszterin vagy trigliceridemelkedés), 9 beteg 27 kg/m2 BMI-vel rendelkezı kövér ember volt a vizsgálatsorozat idıpontjában. Urát-diatézisrıl 1 beteg tudott. Minden beteget gyógytornász segítségével értornára tanítottunk, és a vizsgálat kezdetét megelızı 2 hónapban - részben ellenırzés mellett - járásgyakorlatokat végeztettünk velük, naponta 100 lépés/perc átlagsebességgel.
III. táblázat. Kísérıbetegségek és rizikótényezık. A vizsgálatot ambuláns módon végeztük, ,.cross over" módszerrel (2. ábra). Két hetes infúziós idıszakot három hónapos .,wash out" periódus követett, majd ismét két hetes terápiás idıszak következett. Az egyik csoport (H/S) elıször hydroxietilkeményítı infúziót (HAES-steril® 10%, 500 ml. Fresenius Kabi), a másik csoport (S/H) elıször izotómiás NaCI infúziót (Salsol A 500 ml. Human) kapott.
2. ábra. A vizsgálatsorozat elrendezése. (Az infúziók beadási sebessége: 500 m1170-90 perc.) Az infúziók beadási sebessége 500 ml/ 70-90 perc volt. Az infúziós periódus kezdetén és végén, járószınyegen a dysbasiás távolság objektív felmérésére
vizsgálatot kértünk (3 km/ó sétáló sebességgel, 10% meredekség mellett mérték a fájdalommentes járástávolság mellett a maximális fájdalommal megtett utat is). Mértük a boka-kar Doppler-indexeket Hitachi-mini dopplerrel (HADECO Mini Doppler ES100PZ) és 12 elvezetéses EKG készült. A két hetes, tíz infúzlót tartalmazó periódus elsı, harmadik, hatodik és utolsó napján a laboratóriumi paraméterek közül vizsgáltuk a vérképet, az elektrolitokat, a IV. táblázatban felsorolt többi vizsgálatot a periódusok elején és végén végeztük el. Naponta vérnyomásmérés és pulzusszám meghatározás történt. A viszkozitást Hevimet 40 típusú viszkoziméterrel határoztuk meg.
IV. táblázat. Vizsgált paraméterek.
Eredmények A viszkozitás változásait az V. táblázat és a 3. ábra mutatja. A HAESsterilintuzlok a vizsgálatsorozat elsı felében jobban csökkentették (p<0,05) az emelkedett vérviszkozitási értékeket, mint a NaCI. A három hónapos infúziómentes periódusban a viszkozitás visszatért a kiindulási értékek fölé. Szembetőnı a NaCI-dal kezdık 2, periódusának magas induló 1,87 mPas eredménye. A második infúziós periódusban ismét a HAES-steril® csökkentette jobban a viszkozitást, de a jelentıs szórásértékek miatt ez nem volt szignifikáns változás.
V. táblázat. Plazmaviszkozitás.
3. ábra. A plazma viszkozitási értékeinek változása (mPas). A hematokrit a kezelés kezdetén HAES-sterilx-t kapók csoportjában (H/S) 1,6%-kal csökkent, a kezelés kezdetén NaCI-ot kapók csoportjában (S/H) csupán 0,4%-kal (VI. táblázat).
VI. táblázat. Hematokrit. A fájdalommentes járástávolság (VII. táblázat, 4. ábra) a H/S csoportban kiinduláskor 79 m volt, az S/H csoportban 75 m, az elsı periódus végére a HAESsteril® hatására 130 m-re, NaCI-dal 98 m-re nıtt. Az infúziómentes 3 hónap alatt mindkét csoport járástávolsága csökkent, a keresztezett második periódusban azután ismét járástávolság emelkedés volt észlelhetı. A görbe meredeksége mindkét periódusban a H/S csoportban volt nagyobb, de a szórásértékek igen jelentısek voltak. A ,.wash out" periódus után a H/S csoport - a kezdeti értékhez képest nagyobb dysbasiás értékkel indul. Látható, hogy az infúziós periódus megnöveli a járástávolságot. Az ábra középsı része érdekes abból a szempontból, hogy megmutatja, a NaCI infúziók hatása - a HAES-steril®-lel összehasonlítva - jobban
csökkent az infúziómentes idıszakban, azaz a HAES-steril® esetében hosszabb hatásról és ún. "carry over" effektusról van szó.
VII. táblázat. Dysbasiás távolság változása
4. ábra. Dysbasiás távolság változása (méter) A maximális fájdalom mellett elérhetı úthossz értékei (VIII. táblázat, 5. ábra) szintén azt jelzik, hogy a HAESsteril®-lel kezdık csoportjában (H/S) a hatás tartósabb.
