Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Analitikus szakirány
Az SI ízület gyulladásos és degeneratív elváltozásai a képalkotó diagnosztikában
Konzulens:
Készítette:
Dr. Fornet Béla PhD
Gyantár György
Klinikai Radiológiai Tanszék
2015.
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ................................................................................................................ 1 1.1. Téma fontossága...................................................................................................................... 1 1.2. Célkitűzéseim .......................................................................................................................... 1 1.3. Hipotéziseim ........................................................................................................................... 2
2. Szakirodalmi áttekintés........................................................................................ 3 2.1. A sacrum anatómiája: .............................................................................................................. 3 2.2. A sacroiliacalis ízület anatómiája:........................................................................................... 5
3. Az SI ízület elváltozásai........................................................................................ 7 3.1. Arthrosis: ................................................................................................................................. 7 3.2. A rheumatoid arthritis (RA) .................................................................................................... 8 3.3. Seronegatív spondarthritisek (SNSA) ................................................................................... 11 3.3.1. Spondylitis ankylopoetica .............................................................................................. 12 3.3.2. Arthritis psoriatica: ......................................................................................................... 15 3.3.3. Reaktív arthritis: ............................................................................................................. 19 3.3.4. Reiter-kór: ...................................................................................................................... 20 3.3.5 Enteropathiás arthritisek: ................................................................................................. 23 3.3.6. Sacroileitis: ..................................................................................................................... 24 3.3.7. Spondilarthritis: .............................................................................................................. 25
4. Képalkotás ........................................................................................................... 26 4.1. Képalkotó vizsgálatok szerepe .............................................................................................. 26 4.2. Hagyományos röntgenfelvétel............................................................................................... 26 4.3. CT vizsgálat .......................................................................................................................... 27 4.4. MR diagnosztika ................................................................................................................... 27 4.5. Szcintigráfiás diagnosztika .................................................................................................... 29
5. Anyag és módszertan .......................................................................................... 31 5.1. A kutatás beteganyaga ........................................................................................................... 31
5.2. A kutatás módszere ............................................................................................................... 31
6. Eredmények ........................................................................................................ 33 6.1. Szcintigráfiás vizsgálat a sacroiliacalis régióban .................................................................. 33 6.2. CT, MR és röntgen által vizsgált SI ízületi betegségek ........................................................ 36 6.3. 100 has-kismedencei CT vizsgálat 40 év felett ..................................................................... 39 6.4. Crohn betegség SI ízületi érintettsége ................................................................................... 41
7. Az eredmények értékelése és következtetések ................................................. 44 8. Összefoglalás ....................................................................................................... 50 9. Felhasznált irodalom .......................................................................................... 52 10.Ábrajegyzék ....................................................................................................... 53 11.Köszönetnyílvánítás ........................................................................................... 54
1. Bevezetés 1.1. Téma fontossága A derékfájdalom a második leggyakrabban előforduló ok az irodalmi adatok szerint, ami miatt az emberek felkeresik az orvosokat. A deréktáji fájdalom forrása lehet a sacroiliacalis ízület elváltozásainak egyike, azonban ritkán derül fény a tünet tényleges okára, mivel sok esetben ezt a régiót figyelmen kívül hagyják a vizsgálatok során. A sacrális régió degeneratív és gyulladásos elváltozásai alatt az ízületek és szalagok gyulladásos folyamatait értjük, melyek a kortól függetlenül alakulnak ki, viszont nagyobb hányadban a 40 év feletti populációt érinti. A keresztcsont degeneratív és gyulladásos betegségei, azok CT (Computer Tomográfia)-vel, MRI (Magnetic Resonance Imageing)-vel illetve szcintigráfiával történő leképezésének problémaköre adja szakdolgozatom alapját. Többek között a sacroiliacalis ízület degeneratív és gyulladásos megbetegedéseinek elemzése, a szakirodalmi adatok összevetése a BAZ Megyei Kórházban vizsgált protokollokal, a kórképek széleskörű patológiája és megjelenése a modern képalkotó diagnosztikában keltette fel a figyelmem és inspirált, hogy mélyebben tanulmányozzam ezt a témát.
1.2. Célkitűzéseim Dolgozatomban választ keresek arra, hogy a degeneratív és gyulladásos elváltozások kimutatásában elegendő-e CT vagy röntgen képalkotás, esetleg szükség van-e az MR vagy szcintigráfiás képalkotási modalitásra is azért, hogy egyértelmű diagnózist kapjunk. Továbbá választ keresek arra, hogy 100db egymás utáni, 40év feletti haskismedencei CT vizsgálatakor hány esetben volt elváltozás ezen a régión, ami nem került észrevételre a leletben, mivel más volt az alap vizsgálat szempontja. 1
Kutatásomban alapvető fontosságúnak tartom, hogy megfigyeljem, 50 Crohn beteg hasi CT vizsgálata kapcsán észrevételezve lett-e a sacroiliacalis régióban ízületi elváltozás. Továbbá választ keresek arra, hogy a különböző degeneratív és gyulladásos elváltozások kapcsolatban állnak-e egymással, egyidejűleg vannak-e jelen. Dolgozatom végére szeretnék fényt deríteni arra, hogy az esetek hány százalékban érinti csak az egyik oldalt az elváltozás.
1.3. Hipotéziseim A keresztcsont degeneratív és gyulladásos elváltozásainál szcintigráfiás képalkotás a leggyakoribb, viszont az MR a legpontosabb képalkotási módszer. A hosszú várólista miatt többször alkalmaznak röntgent és CT-t, mint MR-t. A csont szcintigráfiával vizsgált eseteknek csak a felében történt röntgen vizsgálat, de nem történt más képalkotó eljárás, amellyel a betegség karaterizálható. A Crohn betegeknél végzett CT has-kismedencei vizsgálatok során az esetek 50%ban nem került leírásra a sacroiliacalis ízület. A degeneratív és gyulladásos elváltozások az esetek több mint 60%-ában kétoldaliak.
2
2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A sacrum anatómiája: A sacrum egy nagy, ék alakú csont, mely a lumbális és a coccygeális gerincszakaszok között helyezkedik el. Leginkább egy fordított háromszöghöz hasonlít, két felszíne van: egy konkáv belső csípő felé néző és egy külső convex. Felülről az L5-ös csigolyával ízesül, alulról pedig a coccygeumhoz kapcsolódik. A gerinc észrevehetően oldalról nézve posterior irányba görbül, ezáltal kialakítva a lumbosacralis szöget. Ennek a szögnek köszönhetően ennek az ízületnek a teher szétoszlatásában van nagy szerepe. [1.] „Öt keresztcsonti csigolya összecsontosodásából keletkezett, előre görbült, ékhez hasonló csont. Elülső felszíne (facies pelvica) aránylag sima, a medence üregét hátulról határolja. Rajta két függőleges sorban elhelyezkedő négy-négy, ferdén oldal felé nyíló lyukat (foramina sacralia anteriora) találunk, amelyeket párosával az eredeti keresztcsonti csigolyák összeforrását jelző vízszintes vonalak kötnek össze. Hátsó felszíne erősen dudoros, gyengén domború, Rajta a csigolyák nyúlványainak az összeforradásából fennmaradt függőleges, tarajszerű dudorsorok ismerhetők fel. Középen a crista sacralis mediana, a processus spinosusok maradványa, tőle oldalt a processus articularisoknak megfelelő crista sacralis medialis, majd még lateralisabban a processus transversusokkal egyenértékű crista sacralis lateralis helyezkedik el. Az utóbbi kettő közt négy-négy foramen sacrale posterius látható, melyek megfelelnek a medence felszín hasonló nyílásainak, de jóval szűkebbek. A csont felső része a tömegesebb basis ossis sacri, mely az utolsó ágyékcsigolya alsó felszíneinek megfelelő idomú, és a vele való összeilleszkedésre szolgál. A basis eleje az utolsó ágyékcsigolya testének elülső felszínével a medence felé erősen beemelkedő domborulatot (promontorium) képez. Oldalsó részei a pars lateralis, voltaképpen összenőtt bordacsökevények. Rajtuk oldal felé néző göröngyös, hátrafordított fülhöz hasonló idomú lapos ízfelszín (facies auricularis) szolgál a 3
medencecsonttal való ízesülésre. E mögött kiterjedt, durva érdességet (tuberositas ossis sacri) okoz a keresztcsontot a medencecsonttal összekötő hatalmas szalagkészülék rögzülésére. Alsó elkeskenyedett csúcsát (apex ossis sacri) az utolsó sacralis csigolya testének megfelelő része alkotja. Mögötte gótikus ablakra emlékeztető módon nyílik a keresztcsont csatornája (hiatus canalis sacralis), melyet kétoldalt az ízületi nyúlványokból összeforrt taraj alsó vége határol. Az összeforrt keresztcsonti csigolyák lyukai képezik a keresztcsont csatornáját (canalis sacralis), amelynek eredeti csigolyaközti nyílásai a csonton belül ferdén lefelé haladnak, majd T alakban előre és hátrafelé elágazva az említett elülső hátsó keresztcsonti likakban az elülső és hátsó felszínre nyílnak. A keresztcsonti idegek elülső és hátulsó ágai lépnek elő rajtuk." [2.] 141.oldal
1. ábra:A sacrum anatómiája [12.] A sacralis csatorna a farki folytatása a gerinccsatornának. A csatornában megtalálhatóak a meningszek, a cauda equina alsó része, a filum terminale, fibrosus és zsir szövetek. Az epidurális tér alkotja a sacralis hiatust. [1.] 4
"A csípőcsont (os ilium) két fő részből áll: a testből és a felfelé nyúló csipőlapátból (ala ossis ilei), aminek a belső felszínén homorú (fossa iliaca), és lefelé, a csont teste felé kiemelkedő ívelt csontszegély határolja. A csípőlapátot felső megvastagodott széle a csípőtaréj (crista iliaca), ami elöl és hátul tövisben végződik. Jól kitapintható a csípőtövis (spina iliaca anterior superior), ami fontos tájékozódási pontot is jelent. A fossa iliaca mögött érdes terület látható (tuberositas iliaca), rajta egy fül alakú porccal borított ízületi felszín (facies auricularis)." [3.] 66.oldal
2.2. A sacroiliacalis ízület anatómiája: A sacralis ízületek a sacrum laterális része és az iliacalis csontok között helyezkednek el. Az ízületeknek synovialis és szalagos összeköttetése is van. A rostos porcos ízületi rész alkotja a felső kétharmadot, amelyet a csontközötti sacroiliacalis szalagok alkotnak. Az alsó harmada az ízületnek a tényleges synovialis ízület. Az ízület sacralis felszíne kb. 3-5 mm vastag hyalin porccal van borítva. Az iliacalis felszínen a hyalin porcréteg vastagsága 1mm. Ezek az anatómiai tényezők befolyásolják a betegség gyakoribb morfológiai megjelenését az iliacalis felszínen.[1.] "A sacrumot a két medencecsonttal ízület (articulatio sacroiliaca) és szalagok kapcsolják össze. Az ízület feszes, benne mozgás nem lehetséges. Erősítik még ezt az összeköttetések, a sacrum és a csípőlapát érdes felszínei között kifeszülő csontközi szalagok is (ligamentum sacroiliaca). A két medencecsont elöl a szeméremcsontok facies symphysialisával kapcsolódik egymáshoz (symphizis pubica). Ez nem valódi ízület, hanem synchondrosis. A két felszín között rostporcos discus található.
