Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A hüvely daganatok ellátásáról
Int é
ze
t
Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium jóváhagyásával I. Alapvető megfontolások
há
zte
ch
nik
ai
1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében.
jle
sz
tés
ié
sK or
1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív onkológiai ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team – ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
1.2. A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=EBM) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészségbiztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében. 1
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében – különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről.
sK or
A hüvelyrák ellátási folyamatának leírása
Általános elvek Az ellátásra vonatkozó ajánlások elkészítéséhez kiterjedt, kontrollált, randomizált, kettős vak vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, csak jól tervezett, nem experimentális feltételek között végzett vizsgálatok. Ezeknek megfelelően az irányelvekben leírtak evidencia szintje IIb-III. Az ajánlás szakmai konszenzus eredménye, amely a kidolgozásban részt vevő szakterületek egyetértésén alapszik, magába foglalva az irodalmi ajánlásokat és a részt vevők klinikai tapasztalatait is. A hüvelyrák világszerte a legritkábban előforduló genitális tumor. Az összes magyarországi női daganat 0,25 %-a és a genitális tumorok kb. 2 %-a. A hüvely rosszindulatú daganatos megbetegedéseit alapvetően két csoportra oszthatjuk, úgy, mint elsődleges hüvelytumorok, és más, elsősorban a környező szervek malignus daganatainak ráterjedései, illetve áttétei. A hüvelyben észlelt daganatok többsége ilyen másodlagos tumor, amely eredhet a méhnyak, méhtest, vulva, petefészek, tuba, vastagbél, hólyag, stb. daganataiból. A valódi primer hüvelyrák igen ritka. Meg kell jegyezni, hogy a későn fölfedezett fölső harmadi carcinomák esetében gyakran nem könnyű megkülönböztetni a hüvelyi eredetet a méhnyak-kiindulástól, ezért előfordulhat, hogy a vagina carcinoma a collum statisztikáját gazdagítja. Ennek nincs klinikai, ill. terápiás következménye. Az irányelv az elsődleges hüvelyrákra vonatkozik. A legritkább női genitalis daganat, Magyarországon évente kevesebb, mint 100 eset fordul elő. 100.000 nőre vetítve 1.7-2.0. Az összes nőkben előforduló rosszindulatú daganat 0.25 %-a és a női genitalis tumorok kb. 2 %-a. A laphámrákok, így az esetek túlnyomó többsége idős korban fordul elő. A kezelés feltétele a betegek megfelelő általános és belgyógyászati állapota, együttműködése, ill. beleegyezése a kezelésbe. Tekintettel a hüvelyrák ritka előfordulására, speciális helyzetére a kezelést, és a beteg követését célszerű onkológiai centrumban végezni (1,7).
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
1.
Kiindulási hely A kezelési terv felállításánál alapvető jelentősége van a daganat kiindulási helyének és kiterjedésének. Az elsődleges laphámrák leggyakrabban a felső harmad hátsó falán helyezkedik el. A kiindulási hely a hüvely, de a daganat felfelé nem érheti el a portiot, lefelé pedig a szeméremtestet. Előző esetben méhnyak-, utóbbiban pedig szeméremtestráknak kell a folyamatot tartani.
zs
ég
üg
1.1.
Eg
és
1.2. Szövettani típus 1.2.1. Vaginalis intraepithelialis neoplasia (VAIN, dysplasia és in situ carcinoma) Ebben a lokalizációban sokkal ritkább, mint a cervixben vagy a vulván. Leggyakrabban in situ vagy invazív cervixrák mellett, illetve ezeket követően alakul ki. Létrejöttében a cervixhez hasonlóan jelentősége van a HPV-infekciónak, emellett meg kell említeni előzetes cervixrák miatt végzett sugárkezelést is, mint kockázati tényezőt. A Bethesda-rendszer a cervix intraepithelialis neoplasiához hasonlóan a SIL elnevezést javasolja a VAIN helyett. Fokozatai a sejtatípia és a folyamat kiterjedése alapján (4) 2
VAIN 1. VAIN 2. VAIN 3.
