Az urothelialis daganatok „új” nomenklaturája
Papilláris tumorok- GRADING, Nomenclatura WHO 1973
WHO/ISUP 1998
Papilloma
Papilloma
Grade I
PUNLMP
Grade II
Grade III
Low Grade
High Grade
Mi szerepeljen a leleten? TUR, biopszia Adminisztratív, anamnesztikus adatok, Makroszkópia méret cm-ben
Szövettan
Szövettani típus Grade (WHO 1973 + 2004) Tumor invazív /nem invazív volta, infiltráció mintázata Invázió mértéke Vasculáris invázió jelenléte vagy hiánya Minta mélysége (van-e muscularis propria részlet
a mintában?)
Szükség esetén utóirat ( Pl.: miért nem adható megfelelő grade, stage )
Normál urothel
Ált. kb. 7 sejtréteg – de ne számlálgassuk! Enyhe rendezetelenség cytológiai atypia nélkül előfordulhat
Az esernyősejtek atypiája nem jelent dysplasiát
Normál urothel
Reaktív atypia
Felszín
Felszín, + intermedier sejtrétegek
CK20
Ki67
Csak a bázison
P53
CD44
Csak a bazális rétegben
Dysplasia
CIS Intenzív festődés valamennyi sejtben
Enyhén abnorm
Enyhén abnorm
.Fokozott, valamennyi rétegben előfordul
Csak bazalisan, gyengén +, vagy
Fokozott expresszió
Intenzív festődés valamennyi sejtben
Diffúz, erőteljes ^
Nincs, vagy csak elszórtan
Negatív
CK20
CK20
Papilláris hyperplasia
A hámfelszín enyhén „hullámzó” A „hullámok” alapján tágult capillárisok előfordulhatnak, de igazi kötószövetes tengely nincs Mag-atypia nincs
Papilloma
Papilláris növedék, centrális fibrovaszkuláris tengellyel, melyet
normál
vastagságú és cytológiájú
urothel borít
( A metszés következtében leszakadt papillák látszanak – ez papilláris hyperplasiában nem fordul elő )
Invertált papilloma Invertált configuráció Felszínen szabályos urothel Trabeculáris elrendeződés A trabeculák-fészkek básisán a sejtek palliszád állásúak Kissé monoton, szabályos transitionalis sejtek alkotják Hiányzó, vagy ritka osztódó alakok Microcysta képződés előfordulhat Glanduláris elrendeződés – diff.dg.: cystitis cystica Felismerésének jelentősége: Amennyiben TCC-nek diagnosztizáljuk, min.T1-es stádiumba soroljuk, és a beteget felesleges kezelésnek vetjük alá TCC rizikó
Diff. Dg.:
PUNLMP
Papilláris urothelialis neoplasia – low malignant potential Papilláris növedék, Minimális strukturális atypia Minimális cytológiai atypia ( inkább monoton atypia, de a sejtmagok nagyobbak a normál méretnél) Vaskos sejtréteg a kötőszövetes tengelyeken – de a sejtsorok száma nem számlálandó! Mitózisok előfordulnak, de ritkák, és a bázison látni
Papilláris urothelialis carcinoma – G2 Low grade Viszonylag rendezett összkép, DE Kis nagyítással is jól érzékelhető Cytológiai (magpolymorphiznus, magnagyobbodás, chromatineloszlási zavar)
Strukturális (polaritási zavar)
atypia
Osztódások nem gyakoriak, általában a bázison vannak, de előfordulhatnak bármely rétegben
A szöveti kép változatos, a legsúlyosabb eltérés értékelendő
Papilláris urothelialis carcinoma – G2 / HG Viszonylag rendezett összkép,
DE
Kis nagyítással is jól érzékelhető
kifejezett Cytológiai
(magpolymorphiznus, magnagyobbodás, chromatineloszlás)
Strukturális atypia
(polaritási zavar)
Osztódások nem gyakoriak, de előfordulhatnak bármely rétegben A papilláris mintázat még jól érzékelhető
Papilláris urothelialis carcinoma – High grade / G3 Jól érzékelhető strukturális és cytológiai atypia Osztódások (típusos, és atypusos) minden szinten
Papilláris urothelialis carcinoma – High grade / G3
Papilláris urothelialis carcinoma – High grade / G3
Reaktív ( gyulladásos) atypia Acut, ill. chronicus gyulladás mellett Egyenletesen megnagyobbodott, vesiculáris magok, centrális prominens nucleolusokkal Gyakori mitózisok Nincs nuclearis hyperchromasia, pleomorphismus, irregularitás – nem neoplasticus Instrumentáció, kövesség az anamnézisben
Lapos (nem papilláris) hyperplasia Kifejezetten megvastagodott hám cytológiai atypia nélkül (sejtsort nem érdemes számolni)
A hám rétegzettsége megtartott (Gyakran low grade léziók mellett látni – önmagában nincs jelentősége (!))