VIII. táblázat. Maximális fájdalmas úthossz.
5. ábra. Maximális fájdalmas úthossz (méter). A fibrignogénszintben a vérkép egyéb összetevıiben, az elektrolitszintekben a kezelés alatt és végén szignifiikáns változást nem észleltünk. A szérum-amiláz és a vércukorértékek szintén nem mutattak számottevı eltérést. A lipidszintekben a HAES-steril® infúziók során csökkenı tendenciát észleltünk, nem szignifikáns mértékben. A többi vizsgált paraméter gyakorlatilag változatlan maradt. A két vizsgálati periódusban 596 beadott infúzió során 12 esetben észleltünk mellékhatást (2%). Ebbıl a 2 súlyosnak minısített mellékhatást NaCI adása közben észleltük, Egyik esetben a 76 éves nıbetegnél a NaCI infúzió alatt pulmonális pangás lépett fel, ami a gyors infúziós ráta következménye, volt és diuretikum adásával oldódott meg. A másik a NaCI infúziós periódus után végzett "tread mill" vizsgálat után közvetlenül fellépı súlyos kamrai ritmuszavar volt, emiatt intenzív osztályos kezelésre volt szükség. Mindkét beteget kizártuk a további vizsgálatból. 7 esetben fejfájást panaszoltak a betegek (4 NaCI, 3 HAESsteril® adása miatt), ennek hátterében hipertónia állt, ami gyors hatású Cacsatorna blokkoló adásával rendezhetı volt, 2 esetben mellkasi szorítás volt a panasz (egyik HAES-sterilC, a másik NaCI adás közben), ezt EKG elváltozás nem kísérte, sublingvális nitroglicerinre szőnt, 1 beteg a HAES-steril®, infúzió után fáradtságérzésre panaszkodott, ami spontán szünt. Megbeszélés A nem operábilis alsó végtagi verıérszúlcületben szenvedı betegek kezelésében használatos eljárások között a hemodilúciós kezelés régóta polgárjogot nyert. Vizsgálatsorozatunkban ambuláns körülményék között folytattunk hemodilúciós kezelést. Az elsı periódusban HAES-steril®-t kapó betegeknél (H/S csoport) 3 hónap múlva, a ..wash out" periódus végén, a 2. kezelési szakasz kezdetén mért dysbasiás távolság a terápia kezdetén mért értékhez viszonyítva 80%-kal növekedett (median). a NaCI-ot kapó betegeknél (S/H csoport) 23%-kal. A második kezelési szakasz végén mért értékek az elsı periódusban HAES-steril®-t
kapott betegeknél a vizsgálat kiinduló értékeihez viszonyítva összességében 106%os, az elsı periódusban NaCI-ot kapó betegeknél 88%os növekedést mutattak. A maximális fájdalmas úthossz az elsı periódusban HAES-steril-t kapó betegeknél (H/S csoport) a 2, kezelési szakasz kezdetén 41 %-kal nıtt, míg elıször NaCI-ot kapó betegeknél (S/H csoport) a növekedés mértéke mindössze 13%-os. A vizsgálat végén mért értékek szerint a betegek állapota az elsı periódusban HAES-steril®-t kapott betegeknél a vizsgálat kiinduló értékeihez viszonyítva 121 %-kal, az elsı periódusban NaCI-ot kapó betegeknél 52%-kal javult. Ezen eredmények megerısítik a betegek szubjektív véleményét, a HAESsteril® infúzió tartósabb hatását észlelték. Eredményeink azt is felvetik, hogy a szükség szerinti idıközökben alkalmazott hemodilílciós infúziós kezelésnél 10%-os HAESsteril®-t érdemes adni, krisztalloidokkal végzett hemodilúció csupán financiális meggondolásból következhet. Az obliteratív arterioszklerotikus betegeknél bizonyított viszkozitásemelkedést (15) a HAES-steril® infúzió szignifikáns módon csökkentette, ami a terápiás hatás egyik összetevıje. A hematokrit csökkenése is a HAESsteril® csoportban volt nagyobb. Igen fontos kiemelni, éppen az ambuláns kezelési mód miatt is, hogy az infúziók megfelelı sebességére nagy gondot kell fordítani, nem csökkenthetı idıkímélés szempontjából a javasolt beadási idı. A jórészt idısebb, multimorbid, érszőkületes betegek belgyógyászatiangiológiai kezelésében, gondozásában - az angiológiai gondozók szakmai irányításával - a jól felkészült, érgyógyászati affinitással bíró családorvosok szerepe nagy mértékben nıhet. A betegek kezelésében a fizikai aktivitás fokozása, az értorna, a járásgyakorlatok és a befolyásolható rizikófaktorok (dohányzás, testsúlyfelesleg, hiperlipémia, hipertónia) csökkentése mellett a hemodilílciós kezelés kitüntetett szerepet kaphat (16,17,18,19, 20). A hydroxietil-keményítıvel folytatott kezelés hatékony, a dextránoknál (13) és a krisztalloidoknál hosszabb hatású (9), ritkán jelentkezik mellékhatás és ambuláns körülmények között is biztonságosan alkalmazható. Köszönetnyilvánítás A megterhelı asszisztensi munkáért Gádor Béláné és Tömör Csabánéné fınıvéreknek, a viszkozitásmérés végzéséért Németné Viczián Györgyi és Jégnéné Lakatos Mária asszisztenseknek, a szakmai segítségért dr. Bernát Sándor Iván fıorvosnak (MH Központi Honvéd Kórház, Budai Részleg, Kardiológia), a "tread mill" vizsgálatok elvégzéséért és a felmerülı problémák elhárításáért a BM Kórház V. Belgyógyászati Osztályán dr. Rajki Mátyá fıorvosnak és kollektívájának, a statisztikai vizsgálatok kontrollálásáért az Institut für Systemwissenschaften der Universität Linz vezetıjének, Pro f : Dr. Pölz-nek tartozunk köszönettel. A vizsgálatot a Fresenius Kabi Hungary Kft. szponzorálta. Irodalom 1. Lundi A., Osgyán T., Gálos G., Keller L.: Prognosztikai vizsgálatok arteriosclerosis obliteransos betegekben. Orv. Hetit 135:2253-7 (1994). 2. Landi A.: Az arteriosclerosis obliterans belgyógyászati kezelése. Orv. Hetil. 133:2823-30 (1992).