Enyhe dysplasia Közepes fokú, vagy mérsékelt dysplasia Súlyos dysplasia és in situ carcinoma
(LSIL=low grade SIL, SIL I.) (HSIL=high grade SIL, SIL II.) (HSIL=high grade SIL, SIL II.)
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
1.2.2. Malignus epithelialis tumorok Laphámrák A vagina elsődleges malignus neoplasmáinak kb. 90%-át; de az összes nőgyógyászati tumornak mindössze 1%-át adja. Ha érinti a portiót is, vagy ha a cervix carcinoma diagnózis után 5 éven belül jelentkezik, cervixráknak, illetve cervixrák-recidívának tekintendő. 60–70 éves kor között a leggyakoribb, a felső harmadban a hüvely hátsó falán. Prognózisát elsősorban az invasio mértéke szabja meg, a szövettani grade nem befolyásolja, ezért a felszínesen és mélyen infiltráló tumor elkülönítésének van jelentősége. Felszínesen infiltrálónak tekinthető a tumor, ha az invasio mélysége 3 mm-en belül van és nincs érbetörés. Ekkor nem valószínű a regionalis nyirokcsomó érintettsége. Laphámrák histlógiai altípusai: El nem szarusodó laphámrák. A leggyakrabban előforduló altipus.. Verrucosus carcinoma. Ritka. Jól differenciált exophyticus, szemcsés felszínű tumor. Elkülönítése a condyloma acuminatumtól és a pseudoepitheliomatosus hámhyperplasiától nehéz. Az alapon lévő infiltrativ növekedés döntő a diagnózis szempontjából, ezért felszínes biopsiából nem diagnosztizálható. Prognózis jó, lokális recidívára hajlamos, áttétet nem ad. Condylomatosus carcinoma. Vulva hasonló tumorával megegyező. Adenocarcinoma. A vaginában főként a világos sejtes adenocarcinoma fordul elő, amelynek etiológiájában az intrauterin életben elszenvedett dietil-stilbösztrol-expositiónak van szerepe. A fiatalkor betegsége (átlag életkor 19 év). A nem diethyl-stilboestrollal kapcsolatos ritkább esetek valószínűleg mesonephricus eredetűek, adenosis vagy endometriosis talaján alakulnak ki. A világos sejtes adenocarcinoma szöveti szerkezete lehet tubulopapillaris, cysticus, vagy solid, magképe jellegzetes, “bakancsszeg”-szerű. Prognózis elsősorban a stádiumtól függ. Lymphogen és haematogen metastasis egyaránt előfordul.
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
1.2.3. Malignus mesenchymalis tumorok. Ritkák (a hüvely összes malignus tumorainak kb. 1%-a). Agresszív viselkedésűek, általában lethalis kimenetelűek. Sarcoma botryoides (embrionális rhabdomyosarcoma). Leggyakoribb primaer malignus mesenchymalis vagina tumor. 1–2 éves korban fordul elő az esetek kb. 2/3-a. A makroszkópos szőlőfürtszerű megjelenés jellegzetes. Agresszív növekedésű, gyorsan progrediáló tumor, prognózisa rossz. Leiomyosarcoma. Ritka, de gyakoriságát tekintve a 2. helyet foglalja el az egyébként is ritka vagina sarcomák között. Általában a 40-es korosztályt érinti. Malignitás kritériuma: 3 cm-nél nagyobb átmérő, 10 nagy nagyítású látótérben legalább 5 mitosis, közepes vagy kifejezett citológiai atípia, infiltratív növekedés. Az 5 éves túlélés kb. 35%. Egyéb sarcomák. Rendkívül ritkák (irodalomban 1–1 közölt eset). Malignus kevert tumor. A hüvelyben nagyon ritka. Malignus hám- és mesenchymalis komponenst egyaránt tartalmaz. Melanoma malignum. A vaginában elszórtan jelenlévő melanocytákból indul ki. A vagina malignus tumorainak kevesebb, mint 5%-a, az összes melanomának pedig kevesebb, mint 1%-a. A nyálkahártya-melanomák rossz prognózisúak, az invasio mélysége fontos a kimenetel szempontjából. A szintek a Chung nyomán a következők: (Clark-féle beosztás csak a bőrre vonatkozik.) I. szint: intraepithelialis melanoma II. szint: invasio mélysége 1 mm-en belül III. szint: invasio mélysége 1–2 mm IV. szint: invasio mélysége több, mint 2 mm
és
zs
1.2.4. Csírasejt-tumorok. Endodermalis sinus tumor (yolk sac tumor). Extrém ritkán előfordul csecsemők és kislányok vaginájában. Prognózisa rossz. Úgy a szérumban, mint a tumorban kimutatható az alfa-fötoprotein, ami differenciál-diagnosztikailag fontos a világos sejtes adenocarcinomától való elkülönítésben.
