azlink Pulse voor de medische praktijk case management voor suïcidepogers Het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum

azlink Pulse voor de medische praktijk

n°8 | Editie oktober 2008

Project

‘case management voor suïcidepogers’ Het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

PET/CT: het beste uit twee werelden

Robotica-aanpak binnen de revalidatie www.azlink.be

azlink08.indd 2

08-10-2008 11:12:54

azlink Pulse voor de medische praktijk

Inhoud

Editie oktober 2008 Adviesraad Voorzitter: dr. Bruno Dillemans Coach: dr. Natascha Walgraeve dr. Alain Bols dr. Marc Cabooter dr. Kenneth Coenegrachts Josefien De Bock dr. Jurgen De Fruyt dr. An De Vriese dr. Hendrik Dhaese dr. Rudi Kuhweide dr. Hans Rigauts dr. Frank Vandekerckhove dr. Hans van den Ameele dr. Jan Van Droogenbroeck Anne-Mie Vansteelant Bart Verduyn

Werkten mee aan dit nummer An Bruneel dr. Jan Casselman Josefien De Bock dr. Jurgen De Fruyt Marilyn De Keyser Helga De Neve dr. Jean Goubeau dr. Luc Muyldermans Oncologisch Hoofd-Halscentrum dr. René Tavernier dr. Ivo Van Den Berghe dr. Anja Van den Eeckhaut Martin Vanhilderson Anne-Mie Vansteelant Bart Verduyn dr. Kristof Verhoeven

3

Voorwoord

4

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

6

Het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum van AZ Sint-Jan AV voorgesteld

8

PET/CT: het beste uit twee werelden

10

Robotica-aanpak binnen de revalidatie met de Gait Trainer GT I – Bi-Manu Track

12

Project ‘case management voor suïcidepogers’

Fotografie Marc Lamoot AZ Sint-Jan AV

Ontwerp, illustraties, redactie en projectmanagement

15

Nieuwe artsen

16

BIAN breidt uit

Living Stone N.V. www.livingstone.eu

Secretariaat azlink Marilyn Dekeyser Ruddershove 10 8000 Brugge

Druk Helewaut Print & Promotion bvba

Verantwoordelijke uitgever Hans Rigauts

Copyright © 2008 AZ Sint-Jan AV, Brugge. Alle rechten voorbehouden. De inhoud (zowel teksten als afbeeldingen) van dit magazine is auteursrechtelijk beschermd. Niets uit deze uitgave mag vermenigvuldigd of doorgegeven worden aan derden zonder schriftelijke toelating van de uitgever. Contact: Marilyn Dekeyser, [email protected].

azlink08.indd Sec1:2

08-10-2008 11:12:54

Voorwoord

Beste lezer, De aanslepende politieke crisis, de stijgende olie-

Daarom wil ik de lans breken opdat onze medewerkers

prijzen, de verminderde koopkracht, de hoge inflatie:

zich goed voelen in ons ziekenhuis. Want een mede-

we worden er al een tijdje mee geconfronteerd.

werker die levenslust uitstraalt maakt het verschil.

De berichtgeving maakt intussen deel uit van ons

Het ziekenhuismanagement moet zich bewust zijn van

dagelijks leven. Het huidige maatschappelijke klimaat

het belang van de medewerker in zijn organisatie.

neigt naar mistroostigheid en depressiviteit. Een ziekenhuis moet financieel gezond zijn. Maar Depressie heeft verschillende betekenissen. Het is

het financieel beleid – met alle respect voor de

een weersgebied met lage luchtdruk, dat niet veel

financiële managers – gaat over cijfers, gegevens die

goeds voorspelt. Weersdepressies maken ons wel eens

vrij eenduidig te managen zijn. De uitdaging is om de

neerslachtig. Een depressie is ook een grondgebied dat

medewerkers te begeleiden naar een niveau waarbij

lager ligt dan de zeespiegel – onze noorderburen kun-

ze betrokkenheid met patiënt en ziekenhuis uitstralen.

nen hiervan meespreken. Daarnaast verwijst depressie

Medewerkers moeten absolute experts zijn in hun

naar de ‘Great Depression’ die de Verenigde Staten

vakgebied. Het verschil wordt pas gemaakt wanneer

in de jaren ’30 trof. De beurscrash van 24 oktober

ze ook betrokkenheid, vriendelijkheid en inlevings-

1929 is een mijlpaal in de financiële en economische

vermogen uitstralen.

geschiedenis. Een citaat van Harry Truman is hier op zijn plaats: “Recessie is wanneer je buurman zijn job

Collega-artsen van ons ziekenhuis die recent ervaren

verliest, depressie is wanneer je zelf werkloos wordt.”

hebben wat het is om zich in een ziekenhuisbed te bevinden in plaats van ernaast, bevestigen het belang

Dit brengt ons bij depressie zoals we de term meestal

van een betrokken medewerker. Ik citeer één van

gebruiken. Een (klinische) depressie is een stemmings-

hen: “De medische en verpleegkundige zorg was

stoornis die gekenmerkt wordt door een verlies

uitstekend. Wat mij als patiënt bijblijft en waaraan

van levenslust, zich niet goed in z’n vel voelen,…

ik op dat moment nood had, was de vriendelijk-

Uit onderzoek van de WHO blijkt dat depressie

heid en toewijding van de zorgmedewerkers. Op die

vandaag wereldwijd de vierde oorzaak is van ziekte-

manier hield ik een goed gevoel over aan die moeilijke

verzuim. Nog volgens de WHO zal depressie in 2020

hospitalisatieperiode.”

de meest voorkomende ziekte zijn naast ischemische hartaandoeningen, en zal ze zelfs op de eerste plaats

Hier hoef ik niets aan toe te voegen, behalve dat

komen in de geïndustrialiseerde wereld.

elk van ons – ook diegenen met een leidinggevende functie – betrokkenheid uitstraalt en dat we respect-

Niet alleen het maatschappelijke klimaat maar ook de

vol omgaan met de patiënt en elkaar. Met mijn

persoonlijke levenssfeer en werkomgeving zijn factoren

welgemeend respect voor al onze medewerkers die

die bijdragen tot het algemeen welzijnsgevoel van

zich dagelijks positief inzetten voor onze patiënten,

een individu. Met een negatief welzijnsgevoel bedoel

wens ik u veel leesgenot.

ik ‘depressie’ in de brede betekenis, een term die vele ladingen dekt: van somberheid en neerslachtigheid tot een klinische depressie. Ook de term burn-out is hier van toepassing.