5
A medencének vannak ún. saját szalagjai, melyek a medence mechanikájában, statikájában és a medence falának alkotásában vesznek részt: -ligamentum sacrotuberale az ülőgumótól legyezőszerűen szétterülve húzódik felfelé a keresztcsont és csípőlapát hátsó részéhez -ligamentum sacrospinale az ülőtövis és az alsó sacralis csigolyák között vízszintesen kifeszülő szalag, az előbbi belső oldalán, vele kereszteződve halad. Ez a két szalag az incisura ischiadica majort lezárja, lyukká alakítja (foramen ischiadicum major), melyen egy izom, valamint fontos ér és idegképletek lépnek ki a medencéből." [3] 67.oldal
6
3. Az SI ízület elváltozásai 3.1. Arthrosis: Az arthrosis terminológiai jelentés szempontjából az ízület betegsége, olyan heterogén ízületi betegségek csoportja melyek a különböző etiológiájuk ellenére is hasonló biológiai, morfológiai és klinikai következményekkel rendelkező betegségeket fog össze.[4.] A betegségek közös jellemzője, hogy elsősorban az ízületi porcot és a subchondrális csontokat érinti, de a környező ízületet alkotó szövetek is érintettek lehetnek. A synovialis arthrosisokat rendszerint megelőzi egy gyulladásos folyamat. Az arthrosis kórfolyamatának a következménye az ízület elégtelensége lesz. Jellemző rá hogy, bármely ízületben és bármely életkorban előfordulhat, viszont gyakoribb a 40 év feletti populációban. [4.] Normális körülmények között az ízületi porcra ható erő minden ízületben jól meghatározható, és a porcon jellegzetes terhelési zónák alakulnak ki. Az arthrosis egy hosszadalmas folyamat, melyben fájdalmas időszakok válthatnak nyugalmi fázisokat. A heterogenitás egy adott ízületben is észlelhető, mivel a kórfolyamat az adott ízület különböző szöveteit máshogy érinti. Fokozatos porcpusztulással jár, a lebomlott porc fragmentumok idegentestként viselkednek. Amikor az ízületi porc nagyobb része lebomlott, kis szigetek formájában maradnak vissza ép területek. [5.] A paraarticularis csontrészletek károsodását az ízületi porc elváltozása előzi meg. A csontfelszínek egy idő után egymással érintkeznek, aminek hatására apró strukturális törések, bevérzések keletkezhetnek. A mechanikai inger hatására a csontszövetekben
reparativ folyamatok
indulnak
meg,
amely hatására
a
röntgenfelvételen densitás fokozódás jelentkezik. A synovialis hártya bomlása és így a synovialis nedv (ami biztosítja az ízület sikamlósságát) termelésének hiánya csak fokozza a degeneratív folyamatok előrehaladását. [5.]
7
A degeneratív folyamat végén megfigyelhető a megtámadott ízület teljes desorganisátiója, az ízületi rés eltűnik, az arthrophiták hozzájárulnak az ízületi mozgások teljes megszűnéséhez, mely esetben ankylosis spuriáról beszélhetünk. [5.] Radiológiai tünetek: Az arthrosis ízületi rés elváltozásaiban, az íz perem elváltozásaiban, az ízfelszín elváltozásaiban meszesedések, erosio megjelenésében, tengelyeltérésekben és dislocatiókban figyelhető meg. Az arthrosis tünetek közül a résszűkület, íz perem deformitás és subchondralis cysta a Weiss-féle triász nevet viseli és a leggyakoribb tünet együttes.[5.]
2. ábra: Az arthrosis megjelenése CT-n [13.]
3.2. A rheumatoid arthritis (RA) „A
rheumatoid
arthritis
ismeretlen
eredetű
krónikus
gyulladásos
megbetegedés, mely elsősorban az ízületeket támadja meg és vezet lassú pusztuláshoz, de időnként egyéb szervrendszereket is érinthet.” [4.] 319. oldal 8
„Az ízületi elváltozást az a chronicus proliferatív synovitis idézi elő, melynek során a granulátiós szöveti massza képződik. Ez az állomány lympho plazmacitás infiltrációt mutat az ízfelszíneknek megfelelően, és egyben a porfelszínek, subchondrális régiók progresszív destrukciójáért felelős.” [6.] 15.oldal A betegség az életminőség romlását és az élettartam csökkenését is okozza. A lakosság kb. 1%-a érintett. Az előfordulási arány a nők javára 3:2 a férfiakéhoz képest. A betegség bármelyik életkorban kezdődhet, a legtöbb esetben negyedikötödik évtizedben fordul elő. Gyakori a családi halmozódás, általában lappangó, poliarticularis tünetekkel jelentkezik. Előfordulhat, hogy a betegség akut módon, lázzal, mono- vagy oligoarthritis formájában kezdődik, a rheumatoid faktor megjelenése a betegség kialakulására ad okot feltételezni. [4.,6.] Patogenézisének szakaszai: A betegség kialakulásában a genetikai hajlam, az infekciók és az autoimmunitás játszanak szerepet. Az RA patogenézisében már 20 éve leírt a humán leukocyta antigén szerepe. A genetikai perdiszpozíció szerepe az RA-s esetekben 60%-ban igazolt. A központi szakasz a synovitist és annak részjelenségeit jelenti. Ezek a gyulladásos elemek a synoviumba áramlanak be majd ott ízületi gyulladást okoznak, aminek következtében sejtfelszíni adhézió miatt fokozott expresszió és intracelluláris adhézió és sejtmigráció következik be. Végül a destruktív szakasz következik, ahol először a felszíni porcréteg, majd a porc alatti csontréteg fog pusztulni. Citokinek és kemokinek megjelenése már az előrehaladás állapotát jelzik. [4.] Kórlefolyás és prognózis A betegek többségénél a kórlefolyás hullámzó, részleges remissziók váltogatják egymást, miközben az ízületek lassan, folyamatosan károsodnak, először porc, majd csont destrukció következik be. A betegek 5-10 %-a átmeneti remisszióba kerülhet, 10 %-uk a jelenlegi terápiás eljárások ellenére is gyorsan progrediál. Tíz évvel a diagnózis felállítása után a betegek mindössze 8 %-ának 9
nincs funkcionális eltérése, 50%-uk munkaképtelen, 14%-uk önellátásra képtelen. Kedvezőbb esetben lassan fejlődnek ki a betegség tünetei, az idős- és fiatalkori lefolyás eltérő. Idős korban kevésbé dominál a női nem, akutabbak a panaszok illetve a tünetek megjelenése és gyakrabban érintettek a nagy ízületek, pl. SI, kifejezettebb az akut fázis, viszont kedvezőbb a prognózis.[4.] Szerológiai jelek: „Gyulladásra utaló vérkép, gyorsult szedimentáció. A reumafaktor jelenlétére utal a Wahler Rose és a Latex-teszt pozitivitás, mely az esetek többségében a betegség 1 éves fennállása esetén jön létre. Néha a szerológiai próbák negatívak is lehetnek.”[6.] 16.oldal Radiológiai jelek: A sacroiliacalis ízületben kevésbé gyakori a betegség előfordulása. Fontos meghatározni, hogy egy vagy kétoldali-e az elváltozás, jellemző-e sávos mész szegénység, erosiok, cystaszerű ritkulások, ízületi rés szűkülete, csontok demineralizációja, kórós ízületi folyadékgyülem illetve az ízület ankylosisának hiánya. [4.,6.]
3.ábra: Röntgen felvétel melyen rheumatoid arhtritis ábrázolódik[14.]
10
Terápia: Szteroid készítmények, bázisterápiás szerek, gyógytorna és biotechnológia melyek a tüneteket csökkentik. A kezelés célja, hogy az ízületi fájdalmat csillapítsák, a funkciókat és a fizikai aktivitást serkentsék, az ízületi destrukciókat megakadályozzák,
továbbá
az
életminőség
megőrzése
és
mortalitás
megakadályozása. [4.]
3.3. Seronegatív spondarthritisek (SNSA) Ez a betegségcsoport 30 éve ismert, nagy gyakorlati jelentősége van. Ide tartoznak a spodylitis ankylopoetica (SPA), az arthritis psoriatica (APs), a reaktív arthritisek,
a
Reiter-kór
és
az
idült
gyulladásos
betegségekhez
tartozó
spondarthritisek. A klinikusok rájöttek, hogy az SPA-ban szenvedő betegek, gyulladásos bélbetegségek és a psoriasis esetén gyakrabban fordul elő sacroileitis. Ugyanakkor megfigyelték azt is, hogy a gyulladásos bélbetegségekben (colitis ulcerosa, Crohn betegség) szenvedőknél gyakrabban fordul elő ízületi gyulladás és sacroileitis spondylitissel vagy anélkül. Ezért megalkották azt a csoportot, ahol az ide sorolt reumatológiai gyulladásos betegek nem rendelkeznek rheumatoid faktor pozitivitással, ezért szeronegatív az elnevezés. A szeronegatív spondarthritisek közös jellemzői: Rheumatoid faktor nem mutatható ki Gyulladás, főleg az alsóvégtagi nagy ízületeken, nem szimmetrikusan Radiológiai sacroileitis gyulladásos reaktív csontjelenségek a gerincen Bőr- és nyálkahártya tünetek Rheumatoid csomó nem fordul elő, gyakori a betegségek családi halmozása Megfigyelések alapján a HLA B27 antigén 90%-ban szerepet játszik ezeknek a betegségeknek a kialakulásában. A betegségkörhöz sorolódtak a reaktív arthritisek, megkülönböztetve a Reiter-kórt, mely a legtöbb tünettel jár, így poliszisztémás 11
reaktív arthritis. A betegségkör ismerete jelentős segítséget nyújt. A betegségre jellemző egyik tünet esetén számítani lehet a közös tünetek egyikének jelentkezésére. Ha ez fennáll, akkor együttesen lehet értékelni a kettőt. Az SNSA-s betegségek hasonló terápiája miatt éveken át kezelhető illetve megfigyelhető mindaddig, amíg az egyik betegség be nem bizonyosodik. [4.]