Eg
1.2.5. Másodlagos tumorok. Cervix, endometrium, colon és rectum, ovarium, húgyutak carcinomáiból. 1.3. Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők 1.3.1. A daganat makroszkópos kiterjedése a helyi és távoli áttétek léte és mérete A daganat kiterjedtségét a klinikai stádiumbeosztás írja le. Mint valamenynyi nőgyógyászati daganatnál, kétféle 3
csoportbeosztás ismert: az ún. TNM- és FIGO-beosztás. A két beosztás gyakorlatilag megegyezik egymással. A nőgyógyászati onkológiai gyakorlatban a FIGO beosztás az elterjedtebb. FIGO
sK or
há
M távoli metastasis M0 Klinikailag nem mutatható ki M1 IVb Kimutatott távoli áttét
ch
N regionalis nyirokcsomó N0 Nincs nyirokcsomóáttét. N1 IVa Egyoldali lágyéki nyirokcsomóáttét N2 IVa Kétoldali lágyéki nyirokcsomóáttét (a hüvely alsó harmadából kiinduló daganatnál)
nik
ai
Int é
Carcinoma in situ A hüvelyfalra korlátozódik A daganat beszűri a hüvely körüli szöveteket, de nem éri el a medencefalat A daganat ráterjed a medence falára Hólyag/végbél nyálkahártyája is daganatos Túlterjed a medencén, távoli áttétek
zte
T primer tumor Tis 0 T1 I T2 II T3 III T4 IVa M1 IVb
ze
t
TNM
sz
tés
ié
1.3.2. A daganatos terjedés irányai A leggyakoribb terjedés a direkt úton és a nyirokereken, ritkábban a véráramon át történik. A hüvelyrák speciális helyzete miatt a jellemző terjedési út jelentősen eltér a primer daganat kiindulási helye szerint. Az alsó harmadból kiinduló daganat terjedése a vulvarákhoz hasonlít: először az inguinalis–femoralis nyirokcsomókba ad áttétet. A középső harmadból hólyag körüli, glutealis, a felső harmadból pedig az iliacalis, analis–rectalis, aorta melletti nyirokcsomók felé lehetséges a nyirokáttétek keletkezése. 1.3.3. Szövettani malignitási fok (l. 1.2.2. pontot).