Hans Rigauts Hoofdgeneesheer-directeur

Voorwoord 3

azlink08.indd Sec1:3

08-10-2008 11:12:54

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) Een interventie in cerebrale plasticiteit

dr. Kristof Verhoeven, dienst Neurologie

Cerebrale plasticiteit Plasticiteit is een unieke eigenschap van de hersenen waardoor we dingen kunnen leren en onthouden. Dankzij dit aanpassingsvermogen kunnen de hersenen zich herstellen na een letsel (bv. herstel van een hemiparese na een beroerte). Anderzijds leidt plasticiteit ook tot stoornissen. Dit noemt men ‘maladaptive plasticity’, een mechanisme dat meespeelt bij het ontstaan van (non-pulsatiele) tinnitus.

Sturing van plasticiteit

Neurologie werd lang beschouwd als een domein met beperkte therapeutische mogelijkheden. De laatste jaren is dit sterk geëvolueerd. Nieuwe medicijnen en interventionele technieken, zoals intraveneuze en intra-arteriële thrombolyse, deden hun intrede. Tot de nieuwe technieken behoort ook repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), die een beroep doet op cerebrale plasticiteit.

hersenen pijnloos en niet-invasief stimuleert. Het gebruikt hiervoor een zeer sterk elektromagnetisch veld, dat opgewekt wordt in een spoel en dat bijvoorbeeld de motorische cortex activeert, wat leidt tot spiercontractie. Deze motorisch opgewekte potentialen (Motor Evoked Potential, MEP) werden al snel toegepast in de neurologie. Door repetitieve stimulatie van dezelfde regio, kan men de werking ervan lange tijd beïnvloeden. Algemeen leidt laag frequente stimulatie (≤1Hz) tot een verminderde werking

(inhibitie) en hoog frequente stimulatie (>1Hz) tot een toegenomen activiteit, waarbij afhankelijk van de toegepaste methode de effecten na één sessie 15 tot 60 minuten meetbaar zijn. Herhaling van dezelfde stimulatie tijdens meerdere dagen versterkt het effect en legt het vast, wat vergelijkbaar is met een klassiek leerproces. Uit sommige klinische studies blijkt een brede inter-individuele therapeutische variabiliteit qua intensiteit en qua duur. Op die

De beïnvloeding van plasticiteit speelt een belangrijke therapeutische rol. Zo verbetert het aanbrengen van strategische letsels in de hersenen bepaalde functies. De letseltechniek werd intussen vervangen door diephersenstimulatie, wat bij de ziekte van Parkinson voor een groep patiënten een therapeutische meerwaarde betekent. Niet-invasieve stimulatie door een elektrisch veld tussen externe elektroden op de schedel werd uitgeprobeerd, maar niet geschikt bevonden wegens de pijn. In 1985 beschreef Barker in The Lancet een toestel dat de 4

azlink08.indd Sec1:4

Oktober 2008

08-10-2008 11:12:55

rTMS in de klinische praktijk Op basis van beschikbare evidenties worden momenteel de volgende indicaties weerhouden: motorische revalidatie na beroerte, therapieresistente neurogene pijn, tinnitus, ziekte van Parkinson, therapieresistente depressie, en therapieresistente focale epilepsie (1-3) – en dit meestal wanneer andere therapieën gefaald hebben. Motorische revalidatie na een ischemische beroerte vormt hierop een (eerste) uitzondering: rTMS wordt in dit geval ingeschakeld in een vroege fase in combinatie met kinesitherapie en ergotherapie. In feite bereidt rTMS in deze context de motorische cortex voor (priming) op de therapeutische effecten van fysiotherapie. Deze combinatie van rTMS met klassieke revalidatietechnieken is superieur aan klassieke therapie op klinisch relevante eindpunten.

Contra-indicaties en nevenwerkingen De voornaamste contra-indicaties zijn de aanwezigheid van intracranieel metaal, een pacemaker, een neurostimulator, en zwangerschap. Epilepsie vormt een relatieve contra-indicatie. Milde hoofdpijn is de meest frequente nevenwerking. Belangrijk is dat tijdens de stimulatie een epileptische aanval uitgelokt kan worden, maar sinds het naleven van de richtlijnen uit 1998 zijn er hooguit een tiental gemeld in de literatuur. Geen enkele patiënt heeft door de therapie epilepsie ontwikkeld. Neurocognitieve nevenwerkingen werden bestudeerd maar nooit aangetoond.

Neuronavigatie Door twee spoelen te combineren, kan het veld waarin de stimulatie werkzaam is zeer lokaal gehouden worden. Dit is een belangrijk voordeel, maar het zorgt er ook voor dat de therapie exact gericht moet worden. Zonder bijkomende hulp is enkel de motorische cortex met zekerheid aan te wijzen dankzij de opwekking van spiercontracties. Nauwkeurige activatie van andere regio’s, zoals de gehoorsregio bij oorsuizen en de dorsolaterale prefrontale cortex bij depressie, is niet mogelijk. Dankzij een geïntegreerd neuronavigatiesysteem, dat gebruik maakt van een

speciale MR sequentie en voorlopig uniek is in België, kan de stimulatieplaats met een nauwkeurigheid van 2mm bepaald worden op een individuele driedimensionale hersenreconstructie. Dit laat ook toe de stimulatieplaats tijdens de behandeling voortdurend aan te passen aan kleine bewegingen van de patiënt. Het zorgt er zelfs voor dat de te behandelen regio eerst met behulp van functionele beeldvorming (fMRI en/of PET) in kaart kan gebracht worden. Dit laatste wordt momenteel gebruikt voor tinnitus. 쐽

Techniek

manier onderscheidt men responders, partiële responders en nonresponders. Dit uit zich sterk bij tinnitus. Bij duidelijke responders blijven de resultaten soms onveranderd. Bij patiënten met een duidelijk maar tijdelijk effect kan de implantatie van epidurale elektroden overwogen worden. Dit is een techniek die frequent toegepast wordt bij therapieresistente neurogene pijn.

