Az újraélesztés speciális körülményei Liszkay Gábor - Pál Csilla Bethesda Gyermekkórház Kávészünet 2013
„S-S-S” Safety = biztonság (Speciális körülmények) 1. Ensure the Safety of rescuer and child. Stimulate = inger 2. Check the child’s responsiveness: • Gently Stimulate the child and ask loudly: are you all right? 3A. If the child responds by answering or moving: • Leave the child in the position in which you find him (provided he is not in further danger). • Check his condition and get help if needed. • Re-assess him regularly. 3B. If the child does not respond: Shout = segélykiáltás • Shout for help. • Turn carefully the child on his back. • Open the child’s airway by tilting the head and lifting the chin. ◦ Place your hand on his forehead and gently tilt his head back. ◦ At the same time, with your fingertip(s) under the point of the child’s chin, lift the chin. Do not push on the soft tissues under the chin as this may obstruct the airway. ◦ If you still have difficulty in opening the airway, try a jaw thrust: place the first two fingers of each hand behind each side of the child’s mandible and push the jaw forward.
Trauma I. Circulation Artériás vérzés kompressziója
Safety biztonság
Exposure & Enviroment külsérelmi nyomok keresése
S c A cB C D E
neurológiai állapotfelmérés
Airway cervical spine stabilization áll előemelése a fej hátrahajtása nélkül
Disability
Breathing lélegeztetés, ptx, htx th
Circulation vénabiztosítás, folyadékpótlás, vérzéscsillapítás
Trauma II. 4H
4T
4C
Hypoxia Hypovolaemia Hypothermia Hypokalaemia /hyperkalaemia /acidosis
Tamponad Tensios ptx Toxin Thrombembolia
Centr. idegrsz.sérülés Cardiovasc.sérülés Chest wall disruption Comorbid állapotok
Áramütés • A sérült megközelítése – csak áramtalanítás után! • Az elektromos áram hatásai: - légzésleállás (légzőközpont vagy légzőizmok bénulása) - kamrafibrilláció (vulnerabilis fázisban) - mycardium ischaemia (coronariaspasmus által)
• BLS/ALS: koponya/nyaki gerinc trauma gyakori → AcBCDE korai intubálás légzéstámogatás (izombénulás miatt) magasfeszültségű AC után VF gyakori, DC után asystolia jellemző folyadékpótlás
Hyperthermia • fizikai erőkifejtéssel vagy anélkül • hő: – – – –
stressz kimerülés guta SIRS; maghő > 40,6 °C sokszervi elégtelenség
• szédülés, syncope, oedemák, fejfájás, hányinger, hányás, hypotensio, tachycardia, izomgyengeség és görcsök… stb. • th: gyors hűtés 39 °C-ig – passzív: langyos vízbe merítés, ventilátor, itatás (sópótlással!) jégzselé (nagyerek fölé), hideg infúzió, hideg testüreg-öblítés – aktív: hűtőtakarók, speciális eszközök – gyógyszerek nem hatásosak
• a többi szempont: ugyanúgy, mint a normothermiásoknál
Kihűlés • Sinus bradycardia-pitvarfibrillatio-VF-asystole • Keringés jeleinek vizsgálata 1 percig – halálmegállapítás nehézségei • Hőmérsékletmérés a nyelőcső alsó harmadában • 30°C alatt: defibrilláció max. 3x gyógyszert ne adjunk • 30-35°C között: kétszeres időközökkel adjunk • Melegítés: passzív: szárazra törlés, izolációs fólia, meleg takaró aktív külső: meleg, párásított levegő, meleg infúzió aktív belső: gyomor, peritoneum, pleura, hólyagöblítés meleg folyadékkal
Készüljünk fel hosszabb újraélesztésre!
Vízbefulladás Halálok: hypoxia 1. Kimentés a vízből (nyaki gerincsérülés kb. 0,5%) 2. Befúvásos lélegeztetés 5x (megfelelő gyakorlat esetén már a vízben elkezdhető)
3. Mellkasi kompresszió 4. Mellkas szárazra törlése után defibrilláció (30°C alatti hypothermia esetén max. 3x)
5. Oxigén nagy áramlással 6. Korai intubáció, PEEP alkalmazása 7. Volumenpótlás
Mérgezések I. Gondoljunk rá (több eszméletlen beteg, nem áll össze a kép) Biztonság! Ne lélegeztessünk szájból-szájba cián-, illetve szervesfoszfát-mérgezés gyanúja esetén.
Aspirációveszély Elektrolit-, vércukormérés, Astrup, hőmérés Próbáljuk meg azonosítani a mérget. (Szag, szúrásnyom, pupilla, nyálkahártyasérülés a szájban, stb...)