3.3.1. Spondylitis ankylopoetica „Definíció: A gerinc ízületeinek és a sacroiliacalis ízületeknek idült, gyulladásos, progresszív megbetegedése, melyre különösen jellemző az ízületek, szalagok elmeszesedése. Az utóbbiak miatt jön létre a bot merev gerinc. A perifériás ízületek csak az esetek egyharmadában betegednek meg. Jelentősek az extraskeletális jelenségek is.” [4.] 514.oldal Ebben a betegségben figyelhető meg leginkább a családi halmozás, ami kutatások szerint 72%, a többi a környezeti tényezőknek tudható be. Összefüggésbe hozzák a HLA B27 antigénnel, aminek megléte 16-50%-ban növeli az előfordulási esélyt, azonban nem okozója csak genetikai markere.[4.] Etiopatogenézis: Örökletesség és környezeti tényezők is befolyásolják. Az örökletesség mértéke közel 70%. Általános tapasztalat hogy fertőzéses esetben a leggyakoribb a betegség kialakulása, azok közül is az urogenitális rendszerből származók a mérvadóak. A szöveti folyamatok nem meghatározottak, synovitis, hyperplasia, sejtproliferatio is előfordulhat. [4.] Előfordulása: Magyarországon a népesség 0,4 %-ban azaz 20000 főben állapítható meg a betegség. A betegség 7:1 arányban a férfiakban gyakoribb. Fiatal férfiakat érinti, 15-30 év között kezdődik, de leginkább 50 év után jellemző. A Reiter-kórhoz és az arthritis psoriaticahoz kapcsolható. A Crohn és colitis ulcerosa részjelensége is lehet.[4.,6.] 12
Patológia: „A szöveti folyamatot nem specifikus idült synovitis, hyperplasiaval, sejtproliferatio-val, sejtes infiltratio-val jellemzi." Sok ízületben előfordulhat, bár a sacroiliacalis régióban szinte mindig megfigyelhető, majd a gyulladás a gerinc lumbalis szakaszától terjed a craniális irányba. A folyamat előrehaladása az ízületi porc kimaródásával jár, majd az alatta lévő csont is pusztulni kezd, melyet először porcos és végül csontos ankylosis követ. Gyakran előfordul a csontokhoz tapadó szalagok gyulladása, a szalagok és inak tapadásánál porcmetaplasia és csont újdonképződés következik be, ami a szalagok elcsontosodását, a csigolyák összecsontosodását és a gerinc elmerevedését fogja okozni. A szöveti jellemzők nem specifikusak.[4.] 516.oldal [7., 11.] Klinikai lefolyás: Az esetek legnagyobb részében a farizmokban, majd az ágyékban, esetleg lumbo-sacralis régióban sugárzó fájdalom jellemzi, nyugalom esetén ez erősödhet. Az esetek bizonyos részénél végtaggyulladás is előfordul. Minden esetben regisztráltak reggeli gerincmerevséget. A korai szakaszban már kimutatható a sacroileitis képalkotás segítségével az adott régióban. A kifejlett szakaszában az egész gerincet érinti, ez esetben már bármikor kapcsolódhat hozzá rheumatoid jellegű végtag gyulladás. [6.] Egyenletes lassú folyamat jellemzi. Az esetek nagy részében a gerinc is érintett a tünetek terén. Többnyire fájdalmas, fájdalom megszűnése a teljes összecsontosodást jelenti, ami egyben a végstádium is, ahol az ízületi rés eltűnésével csontos ankylosis jön létre. A folyamat évekig tart. A betegség általában rövidebb élettartamot is jelent.[4.] Tünettan: Többnyire 30 éves korban fordul elő, nőkben lassabban fejlődik ki. Éveken át bizonytalan és nehezen meghatározható tüneteket produkál. Általában fiatal férfiaknál nyugalmi helyzetben nehezen körülírható keresztcsonti fájdalom 13
jelentkezik, mely hullámzó, majd egy idő után krónikussá válik, de progresszív. Előfordulhat ischialgia, transiens coxitis, mozágszavar egyoldali csípőben és synovitis.[4.] Diagnosztika: Az SPA-ra jellemző klasszikus kép kétoldali szimmetrikus elváltozások erosiokkal, sclerosissal és a synovialis ízület csontos ankylosisával, ami gyakran együtt jár elmosódott csontszélekkel az ízületi szalag területén. Néha a kezdeti röntgenkép asszimmetrikus eltéréseket mutathat, az esetek nagy részében az ileumon lévő eltérések a dominánsabbak. Fizikális vizsgálat segítségével a objektivizálhatjuk a keresztcsont érintettségét. Tény, hogy a kórismeret alapja a radiológiai vizsgálat, de csak klinikai tünetek alapján indikált. Fiatal egyének tartós derékfájdalmánál ajánlott a betekintő sacroiliacalis vizsgálat elvégzése. A radiológiai sacroileitis négy stádiuma különíthető el. A diagnózist pontosabbá teszi, ha a sacroiliacalis ízületen kívül a gerinc többi részét is vizsgáljuk. A csontszcintigráfia és CT a korai sacroileitis megjelenésének vizsgálatánál jelent nagy segítséget. Előbbi mértéke összehasonlítva számszerűsíthető is. Vannak laboratóriumi eljárások is, melyek igazolásában a vérsejtsüllyedés jelenthet nagy szerepet. [4.]
4.ábra:MR T1.súlyozott Gd kontrasztos cor. felvétel az SI ízületről, SPA[15.] 14
Terápia: A gerinc teljes elmerevedése kb. 20 év alatt következik be. Az ortopédiai beavatkozások és a gyógytorna segítségével a megfordíthatatlan csontosodás a legkedvezőbb pozícióban jöhet létre, a gyulladásra illetve a fájdalom csökkentésére nyújtott kezelések mérsékelten fékezhetik a végkifejletet.[4.]
3.3.2. Arthritis psoriatica: Definíció: „Az arthritis psoriatica psoriasishoz társuló, rendszerint szeronegatív ízületi gyulladás” [4.] 529.oldal Moll és Wright radiológiai epidemiológiai szerológiai és klinikai kutatásai hatására megszületett az SNSA csoport, melynek az arthritis psoriatica is a tagját képezi. Viszont manapság is vannak kutatók illetve szerzők akik az RA-val hozzák közeli kapcsolatba. APs esetekben legtöbbször a psoriasis plakkos formája észlelhető, mely általában a hajas fejbőrön, a keresztcsont felett valamint könyök és térdízületek terén fordul elő. Az esetek 15%-ában először az arthritis jelei jelentkeznek először és csak utána a psoriasis tünetei.[4.] Epidemiológia: A népesség kevesebb, mint 2%-át érinti és ezek az esetek 10%-ában jelentkezik arthritis is. A férfi nő arány 1:1, általában a 20-40 év közötti populációra jellemző. A kialakulás oka ismeretlen, viszont multifactoriális valószínűsége gyakoribb az arra érzékeny betegek esetében. [4.] Etiológia és patogenézis: Kutatók genetikai, immunológiai, vasculáris, bakteriális és környezeti tényezőket mind a kialakulás okának tekintik. [4.]
15
Klinikai tünetek: „ Jól körülhatárolt erythematosus papulák és plakkok réteges lemezzel vagy vastag ezüstfehér lemezekkel borítva”[4.] 531.oldal A psoriásisos betegek 10-15%-ánál fordul elő arthritis psoriatica. A diagnózis tényét a klinikai jelek alapján lehet megítélni, mint például karakterizálható bőr eltérések vagy köröm elváltozások. A vizsgálati eredmények kimutatták, hogy a betegek 25-60%-ánál jelen volt a HLA-B27 antigén. A polyarthritis a betegek 40%-ban jelenik meg. A psoriaticus arthritiseknek öt kategóriáját különíthetjük el. Az utolsó kategória az, ami axiális érintettségű, túlnyomó részben jellemzője sacroileitis és spondylitis, amelyek későb spondylitis ankylopoeticát idézhetnek elő.[4.] A tünetek, melyek legtöbbször előfordulnak, a hajas fejbőr érintettsége, lábkörömlésió, hajlatok lésiója, tenyerek és talpak pustulosus lésiói, éjszakai derékfájdalom, dactylitis, enthesitis.[4.] Patológia: A psoriasis egy szarusodási zavar, mely során a normálistól gyorsabban képződik szaruréteg a hám felszínén. Az elváltozás alatt kanyargósan futnak a hajszálerek, ez az oka, amiért gyakran vérzenek ezek a típusos betegségek.[4.,7.] Az ízület gyulladása sokban hasonlít az RA-hoz, de itt jobban dominálnak a vasculáris elváltozások. RA-val szemben ebben az esetben a pannus képződés kevésbé kifejezett, ez az oka annak, hogy a porc jelentősebb ízületi aktivitás esetén sem pusztul el. „Az ízületi destrukció periosteum nem gyulladásos proliferátiója körül kialakuló osteolíticus destruktív folyamat és a synovitis kombinációjából jött létre.[4.] 531.oldal Ízületi érintettség: A psoriaticus arthritis mind a synovialis és a rostos porcos ízületekben jellemző. Változó a megjelenése, lehet kétoldali és szimmetrikus, kétoldali 16
aszimmetrikus, vagy egyoldali. Általában a kisízületek az érintettek, kivéve monoarticuláris érintettség esetén, amikor a nagy ízületekben is előfordul, főleg a teherviselők között, viszont leggyakrabban bilaterális és szimmetrikus. Igen hasonlít az RA-ra a kisízületi érintettségei miatt, az érintett terület felett jellemző a kékes bőr elváltozás. A gerinc kizárólagos érintettsége esetén a klasszikus SPA tüneteit adhatja, amelyek esetében az ankylosis szimmetrikus, ami segíthet a késői diagnózis felállításában. Spondilitis nagyon ritka a sacrolileitis jelenléte nélkül. Megközelítőleg az arthritis psoriaticaval rendelkező betegek 5%-nál fordul elő gerinc érintettség. [7.] Diagnosztika: Radiológiai bizonyítékok az SI ízület elváltozásai esetében 10-25%-ban fordulnak elő mérsékelt psoriaticus bőr elváltozások esetén, és közel 30-50%-a a betegeknek rendelkezik perifériás ízületi elváltozásokkal. Az erosio és a sclerosis hasonló az SPA-hoz, bár a résszűkület és az ankylosis nem annyira kifejezett. Csont proliferáció az ileumon és a sacrumon a synovialis terület fölött kifejezett, főleg a Reiter-syndromában. Képalkotó vizsgálatokkal, a hagyományos röntgen vizsgálattal az ízületi érintettségnek megfelelően mutatható ki ízületi rés beszűkülés, erosiok és resorptiók, amiket csont újdonképződés követhet a perosetealis és az enthesealis területeken. MR segítségével jól vizsgálhatók a synovitises és enthesitises elváltozások, illetve jól használható a spondylarthritises formában a sacroiliacalis és gerincízületek korai gyulladásos jeleinek kimutatásában.[7.,8.] Képalkotó eszközök közül a szcintigráfia az, ami még a radiológiai jelek előtt utalhat a gyulladás meglétére. A fokozott radioaktív jelölőanyag TC99m (foszfát csoporthoz kötve pl. pyrofoszfát, csontkereső izotóp) felvétel alapján pontos diagnózist nem tud adni. CT jól mutatja a jelenlegi elváltozásokat, de a gyulladás aktivitására nem ad választ.[4.,8.]