Referenties 1. Hummel FC, Cohen LG. Non-invasive brain stimulation: a new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? Lancet Neurol 2006;5:708-712. 2. Fregni F, Freedman S, Pascual-Leone A. Recent advances in the treatment of chronic pain with non-invasive brain stimulation techniques. Lancet Neurol 2007;6:188-191. 3. Rossi S, De Capua A, Ulivelli M, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on chronic tinnitus. A randomised, cross over, double blind, placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007.

Samenvatting • rTMS is een nieuwe therapie die de werking van de hersenen beïnvloedt via cerebrale plasticiteit. • De behandeling kan met grote precisie uitgevoerd worden dankzij een geïntegreerd neuronavigatiesysteem. • Voor revalidatie is combinatie met klassieke fysiotherapie aangewezen.

• Door het niet-invasieve karakter en de beperkte nevenwerkingen is rTMS bijzonder veilig. • De inter-individuele variabiliteit van het therapeutische resultaat is de voornaamste tekortkoming. Verdere technische ontwikkelingen moeten hierop in de toekomst een antwoord geven.

Techniek 5

azlink08.indd Sec1:5

08-10-2008 11:12:55

Het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum van AZ Sint-Jan AV voorgesteld In naam van alle leden van het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum

Voor een oncologische patiënt is een multidisciplinair en patiëntgericht zorgmodel de sleutel tot de beste behandeling en begeleiding. Al meer dan 25 jaar bestaat er in AZ Sint-Jan AV een georganiseerd multidisciplinair overlegmodel tussen de betrokken disciplines voor de patiënt met een hoofd- en halstumor. Dit werd in 2005 geformaliseerd door de oprichting van het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum. MKA- en NKOchirurgen, radiologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, anatomopathologen, logopedisten, diëtisten en maatschappelijk werkers werken er samen in een specifieke infrastructuur, met professionele coördinatie en in nauwe samenwerking met de huisarts. Iedere hoofd- en halstumor heeft zijn eigen complexiteit qua diagnostiek en behandeling. Dit heeft te maken met tumorgerelateerde (lokalisatie, uitgebreidheid, functionele weerslag,…) en patiëntgerelateerde (comorbiditeit, persoonlijke voorkeur,…) factoren. Daarom is er nood aan een gecombineerde aanpak door verschillende geneeskundige disciplines.

Achtergrond Volgens de Vlaamse Liga tegen Kanker worden in Vlaanderen jaarlijks ongeveer 1400 nieuwe hoofden halstumoren vastgesteld. Hoewel deze tumor bij mannen de vierde meest voorkomende maligne tumor is, ligt de incidentie beduidend lager dan borst- en prostaatcarcinomen. Een belangrijke groep binnen de hoofd- en halstumoren zijn de plaveiselcelcarcinomen, die zich vaak ontwikkelen na een lange periode van nicotine- en alcoholabusus. Deze patiënten hebben 6

azlink08.indd Sec1:6

extra aandacht nodig door hun sociaal isolement en comorbiditeit door andere ziekten. Zowel sociale als algemeen medische factoren moeten in overweging genomen worden bij de beslissing over mogelijke behandelingen. De huisarts speelt hier als specialist ter zake een essentiële rol. Hoofd- en halstumoren vergen een goed gecoördineerde multidisciplinaire aanpak door gespecialiseerde zorgverstrekkers die nauw samenwerken rond elke patiënt. Het doel van elke bespreking en behandeling is om voor de patiënt het beste overlevingsresultaat te combineren met optimale levenskwaliteit.

Filosofie en realisaties van het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum • Bij belangrijke beslissingen komen alle actoren aan het woord: de patiënt en zijn/haar omgeving, de huisarts en alle deskundige (para)medische zorgverleners.

Op basis van wetenschappelijk onderbouwde argumenten en klinische ervaring wordt een specialiteitenoverschrijdende beslissing genomen met een behandeling die individueel op de patiënt is afgestemd. Een van de structurele vertalingen hiervan is het Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC), dat plaatsvindt op maandag van 12u30 tot 13u30 in aanwezigheid van alle leden van het Oncologisch Hoofd-Halscentrum en de huisartsen. Indien aangewezen, worden andere disciplines op de vergadering uitgenodigd. • Om kwaliteitsvolle onderzoeken en behandelingen te garanderen, is subspecialisatie en bijscholing vereist. De opgedane kennis en ervaring moeten gedeeld worden met de teamleden. Uniformiteit in het ziekenhuis is hierbij belangrijk. • Vertegenwoordiging door leden van het Oncologisch HoofdHalscentrum in nationale en internationale beroepsverenigingen Oktober 2008

08-10-2008 11:12:55

Secretariaat: 050/45.25.56

Project

Oncologisch Hoofd-Hals Centrum

Hoofd-en Halschirurgie dr. J. Abeloos (MKA) dr. C. De Clercq (MKA) dr. C. Dick (NOK) dr. Ph. Lamoral (MKA) dr. N. Neyt (MKA) dr. T. Vauterin (NOK) dr. S. Vlaminck (NOK) Secretariaat MKA: 050/45.22.60 Secretariaat NOK: 050/45.22.80 Radiotherapie dr. I. Hutsebaut dr. L. Staelens Medische Oncologie dr. A. Bols dr. N. Claes dr. E. De Cuypere