Atypia, Atypia – unknown significance Cytológiai atypia, ami nem éri el a CIS fokát ( ? ) Az atypia foka nem áll arányban a háttérben tapasztalható gyulladás mértékével Általában manifeszt tumor melletti hámban észlelhető Klinikai jelentősége egyezik a reaktív atypiánál tapasztalttal Használata lehetőleg kerülendő
Dysplasia
CIS
Cytológiai ill. strukturális Nem papilláris lézió atypia, amelynek neoplasticus A felszínt borító réteg volta egyértelmű, de az teljes (vagy nem elváltozások nem merítik ki teljes (!!!!) ) szélességét a CIS fokát ( ?!) irreguláris chromatin szerkezetű, orientálatlan sejtek alkotják Nincs mögötte gyulladás, amely az atypusos sejtek Gyakori mitózisok bármely jelenlétét indokolná rétegben Primer ~ A korábbi súlyos dysplasia Egyéb urothelialis tumor jelenléte nélkül fordul elő és „jelentős” atypia esetek Secunder ~ Egyéb, urothelialis tumor az anamnézisben, vagy a ~ is ide tartoznak melletti területeken
CK20
Dysplasia
Ki67
P53
Carcinoma in-situ típusok ~ ~ ~ ~ ~
~
Nagy sejtes Kis sejtes Denuding , clinging pattern Pagetoid, and lepidic pattern CIS laphám és glanduláris differentiatioval CIS microinvázióval (?)
Reaktív atypia
Hyperplasia
Dysplasia
CIS
Sejtréteg
Változó
>7
Változó
Változó
Polaritás
Enyhén abnorm.
Megőrzött
Enyhén abnorm.
Abnormális
Cytoplasma
Vacuolizált
Homogén
Homogén
Homogén
N/C arány
Norm., vagy enyhén ^
Norm., vagy enyhén ^
Enyhén ^
Polymorphia Maghártyalefutás Chromatin Chr. Eloszlás Nucleolus
Norm. Reguláris Finom Egyenletes Nagy
Norm. Reguláris Finom Egyenletes Kicsi /nincs
Kisfokú Barázdált Enyhén hyperchrom Egyenletes Kicsi /nincs
Mérsékelt, súlyos Szabálytalan Durván hyperchrom Egyenetlen Nagy, prominens
Mitózisok
Változó
Nincs
Ritka
Gyakori
Denudatio
Változó
Nincs
Nincs
Változó
CK20 eloszlás
Felszínen
Felszínen
Változatos
Változatos
Stroma microvasc. Prolif.
Változó
Változó
Kevéssé feltűnő
Feltűnő
^
Magok
A nem papilláris urotheliális elváltozások differenciál-diagnosztikájában használatos immunhisztokémiai reagensek CK20
P53 Ki67 CD 44
Normál urothel
Reaktív atypia
Felszín
Felszín, + intermedier sejtrétegek
CK20
Ki67
Csak a bázison
P53
CD44
Csak a bazális rétegben
Dysplasia
CIS Intenzív festődés valamennyi sejtben
Enyhén abnorm
Enyhén abnorm
.Fokozott, valamennyi rétegben előfordul
Csak bazalisan, gyengén +, vagy
Fokozott expresszió
Intenzív festődés valamennyi sejtben
Diffúz, erőteljes ^
Nincs, vagy csak elszórtan
Negatív
CK 20
CK20
Ki67
P53
Tumor melletti dysplasia prognosztikai jelentősége Tumoral szomszédos hámban dysplasia van
Tumoral szomszédos hámban dysplasia nincs
Recidiva arány
73%
43%
Későbbi izominvázió
36%
7%
A szövettani diagnózis „konzekvenciája” Nemzetközi guideline Gr. I.
