Az újszülöttek ellátása. Az újszülöttek élesztése Dr. Szőcs Andrea
Bevezetés • 90%-ban az újszülött adaptációja zavartalan – kevés vagy semmilyen segítség • Az újszülöttek 5-10 %-nál alakulhat ki adaptációs zavar, és igényelhetnek valamilyen segítséget megszületéskor – légzés megkezdéséhez • Kb. 1 %-ban komolyabb reszuszcitációs lépés kell • Az adaptáció zavara asphyxiát eredményezhet • Ideális esetben minden szülésnél legalább egy, az újszülöttek élesztésében jártas személynek jelen kell lennie
Szárazra törlés, Melegítés, Pozicionálás, Szívás, Stimulálás
Gyakori
Oxigén Megfelelı ventilláció biztosítása BMV Endotracheális intubáció Mellkaskompresszió
Ritka
Gyógyszerek
Az újszülöttellátás célja A cardiorespiratoricus adaptatio elısegítése – Az adaptatiót zavaró tényezık kiküszöbölése – A megzavart adaptatio „élettani útra terelése”
Adaptáció • Születés utáni adaptáció - 3 fontos élettani változás – Alveolusok levegıvel telnek→21%O2 →diffúzió – Köldökerek(2artéria, 1 vena) lekötése, összehúzódása: szisztémás RR ↑ – Tüdıerek vazokonstrikciója megszőnik, ellenállás↓, tüdıkeringés emelkedése, ductus arteriosuson történı áramlás ↓
Adaptáció • Születés utáni adaptáció – az újszülött reakciója – Kezdeti sírás – mély légvételek • Tüdıerek relaxációja • Kisvérköri keringés ↑ • Szöveti oxigenizáció javulása
– Bırszín javulása – szürke/kék→rózsaszín
Az adaptáció zavarai • Történhet a születés elıtt: – Méhlepény/méh keringési zavara, – Szívfrekvencia csökkenés
• Születés alatt: – Köldökzsinór összenyomatása – Anya oxigenizációs zavara – Placenta gázcsere romlás – placenta abruptio, previa
• Születés után: – Légzészavar → hypoxaemia • Éretlenség – nem tudja kiüríteni a folyadékot az alveolusokból • Légút elzáródás – meconium
– Vérvesztés/Hypoxia/ischaemia miatti kontraktilitás/frekvencia csökkenés/ → szisztémás hypotensio – Tüdı nem telıdik meg gázzal/elégtelen O2 bejutás → az arteriolák nem ernyednek el → pulmonalis hypertensio → csökken a tüdı véráramlása → szöveti O2↓
Az újszülött reakciója az adaptációs zavarokra I. • Alveolusokban folyadék marad, nem lesz megfelelı oxigenizáció, pulmonalis arteriolák összehúzott állapotban maradnak, szisztémás vér nem oxigenizálódik. • Belek, vesék, izmok, bır artériái összehúzódnak • Szív, agy vérellátása megtartott marad vagy növekszik a megfelelı oxigenizáció érdekében (redisztribúció) • További hypoxia esetén szívizom mőködés és perctérfogat ↓, vérnyomás ↓, összes szerv vérellátása ↓ • Visszafordíthatatlan agykárosodás és szervkárosodás • Halál
Az újszülött reakciója az adaptációs zavarokra II. • Tünetek – Gyenge izomtónus (izom/agyi hypoxia) – Légzésdepresszió (agyi hypoxia) – Bradycardia (szívizom/agytörzsi hypoxia) – Alacsony RR (szívizom hypoxia, vérvesztés) – Tachypnoe (magzati folyadék nem tud felszívódni) – Cyanosis (hypoxia)
Az újszülött reakciója az adaptációs zavarokra III. • Hypoxiára adott válasz → LÉGZÉSDEPRESSZIÓ • Asphyxia – ‘sphyzein’ – ‘pulzus megállása’ – Primer apnoe – kezdeti szapora légvételek után • Ingerlés hatására normalizálódhat
– Szekunder apnoe – további hypoxia esetén • Néhány gaspoló mozgás (szabálytalan légzés) utáni apnoe • Ingerlés sem indítja újra → lélegeztetés!