en wetenschappelijke hoofd-halsorganisaties zorgt voor een voortdurende uitwisseling van ideeën en innovaties in beide richtingen. • Voor de begeleiding van de patiënt en de coördinatie van de behandeling wordt een paramedische care manager aangesteld, die ook de vertrouwenspersoon is voor de patiënt en de schakel tussen de verschillende actoren in de zorg om de patiënt. • Kwaliteitscontrole is belangrijk, zowel in het kader van de coördinatie van het centrum als van de uitkomstparameters van de behandelingen. Hiervoor staat een uitgebreide gemeenschappelijke database ter beschikking, met aandacht voor parameters zoals overleving en levenskwaliteit. • Nauwkeurige follow-up gebeurt tijdens gemeenschappelijke raadplegingen door chirurgen,

radiotherapeuten, care managers en logopedisten. • Er worden gemeenschappelijke zorglijsten van patiënten in behandeling opgesteld, zodat iedere zorgverlener zoveel mogelijk informatie krijgt over de situatie van de patiënt. • Het is een taak van het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum om de huisartsen en de bevolking te sensibiliseren voor mensen met een verhoogd risico voor hoofd-halskanker.

Toekomstperspectief De ontwikkeling van een kwalitatief hoogstaand zorgprogramma is een proces dat voortdurend bijgestuurd moet worden. Volgens de filosofie van het Oncologisch Hoofd-Hals Centrum willen we nieuwe ontwikkelingen en omkadering blijven implementeren in diagnostiek, behandeling en follow-up van de patiënt met een hoofd-halscarcinoom. 쐽

Anatomopathologie dr. K. De Groef dr. De Paepe dr. I. Van Den Berghe Medische Beeldvorming dr. J. Casselman dr. J. Delanote Anesthesie dr. J.P. Mulier Diëtiek Mevr. B. Vandierendonck Maatschappelijk Werk Dhr. J. Demarest Coördinatie en Logopedie Mevr. C. Vandenbruane tel. 050/45.24.88

Project 7

azlink08.indd Sec1:7

08-10-2008 11:12:56

dr. Anja Van den Eeckhaut, dienst Nucleaire Geneeskunde

PET/CT: het beste uit twee werelden In maart 2004 werd in Kortrijk het PET Centrum West-Vlaanderen opgericht. Dit is een samenwerking tussen drie ziekenhuizen (AZ Sint-Jan AV Brugge, Heilig Hart Ziekenhuis Roeselare en AZ Groeninge Kortrijk), die samen het eerste PET/CT toestel van West-Vlaanderen in gebruik namen.

PET/CT bij de stadiëring van een patiënt met Hodgkin-lymfoom. Transversale CT (a), PET (b), PET-CT (c) en coronale 3D-PET reconstructie (d) wijzen op de aanwezigheid van klieren in de posterieure halsdriehoek links supra- tot infraclaviculair en links axillair.

Sagittale CT (a), PET (b), PET-CT (c) en coronale 3D-PET reconstructie (d) wijzen op de aanwezigheid van multipele hypermetabole haarden in de wervels en het sternum.

8

azlink08.indd Sec1:8

Een PET/CT toestel combineert de voordelen van positron emissie tomografie (PET) met die van computer tomografie (CT). Met een PET scan wordt het metabolisme van lichaamscellen in beeld gebracht. Hiertoe krijgt de patiënt intraveneus een kleine hoeveelheid fluorodeoxyglucose (FDG) toegediend. Dit is glucose waaraan een licht radioactief fluoratoom gebonden is. Aangezien lichaamscellen glucose opnemen als energiebron, kunnen ze via het radioactieve fluor zichtbaar gemaakt worden met de PET camera. Snel delende en groeiende kankercellen, maar ook inflammatoire en infectieuze processen, hebben veel glucose nodig en vertonen dus een sterke stapeling van de radioactieve stof. De resulterende scan toont dan ook donkere zones op alle plaatsen waar hypermetabole cellen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in primaire tumoren en/of metastasen.

Een nadeel van de PET scan is dat hij geen scherpe anatomische informatie geeft, waardoor het moeilijk is een kleine hypermetabole haard exact in het lichaam te lokaliseren. Daarom wordt de PET scan doorgaans gecombineerd met een CT scan, die door middel van röntgenstraling gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam maakt. Vroeger werden beide onderzoeken afzonderlijk uitgevoerd, wat betekende dat de patiënt telkens op een andere manier op de onderzoekstafel gepositioneerd werd. Daardoor was er geen exacte overeenstemming tussen PET en CT beelden mogelijk. Bij een PET/CT onderzoek worden beide scans gelijktijdig uitgevoerd, waardoor alle lichaamsstructuren op exact dezelfde plaats afgebeeld worden. PET informatie kan in kleurcode weergegeven worden bovenop CT informatie, zodat anatomische en metabole informatie tegelijk beoordeeld kan worden. Oktober 2008

08-10-2008 11:12:57

Voor andere tumoren kan de detectie van FDG dan weer gemaskeerd worden door de aanwezigheid van FDG via fysiologische opname en excretie. Een FDG-capterend blaascarcinoom, bijvoorbeeld, kan volledig onzichtbaar blijven door de aanwezigheid van een grote hoeveelheid geëxcreteerde FDG in de urine. Andere tracers die voornamelijk via de lever geklaard worden (bv. koolstofmethionine of -choline) zullen hier in de toekomst mogelijk een oplossing voor bieden. 쐽

Huidige door het RIZIV terugbetaalde indicaties van PET onderzoeken

Techniek

De belangrijkste indicaties voor een PET/CT scan zijn stadiumbepaling van tumoren, opsporing van metastasen, opvolging van de behandeling en opsporing van tumorresten of tumorrecidief. Toch is een PET/CT scan niet bij alle tumortypes zinvol, omdat sommige tumoren minder gretig FDG opnemen, zoals onder andere het lobulair borstcarcinoom, het broncho-alveolair celcarcinoom en het hypernefroom (‘niet-FDGavide tumoren’).