jle
II. Diagnosztikai teendők
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
2.1. Diagnosztikus teendők a kivizsgálás során 2.1.1. Anamnézis Szülészeti-nőgyógyászati kórelőzmény: első és utolsó menses, szülés szám, vetélések száma, hormonális kezelés, rákszűrés, előzetes műtétek A fentieken kívül az alábbiak (kockázati tényezők) rögzítése kívánatos: - Családi és egyéni daganatos megbetegedések. - Hormonkezelés. - Dietil-stilbösztrol-hatás az embrionális korban. - Nemi betegségek. HPV-infekció. - Előzetes sugárkezelés. (Brachyterápia) - Folyás, vérzés Fizikális vizsgálat, kolposzkóp, citológia. A szokványos nőgyógyászati vizsgálaton kívül kötelező a végbél– hüvelyi vizsgálat a parametriumok megítéléséhez. Javasolt az ágyéki és a kulcscsont feletti nyirokterületek és a has áttapintása is. Képalkotó eljárások. Kismedencei CT/MRI szükséges a tumor terjedésének vizsgálatára, főleg, ha a hasi nyirokcsomólánc érintettségének gyanúja áll fenn. Előrehaladott tumornál az MR vizsgálatnak előnye van a CTvel szemben a daganat terjedésének meghatározásában. Az inguino-femoralis nyirok régió vizsgálatára UH javasolt. A PET CT-nek különösebb szerpe nincsen. Csontszcintigráfia a csontáttétek vizsgálatára. Csontröntgen-felvételek a csontáttétek kimutatására. Endoscopos vizsgálatok. Hólyag és/vagy végbélre terjedés gyanújakor cisztoszkópia, ill. rektoszkópia végzése elengedhetetlen. Szövettani vizsgálat Műtét előtti szövettani vizsgálat. Bárminemű onkoterápia előtt kötelező a daganat szövettani 4
Int é
ze
t
igazolása. A műtéti preparatum részletes szövettani feldolgozása biztosítja a kórjóslati tényezők meghatározását. A vizsgálat térjen ki - a szövettani típusra (lásd 1.2.), - a szöveti érettség fokára (grading,G), - az ér-, és nyirokér-érintettségre - a preparátum széli részeinek daganatmentességére.
nik
ai
2.2. Diagnosztikus teendők a kezelés utáni időszakban Fizikális vizsgálat. A daganatos betegség kezelését követően az első évben 3 havonta, a második évben 4, a harmadik évtől 6 havonta, majd az ötödik évtől évente javasolt a vizsgálat. Képalkotó eljárás. Évente mellkas-röntgen vizsgálat javasolt. Daganatos kiújulás, vagy gyanúja esetén CT, MR és UH.
há
zte
ch
Laboratóriumi vizsgálat. Daganatkiújulás gyanújakor CEA, SCC (laphámrák), vagy CA 125 (mirigyrák) daganatjelzők ellenőrzése javasolt. Aspirációs citológia. Tapintható, kiújulásra gyanús nyirokcsomók vizsgálatára.
sK or
III. A szeméremtestrák gyógykezelése
3. A betegek kezelésének általános elvei Az elsődleges hüvelyrák kezelésében legnagyobb szerepe az irradiatiónak van. Sebészi kezelése általában csak korai stádiumban jön szóba.
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
3.1. Sebészi beavatkozás A daganat speciális elhelyezkedése és az igen nagy megterhelést jelentő műtét csak olyan osztályokon végezhető, ahol az orvosok felkészültek a radikális műtétekre, a retroperitoneum feltárására, valamint az esetleges szövődmények ellátására (ér-, bélvarrat stb.). - Felületes, kicsiny, korai stádiumú daganatoknál épben történt kimetszés elektromos vagy hidegkéssel, lézerrel lehetséges. - T1 stádiumban a felső harmadban elhelyezkedő daganatoknál a hüvely felső harmadát és radikális méheltávolítást végeznek kismedencei lymphadenectomiával, alsó harmadban radikális szeméremtesteltávolítást a környéki nyirokcsomólánc kiirtásával és az alsó hüvelyharmad eltávolítását. Valamennyi felsorolt beavatkozás igen nagy műtéti terhelést jelent. Ha a fenti beavatkozások nem jönnek szóba, sugárkezelés történik.
Mi
nő
3.2. Sugárkezelés A sugárkezelés üregi és külső kezelés formájában történik. A dózisokat lásd a kezelés részletes részében (5,6).
yi
3.3. Kemoterápia A hüvelyrák kezelésében hatékony kemoterápia jelenleg nem ismert. Megkísérelhető kombinációk: VPB, FAP, FCV (lásd 4.3.).