17
5.ábra: Arthritis psoriatica röntgen megjelenése [16.] Kórlefolyás: Kezdetben nem specifikus, általában láz jellemző. Az ízületi érintettség és a bőrelváltozás súlyossága változhat a kórlefolyás közben. A monoarticuláris formák szinte mindig polyarthikussá válnak, gyakran támad gerinc érintettség. A radiológiai vizsgálatok szerint a perifériás elváltozások az első pár évben progrediálnak, majd súlyosabb
sacroileitis
hosszú
fennállásakor
kerül
sor
a
detektálásra.
Általában az axiális érintettségű betegek esetén gyakoribb a perifériás tünet együttes. A kórlefolyás folyamatos, életminőség romlás következik be, gyakori a fatális kimenetel.[4.] Kezelés: A kezelés különbözik a többi szisztémás gyulladástól. Gyógyszeres kezelés a leggyakoribb viszont nehezíti a körülményeket, hogy ezek súlyosbíthatják a többi tünetet.
Alkalmas
készítmények
még
a
szteroidok,
és
nem
szteroid
gyulladáscsökkentők továbbá gyakran alkalmaznak báziskezelést is, de a gyógytorna és fizioterápia is fontos szerepet játszik. Leggyakoribb kezelés mégis általában az NSAID kezelés.[4.]
18
3.3.3. Reaktív arthritis: Olyan ízületi gyulladás mely leginkább az urogenitális vagy enteralis fertőzések után alakul ki, de az ízületi folyadékból kórokozó nem mutatható ki. A reaktív arthritisek hasonlítanak az SNSA-s beteg csoportokhoz, a kapcsot pedig a HLA B27 gén asszociácó és radiológiai sacroileitis nagy arányú jelenlétével, viszont jellemzőjük az alsó végtagi oligarthritis és a bőr, a nyálkahártyák, enthesisek és a szem jelentős részvétele a folyamatban.[4.] Etiopatogenézis: A HLA B27 génnel egyértelműen jelezhető a genetikai érzékenység. Az SPA-nál kevesebb esetben alakul ki arthrosis azok közül, akik rendelkeznek a génnel és átesnek a fertőzésen.[4.] Epidemiológia: Leggyakrabban a 20-40 éves korosztályt érinti bár nagyon fiatal gyerekekben is előfordul. A férfi-nő arány egyenlő, viszont Reiter-kórnál jelentős a férfi túlsúly. [4.] Klinikum: A fertőzés okánál fogva reumatológushoz csak későn jut el a beteg, mivel a tünetek nem utalnak egyből reaktív arthritisre. Leginkább mozgásszervi panaszok kelthetik fel a figyelmet a betegség jelenlétére, mely mellet extraarticularis és urogenitális tünetek is megjelenhetnek.[4.] Diagnózis: Diagnosztikája elsősorban a klinikai képre alapul, a labor eredmények a gyulladás tényére adnak okot, CRP szint és leukocytozis fordulhat elő. A fertőzést a kórokozó kitenyésztésével lehet igazolni. Képalkotó diagnosztika kezdeti szakaszban nem mutat eredményt. Később az SNSA-ra jellemző tünetek alakulnak ki, elsősorban a sacroilicalis ízületekben, de a többi ízületben is megjelenhetnek gyulladásos kórképek.[4.] 19
Lefolyás prognózis: Általában a reaktív arhtirits és a Rieter-kór esetén is néhány hónap alatt csillapodnak, meggyógyulnak. Funkcionális károsodás leginkább Reiter-kór esetén, fiatal férfiakon következik be, mert nehéz náluk a tehermentesítést elérni, és a gyulladásos ízületek használata esetén maradandó károsodások alakulhatnak ki. Az esetek egyharmada krónikussá válik és átmehet SNSA-ba, egyes esetekben típusos SPA-ba. A meggyógyult esetekben is kiújulhatnak a betegségek.[4.] Terápia: Célzott, erőteljes antibiotikus kezelés, az ízületi tünetek ugyanúgy kezelendők, mint más reumatológiai betegség tünetei esetén: szteroidok, gyulladáscsökkentők,
corticosteroid
kezelések,
gyulladt
ízületek
hűtése,
fizioterápia.[4.]
3.3.4. Reiter-kór: A Reiter-kór a reactiv arthritis egy alcsoportja, melyet arthritis, váladékkal járó szemgyulladás és húgycsőgyulladás karakterizál. A betegséget először Hans Reiter írta le, aki egy katona szervezetében urogenitalis eredetű fertőzésből eredő sokízületi gyulladást kutatott.[8.] Epidemiológia: A HLA B27 gén jelenléte erősen közrejátszik az arthrosist megelőző genitális és gastrointestinális fertőzések esetén, a betegség gyakoribb azoknál, akik a HLA B27 génre pozitívak voltak.[8] Patológia: A csont proliferatio az SNSA-betegségek egyik leggyakoribb tünete. Egyenes vagy molyrágás szerű periostealis elváltozások előfordulhatnak corticalis jelekkel együtt, leginkább a metacarpalis, metatarsalis, phalangealis, femur környékén. A Reiter-syndroma-ban periostitis előfordulhat ízületi elváltozások 20
hiányában is. A csontproliferatio előfordulhat inakban és szalagokon is, főleg a plantáris régióban, a calcaneus-nál, a tuber ischiin, a trochantereken és az SI ízület mindkét oldalán. Periostealis csont formatiok gyakran focalisak és gyakran a csont kiemelkedéseken jelennek meg, határolva a csont erosiokat az adott ízületeknél. Akut gyulladás esetén a csont határvonalak nem kifejezettek, subchondralis sclerotikus erosiok láthatóak.[8.] Az esetek 50%-ában találtak SI ízületi érintettséget, amely betegeknél leginkább az alsó synoviális ízületi felszín volt érintett. A tanulmányok alapján 40-60%-os érintettség van a krónikus Reiter-kórosok között, akiknél képalkotás segítségével sacroileitist állapítottak meg. Bilaterális ízületi érintettség a leggyakoribb, de lehet unilaterális és aszimmetrikus is. Erosiok leginkább az iliacalis régioban jelentkeznek, mivel ott vékonyabb az izületi felszín. Az axiális érintettség lehet paravertebralis ossificatio eredménye is csont összekapcsolódással és osteophyta képződéssel, amelyek sokszor unilaterálisak és aszimmetrikusak és inkább a posterior régióban alakulnak ki a gerincen.[8.] Képalkotás: Radiológiai eltéréseket az esetek 70%-ában regisztráltak a betegeknél, legtöbbször az alsó végtagoknál aszimmetrikus gyulladások formájában, viszont gyakoriak az erosios elváltozások és csont proliferációk és paravertebrális ossificiok is. A betegség tünetei hasonlítanak a többi SNSA-s betegek tüneteire, mint pl. psoriaticus arthritis és SPA. Az axiális érintettség esetében a tünetek hasonlóak az arthritis psoriaticahoz, kezdődő SI ízületi gyulladás esetén. Gyakori a lágyszöveti érintettség is, de leginkább az ízületi oedema, erosio, hyperostózis, bursitis és tendinitis jellemző.[8.]
21
6.ábra: Reiter-kór röntgen megjelenése [17.] Leggyakrabban
szcintigráfiával
vizsgáljuk
a
betegséget
Tc99m
radiofarmakon segítségével, ami foszfát csoporthoz van kötve, mely korai halmozása esetén még más radiológiai elváltozások előtt jelzi a gyulladás tényét.[8.]
7.ábra: Reiter-kór szcintigráfiás megjelenése, aszimmetrikus ízületi elváltozás jobboldali magasabb aktivitás.[18.]
22
3.3.5 Enteropathiás arthritisek: A krónikus gyulladásos bélbetegségeket értjük alatta, melyekhez arthritis társul és ahol a mozgásszervi elváltozásokat összehozhatjuk az intestinális betegségekkel. Ezek közül a két legjelentősebb a Crohn illetve a colitis ulcerosa. A két betegség bár különbözik patológiásan, viszont a társuló ízületi gyulladások nem specifikusak egyik betegségre sem, így együtt kell vizsgálnunk, hogy mi is a kezdeti elváltozás.[4.] Epidemiológiája: A fejlettebb országokban egyre gyakrabban fordul elő, a fehér lakosság jobban veszélyeztetett, CU 100/100000, a CR pedig 75/100000 és mindkét érték folyamatosan nő.[4.] Patogenézis: Genetikai tényezők köztudottak, itt is szerepet játszik a HLA B27 antigén, bár nem annyira, mint az SPA-nál. A CR különösképpen megfigyelhető, hogy a B62 antigén mindig megtalálható. Ezen kívül okozhatják infekciók, vírusok és baktériumok is a gyulladást. Bélelváltozások fokozott permeábilitása következtében is kialakulhat gyulladás. Immunológiai változások is szerepet játszhatnak, a fokozott citokin képződés hatására humorális immunválasz következik be, így nem csak lokálisan, hanem az egész szervezetre kihatóan jön létre immunválasz. [4.]
23
3.3.6. Sacroileitis: A sacroileitis a sacroiliácális ízületek gyulladása, mely lehet uni- és bilaterális. Lehet kezdete egy spondilyarthritisnek is, de önálló kórként is előfordul. Lehet transiens és asszimptomikus. Diagnosztizálására alkalmazott metodika esetében a röntgenen 15%-os, szcintigrafia esetében 90%-os hatékonysággal mutatható ki.[4.]
8.ábra: Sacroileitis CT megjelenése [19.]
9.ábra: Sacroilieitis(2 oldali) szcintigráfiás megjelenése [20.]