1. Geïsoleerde longnodule van onbekende aard 2. Vermoeden van recidief of residuele massa in de hersenen, mond en farynx 3. Opstelling van staging bij • longtumor (niet-kleincellig) • slokdarmgezwel • pancreasgezwel • maligne melanoom vanaf stadium IIc (AJCC-classificatie) • lymfoom van intermediaire of hoge grading 4. Vermoeden van recidief of residuele massa bij: (*) • maligne melanoom • longtumor (niet-kleincellig) • colorectale tumor • pancreastumor • ovariumtumor 5. Evaluatie van myocardviabiliteit 6. Lokalisatie van epileptogene haard met het oog op heelkunde

(*) voor dezelfde pathologie en indicatie bij dezelfde patiënt: • Max. één onderzoek per 12 maanden, tenzij bij duidelijke motivatie (te vermelden in het dossier) • Gedurende 12 maanden geen cumulatie met medische beeldvorming (echo, MRI, CT) en andere scintigrafische onderzoeken, tenzij bij duidelijke motivatie (te vermelden in het dossier)

Medical Mystery

foto 1

Een 61-jarige man, televisietechnicus van beroep, heeft een subunguale tumor aan de linkerduim. De tumor neemt traag in volume toe en duwt progressief de nagel van het nagelbed (foto 1). Een klassieke radiografie toont geen afwijkingen. Anatomopathologisch gaat het om een proliferatie van spoelvormige cellen (foto 2). Het histologisch beeld is sarcomateus en niet diagnostisch zonder bijkomende immunohistochemische merkers. Positieve immunohistochemie werd bekomen in dit letsel voor de merkers S100, Melan A en HMB45.

foto 2

(Verklaring: zie pagina 14)

Techniek 9

azlink08.indd Sec1:9

08-10-2008 11:12:58

Robotica-aanpak binnen de revalidatie met de Gait Trainer GT I – Bi-Manu Track Martin Vanhilderson, kinesitherapeut dienst Revalidatie en Sportgeneeskunde

Gait Trainer GT I Dankzij de Gait Trainer GT I kunnen beroertepatiënten in een vroeg stadium starten met de revalidatie van het stappen. Moderne concepten van ‘motor learning’ (opnieuw aanleren van de motoriek) benadrukken het belang van vroegtijdige revalidatie met een zo natuurlijk mogelijk patroon en volgens een repetitieve, taakgerichte benadering. Dit kadert zich ook binnen de opstart van repetitieve transcorticale magnetische stimulatie (rTMS) op de dienst Neurologie (zie p. 4-5). De patiënt wordt in een comfortabel harnas op twee voetplaten geplaatst, die een natuurlijk marspatroon simuleren. Staplengte en -snelheid worden elektronisch geregeld. Een servo-gecontroleerde motor ondersteunt de inspanning van de patiënt en houdt de stapsnelheid constant. De verticale en zijwaartse bewegingen van de 10

azlink08.indd Sec1:10

Eind november 2007 nam de dienst Revalidatie van AZ Sint-Jan AV in samenwerking met de dienst Neurologie als eerste het staptoestel Gait Trainer GT I en een Bi-Manu-Track armtoestel in gebruik voor onder andere de revalidatie van beroertepatiënten. Studies over neurorevalidatie en revalidatie van patiënten met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) wijzen uit dat vroegtijdige intensieve staptraining het meest effectief is voor het functioneel herstel van beroertepatiënten.

romp worden gecontroleerd en gestuurd. Het ophangsysteem, bevestigd aan het harnas van de patiënt, laat partiële gewichtbelasting toe volgens de mogelijkheden van de patiënt. Toepassing van functionele elektrische stimulatie (FES) is mogelijk tijdens het oefenen. Het toestel is ook ideaal voor de revalidatie van parkinsonpatiënten, hersentraumata, MS, paraparetische en orthopedische patiënten. Diverse studies tonen de doeltreffendheid aan van de Gait Trainer GT I bij acute beroertepatiënten. Ze wijzen uit dat repetitieve, taakgeöriënteerde oefenprogramma’s de functionele mogelijkheden van de patiënt verbeteren. In Duitsland werd de DEGAS studie (Deutsche Gangtrainer Studie) uitgevoerd. Daarbij werden 155 acute, niet-ambulante Oktober 2008

08-10-2008 11:12:58

Project

Diverse studies tonen de doeltreffendheid aan van de Gait Trainer GT I bij acute beroertepatiënten. Ze wijzen uit dat repetitieve, taakgeöriënteerde oefenprogramma’s de functionele mogelijkheden van de patiënt verbeteren.

Bi-Manu Track De Bi-ManuTrack is een robotgeassisteerd trainingstoestel voor patiënten met ernstige armparese na een beroerte. Door de training daalt de spasticiteit, verbetert de motorische armfunctie en verdwijnt de verwaarlozing van de aangedane zijde.

Studies tonen aan dat bij ernstige chronische beroertepatiënten een reductie van de spasticiteit optreedt, en bij acute beroertepatiënten een duidelijke verbetering van de motorische controle van de arm, het hand en de kracht in het algemeen.

78 in groep B. De bekwaamheid in de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) was ook beter in groep A. Na zes maanden was het positieve effect nog steeds merkbaar in groep A. De DEGAS studie is een van de meest toonaangevende studies wereldwijd inzake neurorehabilitatie. Gelijkaardige studies in Hongkong, Slovenië en Korea bevestigen de positieve resultaten bij acute beroertepatiënten. Voor chronische beroertepatiënten tonen studies in Finland aan dat een intensieve staptraining op GT I in combinatie met elektrostimulatie bijdraagt tot de verbetering van de stapfunctie. beroertepatiënten gerekruteerd, die willekeurig in twee groepen gedeeld werden. De patiënten van groep A ondergingen 20 minuten GTI en 25 minuten fysiotherapie; de patiënten van

groep B 45 minuten fysiotherapie. Dit gebeurde elke werkdag gedurende vier weken. Na de behandeling konden meer patiënten van groep A onafhankelijk lopen: 41 van de 77 in vergelijking met 18 van de

Ook patiënten met ruggemergletsels werden getest. Na een intensieve opleidingsperiode van zes weken werd een verbetering waargenomen van hun marscapaciteit en spieractivering. 쐽 Project 11

azlink08.indd Sec1:11

08-10-2008 11:12:58

Project ‘case management voor suïcidepogers’

Het aantal zelfmoorden per jaar wordt wereldwijd geschat op 815.000 en is de dertiende belangrijkste doodsoorzaak. Het aantal pogingen met een niet-fatale afloop ligt tien- tot twintigmaal hoger. In 2006 vonden 166 opnames plaats in de Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie (EPSI; AZ Sint-Jan AV & AZ Sint-Lucas, Brugge) als gevolg van een zelfmoordpoging. Bij 237 andere opnames was suïcidaliteit de voornaamste reden tot opname.