ég
üg
3.4. Kemo-irradiatio Külső, vagy kombinált sugárkezelés Platina bázisú kemoterápiával egyidőben (3).
zs
4. Primer kezelés Elsődleges kezelés anatómiai kiterjedés (TNM, ill. FIGO-stádiumok) szerint.
Eg
és
4.1. Elsődleges sebészi kezelés T0 stádium - kimetszés - electrocauterisatio - laservaporisatio (csak előzetes szövettani vizsgálat után jön szóba) T1 stádium 5
Felső 1/3-ban elhelyezkedő daganatnál: radikális méheltávolítás a hüvely felső harmadának kiirtásával + kétoldali függelékeltávolítás + kismedencei lymphadenectomia (mint méhnyakrákoknál). b) Alsó 1/3-ban elhelyezkedő daganatoknál: radikális szeméremtest-eltávolítás + a hüvely alsó harmadának eltávolítása. T2 és T3 stádium. Műtét nem javasolt. T4 stádium (hólyagra és végbélre terjedéskor): mellső–hátsó exenteratio szóba jön.
Int é
ze
t
a)
nik
ai
4.2. Sugárkezelés Sugárkezelés elsődlegesen műtött betegeknél Alsó harmadi daganatok műtéte után külső sugárkezelés és 50–50 Gy elektron- vagy foton besugárzás ultrafeszültségű készülékkel.
tés
ié
500 mg/m2 50 mg/m2 70 mg/m2
1. nap 1. nap 1. nap
500 mg/m2 500 mg/m2 1 mg/m2
1. nap 1. nap 1. nap
0,01 mg/m2 100 mg/m2 15 mg
gfe
jle
sz
1. nap 1. nap 1. nap
Mi
nő
sé
4.3. Kemoterápia 4.3.1. Gyógyszerkombinációk FAP Fluorouracyl iv. Adriamycin iv. CDDP iv. A kezelés 4 hetente ismételendő FCV Fluorouracyl iv. Cyclophosphamid iv. Vincristin iv. A kezelés 4 hetente ismételendő. VPB Vincristin iv. CDDP iv. Bleomycin im. A kezelés 4 hetente ismételendő.
sK or
há
zte
ch
Kizárólagos sugárkezelés T1 Intracavitalis (hüvelyi HDR-AL 3–5×7 Gy/6 mm) + külső sugárkezelés (30–40 Gy, két szemközti mezőből ultrafeszültségű sugárforrásból) T2-3 Intracavitalis + külső sugárkezelés (mint T1-ben) T4 Külső és/vagy intracavitalis sugárkezelés. A sugárkezelés célja csak palliatio ultrafeszültségű sugárforrással, a dózis a tumortól és a beteg általános állapotától függ. Jelentős vérzésnél intracavitalis kezelés megkísérelhető, dózis és kivitele egyedi.
Egyéb, ritkább daganatok
ég
6.
üg
yi
5. Daganatkiújulás kezelése Központi daganatkiújulásnál exenteratio szóba jön, egyébként sugárkezelés és/vagy kemoterápia javasolt, formák és dózisok egyénileg határozandók meg, tekintettel az előzetes kezelésekre.
és
zs
6.1. Világos sejtes mirigyrák Kezelése jórészt megegyezik a laphámrákokéval, bár a kimetszést inkább sugárkezeléssel összekötve ajánlják a nagyfokú kiújulási hajlam miatt. A daganatkiújulások egyharmada a tüdőben vagy kulcscsont feletti nyirokcsomókban jelentkezik.