3. Remijnse-Tamerius, H. C. M., Duprez, D., De Buyzere, M., Oeseburg, B., Clement, D. L.: Why is the training effective in the treatment of patients with intermittent claudication. Intern. Angiul. 18:103-111 (1999). 4. Rieger, H.: Epidemiology of peripheral arterial occlusive disease (POAD). Intern. Angiol. 18:Suppl. l. 11-12 (1999). 5. Nemes A.: Meddig konzervatív és mikor sebészi az érbetegek ellátásagy Háziorvos Továbbképzı Szemle 4:27-31 (1999). 6. Vértes A.: Arteriosclerosis obliterans. In: Kardiológia-angiológia, szerk. Káli A., Offner P., Tonelli M., Springer Hungarica, Budapest, p. 134-6 (1994). 7. Meskó É.: A perifériás érbetegségek konzervatív terápiája. Háziorvos Továbbképzı Szemle 4:23-6 (1999). 8. Meskó É.: Mit tehet egy megyei kórház angiológiai belgyógyászata az érbetegekért? Érbetegségek 2:27-9 (1995). 9. Kiesewetter, H., Blume, J., Jung, F., Spitzer; S., Wenzel, E.: Haemodilution with medium molecular weight hydroxyethyl starch in patients with peripheral arterial occlusive disease stage II/b. J. Intern. Med. 227:107114 (1990). 10. Kiesewetter, H., Blume, J., Jung, F., Spitzer, S., Gerhards, M., Wenzel, E.: Dilution in the case of decreased haematocrit values. In: Haemodilution, szerk. Kiesewetter, H., Jung, F., Haas, A.. Springer Verlag. Berlin, p. 8-11 (1992). 11. Kolonics L: Az érbetegségek terápiáia. In: Kardiológia-angiológia szerk. Káli A., Offner P.. Tonelli M.. Springer Hungarica, Budapest, p. 204-6 (1994). 12. Kiesewetter, H., Jung, F., Erdlendbruch, W., Wenzel, E.: Haemodilution in patients with peripheral arterial occlusive disease. Intern. Angiul. 11:169-175 (1992). 13. Kollár L. Rozsos I., Forgács S.: A haemodilutio hatása perifériás érbeteltek kezelésében. Érbetegségek 4:25-9 (1997). 14. Ernst E., Kollár L., Mátrai A.: Haemodilution bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankenheit: eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie. Lancet (Deutsche Ausgabe) 9:655-8 (1987). 15. Poredos, P., Zizek, B.: Plasma viscosity increase with progression of peripheral arterial atherosclerotic disease. Angiology 47:253-9 (1996). 16. Kozlovszy B., Mohácsi A., Bajnok L., Csiba L., Országh L, Fülöp T.: Claudicatio intermittens stádiumában lévd alsó végtagi érszőkületes betegek klinikai és biokémiai paraméterei. Orv. Hctil. 136:817-822 (1995). 17. Kröger, K., Kucrharczik, A., Hirche, H., Rudolfsky, G.: Atherosclerotic lesions are more frequent in femoral arteries than in carotid arteries independent of increasing number of risk factors. Angiology 50:649-653 (1999).
18. Yacato, A. R., Gardner, A. W.: Acute reduction in anklemrachial index following smoking in chronic smokers with peripheral arterial occlusive disease. Angiology 355-360 (1999). 19. Lundi A.: Az aioteriosclerosis obliterans kockázati tényezıi és összefüggésük a klinikai súlyossággal.. Cardiologia Hungarica 1:35-41 (1996). 20. . Gardner, A. W., Poehmann, E. T.: Exercice rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A metanalysis. JAMA 274:975-980 (1995) Dr. Lehotkai Lajos Fıvárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház B Belgyógyászat, Angiológiai Ambulancia 1076 Budapest, Péterfy S. u. 8-20.
Érbetegségek: 2001/1. 27-33. oldal