Aanpak van suïcide: nieuwe initiatieven Door de omvang van de problematiek zijn wereldwijd programma’s opgestart om suïcide te voorkomen. dr. Jürgen An Bruneel, De Fruyt case manager psychiater suïcide dienst Psychiatrie-Psychosomatiek

12

azlink08.indd Sec1:12

In Vlaanderen werd op 19 juli 2007 de gezondheidsdoelstelling

en het bijhorend actieplan ‘Preventie van zelfdodingen’ officieel goedgekeurd door de Vlaamse Regering. De ambitieuze doelstelling is de sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen tegen 2010 te verminderen met 8% ten opzichte van 2000 – dit betekent een daling met 94 suïcides. Oktober 2008

08-10-2008 11:12:59

1. Bevordering van de geestelijke gezondheid met betrekking tot het individu en de maatschappij 2. Laagdrempelige telezorg

3. Deskundigheidsbevordering van professionelen en ontwikkeling van netwerking 4. Uitlokking van zelfdoding vermijden (bv. duidelijke berichtgeving in de pers, verminderde beschikbaarheid van wapens) 5. Ondersteuning van bijzondere risicogroepen

Ook in regio Brugge werden de afgelopen jaren een aantal initiatieven genomen, zoals het zelfmoordpreventieproject van de Centra Geestelijke Gezondheidszorg, het ‘Tussen de lijnen’ project (20002003) en het vormingsprogramma ‘Suïcidepreventie voor huisartsen’ (2006-2007).

Studie

Om deze doelstellingen te bereiken, werden verschillende strategieën voorgesteld op het vlak van primaire, secundaire en tertiaire preventie:

Case management suïcide In het AZ Sint-Jan AV ging in augustus 2006 het project ‘case management voor suïcidepogers’ van start. Patiënten die zich aanmelden na een suïcidepoging worden op protocollaire wijze geëvalueerd en doorverwezen. Suïcidepogers werden als doelgroep gekozen gezien het sterk verhoogde risico op zelfmoord in deze patiëntengroep. Ongeveer 1% van de suïcidepogers pleegt binnen het jaar suïcide – een risico dat 66 maal hoger is dan bij de algemene populatie. Dit project bouwt op de positieve ervaringen met case management in het federale pilootproject ‘Crisiseenheid voor patiënten met middelengebonden stoornissen’ (deel van EPSI) en sluit aan bij internationale en nationale ontwikkelingen inzake opvang van suïcidepogers. Netwerking en betere zorg (opvang en nazorg) van suïcidepogers op de spoedgevallendienst hebben hierbij een belangrijke plaats. Het was een uitdaging om overlap te vermijden tussen het eigen project en bestaande regionale en nationale initiatieven. Er werd gekozen om te vertrekken vanuit de aanwezige expertise binnen de EPSI (evaluatie, kortdurende behandeling en gerichte door-

verwijzing van psychiatrische urgenties met bijzondere aandacht voor netwerking) en deze intensiever uit te bouwen voor de doelgroep van suïcidepogers. Bij het project ‘case management voor suïcidepogers’ start het zorgtraject bij de aanmelding van een patiënt op de spoedgevallendienst. Somatische klaring en behandeling gebeuren door de poortwacht en/of urgentiearts. Daarna wordt de patiënt geëvalueerd door een psychiatrisch verpleegkundige en een psychiater. Een eerste triage vindt plaats op de spoedgevallendienst en leidt tot ontslag, opname op een psychiatrische afdeling of voortgezette crisisopname in de EPSI. Bij opname in de EPSI staan psychiatrisch verpleegkundigen, psychologen, medisch maatschappelijk werkers en psychiaters in voor een multidisciplinaire aanpak. Met het ‘instrument voor psychosociale evaluatie en opvang van suïcidepogers’ (IPEO) wordt de evaluatie van de suïcidepoger op protocollaire wijze gestroomlijnd. IPEO 1 bestaat uit een anamnese waarin gegevens over de suïcidepoging en relevante sociodemografische gegevens worden bevraagd, alsook de huidige emoties en suïcidaliteit, medicatie, psychiatrische voorgeschiedenis, eerdere

suïcidepogingen, sociaal netwerk en bereidheid tot verdere behandeling. IPEO 2 is een gedetailleerde inschatting van de risicofactoren en noden van de patiënt: de ervaren problemen, de motieven bij de poging, de aanwezigheid van suïcidegedachten en -plannen, de suïcidale intentie, alcohol- en/ of druggebruik en de zorgbehoeften van de patiënt en zijn/haar omgeving. De synthese bevat altijd een diagnose/probleemomschrijving, een samenvatting van de risicofactoren en bovenal het zorgtraject/behandelplan dat na de spoedopname gevolgd wordt. Dit behandelplan is het resultaat van een ‘shared decision making process’ tussen patiënt, omgeving, huisarts, andere betrokken hulpverleners en het multidisciplinaire team. De belangrijkste uitkomst van dit proces is op maat gemaakte nazorg voor de suïcidepoger. Hoewel in de literatuur nog steeds onduidelijkheid bestaat over de doeltreffendheid van de meeste preventiestrategieën, is er een consensus over het belang van nazorg. De organisatie van zorg voor suïcidepogers binnen de EPSI op basis van de IPEO voldoet aan alle bestaande richtlijnen over de opvang van suïcidepogers. »»»

Studie 13

azlink08.indd Sec1:13

08-10-2008 11:12:59

De ambitieuze doelstelling is de sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen tegen 2010 te verminderen met 8% ten opzichte van 2000 – dit betekent een daling met 94 suïcides.