– Szívfrekvencia csökkenés – primer apnoeval egyidıben – RR csökkenés – általában a szekunder apnoe beálltáig nem változik (kivéve vérvesztés)
Az újszülött reakciója az adaptációs zavarokra IV. Amennyiben az újszülött az ingerlés hatására sem kezd el azonnal lélegezni, valószínőleg szekunder apnoeban szenved és pozitív nyomású lélegeztetést igényel. Semmilyen további ingerlés nem használ!
Hogyan segíthetjük az adaptatiót? Melegen tartás
Átjárható légút biztosítás Oxigén Pozitív nyomású lélegeztetés Mellkas kompresszió Gyógyszerek
Elıkészületek • Megfelelı számú és képzettségő ellátó • Megfelelı eszközök – Melegen tartás, szárazra törlés – Leszívás – Lélegeztetés – Légútbiztosítás – Vénabiztosítás – Gyógyszerek
Mikor számítsunk újraélesztésre? Rizikófaktorok • Szülés elıtti tényezık: – – – – – – – – – –
Anyai diabetes, hypertonia Korábbi magzat elhalása Vérzés a 2., 3. trimeszterben Anyai fertızés Idı elıtti burokrepedés Túlhordás Többes terhesség Gondozatlan terhesség Anyai droghatás 16 év alatt, 35 év felett
• Szülés alatti tényezık: – – – – – – – – –
Farfekvés Sürgıs császármetszés Rohamos szülés Koraszülés Elhúzódó szülés Elhúzódó kitolás Meconiumos magzatvíz Abruptio placentae Placenta previa
Legalább két személy, aki kizárólag az újszülött ellátását végzi
Köldök ellátás • Az újszülött és a placenta egy szintben legyen • Addig várni, amíg a köldök pulzál – 2-3 perc • Bırköldök felett 1-2 cmrel –elıtte mindkét irányban lefogni • Sterilitás - kesztyő
Állapotfelmérés
• • • •
Magzatvíz tiszta? Idıre született? Lélegzik vagy sír? Jó az izomtónusa?
IGEN Rutin ellátás: • Szárazra törlés, melegítés (mater) • Légutak megtisztítása (ha szükséges) • Légzés, aktivitás, bırszín ellenırzése
NEM • Átjárható légutak biztosítása és a lehőlés DÖNTÉS megakadályozása (At) ÉRTÉKELÉS 30 mp • Légzéstámogatás (B) • Keringéstámogatás (C) • Gyógyszerek adása (D) CSELEKVÉS
Értékelés 30 másodpercenként: • Légzés – Sírás, adekvát légzés √ – Apnoe, gaspolás (→ Lélegeztetés)
• Szívfrekvencia (6 mp) – >100/perc √ – <100/perc (→ Lélegeztetés) – <60/perc (→ Mellkaskompresszió, gyógyszerek)
• Bırszín – Rózsás, perifériás cyanosis √ – Centrális cyanosis, sápadtság (→ Oxigén)
Légzés •
Jó spontán légzési aktivitás jele az erıteljes sírás vagy a megfelelı légzés • Ha spontán légzik, de centrális cyanosisa van → adjunk szabadon áramló oxigént • Ha apnoes vagy gaspol néhány másodperces taktilis stimuláció után is:
Azonnal kezdjünk pozitív nyomású lélegeztetést
Szívfrekvencia • • •
Vizsgálhatjuk sztetoszkóppal vagy a köldökzsinór tövénél a pulzus tapintásával 6mp-ig – szorozni 10x
Az umbilicalis pulzus könnyen hozzáférhetı, de kevésbé megbízható
Szívfrekvencia • Ha < 100/perc, még ha az újszülött légzik is: Kezdjünk pozitív nyomású lélegeztetést 100% oxigénnel!
• Ha < 60/perc: Kezdjünk mellkaskompressziót!