Eg
6.2. Melanomák Az összes női melanoma 1%-a a hüvelyben keletkezik. Rossz kórjóslatú betegség, amelyben a daganat nagysága, mélységi invasiója a legjelentősebb tényező. Optimális kezelés nem ismert, mindenképpen nagyon radikális kezelés szükséges. A korábban radiorezisztensnek vélt folyamatról ma az ellenkezőjét is leírják. Ha a műtét nem jön szóba (pl. kiterjedés miatt) sugár- és kemoterápia (dacarbazin, DTIC) végzendő. 6
ze
Int é
6.4. Embryonalis rhabdomyosarcoma (sarcoma botrioides) Igen rosszindulatú, a csecsemőkor betegsége. Optimális kezelés nem ismert. Javasolt kezelések: - radikális műtét + kemoterápia (VAC, lásd méhtestdaganat), - radikális műtét + sugárkezelés.
t
6.3. Leiomyosarcoma Igen ritka. Optimális kezelése nem ismert. A radikális sebészeti megoldás mellett kemoterápia (CIVADIC, VIP lásd méhtestdaganat) megkísérelhető. A sugárkezelés hasznosságát nem sikerült igazolni.
nik
ai
IV. Rehabilitáció
ch
V. Gondozás
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
Az ellátás megfelelőségének indikátorai A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent „Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok” című közleményben foglaltakat célszerű alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak – mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás – lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: • a primer megelőzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; • a szűrő jellegű (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; • a szervezett szűrő vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; • az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; • a műtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; • az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; • a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; • a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; • a korábban és az adott évben felfedezett összes élő beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós műtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; • a tercier megelőzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; • a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; • az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; • az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat – mindenkor hatályos – rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát – a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével.
7
ai
Int é
ze
t
A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló – a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg „terápiás tervét” elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elősegítéséhez – többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása.
nik
VI. Irodalomjegyzék
ié
sK or
há
zte
ch
1. Szakirodalom 1. Aho, M. Vesterinen, E Meyer, B. et al: Natural hystory of vaginal intraepithelial neoplasia. Cancer 1991. 68: 195. 2. Al-Kurdi M. Monagham J.M.: Thirty-two years experience in management of primary tumors of the vagina. Br.J. Obstet. Gyn. 1981. 88: 1145-50. 3. Dalrymple, J.L., Russel, A.H., Lee, S.W. et al.: Chemoradiation for primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Int.J.Gynecol.Cancer 2004. 14(1): 110. 4. Ferenczy A.: The pathology of vaginal intraepithelial neoplasia. In: Gyn.Onc. London 1991. 5. Kucera, H., Vavra N.: Radiation management of primary carcinoma of the vagina. Gynecol. Oncol. 1991. 40: 12. 6. Ogino I. Kitamura T. Okijama H. et al.: High dose rate intracavity brachytherapy in the management of cervical and vaginal intraepithelial neoplasia. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. 40: 881. 7. Wiliams, C. (ed.): Evidence-based Oncology. BMJ Books, London, 2003.
gfe
jle
sz
tés
2. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.oncol.hu http://www-dep.iarc.fr/GLOBOCAN/database.htm http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/National Cancer Institute (NCI) http://www.agreecollaboration.org/
sé
A szakmai protokoll érvényessége: 2010. december 31.
nő
VII. Melléklet
üg
yi
Mi
A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta.
ég
1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei
Eg
és
zs
1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével.
1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, 8
ze
t
képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el.
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) „erősségének” besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. „I szintű / A kategóriájú” ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. „II szintű / B kategóriájú” ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. „III szintű / C kategóriájú” ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. „IV szintű / D kategóriájú” ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában – a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával.
sé
gfe
jle
sz
tés
2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók Évente megtartott továbbképző tanfolyam (címe: A nőgyógyászati daganatok korai diagnosztikája és komplex kezelése, SOTE) szülész-nőgyógyász szakorvos jelöltek és szakorvosok, valamint klinikai onkológusok számára. A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek – ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden – veszélyeztető tényezők – korai felismerés
ég
üg
yi
Mi
nő
3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által 1994ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-Kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-Kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült.
Eg
és
zs
4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll „Egészségügyi Minisztérium által”-i kiadása, ílymódon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését. 9