24
3.3.7. Spondilarthritis: A populációk 5-26%-ában fordul elő, általában évekkel az IBD (gyulladásos bél betegségek) előtt jelentkezik és független annak lefolyásától. Nemek aránya az előfordulásban férfi-nő arány 4:1.[4.] Patológia és kórlefolyás: A klasszikus SPA tüneteitől nincs lényegi eltérés, a progresszió előrehaladta és a gerinc elmerevedése lassabb folyamat. A spondilarthritis minden foka előfordulhat, enthesopathiak kísérik és cardiopulmonális elváltozások is kísérhetik. Általános tünetekkel jelentkezik, rheumatoid faktor nem mutatható ki.[4.] Differenciál diagnosztika a hasonló elváltozásoktól: a HLA antigének előfordulása alapján, egyéb SNSA bilaterális sacroileitis tünetek alapján, perifériás tünetek pl: RA-tól szeronegatívitás, axiális érintettség, és IBD jelenléte alapján különíthető el. Terápia: Gyulladáscsökkentő szteroid kezelésre, ízületi helyi injekciós kezelésre, tehermentesítésre, gyulladáscsökkentő kenőcsökre, bázis terápiára, gyógytornára végül sebészeti beavatkozásra és arthroplasztikára is sor kerülhet végstádiumok esetében.[4.]
25
4. Képalkotás 4.1. Képalkotó vizsgálatok szerepe A képalkotás során a legfontosabb, hogy meghatározzuk az ízületi rés méretét, az ízfelszínek egyenetlenségeit, esetleges sclerosis vagy erosio meglétét, ödéma vagy gyulladás jeleit. A vizsgáló módszerek közül felhasználom mind a röntgen, CT, MR és szcintigráfiás diagnosztika képalkotó modalitásokat.[7.]
4.2. Hagyományos röntgenfelvétel Gyakran használt vizsgálati mód, általában költséghatékonysága és elérhetősége miatt. Indikációja szinte minden esetben derékfájdalom, lumbális fájdalom, alsó végtagokhoz kivetülő fájdalom, ami degeneratív gyulladásos esetekben mindig fennáll. Mennel-jel és Shober-jel pozitivitás már utalhat elváltozásra. Összehasonlító csípőfelvétel mellet a betekintő-illetve célzott sacrum felvétel a legcélszerűbb, mivel ebben az esetben viszonyítani tudunk az ellenoldali ízülethez és a keresztcsont egésze ábrázolódik. A gyulladás jelenlétét viszont nem igazolja egyértelműen. Hátránya, hogy sugárterheléssel jár. Csupán 50%-os a hatékonysága a szummáció miatt, melyet más szervek, testátmérő, túlsúlyos betegek és a béltartalmak nehezítenek. Degeneratív elváltozásra utalhatnak : rés kiszélesedése elmosódott kontúr kontúr szabálytalan, íz felszín kimaradások periarticularis sclreosis sclerosis környezetében demineralizació, erosio ankylosis [6.,7.] 26
4.3. CT vizsgálat A leggyakrabban használt képalkotási modalitás, előnyei: csontos ízfelszínek vizsgálatában lényegesen informatívabb mint a röntgen, ezért nem tisztázott elváltozások gyanúja esetében szokás elvégezni nagyobb kontrasztfelbontás árnyék szummáció kiküszöbölhető a sclerosis és az erosio jól látszanak gyors informatív vizsgálat A HRCT (High Resolution CT) az, ami leginkább alkalmas az ízületek és ízületi rések ábrázolására, mivel a nagyfelbontású protokollnak köszönhetően milliméteres szeletek készítésére képes, így nagyon pontos ábrázolást kapunk az adott régióról. Hátránya, hogy nagy sugárterheléssel jár, tekintve az ionizáló sugárzásra, de ízületek, szalagok vizsgálatára nem optimális, a gyulladás jelenlétét nem igazolhatjuk egyértelműen, csak az ízületi destrukcióra lehet utalás. A sacroileitis korai szakaszában kiváló segítséget nyújt a CT, mivel kezdetben ízületi rés kiszélesedése, reactív sclrerosis és erosiok is láthatók. [4.,6.]
4.4. MR diagnosztika Előnye valamennyi képalkotási modalitással szemben, hogy a tér mindhárom irányában direkt képezést tesz lehetővé, ionizáló sugárzás nélkül. Az MR a synoviummal burkolt ízületekben, a kóros mértékben megnövekedett folyadékgyülem legérzékenyebb mutatója. Amíg a röntgenvizsgálatokkal kb. 5ml mennyiségű folyadékot észlelünk, addig MR-rel kevesebb, mint 1 ml-nyi mennyiség is kimutatható. Rendkívül alkalmas a gyulladások korai kimutatására, leggyakrabban használt szekvenciák ízületi gyulladás esetén T1 és T2 SE, a T1 az anatómiai képletek 27
megítélésére, a T2 az ízületi gyulladás következtében kialakult synovialis folyadék kimutatására alkalmas, emellett a gradiens echó (GE) szekvencia a legalkalmasabb a porcfelszínek ábrázolására, gyorsasága miatt dinamikus vizsgálatot is lehetővé tesz. STIR (short tau inversion recovery) szekvencia szintén nagyon fontos, mivel itt a zsír elnyomásával a folyadékgyülem, csontvelő oedema kimutatható lesz. Kontrasztanyagos vizsgálat esetén Gadolinium tartalmú mágneses komplexet adunk (Gd DTPA), mely eredményeként a synovitis esetén, a gyulladt és megvastagodott synovium és pannus markáns halmozást mutat, ezáltal elkülöníthető a nem gyulladásos synovium a fibrosus pannustól. Ez minden esetben T1 súlyozásnál történik. A megvastagodott synovium direkt módon ábrázolható, kontrasztanyag adása után a halmozás gyulladásos folyamatra utal.[7.] Sacroileitis esetében az MR vizsgálat általában kontraszthalmozást és víztartalom változást okoz, T1 csökken, T2 emelkedik.[7.] Protokoll: T2 sagital (TR=2000-3500/TE=100-130), szeletvastagság 5mm, szeletek közti távolság 20%,FOV 240-250mm, Matrix 512, Szaturációs hasáb axiáis, paracoronális T2 mediosaggitalis sacrumra döntve FATSAT (TSE,FS TR=25003500/TE=80-120) szeletvastagság 4-5mm, szeletek közti távolság 10-20%, FOV 250mm, Fázis kódoló grádiens AP, 50% oversampling, Matrix 512 T1 para axiális (TR=450-600/TE=12-25), szeletvastagság 4mm,szeletek közti távolság 10-20%,fázis kódoló grádiens AP 50%-os oversamplingel T1 paracoronal (TR=500-700/TE12-25,kimozdulási szög 90° vagy 150°) szeletvastagság 4-6mm, szeletek közti távolság 30-50%, fázis kódoló grádiens AP STIR axiális [9.]
28
4.5. Szcintigráfiás diagnosztika Gyulladásos
ízületi
betegségek
esetében
végezzük
el.
Csontaffin
radiofarmakonokkal és Tc99m csontkereső izotópokkal (foszfát csoportok, pl. MDP-metil difoszfonát, pyrofoszfát) is elvégezhető mely az ízületek synoviájában dúsul, a csont hidroxiapatit-kristályaiba épül be azokon a helyeken, ahol a csontok anyagcseréje megváltozik, ezért fokozottabb beépülést mutat, valószínűsíthetően osteoblast tevékenység miatt. A háromfázisos csontszcintigráfia lehetőséget nyújt a gyulladásos csont és ízületi elváltozások korai kimutatására. A Tc99m pertechnetátot egy MDP nevű anyaggal jelezzük, mely az izotóp csonthoz kötődő hordozóvegyület. Synovium gyulladás kimutatására Tc99m pertechnetat a legalkalmasabb. A szcintigráfiás eltérések gyakran a RTG vagy klinikai tünetek előtt manifesztálódnak. Előnye: egésztest vizsgálatok lehetősége a röntgenhez képest kiemelkedően gyors és informatív rendkívül költséghatékony eljárás nagyon korai fázisban igazolhatja a gyulladást kvantifikálási lehetőségek könnyű hozzáférhetőség terápiás követésre alkalmazható gyulladásvizsgálattal a specifitás növelhető Negatívuma, hogy sugárterheléssel jár. Beadott aktivitásmennyiség: 740 MBq
29
Protokoll: radiofarmakon beadását követően spotfelvételek, egésztest felvételek, kiegészítő SPECT felvételek készülnek, a kamerát a lehető legközelebb kell helyezni a vizsgált régióhoz. Spotfelvétel: a mellkasról 700 kcts begyűjtése, majd ennek az idejével készülnek 256x256-os mátrixban felvételek egésztestről, egésztest szcintigrafia min. 1,5 millió beütés szám. Ettől függ az asztalmozgás, a képmátrix ebben az esetben 1024x256. 3 fázisa van: gyors dinamikus (artériás) 5 perc késleltetés spotfelvételek (vénás) 2 óra múlva spotfelvételek, equilibrium kialakulása (elkeveredéses) A három fázis elkülöníthető leképezésével a gyulladásos hyperaemia miatt a fokozott artériás átáramlás és stasis jól detektálható, ezért a gyulladásos és nem gyulladásos eredetű betegségek elkülöníthetőek. A késői tárolási fázisban a Tc99mMDP a csontokban halmozódik. SPECT: 64x64-es vagy 128x128-as mátrix, összesen 64 vetületi kép 30-40 sec. gyüjtési idővel, 360 °-os cirkularos detektor forgás. [10.]
30
5. Anyag és módszertan 5.1. A kutatás beteganyaga Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház területén a II. Belgyógyászati osztályon, Ortopéd - Sebészeti osztályon és a Nukleáris Diagnosztika és Terápiás osztályon végeztem, 2014.12.15. és 2015.04.12. között. A kutatás során a beteganyagot egy évre visszamenőleg tekintettem át.