Mintavétel (vér, vizelet) toxikológiai vizsgálatra Készüljünk fel hosszabb újraélesztésre! Toxikológiai ügyelet (333 5079 - Heim Pál Kh.; 4766464, 06 80/201199 - Eü Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat)
Mérgezések II. Aktív szén, vizelet alkalizálás (gyomormosás????) Hashajtás, hánytatás: NE!
Magasabb gyógyszerdózisok kellhetnek Speciális antidotumok: Benzodiazepinek – flumazenil (?) Opiátok - légzésleállás esetén: naloxon iv, im, sc, inas. Triciklikus antidepresszánsok - bikarbonát Béta-blokkolók – glukagon, inzulin-glukóz, aminophyllin, Ca Ca-csatorna blokkolók – Ca, foly., inotrop th., inzulin-glukóz Digoxin – spec. antitestfragment Cián - iv. hydroxocobalamin v. amylnitrit, majd iv. thioszulfát
Anaphylaxia • • •
Súlyos, életet veszélyeztető, generalizált hyperszenzitivitási reakció. Mortalitás < 1% Tünetek (légúti/légzési/keringési) jelentkezése: ételfogyasztás után 30-35 perccel légzésleállás rovarcsípés után 10-15 perccel shock iv.gyógyszerbeadás után 5 percen belül keringésleállás
• Adrenalin – 12 év felett: 500 ug im. – 6-12 év: 300 ug im. – 0-6 év: 150 ug im.
im. beadás a legbiztonságosabb! • O2 • Folyadékbólus – 20 ml/kg • szteroid, antihistamin, stb. Elhúzódó újraélesztés lehet szükséges!
Asthma • Szívmegállás oka: hypoxia súlyos bronchospasmus, nyákdugó → asphyxia hypoxia, gyógyszer, elektrolitzavar → arrhythmia hyperinfláció (auto-PEEP)→ vénás visszaáramlás↓, vérnyomás↓ tenziós ptx
• BLS/ALS: nehéz lélegeztetés → korai intubáció felfújt mellkas →mellkas ellenállása nagyobb→ sikertelen defibrilláció esetén ismételjünk nagyobb energiával fokozottan figyeljünk ptx-re beta-2-mimetikum, szteroid (MgSO4 inhal./iv.)
Elektrolitzavarok • Hyperkalaemia kezelése: 1. szívizomsejt membránstabil: Ca+ 2. káliumionok sejtekbe juttatása (inzulin-glukóz, salbutamol, bikarbonát)
3. káliumürítés fokozása (resonium, dialízis)
• • • • •
Hypokalaemia Hypercalcaemia Hypocalcaemia Hypermagnesaemia Hypomagnesaemia
„Technológiától függő gyermek” • • • •
Légzés (NIV, sztoma) Keringés (ICD, AED) Táplálkozás (otthoni peranteralis) Veseműködés (otthoni dialízis)
• ITO technológia
otthoni környezet?
Beültethető cardioverterdefibrillátor (ICD) gyermekkorban • az összes ICD-k 1-3 %-a • évente 20 %-os halálozás-csökkenés
G.R. Choi et al / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 1289–1303
ICD beültetés indokai
G.R. Choi et al / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 1289–1303
„Channelopathiák” • Genetikusan determinált, ioncsatornabetegségek a szívben – Hosszú QT: 1:5000, torsade de pointes – Brugada: jobbszárblock jellegzetes ST-elevatióval V1-V3-ban – Katekolaminerg polimorf ventricularis tachycardia sy – erőkifejtés hatására fellépő kamrai tachycardia – ….
• „elektromos” szívhalál G.R. Choi et al / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 1289–1303
ICD hiba • A működést a beteg érzi • Maximum 8x sül ki, de újabb VF/VT epizód újraindítja • Hiba – „álpozitív” érzékelés kisül (pl. törött elektróda esetén – nem érzékel nem sül ki
• CPR közben – kesztyű viselése – defibrillátor lapátok az eszköztől távolabb helyezendőek el (pl. anteroposterior helyzetben)
Ha ICD-beültetés nem lehetséges (kis csecsemő, egyéb ok): AED: automated external defibrillator
Pulmonalis hypertensio • primer • secunder (vitium, bronchopulmonalis dysplasia, stb.) • ABCDE • pulmonalis érellenállás csökkentése: – magas oxigénkoncentráció – alkalosis/hyperventillatio – eprostenol, bosentan, NO
„Technológiától függő gyermek” • • • •
Légzés (NIV, sztoma) Keringés (ICD, AED) Táplálkozás (otthoni peranteralis) Veseműködés (otthoni dialízis)
• ITO technológia
otthoni környezet?
Lélegeztetett, tracheosztomizált gyermek
Géphiba • Szétcsúszás? • megtöretés? • áramellátási zavar? – hálózati – akkumulátor?
• véletlen extubáció (túl nehéz gépkör, erőteljes spontán mozgás)? • rosszul vagy nem beállított alarm értékek?
Köszönöm a figyelmet!