Ta – th
- Low risk
Gr. I Ta rec. Gr. I Ta több gócú
Loc. (Mytomycin) Instill.
- Intermedier risk - Intermedier risk
Gr. II (LG)
Loc. (Mytomycin) instill. (T a stadium esetén is)
Gr. II (HG), GR.III.
BCG instill.
- High risk
A szövettani diagnózis„konzekvenciája” Magyarország Gr. I.
Ta – th Ta rec. Loc. Instill.
Gr. II. (LG/HG)
loc. (Mytomycin) instill. (Ta stadium esetén is)
Gr. III.
BCG instill.
Liang Cheng, M.D., Roxann M. Neumann, R.N.Ajay Nehra, M.D.,Bruce E. Spotts, B.S.Amy L., Weaver, M.S., David G. Bostwick, M.D.
Cancer heterogeneity and its biologic implications in the grading of urothelial carcinoma. Cancer. 2000 Apr 1;88(7):1663-70.
6>5
Külön köszönet Dr. Fintha Attilának
Ha még kaphatok néhány percet…..
Scoring A biztosan megfelelően metsződött papillákon O – < 7 sejtréteg, a felszínen
van esernyősejt
1 - < 7 sejtréteg, a felszínen nincs esernyősejt 2 - > 7 sejtréteg, a felszínen
van esernyősejt
3 - > 7 sejtréteg, a felszínen nincs esernyősejt
>
Virchows Arch. 2008 Apr;452(4):353-62.
Diagnostic algorithm for papillary urothelial tumors in the urinary bladder. Shim JW, Cho KS, Choi YD, Park YW, Lee DW, Han
WS, Shim SI, Kim HJ, Cho NH.
Mitózis O-
nincs M
1-
< 5 / 10 HPF
2–
5-10 / 10 HPF
3-
> 10 / 10 HPF
Atypia
(Hyperchromasia, egyenetlen magkontúr, prominens nucleolus)
( A felszínen tapasztalt atypia nem számít) O Nincs ~
1
Diffúz enyhe, random ~
( HP –el észlelhető)
2 Diffúz, súlyos random ~ 3 ( LP –el észlelhető)
Structurális eltérés 0 1
No branching Branching / papilla fúzió
Bazalis palisad elhelyezkedés - PUNLMP
( ! Papilloma is)
Diagnostic scoring system for papillary urothelial tumors No mitosis <5/10 HPF 5–10/10 HPF >10/10 HPF
Mitosis
Thickness of layers
<7, with intact umbrella cells <7, with the loss of umbrella cell >7, with intact umbrella cells >7, with the loss of umbrella cell
Cytologic atypia
None Diffuse mild atypia Diffuse moderate–severe atypia
No Yes
Papilla fusion
0 1 2 3
0 1 2 3 0 1 2
0 1
Total score
UP
Mitózis SejtAtypia Papilla rétegek fúzió száma 0-1 0 0 0
IP
0-1
0-1
0-1
1
1-3
PUNLMP
0-1
1-2
0
1
2-4
LG
2
1-3
1
1
5-7
HG
3
2-3
2
1
8-9
0-1
Mi szerepeljen a leleten? Adminisztratív, anamnesztikus adatok, Makroszkópia Minta típusa (kisbiopszia, TUR, radicalis /partialis cystectomia, cystoprostatectomia, stb. ) súly, méret cm-ben, elváltozás helye Szövettan
Szövettani típus Grade (WHO 1973 + 2004) Tumor invazív /nem invazív volta Invázió mértéke Vasculáris invázió jelenléte vagy hiánya Környező szövetekben dysplasia vagy CIS jelenléte Tumor uni / multifocalis volta Szomszédos szervekre való terjedés megléte vagy hiánya Rezekciós szélek (urethra, ureter, perivesicalis zsír)