5.2. A kutatás módszere A) A kutatásomat négy területen végeztem el, melyek közül az első az szcintigráfiás diagnosztikában egy évre visszamenőleg vizsgált betegekre terjed ki, ezen belül is akiknél sacroiliacalis ízülettel kapcsolatos vizsgálatokat elemeztem. Összesen 99 beutalt beteget vizsgáltam, akik közül 60 esetben pozitív elváltozást észleltem. Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek közötti megoszlást, kor szerinti megoszlást, oldaliságot, előzményeket, beutaló- és kimenő diagnózist. B) A kutatásom következő részében a CT, MR és röntgen képalkotó modalitások segítségével vizsgált RA, SPA, erosiv arthritis, Reiter-kór, sacroileitis, entheropathiás arthritis, SNSA, arhtritis asoriatica SI ízületi érintettségeit vizsgáltam, amely esetben 41 beteg anyagát néztem át, továbbá minden beteg esetében találtam elváltozást. Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek közötti megoszlást, a kor szerinti megoszlást, a tüneteket, előzetes képalkotó vizsgálatokat és a beutaló- és kimenő diagnózist. C) A kutatásomat a következőképpen folytattam: 100 egymás utáni has kismedencei-vizsgálatot elemeztem 40 év feletti korosztály esetén, amely betegeknél az elsődleges vizsgálati szempontom az SI ízület, annak bármely elváltozásának leírására irányult. Másodleletezés során orvosi segítséggel folytattam a kutatásomat tovább. Ebben a szakaszban azt szerettem volna megtudni, hogy hány 31
esetben volt ténylegesen elváltozás az adott régióban, amire eddig nem derült fény a vizsgálat jellege miatt. A kutatást eredetileg lumbalis gerinc CT vizsgálat segítségével kívántam megvalósítani, de a protokollban az SI ízület csak egy része látható, így a has- kismedencei alternatívát választottam. 100 betegből 69 esetben találtam SI ízületi elváltozást. Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek szerinti megoszlást, kor szerinti megoszlást, az elváltozás jellegét illetve az ízületi érintettség szimmetriáját. D) A kutatásom végül a Crohn betegekre irányult. Ezen esetekben szerettem volna fényt deríteni arra, hogy hány olyan eset volt, amikor képalkotó eljárást követően nem történt leletezés, ami az SI ízületi régiót illeti, bár utólagosan vizsgálva észleltem elváltozást. Ebben az esetben is orvosi segítséggel folytattam a kutatásom, öt évre visszamenőleg vizsgáltam betegeket, 115 betegből 34 esetben találtam képi anyagot, így ezeket tudtam vizsgálni. 34-ből 28 esetben találtam utólagosan elváltozást az érintett régióban. Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek szerinti megoszlást, a kor szerinti megoszlást, az elváltozás jellegét, oldaliságot és képalkotó módszereket, melyek a CT-n kívül ezeknél a betegeknél előfordultak.
32
6. Eredmények
6.1. Szcintigráfiás vizsgálat a sacroiliacalis régióban 99 páciens adatait áttekintve 60 esetben (61%-ban) találtam sacroiliacalis ízületi fokozott aktivitást, ami a kórfolyamat meglétére ad okot következtetni. 39 esetben negatív lett a diagnózis aktív sacroileitisre. Ezeket az adatokat foglaltam össze az 1. diagramon.
1.diagram Összesen a 60 betegből 20 férfi és 40 nő. Ahogy az a 2. diagramon is látható, a női betegek előfordulása kétszer olyan gyakori, mint a férfiaké.
2.diagram
33
A 3. diagramon a betegek kor szerinti megoszlását mutatom be.
3.diagram 0-30 év között 6 páciens 31-40 év között 13 páciens 41-50 év között 11 páciens 51-60 év között 14 páciens 61-70 év között 10 páciens 71-80 év között 6 páciens A legfiatalabb beteg, akinél SI ízületi elváltozást találtam 19, a legidősebb pedig 76 éves volt. A kutatásom következő fázisában az SI ízületi elváltozások oldaliságát figyeltem meg. Az esetek 75%-ában, azaz 45 esetben kétoldali érintettséget állapítottam meg, míg csupán az esetek 25%-ában, azaz 15 esetben figyeltem meg egyoldali érintettséget, ahogy ezt a 4. diagram is szemlélteti. Továbbá a kétoldali érintettségű betegek esetében vizsgáltam, hogy egyes oldalakon hány esetben volt dominancia illetve szimmetria. Az esetek 78%-ában, azaz 35 esetben volt észrevehető valamelyik oldali dominancia és csupán 22%-ában, azaz 10 esetben volt szimmetrikus az aktivitás, ahogy ezt az 5. diagram mutatja.
34
4.diagram
5.diagram A kutatásom további részében az előzményeket figyeltem meg, melyekben szerepelnek képalkotó módszerek, klinikai tünetek és betegségek.. A klinikai tünetek alapján 55 esetben találtam derékfájdalmi panaszokat. A képalkotó módszerek közül összesen 16 esetben készült röntgen, 30 esetben MR és 20 esetben CT. Összesen 4 esetben történt csak CT, 12 esetben csak MR és 5 esetben csak röntgen vizsgálat. 13 esetben történt együttesen CT, MR és röntgen képalkotás. 3 esetben pozitív elváltozást találtak MR-en, viszont CT-n ezek nem kerültek leletezésre. 2 esetben találtak CT-n pozitív elváltozást, amit MR-en nem írtak le. 35
Képalkotás során 11 esetben találtam sclerosis-t, 4 esetben résszűkületet, 2 esetben pedig erosio-t. Előzményben betegségek közül 1 esetben szerepelt az RA, 4 esetben Crohn, 2 esetben SPA, 1 esetben pedig SNSA. Kutatásomat azzal folytattam, hogy megvizsgáltam a pozitív betegek beutaló diagnózisait. 48 esetben sacroileitis-t, 8 esetben lumbalis és intervertebralis discus rendellenességet, 8 esetben SPA-t, 6 esetben SNSA-t, 1 esetben Crohn-t és 1 esetben RA-t találtam, amelyet a 6. diagramon szemléltetek.
6.diagram Végül megvizsgáltam a tényleges diagnózisokat, amelyeknél 56 esetben sacroileitist állapítottak meg, de pontos oka ismeretlen mivel a beutalók nem voltak elég informatívak,vagy előzmények hiánya nem adott lehetőséget a pontos megítélésre. 4 esetben SPA-t diagnosztizáltak, melyből csak 1 esetben volt jelen együtt sacroileitis és SPA.
6.2. CT, MR és röntgen által vizsgált SI ízületi betegségek A kutatásom második felében a CT, MR és röntgen képalkotó modalitások segítségével vizsgáltam a RA, SPA, Erosiv arthritis, Reiter-kór, Sacroileitis, Entheropathiás arthritis, SNSA, Arhtritis Psoriatica SI ízületi meglétét és elváltozásait. 41 páciens áttekintése után 27-nél, azaz 66%-nál találtam valamely elváltozást a fentiek közül. 36
Kutatásom ezen részét a nemek közötti megoszlás vizsgálatával folytattam, mely esetben 10 férfi és 17 női páciens volt. Ezután megvizsgáltam a korszerinti megoszlást a pozitív betegek esetében: 0-30 év között 2 páciens 31-40 év között 4 páciens 41-50 év között 7 páciens 51-60 év között 9 páciens 61-70 év között 2 páciens 71-80 év között 2 páciens 81-90 év között 1 páciens
7.diagram A vizsgált esetekben a legfiatalabb páciens 15, a legidősebb pedig 82 éves volt. Eredményényeimet a 7. diagramon szemléltettem. Kutatásomat ezután a klinikai tünetek és előzmények vizsgálatával folytattam. 20 esetben jegyeztek le derékfájdalmat, 3 esetben ismert RA-t, 1 esetben SPA-t, 1 esetben pedig colitis ulcerosat. Ezeknek százalékos arányait a 8. diagramon szemléltetem.
37
8.diagram
9.diagram Ezután megvizsgáltam, hogy a pozitív esetekben milyen képalkotó módszereket használtak a pontos diagnózis megállapítására. Összesen 6 esetben készült röntgen, 15 esetben MR, 12 esetben CT és 1 esetben szcintigráfiás képalkotás. Ezeknek százalékos arányát a 9.diagramon szemléltettem. A kutatásomat a képalkotó módszerek által megállapított elváltozások előfordulásának meghatározásával folytattam. 6 esetben, 34%-ban találtam sclerosis-t, 4 esetben, 22%-ban erosio-t, 2 esetben, 11%-ban oedema-t, 2 esetben, 11%-ban gyulladást, 4 esetben, 22%-ban pedig résszűkületet. Ezek után mefigyeltem a beutaló-, illetve a tényleges kimenő diagnózisokat a pozitív betegek esetében. A beutaló diagnózisok esetében 69%-ban azaz 20 esetben 38
sacroileitis, 17%ban azaz 5 esetben SPA, 7%-ban azaz 2 esetben RA, 4%-ban azaz 1 esetben Erosiv Arhtritis, 3%-ban azaz 1 esetben pedig Arthritis psoriatica volt. Tényleges diagnózisok esetében az esetek 64%-ában azaz 16 esetben Sacroileitis, 20%-ban 5 esetben SPA, 8%-ban 2 esetben RA, 4%-ban 1 esetben Erosiv Atrthritis, 4%-ban 1 esetben pedig Arhtritis Psoriatica volt megifigyelhető. Ezeket a megfigyeléseket a 10.diagramon ábrázolom.
10.diagram
6.3. 100 has-kismedencei CT vizsgálat 40 év felett A kutatásom harmadik része 100 egymás utáni has- kismedencei vizsgálatokra terjed ki 40 év felett. Kitérnék arra, hogy egy magas életkorú csoportot vizsgáltam a kutatásomhoz, így a pozitív eredmények gyakorisága ennek is betudható. Összesen 100 beteget vizsgáltam meg, amiből 69 esetben találtam másodleletezés során sacroiliacalis régióban ízületi elváltozást. Először a pozitív betegek esetében vizsgáltam meg a nemek egymáshoz viszonyított arányát. Az esetek 59%-ban, azaz 41 esetben fordultak elő férfiak, és csupán az esetek 41%-ban, azaz 28 esetben nők.
39
Kutatásomat a pozitív betegek korszerinti megoszlásával folytattam. 40-50 éves 3 páciens 51-60 éves 20 páciens 61-70 éves 5 páciens 71-80 éves 5 páciens 81-90 éves 32 páciens 91-100 éves 2 páciens A legfiatalabb pozitív beteg 47, a legidősebb pedig 96 éves. A korszerinti megoszlást a 11.diagramon szemléltetem.
11.diagram Ezután megfigyeltem, hogy a pozitív betegeknél hány esetben került leletezésre a sacroiliacalis régió. 69 páciensből csak 4 esetben volt leírva elváltozás az adott régióban, holott a további 65 beteg esetében is jelen volt valamilyen elválztozás. Ezt követően figyelmet fordítottam az elváltozások típusára illetve szimmetriájára az ízületben. 59 esetben vagyis az esetek 81%-ban arthrosis, 10 esetben azaz 14%-ban sacroileitis, 1 esetben azaz 1%-ban Paget-kór, 1 esetben azaz 1%-ban Erosio, 2 estben azaz 3%-ban pedig SPA jelentkezett. Ezen értékek százalékos megoszlását a 12.diagramon szemléltetem. 40
12.diagram A szimmetria szempontjából 66 betegnél, vagyis az esetek 96%-ban szimmetrikus volt az elváltozás és csupán 3 betegnél, vagyis az esetek 4%-ban volt asszimetrikus.