Case manager suïcide Gezien het grote aantal suïcidepogers en het belang van zorgcontinuïteit, werd er van bij het begin voor gekozen het case management toe te vertrouwen aan het multidisciplinaire team. Specifieke taken van de case manager in dit project zijn bijscholing, ondersteuning en kwaliteitscontrole van het team inzake de toepassing van het zorgtraject, alsook een bijkomende expertisefunctie bij problematische aanmeldingen. Bij moeilijk lopend ontslag staat de case manager in voor trajectbegeleiding. Hierbij gaat men na in welke mate de patiënt op de voorgestelde nazorg is ingegaan; bij falen van de nazorg probeert men de patiënt opnieuw te motiveren of een nieuwe nazorg te organiseren. De case manager biedt de mogelijkheid tot een aantal follow-up consultaties met een ondersteunende en overbruggende functie, gericht op de uiteindelijke nazorg. De patiëntgebonden activiteiten vinden vooral plaats op de EPSI, maar kunnen ook doorgaan op somatische afdelingen van AZ Sint-Jan AV. Follow-up consultaties gaan door in de polikliniek psychiatrie van AZ Sint-Jan AV. Een functie als aanspreekpunt binnen de vele netwerken en de opvolging van bestaande of nieuwe projecten inzake suïcidepogers/suïcidale patiënten behoren tot de niet-patiëntgebonden activiteiten van de case manager.

14

azlink08.indd Sec1:14

Conclusie Sinds de introductie van het case management voor suïcidepogers en de aanwezigheid van een case manager verloopt de zorg voor patiënten opgenomen na een suïcidepoging op een onderbouwde, protocollaire en kwaliteitsvolle wijze. Geplande initiatieven zijn de informatisering van het IPEO en de vertaling van deze evaluatie naar een bruikbaar ontslagdocument voor onder andere huisartsen. Verder staat wetenschappelijk onderzoek op het programma naar de mogelijkheden en beperkingen van het gebruikte beslissingsmodel bij suïcidepogers. 쐽

Referenties 1. Neeleman J. Epidemiologie van suicidal gedraag. In: Van Heeringen C (Ed). Handboek Suïcidaal Gedrag. Utrecht: De Tijdstroom; 2007. p. 31-48. 2. Gerritsen G, Van Rooij IALM, Van Waarde JA et al. Richtlijnen voor de opvang van suïcidepogers in Nederlandse ggzinstellingen. Tijdschrift voor Psychiatrie 2007;49:157-165. 3. Zahl DL, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11.583 patients. British Journal of Psychiatry 2004;185:70-75.

Medical Mystery Oplossing Op klinische basis denken we differentieel diagnostisch aan een pyogeen granuloom (botryomycoom), een inflammatie van een ingegroeide nagel of een melanoom. In dit geval gaat het om een melanoom, wat aangetoond werd door de positieve immunohistochemische kleuringen. Deze diagnose wordt vaak over het hoofd gezien en de patiënt wordt dan behandeld met herhaalde cauterisaties en lokale excisies. Ook histologisch moet men altijd aan een melanoom denken, zeker omdat niet alle letsels gepigmenteerd zijn. Dit immunohistochemisch profiel is diagnostisch voor een melanoom. Een grondige screening voor metastatische lokalisaties was negatief bij deze patiënt. Er werd een amputatie verricht van de distale phalanx met plaatsing van een O’Brien type flap na lokalisatie en excisie van de sentinelklieren. Na de operatie had de patiënt drie jaar last van lokale acrodysesthesieën ter hoogte van de linkerduim, maar verder stelde hij het goed. Vier jaar na de ingreep werd een veralgemeende metastasering vastgesteld.

Meer informatie? Contacteer dr. Jean Goubau (orthopedie) of dr. Ivo Van Den Berghe (anatomopathologie).

Oktober 2008

08-10-2008 11:12:59

Nieuwe artsen

Dr. René Tavernier » dienst Cardiologie Begin 2008 werd prof. dr. René Tavernier benoemd als

Prof. dr. René Tavernier publiceerde meer dan

staflid op de dienst Cardiologie. Zijn interesse gaat uit

60 artikelen in internationale tijdschriften.

naar diagnostiek en behandeling van hartritmestoor-

Hij behaalde verschillende wetenschappelijke

nissen (elektrofysiologische onderzoeken en ablaties,

onderscheidingen en is actief als reviewer voor zes

niet-invasieve ritmologie, pacemakers, implanteerbare

internationale tijdschriften, voornamelijk op het

defibrillatoren, cardiale resynchronisatietherapie).

gebied van de ritmologie. Daarnaast is hij expert voor de Verenigde Naties.

René Tavernier werd geboren in 1966 en studeerde aan de Universiteit Gent. Na zijn studies bleef hij verbon-

Prof. dr. René Tavernier zal zijn uitgebreide klinische

den aan de dienst Cardiologie van het Universitair

en wetenschappelijke expertise uitbouwen samen

Ziekenhuis Gent, waar hij in 1998 een doctoraat in de

met dr. Yves Vandekerckhove, grondlegger van

medische wetenschappen behaalde met grootste onder-

de elektrofysiologie in ons ziekenhuis, en met

scheiding. Sinds 1 oktober 2001 is hij docent aan de

prof. dr. Mattias Duytschaever, als enige in België

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

geaccrediteerd door de Europese Vereniging voor

van de Universiteit Gent voor een opdracht in het

Cardiologie als postgraduaat opleider in Advanced

vakgebied ritme- en geleidingstoornissen van het hart.

Electrophysiology.

Dr. Koen Mermuys » dienst Radiologie-Medische Beeldvorming In oktober 2008 wordt dr. Koen Mermuys aangesteld als

in Kaapstad en Pretoria. Hij volgde een opleiding

Geneesheer-Specialist in het departement Radiologie-

radiologie aan de K.U.L., waarvan één jaar specialisatie

Medische Beeldvorming van AZ Sint-Jan Brugge AV.

in het O.L.V. Ziekenhuis te Aalst. In 2007-2008 werkte hij één jaar als resident in ons ziekenhuis.