Bırszín • A bırszín megszületéskor többféle lehet: normális az acrocyanosis. • A centrális cyanosis (amely az arcot, a törzset és a nyálkahártyákat érinti) hypoxaemiára utal → oxigén/lélegeztetés • A sápadtság alacsony perctérfogat, súlyos anaemia, hypovolaemia vagy acidosis jele lehet
NEM válasz esetén Kezdeti lépések (At – Légút) • Melegen tartás • Pozícionálás Neutrális/enyhén hátrahajtott helyzet (törölközı a váll alá)
• Leszívás (sz.e.) A bı váladékot elıször a szájból, majd az orrból távolítsuk el
• Szárazra törlés, és a nedves törlı eltávolítása • Újra pozícionálás • Stimulálás
Leszívás – meconium • Ha az újszülött NEM ÉLÉNK, vagyis – nincs vagy deprimált a légzése, – szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, vagy – a tónusa csökkent, akkor
• Le kell szívni a tracheáját
Értékelés 30 másodpercenként • Légzés • Szívfrekvencia
DÖNTÉS
ÉRTÉKELÉS
30 mp
• Bırszín CSELEKVÉS
Légzéstámogatás (B - Légzés) Ha az újszülött jól lélegzik, és szívfrekvenciája>100/perc, de centralis cyanosis észlelhetı szabadon áramló oxigént kell adni
Légzéstámogatás (B - Légzés) Ha az újszülött nem lélegzik vagy gaspol, vagy szívfrekvenciája<100/perc esetleg tartós cyanosis észlelhetı (100% O2-nel történı) pozitív nyomású lélegeztetést kell kezdeni • Frekvencia: 30-60/perc • Hatásos? – Állapot javul – Mellkas emelkedik – Jó légzési hangok
A legfontosabb és leghatásosabb beavatkozás újszülöttek élesztésében a Lélegeztetés (oxigénnel/levegıvel)
Pozitív nyomású lélegeztetésre adott válasz • Ha erre sincs válasz, akkor vélhetıen olyan hosszú ideje tart a hypoxia, hogy a szívizom mőködése is romlott – további beavatkozás szükséges (mellkas kompresszió, gyógyszerek)
Értékelés 30 másodpercenként • Légzés • Szívfrekvencia
DÖNTÉS
ÉRTÉKELÉS
30 mp
• Bırszín CSELEKVÉS
Keringéstámogatás (C) Ha az újszülött szívfrekvenciája 30 mp-es 100% O2-nel történı, hatásos pozitív nyomású lélegeztetés ellenére <60/perc
mellkaskompressziót kell kezdeni, és folytatni kell a pozitív nyomású lélegeztetést
Mellkaskompresszió (C)
• 120/perc • 90 kompresszió és 30 befúvás percenként • Kompresszió:befúvás=3:1
Mellkaskompresszió (C) • Az újszülöttek 0,03 – 0,12%-a igényel mellkaskompressziót • A bradycardia és asystolia szinte mindig légzési elégtelenség, hypoxia és szöveti acidosis következménye • Az újszülöttek döntı többségénél a megfelelı lélegeztetés és oxigenizáció elégséges az életfunkciók helyreállításához
Értékelés 30 másodpercenként • Légzés • Szívfrekvencia
DÖNTÉS
ÉRTÉKELÉS
30 mp
• Bırszín CSELEKVÉS
Gyógyszerek (D) Ha az újszülött szívfrekvenciája a 30 mp-es, hatásos, 100% O2-nel történı pozitív nyomású lélegeztetéssel koordinált mellkaskompresszió ellenére <60/perc
Adrenalint kell adni, és folytatni kell a pozitív nyomású lélegeztetést és a mellkaskompressziót
Gyógyszerek (D) Adrenalin • • • •
1:10.000-es hígításból Vena umbilicalisba: 0,1-0,3 ml/kg (10-30 ug/kg) (Intratrachealisan: 0,3-1 ml/kg) 3 - 5 percenként szükség szerint ismételhetı
Ha nem javul… • Ellenırizzük, hatékony-e a – Lélegeztetés – Mellkaskompresszió
• Gondoljunk rá: – – – – –
Hypovolaemia Súlyos metabolikus acidózis Tüdıbetegség (pl. ptx) vagy hernia diaphragmatica Légúti fejlıdési rendellenesség Veleszületett szívhiba
• Mérlegeljük: – Endotrachealis intubáció
Egyéb gyógyszerek • Volumen – Krisztalloid – 10 ml/kg – Lassan!
• NaHCO3 – 4,2%-os oldat – 4 ml/kg – Lassan!