6.4. Crohn betegség SI ízületi érintettsége A kutatásom utolsó részében a Crohn betegek SI ízületi érintettségét vizsgáltam. 34 beteg esetanyagából 28 esetben találtam elváltozást másodleletezés során a sacroiliacalis régióban. Megfigyeltem, hogy a kor szerinti megoszlás milyen arányban fordul elő a pozitív betegeknél. 0-20 éves kor között nem volt páciens, 21-40 éves kor között 14, 41-60 éves kor között 11, 61-80 éves kor között pedig 3 pácienst találtam. .A legfiatalabb beteg 24, a legidősebb pedig 67 éves volt. Ezen megfigyelésemet a 13. diagramon szemléltetem.
13.diagram 41
Mindezek után megvizsgáltam az adott betegek nemek szerinti megoszlását. Az esetek 43%-ban, azaz 12 estben találtam férfit, és az esetek 57 %-ban, azaz 16 esetben találtam nőt. A női betegek aránya valamelyest magasabb volt, mint a férfiaké. Kutatásomat ezután az elváltozások jellegének meghatározására illetve az ízületi szimmetriájára fordítottam. Az esetek 46%-ban azaz 18 esetben sacroileitist, 5 esetben azaz 13%-ban sclerosis-t 7 esetben azaz 18%-ban arthrosis-t, 1 esetben azaz 2%-ban erosio-t, 7 esetben azaz 13%-ban ankylosis-t, 1 esetben azaz 2%-ban résszűkületet találtam. Ezeket a megfigyeléseket a 14.diagramon ábrázolom.
14.diagram Az ízületi szimmetriát megvizsgálva az esetek 96%-ban szimmetrikusan találtam elváltozásokat és csupán 4% ban volt asszimmetria. Ezután megvizsgáltam, hogy a pozitív betegek esetében hány éve állt fent a Crohn betegség. Az esetek 43%-ában, azaz 12 esetben 5 évnél kevesebb ideje, 43%-ban, azaz 12 esetben 5-10 év közötti időintervallumban, 7%-ban, azaz 2 esetben 11-15 év közötti intervallumban, 7%-ban, azaz 2 esetben 16-20 év közötti intervallumban állt fent a betegség. Ezt szemléltetem a 15. diagramon.
42
15.diagram A kutatásomat ezután a képalkotó modalitások felé írányítottam és megfigyeltem, hogy milyen vizsgálatok történtek és hány esetben használtak különféle gépeket. Az esetek 72%-ban, azaz 28 esetben történt hasi CT, 23%-ban, azaz 9 esetben MR, 5%-ban, azaz 2 esetben röntgen képalkotás. Ezt követően megvizsgáltam hogy, hány esetben leletezték az adott régiót. 23 esetben nem leletezték az ízületi elváltozást, 4 esetben leletezték, de nem találtak kóros elváltozást, és csupán 1 esetben írtak le sacroiliacalis ízületi kórképet.
43
7. Az eredmények értékelése és következtetések
Egyik célkitűzésem az volt, hogy megállpítsam elegendő-e a röntgen és CT képalkotási módszer az adott régió kutatásában vagy szükség lehet MR és szcintigráfiás képalkotásra is. Mivel a kutatásom négy részre osztottam így az egyes kutatási pontokat külön fogom kezelni. A csontszcintigráfiás betegek esetében maga a szcintigráfiás vizsgálat csak az aktivitás tényét bizonyítja, de konkrét kórképet nem lehet meghatározni vele. Viszont korai gyulladásos folyamatok kiszűrésére rendkívül alkalmas és véleményem szerint nem elhanyagolható, mivel még a radiológiai jelek megjelenése előtt felhívja a figyelmet bizonyos elváltozások korai fázisára. Mindenféleképpen ajánlott nyomonkövetés és MR illetve CT vizsgálat a pontos diagnózis meghatározása érdekében. 69 beteg esetében előzményként összesen 16 röntgen készült, melyből 5 volt informatív. 20 esteben készült izotópos vizsgálat után CT, melyből 8 esetben pozitív elváltozásra utaló jeleket írtak le. 30 estben történt MR követés, melyből 19 esetben volt látható SI ízületi elváltozás. 13 esetben történt CT,MR és röntgen vizsgálat együtt. 4 esetben csak CT, 12 esetben csak MR, 5 estben pedig csak röntgen vizsgálat. 3 esetben MR-en észleltek elváltozást de CT-n nem, 2 esetben találtak CT-n elváltozást viszont MR-en nem.Véleményem szerint kutatásomból egyértelműen igazolható, hogy a szcintigráfiás vizsgálatokon kívül érdemes nem csak egy kiegészítő képalkotó eljárást választani, mivel több esetben is előfordult, ahol volt elváltozás viszont a használt eszköz nem volt alkalmas a kimutatására. 28 Crohn beteg esetében 9 esetben készült MR, 2 esetben röntgen, és 28 esetben történt CT képalkotás. Csupán egy esetben volt leírva az elváltozás CT és MR vizsgálatok után közösen. A 2 röntgen felvétel nem volt informatív, mivel nem lett leletezve a kérdéses régió, a maradék 8 esetben MR képalkotás során szintén nem történt leletezés az adott régióban mivel a vizsgálat iránya hasi MR vizsgálat volt. CT esetében 28 alkalomból 4 esetben volt említve az adott régió, de nem írtak 44
le elváltozást, hollott mégis jelen volt.Véleményem szerint a röntgenfelvétel ebben az esetben már az előrehaladt kórállapotban informatív, így a használata és így a sugárdózis növelése szükségtelen. CT képalkotás megfelelően informatív volt, viszont mivel más volt a vizsgálat célja, így nem lett leletezve a régó, azonban szükségessége bizonyított. MR képalkotás nagyon érzékeny az izületi elvátozások szempontjából így szükségessége vitathatatlan, viszont a hosszú várólista nem teszi lehetővé mindenki számára az elérhetőséget. A szcintigráfiás képalkotás korai gyulladásos fázisok kimutatásában tud segítséget nyújtani, így szükségesnek tartom Crohn betegeknél, akik derékfájdalomra panaszt mutatnak. A has-kismedencei vizsgálatok során nem végeztem kutatást más képalkotó modalitások irányába. Az általam CT, MR és röntgen képalkotási modalitások által kutatott sacroilicalis ízületben előforduló gyulladásos és degeneratív elváltozások esetében 27 pozitív beteget találtam. Összesn 6 röntgen vizsgálat történt, melyből 4 informatív volt, 2 esetben viszont negatív. Összesen 15 MR vizsgálat készült, melyből 11 esetben találtak pozitív elváltozást, 4 esetben viszont negatív volt. 12 esetben készült CT vizsgálat, melyből 7 esetben találtak sacroiliacalis elváltozást és csak 5 esetben volt negatív. Kutatásomból arra következtetek, hogy nem elegendő csak a röntgen és CT képalkotásra hagyatkozni, mivel az összes esetet figyelembe véve ugyanazon betegeknél 7 esetben csak MR-en volt látható az elváltozás, a másik két képalkotó modalitáson nem. A CT esetében a gyengébb pozitivitási eredményeket okozhatja, hogy nem HRCT-vel készültek a felvételek. A véleményem, hogy amennyiben kapacitás és megfelelő klinikai morfológiai előzmény áll rednelkezésre, szükséges az MR modalitás használata a pontosabb diagnózis elérése érdekében. A szcintigráfiás képalkotás, mint az előző esetekben, csak kiegészítő képalkotási módszerként használható. A következő célkitűzésem az volt, hogy kiderítsem, hogy 40 év feletti, 100 egymás utáni has- kismedencei vizsgálat során hány esetben találok SI ízületi elváltozást másodleletezés után. A száz betegből 69 esetben találtam sacroiliacalis 45
ízületi elváltozásokat, de csak 4 esetben említették meg a sacroiliacalis rést, illetve az elváltozás tényét. 81%-ban találtam arthrosis-t, 14%-ban sacroileitist, 1%-ban erosio-t, 1%-ban Padget-kórt és 3%-ban SPA-t. Véleményem szerint, bár egy kiugróan magas korcsoportot vizsgáltam, a 69%-os pozitív betegarány a másodlagos leletezés során rendkívül magas. Igaz, a beutalás során nem a sacroilicalis régióval kapcsolatosan volt kérdés, mégis 40év fölött, amennyiben lehetőség van rá, érdemes megvizsgálni a képanyagot csontablakkal is, az esetlegesen felmerülő elváltozások kiszűrésére. Mihamarabbi diagnosztizálás a különböző betegség típusokban elősegítheti a kórfolyamatok tovaterjedését és súlyosbodását. Mivel a sacoiliacalis régió nem szerepel a lumbalis gerinc protokollban, így véleményem szerint a has-kismedencei vizsgálatokat érdemes lenne használni az adott régió szűrésére, ha már a vizsgálatból eredő sugárterhelés fennáll. Mivel a sacroiliacalis megbetegedések is deréktáji fájdalmakkal járnak, mint a lumbalis gerinc esetén történt elváltozások során, érdemes lenne a protokollt kiterjeszteni az egész sacrumra, hogy fény derüljön a tényleges tünetforrásra. További célkitűzésem volt, hogy fényt derítsek arra, hogy 50 Crohn beteg esetén hány esetben van megemlítve a sacroiliacalis régió. A has-kismedencei vizsgálathoz hasonlóan itt is másodleletezés segítségével szerettem volna fényt deríteni arra, hány esetben volt elváltozás, amit nem írtak le. Kutatásomat sajnos a képi adatok archiválási rendszere részben akadályozta, így 5 évre kellet kiterjesztenem a kutatásomat és így 115 beteganyag áttekintése után 34 páciens képi anyagához tudtam hozzáférni. Így ezen beteganyaggal végeztem el a kívánt utóleletezést orvosi segítséggel. 34 betegből 83%-ban azaz 28 esetben találtam elváltozást, amiből csak 5 esetben volt leírva az adott régió és csak 1 esetben volt ténylegesn meghatározva az elváltozás. Bár 9 esetben történt MR és 2 esetben röntgen, csak ugyannabban az 1 esetben volt leletezve az MR képanyag. 18 esetben találtam sacroileitis-t, 7 esetben arthrosis-t, 7 esetben ankylosis-t, 5 esetben sclerosis-t, 1 esetben erosio-t. Véleményem szerint a 83%-os pozitivitási arány különösképpen magas, így nagyobb figyelmet érdemes szánni a Crohn betegek ízületi elváltozásainak elemzésére, különös figyelmet fordítva a sacroilicalis 46