Koen Mermuys werd geboren in Knokke, volgde zijn humaniora-opleiding aan het Sint-Leocollege te Brugge

Dr. Mermuys zal zich in ons ziekenhuis toespitsen op

en voltooide in 2002 zijn studies geneeskunde aan de

musculoskeletale radiologie en angiografie. Al tijdens

K.U. Leuven met grote onderscheiding. Hij deed onder

zijn residentschap bewees hij een sterke aanwinst te

andere een stage pediatrie-gynecologie-verloskunde

zijn voor de dienst Radiologie.

Dr. Olivier Deryck » dienst Neurologie Het is de ambitie van de dienst Neurologie om optimale

Hartziekenhuis te Roeselare, waarna hij als tijdelijk toe-

en innovatieve neurologische zorg te bieden aan de

gelaten geneesheer zijn intrede deed in ons ziekenhuis.

bevolking van Brugge en omstreken. Dit vereist een subspecialisatie van de stafleden.

Dr. Olivier Deryck is een goed getraind neuroloog met aandacht voor klinische details en met empathie

In deze context werd dr. Olivier Deryck aangetrokken

voor de lijdende mens. Buiten de algemene neurolo-

als nieuw staflid. Hij is Oost-Vlaming en studeerde

gische raadpleging zal hij zich in het bijzonder toeleg-

en specialiseerde aan de K.U. Leuven, maar bracht

gen op drie deelaspecten: neurologische ondersteuning

tijdens zijn opleidingsperiode ook twee jaar door in

van de multidisciplinaire geheugenkliniek, uitbouw

AZ Sint-Jan AV Brugge. Hij is dus geen onbekende

van een ambulante hoofdpijnkliniek, en begeleiding

in ons ziekenhuis. Tijdens zijn opleiding interes-

van patiënten met multiple sclerose en andere neuro-

seerde hij zich in het bijzonder voor de pathologie

inflammatoire aandoeningen. Het is de bedoeling

van degeneratieve ziekten en voor de neuro-immu-

dat dr. Deryck actief deelneemt aan multicentrische

nologie. Aansluitend werkte hij één jaar in het Heilig

klinische studies in deze drie domeinen.

Nieuwe artsen 15

azlink08.indd Sec1:15

08-10-2008 11:13:00

Helga De Neve, hoofd ICT

BIAN is het beveiligde platform waarop huisartsen en verwijzende specialisten kunnen aanloggen om online afspraken te boeken, digitale radiologiebeelden op te vragen, toegang te krijgen tot het spoedgevallendossier, labresultaten te raadplegen, etc. Deze portaalsite van AZ Sint-Jan AV bestaat drie jaar en werd inmiddels uitgebreid met verschillende functies. Een 120-tal huisartsen uit de Brugse regio zijn aangesloten op BIAN en kunnen rekenen op gratis helpdeskondersteuning (iedere werkdag 08:30 – 22:00 en zaterdag 08:30 – 12:00).

BIAN (Brugs Interactief Artsennetwerk) breidt uit Unieke vernieuwing: online verwijzingen De grootste wijziging werd recent doorgevoerd in het online afsprakensysteem. De verwijzende (huis)arts kan nog steeds online een afspraak boeken voor zijn patiënt boeken, maar hij heeft nu de mogelijkheid enkel de verwijzing te boeken en het zoeken naar een geschikte datum over te laten aan de patiënt. De voordelen hiervan zijn legio. De huisarts geeft online alle nodige verwijsinformatie in, maar hoeft niet naar een passende datum te zoeken. Via een beveiligd patiëntenportaal pikt de patiënt thuis de verwijzing op, zoekt zelf een geschikte datum, vormt de verwijzing om naar een afspraak en ontvangt hierbij de nodige instructies. Is de patiënt een ervaren PC-gebruiker die ook zijn vakanties boekt via het internet, dan zal hij deze nieuwe dienst van het ziekenhuis

zeker weten te waarderen. Bovendien kan de patiënt nadien steeds zijn afspraakgegevens nakijken via het internet. Als hij dat wil, kan hij zelfs via e-mail herinnerd worden aan zijn afspraak. De huisarts ziet in BIAN of en wanneer de afspraak is vastgelegd en behoudt zo ook de controle op de boekingen van de patiënt. Als de patiënt niet vertrouwd is met het internet, kan hij nog steeds telefonisch zijn afspraak inplannen. Aangezien er voor die patiënt op dat ogenblik al een online verwijzing bestaat, kan het secretariaat van de poli de boeking vlot en correct afhandelen. Dit leidt tot snelheidswinst en kwaliteitsverbetering.

Andere uitbreidingen Verder werd het aantal beschikbare agenda’s van poliklinische diensten uitgebreid met onder andere de agenda’s van de diensten

Reumatologie en Sportgeneeskunde, Endocrinologie en Nefrologie. Ook voor reisvaccinaties kan men nu online een afspraak boeken. De komende maanden worden nog bijkomende agenda’s op de BIAN website gepubliceerd. De huisarts kan met de nieuwe versie ook afspraken of verwijzingen boeken voor nieuwe patiënten (patiënten die nog niet in het ziekenhuis gekend zijn).

Gezondheidszorg Knokke sluit aan op BIAN De ziekenhuizen AZ Sint-Jan AV en Gezondheidszorg Oostkust bieden vanaf het najaar BIAN als gemeenschappelijk platform voor beide ziekenhuizen aan. Een verwijzende arts kan na aanmelding op BIAN het gewenste ziekenhuis kiezen om vervolgens PACS beelden, laboresultaten of andere documenten op te vragen. 쐽

Geïnteresseerde huisartsen kunnen toegang aanvragen tot BIAN via de website van ons ziekenhuis: www.azbrugge.be.

azlink08.indd 1

08-10-2008 11:12:53