Gyógyszerbeviteli utak • A szülıszobán a köldökvéna használata ajánlott (A köldök kanülálás nagy kihívás lehet az újszülött újraélesztésben járatlan orvos számára) • Az intraossealis út megfelelı alternatíva lehet, ha: – folyadékot és/vagy gyógyszert kell adni – nem sikerült vénát biztosítani
Meconium • Meconiummal szennyezett a magzatvíz a terhességek 10-15%-ában • A meconiumos magzatvízbıl született újszülötteknél körülbelül 5%-ban alakul ki légzészavar: – enyhe tachypnoe – perzisztáló pulmonalis hypertensio – súlyos pneumonitis
Meconium • Meg kell kísérelnünk a meconium eltávolítását az oropharynxból és a tracheából, ha az újszülött deprimált, azaz: – nincs, vagy nem megfelelı a légzése – szívfrekvenciája < 100/perc – rossz az izomtónusa
Tracheaszívás – meconium • Laringoszkópos feltárás mellett a hypopharynx leszívása • Ismételt endotrachealis intubáció és direkt tracheaszívás, amíg: – Szívható meconium és – Szívfrekvencia>60/min
FONTOS!
Az újszülött aktivitása, és nem a meconium állaga határozza meg, hogy szükség van-e direkt trachea-szívásra
Endotrachealis intubáció
• • • • • •
Az intubáció indikációja a szülıszobai élesztés során: Trachea leszívása Ineffektív / elhúzódó BMV Ha mellkaskompresszióra van szükség Congenitalis rekeszsérv Extrém éretlenség Szállítás
Koraszülöttség • • • • • • • • • • • •
Nagy testfelület:testtömeg arány Vékony bır Kevés bıralatti zsírszövet Éretlen központi idegrendszer Gyenge légzıizmok Éretlen tüdı Érzékenység O2-nel szemben Kevés vérvolumen Szakadékony agyi erek Éretlen immunrendszer Gyakori fertızések Elégtelen glikogén-raktár
Koraszülöttség • Gyakoribb az asphyxia, mint érettekben • Hajlamosak a hıvesztésre: – Vékony bır, nagy testfelület, kevés zsír
• Hajlamosak a légzészavarra: – Alacsony a tüdıben a felületaktív anyag szintje – Éretlen agy – csökkent légzıközponti aktivitás – Gyenge izomzat – nehezebben lélegeznek
• Hajlamosak az intraventricularis vérzésre: – Agyi kapillárisok sérülékenyek –stresszre könnyen alakul ki vérzés
A lehőlés megakadályozása javítja túlélésüket (mőanyag fólia, sugárzó hıforrás alatt)
Az újszülött állapota stabil, ha… • Jó spontán vagy asszisztált légzés • Jó szívmőködés (>100/perc) • Jó bırszín (rózsás vagy perifériás cyanosis)
További teendık • Melegen tartás! • Vitális paraméterek rendszeres ellenırzése • Monitorizálás • Vénabiztosítás • Légzéstámogatás • Keringéstámogatás • Vércukor-kontroll • Testhımérséklet-kontroll • Szállítás (mNICU)
Szállítás •
Ha az újszülöttet ellenırzött körülmények között megfelelıen képzett szakszemélyzet szállítja, akkor jobb klinikai állapotban érkezik, azaz – melegebb – kevésbé hypotenzív – kevésbé acidotikus
Csökken a mortalitás, morbiditás és az intenzív osztályos ápolási idı
Etika • A reanimatio megkezdése/folytatása vitatható, ha az újszülött – extrém éretlen – súlyos congenitalis rendellenessége van – nem reagál a hosszan és megfelelıen kivitelezett resuscitatióra
• Sok országban elfogadott, hogy az újszülöttet nem élesztik, ha: – igazoltan a 23. gesztációs hétnél éretlenebb vagy súlya 400 g alatt van – anencephal – igazoltan 13-as vagy 18-as trisomiában szenved
Etika
A resuscitatio abbahagyása megfontolható, ha a spontán keringés 10 perces élesztést követıen sem tér vissza
• Légzik, sír?
• Izomtónus ? • Érett ? • Meconiumos ?
•Melegítés, megtörlés •Stimulálás • Pozícionálás • Leszívás szükség esetén Apnoe vagy gaspoló légzés HR < 100
100% Oxigén/ levegı BMV 30 mp HR < 60
Mellkaskompresszió 30 mp HR < 60
Adrenalin
Izomtónus
Bırszín
Légzés
Szívfrekvencia