régióra. Mivel a Crohn betegség vizsgálta legtöbb esetben has-kismedencei CT segítségével történik, aminek protokolljában a teljes sacrum régió szerepel, egyéb sugárterhelés elkerülése érdekében rendkívül ajánlott megvizsgálni a kérdéses régiót, kortól és nemtől függetlenül. Célkitűzésem volt hogy meghatározzam, hogy a különböző degeneratív és gyulladásos elváltozások kapcsolatban állnak-e egymással, egyidejűleg jelen vannak-e. Mivel csak a Crohn illetve has-kismedencei vizsgáltakoknál találkoztam arthrosissal így ezt a két kutatási anyagot veszem alapul. A Crohn betegek esetében 18%-ban találtam arhtrosist és 82%-ban találtam gyulladásos jellegű elváltozást, viszont egyetlen esetben sem voltak egyszerre jelen. A has kismedencei vizsgálatok során 81%-ban találtam arthrosis-t illetve 19 %-ban találtam más gyulladásos eredetű elváltozást. Összesen 4 olyan páciens találtam, ahol egyszerre megfigyelhető volt mind arhtrosis mind pedig gyulladásos elváltozás. A kutatásomból kiderül hogy ritkán, de előfordulhatnak együttesen is a degeneratív és gyulladásos folyamatok és betegségek, viszont nagyobb százalékában az eseteknek külön-külön jellemzőbbek. Végül a dolgozatomban szerettem volna fényt deríteni arra, hogy a gyulladásos és degeneratív sacroiliacalis régió elváltozásainál hány esetben volt csak egy- vagy kétoldali érintetség. A Crohn betegek esetében 27 esetben szimmetrikus és csak 1 esetben volt asszimmetrikus az elváltozás, viszont minden esetben kétoldali érintettség volt jelen. A CT, MR, röntgen által vizsgált SI izületi gyulladásos és degeneratív megbetegedések vizsgálata esetén 27 betegből 23 esetben találtam kétoldali érintettséget, mely esetekben szimmetrikusak voltak az elváltozások, és csupán 4 esetben volt egyoldali az elváltozás oldalisága. A szcintigráfiás diagnosztika által vizsgált betegek esetében 60 betegből 45 esetben kétoldali érintettség volt, viszont azon belül is 35 esetben valamelyik oldal dominált, és csak 15 esetben találtam tisztán egyoldali elváltozást. A has kismedencei vizsgálatok során 69 páciensből 67 esetben volt kétoldali szimmetrikus az elváltozás és csak 2 esetben volt asszimmetrikus, de szintén kétoldali. 47
Feltételeztem, hogy a keresztcsont degeneratív és gyulladásos elváltozásainál szcintigráfiás képalkotás a leggyakoribb, viszont az MR a legpontosabb képalkotási módszer. A feltételezésem valósnak bizonyult, mivel 1 éven belül összesen 99 szcintigráfiás vizsgálat történt, viszont ugyanazon adott évben az általam kutatott sacroiliacalis régióra jellemző betegségek közül csupán 15 esetben történt MR felvétel. Következő felvetésem az volt, hogy a hosszú várólista miatt többször alkalmaznak röntgent és CT-t, mint MR-t a kérdéses esetekben. A szcintigráfiás vizsgálataim során a pozitív betegek elemzésénél16 esetben történt röntgen, 30 esetben történt MR és 20 esetben készült CT képalkotás. Az általam vizsgált betegségek közül, amelyek érinthetik a sacroiliacalis régiót, a pozitív betegek elemzése során, 6 esetben történt röntgen, 15 esetben MR, és 12 esetben CT képalkotás. Crohn betegség esetében, pozitív betegek elemzése során 28 esetben történt CT, 2 esetben röntgen és 9 esetben MR-képalkotás. Kutatásomból egyértelműen kiderül, hogy helyes a feltételezésem és valóban kevesebb esetben készült MR, mint röntgen és CT képlkotás. Az MR vizsgálatok alacsonyabb száma a többihez képest könnyen magyarázható azzal, hogy nehezen elérhető a regionális adottságok és a gépek túlterheltsége miatt, hosszúak a várólisták. A CT és röntgen ezzel szemben kissebb városokban is elérhető, költséghatékonyabb és gyorsabb, bár az ízületi vizsgálatok esetén az MR informatívabb. Következő hipotézisem az volt, hogy a szcintigráfiás kutatási esetek felénél csak röntgen készült, MR és CT képalkotás viszont nem. Eredményeim szerint a pozitív páciensek esetében 60 betegből 20 esetben készült CT és 30 esetben pedig MR képalkotás. Ezzel szemben röntgen csupán 16 esetben készült. Így összesítve a hipotézisem nem állja meg a helyét, mivel több mint 50%-ban fordultak elő más képalkotó modalitások.
48
Alapfeltevésem az volt, hogy a Crohn betegek 50%-ában nem volt leletezve a keresztcsonti régió. Kutatásomból egyértelműen kimutatható, hogy 28 pozitív páciensből 23 esetben nem volt leírva a keresztcsonti régió, holott másodleletezés során találtam elváltozást, igy a hipotézisem megállja a helyét. Utolsó hipotézisem, hogy a degeneratív és gyulladásos SI izületi elváltozások az esetek több mint 60%-ban kétoldaliak. A CT, MR és röntgen által vizsgált SI ízületi elváltozásokkal kapcsolatos kutatásom alapján a pozitív betegek esetében 85%-ban kétoldali és csak 15%-ban volt egyoldali az elváltozás. A Crohn betegséggel kapcsolatos kutatásom során a pozitív betegek esetében 100%-ban kétoldali volt az elváltozás jellege. A szcintigráfiás diagnosztikára épített kutatásom alapján a pozitív betegek esetében 75%-ban kétoldali és csak 15%-ban volt egyoldali az elváltozás. A has-kismedencei vizsgálatokra alapozott kutatásom során a pozitív betegek esetében 100%-ban volt kétoldali az elváltozás, így a hipotézisem megállja a helyét, mivel minden esetben 60% felett volt az elváltozások aránya.
49
8.
Összefoglalás
Dolgozatomban összefoglaltam a sacroiliacalis ízület degeneratív és gyulladásos betegségeit. Kutatásomat négy részre osztottam, első részében a szcintigráfiás vizsgálatok felé fordítottam nagy figyelmet, mely esetben 60 beteget találtam. Második kutatási területem a CT, MR, röntgen képalkotó modalitások segítségével végeztem az SI ízületi megbetegedések esetén, ahol 27 beteget találtam. Harmadik része a kutatásomnak a Crohn betegek SI ízületi érintettségére irányult, mely esetben 34 beteget találtam. Negyedik, egyben utolsó kutatási területem a has-kismedencei vizsgálatokra irányult, ahol pedig 69 beteget találtam. Minden kutatási területen megfigyeltem a kor- és nemek szerinti megoszlást, klinikai- és morfológiai előzményeket, melyek előfordultak az adott esetekben. Ezután figyelmet fordítottam az ízületi elváltozások oldaliságára. Megvizsgáltam, hogy milyen képalkotó módszerek szerepeltek előzményként, illetve, hogy milyen jellegűek voltak a vizsgálatok és, hogy milyen arányban fordultak elő egymáshoz képest. Mindezekről diagramokat készítettem, melyeket elemeztem. Eredményeim értékelésénél több esetben találtam indokolatlan vizsgálatokat, főleg a röntgen felvételek esetén, melyeknél a sugárterhelés nem elhanyagolható. A vizsgált régió szempontjából úgy találtam, hogy betegség gyanúja esetén legalkalmasabb, legköltséghatékonyabb és legolcsóbb vizsgálati módszer a szcintigráfiás vizsgálat, majd ezt követi az MR és a CT. Hipotéziseimet a kutatási eredményeimmel összevetve tudtam alátámasztani és megcáfolni. Kutatásom során minden kérdésemre választ találtam.
50
Saját véleményem, hogy az általam vizsgált régióban habár sokszor vannak elváltozások, ritkán kerül ténylegesen fény a betegség valódi megállapítására. A klinikusok és a radiológusok közötti konzultáció viszont ezt könnyebben ki tudná küszöbölni. A legtöbb esetben a problémára utaló jel egy általános tünet, a derékfájdalom formájában jelentkezik legelőször, de 40 év felett érdemes nem csak a beutalási régiót nézni, hanem komplexen az egészet. Így talán a későbbiekben fény derülhet rájuk és könnyebben elkerülhetőek lesznek a sacroiliacalis ízületi elváltozások.
51
9.
Felhasznált irodalom
[1.] J. Diel MD, O. Ortiz MD, R.A. Losada MD-The Sacrum: Pathologic Spectrum, Multimodulaty Imaging, and Subspeciality Approach ©RSNA, 2001 [2.] Réthelyi Miklós, Szentágothai János- Funkcionális Anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2014 [3.] Dr. Tarsoly Emil- Funkcionális Anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2007,Második kiadás [4.] Gömör Béla-Klinikai Reumatológia, Medicina Könyvkiadó RT. Budapest, 2005 [5.]Dr. Oláh József - A csontok és Ízületek Röntgendiagnosztikája I. kötet Salgótarján 1992. [6.]André M.,Ardeans Y.,Bartiku J.M:,Bellin M. Szerkesztette : Fornet Béla, Forrai Gábor, Magyar Radiológusok Társasága-EdiCerf-Csont-ízületi radiológia ,Budapest 1998. [7.] Szekanecz Zoltán dr. -Reumatológia Egyetemi Jegyzet Springmed kiadó 2011 [8.] Rosemary J. Klecker M.D, Barbara N Weissman M.D -Imaging Feature os Psoriatic Arhtrigis and Reiter's syndrome, Seminars in musculoskeletal radiology/volume7,number 2,2003 [9.] Torsten B. Moeller, Emil Reif- MRI Parameters and Positioning,Torten Thiem author,New York 2003. [10.] Szilvási István, Klinikai Nukleáris medicina jegyzet, Semmelweis Egyetem,Egészségtudományi Kar Budapest, 2013 [11.]Rheumatology Volume 43 number 1 January 2004. Oxford University Press, www.rheumatology.oupjournals.org
52
10.Ábrajegyzék [12.] http://infinitycrossing.com/blog/2014/6/9/spinal-spiration-anatomy-of-thesacrum [13.]. Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából [14.]http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2862064&albumId=7 5683 [15.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából [16.] http://onradiology.blogspot.hu/2011/03/psoriatic-arthritis-in-sacroiliacjoint.html [17.] http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teachingmaterials/online-musculoskeletal-radiology-book/axial-arthritis [18.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából [19.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából [20.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház archívumából
53
11.Köszönetnyílvánítás Szeretném megköszönni elsősorban konzulensemnek Prof .Dr. Fornet Bélának. a segítséget, melyet szaktudásával és hasznos tanácsaival nyújtott számomra. Ezen felül szeretnék még köszönetet mondani Dr. Gombos János tanár úrnak, Zelei Szabolcs-nak és végül, de nem utolsó sorban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Nukleáris Diagnosztika és Terápiás osztály dolgozóinak a segítségükért.
54
